Psychopharmakologie

Entwicklung von Arzneimittel!

1.) Synthese von Molekühlen: Chemiker oder Neurochemiker!

Früher wurden in Testreihen Molekühle gemischt!

Heute vor dem Computer. Molekular Modelling

Basteln an Molekühlen nach bestimmten Anforderungen

Molekühl muß stabil sein. Lichtempfindlich, Temperaturschwankungsunempfindlich.

- welchen Plan haben die Chemiker:
- Wir haben schon wirksame Medikamente! - Substanzen werden optimiert! Bestehendes Grundprinzip der Molekühlstruktur wird übernommen.
- Wir wissen wie eine Krankheit entsteht. Dieser Prozeß wird hergenommen. Z.B: Zuckerkranke - Insulin. Wir wissen was dem Körper fehlt und geben es ihm. (EHER KAUM ANGEWENDET!)
- Wir sehen an bestimmten Systemen bei Krankheit, was gestört ist und entwickeln Stoffe, die in Systemen einwirken. Annäherungsweg.
- Weg über Tiermodelle. Bestimmte Erkrankungen werden über Tiermodelle simuliert. Z.B. Für Angst. Kaum aber für Schizophrenie.

2.) Ebene der Tierpharmakologie: Ebene der Sicherheit. Nebenwirkungen! Es werden Tiere behandelt. EKG- Veränderungen, Leben, wie ausgeschieden, wie abgebaut. Zuerst Nebenwirkungen dann Pharmakologische Eigenschaften: Einnahme, Aufnahme, Abbau, Ausscheidung von Medikamenten! Wo aufgenommen, wie-, wieviel-, wie eliminiert? Halbwertszeit = Zeit nach der die Hälfte der Substanz ausgeschieden wird!

Schritte laufen parallel ab.

Wirksamkeit einer Substanz:

- Tiermodelle
- Ausprobieren an den Systemen für die sie entwickelt werden: am Hirn Mikroelektrone - ableiten ob Nervenzellen erregt sind oder nicht!

Wirken Medikamente wirklich in den Hirnregionen wo sie wirken sollen, oder nicht.

- nach der Zeit enscheiden Pharmakologen: Sicherheit, Wirkung, Stabilität, Verfügbarkeit, keine Nebenwirkungen?
- dann geht es weiter zur HUMANPHARMAKOLOGIE: Zuerst Sicherheitsaspekt.

3.) Humanpharmakologie

a.) Ü berprüfung des Medikaments an Gesunden:

Dient der Überprüfung der ARZNEIMITTELSICHERHEIT:

Versuch SICHERE DOSIS beim Menschen zu finden (Verträglichkeit, Sicherheit) Versuchsanordnung:

EINMALVERABREICHUNG:

- Einfachblinde Untersuchung: (Ich weiß es, sie nicht. Ich habe aber eine Erwartung.!) Achtung: Erwartungshaltung des Probanden - Wenn ich sage es wirkt, dann wirkt es!! Placebo (unwirksame Substanz)

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Klinische Psychopharmakologie Seite Nr.2

- sie bekommen entweder Medikament oder Placebo! 10 - 15 Personen: Wie ist der Unterschied in Reaktionsmuster bei Placebo und bei der Wirksubstanz.

Im Durchschnitt werden Probanden häufiger Müde als Placebo - daher Unterschied zu Placebo. Erwartungshaltung kontrolliert!

- Doppelblinde Untersuchung:

Ich als Untersucher weiß nicht, wer das Placebo und wer das Medikament bekommen hat.

EINMALVERABREICHUNG IN VERSCH. DOSEN: immer aber unter dem Aspekt der Sicherheit.

LANGZEITUNTERSUCHUNGEN: Mehrmalige über mehrere Wochen, Deklaration von Helsinki (genaue Vorschriften)

b.) Anwendung an Kranken: Wichtig

Voraussetzungen:

- Mit welchen Indikationen wollen wir ein Medikament prüfen.
- Welche Dosis erwarten wir, daß wirksam ist! (Kranke Menschen vertragen eine höhere Dosis als Gesunde Menschen.)
- Ist das Medikament sicher!

Erster Einsatz bei Patienten:

2 zentrale Punke:

1.) Verträglichkeit
2.) Welche Dosis: DOSISFINDUNG

Klinische Prüfungen: Sehr viele Möglichkeiten:

1.) Offener Therapieversuch: man verabreicht und prüft wie sie ansprechen. Achtung Erwartungshaltung.
2.) Doppelblindkontrollierte Bedingung: Problem der Placebokontrolle. Ethisches Problem (Ein Teil der Probanden bekommt eine Wirksubstanz die hilft, ein Teil aber nicht. Hilfe wird vorenthalten) Man kann: Neues gegen altes Medikament prüfen.

Oder: 3 Arm-Studien: Placebo, Altes, Neues.

Dies ist ein Schutz gegen Erwartungshaltungen. Randomisierungsprinzipien: wer bekommt was?

Es ist auch möglich ein 6 oder sogar 9 Arm Design zu entwickeln hier spielen versch. DOSEN eine Rolle. Je mehr Arme sind, desto mehr Sicherheit ist gegeben: Fallzahlen. (Anzahl der Patienten, die ich brauche um Gruppenunterschiede festzumachen - je größer die Unterschiede zwischen den Gruppen desto weniger Patienten. Je geringer desto mehr Patienten)

Unterschied zwischen Placebo und Medikament - sehr groß - weniger Patienten. Unterschied zwischen Alt und Neu - sehr gering - mehr Patienten.

Prinzip der Individualethik: Sorge um einzelnen Patienten. Prinzip der Kollektivethik: Sorge um die Gesellschaft.

Placebokntrollierte Studien - wenig Patienten: Kollektiv - ist weniger belastend - Studie geht schneller - Wenn es wirkt wird Medikament für die Allgemeinheit schneller verfügbar.

Pro Land unterschiedlich. IBK sehr kritisch. Unter best. Voraussetzungen jedoch möglich.

