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Dementia care mapping. Eine Herausforderung für das Management

Diplomarbeit 2004 91 Seiten

Gesundheit - Pflegewissenschaft - Pflegemanagement

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Einführung

1. Krankheitsbild Demenz
1.1 Allgemeine Definition
1.2 Formen der Demenz
1.2.1. Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT)
1.2.2. Vaskuläre Demenz (Multi-Infarkt-Demenz)
1.2.3. Weitere Demenzformen
1.3 Stadien der Demenz und ihre Auswirkungen
1.4 Epidemiologie der Demenz
1.4.1 Epidemiologische Aspekte
1.4.2 Demographische Aspekte und Entwicklung des Pflegebedarfs
1.5. Anforderungen an die Pflege und Betreuung dementiell erkrankter Menschen
1.5.1 Pflegeleitbild
1.5.2 Pflegemodell/ -theorie
1.5.3 Pflegeorganisationsform Bezugspflege
1.5.4 Angehörige
1.5.5 Besondere personelle Anforderungen an die Betreuung Dementer
1.5.6 Interventionsmethoden
1.5.6.1 Biographiearbeit und biographische Grundhaltung
1.5.6.2 Milieugestaltung
1.5.6.3. Integrative Validation
1.5.6.4. Basale Stimulation

2. Dementia Care Mapping (DCM)
2.1. Definition und Vorstellung der Methode DCM
2.2. Ziele
2.3. Voraussetzungen für die Anwendung von Dementia Care Mapping
2.4. Ethische, sozialpsychologische und neurologische Bedeutung des Personseins
2.5. Maligne Sozialpsychologie (MSP)
2.6. Positive Personenarbeit (PPW) und ihre Wirkung
2.7. Studie zur Einführung von DCM am Beispiel des AWO-Feierabendheims

3. Werteorientiertes Management
3.1. Die Besonderheit der Dienstleistung Pflege
3.2. Führung
3.3. Führungsverhalten
3.4. Führungsstile
3.5. Führungstechniken
3.5.1. Management by Exceptions (MbE)
3.5.2. Management by Delegation (MbD)
3.5.3. Management by Objectives (MbO)
3.6. Instrumente des normativen Managements
3.6.1. Zielvereinbarungen
3.6.2. Unternehmensleitbild
3.6.3. Unternehmenskultur

Literaturverzeichnis

Einführung

„Margaret B. starb im März 1995 im Alter von 89 Jahren im Pflegeheim „Bank Top“. Die erste Episode, die ihren Ehemann Brian wirklich davon überzeugte, dass etwas ganz ernsthaft nicht in Ordnung war, trat im Sommer 1987 auf, als sie während eines Urlaubs in Spanien in einem großen Hotel wohnten. Als sie eines Morgens im Speisesaal ihr Frühstück zusammenstellte, verirrte sie sich vollkommen und konnte weder Brian noch ihren Tisch wiederfinden. Als er sie fand, war sie sehr aufgeregt und verängstigt und hatte anscheinend keine Vorstellung davon, wo sie sich befand. Seither schien sie an Selbstvertrauen zu verlieren und wurde zunehmend ängstlich und verwirrt. Schon vorher hatte Margaret einige Anzeichen von Vergesslichkeit gezeigt. So fiel es ihr beispielsweise schwer sich die Namen ihrer sechs Enkel zu merken. Auch hatte sie ein paar seltsame Fehler gemacht, etwa indem sie aus dem Supermarkt mit Katzenfutter nach Hause kam, obwohl ihre letzte Katze schon vor einigen Jahren gestorben war. Brian hatte all dies einfach als Teil des Älterwerdens abgetan, schließlich gingen sie beide auf die 80 zu.

Margaret war stets eine sehr gewissenhafte Person gewesen und hatte loyal zu ihrem Mann und ihrer Familie gestanden. Eine Zeit lang hatte sie halbtags gearbeitet, hauptsächlich hatte sich ihr Leben jedoch um das Zuhause gedreht. Brian war ein starker und aufrechter Mann, hochgradig effizient und organisiert. In der Gemeinde wurde er respektiert, obwohl ihn nur wenige gut kannten. Seinen drei Kindern war er ein strenger Vater gewesen, und mit seiner Frau hatte er auf eher förmliche Weise verkehrt. Als Paar hielten sich Margaret und Brian „für sich“. Enge Freunde hatten sie nicht. Ihre Tochter Susan war ausgewandert, und die beiden Söhne hatten sich an entfernten Orten niedergelassen.

Nach der Episode in Spanien wurde das Leben für Margaret und Brian zunehmend schwieriger, obwohl keiner von beiden verstand, was vor sich ging. Brian ertappte sich dabei, wie er sich über Margarets Unzuverlässigkeit ärgerte, und zu seiner eigenen Bestürzung begann er, ihre Fehler offen zu kritisieren. Wenn sie Zeichen der Angst oder Trauer zeigte, sagte er ihr oft, sie möge sich zusammenreißen. Manchmal trat sie an ihn heran und bat ihn, sie im Arm zu halten und ihr zu helfen, sich sicher zu fühlen. Gewöhnlich schob er sie dann von sich und riet ihr, sich eine Weile hinzusetzen, während er in seinen diversen Tätigkeiten fortfuhr. Bei einigen Gelegenheiten wurde er regelrecht wütend auf sie, was seinem früher üblichen Verhalten überhaupt nicht entsprach. An einem Nachmittag ging sie von Zuhause fort, und als Brian zurückkehrte, war sie nirgends zu finden. Die Polizei griff sie in einem weiter entfernt gelegenen Stadtteil auf. Er war wütend darüber und sagte ihr, es sei eine Schande für die Familie und für alles, für das sie einstünden. Von da an hielt er es für notwendig, sie zu Hause einzuschließen, wann immer er fortging.

Obwohl Brian aus dem fernsehen und aus einigem, was er gelesen hatte, ein wenig über die Alzheimer-Krankheit wusste, brachte er dieses Wissen jedoch nicht bewusst mit Margarets Verhalten in Verbindung. Erst 1990, als Susan aus Australien zu Besuch kam, dämmerte ihm die Erkenntnis. Susan war Krankenschwester. Sofort erkannte sie die Anzeichen einer Demenz und bestand darauf, dass ihre Mutter zu einem Arzt gebracht würde. Bei Margaret wurde vorläufig eine Alzheimer-Krankheit diagnostiziert, und der Arzt empfahl Brian, sein Bestes zu tun, um sich zu Hause um Margaret zu kümmern.

