Psychoedokatives Arbeiten mit psychisch Kranken und deren Angehörigen

Heiko Rothenberger

Ein einseitiger und ungenügender Wissensstand über die Schizophrenie kann bei dem Kranken und seinen Angehörigen weitreichende negative Folgen für den Krankheitsverlauf haben. Informationsdefizite über die Erkrankung führen bei den Angehörigen zu belastenden Gefühlsreaktionen wie Schuld-, Schamgefühlen, Aggressionen oder Überfürsorglichkeiten. Diese wiederum haben Auswirkungen auf die Familienathmosphäre. Das Konzept der Expressed Emotions und das Vulnerabilitäts-Streß-Bewältigungsmodell zeigen, welche große Bedeutung diesen zwischenmenschlichen Prozessen innerhalb der Familie bei Ausbruch und Verlauf der Schizophrenie zukommen. Die Hauptansatzpunkte für eine psychoedukative Familienbetreuung wie das OTP liegen zum einen in einer kompetenten Informationsvermittlung und zum anderen in der Verbesserung der zwischenmenschlichen Beziehungen.

Entwicklung des "Optimal Treatment Project"

Ian Falloon und seine Mitarbeiter entwickelten im Jahr 1984 ein Konzept zur Betreuung von Familien mit einem schizophren oder schizoaffektiv erkrankten Angehörigen. Sie trugen die Ergebnisse empirischer Studien zusammen (z.B. high-expresst-emotion (HEE) Forschung) und integrierten sie in ihren Ansatz. Das Konzept wurde 1984 unter dem Namen "Family Care" vom Bundesministerium für Familie, Frauen, Gesundheit und Soziales in einem dreijährigen Forschungsprojekt an den Rheinischen Kliniken Bonn eingeführt. Neu war, daß zum ersten Mal neben Informationsvermittlung und einem Problemlösetraining verschiedene Kommunikationstrainings eingesetzt wurden, um die emotionalen und interaktiven Konflikte innerhalb einer Familie bearbeiten zu können¹.

Der Familienbetreuungsansatz wurde anhand einer Studie überprüft, bei der eine Gruppe von betreuten Familien mit einer Gruppe von Patienten verglichen wurde, die jeweils eine individuelle Einzelbetreuung bekommen hatten. Es ergab sich, daß in den untersuchten Familien nur 6% der Patienten einen Rückfall in eine Psychose erlitten hatten, während es in der Vergleichsgruppe 44% waren².

Falloon zeigte, daß es möglich ist, seine Familienbetreuung in die psychiatrische Regelversorgung aufzunehmen, was zu einer erheblichen Kostenersparung führt, da weniger

Klinikeinweisungen erfolgen. Er und sein Team bestreiten seit mehreren Jahren in Buckingham bei London und in Oakland Neuseeland die psychiatrische Regelversorgung³. Mehrere Projekte hatten zum Ziel, sein Konzept in Deutschland umzusetzen. Hahlweg und Kollegen in München⁴ und Held mit Kollegen in Bonn⁵ führten es mit großem Erfolg durch. Die einzelnen psychoedukativen Konzepte unterscheiden sich meist nur im organisatorischen Ablauf voneinander und weisen große Parallelen zueinander auf.

Seit 1994 erfährt Falloon`s "Familie-care" eine Umwandlung in OTP und es soll eine Verbreitung in 53 Kliniken in 21 Ländern erreicht werden. Falloon selbst besucht jährlich die verschiedenen Zentren, um Hilfe bei der praktischen Ausführung zu geben. Zwischen ihnen findet ebenfalls ein Austausch statt⁶.

Das OTP Projekt soll einen "optimalen Behandlungansatz" bieten und hat die Bezeichnung "Family Care" abgelöst. Es wird im Gegensatz zu vorher ausdrücklich offengelassen, ob es sich um Familien oder andere Lebensformen handelt. Beispielsweise können auch Freunde oder die Bewohner eines Wohnheimes mitbetreut werden. Im folgenden sollen mit dem Begriff "Familie" auch nicht miteinander verwandte Angehörige gemeint sein. Ein Handbuch für Therapeuten und Patienten über das OTP wurde in verschiedene Sprachen übersetzt und den kulturellen Unterschieden angepaßt. (Die deutsche Version ist in den Rheinischen Klinikern Bonn bei Herrn B.Landmann erhältlich Tel. 0228-5511 oder Bendix Landmann@cs.com) Das Forschungsprojekt ist auf fünf Jahre angelegt und verbunden mit umfassenden Befragungen, um die resultierenden Ergebnisse festhalten zu können.

Rahmenbedingungen

Um an einer Familienbetreuung im OTP teilnehmen zu können, müssen bestimmte Bedingungen von den Familien erfüllt werden. Zu diesen gehören:

- das Vorliegen einer schizophrenen oder schizoaffektiven Psychose
- Alter des Patienten zwischen 17 und 45 Jahren
- Dauer der Erkrankung nicht länger als zehn Jahre
- Mindestens ein Angehöriger darf nicht psychisch erkrankt sein.

