Kontinuierliche Nierenersatzverfahren, acetatfreie Biofiltration, Acetatdialyse

Inhaltsverzeichnis

1. Kontinuierliche Dialyseverfahren in der Intensivmedizin Hämofiltration und Hämodiafiltration
1.1 Einleitung
1.2 Übersicht und Unterschied der kontinuierlichen Verfahren
1.3 Vorteile
1.4 Nachteile
1.5 Besonderheiten der kontinuierlichen Behandlung
1.5.1Gefäßanschlüsse
1.5.1.2 Arterielle Punktion: bei CAVH(HD/HDF)
1.5.1.3 Venöse Punktion
1.6 Hämofiltrationslösungen:
1.7 Einzelne Verfahren
1.7.1 CAVH
1.7.2 CAVHD
1.7.3 CAVHDF
1.7.4 CVVHD(HDF)
1.7.4.1. Prä- und Postdilution
1.8 Beurteilung CVVHD und CVHDF
1.9 Heparinisierung

2.0 Laufzeiten
2.1. Bilanzierung
2.2 Elektrolytbilanz und Säure-Basen-Haushalt
2.3 Retentionswerte
2.4. Arzneimitteldosierung
2.5 Kardiovaskuläres Monitoring
2.6 Klinische Ergebnisse
2.7 Weitere Entwicklungsmöglichkeiten
2.8 Literaturhinweis

3.0 Acetatfreie Biofiltration
3.1 Einleitung
3.2 Definition
3.3 Flußschema AFB
3.4 Geräte
3.5 Indikationen
3.6 Vorteile
3.7 Nachteile
3.8 Wirkprinzipien
3.9 Literaturhinweis

4.0 Acetatdialyse
4.1 Einleitung
4.2 Vorteile
4.3 Nachteile
4.4 Kontraindikation
4.5 Physiologie / Pathophysiologie
4.6 Beurteilung
4.7 Literaturhinweis

1. Kontinuierliche Dialyseverfahren in der Intensivmedizin Hämofiltration und Hämodiafiltration

1.1 Einleitung

Hämodynamische Instabilität, Überwässerung, Sepsis und akutes Nierenversagen sind Hauptindikationen für ein kontinuierliches Verfahren in der Intensivmedizin.

Selbst bei täglich durchgeführter intermittierender Dialyse treten zwischen den Behandlungen erhebliche Anstiege der Retentionswerte und Schwankungen im Elektrolyt-, Wasser und Säure-Basen-Haushalt auf.

Durch die rasche Änderung der Elektrolytkonzentrationen, insbesondere des Natrium, im Plasma kommt es zu erheblichen Flüssigkeitsverschiebungen über die Blut-Liquor-Schranke zu einem Hirnödem.

Diese Konzentrationsschwankungen und ständige Änderung in der Gesamtkörperflüssigkeit lassen sich durch eine gute überwachte kontinuierliche Nierenersatztherapie vermeiden. Besonders bei oligurischen Patienten kommt es bei der intermittierenden Behandlung durch die parenterale Ernährung und Arzneimittelinfusionen zwischen den Dialysen fast immer zu einer unerwünschten Flüssigkeitsretention.

Besonders ungünstig sind solche Überwässerungen bei Kranken mit Schocklunge, Pneumonie und drohendem Links-Herzversagen (Low-output Syndrom).

Die Überwässerung lässt sich leicht an der Verschlechterung der hämodynamischen Parameter wie: Blutdruck, Herzfrequenz und ZVD erkennen. Ebenso werden sich die „Blutgase“ und der „Röntgen-Thorax“ verschlechtern.

1.2 Übersicht und Unterschied der kontinuierlichen Verfahren

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Reihenfolge der Buchstaben in der Nomenklatur der Verfahren

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.3 Vorteile

- keine apparative Technik bei der CAVH - hämodynamische Stabilität
- langsame und konstante Ultrafiltration
- Vermeidung schneller Elektrolyt- und Flüssigkeitsverschiebungen
- uneingeschränkte parenterale Ernährung
- Einsparungen von Katecholaminen
- einfache Pharmakokinetik
- Elimination von Mediatoren einer Sepsis
- Verbesserung der Atmung/Beatmung, FIO2↓
- Hämofiltrationsgeräte erfordern keine Umkehrosmose
- Entfernung von Stoffen im Bereich von 20000 - 50000 Dalton bei der HDF-Behandlung

