Die rechtliche Bewertung der Knochenmarkspende

Gliederung

I. Übersicht über das Knochenmark und die Knochenmarktransplantation
1. Definition des Knochenmarks
2. Historische Entwicklung der Knochenmarktransplantation.
3. Krankheiten, die eine Knochenmarktransplantation erforderlich machen
4. Vornahme der Knochenmarktransplantation

II. Anwendungsmöglichkeiten von Gesetzen und rechtliche Probleme der Knochenmarkspende sowie Lösungsmöglichkeiten
1. Einschlägigkeit des Transplantationsgesetzes als spezielles Gesetz
2. Einschlägigkeit allgemeiner Vorschriften
a) Körperverletzung gemäß § 223 StGB
b) § 34 StGB als Rechtfertigungsgrund der Körperverletzung
c) Einwilligung nach ärztlicher Aufklärung als Rechtfertigungsgrund der Körperverletzung
aa) Einwilligungsfähigkeit
aaa) Einsichtsfähigkeit Minderjähriger bzw. geistig Behinderter
bbb) Einsichtsunfähigkeit Minderjähriger bzw. geistig Behinderter.
bb) Freiwilligkeit der Einwilligung
bb) keine Sittenwidrigkeit gemäß § 228 StGB.

III. Stellungnahme

Anhang I

Anhang II

Anhang II

Anhang IV

I. Übersicht über das Knochenmark und die Knochenmarktransplantation

Im folgenden ist es meine Aufgabe, „Die rechtliche Bewertung der Knochenmarkspende“ vorzunehmen. Dafür werde ich zunächst auf die Definition des Knochenmarks eingehen. Dabei liefere ich auch einen geschichtlichen Abriß und die Krankheiten, welche einen solchen Eingriff erforderlich machen. Nachdem ich die Vornahme einer Knochenmarktransplantation dargestellt habe, folgen die rechtlichen Probleme der Knochenmarkspende und deren Lösungsmöglichkeiten. Zum Schluß werde ich zu letzteren Stellung beziehen.

1. Definition des Knochenmarks

Knochenmark (lat. Medulla ossium) befindet sich in den Markhöhlen der Knochen zwischen den sich darin befindenden Knochenbälkchen (siehe Anhang I). Das bei der Geburt vorhandene blutbildende Knochenmark wird im Laufe des Lebens von „Fettmark“ verdrängt und bleibt nur in wenigen Knochen erhalten^[1]. Dazu gehören beim Menschen z. B. der Hüft- sowie der Oberschenkelknochen^[2].

Aufgabe des Knochenmarkes ist es, alle Zellen des Blutes und des Immunsystems ständig neu zu bilden^[3]. Dabei spielen die hämatopoetischen (blutbildenden) Stammzellen im Knochenmark eine große Rolle. Diese entwickeln sich nämlich bei ihrer Vermehrung zu den verschiedenen Bestandteilen des Blutes: rote Blutkörperchen, die Sauerstoff transportieren, weiße Blutkörperchen, die Infektionen bekämpfen, sowie Blutplättchen, die eine wesentliche Rolle bei der Gerinnung spielen. Diese Stammzellen zirkulieren zwar auch im Blut; man findet sie aber hauptsächlich im Knochenmark^[4]. Wegen diesen ist das Knochenmark ein regenerationsfähiges Gewebe^[5].

2. Historische Entwicklung der Knochenmarktransplantation

In den 50er Jahren wurden von der Arbeitsgruppe um Jacobson und Lorenz erste grundlegende Tierversuche durchgeführt. Dabei konnte der Strahlentod von Nagetieren nach einer Ganzkörperbestrahlung umgangen werden, wenn diesen Milzzellen bzw. Knochenmark genetisch identischer Individuen, eineiiger Zwillinge, injiziert wurde. Dies führte zur Entstehung der Zellersatztheorie, deren Vertreter Cole, Alpen und Baum waren^[6].

Probleme traten bei den Versuchen jedoch im Zusammenhang mit der Injektion von genetisch differentem Zellmaterial auf: die Versuchstiere starben^[7].

Van Bekkum zeigte mit seiner Arbeitsgruppe in Rijswijk (Holland) auf, daß es sich dabei um immunologische Nebenwirkungen der Knochenmarktransplantation handelte^[8]. Hierbei unterschied er zwischen Wirt-gegen-Transplantat-Reaktion (host-versus-graft reaction), bei der die Lymphozyten des Empfängers die Oberfläche der Zellen des Spenderorgans als fremd erkennen und die sogenannte Abstoßungsreaktion in die Wege leiten^[9]. Eine andere Reaktion sei die Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion (graft-versus-host reaction), bei der sich die immunkompetenten Zellen im Transplantat aggressiv gegen den Empfängerorganismus wenden, wo sie vor allem Haut, Darm und Leber schädigen^[10].