Deklaration von Helsinki: Wie dürfen Studien durchgeführt werden! Zulassungsbehörde: z.B. FDA-Amerika

Fördern bei bestimmten Indikationen Placebokontrollierte Untersuchungen. Auf lokaler Ebene Ethikkommision

Leichter bei Erkrankungen, wo es keine wirksame Behandlung gibt. Schwierig bei Erkrankungen wo es schon eine Therapie gibt.

Ergebnis der Phase II Prüfung: Ratingskalen zur Bewertung.

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Nach den Studien weiß ich was gut und was nicht gut ist. Ob sich die Dosenbereiche unterscheiden vom klassischen oder vom Placebo. Z.B. 20 mg sind besser als 10 mg und besser als Placebo. = erste Hinweise auf die Wirksamkeit. Primär ist aber die Dosisfindung.

c.) Wirksamkeitsnachweis: Dosis der Phase II wird Referenzsubstanz und oder Placebo gegenübergestellt. - Ist das Medikament Wirksamer oder nicht

Wenn alle 3 Phasen es rechtfertigen Medikament auf den Markt zu bringen - REGISTRIERUNGSBEHÖRDE: Europha: MWA

Kommision ob alles von Firma richtig ist. Nutzen/Risikoprofil - Entscheidung.

Dauer von 1 Design (Computer) bis Verkauf: ca. 10 Jahre. Kosten ca. : zw. 600 - 1000 Mio. Dollar.

Auch besteht die Möglichkeit, daß die Firma das Medikament wegen zu hoher Kosten wieder zurücknehmen muß. Kontrolle: Akademische Medizin + Registrierungsbehörde.

PHASE IV: Klinische Beurteilung nachdem das Medikament auf den Markt gekommen ist. Postmarketing surveillance PMS Studien.

Studien die 2 wichtige Hintergründe haben:

1.) Fortführung der Sicherheitsbeurteilungen: (Seltene Nebenwirkungen sehen wir nicht. Wie wirkt das Medikament in der breiten Anwendung?
2.) Bis jetzt nur bestimmte Zielindikationen: Neue Indikationen oder andere Indikationen werden selten in der Phase II oder III geprüft. Zeit ist Geld. (z.b. Panikstörungen unter Behandlung von best. Antidepressiva)

Molekühle sind Patentgeschützt. (best. Zeit) danach kann jeder Molekühle nachbauen. = GENERIKER: nach Ablauf des Patentschutz kann jeder die Molekühle nachbauen und billiger auf den Markt werfen. Ca. 15 - 20 Jahre. = ca. 20% billiger. In Ö gibt es nicht besonders viele Generiker(ca. 10 %) in Amerika aber schon.

GILT NICHT FÜR HOMÖOPATHISCHE MEDIKAMENTE UND NATURSTOFFE

4 Phasenuntersuchungen seit den 70iger Jahren. Phase II und III vermischen sich heute.

NEUROCHEMISCHE GRUNDLAGEN:

Nerven für alles verantwortlich. Bewußt und Unbewußt. Zentrales Nervensystem: Gehirn, Rückenmark Periphäres NS: in Gliedmaßen usw.

Kommunikaiton in Zellen ist sehr wichtig. Kommunikationsst3ellen sind wichtig weil alle Psychopharmaka dort einsetzen.

Dendriten kommunizieren dirket mit dem Zellkern oder mit anderen Dendriten. Eine Zell kommuniziert mit mehreren anderen, auch an versch. Andockstellen.

SYNAPSE:

Dort wo 2 Nervenzellen aneinander stoßen und kommunizieren.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Ein elektrischer Reiz wirk in einen Chemischen umgewandelt. Dieser chemische wird dann in der Post -Synapse wieder in einen elektrischen umgwandelt und weitergeleitet. Die Bläschen enthalten Botenstoffe (Neurotransmitter) die sie freisetzen. Diese Neurotransmitter werden im Zellkörper erzeugt und in Vesikeln zwischengelagert. Wenn Reiz kommt wandern die Vesikeln zum Spalt und Neurotransmitter werden ausgeschüttet. Diese haben die Tendenz an der Postsynapse an einer bestimmten Bindungsstelle (Rezeptor) anzudocken (binden) - Weiterleitung des Reizes in der Postsynaptischen Nervenzelle. Elektrische Polarität der Zelle verändert sich - chemischer Impuls wird zu elektrischen umgewandelt und als elektrischer Reiz weitergeleitet. SECOND-MESSENGER Systeme. Je nachdem ob Rezeptor aktiviert oder nicht aktiviert wird, kommt es zu JONEN Weiterleitung. Neurotransmitter an Rezeptor funktioniert nach dem Schlüssel/Schloß-Prinzip. Wichtig: Systeme müssen sich dauernd an und abschalten. Primärer Zustand des Gehirns ist erregt. Regulierung bestimmt die Kommunikation. Erregung wird dann abgeschaltet wenn Neurotransmitter inaktiviert werden.

2 VARIANTEN:

1.) NT im synaptischen Spalt abgebaut: COMT

2.) NT in Praesynapse zurückbefördert dann entweder in Vesikel gespeichert oder abgebaut (Enzypm: Monoaminooxidase MAO) oder vernichtet.

Es gibt auch Praesynaptische Rezeptoren und Rezeptoren am Zellkörper = Autorezeptoren.

Wenn sehr viele Neurotransmitter ausgeschüttet werden - Überlaufsystem - alle Rezeptoren durch Neurotransmitter betroffen - Zelle drosselt Ausschüttung - Körper reguliert Überaktivierung.

Komplexer wenn mehrere Rezeptoren andere Neurotransmitter ansprechen.

Ausschüttung von Neurotransmitter beeinflussen manche Rezeptoren so und manche so.

Neurotransmitter:

DOPAMIN: einer der ersten deren Funktion zuordnen konnte. Bewegung im Hirn zugeordnet. Parkinsonpatienten leiden in bestimmten Hirnarealen an Dopaminmangel. Behandlung: man führt Dopamin zu. - wichtige NT für alle Bestrafungs und Belohnungsverhalten. Verbindung mit Suchterkrankungen.

Im Humanexperiment nicht so gut untersucht. + Entstehung von psychotischen Phänomenen.