1.4 Nachteile

- ungenügende Filtrationsleistung bei der CAVH
- arterielle Punktion bei der arteriovenösen Technik
- ungenügende Elimination von Kalium und Harnstoff bei der CAVH/CVVH
- kontinuierliche Antikoagulation
- Immobilisation
- Lactatüberladung
- Lösung in Beuteln

1.5 Besonderheiten der kontinuierlichen Behandlung

1.5.1Gefäßanschlüsse

1.5.1.2 Arterielle Punktion: bei CAVH(HD/HDF)

- meist die A. femoralis
- Känulierung mittels Seldinger-Technik
- 7 -12,5 cm lange Kunstoffkanüle, AD 2,5-2,7 mm
- häufigste Komplikation ist die Blutung und die Gefäßthrombose

1.5.1.3 Venöse Punktion

bei der CAVH

- Punktion der V. femoralis am anderen Bein bei CVVH(HD/HDF)
- Punktion der V. femoralis oder der V. jugularis
- 2 2-lumige Shaldon-Katheter mit AD ca. 3 mm, dieser wird mittels Seldinger-Technik gelegt

1.6 Hämofiltrationslösungen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

NW:

Lactatacidose

Es besteht auch die Möglichkeit bicarbonathaltige HF-Lösungen einzusetzen. Das Bicarbonat wird kurz vor der Anwendung aus einem separaten Beutel zugesetzt.

1.7 Einzelne Verfahren

1.7.1 CAVH

Durch Punktion einer zentralen Vene und Arterie unter Ausnützung des Physiologischen Druckgefälles kann ohne großen apparativen Aufwand eine Hämofiltration durchgeführt werden (dieses Vorgehen ist wegen Komplikationen weitgehend Verlassen). Es wird eine Clearance von nur 10 ml/min erreicht.

Bedingungen

- RR > 90 mm Hg syst.
- Punktion der A. und V. femoralis
- System muß mit NaCl 0,9% gespült sein
- über einen Seitenanschluß wird Heparin zugeführt
- High-flux Kapillare
- effektiver Blutfluß an der Membran art. Druck - venösen Widerstand
- Hämatokrit
- Gesamteiweiß
- kolloidosmotischer Druck
- Filter muß möglichst Tief unter unter Herzniveau plaziert sein
- Filtratfluß reicht meist nicht für eine effektive Behandlung aus

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.7.2 CAVHD

Die ungenügende Effizienz der CAVH führte zur Entwicklung der ähnlich einfach zu handhabenden kontinuierlichen CAVHD. Eine sterile Dialyseflüssigkeit wird durch Schwerkraft oder pumpengetrieben im Gegenstrom durch den Filter geleitet. Die Entfernung der harnpflichtigen Substanzen ist die Diffusion. Der Dialysatfluß beträgt etwa 1-2 l / h. Blutfluß 100ml/min, Dialysatfluß 1,5 l/h entspricht einer Clearance von 10-20ml/min.

1.7.3 CAVHDF

Will man die Vorteile der Dialyse, die bessere Elimination niedermolekularer Substanzen mit der Elimination hochmolekularer Substanzen kombinieren, kommt man zur kontinuierlichen arteriovenösen Hämodiafiltration.

1.7.4 CVVHD(HDF)

Bei der venovenösen Behandlung wird der effektive Druck an der Membran über eine Blutpumpe aufgebaut.

Die Heparinzufuhr erfolgt über einen Seitenanschluß vor der Blutpumpe.

Der Vorteil der CVVHD(HDF) besteht darin, dass stets die gewünschte Filtratmenge erzielt werden kann. Auch im schwersten Schockzustand ist eine venovenöse Filtration mit nur geringer Kreislaufbelastung möglich. Der Blutfluß sollte etwa 100-150 nl/min betragen. Eine Verminderung der Filtratmenge sollte nicht durch Herabsetzung des Blutflusses, sondern durch die Drosselung des Filtratflusses am Filtratschlauch (Schlauchpumpe) erfolgen.