Brians Reaktion war dramatisch. Rasch nahm er alle ihm zugänglichen Informationen über die Alzheimer-Krankheit in sich auf und begann, auf höchst effiziente Weise für Margaret zu sorgen. Er übernahm die gesamte Hausarbeit und das Kochen. Wenn sie sich in seiner Nähe herumtrieb, während er seinen Aufgaben nachging, sorgte er dafür, dass sie ins Wohnzimmer zurückkehrte. Einkaufen ging er alleine. Sobald Margarets Probleme mit der Kontinenz zu haben begann, verschaffte er sich Hilfe bei einem Beratungsdienst und tat alles Notwendige, um unangenehme Zwischenfälle zu vermeiden. Als sie Schlafstörungen entwickelte, brachte er sie zum Arzt, der ihr ein Beruhigungsmittel für die Nacht verschrieb. Obwohl die Aufgabe, für Margaret zu sorgen, extrem belastend war, hatte sich Brian vorgenommen, seine Roll gut zu spielen.

Gegen Ende des Jahres 1991 war sich Brian darüber im klaren, dass alles zuviel für ihn würde. Er wurde zunehmend müde und gereizt; Margaret war immer verwirrter und weinerlicher. Brian zog die Sozialdienste hinzu. Nach Margarets Assessment wurde beschlossen, dass sie in ein Tageszentrum gehen sollte. Dies verschaffte Brian eine gewisse Erleichterung, obwohl Margaret vor dem Weggang oft sehr aufgeregt war und manchmal bei der Rückkehr extrem verwirrt schien. Er ging niemals mit ihr zu dem Zentrum, blieb jedoch telefonisch mit dessen Leiter in Kontakt. Mitte 1992 entwickelte sich eine neue Krise. Brians Gesundheits-zustand verschlechterte sich; er hatte Angina pectoris bekommen. Margaret war extrem verwirrt und agitiert, und ihre Medikation wurde erhöht. Der Manager des Tageszentrums meinte, Margaret sei als Klientin nicht länger geeignet, da ihre Demenz zu schwer sei. Die Gemeindeschwestern, die vorbeischauten, um dabei zu helfen, Margaret ins Bett zubringen, waren gewöhnlich in Eile und sprachen dauernd miteinander, während sie sie badeten und zu Bett brachten. Dies schien Margaret sehr aufzuregen. Eines Abends biss sie eine der Pflegepersonen in den Arm, was große Verärgerung auslöste. Damit war für Brian der Faden gerissen. Nachdem er die Angelegenheit mit dem Sozialarbeiter besprochen hatte, kam er zu dem Schluß, Margaret müsse in eine Vollzeit-Heimpflege gehen. Bei dieser Aussicht fühlte er sich extrem schuldig und unwohl.

Brian hatte gehört, The Gables sei ein gutes Heim, und rief den Heimleiter an, der sofort einen Platz für Margaret anbot. An einem Tag im November sagte Brian zu Margaret, sie würden eine Spazierfahrt im Auto machen, obwohl er ihr nicht sagte, wohin sie führen. So gelangte sie ins Pflegeheim. Da Margaret sehr ängstlich und weinerlich war, empfahl der Leiter, Brian solle sie ein paar Tage lang nicht besuchen, um ihr Zeit zu geben, sich an ihr neues Zuhause zu gewöhnen.

Leider gewöhnte sich Margaret in The Gables nicht ein. Ihr Leiden und ihre Umtriebigkeit störten die übrigen Bewohner ganz außerordentlich; nachts blieb sie nicht im Bett. Brian besuchte sie gewöhnlich dreimal pro Woche, aber schon bald schien sie ihn nicht mehr zu erkennen und ignorierte ihn oft. Eines Abends beschimpfte eine der Bewohnerinnen Margaret aufs Gröbste, und Margaret schlug sie ins Gesicht und richtete sie dabei übel zu. Die Familie der Bewohnerin reichte sofort Beschwerde ein und bestand auf eine Untersuchung.

Zwei Tage darauf wurde Margaret zur Begutachtung auf eine psychiatrische Station gebracht, wo sie für 6 Wochen verblieb. Sie erhielt starke Beruhigungsmittel. Anschließend wurde sie in das Bank Top Pflegeheim eingewiesen, das einen ganzen Flügel nur für Personen mit Demenz hatte.

In Bank Top blieb Margaret unter Sedierung. Ihr Leben bestand daraus, morgens aus dem Bett geholt zu werden, ihr Frühstück einzunehmen und in einen Stuhl gesetzt zu werden. Da saß sie dann endlose Stunden, halb wach, halb schlafend und ging gelegentlich umher. Jeden Tag wurde sie etwa um 20.00 Uhr zu Bett gebracht. Innerhalb von 4 Monaten gebrauchte sie ihre Beine immer weniger und wurde zunehmend bewegungseingeschränkt. Sie wurde sehr dünn und ließ ihr Essen oft stehen. Nur ein Mitglied des Personals erkannte, dass Margaret oft versessen aufs Essen war, aber der Aufforderung bedurfte, um es auch wirklich zu tun. Brians Besuche wurden immer seltener; er sah keinen Sinn darin. Die beiden Söhne kamen überhaupt nicht. Während der letzten Zeit ihres Lebens brachte Margaret immer längere Phasen auf dem Bett liegend zu. Ihr wurde Essen gereicht, hauptsächlich mit flüssiger Nahrung.

Eines Morgens stellte man fest, dass sie gestorben war.“

(Kitwood, T.: Demenz. Der personenzentrierte Ansatz im Umgang mit verwirrten Menschen. 2., unveränderte Auflage. Verlag Hans Huber. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle. 2000. Seite 64-67)

1. Krankheitsbild Demenz

1.1 Allgemeine Definition

Demenz, aus dem lateinischen de (=weg) und mens (=Geist) zusammengesetzt, heißt wörtlich übersetzt soviel wie „der Geist (oder die geistigen Fähigkeiten) ist (bzw. sind) weg“.

Betrachtet man die Definition von Demenz in einem geschichtlichen Rückblick, so lässt sich feststellen, dass sie im Laufe der Zeit, beeinflusst durch den medizinischen Fortschritt in Ätiologie und Differentialdiagnostik, umfangreicher und präziser beschrieben wird.