Dennoch werden in den Rheinischen Kliniken Bonn auch einige Familien betreut, die nicht alle Bedingungen erfüllen. Beispielsweise, weil sie älter oder länger als vorgegeben erkrankt sind. Diese sollen aufgrund von anspruchsvollen Forschungskriterien nicht Hilfen verwehrt bekommen. Jedoch werden diese nicht in die Untersuchungen miteinbezogen. Die Treffen werden individuell je nach Notwendigkeit vereinbart, etwa zwei im Monat. Die Sitzungen finden in der Regel zu Hause bei den Familien statt, um in einer vertrauten Umgebung arbeiten und die Übungen möglichst realitätsnah durchführen zu können. Die

Familie soll angeregt werden, einmal in der Woche selbständig Familiensitzungen durchzuführen, in denen Punkte diskutiert werden sollen, die das Zusammenleben betreffen. Die OTP-Treffen dauern erfahrungsgemäß eine Stunde und laufen nach einer festen Struktur ab. Zu Beginn werden Schwierigkeiten im Alltag besprochen und die Fortschritte im Zusammenleben beurteilt. Anschließend werden Kommunikations- und Problemlösefertigkeiten geübt und am Ende Arbeitsblätter für sog. "Hausaufgaben" verteilt⁷ In den ersten Sitzungen wird eine umfassende Informationsvermittlung über die Erkrankung durchgeführt. Auf dieser Grundlage kommt es zur Anwendung des Kommunikationstrainings und der Problemlösefertigkeiten.

Die Teilnahme an der Betreuung ist für die Familienmitglieder kostenlos, diese erklären sich jedoch bereit, regelmäßig an Datenerhebungen teilzunehmen, da es sich um ein fünfjähriges Forschungsprojekt handelt. Verschiedene Tests werden durchgeführt, die den aktuellen Gesundheitszustand messen sollen, ob und in welchen Bereiche Fortschritte gemacht wurden (z. B. Community Health Record).

Informationsvermittlung Krankheitskonzept

Es werden Informationen gegeben über das "Vulnerabilitäts-Stressmodell", und das Konzept der "Expressed Emotions". Die Vulnerabilität oder Verletzlichkeit kann beschrieben werden als eine "dünnere Außenhaut" oder ein "instabileres Nervenkostüm"..Es handelt sich hierbei um eine Beeinträchtigung, die in der Informationsverarbeitung liegt. Alle Prozesse sind betroffen, bei denen es um die Aufnahme, Zuordnung oder Verknüpfung von Informationen geht. Oft kommt es zu einer Art "Reizüberflutung" in der Art, daß äußere Reize ungefiltert auf den Organismus einströmen. Sich in bestimmten Situationen zu orientieren und sich zurechtzufinden, stellt dann eine besondere Schwierigkeit dar. Diese verminderte Informationsverarbeitungskapazität wird vor allem in komplexeren Belastungssituationen bemerkbar. Bei einer erhöhten Vulnerabilität können bereits einfache Alltäglichkeiten als Streßsituation erlebt werden. Es zeigt sich eine nervöse Spannung in Form von Ängsten, Unsicherheit oder Aggressivität. Psychotische Entfremdungserlebnisse können entstehen ⁸ Eine Aufklärung über die Erkrankung führt merklich zu einer Entspannung im familiären Umgang. Erstes Ziel ist, der Familie zu helfen, ein den Fakten entsprechendes Krankheitskonzept zu bekommen. Brücher spricht in diesem Zusammenhang von einer "Entmystifizierung des Psychotischen"⁹. Der Ausgangspunkt für alle Gespräche während der Betreuung soll sein, auf die subjektiven Krankheitskonzepte der Betroffenen einzugehen¹⁰. Es sollte versucht werden, ein gemeinsames Grundverständnis der Krankheit zu bekommen.

Eine reine Aneinanderreihung von Fakten ist wenig sinnvoll, vielmehr sollte ein Austausch mit den Erfahrungen der Patienten und ihren Angehörigen stattfinden. Diese sind als aktive Mitgestalter und Experten für die Krankheit zu verstehen¹¹. Die Familienmitglieder sollen Gelegenheit bekommen, ihre eigenen Krankheitskonzepte anzusprechen, um sie durch Korrekturen und Erklärungen zu ergänzen bzw. richtigzustellen¹². Allein durch den Austausch der Erfahrungen von Patienten und deren Angehörigen kann es gelingen, das psychotische Erleben verständlich zu machen und so Ängste bei beiden abzubauen¹³. Mit der Vermittlung des Vulnerabilitäts-Stress-Modells gelingt es, verschiedene bestehende Ansichten und Vorstellungen aufzugreifen und in das Modell zu integrieren. Es können gut die Wechselwirkungen zwischen biologischen und psychosozialen Faktoren erläutert werden. Dadurch kann die Rolle der Familie beim Krankheitsausbruch und beim weiteren Verlauf erklärt werden¹⁴. Dies und die Darstellung nüchterner Zahlen (z. B. Erblichkeit der Schizophrenie) kann zu einer Schuldentlastung führen und das Bild der "kranken Familie" revidieren¹⁵.

