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OP-Management: Prozesse, Ziele und Aufgaben

Diplomarbeit 2008 113 Seiten

BWL - Unternehmensführung, Management, Organisation

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einführung
1.1 Thematisches Umfeld
1.2 Problemstellung
1.3 Struktur der Arbeit

2. Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems
2.1 Das Krankenhaus – Eine Begriffsdefinition
2.2 Das Umfeld eines Krankenhauses
2.3 Die Aufbauorganisation eines Krankenhauses
2.4 Das Krankenhaus als Wirkungsstätte eines OP-Managements

3. Die Operation als Therapieform im Krankenhaus
3.1 Analyse eines Operationsprozesses
3.2 Beeinflussung der Wertschöpfung eines OP-Prozesses
3.3 Bauliche Gegebenheiten im Operationsbereich
3.4 Logistische Herausforderungen
3.4.1 Betrachtung des Güterflusses
3.4.2 Betrachtung des Informationsflusses
3.4.3 Logistik als Führungsfunktion
3.5 Analyse von Problemfeldern
3.5.1 Problemfelder als Ergebnis einer Berichtsanalyse
3.5.2 Problemfelder als Ergebnis durchgeführter Studien
3.5.3 Die zielorientierte Koordination
3.6 Konnex zum Management im Operationsbereich

4. Das Wirken eines OP-Managements
4.1 Das OP-Management als Ableitung des Krankenhausmanagements
4.1.1 Das Krankenhausmanagement
4.1.2 Das OP-Management
4.2 Die Aufgabenbereiche eines OP-Managements
4.3 Die Planungsphase
4.3.1 Das OP-Statut
4.3.2 Erstellung eines OP-Programmplans
4.3.2.1 Leistungsplanung
4.3.2.2 Kontingentplanung
4.3.2.3 Planungshorizonte
4.3.3 Materialbedarfsplanung
4.3.4 Personalbedarfsplanung
4.3.5 Termin- und Kapazitätsplanung
4.3.5.1 Zeitliche Gliederung eines Operationsprozesses
4.3.5.2 Dauer der Schnitt-Naht-Zeit
4.3.5.3 Dauer der Naht-Schnitt-Zeit
4.3.5.4 Kapazitätsabgleich
4.4 Die Realisationsphase
4.4.1 Umsetzung des OP-Plans
4.4.2 Koordination von Planänderungen
4.5 Die Kontrollphase
4.5.1 Dokumentation
4.5.2 Qualitätsüberwachung
4.5.3 Controlling
4.6 Das OP-Management als Entscheidungsgremium im OP-Bereich

5. Bewertung des OP-Management-Konzepts
5.1 Chancen als Ergebnis einer Berichtsanalyse
5.2 Existente Beschränkungen des OP-Managements
5.2.1 Strukturelle Rahmenbedingungen
5.2.2 Personelle Rahmenbedingungen
5.2.3 Organisatorische Rahmenbedingungen
5.3 Exemplarische Potenziale
5.3.1 Potenziale der OP-Neugestaltung
5.3.2 Potenziale medizinischer Therapiepfade
5.3.3 Potenziale einer Modulversorgung
5.4 Das OP-Management im Kontext dessen Möglichkeiten

6. Schlussbetrachtung
6.1 Zusammenfassung
6.2 Kritische Würdigung
6.3 Ausblick

Glossar

Anhang

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Schematischer Aufbau der Arbeit

Abb. 2: Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems

Abb. 3: Das pauschalierte Vergütungssystem

Abb. 4: Beispielhafte Aufbauorganisation eines Krankenhauses

Abb. 5: Wertschöpfende Prozesse aus Krankenhausperspektive

Abb. 6: Wertschöpfende Prozesse aus Patientenperspektive

Abb. 7: Prozessdarstellung mit Haupt- und Unterebene einer Behandlung aus Patientensicht

Abb. 8: Beispiel eines Prozessflusses im Operationsbereich

Abb. 9: Einflussfaktoren bzgl. eines Wertschöpfungsprozesses

Abb. 10: Beispielhafter Aufbau einer klassischen Operationseinheit

Abb. 11: Subsysteme der Unternehmenslogistik

Abb. 12: Einkaufsrelevante Zuständigkeiten für OP- und Anästhesiebedarf

Abb. 13: Problemfelder im OP-Betrieb

Abb. 14: Hauptschwachstellen der OP-Organisation

Abb. 15: Einflussgrößen auf das strategische Krankenhausmanagement

Abb. 16: Managementdimensionen, -ebenen und -funktionen

Abb. 17: Varianten der organisatorischen Einbindung des OP-Managements

Abb. 18: Phasen der Produktionsplanung und -steuerung

Abb. 19: Bestimmungspunkte der OP-Programmplanung

Abb. 20: Verfahren zur vergangenheitsbasierten, mathematischen Bedarfsvorhersage

Abb. 21: Kontingentplanung als Ergebnis einer Simulationsstudie

Abb. 22: Beispielhafte Darstellung des Anteils planbarer Eingriffe

Abb. 23: Kostenverteilung im Krankenhaus

Abb. 24: Zeitliche Gliederung einer Operation

Abb. 25: Korrelation zwischen OP-Zeit und OP-Auslastungsgrad

Abb. 26: Durchschnittliche anästhesiekontrollierte Zeit nach Anästhesieverfahren

Abb. 27: Qualität von Dokumentationsteilen

Abb. 28: Regelkreis der Prozesssteuerung

Abb. 29: Überblick zum Center-Konzept

Abb. 30: Ergebnisse der Reorganisation im OP-Bereich

Abb. 31: Beispielhafte Einflüsse auf die Ergebnisse eines OP-Managements

Abb. 32: Schnittstellen des OP-Managements

Abb. 33: Alternative Raumkonzepte für OP-Einheiten

Abb. 34: Deutsche Kliniken mit OP-Manager 2005

Abb. 35: Prognostizierte Veränderungen im Operationsbereich

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Literaturüberblick zu Zielen und Handlungsfeldern des OP-Managements

Tab. 2: Kennzahlen im Operationsbereich

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einführung

1.1 Thematisches Umfeld

In der Bundesrepublik Deutschland ist seit Jahren ein Anstieg der Ausgaben im Gesundheitswesen zu verzeichnen. Im Zeitraum zwischen 1992 und 2005 stiegen die Ausgaben von 157,6 Mrd. € auf 239,4 Mrd. € an.[1] Gemessen am Bruttoinlandsprodukt entspricht dies einer Ausgabensteigerung um 1,1 % auf 10,7 %.[2] Gründe dafür sind auf der Angebotsseite in der Ausweitung von Leistungen durch neuartige Technologien und Diagnoseverfahren sowie neu angeschafften medizinischen Großgeräten zu sehen. Auf der Nachfrageseite bestimmen die demographische Entwicklung, eine veränderte Nachfrage der Patienten und das verstärkte Auftreten chronischer Krankheiten diese Entwicklung.[3] Demgegenüber steht auf Seiten des Staates das Ziel, vorhandene Ressourcen wirtschaftlich einzusetzen. Dies hat zur Folge, dass das im §12 SGB V verankerte Wirtschaftlichkeitsprinzip zur Einschränkung der Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen eine immer höhere Priorität ein-nimmt.[4]

Im Gesundheitswesen stellt der Krankenhaussektor mit einem durchschnittlichen Ausgabenanteil von rund 26 % an den gesamten Gesundheitsausgaben des Jahres 2005 den wirtschaftlich bedeutendsten Bereich dar.[5] Früher „Oase unbeobachteten wirtschaftlichen Handelns“[6] und medizinischen Selbstver-wirklichungsstrebens, treten im Zuge der Reformen im Gesundheitswesen die betriebswirtschaftliche Effizienz[7] und gleichzeitige Sicherung der medizinischen Qualität in den Vordergrund. So ist die Krankenhauslandschaft Deutschlands seit der Einführung des leistungsorientierten, pauschalierten Entgeltsystems für fast alle stationären Leistungen[8] ab dem 1. Januar 2003 einem steigenden Kosten- und Wettbewerbsdruck ausgesetzt. Marktwirtschaftliche Fragestellungen werden zunehmend aufge-worfen und diskutiert. Zielstellung ist es, die Ertragssituation des Krankenhauses profitabel zu gestal-ten und diese durch das Management und die Qualität der ablaufenden Prozessschritte positiv zu beeinflussen.[9]

1.2 Problemstellung

Da der Operationsbereich zu den technisch hochwertigsten und personalintensivsten Betriebsstellen eines Krankenhauses gehört und darüber hinaus über zahlreiche Schnittstellen zu anderen Bereichen verfügt, kommt diesem Bereich eine besondere Relevanz zu. Die Tatsachen, dass bis zu 60 % der Krankenhauskosten eines Patienten am Tag seiner Operation entstehen können und 33 % der Gesamt-kosten eines Krankenhauses auf die Personal- und Sachkosten im OP-Bereich entfallen, verweisen auf die hohe Bedeutung.[10] Gleichzeitig repräsentiert der Operationsbereich aber auch einen Ort der Erlösgenerierung und offenbart die Notwendigkeit, im Operationsbereich vorhandene Ressourcen optimal einzusetzen und zugleich die medizinische Qualität zu sichern bzw. zu steigern.[11] Zahlreiche Studien, Erfahrungsberichte und Simulationsmodelle widmen sich daher aus verschiedenen Perspektiven der zielgerichteten Steuerung des Operationsbereiches durch ein OP-Management.