1.7.4.1 Prä- und Postdilution

Bei der Prädilution wird die Substitutionsmenge vor, bei Postdilution nach dem Filter zugeführt. Die Postdilution wird am häufigsten verwendet.

Wesentliche Gründe hierfür sind:

- das Filtrat entspricht dem Plasmawasser
- die „Schadstoffkonzentration“ ist nicht durch die Verdünnung reduziert
- im „venösen“ Anteil herrscht ein niedriger Druck

Die Prädilution empfiehlt sich bei:

- hohem Hämatokrit
- bei gehäuftem Verschluß des Filters

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.8 Beurteilung der CVVHD und CVVHDF

Dem arteriovenösen Verfahren entsprechen können die venovenösen Methoden auch als Hämodialyse und Hämodiafiltration durchgeführt werden, ohne dass ein Verfahren bisher besondere Vorteile erkennen ließ.

1.9 Heparinisierung

Eine Heparinmenge von 300 -500 IE/h ist in der Regel ausreichend. Die PTT sollte bei ca. 80 Sek., die ACT bei 120-150 Sek. liegen. Diese wird 1 bis 4 mal täglich kontrolliert.

2.0 Laufzeiten

Die Laufzeiten der Systeme und Filter ist unterschiedlich. Manche Firmen empfehlen die Filter alle 24 h zuwechseln.

In der Praxis hat sich eine Laufzeit im Mittel von 48 h bewährt.

Eine Erhöhung des Blutflusses auf 150 ml/min mindert das verfrühte Wechseln des Systems. Bei Kranken mit hohem Fibrinogenspiegel ist die Filterlaufzeit jedoch herabgesetzt.

2.1 Bilanzierung

Die neueren Hämofiltrationsgeräte besitzen ein automatische Bilanzierung. Diese sollte stündlich oder zwei-stündlich erfolgen.

Hierzu wird die Gesamteinfuhr (alle Intravenöse Flüssigkeit) berechnet abzüglich aller Flüssigkeitsverluste über Sonden, Drainagen, Filtrationsmenge und evtl. Urin. Vorgabe ist das Bilanz-Ziel was in 24 h erreicht sein muß.

2.2 Elektrolytbilanz und Säure-Basen-Haushalt

Die Elektrolytbilanz findet 1 bis 4 mal täglich statt.

Hierzu werden K+, Na+, Ca++, Blutgase und die Osmolalität bestimmt. Oftmals muß K+ wieder substituiert werden.

Bei hohen Laktatspiegel und erniedrigten Standardbicarbonatspiegeln sollte eine bicarbonathaltige Substitutionslösung verwendet werden.

2.3 Retentionswerte

Harnstoff und Kreatinin müssen bei einem akuten Nierenversagen täglich bestimmt werden. Bei einer adäquaten Behandlung > 20l/Hämofiltrat fallen die Retentionswerte immer ab. Bei einer CAVH kommt es häufig zu einem Anstieg der Retentionswerte, die eine intermittierende Dialyse oder Hämofiltrationsbehandlung erforderlich macht.

2.4 Arzneimitteldosierung

Die Gefahr der Kumulation von allein oder vorwiegend renal eliminieren Arzneimittel oder der Metaboliten ist bekannt. Unter intermittierender Behandlung steigt die extrakorporale Elimination steil an. Dabei kann es geschehen, dass die Konzentration eines Arzneimittels des effizient Wirkspiegel unterschreitet. Medikamente sollten aus diesem Grund nach der extrakorporalen intermittierenden Behandlung gegeben werden.

Die Situation unter der kontinuierlichen Behandlung ist günstiger. Die Clearance unter der Hämofiltration ist mit dem Glomerulusfiltrat vergleichbar.

Bestimmte Arzneistoffe wie Antibiotika, Antiarrhythmika müssen durch Spiegelbestimmungen engmaschig kontrolliert werden.

2.5 Kardiovaskuläres Monitoring

Intensivpatienten sind immer an EKG- und an der „arteriellen RR-Messung“ angeschlossen. Patienten im kardiogenen Schock bedürfen einer besonderen Überwachung. Mittels Swan- Ganz-Katheter können Vorhofdruck, pulmonaler Druck, „wedge-pressure“ und Herzzeitvolumen bestimmt und der periphere Widerstand berechnet werden. Durch gesteuerte Ultrafiltration lässt sich das Plasmavolumen in den optimalen Bereich verschieben. Nach Entfernung des Swan-Ganz-Katheters erfolgt die Überwachung anhand des ZVD.