Wenn Angehörige und Erkrankte erkennen, daß im Zusammenhang mit der Schizophrenie bestimmte Vorhersagen möglich sind, beruhigt sich bei ihnen das Gefühl des Ausgeliefertseins, da die Krankheit ein Stück weit berechenbar und beeinflußbar wird¹⁶. Wichtig ist, der Familie nahezubringen, daß es keine grundsätzlich schlechte Prognose gibt. Oft ist es für Familien eine enorme Belastung, wenn sie bestimmte krankheitsspezifische Details hören und sehen, daß es sich um eine schwerwiegende Erkrankung handelt. Daher bedarf es besonderer Sorgfalt bei der Vermittlung des Wissens. Insgesamt ist die Informationsvermittlung ein "Fundament, auf dem später ein intensives Kommunikationstraining aufgebaut wird¹⁷." Auf den ersten Blick geht es um reine Wissensvermittlung und Erfahrungsaustausch, jedoch steckt sehr viel mehr dahinter. Es wird Krankheitsbewältigung betrieben, da die Beteiligten sich noch einmal intensiv mit der Krankheit auseinandersetzen und ihre Rolle dabei überdenken¹⁸.

Die Vermittlung der Information wird anschaulich dargestellt auch mit Hilfe von Schaubildern und Grafiken. Am Ende einer Familiensitzung im Rahmen des OTP werden Handzettel verteilt, auf denen die wichtigsten Informationen der Stunde aufgeführt sind. Die Familie wird gebeten, ihn noch einmal durchzugehen und aufgetretene Fragen hierzu beim nächsten Mal anzusprechen¹⁹.

Compliance

Die Einnahme der Medikamente ist als ein komplexer Ablauf zu verstehen, das erlernt werden kann und soll²⁰. Bei dem Begriff der "Compliance" geht es in diesem Zusammenhang um die Zuverlässigkeit, mit der vom Patienten ärztliche Anordnungen eingehalten werden. Die Behandlung mit Neuroleptika gilt bei psychotischen Erkrankungen als die wichtigste und beste Rückfallprophylaxe²¹. Die regelmäßige Einnahme der Medikamente ist die Voraussetzung für eine effektive psychosoziale Behandlung wie die Familienbetreuung. Dem Patienten und seinen Angehörigen sollte daher genügend Kompetenz vermittelt werden, um einen zuverlässigen Umgang mit Medikamenten garantieren zu können²². Die Schulung der Angehörigen stellt beim OTP hierbei einen wichtigen Faktor dar, da gerade sie oftmals einen entscheidenden Einfluß auf die Einstellung und das Verhalten des Patienten ausüben²³. Mayer und Soyka weisen darauf hin, daß die Vermittlung von medikamentenbezogenem Wissen alleine nicht ausreicht, da das individuelle Krankheitskonzept und die Compliance eng miteinander verbunden sind. Daher ist es sinnvoll, die Motivation zur

Medikamenteneinnahme durch eine Veränderung des Krankheitskonzeptes zu erhöhen²⁴. Zu einem Großteil geht es darum, bestehende Ängste und Vorurteile ("chemische Zwangsjacke") durch sachliche Informationen positiv zu besetzen²⁵ und negative Einstellungen durch Wissensvermittlung zu modifizieren²⁶. Anhand des Vulnerabilitäts-Streß-Bewältigungsmodell läßt sich sehr anschaulich erklären, wie psychosoziale Faktoren und chemische Prozesse miteinander verbunden sind, und welche wichtige Rolle hierbei neben dem Streßabbau die Neuroleptika-Behandlung spielt²⁷. Um keine falschen Erwartungen zu wecken, ist es wichtig, realistisch zu bleiben. Der Betreuer darf nicht vergessen, darauf hinzuweisen, daß Medikamente keine Heilmittel sind, sondern vielmehr die im Augenblick wirksamsten Mittel zur Rückfall-vorbeugung²⁸. Die unterschiedlichen Rückfallquoten mit und ohne Medikamente können die Notwendigkeit der Medikamenteneinnahme untermauern.

Beim OTP soll darüber hinaus informiert werden über Mittel, die die Wirkung der Medikamente verringern können (Alkohol, Zigaretten)²⁹. Der Hauptgrund, warum bei Patienten eine verringerte Compliance besteht, liegt in den auftretenden Nebenwirkungen. Patienten sind meistens bereit, Medikamente einzunehmen, wenn quälende Symptome vorhanden sind. Unerwünschte Nebenwirkungen werden dann eher hingenommen. Ein Sinken der Motivation zur Einnahme läßt sich dagegen erkennen, wenn die Symptomatik nachläßt, die unerwünschten Folgen aber zunehmen. Ein Absetzen führt zu einer Abnahme der belastenden Wirkungen und verstärkt so die Einstellung zur Non-Compliance³⁰. Neben medizinischen Interventionen (z. B. die Einnahme von Medikamenten gegen Nebenwirkungen) kann hierbei eine nicht zur Beschönigung neigende Aufklärung über die positiven und negativen Folgen der Medikamente ratsam sein.³¹.