Zur Erbringung von Operationsleistungen erfolgt die Bereitstellung sowie Kombination von Einsatz-faktoren (Personal, Material, Infrastruktur, Informationen) durch logistische Prozesse.[12] Dabei sind hinsichtlich der Prozesseffizienz die Parameter der Durchlaufzeit, der Qualität und der Kosten bedeutend.[13] Die anzustrebende Optimierung dieser Größen[14] erfolgt unter dem grundlegenden Ziel der Logistik, die richtigen Ressourcen in der richtigen Menge und Qualität zur richtigen Zeit am richtigen Ort zu den richtigen Kosten anzubieten.[15] Auf Grund der hohen Ressourcendichte sowie der zentralen Stellung innerhalb der Wertschöpfungskette stellt der OP-Bereich einen denkbaren „Kristallisationspunkt vorhandener Mängel in Abläufen und Prozessen“[16] dar. Dem OP-Management wird infolgedessen die Aufgabe zuteil, dem Koordinationsbedarf bzgl. der Patienten- und Ressourcen-ströme, der sich durch die funktionale Trennung der Leistungsbereiche in einem Krankenhaus ergibt, gerecht zu werden und zudem eine ganzheitliche Flussorientierung zu fördern.[17] Folglich stehen die funktionalen Aufgaben des OP-Managements[18] mit der effizienzsteigernden Optimierung von Logis-tikprozessen im engen Zusammenhang.

Die zur Verfügung stehende Fülle an Informationen zum Themenbereich des OP-Managements weist häufig einen hohen Detaillierungsgrad auf, da zumeist Artikel mit konkreten und krankenhaus-individuellen Frage- und Problemstellungen veröffentlicht werden. Die vorliegende Arbeit verfolgt das Anliegen, dieser Informationsvielfalt gerecht zu werden und einen grundlegenden Überblick zur Thematik zu verleihen. Ziel ist dabei, anhand aktueller Studienergebnisse und Veröffentlichungen die Umsetzung von Managementmethoden im Operationsbereich darzustellen. Dazu werden einleitend Grundlagen im Verständnis der Begriffe des Krankenhauses, des Krankenhausmanagements und des Operationsprozesses aufgezeigt, um darauf aufbauend eine Übersicht zum Wirken eines OP-Manage-ments zu geben.

1.3 Struktur der Arbeit

Im Anschluss an das einleitende Kapitel folgt die Vorstellung der Charakteristika eines Krankenhauses zur Darstellung der Wirkungsstätte eines OP-Managements. Dabei werden insbesondere das pauschalierte Vergütungssystem sowie die krankenhausspezifische Aufbauorganisation thematisiert. Die grundlegenden Prozesse einer Operation und dessen Schnittstellen zu anderen Bereichen stehen im Betrachtungsmittelpunkt des dritten Kapitels. Weiterhin werden mögliche bauliche Gegebenheiten von Operationssaaleinheiten dargestellt, resultierende logistische Herausforderungen abgeleitet und die in der Praxis auftretenden Problemfelder ohne Einsatz eines OP-Managements erläutert. Die Notwendigkeit einer Koordinierung des OP-Bereichs stellt den Abschluss des Kapitels dar. Im nachfolgenden vierten Kapitel werden zunächst aus den Grundzügen des Krankenhausmanagements Zielstellungen des OP-Managements abgeleitet, um anschließend die Handlungsfelder in Analogie zu einem klassischen Produktionsplanungs- und Steuerungssystem eines herstellenden Unternehmens aufzuzeigen. Sowohl Chancen als auch bei der Umsetzung zu berücksichtigende Beschränkungen der Planung, Steuerung und Kontrolle einer Operationseinheit sind Gegenstand des folgenden Kapitels. Die Erarbeitung beispielhafter Rationalisierungspotenziale runden diese Ausführungen ab. Das abschließende sechste Kapitel beinhaltet die Zusammenfassung sowie die kritische Würdigung der Ergebnisse und gibt einen Ausblick auf zukünftige Entwicklungen. Die folgende schematische Darstellung gibt die gesamte Struktur der Arbeit wieder (vgl. Abb. 1, S. 4).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Schematischer Aufbau der Arbeit[19]

2. Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems

Im folgenden Kapitel wird zunächst der Begriff des Krankenhauses im rechtlichen und betriebs-wirtschaftlichen Zusammenhang definiert. Anschließend wird sowohl die Notwendigkeit des wirt-schaftlichen Handelns als Folge des pauschalierten Vergütungssystems aufgezeigt als auch die funktionsorientierte Aufbauorganisation eines Krankenhauses dargestellt.

2.1 Das Krankenhaus – Eine Begriffsdefinition

Das Gesundheitssystem Deutschlands, als Teilsystem der staatlichen Sozialpolitik, dient der Aufrecht-erhaltung und Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung.[20] Neben den Sektoren der Prävention, Rehabilitation und Forschung/ Lehre/ Ausbildung bildet der Bereich der Kuration, d.h. der ambulanten oder stationären Behandlung und Pflege, einen Beitrag im Dienst der Gesundheit.[21] Die kurative stationäre Behandlung findet dabei in Krankenhäusern statt.[22] Gemäß der Definition des §2 Abs.1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sind Krankenhäuser

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Zur weiteren Abgrenzung der Krankenhäuser gegenüber Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen dient der §107 Abs. 1 SGB V. Demnach verstehen sich Krankenhäuser als

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Beide Definition zeigen die Bedeutung der menschlichen Arbeitskraft und des Patientenwohls hinsichtlich der Krankheitsbehandlung auf. Daneben fordert der Gesetzgeber bei der Erbringung der Leistungen im Krankenhaus die Wahrung von Qualität (gemäß §137 SGB V[23]) und Wirtschaftlichkeit (gemäß §12 SGB V). Dabei wird jedoch der Begriff der Wirtschaftlichkeit per Gesetz nicht näher definiert.

Neben den genannten Legaldefinitionen ist für die folgenden Betrachtungen eine Konkretisierung des Begriffs Krankenhaus im betriebswirtschaflichen Zusammenhang sinnvoll. Eichhorn versteht Krankenhäuser als „Dienstleistungsunternehmen, in denen Produktionsfaktoren mit dem Ziel kombi-niert werden, Patienten zu versorgen“[24]. Auch Fleßa sieht in einem Krankenhaus einen „Dienst-leistungsbetrieb, der in Einheit von Ort, Zeit und Handlung Krankheiten erkennt, vorbeugt und heilt“[25]. In beiden Begriffsdefintionen tritt, neben dem Anliegen der Patientenversorgung, das Merkmal eines Diensleitungsunternehmens in den Vordergrund. Der Dienstleistungscharakter der Behandlungsleistungen spiegelt sich in den Eigenschaften der Immaterialität und Integrativität wider. Demnach findet im Krankenhaus eine nicht übertragbare Dienstleistung statt, die nur durch die Integration des Patienten selbst erstellt werden kann.[26] Dabei ist von einer zeit- und raumgleichen Dienstleistungserstellung auszugehen, die ein hohes Maß an Interaktivität zwischen Anbieter und Empfänger voraussetzt.[27] Kennzeichnend für ein Unternehmen (hier: Krankenhaus) ist die Zusam-menarbeit von Individuen in einer Organisation, um unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten diagnostische und therapeutische Leistungen zu erbringen.[28]

Die Darstellung des Krankenhauses als Dienstleistungsunternehmen impliziert zudem die Anwend-barkeit von Methoden der Betriebswirtschaftslehre zur zielgerichteten Unternehmenssteuerung. Die auf Allgemeingültigkeit beruhenden Erkenntnisse der Betriebswirtschaftslehre gestatten jedoch keinen unreflektierten Einsatz im Krankenhaus. Insbesondere die Werthaltungen und Zielstellungen der Krankenhäuser entsprechen nur zum Teil denen eines privatwirtschaftlichen Unternehmens: Lediglich in privatwirtschaftlich geführten Krankenhäusern dominiert – im Gegensatz zu den öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern – das Ziel der Gewinnmaximierung vor den daraus abgeleiteten Zielen der Qualitätssicherung und Absatzsteigerung.[29] Die normativen Zielstellungen öffentlicher Krankenhäuser orientieren sich hingegen an den gesundheitspolitischen Vorgaben der Bedarfsdeckung und Daseinsvorsorge in Einklang mit medizinischer Wirksamkeit und Qualität unter Wahrung der Nachhaltigkeit und Überlebensfähigkeit.[30] Während Unterschiede in den zugrundeliegenden Werten auftreten können, differieren die Ziele von freigemeinnützigen Kliniken nicht von denen der öffent-lichen Krankenhäuser.[31]

2.2 Das Umfeld eines Krankenhauses

Als Diensleistungsunternehmen besitzt das Krankenhaus verschiedene Verknüpfungen zu den anderen beteiligten Akteuren des Gesundheitssystems. Infolgedessen bildet sich zwischen den Krankenhäusern und den in Abbildung 2 dargestellten Akteuren ein umfangreiches Beziehungsgeflecht zum Austausch von Finanzmitteln, Informationen, Gütern oder Menschen.[32] Existierende Gesetze und Bestimmungen, abgeschlossene Verträge sowie Veränderungen innerhalb der Gesellschaft, Technologie und Wissenschaft stellen für das Krankenhaus den Handlungsrahmen dar.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems[33]

