Die Bedeutung und möglichen Konsequenzen von Empowerment am Beispiel von Menschen in psychiatrischen Einrichtungen

Gliederung

1. Einleitung

2. Geschichtliche Entwicklung der Situation von Menschen in psychiatrischen Einrichtungen

3. Empowerment
3.1 Empowermentphilosophie
3.2 Divergente Lösungen durch Empowerment

4. Möglichkeiten der Umsetzung von Empowerment
4.1 Selbsthilfe
4.1.1 Selbsthilfe und Empowerment
4.1.2 Selbsthilfe als ‘Institution’
4.1.3 Antipsychiatrie als Form der Selbsthilfe
4.1.4 Die Grenzen von Selbsthilfe
4.2 Professionelle Hilfe und Empowerment
4.2.1 ‘Erlernte Hilflosigkeit’
4.2.2 Deinstitutionalisierung
4.2.3 Recht auf medikamentenfreies Leben

5. Resümee

Literaturangaben

1. Einleitung

[...] möchte ich ein Konzept des „empowerment“ vorschlagen, das Individuen als vollständige menschliche Wesen betrachtet, eine Sensibilität für Handlungsnotwendigkeiten und Widersprüchlichkeiten schafft und divergente und dialektische statt konvergente Lösungen erwarten läßt. (Rappaport, 1985, S. 257f)

Rappaport geht davon aus, daß soziale Probleme ihrem Wesen nach paradox sind. Das heißt, daß es auf solche Probleme immer mehrere vollkommen verschiedene, aber dennoch logisch begründbare und moralisch gerechtfertigte Lösungsstrategien gibt. Rappaport sieht in Empowerment eine Möglichkeit, auf diese Paradoxie zu reagieren.

Für Menschen in psychiatrischen Einrichtungen wurden in den letzten Jahrzehnten immer wieder Veränderungen der ‘Behandlung’ gefordert (Psychiatrieenquête, Expertenkommission,...). Trotzdem hat sich daraus keine zufriedenstellende Situation für die Betroffenen ergeben. Das Monopol der ‚Experten/Expertinnen‘ ist erhalten geblieben (vgl. Wehde, 1991, S.18).

Durch die Beschränkung auf bestimmte Problemgruppen oder Sichtweisen blieben viele Konzepte sind ihrem Wesen nach sehr einseitig.. Das Empowermentkonzept hingegen will offen sein für verschiedenste Sichtweisen. Und damit vor allem auch für die Sichtweisen der Betroffenen selbst.

Empowerment ist kein ganz neuer Ansatz. Aber es ist ein Ansatz der weder nur bei den Rechten, noch nur bei den Bedürftigkeiten der Menschen stehen bleiben will, weder für ‘wohlwollende Vernachlässigung’, noch für ‘Überbehütung’ steht. Vielmehr beschreibt das Empowerment-Konzept das ‘wie’, in dem sich soziale Entwicklungen vollziehen könnten. Dagegen bleibt der inhaltliche Aspekt, mit dem es gefüllt wird, das ‘was’ offen, und kann nur von den ‘Betroffenen’ selbst entschieden und umgesetzt werden. Wer in den Betroffenen nur inkompetente, hilflose und pflegebedürftige Menschen sieht, läuft Gefahr sich in einer defizitorientierten Sichtweise zu verfangen. Empowerment fordert, den Menschen als vollwertig wahrzunehmen, egal in welch marginaler Position. Damit distanziert sich Empowerment von einer Defizitorientierung, die die vom Individuum selbst zu verantwortenden Probleme ins Zentrum der Analyse stellt. Statt dessen konzentriert es sich auf die Aktivierung der individuellen Stärken und Ressourcen. Der Empowerment-Ansatz strebt nach persönlichen, auf den Lebenskontext bezogenen und damit divergenten Lösungsstrategien. Der Ansatz kann so auch der Divergenz der Anworten auf die Frage, was ‚verrückt‘ ist, gerecht werden.

Thema dieser Arbeit sollen vor allem die Konsequenzen dieses Ansatzes für Menschen in psychiatrischen Einrichtungen sein. Dem Empowermentgedanken der Divergenz folgend, werde ich dabei verschiedene Möglichkeiten erläutern. Zunächst möchte ich die Umsetzung von Empowerment aus Sicht der Selbsthilfe schildern, wobei ein wichtiger Punkt auch die Umsetzung aus antipsychiatrischer Sicht sein wird. Anschließend folgt die Vorstellung der möglichen Konsequenzen aus professioneller, insbesondere aus sozialpsychiatrischer Sicht. Damit also jene Konsequenzen, die dieser Ansatz auf das schon vorhandene System sozialpsychiatrischer Hilfsangebote haben müßte.