Erkennen von Frühwarnzeichen

Eine frühzeitige Krisenplanerstellung gehört zu den wichtigsten Grundpfeilern des OTP. Ein gut ausgearbeiteter Krisenplan mit einer Aufstellung der auftretenden Frühwarnzeichen ermöglicht es, rechtzeitig einem psychotischen Rückfall durch individuelle Maßnahmen entgegenzuwirken. Er gibt eine Art Spielraum vor, innerhalb dessen sich der Betroffene und sein Umfeld ohne Gefahr bewegen können.

Normalerweise bricht ein psychotischer Rückfall nicht aus heiterem Himmel aus. Vielmehr kommt es teilweise über Wochen manchmal Monate hinweg zu einer stetigen Steigerung der inneren Anspannung, die sich durch bestimmte individuelle Anzeichen bemerkbar macht. Bei etwa zwei Drittel aller Erkrankten geht mindestens eine Woche voraus, in denen der Erkrankte selbst eine Veränderung seiner Gedanken, Gefühle oder seines Verhaltens wahrnimmt. Häufige Symptome sind unter anderem Anspannung, Unruhe, Appetitlosigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, unregelmässiger Schlaf u.v.m.³². Frühwarnzeichen können sich in derartig unspezifischen und allgemein verbreiteten Anzeichen äußern, aber auch in ganz individuellen und einzigartigen Verhaltensweisen, Gefühlen und Gedanken. Sie sind zumeist Auswirkungen von einem Übermaß an Streß, auch hervorgerufen durch Lebensumstände wie Tot, Verlust oder Gewalteinwirkungen die die eigenen Bewältigungsfähigkeiten überfordert³³. Je frühzeitiger ein Krankheitsrückfall erkannt, behandelt und gegengesteuert wird, um so günstiger entwickelt sich der weitere Verlauf. Bereits bei den ersten, noch leichten Prodomal-Symptomen sollen nach dem OTP Maßnahmen eingeleitet werden, sodas eine effektive Stressbewältigung greift und eine Überprüfung der aktuellen Medikation vorgenommen wird. Der Patient und sein Umfeld soll daher lernen, schnell und effektiv auf Frühwarnzeichen zu reagieren. Zu diesem Zweck wird gemeinsam mit der ganzen Familie einen "Krisenplan" erstellt³⁴.

Der Krisenplan beschreibt die Frühwarnzeichen, die bei dem Patienten vor einem Rückfall normalerweise auftreten in ansteigender Intensität. Es wird hierbei an Erfahrungen angeknüpft, die die Beteiligten bereits mit dem Verlauf und der Bewältigung früherer Krankheitsepisoden gemacht haben. Gemeinsam wird überlegt, welches Verhalten sich dann bewährt hat³⁵.

Bei jeder Familienbetreuungssitzung wird die Liste durchgegangen, um zu prüfen, ob Frühwarnzeichen aufgetreten sind. Der behandelnde Arzt erhält eine Kopie der Liste, ebenso soll eine Liste gut erreichbar in der Wohnung sein(Hausapotheke o.ä.). Beim Auftreten der ersten Frühwarnzeichen empfiehlt es sich, eine Problemanalyse durchzuführen, um mögliche psychosoziale Stressoren zu finden, die dafür verantwortlich sein können. Anschließend versucht der Berater/Therapeut durch das sechsstufige Problemlöseschema (s.u.) die Situation zu entspannen, indem gemeinsam eine adequate Lösung gefunden wird³⁶. Bei schwerwiegenderen Symptomen kommt die Krisenintervention zum Einsatz. Die Schulung im Erkennen von Frühwarnzeichen verfolgt mehrere Ziele. Es geht sicher zuerst einmal darum, daß der Patient und seine Angehörigen ein Gespür dafür bekommen, welche äußeren Umstände eine Belastung darstellen und so Krankheitsanzeichen auslösen können. Außerdem werden früh Bewältigungsstrategien entwickelt, so daß bei einem sich androhenden Rückfall schnell und effektiv gehandelt werden kann und alle Beteiligten vorbereitet sind³⁷. Dadurch, daß der Patient und seine Angehörigen die Mechanismen der Krankheit und ihre immer wieder gleichen Abläufe erkennen und verstehen kann, wird ermöglicht, daß sie der Krankheit nicht hoffnungslos ausgeliefert sein müssen. Durch die Berechenbarkeit der Erkrankung schöpfen die Beteiligten Hoffnung und fühlen sich sicherer, da sie lernen einen direkten Einfluß auf die Erkrankung ausüben zu können³⁸. Es soll nun ein Beispiel für eine Krisenplanerstellung vorgestellt werden