Im Weiteren wird bewusst nur auf die bestehenden Verknüpfungen des Krankenhauses zu Staat und Kostenträgern eingegangen, da diese in besonders hohem Maße das Management eines Krankenhauses und infolgedessen das Management des Operationsbereiches beeinflussen.[34]

Ein wirtschaftliche Handeln seitens des Krankenhausmanagements wird insbesondere durch das nach zahlreich erlassenen Reformgesetzen[35] verabschiedete Fallpauschalengesetz (Inkrafttreten am 01.01.2003) erforderlich, um der gesetzlich angestrebten Verbesserung der Qualität, Transparenz und Wirtschaftlichkeit stationärer Krankenhausleistungen gerecht zu werden.[36] Gemäß diesen Gesetztes werden seit der verbindlichen Einführung am 01.01.2004 nahezu alle stationären Krankenhausleis-tungen[37] über ein ärztlich-ökonomisches Fallpauschalensystem (DRG-System) durch die Kostenträger vergütet. Relativgewichte als Ausdruck der ökonomischen Schwere der Behandlung multipliziert mit einem Basisfallwert ergeben die Fallvergütung, nahezu unabhängig von der Dauer der Behandlung (vgl. Abb. 3).[38]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3: Das pauschalierte Vergütungssystem[39]

Dem Krankenhausmanagement kommt daher im Zuge der Gewinnermittlung die Aufgabe zu, diesen Vergütungsbetrag mit den tatsächlich entstandenen Kosten abzugleichen, Abweichungen zu analy-sieren und, wenn notwendig, Veränderungen zu bewirken.[40] Insbesondere bei Unterschreitung der Gewinnschwelle existieren zwei grundlegende Handlungsalternativen für das Krankenhaus: So können verringerte Gesamtkosten und/ oder eine Verkürzung der Verweildauer (damit einhergehend geringere kumulierte Kosten) bzw. die Kombination beider Handlungsvarianten zu einer verbesserten Entgelt-Kosten-Differenz beitragen. Dabei bilden sich die aufgezeigten Zielstellungen für ein Krankenhaus unabhängig seiner Trägerschaft. Damit bilden die im Kapitel 2.1 herausgearbeiteten Unterschiede der normativen Zielstellungen zwar einen trägerschaftsabhängigen Handlungsrahmen, der aber zunehmend durch die vorab dargestellte, strategische Zielstellung vereinheitlicht wird.

2.3 Die Aufbauorganisation eines Krankenhauses

Die Aufbauorganisation des Dienstleistungsunternehmens Krankenhaus unterliegt zumeist einer Dreiteilung der Leitungsstrukturen und einer streng funktionalen Gliederung, die Trill als oftmals unbewusst historisch gewachsene Organisation ansieht.[41] Dieses Kennzeichen lässt sich gleichfalls in der traditionellen Leitungsstruktur eines Krankenhauses wiederfinden.[42] Zwar ist die Organisation eines Krankenhauses in Deutschland nicht einheitlich festgelegt, dennoch wird die Zusammensetzung der Betriebsleitung in einigen Bundesländern im Landeskrankenhausgesetz geregelt.[43] Beispielsweise gehören der Betriebsleitung nach dem §21 Abs. 2 des Sächsischen Landeskrankenhausgesetzes

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Zum Tragen kam diese an den verschiedenen Berufsständen orientierte Dreisäulenstruktur laut einer Umfrage im Jahr 2006 in 44 % der Krankenhäuser. In 45 % der Fälle stellte sich die Leitungsstruktur als eine singuläre, gesamtverantwortliche Führungsspitze dar. Diese Abkehr vom erstgenannten, trialen Führungsmodell konnte insbesondere in privatwirtschaftlich geführten Krankenhäusern beo-bachtet werden.[44]

Die vorherrschende funktionsorientierte Gliederung beruht auf der Notwendigkeit der Spezialisierung der Mitarbeiter in den medizinischen bzw. nicht-medizinischen Bereichen.[45] Zudem fördert eine immer stärkere Verzweigung und Spezialisierung von Fachgebieten auch zukünftig diese Struktur.[46] Innerhalb dieses Aufbaus ist das Einliniensystem, wobei jeder untergeordneten Stelle nur eine übergeordnete weisungsberechtigte Stelle zugeordnet ist, kennzeichnend.[47] Infolgedessen weisen Krankenhäuser eine stark hierarchisch geprägte Struktur auf (vgl. Abb. 4, S. 10).[48] Die hierbei veranschaulichte Abteilungsbildung bzgl. einzelner medizinischer und nicht-medizinischer Teil-bereiche dient der klaren Abgrenzung der jeweiligen Aufgabenbereiche.[49]

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Abb. 4: Beispielhafte Aufbauorganisation eines Krankenhauses[50]

Typischerweise werden durch die vorgestellte funktionale und dreigegliederte Aufbauorganisation Probleme hervorgerufen. Während Köhler-Frost von fehlender Markt-/ Patientenorientierung der Mitarbeiter und herrschenden Ressortegoismen spricht, weist Siepermann auf Interessenkonflikte und lange Informations- und Entscheidungswege zwischen den Beteiligten hin.[51] Auf eine dominierende Funktionsorientierung gegenüber einer Prozessorientierung wird von Borges hingewiesen.[52] Diese Effekte werden vorwiegend durch die Vielzahl an Schnittstellen und Interdependenzen zwischen den beteiligten Einheiten hervorgerufen und münden in mangelnder „horizontaler Abstimmung und bereichsübergreifender Koordination“[53]. Insbesondere in Zeiten eines erstarkenden Wettbewerbs zwischen den Krankenhäusern kann sich daher das triale Führungsmodell als nicht mehr zeitgemäß erweisen. Wie der bereits in einem Teil der privatwirtschaftlichen Kliniken vollzogene Organisations-wandel andeutet, ist eine gesamtverantwortliche Führung ein möglicher Ausgangspunkt zur Durch-setzung einer im Unternehmen gelebten Wettbewerbs-, Patienten- und Prozessorientierung. Dabei zeichnet sich die letztgenannte Prozessorientierung durch die Abkehr von „einer vertikalen, eher in einem hierarchisch, aufbauorganisatorischen Kontext eingebetteten Sichtweise hin zu einer eher horizontalen, auf den Ablauf von Wertschöpfungsprozessen ausgerichteten Betrachtungsweise“[54] aus.

2.4 Das Krankenhaus als Wirkungsstätte eines OP-Managements

Das Krankenhaus als Teil des staatlichen Gesundheitssystems dient der Aufrechterhaltung und Ver-besserung der Patientengesundheit. Infolgedessen sind in Verknüpfung der gesetzlich geforderten Qualitätswahrung und Wirtschaftlichkeit patientenorientierte, diagnostische und therapeutische Leistungen in interdisziplinärer Zusammenarbeit des Krankenhauspersonals zu erbringen. Im betriebs-wirtschaftlichen Zusammenhang kann das Krankenhaus daher mit einem privatwirtschaftlichen Dienstleistungsunternehmen verglichen werden.

Zur weiteren Steigerung der Wirtschaftlichkeit im stationären Sektor wurde am 01.01.2004 das DRG-Vergütungs-System für deutsche Krankenhäuser verbindlich. Eine damit verbundene Abkehr des Kostendeckungsprinzips zugunsten einer pauschalierten Fallvergütung bewirkt eine verstärkte Kosten- und Durchlaufzeitorientierung innerhalb der Krankenhäuser, um den erstarkenden Wettbewerb im stationären Sektor begegnen zu können. Der Operationsbereich als einer der kostenintensivsten Zweige eines Krankenhauses rückt somit zunehmend in den Fokus von Wirtschaftlichkeits-betrachtungen sowie der Anwendbarkeit von Managementmethoden.

Der Operationsbereich lässt sich in einer historisch gewachsenen, funktionalen Aufbauorganisation des Krankenhauses wieder finden. Diese Organisationsstruktur ist insbesondere durch eine ausge-prägte Abteilungs- und Bereichsbildung und einer daraus resultierenden Vielzahl an Schnittstellen gekennzeichnet ist. Eine sich im folgenden Kapitel anschließende Betrachtung des Operations-prozesses steht daher im Kontext einer Funktions- versus Prozessflussorientierung.

3. Die Operation als Therapieform im Krankenhaus

Im nachfolgenden Kapitel wird zunächst ein repräsentativer Prozess einer Operation dargestellt sowie Beteiligte und deren Tätigkeiten aufgezeigt, um anschließend die Möglichkeiten zur Beeinflussung der Wertschöpfung darzustellen. Folgend wird dieser Gesamtprozess im Kontext der räumlichen Gegebenheiten betrachtet, um darauf aufbauend die logistischen Herausforderungen hinsichtlich der Güter- und Informationsflüsse sowie deren Führung darzulegen. Abschließend werden vorherrschende Problemfelder des gesamten Zusammenspiels anhand verschiedener Erfahrungsberichte und Umfrage-ergebnisse erörtert und mit Hilfe der gewonnenen Erkenntnisse die Notwendigkeit einer Koordination des Operationsbereiches hergeleitet.