ENDORPHIN:

NORADRENALIN: Verwandt mit Adrenalin. Im Gehirn Funktion der Notfallsysteme.

Probleme rund um die Angst. Im Gehirn wird Noradrenalin übermittelt. Sonst im Körper: Puls steigt, Blutdruck steigt.

ACETYLCHOLIN: Alzheimererkrankung, deutliche Reduktionen.

Häuftigstes NT: AMINOBUTTERSÄURE (GABA) ca. 70 % Sehr stark modulierende Rolle.

Inhibitorischer NT: die Funktion von Nervensystemen werden herunterreguliert.

Zentrale Rolle bei Angst. Die meisten Medikamente gegen Angst fördern GABAerge-Reaktionen. Man nimmt an, daß bei Angst zu wenig GABA vorhanden ist.

Gegenteil: Exzitatorische Aminosäuren: (regen an, Beschleunigung) z.B. Glutaminsäure: in Gedächtnisbildung wichig, auch für den spontanen Zelltod.

Oben genannte NT sind Klassische NT: · eigene Rezeptoren.

- biologische Wirkung kann nachgewiesen werden. - Wo Molekühl an Rezeptor bindet.

Neuromodulatoren: bestimmte Regelkreise werden modelliert. Neuropepdite: Substanz P: mit Schmerz zutun.

Welche Arten des Eingriffs:

1.) Rezeptorantagonismus: Rezeptor wird durch Medikament besetzt. Z.B Schizophrenie: Dopaminrezeptoren werden besetzt.
2.) Wiederaufnahme wird blockiert: REUPTAKE mehr an Spalt, System wird angeregt. Großteil der Antidepressiva.
3.) MAO-Hemmer: Geringer Abbau von Noradrenalin/Seratonin. Z.B. Antidepressiva.
4.) NT-Zuführung: auf Umwegen: wenig fettlöslich um ins Hirn zu kommen müssen sie aber fettlöslich sein. Vorstufen müssen allerdings zugeführt werden, die im Hirn umgewandelt werden können. Parkinson: L- DOPA- Gehirn macht Dopamin. Bei Antidepressiva geht es nicht. Aminosäuren - Grundbaustein für Eiweis.
5.) Produktion der NT angeregt: in Humanpharmakologie nicht passiert.
6.) Produktion wird gedrosselt: Autorezeptoragonisten: Bei Tierversuch geht es aber in Humanversuch manchmal hilfreich manchmal verschlechtert. Problem: Prae und post oder nur prae oder nur post kann nicht geregelt werden. Dopamin kann entweder am Spalt bei Post binden und Reizweiterleitung fördern oder an Prae binden und Weiterleitung drosseln.
7.) Second Messenger Systeme können beeinflußt werden. Entweder verstärkte Reizweiterleitung oder Verringerte. Z.B. Litiumsalze: Reulieren 2nd stark herunter. Stabilisierung der Zellmembran.
8.) Rezeptoren können auch aktiviert werden: AGONISTEN Angstlösemedikamente z.B. Valium, Rohhypnol. Amphetaminie. Allerstärkster Dopaminwiederaufnahmehemmer ist: COCAIN.

Es gibt ganz unterschiedliche Gruppen von Rezeptoren: Schnellere und langsamere.

PSYCHOPHARMAKA:

Antipsychotika

Antidepressiva Anxiolytika

Phasenprophylaktika Hypnotika

Hirnleistungssteigernde Medikamente

Antidepressiva:

wirken primär auf Seratonin und Noradrenalin. Noradrenalin: syndetisiert in Zellkern an Dopamin. Entweder wiederaufgenommen oder abgebaut.

Zentrale Wirkmechanismen: Blockade der Wiederaufnahme, Blockade der Monoaminooxidase Depression: weniger Nervenimpulse in Noradrenalinären und Seratonergen Zellsystem. Seratonin und Noradrenaliin Hypothese der Depression: Bestimmte Spielarten der Depression können im Tierreich simuliert werden-Ähnliches enteckt wie bei Hypothese angenommen. Auch im Gehirn von Menschen kann man Veränderungen von Seratonin und Noradrenalin finden. Was führt zu biochemischen Veränderungen - weiß man nicht.

Noradrenalin: Mittelhirn, Brücke, Schaltstationen (Hypothalamus,Thalamus) Triatus, Limbisches System.

Tricyclische Antidepressiva: erste Substanzen für Depression.

EINTEILUNG DER MEDIKAMENTE:

- Trizypklische Antidepressiva: Imipramin (ErwachsenenDosis (mg) pro TAG) 100-300, Amitriptylin 100-300 ähnliches Wirkungs und Nebenwirkungsprofil, SERATONIN und NORADRENALIN

WIEDERAUFNAHMEHEMMER, da mache Menschen nur Seratonin oder nur Noradrenalin Hemmung haben - sollte nur ein System geändert werden.

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- Spezifische Seratonin Wiederaufnahmehemmer: SSRI's: nur Neurone die Seratonin aufnehmen werden blockiert - vermehrte Anwesenheit von Seratonin im Spalt - vermehrte Weiterleitung Verkaufsschlager: Citalopram 200- 50mg/Tag, Fluvoxamin: 100-300, Fluoxetin: 20-60, Müde Antidepressiva wirken nur bei depressiven Menschen antidepressiv.Bei anderen Nebenwirkungen: z.B.Müde, mehr essen, weniger essen. Bei kurzzeitigen Stimmungseinbrüchen nicht zielführend weil Anlauffrist!
- NRI's: Noradrenalin -Wiederaufnahme-Hemmer REBOXITINE (Edronax)
- SNRI's: Seratonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme Hemmer. VENLAFAXIIN: 75-375 beeinflußt nicht andere Transmittersysteme.
- NASSA`s: Noradrenalin und spezifische Seratonin-Agonisten. TRAZODON: 200-600 mg. MIRTAZAPIN (Remeron)
- MAO´s: MOCLOBEMID 300-600mg

Klinische Relevanz: Unterscheidung des Nebenwirkungsspectrum!

- Trizypklische unterscheiden sich von anderen. Andere unterscheiden sich untereinander nicht so fest.