2.6 Klinische Ergebnisse

Im Vergleich zur diskontinuierlichen Verfahren wird der Flüssigkeitsentzug durch kontinuierliche Verfahren von kritisch kranken, kreislaufstabilen Patienten deutlich besser toleriert. Oftmals Stabilisieren sich die hämodynamischen- und die Beatmungsparameter und den kontinuierlichen Verfahren. Dies wird durch die günstigere Homöostase im Wasser-, Elektrolyt- und Ernährungs-Haushalt erreicht. Dagegen steht der Beweis für eine mögliche Überlegenheit der kontinuierlichen - gegen über der diskontinuierlichen Verfahren noch aus. Auch die Elimination von Mediatoren bei Sepsis und Multiorganversagen ist bis jetzt noch nicht eindeutig bewiesen.

Trotz Anwendung der Nierenersatztherapie beim akuten Nierenversagen blieb in den letzten 10 Jahren die Mortalität bei ungefähr 70%. Eine dieser Bemühungen ist die kontinuierliche Nierenersatztherapie.

2.7 Weitere Entwicklungsmöglichkeiten

Abzusehen ist, dass die Entwicklung auf dem Membrangebiet weiter voranschreitet und durch die bessere Elimination höhermolekularer Toxine zu erwarten ist.

Durch die Entwicklung neuer gerinnungshemmenden Mittel, z.B. stabile Prostatcyclinanaloga, ist es zu hoffen, das die kontinuierliche Nierenersatztherapie auch bei blutenden und blutungsgefährdeten Patienten eingesetzt werden kann.

2.8 Literaturhinweis:

Franz: Blutreinigungsverfahren. Technik und Klinik 5. neubearbeitete und erweiterte Auflage Georg Thieme Verlag Stuttgart 1997

Grabensee: Checkliste Nephrologie Georg Thieme Verlag Stuttgart 1998

Deutsch: Lehrbuch der internistischen Intensivtherapie 2. überarbeitete und erweiterte Auflage Schattauer-Verlag Stuttgart 1993

3. Acetatfreie Biofiltration

3.1 Einleitung

Mitte der achtziger Jahre wurde von Ärzten die Hämodialyse weiter modifiziert. Ziel war es, die Azidose der dialysepflichtigen Patienten besser und schonender auszugleichen. Flüssiges Bicarbonat war in der Herstellung von Dialysat teurer als Acetat.

Die Firma Hospal® entwickelte ein neues Verfahren die Acetatfreie Biofiltration, hierbei wurde Acetat durch Bicarbonat ersetzt. Merkmal dieses Verfahren ist es, dass das Dialysat pufferfrei hergestellt wird und das Bicarbonat als „Postdilution“ direkt dem Blutkreisklauf zugeführt wird.

3.2 Definition:

Die acetatfreie Biofiltartion ( nachfolgend als AFB abgekürzt) ist ein Hämodialyseverfahren unter Verwendung eines pufferfreien Dialysats. Zum Acidoseausgleich wird während der Dialyse als Postdilution eine isotonische Bicarbonatlösung (145 oder 167 mmol/l, ca 4-10L) infundiert. Um eine ausgeglichende Flüssigkeitsbilanz zu erreichen, wird die dem zugeführten Bicarbonatlösungsvolumen entsprechende Flüssigkeitsmenge über einen High-flux Filter ultrafiltriert. Das Prinzip der Diffusion wird mit der Konvektion gekoppelt.

Siehe Abbildung 1

3.3 Flußschema AFB

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungⁱ

3.4 Geräte:

- Dialysegerät mit 2 Pumpen (arterielle und venös) über die venöse Pumpe erfolgt die Infusion der Bicarbonatlösung in den venösen Bubble-Catcher.

- Dialysekonzentrat der üblichen Zusammensetzung, jedoch ohne Bicarbonat als Puffersubstanz.

- Besondere Software.

-ach Eingabe der angestrebten Werte von Bicarbonat und Natrium errechnet sich das Gerät, die Infusionsrate für Bicarbonat und die Leitfähigkeit des Dialysats selbst.