3.1 Analyse eines Operationsprozesses

Prozesse innerhalb eines Krankenhauses werden in der Literatur mit komplexen Prozessen produzierender Unternehmen und zudem mit Merkmalen der Luftfahrtindustrie in Verbindung gebracht.[55] Wenn diese Vergleiche auch nicht bedingungslos zutreffen, so deuten sie dennoch auf das Zusammenwirken vielschichtiger Teilprozesse im Operationsbereich hin. Zudem sind in Gemeinsamkeit mit einem Produktionsprozess zur Erbringung eines krankenhausspezifischen Outputs die Inputfaktoren

- Personal,
- Material,
- Infrastruktur,
- Informationen

zur Leistungserbringung bereitzustellen.[56] Die Prozesse[57] zur Bereitstellung dieser logistischen Objek-te lassen sich im Krankenhaus aus verschiedenen Perspektiven betrachten. Während die Betrachtung des gesamten Wertschöpfungsprozesses Kern- und Unterstützungsprozesse identifiziert, können durch Darstellungen der Ablauforganisation Prozesshierarchien, Prozessketten und Einzelprozesse betrachtet werden.

Einen auf den gesamten Leistungsprozess bezogenen Ansatz liefert die Wertschöpfungs-kettenmodellierung nach Porter. Dabei identifizierte Kernprozesse bieten einen wahrnehmbaren Kundennutzen, sind nicht durch alternative Problemlösungen ersetzbar und demgemäß Grundlage strategischer Überlegungen. Unterstützungsprozesse dagegen dienen der störungsfreien Durchfüh-rung der Kernprozesse, wobei die Eigenerstellung nicht zwingend notwendig ist.[58] Das Ergebnis einer Wertschöpfungsanalyse im Krankenhaus gibt die folgende Darstellung wieder (vgl. Abb. 5).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 5: Wertschöpfende Prozesse aus Krankenhausperspektive[59]

Die Abbildung verdeutlicht, dass Prozesse mit direktem Patienten-/ Kundenkontakt im Mittelpunkt der Aktivitäten stehen und gleichzeitig wertschöpfende Kernprozesse darstellen. Aufgaben des Manage-ments, der Verwaltung sowie der Material- und Informationslogistik bilden den unterstützenden Rahmen. Auch Sidamgrotzki bestätigt diese Aussage mit seiner Analyse des Leistungsangebots eines Krankenhauses aus Patientensicht (vgl. Abb. 6). Die Operation als „chirurgischer Eingriff in den Körper des Kranken oder Verletzten zu diagnostischen und/oder therapeutischen Zwecken“[60] ist als Ergebnis beider Analysen ein Teil des Kernprozesses eines Krankenhauses und besitzt infolgedessen eine strategische Bedeutung hinsichtlich von Kosten- und Erlösbetrachtungen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 6: Wertschöpfende Prozesse aus Patientenperspektive[61]

In Analogie zur Luftfahrtindustrie sind ablauforientierte Prozessflüsse im Krankenhaus in Hinblick auf deren Variabilität zu modellieren.[62] Während in der Luftfahrt variierende Wetterverhältnisse auf den weiteren Prozessverlauf wirken, können sich bezüglich der Behandlung von Patienten auf Grund von veränderten Krankheitscharakteristika oder medizinischen Notwendigkeiten Prozessflussverzwei-gungen mit einhergehenden Prozesszeitenänderungen ergeben. Der Behandlungsprozess unterliegt folglich bzgl. der Reihenfolge von Einzelprozessen und deren Zeit- sowie Ressourcenverbräuchen Zufällen und zeichnet sich daher durch einen stochastischen Charakter aus.[63]

Zur Herstellung eines einheitlichen Verständnisses wird dennoch im Rahmen dieser Arbeit ein reprä-sentativer Operationsverlauf die Grundlage für das weitere Vorgehen bilden. Dafür lässt sich der Patientenfluss, d.h. von der Krankenhauseinweisung bis zur Entlassung, als Hauptprozess identifi-zieren. Dieser ist der folgenden Prozesskettendarstellung zu entnehmen (vgl. Abb. 7).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 7: Prozessdarstellung mit Haupt- und Unterebene einer Behandlung aus Patientensicht[64]

Wird bis zum Teilschritt der „Festlegung des Behandlungsziels“ deutlich, dass eine invasive Therapie-form erforderlich ist, durchläuft der Patient den dargestellten Subprozess einer Operation. Hierbei können die Interventionsarten eines elektiven Eingriffs und eines Notfalleingriffs unterschieden werden. Während Ersteres Behandlungen zusammenfasst, bei denen die Patientengesundheit nicht akut gefährdet ist und daher sowohl der Operationszeitpunkt als auch der wesentliche Verlauf planbar sind, sind letztgenannte Notfalleingriffe für Patienten vorgesehen, die sich in einem lebens-bedrohlichen Zustand befinden. Das Auftreten sowie der medizinische Verlauf dieser Operationen sind oftmals nicht planbar und im Moment des Eintretens unaufschiebbar.[65] Im dargestellten Sub-prozess des Operierens bewirkt die Charakterisierung des Eingriffs keine Änderung des Prozess-ablaufs, währenddessen der Verlauf des präoperativen Hauptprozesses hinsichtlich der zeitlichen Abfolge und der Ressourceninanspruchnahme[66] variiert.

Der Operationsprozess ist in besonderem Maße durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ver-schiedener Berufsgruppen und einer großen Anzahl von Schnittstellen zu anderen Bereichen gekenn-zeichnet.[67] Bezeichnend ist die enge Zusammenarbeit von Mitarbeitern des Pflegedienstes (PD) für OP- sowie Anästhesiepflege und des ärztlichen Dienstes (ÄD) der Chirurgie und Anästhesie während des Operationsverlaufs. In der Abbildung 8 wird ersichtlich, dass die Beteiligten in Abstimmung miteinander verschiedene Einzelprozesse zum Teil parallel bearbeiten und deren jeweilige Präsenz dabei zu unterschiedlichen Zeitpunkten erforderlich ist. Die durch die gestrichelten Geraden sepa-rierten Bereiche stellen Aufgabengebiete samt Aufgabenträger dar und zeigen gleichzeitig Schnitt-stellen auf.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 8: Beispiel eines Prozessflusses im Operationsbereich[68]

Der dargestellte Operationsprozess kann Ausgangspunkt einer systematischen Herausarbeitung von vorhandenen Stärken und Schwächen im Prozessablauf sein. Werden Ineffizienzen erkannt, können diese bspw. durch Methoden des Prozess-Benchmarking, basierend auf Literaturrecherche oder der Zusammenarbeit mit anderen Kliniken, abgeändert werden. Ferner lassen sich durch simuliertes bzw. reales Ausprobieren von veränderten Prozessabschnitten Umgestaltungsmaßnahmen herleiten.[69] Dabei ist jedoch im Sinne der Flussorientierung[70] sowie Ganzheitlichkeit[71] die Einbindung des Operations-prozesses im gesamten Hauptprozess stets zu berücksichtigen.[72]

3.2 Beeinflussung der Wertschöpfung eines OP-Prozesses

Hinsichtlich der Effizienz eines OP-Prozesses sind die Durchlaufzeit, die Qualität und die Kosten be-deutende Parameter.[73] Wird die Wertschöpfung des Operationsprozesses in Relation zu den genannten Prozessparametern gesehen, bestimmen sich daraus die grundlegenden, in Abbildung 9 aufgezeigten Handlungsrichtungen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 9: Einflussfaktoren bzgl. eines Wertschöpfungsprozesses[74]

In der relativen Betrachtung wird deutlich, dass eine Verkürzung der Durchlaufzeit zu einer Erhöhung der Wertschöpfung je Zeiteinheit führt. Demnach ist die Minimierung des Quotienten aus Zeit zu Wertschöpfung anzustreben. Gleichermaßen verhält es sich bei der Kostenbetrachtung. Auch hier führt eine Kostensenkung zu einer erhöhten Wertschöpfung je Kosteneinheit und macht die Minimierung des Kosten-Wertschöpfungs-Quotienten erstrebenswert. Anders fällt die Betrachtung der erbrachten Qualität aus: Wird die Qualität erhöht, erhöht sich ebenso die Wertschöpfung.

Diese Erwägungen befinden sich im Einklang mit den Anreizen des pauschalierten Vergütungssystem (DRG-System) für stationäre Leistungen. Demgemäß kann die Kosten- und/ oder Zeitreduktion im Operationsbereich einen positiven Effekt auf die gesamte Ertragssituation im Krankenhaus ausüben. Die dargestellten Optimierungsziele bezüglich eines Operationsprozesses stehen in einer konträren Beziehung zueinander, die eine synchrone Realisation nicht ermöglicht. Da die im §137 SGB V gefor-derte Qualitätssicherung dem Krankenhaus, und damit auch dem Operationsbereich, ein Qualitäts-niveau[75] vorgibt, können sich die prozessualen Optimierungsüberlegungen der Reduktion von Zeit und/ oder Kosten bei gegebener Qualität widmen.[76]

3.3 Bauliche Gegebenheiten im Operationsbereich

Bauliche Gegebenheiten innerhalb eines Krankenhauses fungieren oftmals als organisatorische und strukturelle Rahmenbedingungen der Prozessabläufe, da die Lebensdauer eines fertig gestellten Krankenhauses etwa 50 Jahre beträgt und Umbauten nur langfristig und kostenintensiv umgesetzt wer-den können.[77] Infolgedessen können architektonische Gegebenheiten auch als „eine in Stein gehauene Organisation“[78] verstanden werden.