- Gemeinsam mit dem Patienten Herr A. und seiner Mutterüberlegt der Betreuer, welches Verhalten bisher vor einem psychotischen Anfall aufgetreten ist. Es fällt auf, daßer gerade dann einen exzessiven Drang hat von Autos zu reden, da er sich eines wünscht. Häufiger fährt er dann mit dem Auto seiner Mutter (ohne Führerschein) oder versucht, bei einem Autohaus einen Wagen für eine Probefahrt zu bekommen. Außerdem tritt der Wunsch, viel Geld zu haben bei ihm in den Vordergrund. Es fällt auf, daßer immer kurz vor einer Krise aggressiv und handgreiflich wird. Die zusammengetragenen Frühwarnzeichen werden wiefolgt notiert:

1. Hat starken Wunsch auf Autos
2. Wunsch von viel Geld
3. Kein Appetit, Schlafstörungen, will keinen mehr sehen
4. Bedrängt Angehörige, etwas zu unternehmen, um seinen Wunsch vom Auto zu erfüllen
5. Wird schnell böse, aggressiv, gereizt, wirdübergriffig und schlägt meist die Mutter!
6. Mischt Farbreste (Nitrolacke) mit Gewürzen und trinkt den Sud Es wird ein Ablaufplan erstellt wie darauf effektiv reagiert werden soll. Dazu gehören: regelm äß ige Medikamentenkontrolle, Begleitung zum Arzt, Geld und Autoschlüssel außer Reichweite legen, den Betreuer anrufen und gegebenenfalls einen Klinikaufenthalt vorbereiten.

Kommunikationstraining

Das Expressed Emotions-Konzept beschreibt sehr deutlich, wie entscheidend die familiäre Umgangsform Auswirkungen auf den Verlauf der schizophrenen Erkrankung hat. Daher integriert das OTP als einen entscheidenden Bestandteil ein Kommunikationstraining in die Betreuung. Gute zwischenmenschliche Kontakte innerhalb der Familie sind förderlich für die Bewältigung von alltäglichen Problemen. Das Unvermögen, seine Gedanken und Gefühle anderen gegenüber klar zu äußern, führt oft zur Vermeidung von klärenden Diskussionen. Die Folgen können Streit und aufgestaute Aggressionen sein. Bei allen Übungen orientiert sich der Betreuer an den vorhandenen Interaktionsdefiziten der Beteiligten³⁹. Dadurch, daß mit der ganzen Familie gearbeitet wird, besteht die Chance, spannungsreiche Interaktionsstile gemeinsam zu bearbeiten.⁴⁰ Ein Hauptziel liegt darin, die Verständigung untereinander zu verbessern. Es wird hierbei versucht, durch Training die Kommunikation dahingehend zu verändern, daß sie offener und für den einzelnen weniger belastend wird. Die vor allem in HEE-Familien destruktiven Interaktionsformen wie Vorwürfe, Drohungen und destruktive Kritik sollen durch das Training überflüssig und durch konstruktive Umgangsstile ersetzt werden.⁴¹ Es werden vier Kommunikationsfertigkeiten geübt. Dieses sind: · Ausdrücken von positiven

- Ausdrücken von negativen Gefühlen
- Äussern von Wünschen
- Aktives Zuhören

Studien haben ergeben, daß gerade diese Fertigkeiten ineffetiv ausgeprägt und besonders bei der Bewältigung und Vermeidung von Konflikten von Nutzen sind.⁴² Falloon und Kollegen selbst betonen, daß das Kommunikationstraining als wichtige Voraussetzung dient, um später ein intensives Problemlösetraining aufbauen zu können.⁴³ Gemeinsam innerhalb der Familie konstruktiv über Probleme zu sprechen ist nur möglich, wenn gewisse grundlegende Fähigkeiten im Umgang miteinander vorhanden sind (einander zuhören, Bitten vortragen können etc.). Für das Training wird ein aktuelles Beispiel ausgewählt, anhand dessen jeder Beteiligte das jeweilige Verhalten üben kann. Anschließend motiviert der Betreuer die anderen, ein Feedback dazu zu geben. Er selbst achtet stets darauf, ob bei den Übenden verbaler und nonverbaler Ausdruck zueinander passen (Lächeln, Gesten etc.). Durch Anweisungen, Modellverhalten, Lob für Verbesserungen oder der Anleitung bei Defiziten versucht er, die jeweilige Fertigkeit anzutrainieren. Bei der Beobachtung achtet er ausschließlich auf die Art der Interaktion, er hält sich bei den Inhalten heraus. "Hausaufgaben" können gegeben werden, damit das jeweilige Verhalten bewußter in den familiären Alltag integriert werden kann. Die Kommunikationsfertigkeiten sollen nicht isoliert betrachtet werden, sondern immer im Bezug zueinander. Sie bilden gemeinsam eine Einheit. Problemlösen/Zielerreichen 6-Stufen-Methode