- Sterile, pyrogenfreie Bicarbonatlösung (145 oder 167 mmol/l)

3.5 Indikation:

- Kreislaufinstabilität bei Acetatdialysen/Acetatunverträglichkeit
- Leberinsuffizienz; Kontraindikation für Acetat
- HD bei diabetischen Patienten
- Kreislaufinstabilität während einer HD-Behandlung
- schlecht korrigierbare Azidosen unter HD-Behandlung

3.6 Vorteile:

- Kreislaufstabilität während der AFB
- Erhöhung des subjektiven Wohlbefinden des Patienten
- exakterer Ausgleich der Acidose durch Festlegung der Menge von Alkaliäquivalenten, darüber hinaus Vermeidung überschießender Alkalosen
- keine Verkalkung des Dialysegerätes,ⁱⁱ
-s entsteht kein Calcium- und Magnesiumcarbonat
- genauere Korrektur des Calcium/Magnesium Stoffwechsel und somit einen besseren Einfluß auf den sek. Hyperparathyreoidismus und renalen Osteodystrophie
- Höhere Biokompatibilität durch die Dialysatormembran AN69®, Verhinderung von Proteinkatabolismus ?ii
- geringere Backfiltration durch höhere Diffusion und Konvektion ca 8-10 L Filtrationsmenge pro Behandlung ii

3.7 Nachteil:

- hoher apparativer Aufwand
- großvolumige Bicarbonat-Beutel, Gewicht und Lagerhaltung
- häufige Laborkontrollen des S-B-Haushaltes - Abfall
- Störanfälligkeit der Geräte

3.8 Wirkprinzipien

Bicarbonat diffundiert während der Hämodialyse nur sehr langsam von der Wasserseite zur Blutseite. Bei der Hämodialyse (HD) geht ein Teil des Bicarbonat an der Dialysemembran verloren. Das Standard-Bicarbonat steigt am Anfang der HD nur langsam an.

Durch die Bicarbonat-Infusion bei der AFB, steigt die Plasmabicarbonatkonzentration jedoch schnell an, so dass es zu einer leichten Alkalose kommen kann, im Lauf der Behandlung kann durch Anpassung der Substitutionsmenge die Alkalose vermieden werden.

Trotz des hohen Natrium-Gehalts( Bicarbonat liegt als Na HCO3- vor) und des Chlorid aus dem Dialysat kann es zu einem leichten Anstieg des Na+ und des Cl- im Blut kommen. Hier durch wahrscheinlich bessere Kreislaufstabilität während der AFB. Diese werden durch Konvektion und Diffusion nahe zu ausgeglichen. Um den intradialytischen Calciumverlust vorzubeugen sollten Ca++-reiche Konzentrate verwendet werden.

Durch den High-flux Dialysator und den konvektiven Stofftransport ist die Clearance von Mittelmolekülen insbesondere das β2-Microglobulin verbessert. Eine bessere Herz-Kreislsufstabilität wird durch den schnelleren Ausgleich der Azidose gewährleistet. Die Wirkung von Katecholamine und vasoaktive Substanzen ist besser bei einem ausgeglichenem Säure-Basen-Haushalt.

Eine Verbesserung der Serum-Albuminspiegel und des Ernährungszustandes wird beobachtet. Diabetiker an der Dialyse scheinen von der AFB zu profitieren. Multizentrische Studien ergaben ähnliche Resultate.

An der Dialyse kommt es weniger zu Blutdruckabfällen und die Leistungsfähigkeit und das subjektive Wohlbefinden ist bei der AFB-Behandlung besser.

Dies sind Ergebnisse einer 6-monatigen multizentrischen Studie, bei der nur die Unterstufen der Serum-Albumin, die Blutdruckentwicklung während der AFB und des subjektiven Wohlbefinden der Patienten untersucht wurden. Eine vergleichende Studie zwischen HD mit High-flux Dialysatoren und der AFB fanden nicht statt.