Hinsichtlich des in dieser Arbeit zu untersuchenden Operationsbereiches sind die Anordnung im Kli-nikum versus die baulichen Gegebenheiten innerhalb einer Operationseinheit von Bedeutung. Bezüglich ihrer historisch gewachsenen Anordnung können dezentrale und zentrale Strukturen unter-schieden werden. Während vor allem in größeren Kliniken dezentrale Operationseinheiten einzelner Fachdisziplinen vorzufinden sind, sind kleinere Einrichtungen zumeist mit zentralen OP-Bereichen zur Nutzung durch alle chirurgischen Abteilungen ausgestattet.[79] Beide Strukturformen können in Ab-hängigkeit der Stationsörtlichkeiten einen Patiententransport machen.[80]

Die baulichen Gegebenheiten sollen prinzipiell eine Trennung der Operationseinheiten gegenüber den restlichen Krankenhausbereichen gewährleisten, um eine Einschleppung von Krankheitserregern durch Menschen oder Material zu unterbinden.[81] Die „Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infek-tionsprävention“ bildet die Grundlage hygieneorientierter Anforderungen im OP-Bereich für bauliche Maßnahmen und notwendige Personaldisziplin.[82] Eine in den 70er und 80er Jahren geforderte Trennung von aseptischen und septischen Operationsabteilungen spiegelt sich zum Teil noch heute in der baulichen Anordnung von Operationssälen wider.[83] Die 1990 revidierte Empfehlung lässt heute jedoch eine flexible Raumnutzung unter Sicherstellung der Keimfreiheit für jeden Patienten zu.[84] Der Revision zufolge ist es nicht mehr notwendig, reine und unreine Wege in und aus dem OP-Saal heraus konsequent zu trennen. Daher können Raumarten, ‑dimensionen und deren Anordnung nach den individuellen Ansprüchen sowie Gegebenheiten ausgestaltet werden, sofern dies im Rahmen der dualen Finanzierung gefördert wird.[85] Wie in Abbildung 10 dargestellt, besteht ein klassischer OP-Bereich, bedingt durch die aufgezeigte Entwicklung, heute noch aus meist drei Kernbereichen: So verfügten untersuchte Kliniken nach einer im Jahr 2004 durchgeführten Umfrage

- in 85,6 % der Fälle über einen präoperativen Einleitungs- sowie Waschbereich,
- in 69,7 % der Fälle über einen postoperativen Behandlungsbereich einschließlich Aufwach- und Ausleitungsräumen sowie Vorrats- und Entsorgungsbereichen und
- in 94,8 % aller Fälle dominierte der OP-Saal mit einem Tisch.[86]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 10: Beispielhafter Aufbau einer klassischen Operationseinheit[87]

Die Umfrageergebnisse spiegeln die einsetzende Tendenz zur Abkehr vom klassischen Raumkonzept wider: Die Einleitungsphase findet hauptsächlich in den eingerichteten Räumlichkeiten statt, der aber bereits in 11,4 % der Fälle eine sog. „Holding Area“[88] vorgeschaltet wird.[89] Die Narkose wird dagegen vermehrt direkt im Operationssaal ausgeleitet und Ausleitungsräume können infolgedessen parallel als Aufwacheinheit fungieren.[90]

Die vorgestellte, klassische Aufteilung bietet die Möglichkeit, Prozesse der Narkoseeinleitung und OP-Saalvorbereitung (Säuberung, Vorbereitung des Instrumentiertisches) parallel zu gestalten, Patien-ten außerhalb des OPs nachzubeobachten und durch die Integration weiterer Nebenräume den Prozessablauf durch kurze Wege zu unterstützen. Nachteilig wirken dahingegen mehrfach vorgehal-tene Geräte im Einleitungs‑, Operations- und Ausleitungsbereich sowie durch den Transport des Patienten entstehende apparative Überwachungslücken. Letztere können heute jedoch mittels beweg-licher Geräte und technischer Hilfsmittel deutlich reduziert werden.[91]

3.4 Logistische Herausforderungen

Die vorgestellte räumliche Aufteilung wirkt in verschiedener Hinsicht auf den Prozess einer Operation. Die beteiligten OP-Mitarbeiter sowie Personal der angrenzenden Behandlungseinheiten sind hinsichtlich der Vor- und Nachbereitungstätigkeiten örtlich und zeitlich zu koordinieren. Zudem sind mit Hilfe logistischer Prozesse alle während des Operationsverlaufs notwendigen Personal-, Material-, Informations- sowie Infrastrukturressourcen bereitzustellen, um einen durchgängigen Pro-zessfluss zu gewährleisten.[92] Damit diese Logistikprozesse[93] einen Beitrag zum definierten Unterneh-menserfolg leisten können, ist eine unmittelbare Verknüpfung zur verfolgten Unternehmensstrategie[94] sicherzustellen.[95] Wie bereits in den Kapiteln 2.2 und 3.2 erarbeitet, dominieren für das Krankenhaus-management, und speziell auch für den Operationsbereich, die Ziele der Kosten‑ und Zeitreduktion bei gleich bleibender Qualität der Leistung. Folgerichtig ist bei der Ableitung einer krankenhaus-spezifischen Logistikstrategie zwischen den effizienzbestimmenden Parametern Logistikkosten und Logistikleistungsgrad[96] derart abzuwägen, dass die Gesamtheit der logistischen Subsysteme durch die Minimierung von Beschaffung-, Lagerhaltungs-, innerbetrieblichen Transport- und Fehlmengenkosten einen Beitrag zum Erfolg des Krankenhauses leisten (vgl. Abb. 11, S. 19).[97] Die Bedeutung und Aus-gestaltung dieser innerbetrieblichen Logistiksubsysteme wird demgemäß im Folgenden erarbeitet.

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Abb. 11: Subsysteme der Unternehmenslogistik[98]

3.4.1 Betrachtung des Güterflusses

Bei ausschließlicher Betrachtung des Güterflusses kommt dem System der Beschaffungslogistik die Aufgabe zu, alle für die Diagnose und Therapie notwendigen Inputs körperlich verfügbar zu machen. Dabei sind für den OP-Bereich insbesondere Güter

- des medizinischen Sachbedarfs,
- des Wirtschaftsbedarfs,
- der Wäsche und
- des Mehrweg-Sterilguts

bereitzustellen.[99] Zur Sicherstellung der materiellen Verfügbarkeit sind Tätigkeiten bzgl. der Bezugs-quellenauswahl, Bedarfsermittlung, Bestellmengenrechnung, Transportsicherstellung, Warenannahme inklusive Qualitätsprüfung und Lagerhaltung wahrzunehmen.[100] Dabei besitzt der Grad der (De-) Zen-tralisierung von Einkaufsentscheidungen sowie -prozessen[101] für die Zuständigkeitsverteilung im Krankenhaus eine grundsätzliche Bedeutung (vgl. Abb. 12). Speziell für den OP- und Anästhesie-bedarf ist demnach als Umfragergebnis an deutschen Kliniken festzustellen, dass zwar die Abwick-lung des Einkaufsvorgangs in zentralen Stellen (lt. Studie entspricht dies der Apotheke, Einkaufsab-teilung, Einkaufsgemeinschaft, Zentraleinkauf für mehrere Krankenhäuser, Logistikdienstleister) stattfindet, die Artikel- und Lieferantenauswahl aber überwiegend durch die Bedarfsstelle mitbestimmt wird. Infolgedessen obliegt dem OP-Funktionsbereich vielfach die Aufgabe, den Bedarf an meist hochspezifischen Artikeln in Verbindung mit der Lieferantenangabe zur Vorbereitung des Einkaufs-vorgangs in Zusammenarbeit mit der Zentralstelle zu ermitteln.[102]

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Abb. 12: Einkaufsrelevante Zuständigkeiten für OP- und Anästhesiebedarf[103]

Die notwendige Logistik zur Erstellung einer Gesundheitsleistung im Krankenhaus kann mit der Produktionslogistik eines herstellenden Unternehmens gleichgesetzt werden.[104] Die zugehörigen Aufgaben des physischen Patiententransports sowie des innerbetrieblichen Gütertransports von (de‑) zentralen Lagern in den Operationsbereich oder aus diesem hinaus, und insbesondere die Kapa-zitäts-, Programm- sowie Durchlaufplanung bilden den Schwerpunkt der Koordinationstätigkeiten im OP-Bereich.[105] Die dargestellte Variabilität des OP-Prozesses wirkt sich dabei auf die Termi-nierung sowie den Prozessablauf aus und ist unter Zuhilfenahme statistischer Methoden entsprechend zu berücksichtigen. Da die Kenntnis sowie Bestimmung kürzester bzw. schnellster Wege hinsichtlich der effizienten Gestaltung logistischer Prozesse bedeutsam ist, sind für die Planung des physischen OP-Prozessablaufs neben den Verrichtungstätigkeiten auch die notwendigen Prozesse zur räumlichen Überbrückung einzubeziehen.[106] Daher sind auch die baulichen Gegebenheiten eines Krankenhauses bzw. einer Operationseinheit für Transport‑ sowie Wegezeiten bestimmend. Des Weiteren sind die als „organisatorisches Nadelöhr“[107] wirkenden Engpässe wie Aufzugs- und Schleusenkapazitäten zu berücksichtigen.

