Südafrika - Ein Gesundheitssystem im Wandel

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1 Primary health care (PHC)
1.1 Fundamente der PHC
1.2 Die wesentlichen Elemente der PHC

2 Gesundheit und Gesetz
2.1 Die Verfassung der Südafrikanischen Republik
2.2 Reconstruction and Development Programme (RDP)
2.3 Restructuring the National Health System for Universal Access to PHC
2.4 The Choice on Termination of Pragnancy Act
2.5 The Nursing Amendment Act
2.6 The Pharmacy Amendment Act
2.7 The Medecines and Related Substances Control Amendm ent Act
2.8 The White Paper on the Transformation of the Health System

3 Der Aufbau des Gesundheitssystems
3.1 Die Ebenen des Gesundheitssystems
3.2 Das District Health System (DHS)
3.3 Die Aufgaben der einzelnen Ebenen des Gesundheitssystems

Fazit

Quellenverzeichnis

Einleitung

Zu Zeiten der Apartheid konnte man in Südafrika feststellen, daß die Entwicklung der Gesundheit in den Homelands keine Fortschritte machte.

Große Teile der Bevölkerung hatten keinen Zugang zu den vorhandenen modernen Gesundheitsdiensten. Auf der einen Seite galt Südafrika als das am Weitesten entwickelte Land seines Kontinents und besaß Gesundheitseinrichtungen, die sich mit unseren messen ließen; andererseits mußte sich der Großteil der Bevölkerung mit Problemen von ungenügender Wasserzufuhr, Nahrungsmittelknappheit, nicht vorhandenen sanitären Anlagen, unkontrollierter Bevölkerungsentwicklung und Seuchengefahr - also Kennzeichen eines Entwicklungslandes - auseinandersetzen.

Von dieser Situation ausgehend, machte es sich 1994 die neue demokratische Regierung zum Ziel, ein Gesundheitssystem aufzubauen, welches jene Mißstände beseitigen und Gerechtigkeit auch in diesem Bereich herstellen soll.

Zuerst möchte ich einen Begriff erklären, der bei dieser Entwicklung eine ganz zentrale Rolle eingenommen hat:

1 Primary health care (PHC)

Definition:

„PHC is a basic level of health care that includes programs directed at the promotion of health, early diagnosis of disease or disability and prevention of disease. PHC is provided in an ambulatory facility to limited number of people, often those living in a particular geographic area. It includes continuing health care, as provided by family nurse practioner.“

(Anderson; Mosby`s Medical, Nursing and Allied Health Dictionary, 1994)

„Die nationalen und regionalen Schwerpunktkrankenhäuser haben in der Regel einen überproportionalen Anteil am nationalen Gesundheitsbudget, obwohl sich in ihnen quantitativ nur ein kleiner Teil des nationalen Bedarfs an medizinischer Versorgung konzentriert.“ (Diesfeld; 1998, S.63)

Die hohen Ausgaben des sekundären und tertiären Bereiches liegen in der personal- und kostenintensiven Versorgung dieser Gesundheitseinrichtungen begründet. Daß nur wenige Menschen Zugang zu diesen Einrichtungen haben, liegt unter anderem an der Abgeschiedenheit der ländlichen Gebiete, an dem zum Teil geringen Vertrauen der traditionell orientierten Menschen zur modernen Medizin und an der Tatsache, daß sich viele gesundheitlichen Probleme der Bevölkerung einfach nicht durch Krankenhäuser lösen lassen.

Wie im folgenden Diagramm zu erkennen ist, nahmen 1992-93 die Ausgaben für Schwerpunktkrankenhäuser des öffentlichen Sektors fast 81% ein; für PHC lediglich 11%.

Distribution of Public Sector Health Spending,

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Philaw Policy Brief, September 1995

Um diesem Ungleichgewicht entgegenzutreten, d.h. eine gerechte, für alle erreichbare und die tatsächlichen Bedürfnisse der Bevölkerung befriedigende

Gesundheitsversorgung zu gewährleisten, wurde PHC entwickelt.