Folglich sind größer angelegte Studien über längerer Zeit erforderlich ob die AFB, der herkömmlichen HD sowie die Auswirkung dieses Verfahrens auf die Prognose und Überlebensdauer, überlegen ist.ⁱⁱⁱ

3.9 Literaturhinweis

4. Acetatdialyse

4.1 Einleitung

Acetat wird nach seiner Einführung für über 20 Jahre die Standardpuffersubstanz bei der Hämodialyse. Das Dialysat ist chemisch Haltbar und mikrobiologisch unbedenklich. Mi der Zeit wurden auch Nachteile des Acetats als Puffersubstanz deutlich:

4.2 Vorteile

- Keine Verkalkung des Dialysegerätes.

Es entsteht kein Calcium- und Magnesiumcarbonat.

- Genauere Applikation von Mg+ und Ca++ über das Dialysat.

- Ein Azidoseausgleich der über die Zeit der HD-Behandlung hinausreicht.

- Geringere Verkeimungsgefahr des Dialysats.

4.3 Nachteile

- Die Umwandlung von Acetat zu Bicarbonat findet in der Leber statt.
- Vorübergehende Verstärkung der Azidose durch Acetat.
- Acetat wirkt gefäßerweiternd, RR-Abfall war häufig die Folge.
- Hocheffiziente oder High-flux-Dialyseverfahren verstärken die NW.
- Übelkeit und Erbrechen.

4.4 Kontraindikation

- Leberfunktionsstörungen oder Leberkoma
- High-flux-Dialyse und geringes Gesamtkörpergewicht des Patienten

4.5 Physiologie/Pathophysiologie

Das dem Patienten durch das Dialysat zugeführte Acetat wird rasch in das Acetyl-Coenzym A eingebaut und wadlet somit CO₂ in Bicarbonat um. Danach wird das Acetat vorwiegend im Krebs-Zyklus umgwandelt.

Häugfig entwickelt sich bei der Umwandlung von Acertat in Bicarbonat eine Acetonämie mit Spiegeln bis zu 9 mmol/l. Hieraus resultiert eine anfängliche Verstärkung der Azidose. Die Standardbicarbonat- und PCO₂ - Werte fallen rasch ab und steigen erst gegen Ende der Dialyse an.

Viele Patienten litten unter einer sogenannten Acetatintoleranz, sie ähnelt im wesentlichen einer Glucoseintolleranz. Sie trat in der Regel meist dann auf, wenn die Transferrate des Acetats aus Dialysat die Acetatmetabolismusrate des Patienten überstieg. Dies stand im direkten Zusammenhang mit High-flux-Dialysatoren mit großer Oberflache und dem niedrigen Körpergewicht einiger Patienten. Der Körper kompensierte den Anstieg des Acetats durch Abatmung von CO₂ .

Diese überlagerte Alkalose erlaubte dem Stoffwechsel den pH-Wert des Blutes konstant zu halten. Auch wurde während der HD-Behandlung ein Abfall des pO2 -Drucks beobachtet. Diese Hypoxämie verbunden mit der gefäßerweitertenden Wirkung des Acetats und die Hypokapnie (pCO₂ im Blut↓) führte häufig zu Übelkeit, RR-Abfall und Erbrechen. Kopfschmerzen und Müdigkeit während und nach der HD-Behandlung waren keine seltenheit.

Durch die Weitstellung der Gefäße und den RR-Abfall war es oft nicht möglich die Ultrafiltration bis auf das Trockengewicht aufrecht zu erhalten.

Bei Patienten mit kardiovaskülaren Erkrankungen zeigte sich eine Verschlechterung der Myokardfunktion.

4.6 Beurteilung

Aus heutiger Sicht ist die Bicarbonatdialyse der Acetatdialyse überlegen. Bicarbonatdialyse sollte das Standardverfahren sein.

4.7 Literaturhinweis:

Franz: Blutreinigungsverfahren Technik und Klinik 5. neubearbeitete und erweiterte Auflage Thieme Verlag Stuttgart 1997

Nowack: Dialyse und Nephrologie für Pflegeberufe Springer Verlag Berlin 1999

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ⁱ und

ⁱⁱ AFB Biofiltration; Eine optimale Dialysestrategie Broschüre der Firma Hospal®

ⁱⁱⁱ Artikel: Acetate free biofiltration (AFB): from theory to clinical results G. Galli and G. Panzetta, Servizio di Nefrologia e Dialisi, Trieste, Italy http://www.dialyse-online.de/medlib/Abstracts_CN/7_98/CN987_5.htm