Pharmakenetik: Oral, gehen durch Leber, 20-80% in Leber abgebaut bevor Hirn, - ausgeschieden: Stuhl oder Harn. Halbwertszeit unterscheidet sich: FLUOXETIN: 60-80 Std. Trizyklische AD: 10-12/15Std.

Wirklatenz: erste paar Tage -schlechter als vorher. -unspezifische Depressionssymptome werden besser. (z.B. besser schlafen. - Verbesserung des Antriebs. - nach ca. 10-14 Tagen beginnt die Stimmungsaufhellung.

- schwankende Stimmung - 4-6 Wochen bis die Gesundheit hergestellt ist.

WICHTIG INFORMIEREN: sonst: * wenn die Patienten nichts von der Wirklatenz wissen, kann es vorkommen, daß sie nach 2 Tagen das Medikament wieder absetzen. - zurück zum Arzt - anderer Arzt. Zentrale Bedeutung: Erklärung. Auch den Angehörigen und Cotherapeuten erklären.

Problem der Suicidialität: ca. 15 % der Depressiven nehmen sich im Laufe der Erkrankung das Leben. Ca. 40 % versuchen es.

Wenn die Depression behandelt wird - Suicid weg!

Problem: Suicidideen - aber so stark gehemmt, daher keine Ausführung (zu depressiv) - Antidepressiva: Antriebssteigerung vor Stimmungsverbesserung - Selbstmord. -Stationäre Aufnahme 14Tg. - Wochen.

2.Risikoperiode: Phase wo Stimmung beginnt sich zu bessern, aber Depressive Einbrüche - Nur Hoffnung daß “ich nicht mehr zurückfalle” - AUFKLÄRUNG: Begleitende ständige Aufklärung.

Antidepressiva: verstärken nicht die Suicidialität, sondern bei prädisponierten Patienten kann es aber dazu kommen.

Behandlung von Depression:

-nach 6-8 Wochen symptomfrei. Depressive Episode dauert 6-9 Monate. Nach 6-8 Wochen ist die eigentliche

Ursache noch nicht beseitigt. Bei Absetzung der Medikamente rezidiv, also wieder depressiv.

Empfehlung: nach Abklinger der Symptome ca. ½ Jahr noch weitere Einnahme mit der selben Dosis. - nicht Dosis reduzieren., - dann Substanzen leicht ausschleifen sonst Abrupteffekte.

Nur ca. 20% der Patienten nur eine Episode

Ca. 80% der Patienten mehrere Episoden.

Nur bei 1 oder 2 Erkrankung Medikament ausschleifen sonst langjährige Therapie. 40-50% aller Depressionen haben keine wirklichen Auslöser im Leben!

Indikationen für die Behandlung mit Antidepressiva:

Relativ gut nachgewiesene Indikationen: · Akute typische depressive Störung · Zwangsstörungen

- Sekundäre Depressionen bei psychotischen, neurolog. Oder somatischen Erkrankungen vor allen “endogene” Symptomatik
- Panikerkrankungen
- Rezidivprophylaxe für typische unipolare Depressionen für mind. 1 Jahr
- Bettnässen (vor allem Imibramin) - NW der AD - man kann nicht mehr Harnlassen - Heute nicht mehr. · Aufmerksamkeitsstörungen mit Hyperaktivität bei Kindern (vor allem Imipramin)
- Pseudodemenz: mit Depressionen bei ältern Menschen. Oft leiden diese ältern Menschen an Depressionen - die so aussieht als hätte sie mit zellulären Abbau zu tun - daher - AD
- Bulimie
- Chronische Schmerzzustände - zusätzlich zu Schmerzmittel - die Stärke oder der Bedarf kann damit vermindert werden
- Posttraumatische Streßstörungen
- Depressive Syndrome bei Schizophrenie
- Zwangserkrankungen (vor alem Clomipramin und andere SHT-Wiederaufnahmehemmer)

Derzeit im Forschungstatium:

- Periphäre Symptome diabetischer Neuropathie
= Norkolepsie (vor allesm Clomipramin)
- Migräne
- Schlaf-Apnoe (vor allem Promptylin)
- Schulangst und andere Trennungsängste bei Kindern)
- Ulcus ventriculi und duoceni (vor allem Amitriptylin, Doxepin und Trimipramin)
- Anorexia nervosa

Posttraumatische Streßstörungen - Einsatz von Depressiva bewährt!

80% der Untersuchungen, die Stubstanzen gegen Depresion im Plazebountersuchungen untersucht haben - besser als Placebo auch 80% aller Patienten sprechen auf AD an 20% Therapieressistent gegen AD

Ansprechen auf 1. Therapieversuch: 70%

Wenig Unterschiede in der Wirkqualität der AD

Nebenwirkungsspektrum:

Unterschiede zw. Trizyklischen AD und anderen:

Übliche NW der trizyklischen AD´s:

Nebenwirkungsspektrum:

Unterschiede zw. Trizyklischen AD und anderen.

Übliche NWs der trizykl. AD:

- Anticholinerge oder andere autonome Symptome (Störung von Akkomodation, Speichelfluß, Darm u. Blasenfunktion, Erektion oder Orgasmusstörungen)
- Verwirtheit, Delir - bei Vorschädigungen oder alten Menschen
- Orhostatische Hypothesen
- Gewichtszunahme
- Schlafstörungen
- Reizleitungsstörungen, Arrhythmie (selten, nur bei Überdosierung)
- Überdosis: Koma, Anfälle und abnormale unwillkürliche Syndrome, Herztoxizität
- Entzug: bei schnellem Entzug unspezifische Symptome - Heißt jedoch nicht Abhängigkeit
- Herzrythmusstörungen
- Blutdrucksenkung; wie z.B. bei schnelem Aufstehen bei Frau. Orthostat. Hypotension = niederer Blutdruck

SRIS: eher Ge wischtsreduktion am Anfang aber dann Toleranzeffekt

Fast jedes Medikament, daß in physiolog Maße im Körper eingreift - Entzugserscheinungen - denn dem Körper geht etwas ab - Körper versucht durch Körpereigenestoffe Stoffe zu ersetzen - Entzugserscheinungen.