1.1 Fundamente der PHC

- Soziale Gerechtigkeit
- Vorbeugenden Gesundheitspflege:

PHC ist ein System, welches die Bevölkerung tatsächlich mit Gesundheit versorgen will, ganz im Gegensatz zu beispielsweise den Gesundheitssystemen, welche sich hauptsächlich auf die Wiederherstellung der Gesundheit konzentrieren. Der große Schwerpunkt der PHC auf Prävention macht dies deutlich.

- Teilhabe der Bevölkerung:

Ein weiterer Schwerpunkt der PHC liegt in der aktiven Mitbeteiligung des Volkes am Gesundheitswesen. Die Menschen sollen nicht nur dessen Konsumenten sein, sondern es selbst mitgestalten. Dies gilt sowohl für die Formulierung der Aufgaben als auch für die Problemlösungen im Gesundheitsbereich und hat zum Ziel, den jeweils örtlichen Bedürfnissen und Prioritäten gerecht zu werden. PHC legt besonderen Wert auf einen aktiven Laiensektor . Als Beispiel sei genannt, daß zum Beispiel Frauen, die selber schon mehrfach entbunden haben, als Entbindungshelferinnen eingesetzt werden. Auf die Schulung besonders dieser Menschen wird verstärkt Wert gelegt.

Ein anderer Aspekt ist die Einbeziehung der traditionellen Heiler in das Gesundheitssystem. Diese wurden bislang häufig als „unwissentschaftlich“ betrachtet und nicht in staatliche Gesundheitssysteme eingebunden. Gerade aber diese Anteile an PHC macht es möglich, den Menschen ein Gesundheitssystem näher zu bringen und eine Identifikation damit zu ermöglichen. Es ist zudem kostensparend und fördert die Selbständigkeit der Bevölkerung.

- Nachhaltigkeit der Maßnahmen
- Intersektorale Kooperation:

Es sollen weitere gesundheitsrelevante Bereiche, wie Bildung, Wirtschaft, Infrastruktur, Verwaltung und Politik ebenso umfaßt werden, wie der Bereich des Gesundheitswesens.

1.2 Die wesentlichen Elemente der PHC

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 1: vgl. Diesfeld; 1998, S.59

Das System der PHC wurde in Südafrika schon zur Zeit der Apartheid eingeführt, allerdings mit dem Hintergrund, Kosten einzusparen und sich - durch die Eigenverantwortung der Gemeinden - der Verantwortung für die gesundheitliche Situation in dem Homelands zu entziehen.

2 Gesundheit und Gesetz

1994 wurde das System der Apartheid abgelöst und erste demokratische Wahlen durchgeführt. Die Aufhebung der Rassentrennung und der Privilegien einer kleinen weißen Minderheit machte es notwendig, auch das Gesundheitssystem neu zu strukturieren.

Was geschah die ersten Jahre nach Ende der Apartheid?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab.2: vgl. Health Systems Trust, Januar1999

Beispielhaft seien aufgeführt:

2.1 Die Verfassung der Südafrikanischen Republik

Südafrika ist heute ein demokratischer Staat, in dessen Verfassung das Prinzip der Gewaltenteilung verankert ist und die Grundrechte unabänderlich festgelegt sind (vgl.

Gruber, 1996, S.10). Equality (Gleichheit) und Human Dignity (Menschenwürde) sind die tragenden Begriffe dieses Dokuments.

Paragraph 27 befaßt sich mit dem Thema Gesundheit (vgl. ICL, Februar 1997). Er beschreibt, daß:

- jede Person das Recht hat, Zugang zu haben zu:
- Angeboten des Gesundheitswesens, eingeschlossen der Geburtshilfe;
- ausreichend Nahrung und Wasser;
- sozialer Sicherheit und, wenn diese Person nicht in der Lage ist, für sich selbst oder ihre Angehörigen zu sorgen, angemessene soziale Unterstützung.
- der Staat über die Gesetzgebung dafür sorgen muß, daß - innerhalb der bestehenden Möglichkeiten - die fortschrittliche Umsetzung jeder dieser Rechte erreicht wird.
- keiner Person notfallmäßige Hilfe verweigert werden darf.