2. Geschichtliche Entwicklung der Situation von Menschen in psychiatrischen Einrichtungen

Um die Veränderungsprozesse, die Empowerment fordert in eine Relation zu stellen, möchte ich in diesem Kapitel die Ausgangssituation für Menschen in psychiatrischen Einrichtungen und deren geschichtliche Entwicklung hierfür beschreiben. Diese oftmals kritisierte Situation gründet vor allem auf der Dominanz der ‚Experten/Expertinnen‘ und einem medizinisch-defizitären Menschenbild.^[1]

Mit der Überführung der sogenannten ‚Irren‘ aus Gefängnissen oder ‚Arbeitslagern‘ in medizinisch geleitete Irrenanstalten im 17./18. Jahrhundert wurde psychische Beeinträchtigung unter anderem Gegenstand der Medizin (vgl. Dörner, 1986, S.463ff). Man nahm damals an, daß das ‚Irresein‘ in ‚krankhaften Hirnprozessen‘ seinen Ursprung habe. Diese Annahme machte man das ‚Irrsein‘ erklärbar und ließ eine ‚Heilung‘ der ‚Irren‘ durch die Medizin möglich erscheinen. Weniger wichtig schien in dieser Zeit jedoch die ‚Heilung‘, als vielmehr die ‚Disziplierbarkeit‘, und da neue Erkenntnisse aus der Medizin fehlten, waren die Methoden und Ziele, denen die ‘Irrenanstalten’ folgten kaum anders als in den Gefängnissen. Ziele waren Zucht, Ordnung und Arbeitssamkeit, die im wesentlichen durch Strafen durchgesetzt werden sollten. Die ‘Irren’ fielen in den Gefängnissen oder Arbeitslagern durch mangelnde Arbeitsfähig- und Arbeitswilligkeit auf (vgl. Engel, 1996, S.155), die nicht durch Strafen diszipliniert werden konnten. Damit fielen sie in den Übernahmekreis der ‘Irrenanstalten’. Durch die Ansicht, daß psychische Beeinträchtigungen organischer Natur sein, wurden entwicklungs- oder sozialisationsbedingte Ursachen von den Medizinern weitgehend ausgeschlossen. Die ‘pädagogischen’ Zwangsmittel in den Gefängnissen sollten, dieser Ansicht folgend, durch aktiv heilende, medizinische Therapien und Methoden ersetzt werden. Da jedoch keine Erkenntnisse über körperliche Prozesse gefunden werden konnten (vgl. Engel, 1996, S.142), waren die ‘heilenden’ Methoden der Medizin oftmals nicht besser als die ‘pädagogischen’ in den Gefängnissen. Man könnte fast sagen, die medizinischen Methoden wurden ‘pädagogisch’ eingesetzt^[2]. Es mag bis heute fraglich erscheinen, ob medizinische ‘Heilmethoden’, wie Elektroschocktherapien und Neuroleptikabehandlung, wirklich eine Verbesserung für die Situation psychisch beeinträchtigter Menschen darstellen.

Ende des 19. Jahrhunderts hatte die Medizin generell große Fortschritte erreicht und war damit gesellschaftlich anerkannt geworden. Medizinische Erklärungen wurden dadurch auch im psychiatrischen Bereich sehr überzeugend, sogar human, da sie von den religiösen und moralischen Schuldgefühlen befreiten (vgl. Dörner, 1986, S.469ff). Damit begann die Medizin sich auch in den ‚Irrenhäusern‘ zu etablieren und ihre Vorherrschaft zu untermauern.

Die Entmündigung in der medizinischen Beschreibung abweichenden Verhaltens ist bis heute weitgehend erhalten geblieben: das Handeln der Betroffenen wird teilweise immer noch als Produkt biologischer Prozesse gesehen. Noch Mitte dieses Jahres hielt es die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) nicht für notwendig, Psychiatrie-Erfahrene zum XI. Weltkongreß für Psychiatrie in Hamburg (6.-11. August 1999) einzuladen (vgl. Buck, 1999, S.37). Lieber schlossen sie diese aus, um bei ihrem medizinischen Krankheitsbild bleiben zu können und den Sinn im Psychoseerleben ausblenden zu können. Die (sozialen) Bedingungen, unter denen sich ein Mensch entwickelt werden anscheinend teilweise noch heute als Ursache für psychische Beeinträchtigungen ausgeschlossen. Die Definitionsmacht der Medizin, über das was ‘gesund’, was ‘krank’ ist, scheint bis heute ungebrochen.