Entzugssymptome auch erst nach 14 Tagen oder 3 Wochen - Halbwertszeit

SSRI's:

- anorektische Wirkung
- 1/4 der Patienten empfinden Unruhe! Bewegunsunruhe
- Übelkeit/Erbrechen in den ersten Behandlungstagen - verschwinden oft von selbst. Wenn sich der Körper auf das Medikament einstellt verschwinden die NW. Patienten sollen versuchen diese ein Paar Tage zu tolerieren.

SNRI's: ähnlich SSRI's:

- Unruhe
- Schlafstörungen
- uncharakteristisches NW-Profil

MAO-Hemmer: Blutdruckerhöhung

Bei älteren Menschen sollte man trizyklische AD vermeiden.

Elektrokonvolsionstherapie

am Wirksamsten gegen therapieresistente Depressionen ca. 95 % Problem extern, politisch und ideell differenziert.

30iger Jahre in Italien entdeckt.

- Einverständnis der Patienten
- Kurznarkose
- Muskelrelaxat
- Kurze Durchfütterung mit zerhacktem Gleichstrom 1-2 sec = kurzer eptileptischer Anfall. neurale Veränderung im synaptischen Bereich - ähnlich wie Depression
- Aufwachen nach ca. 3 Minuten
- Nach 1 Std ausgeschlaffen - von Behandlung nichts in Erinnerung

1-3 mal die Woche 6-9 Behandlungen um Depression zu behandeln. NW: Reversible Gedächtnisstörung-verschwindet aber wieder.

Gefahr: Narkose. 1 schwerer Zwischenfall bei ca. 1000 Narkosen, keine Langzeitfolgen Problem:

- Aufwendung
- Vorurteile
- In Langzeitbehandlung: wissen wir icht wie Langzeitbehandlung vor sich gehen soll, weil icht profitabel Daher: Elektrok. Th.: heute mehr bei therapieresitente Patienten

AD: Valpoinsäure =sicherste Substanz

Lithium: beste Datenlage, längste Erf.

Psychiater mehr Vertrauen, Erf. mit Lithium, junge Psych. eher Anticonvulsiva

AKUTE MANIE:

antimanische Wirkung und Sedierung (Neuroleptika) nötig

zu Beginn: Lithium und Antipsychotikum später nur mehr Lithium Spontanverlauf deutlich kürzer als Depr. (>= 8 mon) (~3 Mon) Phasenprophylaxe: wie affektive Störungen

Problem: in vollausgeprägter Manie keine Bereitschaft für Medikament. Ansatz am ehesten bei Schlaflosigkeit - schadet auf die Dauer neg. psychosoz. Konsequenzen: Kaufrausch, sex. Ausuferung

Manie: Behandlung gegen den Willen nicht erlaubt. Akutgefährdung (nur auf körperl., Gemeingefährlichkeit (Selbst oder Fremdgefährdung) bezogen)

Diskussion: Trizyklische AD: trotz NW eingesetzt, weil bei schwerkrank Depressionen wirksamer als SSRI's, weil Psychiater damit vertraut, weil Patient mit anderen Medikamenten schon erfolglos behandelt wurden.

ANTIPSYCHOTIKA:

Behandlung von "Psychosen" (vorwieg. Schizophrenie)

Dopamin: zu starke Produktion/Ausschüttung für Dopamin der postsyn. Zelle = Hyperdopaminerge Transmission D: - im präsynapt. Spalt abgebaut

- wiederaufgenommen
- neu gespeichert

Dopaminrezeptoren im ZNS verstreut.

Autorezeptoren im präsynapt. Bereich: Drosselung der Ausschüttung

- D-Rezeptoren-Blocker: Medikament bindet sich am postsyn. Rezeptor und verhindert, daß körpereigenes D. an Rezeptor bindet - Reizweiterleitung wird unterbunden. D2 Rezeptor-Blockade u.a. Wirkungen (z.B. S-Rezeptor- Blockade)

3 Systeme: 1.) Mesofrontal/Mesocorticales System: Koordination von Denken und Fühlen

2.) Nigrostriär= axtrapyramidales System: Kontrolle der unwillkührlichen Bewegungen /Motorik (stehen, gehen, ...)

3.) Hypothalamo/Hypophysere System: hormonelle Regelung Prolactin NW des Dopamin

1.) 2.) 3.) topographische Bezeichnungen

Medikament soll vorwiegend auf 1.) wirken

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

X weniger extrapyram. Störungen

Hoch (1) - niederpotente (2) AP (Dosiswirkung)

Medikamente binden an postsynaptischen D-Rezeptor/blockieren

1 binden stark - kleinere Dosis nötig (~25 mg)

2 mehrere 100 mg

NW: 1 viele extrapyram. NW, weniger im vegetativen Bereich

2 weniger NW im extrapyramidalen mehr im vegetativen Bereich, stärker sedierend

Typische-Atypische AP:

1.) positive/produktive Symptome

- Wahnideen (verfolgt, abgelehnt )

- Halluzinationen (Fehlwahrnehmung: Sinneseindruck ohne Sinnesreiz, Geruchseindruck ohne Geruchsrz., akustische Halluzinationen, Gefühlshall. )

unklare Stimmen, realitätsfern, aus dem Universum...

2.) negative Symptome (Affektverflachung) Antriebshemmung, sozialer Rückzug, unauffällig

3.) inkohärentes Denken /Denkstörung = Desorganisationssymptome

1 am besten/schnellsten behandelbar

2 mit klass a.) Substanzen schlecht /nicht zu behandeln. Mit neuen b.) Substanzen besser behandelbar

3 im Akutstadium -gut ansprechbar (auf a) u. b)). Im chronischen Stadium - schlecht ansprechbar

Pharmakogenetik:

in Leber abgebaut - große Dosen eingenommen, wenig Wirkung m Gehirn (=rasche Verwerter) HWZ= einmal-Dosierung, evt. Dosen auf mehrere Einnahmen/Tag aufteilen (keine Spritzen)

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Klinische Psychopharmakologie Seite Nr.10

Wirkung: 10 - 14 d

- anfangs unspez. Sedierung Symptome/ Angst, Schlafstörung
- Positivsymptome bilden sich zurück ( <= 3 W)
- Negatvsymptome (chron - krank): Therapieerfolge erst nach Monaten, kogn. Defizite (Forschung) längere Zeit erforderlich.