Die konsequente Anwendung der Kommunikationsregeln hilft der Familie, problematische Situationen zu entschärfen oder gar nicht erst entstehen zu lassen. Jedoch vermögen sie nicht, Unstimmigkeiten und Konflikte prinzipiell zu vermeiden, vor allem wenn sich einzelne Familienmitglieder in einem Punkt grundsätzlich uneinig sind und Widerstände mitspielen. Es bedarf weitergehender Fähigkeiten, um derartig tiefgehende Probleme zu lösen. Beim OTP kommt daher ein Training zur Anwendung, das im Alltag auftretende Probleme und Ziele konstruktiv und streßfrei angehen will. Die 6-Stufen-Methode versucht, durch ein sechsteiliges Raster Unterstützung zu geben beim Erreichen von Zielen oder Lösen von Problemen. Sie verfolgt zum einen das Ziel, Konflikte inhaltlich zu bewältigen. Zum anderen soll das strukturierte Vorgehen zukünftig in den familiären Umgang miteinander integriert und so bei Schwierigkeiten eingesetzt werden können.⁴⁴ Die Familienmitglieder erhalten "Handwerkszeug" dafür, zukünftig auftretende Konflikte selbst lösen zu können. Die einzelnen Schritte sollen im folgenden näher beschrieben werden. Wie beim Kommunikationstraining wird die Familie angeleitet, selbständig die 6-Stufen-Methode anzuwenden.

1. Die Familienmitglieder sollen das Problem oder das Ziel genau herausarbeiten. Am Ende soll es zu einer gemeinsamen Problemdefinition kommen, mit der jeder einverstanden ist und die notiert wird.⁴⁵
2. Alle möglichen Lösungen und Ideen werden aufgelistet. In dieser Art "Brainstorming" soll jeder Vorschlag und Einfall angenommen und aufgeschrieben werden.
3. Alle Lösungen bzw. Ideen werden bewertet.
4. Die beste Lösung wird gemeinsam ausgewählt. Abstimmungen per Stimmabgabe sind nicht hilfreich, da jeder Beteiligte mit der Lösung einverstanden sein sollte⁴⁶.
5. Die Umsetzung der Lösung wird geplant.
6. Der Erfolg des Planes wird überprüft. Dies wird durchgeführt, nachdem ein Lösungsversuch unternommen wurde.

Durch die Übungen mit der 6-Stufen-Methode soll der Familie vermittelt werden, daß Konflikte lösbar sind und aus eigener Kraft heraus bewältigt werden können. Das Modell macht explizit deutlich, daß Konflikte nicht vorschnell als ausweglos abgetan werden dürfen

und es sich lohnt, alle anfangs noch so abwegigen und neuartigen Möglichkeiten in Betracht zu ziehen. Sich Gedanken darüber zu machen, daß es mehrere Lösungen geben kann und nicht nur eine einzige, zeigt der Familie eine neue Art des Umgangs mit einem Problem.

Bei den OTP-Sitzungen sind es nicht unbedingt die tiefgehenden und schweren Probleme, die die Familienmitglieder beschäftigen. Meist sind es die kleinen alltäglichen Reibereien, die für den Außenstehenden als Lappalie abgetan werden, für Familien große Schwierigkeiten darstellen können. Ein erhöhter HEE-Index kommt gerade durch die Gesamtheit der kleinen Störfaktoren im Zusammenleben zustande. Hier einige Beispiele dafür, welche Dinge vor allem von Angehörigen als belastend erlebt werden können:

- "Den ganzen Tag liegt er im Bett und tut nichts."
-"Obwohl es zu seinen Aufgaben gehört, räumt er nie richtig auf."
-"Die Heizung ist immer total hoch eingestellt."
- "Mein Sohn ist so träge und läßt sich total bemuttern."

Das 6-Stufen-Modell ist keine Erfindung des OTP. Es findet seine Anwendung in mehreren therapeutischen Bereichen, zum Beispiel der Paartherapie⁴⁷.

Krisenintervention

Für Patienten und deren Angehörige stellen die Erfahrungen mit psychotischen Krisen geradezu traumatische Erlebnisse dar. Angehörige sind auf sich alleine gestellt und fühlen sich hoffnungslos überfordert. Im Notfall gibt es wenige kompetente Stellen, an die sie sich wenden können. Obwohl der psychiatrische Notfall zu der Bundesweit dritthäufigsten Einsatzart gehört, sind selbst Notärzte, Sanitäter und Feuerwehren nur oberflächlich für solche Interventionsformen geschult! Wenn sie in ihrer Not Hilfe suchen bei der Polizei oder dem Notarzt, werden sie häufig abgewiesen mit der Begründung das man nicht zuständig sei. Angehörige fühlen sich alleingelassen in Krisensituationen. Im Versorgungsgebiet Bonn Rhein Siegkreis hat dies dazu geführt, dass durch eine Elterninitiative (Angehörigenverein) Gelder beim Innenministerium dafür bereitgestellt wurden, die die Schulung für Polizei, Feuerwehren und Sanitätswesen ermöglichten. Diese Schulungen dauern z.Zt. an und werden sogar ausgeweitet auf den Bereich der rechtlichen Betreuer in diesem Versorgungsgebiet. Hierzu einige Kommentare von Angehörigen:

- Mutter eines Patienten: "Als es ihm schlecht ging, habe ich den Notarzt gerufen. Als der schließlich kam, war mein Sohn wieder ganz normal. Da hat mich der Arzt gefragt, was ich den hätte, mit ihm sei doch alles in Ordnung... Es ist eine Zumutung, uns Angehörigen wird da nicht geholfen, wenn es dem Patienten schlecht geht und er nicht mit in die Klinik kommen will!"