Die Distributionslogistik im Sinne der externen Marktversorgung ist im Krankenhaus nicht vorzufinden.[108] Vielmehr ist aber eine innerbetriebliche Distributionslogistik zur Ver- und Entsor-gung der Bedarfsstellen festzustellen. Bei der Organisation dieser Transporte kann zwischen dem Hol- und Bringsystem unterschieden werden. Dabei dominiert nach Siepermann mit ca. 90 % das Bringsystem (vorwiegend durch krankenhauseigene Hol-/ Bringdienste) gegenüber dem Holsystem.[109] Infolgedessen fällt zwar die Pflege der Bedarfsstellenlager (Bestandskontrolle, Auslösen von Bestellungen, Warenannahme) in den Bereich des OP-Verantwortlichen, nicht aber die Organisation des innerbetrieblichen, physischen Transports.

Die Entsorgungslogistik gestaltet sich zweigeteilt: Einerseits sind Mehrwegprodukte dem Wieder-aufbereitungszyklus zuzuführen. Andererseits wird die Beseitigung von entstandenen Rückständen und Abfällen (gemäß §22 KrW/ Abf[110]) in hohem Maße durch die gesetzlich geforderte Kategorisierung von Krankenhausabfällen beeinflusst.[111] Demgemäß sind diese Abfälle entsprechend ihrer Zuordnung zu den besonders überwachungsbedürftigen, den überwachungsbedürftigen bzw. den nicht überwachungsbedürftigen Abfällen in den Entsorgungsräumen des OP-Bereichs ggf. vorzu-behandeln, getrennt zu erfassen und den zentralen innerbetrieblichen Sammelstellen zuzuführen.[112] Die Verantwortung des OP-Leitenden liegt daher bei der ordnungsgemäßen Ausführung, nicht aber der Planung, Durchführung und Kontrolle der Entsorgungslogistik.

3.4.2 Betrachtung des Informationsflusses

Für den Güterfluss innerhalb eines Krankenhauses ist der innerbetriebliche Fluss vorauslaufender, begleitender und bestätigender Informationen wesentlich.[113] Die Sicherstellung der Informations-gewinnung, ‑auswertung und -verwaltung sowie die Unterstützung der inner- und überbetrieblichen Kommunikation können im Dienstleistungsunternehmen Krankenhaus einen kritischen Erfolgsfaktor darstellen.[114] Demzufolge sind Krankenhausinformations- und Kommunikationssysteme zur Über-brückung von Prozessschnittstellen und Räumlichkeiten bedeutend und können als Erfolgsfaktoren der Prozesssteuerung fungieren.[115] Speziell der dem Patientenfluss vorauslaufende Informationsfluss bildet die Grundlage für alle logistikrelevanten Entscheidungen zur Erstellung einer Gesundheits-leistung im OP-Bereich.[116] Aber auch die begleitende Dokumentation von Operationsverlaufsdaten in einem Krankenhausinformationssystem und das nachlaufende Controlling sowie Berichtswesen stützt sich auf die erfassten Daten.

3.4.3 Logistik als Führungsfunktion

Die historische Entwicklung der Logistik zu einer eigenständigen Funktion kann in drei grund-legenden Phasen betrachtet werden. Während zu Beginn die Logistik für die funktionale Spezia-lisierung auf güterflussbezogene Tätigkeiten der Lagerung, des Transports und des Umschlags zur Generierung von Spezialisierungsvorteilen stand, konnten in der anschließenden Phase weitere Spezialisierungsgewinne über eine umfassende logistische Koordinierung der Wertschöpfungskette generiert werden.[117] Dabei ist beiden Phasen die Eingliederung der Logistik in einer funktions-orientierten Aufbauorganisation gemeinsam. Die „(vorerst) letzte Phase der Logistikentwicklung“[118] begründet sich mit der zunehmenden Prozessorientierung der Unternehmen zur Begegnung der stärker werdenden Wettbewerbsintensität. Damit entfallen die in der zweiten Entwicklungsphase notwen-digen, flussorientierten Koordinationsleistungen zugunsten einer flussorientierten Ausgestaltung des gesamten Unternehmens.[119] Infolgedessen wandelt sich der Charakter der Logistik von einer Dienst-leistungsfunktion hin zu einer strategischen Führungsfunktion.[120] Dabei ist zur Umsetzung der Flussorientierung das logistische Denken und Handeln auf allen Unternehmenseinheiten und Hierarchiestufen sicherzustellen.[121] Die stattfindenden güterflussbezogenen Logistiktätigkeiten stellen dabei die physische Umsetzung der Flussorientierung dar.

Im Zuge der Prozessbetrachtung im Operationsbereich ist der letztgenannten Entwicklungsstufe der Vorrang einzuräumen. Eine vollständige Ausrichtung der Material- und Informationsflüsse am Operationsprozess verspricht Effizienzsteigerungen hinsichtlich der Zielbereiche Kosten, Qualität und Flexibilität.[122] Dennoch ist auf Grund der starken Funktionsorientierung im Krankenhaus[123] eine konsequente und vollständige Umsetzung der Flussorientierung (noch) nicht möglich. Vielmehr rücken Koordinationsleistungen bzgl. der vor‑ und nachgelagerten Behandlungseinheiten des OP-Bereichs in den Mittelpunkt. Daher ergibt sich für die OP-Leitung eine zweigeteilte Hand-lungsstrategie: Während einerseits die logistische Koordinationsfunktion an den Bereichsgrenzen wahrzunehmen ist, kann innerhalb des OP-Bereichs eine flussorientierte Prozessgestaltung angestrebt werden. Folglich können Güter- und Informationsflüsse im OP-Bereich flussorientiert gestaltet und ggf. Layoutplanungen bzgl. baulicher und räumlicher Umgestaltungen durchgeführt werden. Dabei ist jedoch stets im Sinne der Ganzheitlichkeit das gesamte Logistiksystem des Krankenhauses zu berücksichtigen.

3.5 Analyse von Problemfeldern

Das Zusammenspiel der vorgestellten Berufsgruppen und der auszuübenden (logistischen) Prozesse innerhalb der vorgegebenen räumlichen Strukturen birgt bei der OP-Prozessplanung, ‑ausführung und -kontrolle verschiedenartige Problemfelder. Mit Hilfe von zehn verschiedenen, in Fachzeitschriften veröffentlichten Erfahrungsberichten aus den Jahren 1996 bis 2007 wird im Folgenden erarbeitet, welche auftretenden Schwierigkeiten der täglichen Operationsroutine thematisiert wurden. Diese Ergebnisse werden im Anschluss verschiedenen Umfrageresultaten gegenübergestellt, um folglich einen Erklärungsansatz zur Notwendigkeit der Einführung eines OP-Managements zu bieten.

3.5.1 Problemfelder als Ergebnis einer Berichtsanalyse

Die ausgewählten Erfahrungsberichte widmen sich jeweils ausnahmslos der Darstellung eines Problemlösungsprozesses innerhalb einer Operationseinheit. Das darin vorzufindende systematische Vorgehen der Problemaufnahme (Ist-Analyse), der Erarbeitung von Verbesserungen (Soll-Konzept) und der anschließenden Umsetzung (Implementierung) ermöglichen einen Einblick in vorherrschende Problemfelder und -lösungen. Die aufgezeigten Sachverhalte der Ist‑Analysen bilden im Folgenden die Grundlage einer detaillierten Betrachtung. In Zusammenfassung der Artikel lassen sich die aufgezeigten Unzulänglichkeiten in den zwei Hauptkategorien der Prozessplanungstätigkeiten und des Mitarbeiterverhaltens wiederfinden. Die nachfolgende Abbildung zeigt dieses Ergebnis im Überblick (vgl. Abb. 13, S. 24).

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Abb. 13: Problemfelder im OP-Betrieb[124]

In besonders hohem Maße berichten die Autoren über vorhandene Probleme hinsichtlich der Ablauforganisation, der Programmplanung sowie der interdisziplinären Kommunikation. Überein- stimmend wird bzgl. der Ablauforganisation von verschiedenen Verfassern auf mangelnde Absprachen mit vor- und nachgelagerten Behandlungseinheiten sowie logistischen Diensten und Funktionsdiensten eingegangen.[125] Unzuverlässige, störanfällige und unrealistische OP-Tagespro-gramme, die oftmals zu verlängerten Arbeitszeiten führen, werden im zweiten Punkt durch verschie-dene Autoren beklagt.[126] Aspekte der Notfalleinplanung, Wartezeiten, Schätzung von Operations-dauern und Berücksichtigung von Aus- und Weiterbildungsaktivitäten sind in diesem Punkt inbe-griffen. Interdisziplinäre Kommunikationsdefizite werden in vielerlei Hinsicht diskutiert. Über die Grenzen des OP-Bereichs hinaus ist nach Holtel, bei gegebenen Strukturen, ein hohes Maß an Abstimmung mit Belegärzten und niedergelassenen Operateuren sicherzustellen. Stadler hingegen betont die Absprache mit hausinternen Dienstleistern (hier: Zentralsterilisation). Innerhalb der Operationseinheit werden Kommunikationsprobleme zwischen den verschiedenen Berufsgruppen geschildert, was nach Böhmert, Gebhard (2003) und Schwing zu Missverständnissen, Konflikten und unterschiedlicher Wahrnehmung von Gegebenheiten führen kann. Zudem sieht Hensel Lücken innerhalb der EDV-Kommunikationsstruktur.