Wurde 1937[1] Demenz lediglich als Blödsinn bzw. höheren Grad von Geistesschwäche definiert, so beschrieben 1964 Zetkin et al.[2] Demenz als eine im späteren Leben erworbene, bleibende Geistesschwäche, bei der ursächlich ein organischer Hirnprozess zunächst die Vorbedingungen der Intelligenz, dann das Gedächtnis, die Merkfähigkeit, oft auch die Sprache sowie die Urteilsfähigkeit zerstört. Dabei kommt es zum Abbau der gesamten psychischen Persönlichkeit, wie Gefühlsabstumpfung, Willensschwächung und Triebenthemmung.

In den folgenden Jahren blieb die Begriffsbestimmung der Demenz als einen nach Verlust früher vorhandener geistiger Fähigkeiten eingetretener Intelligenzdefekt mit verschiedenen Ursachen erhalten, bis 1993 die Weltgesundheitsorganisation (WHO) das dementielle Syndrom nach dem neuesten Stand medizinischer Erkenntnisse folgendermaßen definierte: „Das dementielle Syndrom, als Folge einer Krankheit des Gehirns, verläuft gewöhnlich chronisch oder fortschreitend unter Beeinträchtigung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen. Es finden sich keine qualitativen Bewusstseinsstörungen. Die kognitiven Beeinträchtigungen sind meist begleitet von Verschlechterung der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation.“[3]

Die Definition der WHO weist zum ersten Mal in der historischen Betrachtung der Begriffsbestimmung darauf hin, dass Demenz ebenfalls mit negativen Auswirkungen auf die sozialen Funktionen des Erkrankten verbunden ist und damit seine sozialen und beruflichen Strukturen in hohem Maße beeinträchtigt werden. Von entscheidender Bedeutung ist auch die Erkenntnis, dass bei einer Demenzerkrankung keine Bewusstseinsstörungen vorliegen.

Neben diesen allgemeingültigen Definitionen, die sowohl die kognitiven, sozialen als auch psychologischen Dimensionen der Demenz beinhalten, findet sich in der Literatur eine Vielzahl von Begriffsbestimmungen die im medizinischen Sinne ausschließlich der Diagnostik und Abgrenzung von Demenz gegenüber anderen psychischen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen dienen. So spricht man bspw. nach DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)[4] von einer Demenz, wenn eine Störung des Kurz- und Langzeitgedächtnisses vorliegt, die entweder durch eine Störung des abstrakten Denkens, einer Störung der Urteilsfähigkeit, Sprachstörungen, Handfertigkeitsstörungen, Erkennstörungen oder Persönlichkeitsveränderungen zum Ausdruck kommen. Dabei müssen die genannten Störungen so ausgeprägt sein, dass sie spürbar die Fähigkeit zu arbeiten oder normale soziale Aktivitäten mit anderen zu betreiben stören. Als ein weiteres Kriterium dürfen die Störungen nicht ausschließlich im Rahmen eines akuten Verwirrtheitszustandes (Delir) auftreten und letztlich müssen entweder Hinweise auf spezifische zerebrale Ursachen aufgrund von speziellen Untersuchungen oder aber keine Hinweise auf psychische Störungen wie Depressionen, Schizophrenie und Paranoia vorliegen.

Die engste Definition findet sich jedoch in diesem Zusammenhang in dem von der WHO 1997 ausgearbeiteten Kriterienkatalog, dem ICD-10 (International Classification of Diseases), in dem für die Diagnose Demenz vier Kriterien erfüllt werden müssen: erstens eine Abnahme des Gedächtnisses und anderer geistiger Fähigkeiten, erkennbar an der Verminderung der Urteilsfähigkeit und des Denkvermögens, zweitens keine Bewusstseinstrübung, d.h. der Patient ist wach und ansprechbar und reagiert auf bestimmte Anforderungen entsprechend seiner verbliebenen Fähigkeiten, drittens verminderte Kontrolle über die eigenen Affekte mit mindestens einem der folgenden Merkmale: emotionale Labilität, Reizbarkeit, Apathie, Vergröberung des Sozialverhaltens (bspw. können die Patienten die Intensität ihres Lachens oder Weinens nicht mehr steuern) und viertens müssen die Symptome mindestens sechs Monate andauern.

1.2 Formen der Demenz

Demenz ist ein Überbegriff für eine Vielzahl von Erkrankungen, eine allgemeine Bezeichnung für die Unfähigkeit des Menschen, den eigenen Geist zu nutzen.

Die Ursachen und Entstehungsbedingungen für dementielle Syndrome sind vielfältig. Dabei ist grundsätzlich zwischen reversiblen dementen Erkrankungen und irreversiblen Erkrankungen zu unterscheiden.

Stoffwechselstörungen (z.B. Vitamin-B12-Mangel, Schilddrüsenerkrankungen), chronische Vergiftungen (Alkoholismus), raumfordernde Prozesse im Gehirn (z.B. Gehirntumoren) sowie Infektionen des Gehirns (z.B. Aids, Meningitis, Creutzfeld-Jakob-Krankheit) können zu Demenz führen und sind häufig behandelbar. Als häufigste Ursache einer irreversiblen Demenzerkrankung wird heute die 1906 von dem deutschen Neuropsychiater und Neuropathologen Alois Alzheimer beschriebene und später nach ihm benannte Erkrankung mit den ihr eigenen Hirnveränderungen angesehen.

Rund 60-70% aller Demenzen werden durch die Alzheimer-Krankheit hervorgerufen. Etwa 20% der Demenzen sind auf Durchblutungsstörungen im Gehirn (vaskuläre Demenz) zurückzuführen. Misch- und Sonderformen machen den restlichen Anteil aus.

Allen Unterformen der Demenz ist gemeinsam, dass sie zu einem Verlust der Geistes- und Verstandesfähigkeiten (Intelligenz) führen.

Eine andere Unterteilungsform spricht von primärer und sekundärer Demenz, wobei letztere eine Folge eines anderen organischen Problems ist, also eine sekundäre Erscheinung, wohingegen bei primärer Demenz entweder keine Ursache bekannt ist, bzw. der dementielle Abbauprozess selbst die Wurzel der Erkrankung darstellt.