2.2 Reconstruction and Development Programme (RDP)

„A fundamental objective of the RDP is to raise the standard of living through improved wages and income-earning opportunities, and to improve sanitation, awter suppply, energy sources, and accomodation. All of this will have a positiv impact on health. Many other policies and programmes affect health, and their implications should be explored and considered.“ (The Reconstrustion and Development Programme, 1994)

Dieses Programm möchte erreichen, eine gesunde Umgebung für Menschen zu schaffen. Es geht über den klassischen Bereich des Gesundheitswesens hinaus. Z.B. soll die Infrastruktur verbessert, Trinkwasserprojekte durchgeführt, Schulen und Kliniken errichtet, Arbeitsplätze geschaffen und Bildung hervorgehoben werden. Eine gute intersektorale Zusammenarbeit ist Voraussetzung und macht die Umsetzung schwierig. Eigens für dieses Programm wurde ein Ministerium geschaffen.

2.3 Restructuring the National Health System for Universal Access to PHC

Es ist das erste Dokument seit Ende der Apartheid, welches sich offiziell um die Umgestaltung des Gesundheitssystem im Sinne von PHC kümmert. Erste wichtige Entscheidungen werden getroffen (vgl. Philaw Policy Brief, April 1996). Einige Ausschnitte:

- PHC soll für den Konsumenten kostenfrei sein.
- Ein Arzt muß, bevor er im privaten Sektor arbeiten darf, zwei Jahre in ländlichen Gebieten tätig gewesen sein.

2.4 The Choice on Termination of Pragnancy Act

Das Gesetz erlaubt den Gesundheitsdiensten, auf Wunsch der schwangeren Frau Abtreibungen durchzuführen. Dies gilt bis zur vollendeten 12.SSW und bei besonderen Indikationen darüber hinaus (vgl. President´s Office, 1996).

Allein in den ersten drei Monaten nach Verabschiedung des Gesetzes wurden schon 7300 Abtreibungen durchgeführt (vgl. Dennhill, 1999, S.177).

2.5 The Nursing Amendment Act

Siehe Referat von Sabine Mahler

2.6 The Pharmacy Amendment Act

Dieses Gesetz möchte das Apothekenwesen in das multidisziplinäres Gesundheitssystem unter Aspekten von PHC eingliedern.

Der Aufbau einer ständigen Vertretung für Pharmazeuten (Pharmacy Council) wird beschlossen.

Anders als in Deutschland ist es nun auch gestattet, daß eine Apotheke von einem Nicht-Pharmazeuten geleitet werden kann, wenn diese sich unter ständigen Beaufsichtigung eines studierten Apothekers befindet (vgl. Phila Programme, 1997).

2.7 The Medecines and Related Substances Control Amendment Act

Die Zeit der Apartheid war gekennzeichnet durch, einerseits, hohe Medikamentenpreise und ,andererseits, einen irrationalen Gebrauch von Arzneimitteln. Es wurde also ein Gesetz benötigt, welches eine Kostensenkung im Umgang mit Medikamenten herbeiführen und die Abgabe von Arzneimitteln regeln soll.

Einsparungen sollen z.B. durch den Import von Medikamenten, welche sich im Ausland billiger produziert lassen, und den Einsatz von Generika gemacht werden. (Sehr zum Zorn der einheimischen Pharmaindustrie.)

Menschen, die Arzneimittel verschreiben, müssen in registriert werden. Dies wird in Zukunft auch für Krankenschwestern möglich sein (vgl. Phila Legislative Update, 1997).

2.8 The White Paper on the Transformation of the Health System

Dies ist das zentrale Dokument, in dem der Aufbau des Gesundheitswesens beschrieben wird. (Siehe Kapitel 3)

3 Der Aufbau des Gesundheitssystems

Am 16. April 1997 veröffentlicht der Gesundheitsminister in der „Government Gazette #17910“ das „White Paper on the Transformation of the Health in South-Africa“. Dieses Dokument enthält die gesetzlichen Ziele und Grundlagen, auf denen das Gesundheitssystem von Südafrika basieren soll (vgl. Department of Health, Januar 1997).

Als wesentliche Ziele werden genannt:

- Die Vereinigung der zersplitterten Gesundheitsdienste zu einem umfassenden und alle Menschen integrierenden nationalen Gesundheitssystem.
- Die Verringerung von Ungerechtigkeiten in der medizinischen Behandlung durch ein Gesundheitssystem, welches auf PHC basiert.
- Besondere Beachtung soll Müttern, Kindern und Frauen geschenkt werden.
- Motivierung aller betroffenen Bereiche, das neue nationale Gesundheitssystem zu unterstützen (vgl. Phila Summary Brief, 1997).