Prognose, Langzeit:

Besserung kogn. u. veg. Defizite ist für Prognose sehr wichtig, soz. Integration, Reha-Bemühungen Arbeitsgedächtnis beeinträchtigt.

Wie bei Depr. hohes Rezitivrisiko (75-90%) eine schizophr. Episode ist sehr selten (<15%) Langzeitbehandlung nötig. psychosoz. Wiedereingliederung

Affektive Störungen heilen aus / sind wie Intervall gesund.

Schizophr. Störungen heilen aus/ sind wie Intervall nicht gesund (Residualsynrom)

AP-Wirkungsunterschiede werden gesehen

Intikation:

Akuter psychotischer Schub: Akute Manie: AP (Lithium) Langzeitbehandlung:

Rezitivprophylaxe wie bei Depression, deutliche Reduktion der R-rate als bei AD.

- Negativ 1. Jahr 15% Rezitive, 2. Jahr 20% Rezitive (bei gr. psychosoz. Belastung) viel Kritik, starke Beschäftigung mit Kranken)
- Kognitivsymptome: verbessern
- soz. Eingliederung

je häufiger psychot. Schübe - Behandlungs-Langzeitverlauf je länger unbehandelt - "-"

Depression mit psychotischen Symdrom: z.B. Schuld-, Versündigungsideen/wahn

Kombination von AD und AP, gut auf ECT ansprech. Ticks, Tourette-Syndrom...

Akuter Erregungszustand

Unspez. Sedierung mit AP, um Patienten ruhig zu stellen und medizinische diagnostische Abklärung vorzunehmen.

Schluckauf (monatelang...) Niedrige Dosen von AP

Medikament gehen alle durch die Blut/Plazentaschranke und in den Kreislauf des Körper über. Übelkeit und Erbrechen

30-40% halten an einer Langzeittherapie fest.

Großteil der Rückfälle: Medikament wird nicht so eingenommen wie vorgeschrieben.

Depotandidepressiva: In Muskel gespritzt. Medikament wird langsam ans Blut abgegeben. WICHTIG:

Therapiemaßnahmen müssen darauf aufgebaut werden. Falsches Medikament, zu niedrige Dosis, zu hohe Dosis. Vorteil: Sehr leicht überprüfbar ob der Patient das Medikament eingenommen hat. Problem: Manche Patienten mögen keine Spritzen. Depots sind nicht gut steuerbar. Kein Antidot. Für neue Medikamente gibt es noch keine Depots.

Schizophrene Erkrankung: Akute Behandlung wichtig oder auch jahrelange Behandlung. Manche Negativsymptome brauchen Jahre

Mitschrift vom Fleischhacker: 2.Juni 1999

GABA = Gammaaminobuttersäure

Der GABA-Benzodiazepin-Rezeptor- Komplex besteht aus: Gaba-Rezeptor

BDZ-Rezeptor und Ionen- Kanal

Dieser Rezeptor-Komplex hat eine eigene Bindungsstelle nur für Benzodiazepine! Die Bindung der GABA findet im postsynaptischen Spalt statt!

Die Wirkung wird durch zugeführte BDZ verstärkt - neben dem körpereigenen BDZ.

Pharmakologische Wirkungen von allen Benzodiazepinen:

1. sedierend
2. anxiolytisch
3. muskelrelaxierend (Reduktion des Tonus der quergestreiften Muskeln)
4. antikonvulsiv; d.h.: geggen epileptische Anfälle

BDZe wirken schon bei der 1.Dosis!!

Der therapeutische Effekt setzt sofort ein - so schnell die Substanz an Rezeptor bindet! BDZe sind gegen akute Angssymptome.

Nachteil von BDZ:

rascher Belohnungseffekt - Gefahr der Abhängigkeit

Einteilungen von den Wirkungen her:

1. Gruppe: anxiolytische BDZe (“Tages-Tranquilizer”)

2. Gruppe: Hypnotika

Die Trennung dieser beiden Gruppen ist dosisabhängig;d.h.: der einzige Unterschied liegt in der Pharmakokinetik: BDZe haben eine Halbwertszeit von 1-100 Stunden - Halbwertszeiten variieren gigantisch!! Die kürzere Halbwertszeiten von Hypnotika zunutze machen bei Einschlafstötungen (nicht bei Durchschlafstörungen!)

Bsp.für Hypnotika: TRIAZOLAM - hat eine HWZ von 2 Stden.

Im Gegensatz zum BDZ: DIAZEPAM (=Valium), das eine HWZ von 60 Stunden hat.

Rezeptoraffinität: = je schneller eine Substanz an den Rezeptor bindet

Je schneller dies geschieht, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit der Abhängigkeit!

ANXIOLYTIKA:

Diazepam

Lorazepam Nordazepam Oxazepam

HYPNOTIKA:

Rohypnol

Noctamid Mogadon Halcion

Indikationen für BDZe:

Angst, Schlafstörungen epileptische Anfälle unspezifische Sedierung Muskelrelaxation

Panikstörungen

im präoperativen Bereich: Angst reduzieren, damit Narkose nicht erschwert

als Zusatzmedikation bei Depressionen, um Begleitsymptome wie Angst, Schlafstörungen zu reduzieren) Alkoholentzugssyndromen in akuter Entzugsbehandlung

Notfallmedizin zur Sedierung

Nebenwirkungen von BDZe:

häufiger:

Sedierung

Psychomotorische Beeinträchtigungen Schwindel

Absetzphänomene (wenn abrupt abgesetzt wird)

Gedächtnisstörungen (wie anterograde Am- nesie)

selten:

paradoxe Reaktion Atemdepression kardiale Nwen Ataxie

Blutdruckabfall Doppelbilder

Gewichtszunahme

Sex.störungen Leberfunktionsstörugen Leberfunktionsstörugen

Blutbildveränderungen Leberfunktionsstörugen

klass. Absetzphänomen: “rebound-Phänomen” (Dauer: ein paar Tage) Selten treten auch neue Symptome bei “rebound” auf! BDZe sollte man nicht mehr als 8 Wochen einnehmen. Angst geht relativ rasch zurück - Med. kann abgesetzt werden. Danach gibt es 3 Möglichkeiten:

Angst bleibt für immer aus

Angst kommt langsam wieder (bei chronischer Angst)

oder eben dieses “rebound- Phänomen”: überschießende Angst - tritt rasch nach Absetzen des Med. auf - noch mehr Angst als zuvor, aber nur für ein paar Tage - danach, wenn man diese Tage überstanden hat tritt eine wesentliche Besserung der Symptome auf.