1.2.1. Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT)

Die Alzheimer-Demenz ist nach dem deutschen Neurologen Alois Alzheimer (1864-1914) benannt, der 1906 als Erster die Krankheitssymptome und die typischen krankhaften Veränderungen im Gehirn beschrieb und gilt aus medizinischer Sicht als die häufigste primär degenerative Demenz.

Ursächlich für die Demenz vom Typ Alzheimer sind hirnatrophische Prozesse und Systemdegenerationen, d.h. es sterben im Gehirn unbemerkt Nervenzellen und ihre Verbindungen ab. Der Zerfall beginnt im Gehirn an denjenigen Orten, die mit Gedächtnis und Informationsverarbeitung zu tun haben. Hier wird Erlerntes mit Sinneseindrücken verbunden. Durch den Verlust an Nervenzellen und ihren Verbindungen können die eintreffenden Sinneseindrücke nicht mehr richtig verarbeitet und mit dem Gelernten verknüpft werden.

Die Krankheit beginnt – zunächst kaum merklich – mit leichten Gedächtnisstörungen, die der Betroffene bspw. durch das Schreiben von Merkzetteln auszugleichen versucht. Der Betroffene wird zunehmend passiv, zieht sich vermehrt zurück und wird unsicher. Im weiteren Krankheitsverlauf folgen die Merkmale einer Demenz wie beispielsweise ausgeprägtere Merkfähigkeitsstörungen, Orientierungsstörungen und vermehrte Unruhe. Die Persönlichkeit und die sozialen Umgangsformen bleiben weitgehend erhalten. Im fortgeschrittenen Stadium der Alzheimer-Demenz treten außerdem neurologische Störungen auf, z.B. eine allgemeine Verlangsamung der Bewegungen (Bradykinese) oder Myoklonien (unwillkürliche, unrhythmische Einzelzuckungen der Muskeln). Im Endstadium ist der Betroffene völlig verwirrt. Zwar hört er, wenn man mit ihm spricht, versteht das Gesagte aber nicht. Er erkennt seine nächsten Angehörigen nicht mehr und ist u.a. nicht in der Lage, Stuhl-, oder Harnabgang zu kontrollieren.

Die Ursachen der Demenz vom Typ Alzheimer sind bis heute noch teilweise ungeklärt. Diskutiert werden in der Fachliteratur vor allem genetische Faktoren und Störungen im Haushalt bestimmter chemischer Stoffe im Gehirn, die Nervensignale weiterleiten. Man weiß inzwischen, dass es zu einer Abnahme von Kontaktstellen zur Erregungsübertragung im Gehirn (kortikale Synapsen) und zu einer Dysfunktion dieser Synapsen kommt. Durch diese verminderte Vernetzung sind v.a. die Verbindungen der für die Gedächtnisbildung wichtigen Gehirnregionen unterbrochen. Bei der normalen Hirnalterung reduziert sich die Anzahl der Synapsen zwar auch, aber bei an Alzheimer-Demenz erkrankten Menschen liegt die Anzahl der Synapsen noch wesentlich unter der von altersentsprechend gesunden Menschen. Man hat herausgefunden, dass die Nervenzellen der an Alzheimer-Demenz erkrankten Patienten nicht die Fähigkeit besitzen, vorhandene Synapsen bei verstärkter Benutzung zu stabilisieren und neue Synapsen auszubilden. Diese Fähigkeit bleibt normalerweise auch im Alter erhalten. Aber auch hier ist noch nicht geklärt, warum dies so ist.

Eine wesentliche Rolle bei der Degeneration des Gehirns spielen die sog. amyloiden Plaques, die Ablagerung eines bestimmten Eiweißes (b-Amyloidprotein), die außerhalb des Hirnmantels liegen. Die Häufigkeit neuritischer Plaques, bei denen man also degenerative Veränderungen von Nervenzellen finden kann, stehen in Beziehung zum Auftreten und dem Schweregrad einer Alzheimer-Demenz.

Bei ca. 3% aller an Alzheimer-Demenz Erkrankten ist die Demenz genetisch bedingt. Ursache ist eine Veränderung (Mutation) bestimmter Chromosomen.[5]

1.2.2. Vaskuläre Demenz (Multi-Infarkt-Demenz)

Bei der vaskulären Demenz werden die Abbauprozesse im Gehirn durch krankhafte Veränderungen der Gehirnarterien ausgelöst. Rauchen, langjährig bestehender Bluthochdruck und Diabetes mellitus sind wesentliche Risikofaktoren. Es kann sich eine Arteriosklerose (Gefäßverengung durch Arterienverkalkung) entwickeln, bei der die Arterien durch Kalkablagerungen eingeengt oder gar verschlossen werden. Durch diese Gefäßverschlüsse kommt es zu vielen kleinen, zum Teil auch unbemerkten Infarkten im Gehirn bzw. Schlaganfällen, die eine Unterbrechung der Durchblutung jener Hirnbereiche, die besonders für die Kontrolle des Gedächtnisses, der Sprache und der Lernfähigkeit verantwortlich sind, zur Folge haben. Diese vielen kleinen Infarkte führen zu einer sogenannten Multiinfarktdemenz. Bei den meisten Betroffenen treten dann beispielsweise Sprachprobleme, Stimmungsschwankungen und epileptische Anfälle auf.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigen sich im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz häufig neurologische Auffälligkeiten wie Gangstörungen, Koordinationsstörungen, Empfindungsstörungen (wie bspw. Taubheitsgefühle) oder Lähmungen. Es kann auch zu Persönlichkeitsveränderungen mit Teilnahmslosigkeit oder Enthemmtheit kommen. Auch Zuspitzungen von Persönlichkeitszügen können auftreten, wie bspw. Egoismus oder Reizbarkeit. Der an vaskulärer Demenz erkrankte Patient ist nicht mehr in der Lage gewohnte Verrichtungen, wie zum Beispiel das Ankleiden oder Essen, durchzuführen. Innerhalb von drei Monaten nach dem Infarkt setzen die ersten kognitiven Störungen ein. Zu den kognitiven Funktionen zählen außer der Wahrnehmung noch Erkennen, Vorstellen, Urteilen, Gedächtnis, Lernen und Denken. Der Betroffenen leidet außerdem an flüchtigen Unruhezuständen und Desorientiertheit sowie unter Stimmungsschwankungen und Depressionen.