Solche Abwehrreaktion treten allerdings weder bei Spender/Empfänger-Identität (autologe Transplantation), noch bei einer Transplantation unter genetisch identischen Individuen (eineiigen Zwillingen, syngene Transplantation) auf^[11]. Dabei steigt das Risiko mit zunehmendem Alter^[12].

Den Tierversuchen folgten nun Ende der 50er Jahre erste klinische Versuche anläßlich eines Reaktorunfalles in Jugoslawien. Einen Aufschwung erlebte die Knochenmarktransplantation allerdings erst nach der Entdeckung der Notwendigkeit einer Histokompatibilitätstestung^[13]. Dabei werden die für das Immun-Profil jedes Individuums verantwortlichen Marker an der Zelloberfläche von Spender und Empfänger miteinander verglichen. Dieser Vorgang wird auch HLA-Typisierung genannt, wobei das Kürzel für human leukocyte antigen (menschliches Leukozyten-Antigen) steht^[14]. Nur bei weitgehender Übereinstimmung der HLA kann eine Transplantation erfolgreich vorgenommen werden^[15].

3. Krankheiten, die eine Knochenmarktransplantation erforderlich machen

Notwendig ist eine solche Knochenmarktransplantation bei Krankheiten mit Funktionsausfall des Knochenmarks, z. B. bei unzureichender oder fehlender Blutbildung^[16]. Dazu zählen die verschiedenen Arten der Leukämie sowie die Anämie und die Lymphome (zur Verteilung siehe Anhang II)^[17].

Unter Leukämien (von griechisch: leukos, weiß und haima, Blut) versteht man eine bösartige Erkrankung und somit eine Überproduktion der weißen Blutkörperchen (Leukozyten); im Volksmund wird diese Krankheit auch als „Blutkrebs“ bezeichnet^[18]. Bei der schweren aplastischen Anämie hingegen degeneriert das Knochenmark zu einem narbigen Gewebe, wodurch es zu einer unzureichenden Produktion von Blutzellen kommt^[19]. Lymphome zuletzt sind in diesem Falle bösartige Lymphknotenvergrößerungen^[20].

Aber auch Chemotherapien und Bestrahlungen, welche zur Heilung verschiedener Krebsarten eingesetzt werden, können sekundär das Knochenmark schädigen. Diese Medikamente töten nämlich nicht nur die Krebszellen, sondern auch jene schnellwachsenden Zellen, die für die Erneuerung von Mund-, Magen- und Darmschleimhaut bzw. die Erzeugung des Haares zuständig sind. Dadurch ist das Risiko einer lebensgefährlichen Infektion oder Blutung besonders hoch^[21].

Die Transplantation soll bei einer Erkrankung des Knochenmarkes das kranke Knochenmark des Empfängers durch das gesunde des Spenders ersetzen bzw. bei sekundären Schädigungen die toxischen Wirkungen auffangen und die Wiederherstellung der Blutbildung beschleunigen^[22].

Für einen Patient, der an einer chronischen myeloischen Leukämie erkrankt ist, stellt eine allogene Knochenmarktransplantation die einzige Heilungsmöglichkeit dar^[23]. Bei Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphom hingegen ist eine hochdosierte Chemotherapie oder Bestrahlung in Kombination mit einer autologen Transplantation angebracht. Auch der Brustkrebs wird in Nordamerika mit autologer Transplantation von Stammzellen zu bekämpfen versucht, wobei erste Erfolge erzielt wurden, die allerdings bis heute umstritten sind und mit neuen Studien belegt und nachgeprüft werden sollen^[24].

Im Großen und Ganzen stellt die Knochenmarktransplantation aber bei den meisten lebensbedrohlichen Krebsarten die letzte Heilungschance dar^[25].

4. Vornahme der Knochenmarktransplantation

Um das Risiko des Empfängers so gering wie möglich zu halten, wird nach der Auswahl des passenden Spenders durch HLA-Typisierung ein Vortest durchgeführt, bei dem einige Spenderzellen mit dem Gewebe des Empfängers vermischt werden. Zu einer Knochenmarkspende wird dann lediglich der Spender zugelassen, dessen Zellen keine Abwehrreaktionen gegen das Gewebe des Empfängers hervorrufen^[26].

Trotzdem treten bei Fremdtransplantaten (allogene Transplantation) in 5% der Fälle schwere Transplantat-gegen-Wirt Reaktionen auf, die bei ca. 20-30% dieser Empfänger letal (tödlich) sind^[27]. Für Leukämiepatienten dagegen ist eine leichte Transplantat-gegen-Wirt Reaktion oft von Vorteil, da die neuen Immunzellen auch die Krebszellen angreifen und zerstören (graft versus leukemia). Eine solche Tranplantat-gegen-Leukämie Reaktion senkt das Rückfallrisiko dieser Patienten^[28].