3.1 Die Ebenen des Gesundheitssystems

a) Nationale Ebene

b) Provinz-Ebene: Südafrika ist heute in neun Provinzen eingeteilt. Jede besitzt ein eigene gesetzgebende Gewalt, die , im Vergleich zu unseren Bundesländern, jedoch stärker an die nationale Legislative gebunden ist.

c) Distrikt-Ebene: Die Besonderheit des Gesundheitssystems von Südafrika liegt in der Aufteilung des Landes in einzelne Gesundheitsdistrikte, d.h. in geographisch zusammenhängende, handlungsfähige Gebiete, deren Einwohnerzahl zwischen 200.000 und 750.000 Einwohner liegt (je nach Bevölkerungsdichte der städtischen oder ländlichen Gebiete). Bis zum Jahr 2000 möchte Südafrika die Grenzen der Distrikte festgelegt haben, welches sich als äußerst schwierig herausgestellt hat.

d) Gemeinde-Ebene

3.2 Das District Health System (DHS)

Man spricht bei einem solch aufgebautem Gesundheitssystem von einem „District Health System“. (vgl. Phila Policy Brief, 1995)

Die Begriffe DHS und PHC sind eng miteinander verwoben. Die Teilhabe der Bevölkerung wurde als Fundament von PHC beschrieben. Dies läßt sich allerdings nur durchsetzen, wenn Gemeinden oder Distrikte ein hohes Maß an Handlungs- und Entscheidungsmöglichkeiten bewahren. Man spricht in diesem Falle von Dezentralisierung: Der Staat verfügt nicht mehr alleine über Macht und Verantwortung im Gesundheitssystem; Gemeinden und Distrikte tragen diese mit.

Ein zweiter wesentlicher Aspekt ist, daß man in einem Distrikt einen beschaulichen Rahmen vorfindet, in dem sich Krankheitsprofile leichter darstellen lassen. Die Bedürfnisse der Menschen werden schneller transparent und notwendige Hilfsmittel lassen sich einfacher bestimmen.

Das DHS stellt den Kern der Umstrukturierung des Südafrikanischen Gesundheitssystems dar. Einer raschen Umsetzung in die Realität sollte Folge geleistet werden (vgl. Health Systems Trust, August 1999).

3.3 Die Aufgaben der einzelnen Ebenen des Gesundheitssystems

a) Zentrale Ebene:

Das Department of Health ist die zentrale Gewalt innerhalb des Gesundheitssystems und trägt die ultimative Verantwortung für die Gesundheit der Nation. Es verabschiedet Gesetze, die Rahmenbedingungen festlegen sollen, selten aber Detailfragen beantworten. (z.B. Restructuring the National Health System for Universal Access to PHC).

Als weitere Aufgabenbereiche können beispielhaft die Verwaltung über die staatlichen Budgets und Auslandkorrespondenzen genannt werden.

b) Provinz - Ebene:

Momentaner Schwerpunkt ist die Einteilung der Provinzen in einzelne Distrikte. Hier gilt es u.a., die Grenzen der Distrikte festzulegen, den Gesundheitszustand zu erfassen, benötigte Hilfsmittel ausfindig zu machen, die Leitung eines Distriktes zu organisieren und Budgets zuzuweisen. Die Entscheidungs- und Handlungsmöglichkeiten der Provinzen hängt dann sehr stark von dem Selbständigkeitsgrad der Distrikte ab, d.h. übernehmen diese ihre Aufgaben alleine oder benötigen sie weiter die Führung der Provinz?