Etwa 10-20% aller Demenzen sind vaskulär bedingt. Die vaskuläre Demenz ist nach der Alzheimer-Demenz die zweithäufigste Demenz.[6]

1.2.3. Weitere Demenzformen

Andere Demenzformen machen zusammen knapp 20% aller Demenzformen aus. Ca. 55 Krankheiten können Demenz oder demenzähnliche Symptome hervorrufen, wobei zu den häufigsten Misch- und Sonderformen die Verbindungen Demenz und Alkohol (Wernicke-Korsakow-Syndrom), Demenz und Parkinsonkrankheit aber auch die Lewy-Body-Demenz zählen.

Durch eine Alkoholkrankheit wird auch das Gehirn geschädigt. Als Zeichen der Schädigung treten herabgesetztes Erinnerungsvermögen, eingeschränkte Planungs- und Handlungsfähigkeit und zeitweise enthemmtes Verhalten auf. Im Endstadium kann sch daraus eine demenzähnliche Erkrankung, das sog. Wernicke-Korsakow-Syndrom, entwickeln.

Etwa 30% der Demenzkranken haben steife Bewegungen, die jedoch meistens nichts mit der Parkinsonkrankheit zu tun hat. Nur sehr wenige Demenzkranke (ca. 6%) haben zusätzlich das normalerweise zur Parkinsonkrankheit gehörende unwillkürliche rhythmische Zittern der Hände (Tremor) und eine allgemeine Bewegungsstarre (Akinese).

Bei der Lewy-Body-Demenz (ca. 10%) werden Gehirnteile durch Ablagerung von kleinen Eiweiß-Teilchen (Lewy-Bodys) geschädigt. Die dadurch entstandenen Hirnleistungsschädigungen treten allerdings nur phasenweise auf, die sich besonders auf das Gedächtnis und die Handlungsfähigkeit auswirken.

Abb.1: Übersicht zur Häufigkeitsverteilung der verschiedenen Demenztypen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.3 Stadien der Demenz und ihre Auswirkungen

Die Demenz verläuft zumeist in drei Stadien.

In der ersten Phase besteht die Schwierigkeit in der Aufrechterhaltung der geistigen Leistungsfähigkeit, welche gekennzeichnet ist durch Vergesslichkeit und zeitliche Orientierungsschwierigkeiten. Aber auch eine generelle Verlangsamung, Antriebsminderung, erhöhte Reizbarkeit, gesteigerte emotionale Labilität, affektive Einengung und depressive Verstimmung gehören zu den Frühsymptomen einer Demenz.

Das zweite Stadium wird als „verwirrte Phase“ bezeichnet. Der hierfür charakteristische zunehmende Verlust der geistigen Fähigkeiten führt zu einer eingeschränkten Selbständigkeit. Zu den Symptomen zählen eine schwindende Problemlösungsfähigkeit, Handfertigkeitsstörungen im Haushalt oder beim Ankleiden, Erkennungsstörungen, steigende Vergesslichkeit und Desorientierung bis hin zu Wahnvorstellungen (Schuld-, Eifersuchts-, Bestehlungswahn).

In der dritten Phase kommt es zum Gedächtniszerfall, sowohl Kurzzeit- als auch Langzeitgedächtnis sind betroffen. Mangelnde persönliche Orientierung, Erkennungsstörungen, Sprachzerfall, Agnosie und mögliche Inkontinenz kennzeichnen den Verlust der Alltagskompetenz und führen zu völliger Pflegeabhängigkeit.

Die Demenzerkrankung erfasst jedoch nicht nur den kognitiven (organischen) Bereich. Sie hat auch schwerwiegende psychologische und soziale Dimensionen, auf die explizit nochmals eingegangen werden soll.

Die psychologische Dimension ist gekennzeichnet durch Störungen im Erleben und Verhalten. Dazu zählen u.a. illusionäre Verkennung, Halluzination, Euphorie, Angst, Reizbarkeit und Aggressivität, unangemessene soziale Umgangsformen und Apathie. Diese Verhaltensstörungen belasten zunächst vor allem die Angehörigen, führen aber auch in stationären Einrichtungen zu Irritationen. Mit den Verhaltensstörungen geht ein verändertes Erleben einher. Ihre psychologische Bedeutung ist in erster Linie für die Angehörigen oft gravierender als die kognitiven Beeinträchtigungen, da die Veränderung der Persönlichkeit für sie schwer verständlich ist und im Umgang miteinander oft zu Konflikten führen kann.

Neben die kognitiven Beeinträchtigungen und Verhaltensstörungen treten bei einer Demenz Störungen der Alltagskompetenz. Für den Betroffenen haben eine reduzierte Arbeitsleistung, der Verlust der Selbständigkeit und Schwierigkeiten, sich an fremden Orten zurechtzufinden zumeist tiefgreifende psychische und soziale Folgen. Die schrittweise Auflösung der biographischen Kontinuität macht eine selbständige und eigenverantwortliche Lebensgestaltung zunehmend schwieriger. Einfache Alltagsbezüge wie Mahlzeiten einnehmen und Begegnungen mit Mitmenschen werden mit zunehmendem Krankheitsstadium und Krankheitsdauer nicht mehr als sinnvolles Ganzes erlebt. Die Welt verliert für den Betroffenen an Übersichtlichkeit und übersteigt seine Wahrnehmungsfähigkeit. Dies wiederum erzeugt Panik und bringt eine Vermeidung komplexer Situationen mit sich.

In diesem Zusammenhang ist nochmals zu betonen, dass bei einer Demenzerkrankung keine Störung des Bewusstseins vorliegt. Solches Erleben führt oft zu gedrückter Stimmungslage, negativen Kognitionen und weiterem sozialen Rückzug, vor dem Hintergrund einer Gesellschaft, die Intelligenz, Souveränität und Autonomie und damit Selbständigkeit allerhöchste Priorität beimisst.

1.4 Epidemiologie der Demenz

1.4.1 Epidemiologische Aspekte

Die epidemiologische Forschung geht von der Überlegung aus, dass eine Erkrankung nicht rein zufällig in der Bevölkerung auftritt, sondern einem Muster folgt, das durch die Krankheitsursachen und –auslöser bestimmt ist. Dabei ist die deskriptive Epidemiologie bemüht, diese Muster sichtbar zu machen, indem sie die räumliche und zeitliche Verteilung der Krankheit und ihren Zusammenhang mit Personenmerkmalen untersucht, um daraus Hypothesen bilden zu können, welche Faktoren am ehesten für die vorgefundene Verteilung verantwortlich sein könnten und welche mit großer Wahrscheinlichkeit bedeutungslos sind. Es ist dann die Aufgabe der analytischen Epidemiologie, gezielt den Einfluss dieser angenommenen Risikofaktoren zu ermitteln, um letztlich Krankheitsursachen und Entstehungsbedingungen eingrenzen zu können.