Bis heute konnten kaum körperliche Krankheitsursachen für ‘psychische Störungen’ eindeutig nachgewiesen werden (vgl. Wehde, 1991, S.25), was dazu führte, daß jene ‚Störungen‘ nicht ätiologisch fundiert, nur an Hand von Symptomen klassifiziert werden. Im Grunde genommen sind es auch nur diese Symptome, die medizinisch behandelt werden (können). Die oft stigmatisierende Diagnose hängt von Beobachtungen des Verhaltens oder den Äußerung der Betroffenen durch die Ärzte/Ärztinnen ab^[3]. Wie relativ und vage diese Art der Diagnostik ist, zeigt zum Beispiel das Rosenhaan-Experiment^[4]. Die Auswirkungen auf die Betroffenen aber sind gravierend. Der Sinn seines/ihres Anderssein wird dem/der Betroffenen oftmals geraubt. Hintergründe und persönliche Bedeutungen für das Verhalten werden meist durch ein medizinisches Krankheitsbild ersetzt. Verhaltensweisen werden oft pathologisch gedeutet, der eigene Wille der Betroffenen dadurch wenig beachtet und damit Zwangsbehandlung gerechtfertigt. Einsicht in die Krankheit ist meist ein Zeichen für Genesung, Leugnung eines für eine schwere Erkrankung. Im Sinne einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung internalisieren Betroffene diese Diagnose vielfach und üben damit auch verstärkt Kontrolle über sich selbst aus (vgl. Kempker, 1991, S.52ff).

Nicht zuletzt reagiert auch das soziale Umfeld^[5]: Kontakte werden abgebrochen, die Abweichler zum Teil wie ‘Aussätzige’ behandelt. Noch immer grassiert das Bild des wahnsinnigen Gewalttäters, nicht zuletzt durch das Bild geschlossener Anstalten in der Öffentlichkeit.

Die Dominanz der ‚Experten/Expertinnen‘ geht aber nicht nur von den Ärzten/Ärztinnen aus. Die Sozialarbeit, die heute einen großen Anteil an der psychiatrischen Versorgung hat, akzeptiert in vielen Fällen das medizinisch-biologische Krankheitsbild, welches sich an den Defiziten der Betroffenen orientiert und unterstützt es damit. Aber auch in anderen Bereichen, in denen Sozialarbeit nicht direkt der medizinischen Vorherrschaft unterstellt ist, herrscht die Dominanz der Professionellen über die Betroffenen. Auch in der Sozialarbeit glaubt man, Kompetenzen zu haben, die die Professionellen in die Lage versetzten, besser als die Betroffenen zu wissen, was ihnen in ihrer Lage helfen kann. Das Bild der ‘Kranken’ und Hilfsbedürftigen, die ihr Leben nicht mehr kontrollieren können, hat sich eingeprägt. Auf dieser Sichtweise hat sich ein psychiatrisches Hilfesystemen aufgebaut, dessen Art der Hilfe System meist mit sozialer Kontrolle verbunden ist. Die Professionellen kontrollieren die Nutzer/Nutzerinnen dieser Dienstleistungen in ihrer Art zu Leben, indem sie ihnen indirekt vorschreiben, wie sie ihr Leben zu führen haben.

Auf Grund einer Sichtweise gegenüber den Betroffenen, deren Verhalten oftmals pathologisch gedeutet wird, nehmen die Professionellen sich das Recht zu wissen, was ‘Gut’ für die Betroffenen ist. Den Betroffenen wird unterstellt, nicht in der Lage zu sein, selbst entscheiden zu können, was sie wollen. Sie werden oftmals nur noch an Hand ihrer Probleme und Defizite

definiert, was sie zu Mängelwesen ohne Kompetenzen degradiert. Diese Mängelwesen wer- den dann wieder ‘gesund’, wenn ihre Mängel beseitigt sind. Die von den Ärzten/Ärztinnen als ‘krank’ diagnostizierten Abweichungen müssen beseitigt werden, damit es dem/der Betroffenen wieder besser gehen kann. Die Art von Problemlösungen, die eine defizitorientierte Unterstützung leistet, geht somit meist an den Potentialen der Betroffenen vorbei. Das Potential, welches ausgeschöpft wird, ist nicht das der Betroffenen, sondern das der Institution.