Eine Provinz gilt als verantwortlich für alle Aspekt von Gesundheitsversorgung, die von den Menschen dieses Gebietes verlangt wird. (Notfallversorgung, Krankenhausversorgung, umweltbedingt Sicherheit,...).

c) Distrikt - Ebene:

Über die Führung eines Distriktes macht das „White Paper“ nur vage Auskünfte. Drei Varianten sind denkbar:

1: Die Provinz bewahrt die Verantwortlichkeit für alle Distrikte. Dies ist der Fall, wenn in diesen keine ausreichende Möglichkeit zur Selbständigkeit (z.B. fehlende Infrastruktur) vorhanden ist.
2: Der Distrikt wird durch einen Gesundheitsrat geleitet, der durch Gesetz bestimmt worden ist. Dies ist der Fall, wenn zwar der Distrikt, aber nicht die einzelnen Gemeinden in der Lage sind, sich umfassende Gesundheitsdienste leisten zu können. 3: Die Gemeinde ist zuständig für alle Gesundheitsdienste. Dies ist der Fall, wenn ein Distrikt nur eine einzige Gemeinde umschließt und ausreichende Kapazitäten vorhanden sind.

Als wesentliche Aufgabe der Distrikte gilt, die Versorgung aller Menschen mit PHC sicherzustellen. Des weiteren werden zugewiesene Budgets an Gesundheitseinrichtungen weitergeleitet (z.B. Kliniken, Gemeindezentren, Gemeindekrankenhäuser, Notfalldienste).

d) Gemeinde -Ebene:

Auf dieser Ebene lassen sich die Bedürfnisse der Menschen am Leichtesten darstellen, da man nur eine sehr begrenzte Personenzahl vorfindet. Schwerpunkte und Ziele in der Gesundheitsversorgung werden festgelegt. Die Gesundheitseinrichtungen der Gemeinde sind das Kernstück der Versorgung der Bevölkerung mit PHC (Prävention, Rehabilitation und Kuration).

Fazit

Dieses Referat kann nur kleine Aspekte des Gesundheitssystems von Südafrika erfassen.

Weitere interessante Fragestellungen tun sich bei der Bearbeitung dieses Themas auf:

Auf was für Probleme stoßen die Südafrikaner bei der Umsetzung ihres neuen Gesundheitssystems? Warum lassen sich die Grenzen der Distrikte so schlecht festlegen und weshalb können diese nicht im geplanten Zeitraum eingerichtet werden? Auf was für eine Resonanz stößt dieses System in der Bevölkerung?

Bei der Literatur- und Quellenrecherche trifft man immer wieder auf zustimmende und ablehnende Meinungen. Diese auszuwerten wäre eine notwendige Maßnahme, um das Gesundheitssystem nicht als reine Konstruktion, sondern im Bezug zu der Gesellschaft zu sehen.

Dennoch kann dieses Referat einen ersten Eindruck davon geben, wie Menschen

11.000km von Deutschland entfernt versuchen, aus ihrer Vergangenheit zu lernen und ein sozial gerechtes Gesundheitssystem zu errichten.

Es ist ein optimistischer Weg, der hoffentlich beispielhaft für weitere Länder sein wird.

Quellenverzeichnis

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Dennnill, Kathleen; King, Leatitia; Swanepoel, Trinette; (1999). Aspects of Primary

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Department of Health; White Paper on the Transformation of Health System, auf: http://www.polity.org.za/govdocs/white_papers/health.html

Diesfeld, H.J.; (1998) Primäre Gesundheitsversorgung - Primary Health Care (PHC). In: Hackenbusch, Elgin; (Hrsg.), Going International (S. 55-68): Wiesbaden: UllsteinMedical

Gruber, Rudolf; Drei Jahre „Neues Südafrika“ - eine Bilanz, in: Jahresbericht der Deutsch - Südafrikanischen Gesellschaft, 1996, S.10-15.

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President´s Office; The Choice on Termination of Pregnancy Act, auf: http://www.polity.org.za/govdocs/legislation/1996/act96-092.html. November 1996. The Reconstruction and Development Programme; auf:

http://www.polity.org.za/govdocs/rdp/, 1994.

Die primäre Gesundheitsfürsorge erfüllt grundlegende Aufgaben und besteht unter anderem aus Programmen, welche die Gesundheitsförderung, die Früherkennung von Krankheiten bzw. Gebrechen sowie die Krankheitsvorbeugung zum Ziel hat. Diese primäre Gesundheitsfürsorge wird in örtlichen Niederlassungen ambulant geleistet, und zwar einem beschränkten Personenkreis, der bestimmten geographischen Gebieten zugehörig ist. Sie schließt die laufende Gesundheitsfürsorge, welche speziell ausgebildete Krankenschwestern leisten, mit ein.