In der Demenzforschung sind deskriptive und analytische Epidemiologie, aufgrund der bestehenden Schwierigkeit die verschiedenen Demenzformen mit der erforderlichen Genauigkeit differenzialdiagnostisch einordnen zu können, bislang jedoch nicht sehr eng miteinander verzahnt. Ergebnisse der deskriptiven Studien sind daher eher zur Veranschaulichung der volksgesundheitlichen Bedeutung des dementiellen Syndroms und zur Orientierung für die Versorgungsplanung geeignet, als dass sie der Ursachenforschung eine klare Richtung weisen könnten. Analytische Studien wiederum werden erst seit wenigen Jahren durchgeführt und erlauben daher nur vorläufige Aussagen.

Eine weitere Problematik hinsichtlich der epidemiologischen Betrachtung von Demenzerkrankungen ergibt sich bei der Nutzung vorhandener Erhebungsdaten, da sich aus routinemäßig erhobenen oder mit geringem Aufwand zu gewinnenden Gesundheitsstatistiken keine zuverlässigen Angaben über die Häufigkeit und Verteilung von Demenzen entnehmen lassen. Ein Beispiel dafür ist die Letalitätsstatistik, die i.d.R. nur jene Krankheiten verzeichnet, die unmittelbar zum Tode führen; Demenzerkrankungen hingegen, obgleich sie, wie mehrfach belegt werden konnte, zu den wichtigsten mittelbaren Todesursachen zählen, werden lediglich in einem Bruchteil der Fälle registriert.[7] Durch diese unzureichende und unsystematische Erfassung wird die Sterbefallstatistik für epidemiologische Zwecke unbrauchbar. Als ein zweites Beispiel können Behandlungsstatistiken von stationären psychiatrischen Einrichtungen und niedergelassenen Fachärzten genannt werden, die ebenfalls ungeeignet sind, da sie nicht die tatsächlich in der Bevölkerung vorhandene Morbidität wiederspiegeln, sondern nur die Morbidität derer, die medizinische Betreuung in Anspruch nehmen. Gerade aber von den an Demenz erkrankten älteren Personen, für die noch keine erfolgversprechenden Therapieverfahren zur Verfügung stehen und die zumeist als unbeeinflussbare Folge des natürlichen Alterungsprozesses angesehen werden, ist bekannt, dass sie relativ selten nach fachärztlicher Hilfe suchen.

Die Epidemiologie ist deshalb auf Untersuchungen von repräsentativen Bevölkerungsstichproben im Rahmen sog. Feldstudien angewiesen, die sich wegen ihres beträchtlichen Aufwandes zumeist auf eng umschriebene geographische Räume und geringe Stichproben beschränken. Aufgrund mittlerweile zahlreich durchgeführter Studien können die zunächst vorliegenden Schätzwerte, die beeinflusst waren von Zufällen, lokalen Besonderheiten und verschiedenartigen Untersuchungsmethoden, mit hinreichender Verlässlichkeit die Verbreitung des dementiellen Syndroms beziffern.

Einer Schätzung von Bickel zufolge leben gegenwärtig etwa 900.000 Demenzkranke in Deutschland.[8]

Aufgrund der demographischen Entwicklung, der immer höhere werdenden Lebenserwartung und damit der stetigen Zunahme der Hochaltrigen und nicht zuletzt der Tatsache, dass die Wahrscheinlichkeit für Multimorbidität, Pflegebedürftigkeit und Demenz jenseits des 80. bis 85. Lebensjahres deutlich zunimmt, zeichnet sich eine steigende Tendenz ab. Nach vorsichtiger Schätzung

wird sich die Zahl der an Demenz erkrankten Personen in den nächsten vier Jahrzehnten auf mindestens 1,4 Mio. erhöhen, sofern kein Durchbruch in Prävention und Therapie gelingt.

Nach umfangreichen Studien aus Deutschland und aus anderen Industrieländern leiden zwischen 6,5% und 8,7% der Altenbevölkerung an Demenz.

Die Prävalenzrate steigt proportional mit dem Alter an. Wie aus Tabelle 1 hervorgeht, verdoppelt sich die Kennziffer in etwa im Abstand von jeweils fünf Altersjahren.

Überträgt man die altersspezifischen Raten auf die deutsche Bevölkerung, so wird deutlich, dass nahezu 70% aller Erkrankten bereits das 80. Lebensjahr vollendet haben. Obwohl Demenzen auch in jüngeren Jahren auftreten können, ist ihre Häufigkeit unterhalb von 65 Jahren gering. Für Deutschland liegen keine näheren Zahlen über die präsenilen Formen vor, doch nach den Kenntnissen aus anderen Ländern kann man die Gesamtzahl der Erkrankten auf etwa 20.000 bis 30.000 schätzen.

Tabelle 1: Prävalenz von Dementen nach dem Alter[9]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Alle bisher genannten Zahlen beziehen sich auf schwere Demenzerkrankungen, die eine selbständige Lebensführung im allgemeinen nicht mehr erlauben, sondern bereits zu umfassender Versorgungs- bzw. Pflegebedürftigkeit geführt haben. Wichtig für das Verständnis des Krankheitsprozesses und für die Entwicklung von Präventions- und Therapiemaßnahmen wäre es aber herauszufinden, wie hoch die Rate von leichten Erkrankungsstadien ist und vor allem von welchen Bedingungen der weitere Verlauf beeinflusst wird. Gegenwärtig sind dazu keine genaueren Angaben zu machen, u.a. bedingt durch die Tatsache, dass die Übergänge zwischen kranken und gesunden Personen nicht durch natürliche Einschnitte in der Symptomatik gekennzeichnet, sondern fließend sind. Abhängig von der Beurteilung, wer von der Krankheit betroffen ist und wer nicht, weisen die Prävalenzraten eine große Streuung auf, die von nur 2-3% bis zu 15% und mehr in der Altenbevölkerung reicht.