- Vater eines Patienten: "Als mein Sohn total Randale gemacht hat, habe ich die Polizei gerufen. Doch die haben mir nur gesagt, daß sie nur dann kommen müssen, wenn was passiert ist. Und so war's dann auch am nächsten Tag."

- Mutter eines Patienten (sehr aufgebracht): "Ich verstehe das wirklich nicht. Warum gibt es keine Notdienste, die einem bei einem Rückfall helfen?"

Bei sich androhender Eigen- oder Fremdgefährdung ist eine Zwangseinweisung nach PsychKG unumgänglich. Diese miterleben zu müssen, ist besonders für den Kranken einhergehend mit Erniedrigungen und traumatischen Kränkungen. Ein Patient beschreibt es wiefolgt:

- Patient im Angehörigenverein: "Als ich wieder psychotisch war, stand plötzlich ein großer Polizist vor mir. Als ob das nicht genug sei kam dann auch noch ein Feuerwehrmann dazu. Ich wurde echt wie ein Krimineller behandelt. Sie waren wirklich total grob zu mir und mir wurden sogar, als ich aufmuckte, Handschellen angelegt... Als ich von der Feuerwehr abtransportiert wurde, hat der Polizist noch gefragt: "Sollen wir euch begleiten oder schafft ihr das so?"

Die Berichte von Patienten und Angehörigen machen deutlich das hier dringlicher Handlungsbedarf besteht. Das OTP will derartigen Situationen entschärfen und Hilfestellungen vor einer Krisen anbieten. Bereits beim Auftreten von Frühwarnzeichen oder eines psychotischen Rückfalls, benötigt die Familie schnellstmöglich gezielte Unterstützung. Bei der Erstellung des Krisenplanes wurden aus den erlebten Erfahrungen mit der Erkrankung bestimmte "Regeln" für den Verlauf abgeleitet, welche für Patient und Angehörige von großem Nutzen sind. Mit diesem wertvollen Wissen können Rückfälle frühzeitig erkannt und angegangen werden. Die Krisenintervention kommt bei einer sich unmittelbar androhenden oder bereits eingesetzten Krise zum Einsatz, um sie durch passende Maßnahmen rechtzeitig zu "entschärfen". Kurzfristig kann der Betreuer neue Termine vereinbaren, um eine rasche Entspannung der Atmosphäre zu erreichen oder gezielte Massnahmen zur normalen Aufnahme in die Behandlungsklinik einzuleiten⁴⁸. Krieseninterventionen können regulär verlaufen, es wird jedoch eine erfahrene, kompetente, ruhige und zielgerichtete Vorgehensweise vom Betreuer abverlangen. Der Betreuer sollte zuerst prüfen, ob es wirklich zu einer Verschlechterung gekommen ist und anschließend mit dem Patienten einen Arzttermin vereinbaren⁴⁹. In leichteren Fällen kann eine Medikamentenerhöhung in Form der BA (Bedarfsarztnei) genügen, in schwierigeren schon eher eine Klinikeinweisung. Patienten empfinden es oft als sehr hilfreich, wenn der Betreuer dabei begleitet. Oft liegt es an ihm, den Patienten von einem Arztbesuch oder einer stationären Aufnahme zu überzeugen, was gerade bei einem bereits psychotisch Wiedererkrankten einige Schwierigkeiten bereiten kann. Der Krisenplan ist für die Behandlung sehr nützlich, da er dem Arzt wichtige Informationen liefert, wie nahe ein Rückfall bevorsteht und wie akut die Situation ist. Auf jeden Fall sollte nach einer Entspannung der Krise in den folgenden Familiensitzung überlegt werden, welche Faktoren (Stressoren, vergessene Medikamenteneinnahme) für die Verschlechterung ausschlaggebend gewesen sein können. Bei Problemen ist es dann hilfreich, das "6-Stufen- Modells" zu nutzen⁵⁰.

Bei der Krisenintervention spielen "runde Tische" eine wichtige Rolle. Ein Austausch und eine Kooperation mit Mitgliedern anderer Professionen (Ärzte, Arbeitgeber, gesetzliche Betreuer etc.), die für den Patienten im sozialen Umfeld von Bedeutung sind, ist notwendig. Das folgende Beispiel demonstriert, wie eine Krisenintervention ablaufen kann.