Absetzphänomene sind viel häufiger als Suchterkrankungen!!

Bei langsamen Ausschleichen können die meisten dieser Absetzphänomene reduziert werden.

Vorlesung vom 9.6.99

COMPLIANCE:

Man muß entsprechende Überlegungen anstellen, wenn man Patientinnen im gebärfähigen Alter behandelt , da Embryo empfindlich gegen toxische Einflüsse.

Zu beachten wäre:

- Anfang der Schwangerschaft
- Ende der Schw.
- Geburtsphase

Richtlinien der Behandlung mit Psychopharmaka bei Schwangeren:

- nur bei strender psychiatrischer Indikation
- Schädigung durch Med. gegen Schädigung durch Krankheit abwägen
- nichtmedikamentöse Behandlungsstrategien erwägen
- Aufklärung über mögliche terratogene u. toxische Effekte
- keine neu auf den Markt gekommene Med. verwenden
- möglichst niedrigste Dosis verwenden
- Dosis auf 3-5 mal auf Tag verteilt
- vor errechneten Geburtstermin Dosis reduzieren
- Mißbildungen muß man melden

Antipsychotika bei Schwangeren:

- hochpotente sind niederpotenten vorzuziehen
- nach Geburt innerhalb von 48 Stunden m. Med. wieder beginnen
- erste Wahl eines Antipsychotikums: Haloperidol

postnatale Wirkung: Hyperreflexie, Bewegungsunruhe,mehr Schreien Anti-Parkinson-Mittel:

1. Indikation bei EPMS (akute Dystonie, Parkinsonismus)
2. terratogene Wirkung: schwer beurteilbar durch gleichzeitige Einnahme m. Antipsychotika
3. postnatale Wirkung: keine Bestätigung für Geburtskomplikationen

Anti-Parkinson-Mittel bei Schwangeren:

1. alternative Behandlungen überlegen
2. Nortryptilin u. Desipramin = Mittel erster Wahl, aufgrund geringer antichoninerger Nwen. Daten von Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer bisher vielversprechend!
3. irreversible MAO-Hemmer

Antidepressiva während der Schwangerschaft:

1. Indikation bei schweren Depressionen
2. terratogene Wirkung kann nicht ausgeschlossen werden
3. postnatale Wirkung: Harnverhalten, Reizbarkeit, epileptische Anfälle

Med. zur Phasenprophylaxe:

Vom Lithium ist abzuraten,da bei 11% schwere kongenitale Mißbildungen und 2,8% terratogene Wirkungen. Das Risiko der terratogenen Wirkung ist zu groß bei Carbamazepin und Valproat.

Beim Neugeborenen besteht längere HWZ - Lithiumtoxikationen!

Behandlung mit BDZen:

1. Lorazepam u. Oxazepam: Fehlen von naktiven Metaboliten

2. Chlorazepam: geringstes Risiko

Indikation bei schweren Angst- u. Panikstörungen (treten während der Schwangersch. weniger auf) terratogene Wirkng kann nicht ausgeschlossen werden postnatale Wirkg.: längere HWZ, Entzugssymptome, Verminderung des reflektorischen Muskeltonus.

Alle Psychopharmaka gehen in die Muttermilch über, aber geringer als im Blutspiegel der Mutter - eher abstillen als auf Psychopharmaka verzichten!

Klare Nutzen-Risikoabwägung!

Die Psychopharmakologie der Jungend und Kinderpsychiatrie ist wenig entw.

Es ist schwierig eine Differentialdiagnose u. Klassifikation zu erstellen.

Kinderpsychiater primär an psychosoz. u. entw.psycholog. Modellen interessiert.

Es fehlen Studien,da Eltern für Studien einwilligen müssen (Schutz f. Minderjährige) . Effektivitätsbeurteilung fehlt oft!

Dosierung v. Psychopharmaka im Kindesalter:

- gleich oder höher als bei Erwachsenen
- Gewichts- u. Altersanpassung
- rasche Resorption: höhere Plasmaspiegelspitzen - Aufteilung der Dosis
- kürzere HWZ - mehrere Dosen über Tag verteilt

Voraussetzungen f. pharmakolog. Therapie:

- Diagnostik (Anamnese, Körperl. Untersuchung, psychologische Testung)
- Indikationsstellung unter Abwägung aller therapeutischen Möglichkeiten
- Aufklärung über Therapie
- Überprüfung von Wirksamkeit - zuvor Zielsetzung vornehmen
- Nwsmonitoring (körperl-emotional-intellektuelle Entw.) mittel EEG-Kontrollen
- Beipackzettel

Stimulantien im Kindesalter (= Methylphenidat):

- Indikation bei Hyperaktivitätssyndrom
- Wirkung: deutlicher Unterschied zu Erwachsenen; bisher keine Suchtgefahr bei Kindern entdeckt
- erhöhen Aufmerksamkeit u. Konzentration
- Hemmung irrelevanter Verhaltensweisen
- geringe Sedierung
- rasche Wirkung, aber auch f. Dauerbehandlung (die Unreife des Kindgehirns spielt Rolle wegen Wirkung, evt. auch Dopaminsystem)
- Wachstumshemmung, Appetitlosigkeit (da muß man vorübergehens absetzen)
- Traurigk., Reizbark., Schlaflosigkeit

Therapiepausen unbedingt erforderlich, um zu sehen, ob überhaupt Therapie noch erforderlich! Im Kindesalter keine Suchtgefahr - im Erwachsenenalter schon!