Die Marktorientierung der meisten Hilfsangebote^[6] läßt vielfältige und spezialisierte Therapieformen entstehen, was zur Folge hat, daß nicht die Klienten/Klientinnen nach Angeboten suchen können, die sie brauchen, sondern daß Klienten/Klientinnen auf spezielle ‘Therapieprogramme’ ‘verteilt’ werden, die am ehesten deren Defizite behandeln wollen. Nicht die Institution paßt sich den Bedürfnissen und Wünschen der Klienten/Klientinnen an, sondern die ‘Patienten/Patientinnen’ sollen sich den Therapieangeboten in einer speziellen Einrichtung anpassen. Die Unsicherheit und die diffusen Ziele der Sozialarbeit im psychosozialen Arbeitsfeld verstärken noch eine Orientierung an vermeintlich effektiven Methoden und sozialbürokratischen Regelwerken und Routinen, die diese kaschieren sollen (vgl. Stark, 1996, S.28).

Noch immer stellen Anpassung an gesellschaftlich definierte Normen, körperliche Unversehrtheit und Arbeitswillen Bedingungen für eine Partizipation an der Gesellschaft dar. Und noch immer ermöglichen separierende Hilfsangebote in Psychiatrien und Sondereinrichtungen, die Illusion einer grenzenlosen Freiheit der Entfaltung der Persönlichkeit ohne soziale Abhängigkeiten aufrechtzuerhalten. Für alle normabweichenden, zu leistungsschwach und ‘störend’ für die Modernisierung der Gesellschaft empfundenen Menschen haben wir Institutionen geschaffen, die diese Modernisierung gewährleisten (vgl. Bradl, 1996, S.55).

[...]

^[1] in diesem Kapitel beziehe ich mich hauptsächlich auf Frank Wildes Arbeit ‚Soziale Arbeit mit Verrückten‘;

^[2] zum Beispiel wurde das Peitschen und das Anlegen von Ketten lediglich in eine medizinische Sprache übersetzt; sogar die üblichen medizinischen Techniken jener Zeit - wie zum Beispiel das Klistier und der Aderlaß - dienten primär dem Disziplinieren und der Züchtigung der ‚Patienten‘;

^[3] Diagnosen von damals wie ‚Blödsinn‘ und ‚Narrheit‘, oder wie ‚Wandertrieb‘ heute, zeigen unter anderem wie Subjektiv die Wahrnehmung und Klassifikation von psychiatrischen Diagnosen sein können;

^[4] Rosenhaan schickte ‚normale‘ Menschen (das heißt solche, die nie verdächtigt wurden in die Psychiatrie zu gehören) in psychiatrische Einrichtungen, die vorgaben, Symptome psychischer Erkrankungen zu haben (‚Stimmenhören‘); alle wurden aufgenommen und obwohl die scheinbaren Symptome gleich nach der Einweisung verschwanden, wurden sie durchschnittlich 19 Tage dort behalten und ihnen insgesamt fast 2100 Tabletten gereicht; die Vortäuschung wurde wenn, dann nur von selbst Betroffenen erkannt; daraufhin veröffentlichte Rosenhaan die Ergebnisse dieses Experimentes und kündigte an, dieses Experiment in einer bestimmten Einrichtung zu wiederholen, was er jedoch nie tat; in dieser Einrichtung sank jedoch signifikant die Zahl der Einweisungen und viele Patienten wurden für Scheinpatienten gehalten (vgl. Kempker 1991. S. 54ff);

^[5] es ist natürlich schwer zu beurteilen, wodurch das Verhalten der Umwelt ausgelöst wird: durch das ‚fremde‘ Verhalten der Betroffenen oder das Wissen über deren „Krankheit“; fest steht jedoch, daß medizinische Diagnosen wohl kaum Toleranz des Umfelds herstellen, sondern eher die Ansicht der Minderwertigkeit dieser Person verstärken;

^[6] noch verstärkt wurde diese durch die Einführung der Pflegeversicherung, da diese die billigsten Anbieter sozialer Hilfsleistungen bevorzugt;