In Fortsetzung des Aufzeigens der Problemfelder bzgl. durchzuführender Planungstätigkeiten werden sowohl die Personalplanung als auch die OP-Saalbelegungsplanung thematisiert. Stadler beobachtet die Folgen von personeller Unterbesetzung auf Grund ungenügend flexibler Arbeitszeit-modelle. Des Weiteren sehen Stadler, Böhmert sowie Hensel Probleme in der historisch gewachsenen, starren Saalzuweisung an die Fachbereiche.

Bezüglich weiterer mitarbeiterrelevanter Themen wird durch Baumhove die mangelnde Arbeits-disziplin im Sinne der morgendlichen Pünktlichkeit und durch Gebhard (2003) eine teils unzu-reichende Patientenorientierung erkannt. Die Akzeptanz von Veränderungen im Sinne einer Abkehr des tradierten Funktionsdenkens oder der Umgestaltung ausgewählter Einzelprozesse sehen Gebhard (2002) und Böhmert mit Skepsis. Mögliche Folge der genannten, mitarbeiterbezogenen Problemfelder sind eine eingeschränkte Motivation und ein getrübtes Arbeitsklima, die nach Böhmert wiederum zu erhöhten Krankenständen sowie Fluktuation führen können.

3.5.2 Problemfelder als Ergebnis durchgeführter Studien

Die erarbeiteten Problemfelder lassen sich gleichfalls in Umfrageergebnissen wiederfinden. So sind bei einer Umfrage in schweizerischen Krankenhäusern 60 % der Befragten mit der gegenwärtigen OP-Programmplanung unzufrieden bzw. sehr unzufrieden.[127] Eine Bewertung der OP-Planung durch einzelne Berufsgruppen zeigt, dass der Unzufriedenheitsgrad unter Pflegekräften besonders hoch und unter befragten Oberärzten relativ niedrig ausgeprägt ist. Dies deutet auf bereits erwähnte Kommuni-kationsprobleme und Wahrnehmungsunterschiede hin.[128] Auch die Ablauforganisation wird in Um-fragen thematisiert. Hierzu äußern sich 46 % der schweizerischen Befragten unzufrieden bzw. sehr unzufrieden.[129] Eine Umfrage in deutschen Kliniken zeigt ein ähnliches Bild: Im Jahr 2002 beurteilten 63 % der Befragten die Abläufe im OP-Bereich mit mittelmäßig bis sehr schlecht.[130] Hierfür spricht beispielsweise auch, dass in 76 % der Krankenhäuser keine Abstimmung zwischen der Patienten-aufnahme und dem OP-Bereich stattfindet.[131]

Nach einer Umfrage trägt in 85 % der befragten deutschen Kliniken eine unzureichende Kommu-nikation zur Arbeitsunzufriedenheit bei.[132] Vor allem Chefärzten werden Defizite hinsichtlich ihrer Teamfähigkeit und ihres Führungsstils bescheinigt.[133] Auch die EDV-Unterstützung im Operations-geschehen ist für 53 % der Befragten noch nicht zufrieden stellend ausgeprägt.[134]

Eine weitere Befragung hatte die grundlegende Analyse von Unzulänglichkeiten hinsichtlich der OP-Organisation in Krankenhäusern zum Ziel. Hierbei lassen sich die Tendenzen der vorgenannten Einzelstudien in den Nennungen bzgl. der untersuchten OP-Bereiche wieder finden (vgl. Abb. 14, S. 26).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 14: Hauptschwachstellen der OP-Organisation[135]

Festzustellen ist, dass sich in der Literatur, mit Ausnahme von Cendan, kaum Hinweise finden lassen, die bauliche Gegebenheiten und vorherrschende Problemfelder im OP-Bereich in Verbindung bringen.[136] Dies unterstreicht die Aussage der in Stein gehauenen, unveränderbaren Rahmenbedingung erneut. Ferner werden in keinem der analysierten Erfahrungsberichte die beschaffungsrelevanten Aufgaben‑ bzw. Problemstellungen betrachtet. Dies kann einerseits auf Entscheidungen innerhalb einer zentralen Beschaffungseinheit ohne Zusammenarbeit mit der konkreten Bedarfsstelle (hier: OP-Bereich) oder andererseits auf den vielmehr strategischen Charakter des Artikel- und Lieferantenaus-wahlprozesses in den untersuchten Krankenhäusern hindeuten.

In Übereinstimmung beschreiben die untersuchten Erfahrungsberichte sowie Umfrageergebnisse jedoch Problembereiche hinsichtlich des Mitarbeiterverhaltens und der Planungstätigkeiten, unab-hängig von der Größe der Kliniken und der OP-Bereiche.[137] In besonders hohem Maße sind die Diszi-plin sowie die interdisziplinäre Kommunikation thematisiert worden. Im Kontext der Planungstätig-keiten sind Saalzuweisung, Programmplanung und Mängel der Ablauforganisation Gegenstand der Betrachtungen.

3.5.3 Die zielorientierte Koordination

Aus der Gesamtheit der genannten Problemfelder kann der Bedarf einer verbesserten, zielgerichteten OP-Koordination, d.h. einer Abstimmung von Einzelaktivitäten in Hinblick auf ein übergeordnetes Gesamtziel, abgeleitet werden. Diese Notwendigkeit ergibt sich aus den Ursachen der Arbeitsteilung und Abteilungsbildung, die wiederum in Prozessinterdependenzen und Schnittstellen zu anderen Bereichen münden.[138] So verdeutlicht der aufgezeigte, sequentielle Prozessablauf[139], dass die Leis-tungen der vorhergehenden Behandlungseinheit den nachfolgenden Leistungsprozess bestimmen. Zudem wird deutlich, dass im Prozessablauf verschiedene Schnittstellen überwunden werden müssen, die typischerweise Problematiken hinsichtlich fehlender Informationen, nicht eindeutigen Verant-wortlichkeiten und erhöhte Abwicklungszeiten hervorrufen können.[140]

[...]


[1] Vgl. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2007.

[2] Vgl. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2007.

[3] Vgl. Schmidt u.a. 2006, S. 4.

[4] Vgl. den Gesetzestext in Anhang A.1.

[5] Vgl. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2007.

[6] Busse 2005, S. 1.

[7] Für eine Begriffsbestimmung vgl. das Glossar.

[8] Die Ausnahme bilden Leistungen der Abteilungen und Kliniken für Psychiatrie, Psychosomatik und psychotherapeutische Medizin.

[9] Vgl. Siegmund u.a. 2006, S. 743.

[10] Vgl. Siegmund u.a. 2006, S. 743; Neubauer 2007, S. 23.

[11] Vgl. Busse 2005, S. 3.

[12] Vgl. Brettel 1999, S. 767.

[13] Vgl. Schulte-Zurhausen 2005, S. 74.

[14] Da sich die genannten Größen in einem betriebswirtschaftlichen „Spannungsdreieck“ befinden, ist eine globale Optimierung nicht möglich. Vielmehr muss eine unternehmensabhängige Priorisierung der Zielgrößen stattfinden.

[15] Vgl. Siepermann 2004, S. 13.

[16] Gebhard u.a. 2002, S. 262.

[17] Vgl. Brettel 1999, S. 765; Weber 1999, S. 7ff.

[18] Diese umfassen die Teilprozesse der Zielbildung, Planung, Entscheidung, Durchführung und Kontrolle.

[19] Eigene Darstellung.

[20] Vgl. Fleßa 2007, S. 86.

[21] Vgl. Haubrock u.a. 2007, S. 46.

[22] Zudem sind nach §115b und §116a SGB V bei erteilter Zulassung bzw. festgestellter Unterversorgung ambulante Behandlungen in Krankenhäusern vorgesehen. Vgl. den Gesetzestext in Anhang A.2 und A.3.

[23] Vgl. den Gesetzestext in Anhang A.5.

[24] Eichhorn u.a. 2000, S. 60.

[25] Fleßa 2007, S. 26.

[26] Vgl. Schönherr 2006, S. 45; Schulte-Zurhausen 2005, S. 55.

[27] Vgl. Schönherr 2006, S. 46.

[28] Vgl. Fleßa 2007, S. 19.

[29] Vgl. Fleßa 2007, S. 90f; Hoefert 2007, S. 91.

[30] Vgl. Fleßa 2007, S. 86ff; Hoefert 2007, S. 91.

[31] Vgl. Sachs 1994, S. 82; Fleßa 2007, S. 98.

[32] Vgl. Trill 2000, S. 28.

[33] In Anlehnung an Trill 2000, S. 28.

[34] Für Informationen zu den anderen Akteuren vgl. Trill 2000, S. 28ff.

[35] Für einen Überblick zur Reformgesetzgebung vgl. Siepermann 2004, S. 46ff.

[36] Vgl. Siepermann 2004, S. 50; Schleppers 2006, S. 9.