Der OTP-Betreuer bekommt von Frau A., der Mutter des Patienten, telephonisch den Hinweis, daßHerr A. seit einiger Zeit verstärkt Frühwarnzeichen aufzeige. Neben seinen spezifischen Früwarnzeichen (exzessiver Wunsch nach Autos und Geld, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit) kocht er sich außerdem Kräutersud vermengt mit Nitrolacken. Es wird umgehend ein Treffen vereinbart. Herr A. wirkt apathisch und hat glasige, ins Leere blickende Augen. Schnell wird das besondere Vertrauensverhältnis zu dem OTP-Betreuer deutlich. Nach einigen Minuten ist Herr A. damit einverstanden, später mit ihm den Arzt aufzusuchen. Es stellt sich heraus, daßHerr A. schon seit etwa zehn Wochen nicht mehr seine Termine zur Verabreichung seiner Depotmedikation in Anspruch genommen hat. Er erhält eine Depotspritze vom Arzt. Nach einigen Tagen weist die vom Gericht bestellte Betreuerin im Vorfeld darauf hin, daßaufgrund massiver Selbstgefährdung ein gerichtlicher Einweisungsbeschlußgegen Herrn A. vorläge. Dieser sollte jedoch nur als letztes Mittel zum Einsatz kommen. Man vereinbart, gemeinsam mit dem Patienten zu Hause ein Gespräch zu führen. Herr A. wirkt bei dem Treffen gedämpft und redet teilweise unverständliche Dinge. Der OTP-Betreuer erklärt ihm die Sachlage. Ihm wird nahegelegt, daßes an ihm läge, ob die Einweisung freiwillig oder mit Hilfe des Ordnungsamt erfolge. Nach längerer Diskussion stimmt Herr A. schließlich zu, mit in die Klinik zu kommen. Ihm wird zugesichert, daßder OTP-Betreuer, zu dem er Vertrauen hat, und seine Mutter ihn begleiten werden. Schließlich wird Herr A. auf eine geschlossenen Station eingewiesen.

Weitere Rückfragen bitte an die Rheinischen Klinikern Bonn Herrn B.Landmann Tel. 0228- 5511 wenden oder

Bendix Landmann@cs.com

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¹ vgl. Held et al. 1993, S. 19

² vgl. Hahlweg et al. 1995, S. 29-30

³ vgl. Held et al. 1993, S. 20

⁴ vgl. Held et al. 1993

⁵ vgl. Hahlweg et al. 1995

⁶ vgl. Falloon et al. 5/1999, 615-617

⁷ vgl. Bäuml 1994, S. 29

⁸ vgl. Wienberg, S.36, 72

⁹ Brücher in Stark 1996, S. 320

¹⁰ vgl. Fiedler 1996, S. 248

¹¹ vgl. Hahlweg et al. in Stark 1996, S. 292

¹² vgl. Held et al. 1993, S. 58-59

¹³ vgl. Kieserg, Hornung 1994, S. 8

¹⁴ vgl. Held et al. 1993, S. 60, 74

¹⁵ vgl. Bäuml et al. in Stark 1996, S. 245, 291

¹⁶ vgl. Bäuml et al. in Stark 1996, S. 239

¹⁷ Hahlweg et al. in Stark 1996, S. 291

¹⁸ vgl. Hornung et al. in Stark 1996, S. 238, 275

¹⁹ vgl. OTP-Handbuch, S. 14

²⁰ vgl. OTP-Handbuch, S. 91, 93

²¹ vgl. Fiedler 1986, S. 25

²² vgl. Hahlweg et al.. 1995, S. 79

²³ vgl. OTP-Handbuch, S. 91, 93

²⁴ vgl. Wienberg 1997, S. 187

²⁵ vgl. OTP-Handbuch, S. 93

²⁶ vgl. Hahlweg et al. 1995, S. 79

²⁷ vgl. Bäuml et al. in Stark 1996, S. 229

²⁸ vgl. Wienberg 1997, S. 217

²⁹ vgl. OTP-Handbuch, S. 136

³⁰ vgl. OTP-Handbuch, S. 92

³¹ vgl. OTP-Handbuch, S. 93.94

³² vgl. Hahlweg et al. 1995, S. 79, 82

³³ vgl. OTP-Handbuch, S. 15

³⁴ vgl. OTP-Handbuch, S. 15-16

³⁵ vgl. Hornung et al. in Stark 1996, S. 264

³⁶ vgl. OTP-Handbuch, S. 16, 85

³⁷ vgl. Held et al. 1993, S. 62

³⁸ vgl. Bäuml et al. in Stark 1996, S. 239

³⁹ vgl. OTP-Handbuch, S. 18

⁴⁰ vgl. OTP-Handbuch, S. 18

⁴¹ vgl. Hahlweg et al. in Stark 1996, S. 293

⁴² vgl. OTP-Handbuch, S. 18

⁴³ vgl. Hahlweg et al. in Stark 1996, S. 293

⁴⁴ vgl. Hahlweg et al. 1995, S. 10

⁴⁵ vgl. OTP-Handbuch, S. 44

⁴⁶ vgl. Held et al. 1993, S. 75

⁴⁷ vgl. Held et al. 1993, S. 72

⁴⁸ vgl. OTP-Handbuch, S. IV

⁴⁹ vgl. Hahlweg et al. 1995, S. 112

⁵⁰ vgl. Hahlweg et al. 1995, S. 112