Die Prävalenzrate, die einen Eindruck von der Verbreitung der Demenzerkrankungen und dem daraus entstehenden Versorgungsbedarf gibt, ist das am einfachsten zu ermittelnde Häufigkeitsmaß. Um ätiologisch relevante Verteilungsmuster erkennen zu lassen, ist es allerdings weniger geeignet, da die Prävalenz nicht nur eine Funktion des Erkrankungsrisikos ist, sondern auch der Krankheitsdauer. „Ließe sich bspw. eine höhere Prävalenz unter Frauen als unter Männern nachweisen, so müsste dies nicht bedeuten, dass Frauen stärker gefährdet sind; es könnte ebenso gut heißen, dass Frauen länger miteiner Demenz überleben als Männer.“[10] Für die Identifikation von Risikofaktoren ist deshalb die Inzidenz von großer Bedeutung. Angaben zur Zahl der Neuerkrankungen (Inzidenz) sind noch nicht so zuverlässig wie Angaben zur Prävalenz. Es wurden, aufgrund des enormen Aufwandes der Beobachtung einer großen Stichprobe über lange Zeiträume im Längsschnitt, nur wenige Studien[11] durchgeführt, die lediglich eine Schätzung der Neuerkrankungsrate zulassen. Danach steigt das jährliche Neuerkrankungsrisiko von 0,33% unter den 65-69jährigen bis auf 8% unter den Höchstbetagten an.

Tabelle 2: Jährliche Neuerkrankungen an Demenz nach dem Alter[12]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Übertragen auf Deutschland ist jährlich mit einer Gesamtzahl von rund 200.000 Neuerkrankungen zu rechnen, von den 135.000 auf die Alzheimer-Demenz entfallen. Auch hier ist nur wenig über die präsenilen Demenzen bekannt. Daten

aus angloamerikanischen Ländern zufolge sind in Deutschland jährlich insgesamt 4.000 bis 6.000 Neuerkrankungen im Alter von unter 65 Jahren zu erwarten.

Der altersbezogene Anstieg der Inzidenz zeigt, dass die mit dem Alter stark anwachsende Prävalenz von Demenzerkrankungen auf einen tatsächlichen Anstieg des Erkrankungsrisikos im höheren Lebensalter zurückzuführen ist. „ Das kumulative Risiko für eine Demenz schätzt man bis zu einem Lebensalter von 80 Jahren auf nahezu 20% ein; bis zu einem Alter von 90 Jahren müssen 40% der Bevölkerung mit der Entstehung einer Demenz rechnen.“[13]

Das Risiko des Einzelnen, selbst an einer Demenz zu erkranken (Lebenszeitrisiko), hängt stark von der individuellen Lebenserwartung ab.

Im statistischen Mittel, so die Ergebnisse einer großangelegten Längsschnittstudie, beträgt die Wahrscheinlichkeit, im weiteren Altersverlauf an einer Demenz zu erkranken, wenn ein Alter von 65 Jahren erreicht wurde, für Männer derzeit bei 16%, für Frauen aufgrund ihrer höheren Lebenserwartung bei 34,5%.[14]

Im allgemeinen deuten die epidemiologischen Studien nicht auf Geschlechtsunterschiede in der altersspezifischen Prävalenz oder Inzidenz von Demenzerkrankungen hin. Trotzdem sind weitaus mehr Frauen als Männer von einer Demenzerkrankung betroffen. Bedingt durch eine beträchtlich höhere Lebenserwartung sind sie vor allem auf den höchsten Altersstufen, in denen das Erkrankungsrisiko zunimmt, stark überrepräsentativ. Diese Tatsache bringt es mit sich, dass sowohl von den Neuerkrankungen als auch von den bestehenden Demenzerkrankungen 70% auf die Frauen und nur 30% auf die Männer entfallen.

Betrachtet man die ätiologischen Hypothesen zu Demenzerkrankungen, so lässt sich feststellen, dass neben genetischen und toxischen (bspw. durch Aluminium) Faktoren das Alter der Hauptrisikofaktor für die Manifestation eines dementiellen Syndroms ist.[15] Die Prävalenz der Demenzerkrankungen verdoppelt sich bis zum Alter von 90 Jahren in Altersdekaden von fünf Jahren. Bei der Demenz vom Typ Alzheimer mit spätem Beginn wird sogar eine Verdopplung in Alterdekaden von 4,5 Jahren beobachtet.[16] Häfner kam zu dem Ergebnis, dass die Inzidenzraten in etwa 10 Jahren auf das Doppelte ansteigen.[17]

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass rund 6% der Altenbevölkerung an einer Demenz leiden; die bisher bekannten Risikofaktoren sind in erster Linie das Lebensalter und das familiär gehäufte Vorkommen der Erkrankungen.

1.4.2 Demographische Aspekte und Entwicklung des Pflegebedarfs

Die Anzahl der älteren Bevölkerung hat sich in den vergangenen Jahrzehnten stark erhöht; die Zahl der über 60jährigen stieg von 1-3% in historischen Gesellschaften auf etwa 21% im Jahre 1994 und auf über ein Drittel und mehr nach dem Jahr 2000.[18] Unsere Gesellschaft altert jedoch nicht nur bedingt durch die Zunahme alter Menschen, sondern auch durch die verringerte Geburtenrate der nachwachsenden Generationen. So hat sich die Bevölkerungspyramide im Laufe der Zeit zu einem „Bevölkerungspilz“ gewandelt. Die demographische Entwicklung ergibt sich aus der absoluten Zunahme älterer Menschen und der relativen Zunahme älterer Menschen im Vergleich zur Entwicklung der jüngeren Generation. Nach der Bevölkerungsvorausberechnung für Deutschland werden sowohl die unter 20jährigen als auch die 20-60jährigen bis zum Jahr 2030 um 4% bzw. 10% abnehmen.