Trizykl. Antidepressiva:

- mögliche Indikationen: Enuresis (v.a. Imipramin), Aufmerksamkeitsstörungen m. Hyperaktivität
- wahrscheinlich wirksam: bei typ. depressiven Erkrankungen, Panikerkrankung, Bulimie

Nwen von Antidepressiva:

- kardiale NW
- Entzugssymptome: kurze HWZ

Antipsychotika:

Indikation bei:

schizophrenen Störgen. autist. Kindern

hirnorganischen Störgen. Nwen:

höheres Risiko f. epilept. Anfälle Sedierung

endokrinologische NWen

COMPLIANCE:

...ist wichtig für das Arzt-Patient-Verhältnis.

1/3 der Patienten weisen Compliance auf;d.h.: befolgen die vorgeschriebene medikamentöse Therapie 1/3 teilweise, und

1/3 gar nicht

Wichtig: die Aufklärung

Faktoren, die die C. beeinflussen -Einflußfaktoren:

1) Patientenbezogene Faktoren (z.B.: Manie-Erkrankten schwerer mit Compliance)
2) soz. Umfeld (Einstellung zu Medikament)
3) Therapeutenbezogene Faktoren (Vertrauen, Aufklärung)
4) Therapiebezogene Faktoren

Voraussetzungen, um compliant zu sein:

- Therapie- Guide
- gute Wirkung/NW: Nwen müssen ertragbar sein, ansonsten wechseln!
- regelmäßige Kontrolle der Faktoren, die die C. beeinflussen
- NW-monitoring
- Risikodiskussion
- schriftl. Infos
- ambulante Therapie
- Bereitstellung finanzieller Mittel
- Wochenbox (Einordnen von Medikamenten)

16.06.1999

Medikamente bei älteren Menschen:

Unterschiedliche Metabolismusraten bei Älteren und Jungen. Ältere Menschen verstofflichen die Substanzen langsamer als Junge. Daher Dosisanpassungen. Geringe Dosis. Ältere haben höhere Plasmaspiegel als jüngere. Ältere sind empfindlicher, verspüren mehr NW. - Multimorbitität- mehrere Erkrankungen - kann versch. Organsysteme betreffen. Häufiger liegt eine organische Erkrankung vor. Ältere bekommen häufiger mehrere Substanzen. Oft bei vielen Ärzten in Behandlung - daher kann es sein, daß ihnen dort mehrere Medikamente gemeinsam verschrieben wurden (z.B. Litium und Entwässernde Med.)

Ältere Menschen nehmen häufig auch andere Medikamente:

- Substanzen, die möglichst wenig Wechselwirkungen haben, werden eingesetzt. -die wenig Interaktionen und NWs-ARM sind z.B: AD: SSRIs, NASAs usw. (neue werden klassischen vorgezogen) Bei Antipsychotika auch die neuen vor den alten
- Pharmakinetisch einfacher zu händelnden Medikamente mit weniger Interaktionen werden vorgezogen · Niedrigere Dosen
- Einschleichen: Langsamer Wirkdosis erreicht.

Benzodiazepine: Bei älteren Menschen kommt es vor, daß sie davon nicht einschlafen. - oft schon Vorschäden - Grund.

Generell gibt es die gleichen Gruppen von Medikamenten bei älteren Menschen, wie bei den jüngeren Menschen: AP, AD, Bei älteren Menschen dauert es etwas länger aber generell gleiche Wirkprinzipien.

Hirnorganische Abbauprozeße: DEMENZEN:

2 Gruppen: 1.) Gefäßbedingte (Mangeldurchblutung) 2.) andere metaboische Veränderungen nicht Durchblutung ALZHEIMER

Primär treten diese Prozeße mehr bei älteren Menschen auf, es gibt sie aber auch bei jüngeren. Mit zunehmenden Alter steigt das Risiko: Elyptisch

1.) Gefäßerkrankung: IRRANNAHMEN: Selbe Medikamente wie Atriosklerose der periphären Gefäße

Gefäßerweiterung: nicht gut für selbstregulierendes System. An Hirnarealen wo die Atriosklerose ist, sind an den Nebenstellen Gefäße schon erweitert. Medikament kann Gefäß nicht weiter erweitern. Problem: umliegende Bereiche mehr durchblutet - daher wird das Areal, das schlecht durchblutet wird noch schlechter durchblutet. STINGELPHÄNOMEN. Als erstes wird versucht: Körperliche Erkrankungen zu behandeln.

2.) Alzheimerdemenz: vor wenigen Jahren das gleiche wie 1.)

Jetzt: Substanzen wirken auf Kolinerges System. Man versuchte Azetylkolin zu erhöhen. Cholinesterase: Baut Azetylcholin ab. - vermehrtes Angebot von Azetylcholin. Solche Hemmer sind Medikamente 1.Wahl. Medikament verbessern nicht die Hirnleistung sondern verlangsamen den Abbauprozeß.

Rivastigmin - Exelan ® Donepezil - Arizept ®

RINKO BILOBA - ähnlich wie Cholinesterase Hemmer.

Wahnideen: z.B. Großmutter legt Geldtasche auf Nachtkästchen und vergißt es. Glaubt es wurde gestohlen. 80% der Dementen leben bei ihren Familien.

Überbauphänomene: z.B. Schlaflosigkeit, Psychotisch usw. Oft Therapie auf verschiedenen Ebenen notwendig.

Behandlung: Forschritte gemacht. Abbauprozeße werden aufgehalten. Oft zu spät verschrieben. Bei Früherkennung - wenig Daten bekannt.

Problem: Diagnose: 100% nur bei Autopsi. Klinische Diagnose ist nur eine Verdachtsdiagnose.

Mit dem Alter wird man vergeßlich - Alzheimer: zunehmende Reduktion. - Altersvergeßlichkeit bleibt gleich = Normal.

Abgetippt von Markus Felder MF "