[37] Die Ausnahme bilden Leistungen der Abteilungen und Kliniken für Psychiatrie, Psychosomatik und psychotherapeutische Medizin.

[38] Zu- oder Abschläge werden auf Leistungen gewährt, wenn diese die untere Grenzverweildauer unter- bzw. die obere Grenzverweildauer überschreiten.

[39] In Anlehnung an Fleßa 2007, S. 153.

[40] Dabei ist festzustellen, dass eine Vielzahl von Krankenhäusern noch nicht über eine aussagekräftige Prozesskostenrechnung verfügen und diese Betrachtung vielfach auf einer aggregierteren Ebene stattfindet.

Vgl. Hensel u.a. 2005, S. 397.

[41] Vgl. Trill 2000, S. 123; Siepermann 2004, S. 51.

[42] Vgl. Siepermann 2004, S. 53.

[43] Vgl. für eine Übersicht Ennemann 2003, S. 90.

[44] Vgl. Siegmund u.a. 2006, S. 744; Siepermann 2004, S. 54.

[45] Die Spezialisierung findet hinsichtlich medizinischer Fachdisziplinen bzw. den Aufgaben aus dem Verwaltungs- und Wirtschaftsbereich statt. Vgl. Siepermann 2004, S. 52f.

[46] Vgl. Borges u.a. 2002, S. 102.

[47] Vgl. Schulte-Zurhausen 2005, S. 251.

[48] Vgl. Trill 2000, S. 120.

[49] Vgl. Schulte-Zurhausen 2005, S. 264.

[50] In Anlehnung an Trill 2000, S. 124.

[51] Vgl.Siepermann 2004, S. 54; Köhler-Frost 1995, S. 55.

[52] Vgl. Borges u.a. 2002, S. 102.

[53] Staehle 1999, S. 740.

[54] Klaus u.a. 1998, S. 392.

[55] Vgl. Alon u.a. 1999, S. 689; Marco u.a. 2001, S. 2f; Busse 2005, S. 73f.

[56] Vgl. Brettel 1999, S. 767; Eichhorn u.a. 2000, S. 505.

[57] Für eine Begriffsbestimmung vgl. das Glossar.

[58] Vgl. Staehle 1999, S. 752f.

[59] In Anlehnung an Töpfer u.a. 2006, S. 121.

[60] Meyers Lexikonverlag 2007.

[61] Vgl. Sidamgrotzki 1994, S. 54.

[62] Vgl. Marsolek u.a. 2001, S. 31.

[63] Vgl. Fleßa 2007, S. 268f.

[64] In Anlehnung an Sidamgrotzki 1994, S. 263ff.

[65] Vgl. Freytag u.a. 2005, S. 72.

[66] Für eine Auflistung typischer Mehrkosten einer Notfalloperation vgl. Busse 2004, S. 87.

[67] Vgl. Gebhard u.a. 2003, S. 1062.

[68] In Anlehnung an Smits u.a. 2005, S. 12.

[69] Vgl. Marsolek u.a. 2001, S. 36; Isenmann u.a. 2004, S. 8f.

[70] Für eine Begriffsbestimmung vgl. das Glossar.

[71] Für eine Begriffsbestimmung vgl. das Glossar.

[72] Vgl. Alon u.a. 1999, S. 691f.

[73] Vgl. Schulte-Zurhausen 2005, S. 74.

[74] Eigene Darstellung.

[75] Der §135a Abs. 1 SGB V definiert die Qualität einer medizinischen Leistung als dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechend und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht.

[76] Vgl. Eichhorn u.a. 2000, S. 309.

[77] Vgl. Weiss u.a. 2002, S. 174.

[78] Radke u.a. 2001, S. 66.

[79] Vgl. Schilling u.a. 2006, S. 86.

[80] Vgl. Bauer u.a. 2007, S. 324.

[81] Vgl. Arbeitskreis Krankenhaus- & Praxishygiene der AWMF 2004, S. 47ff.

[82] Herausgeber: ehemals Bundesgesundheitsamt, heute Robert-Koch-Institut. Vgl. Arbeitskreis Krankenhaus- & Praxishygiene der AWMF 2004, S. 47.

[83] Vgl. Radke u.a. 2001, S. 66.

[84] Siehe dazu beispielsweise die „Baulichen Leitlinien zu Operationsabteilungen im Freistaat Sachsen“. Vgl. Radke u.a. 2001, S. 66.

[85] Vgl. Weiss u.a. 2002, S. 174.

[86] Vgl. Matern u.a. 2006, S. 394.

[87] In Anlehnung an Weiss u.a. 2002, S. 175.

[88] Für eine Begriffsbestimmung vgl. das Glossar.

[89] Vgl. Sieber u.a. 2002, S. 418.

[90] Dies wird bspw. durch verbesserte Substanzen und Anästhesieverfahren ermöglicht. Vgl. Geiger 1999, S. 16.

[91] Vgl. Weiss u.a. 2002, S. 175.

[92] Vgl. Busse 2005, S. 75.

[93] Für eine Bestimmung des Begriffs Logistik vgl. das Glossar.

[94] Für eine Begriffsbestimmung vgl. das Glossar.

[95] Vgl. Schulte 1991, S. 315.

[96] Für eine Begriffsbestimmung vgl. das Glossar.

[97] Vgl. Pfohl 2004, S. 94f; Schüpfer 2006a, S. 429.

[98] In Anlehnung an Ihde 1999, S. 120.

[99] Vgl. Siepermann 2004, S. 14. Für eine Begriffsbestimmung der bereitzustellenden Güter vgl. das Glossar.

[100] Vgl. Ihde 1998, S. 120.

[101] Für eine Bestimmung des Begriffs Einkauf vgl. das Glossar.

[102] Vgl. Siepermann 2004, S. 81.

[103] In Anlehnung an Siepermann 2004, S. 85f. Abweichungen in den Summen ergeben sich durch Runden der Zahlen.

[104] Vgl. Brettel 1998, S. 766.

[105] Vgl. Siepermann 2004, S. 113.

[106] Vgl. Arnold 2004, S. A 2-11.

[107] Welk 2006b, S. 150.

[108] Vgl. Brettel 1998, S. 767.

[109] Vgl. Siepermann 2004, S. 126.

[110] Vgl. den Gesetzestext in Anhang A.7.

[111] Vgl. Fleßa 2007, S. 310; Laga 2002.

[112] Vgl. Laga 2002, S. 17.

[113] Vgl. Lindner u.a. 1999, S. 549.

[114] Vgl. Scheer 1999, S. 496; Eichhorn u.a. 2000, S. 511.

[115] Vgl. Busse 2005, S. 192f.

[116] Vgl. Riedl u.a. 2005, S. 119. Für eine Übersicht aufgabenspezifischer Anforderungen an ein Krankenhausinformationssystem vgl. Haux u.a. 2001.

[117] Vgl. Weber u.a. 2000, S. 48ff; Weber 1999, S. 5f.

[118] Weber 1999, S. 11.

[119] Vgl. Weber u.a. 2000, S. 52.

[120] Vgl. Weber 1999, S. 12.

[121] Vgl. Weber u.a. 2000, S. 52.

[122] Vgl. Schönsleben 2004, S. 35. Für die logistisch beeinflussbaren Parameter vgl. Schönsleben 2004, S. 36.

[123] Vgl. dazu Kapitel 2.3.

[124] Eigene Darstellung.

[125] Vgl. die Studien von Stadler 1996; Böhmert u.a. 1996; Schwing 2002a; Gebhard u.a. 2003; Weinbroum u.a. 2003; Hensel u.a. 2005; Cendan u.a. 2006.

[126] Vgl. die Studien von Böhmert u.a. 1996; Gebhard u.a. 2002; Schwing 2002a; Gebhard u.a. 2003; Baumhove u.a. 2005; Hensel u.a. 2005; Holtel u.a. 2007.

[127] Vgl. Sieber u.a. 2002, S. 420.

[128] Vgl. Gebhard 2003, S. 1062ff.

[129] Vgl. Sieber u.a. 2002, S. 420.

[130] Vgl. Janßen u.a. 2002, S. 52.

[131] Vgl. Gebhard 2003, S. 1063.

[132] Vgl. Schwing 2002a, S. 12

[133] Vgl. Schwing 2002a, S. 12.

[134] Vgl. Sieber u.a. 2002, S. 420.

[135] In Anlehnung an Schwing 2002a, S. 12.

[136] Vgl. Cendan 2006, S. 66ff.

[137] Vgl. Riedl u.a. 2005, S. 118.

[138] Vgl. Schulte-Zurhausen 2005, S. 225; Eversheim u.a. 1996, S. 3-3. Weiterer Koordinationsbedarf kann aus situativen Faktoren resultieren. Vgl. dazu Seidel u.a. 1987, S. 83.

[139] Vgl. dazu Abbildung 7, S. 14.

[140] Vgl. Schulte-Zurhausen 2005, S. 225ff.

Details

Seiten
113
Jahr
2008
ISBN (eBook)
9783638057134
ISBN (Buch)
9783640204731
Dateigröße
3.3 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v92314
Institution / Hochschule
Technische Universität Dresden
Note
1,3
Schlagworte
OP-Management Prozesse Ziele Aufgaben Krankenhausmanagement Krankenhaus

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Titel: OP-Management: Prozesse, Ziele und Aufgaben