Von wesentlicher Bedeutung für die Entwicklung des Pflegebedarfs ist jedoch die Entwicklung der Hochaltrigkeit, da sie mit eher überproportional steigendem Hilfebedarf verbunden ist. So erhöhte sich von 1950-1985 die Zahl der 60-65jährigen um 45%, der 65-70jährigen nur um 16%, dagegen aber die Zahl der 75-80jährigen um 154%, der 80-85jährigen um 250%, der 85-90jährigen um 405%, der 90-95jährigen um 720% und der 95jährigen und Älteren sogar um 2140%.[19] Insbesondere die Zahl der Hochaltrigen wird in den nächsten Jahrzehnten kräftig zunehmen. Gegenwärtig sind in Deutschland rund 2,9 Millionen Menschen (3,6%) der Bevölkerung 80 Jahre und älter. In 20 Jahren werden es rund 5,1 Millionen bzw. 6,3% sein. Für das Jahr 2050 rechnet das Statistische Bundesamt mit knapp acht Millionen Menschen im Alter von 80 Jahren und mehr. Damit werden dann 11% der Bevölkerung hochaltrig sein. Die Zahl der 90jährigen und Älteren erhöht sich von einer halben Million auf ca. 790.000 im Jahr 2020 und auf mehr als 1,5 Millionen im Jahr 2050. Hochaltrigkeit ist in erster Linie weiblich, denn drei Viertel der Personen im Alter von 85 Jahren und älter waren weiblich; auf 1000 Männer kamen 1999 über 3100 Frauen. Voraussichtlich werden von den heute 50jährigen Frauen mehr als 65% ihren 80.Geburtstag erleben, von den 50jährigen Männern mehr als 44%. Ein hohes Alter zu erreichen ist somit bereits heute kein seltenes Phänomen mehr und wird es zukünftig immer weniger sein.

Die zukünftige Entwicklung des Pflegebedarfs wird generell bestimmt von demographischen und epidemiologischen Gegebenheiten einerseits und sozialrechtlichen Bestimmungen wie auch der medizinisch-technischen Entwicklung andererseits.

Die entscheidenden Faktoren, die nach bisherigen Erkenntnissen die Prävalenz pflegerelevanter Schädigungen bedingen sind die Morbidität und das Lebensalter bzw. das Ausmaß des Zusammenhangs zwischen diesen beiden Faktoren. Allgemein lässt sich feststellen, dass das Risiko der Pflegebedürftigkeit vor allem im hohen Alter auftritt. Während die Prävalenz in der Bevölkerung unter 64 Jahren weniger als 1% beträgt, sind unter den über 90jährigen Männern 44% und unter den über 90jährigen Frauen sogar 60% pflegebedürftig nach den Kriterien des SGB XI. Die Häufigkeit von Krankheiten, insbesondere von chronischen Leiden, die zu einer dauerhaften Behinderung oder Pflegebedürftigkeit führen, steigt mit höherem Alter zwangsläufig und wie dargestellt wurde, ist der Trend zur Hochaltrigkeit ungebrochen. Daher ist mit einer erheblichen Zunahme der Zahl der pflegebedürftigen Menschen zu rechnen. Bis zum Jahr 2010 rechnet das Bundesgesundheitsministerium mit einem Anstieg bis zu 2,14 Millionen. Für das Jahr 2040 reichen die Schätzungen von 2,26 bis 2,79 Millionen Pflegebedürftigen, unter der Annahme einer nicht weiter steigenden Lebenserwartung.

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[1] Dornblüth: Dornblüth-Pschyrembel. Klinisches Wörterbuch. 27.-30. vermehrte und verbesserte Auflage.1937

[2] Zetkin et al.: Wörterbuch der Medizin. 2. Auflage. Volk und Gesundheit. 1964

[3] WHO zitiert nach Allerchen, P.: Demente ältere Menschen in der Familie. Stuttgart. 1996, S. 6

[4] DSM-III-R 1994. In: Grond, E.: Die Pflege verwirrter alter Menschen. Lambertus. Freiburg. 1996. S. 114

[5] www.psychiatrie-aktuell.de/disease/detail.jhtml?itemname=dementia (24.01.2003)

[6] www.psychiatrie-aktuell.de/disease/detail.jhtml?itemname=dementia (24.01.2003)

[7] Martyn & Pippard (1988) In: Gutzmann, H. (Hrsg.): Der dementielle Patient. Hans Huber. Bern, Göttingen, Toronto. 1992. S. 32

[8] Schlussbericht der Enquete-Kommission: „Demographischer Wandel – Herausforderung unserer älter werdenden Gesellschaft an den Einzelnen und die Politik“ Deutscher Bundestag. Drucksache 14/8800. 2002. S. 235

[9] Bickel, H.: Epidemiologie der Demenzen (1999). www.deutsche-alzheimer.de/factsheets/factsheet1.pdf. (15.10.2002)

[10] Bickel, H. zitiert nach Gutzmann, H.: Der dementielle Patient. Hans Huber. Bern, Göttingen, Toronto. 1992. S. 35

[11] Nielsen et al. 1981, Hagnell et al. 1983, Nilsson 1984, Cooper & Bickel 1989, Magnusson 1989 In: Gutzmann, H. Der dementielle Patient. Hans Huber. Bern, Göttingen, Toronto. 1992. S. 36

[12] Gao, S. et al.(1998) www.deutsche-alzheimer.de/factsheets/factsheet1.pdf (15.10.2002)

[13] Bickel, H. zitiert nach Gutzmann, H.: Der dementielle Patient. Hans Huber. Bern, Göttingen, Toronto. 1992, S. 37

[14] Ott, A. et al. (1995) www.deutsche-alzheimer.de/factsheets/factsheet1.pdf (15.10.2002)

[15] Zimmer, R. In: Gutzmann, H. (Hrsg.): Der dementielle Patient. Hans Huber. Bern, Göttingen, Toronto. 1992. S. 52-62

[16] Jorm et al. (1987) In: Gutzmann, H. (Hrsg.): Der dementielle Patient. Hans Huber. Bern, Göttingen, Toronto. 1992. S. 60

[17] Häfner (1991) ebenda

[18] Tews, H.P. In: Reimann, H. (Hrsg.): Das Alter. Einführung in die Gerontologie. 3., neu bearbeitete Auflage. Enke-Verlag. Stuttgart. 1994. S. 33

[19] Tews, H.P. In: Reimann, H. (Hrsg.): Das Alter. Einführung in die Gerontologie. 3., neu bearbeitete Auflage. Enke-Verlag. Stuttgart. 1994. S. 43

Details

Seiten
91
Jahr
2004
ISBN (eBook)
9783640151189
ISBN (Buch)
9783640171545
Dateigröße
1.4 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v91547
Institution / Hochschule
Westsächsische Hochschule Zwickau, Standort Zwickau
Note
2,0
Schlagworte
Dementia Eine Herausforderung Management

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Titel: Dementia care mapping. Eine Herausforderung für das Management