Um die Abwehrreaktionen zu umgehen, wird heute meist eine Eigenspende vorgenommen (autologe Transplantation), bei der in einer erkrankungsfreien Phase (Vollremission), dem Spender Stammzellen entnommen, tiefgefroren und später wieder verabreicht werden^[29]. Die Selbstspende kann allerdings das Risiko eines Rückfalls nicht ausschließen, da sie nämlich ebenfalls mit Krebszellen kontaminiert (verseucht) sein kann, welche möglicherweise die Krankheit wieder hervorrufen. Aber eine solche Spende birgt das geringste Risiko für einen Patienten, an Komplikationen zu sterben^[30].

Eine allogene Knochenmarktransplantation (bone marrow transplantation) kann mitunter gravierende Folgen haben und unter Umständen sogar zum Tode führen^[31]. Demgegenüber steht allerdings die Chance einer Heilung bei sonst tödlich verlaufenden Krankheiten^[32].

Die Vornahme einer Knochenmarktransplantation setzt zunächst die Entnahme von Knochenmarkzellen des Spenders voraus^[33]. Dabei wird nach mehrmaliger Punktion des knöchernen Beckens unter Vollnarkose eine Hohlnadel in die Schaufeln des Beckenknochens eingeführt, um das Mark in den Knochenhöhlungen des menschlichen Körpers zu entnehmen^[34]. Von diesem Knochenmark-Blutgemisch saugt man circa 1-2 Liter durch die Nadel ab, (konventionelle Knochenmarkspende), wobei dieser Eingriff 45-90 Minuten dauert^[35]. Innerhalb von 14 Tagen hat sich die entnommene Menge vollständig nachgebildet^[36].

Heutzutage findet zunehmend eine Transplantation der hämatopoetischen (s.o.) Zellen des Knochenmarks statt. Dabei wird dem Spender über mehrere Tage ein körpereigener hormonähnlicher Stoff verabreicht, der die Produktion der Stammzellen stimuliert^[37] und deren Ausschüttung in die peripheren Blutbahnen bewirkt. Diese Granylozyten/Makrophagen-stimulierende Substanz wird dem Spender in einer Überdosis, nämlich 10 mal so viel wie im Körper normalerweise vorhanden, zugeführt. Danach können ohne Narkose mit Hilfe eines Zellseparators die allein notwendigen Stammzellen aus dem Blut gewonnen werden (periphere Blutstammzellspende)^[38], indem während des Entnahmevorganges die direkte Auftrennung des Blutes in seine Bestandteile erfolgt und die nicht benötigten Blutbestandteile dem Spender direkt wieder zugeführt werden. Dieser Eingriff wird in zwei Tagen für je circa vier Stunden ohne stationäre Aufnahme durchgeführt^[39] und ähnelt im Ablauf einer normalen Blutspende.

Sobald die Knochenmarkspende erfolgreich abgeschlossen ist, werden die Knochenmarkzellen in einer physiologischen Lösung aufgeschwemmt^[40]. Der Empfänger hingegen unterzieht sich einer intensiven Bestrahlung mit hochdosierten Chemotherapeutika, um das mit Krebszellen verseuchte Immunsystem abzutöten^[41]. Dann werden die gespendeten Stammzellen bzw. das Knochenmark dem Empfänger intravenös verabreicht (injiziert)^[42]. Die Zellen wandern von selbst an ihre angestammten Plätze und beginnen das Knochenmark erneut aufzubauen. Diese Produktionsaufnahme dauert bei Stammzellen aus dem Blut des Spenders zwei Wochen, bei Stammzellen aus dem Mark desselben fünf Wochen. Während dieser Zeit ist der Empfänger besonders infektionsgefährdet, da die Anzahl der weißen Blutkörperchen im Knochenmark noch nicht zur Infektionsabwehr ausreicht^[43]. Deshalb unterliegt er strengsten Vorkehrungen, indem er in einem sterilen Zelt untergebracht wird und nur mit sterilisierten Gegenständen in Berührung kommt. Nach einer erfolgreichen Knochenmarktransplantation muß der Empfänger zudem sein Leben lang Immunsuppressiva einnehmen, um die Risiken einer nachträglichen Abstoßungsreaktion zu verringern.

Die Möglichkeit einer Beschleunigung der Produktionsaufnahme im Körper des Empfängers durch Verabreichung von Blutstammzellen kann aber oft nicht erfolgen, da der Blutkreislauf des Spenders nicht immer genügend Stammzellen für eine Transplantation liefert^[44].

Deshalb werden zur Zeit Versuche durchgeführt, die eine Vermehrung von Stammzellen im Labor erreichen wollen, um dem Patienten auch einige reife Zellen übertragen zu können^[45]. Diese könnten dann bereits früher die Produktion aufnehmen und das Infektionsrisiko in der kritischen Phase verringern. Die Versuche sind aber noch nicht weit genug fortgeschritten, um sie anwenden zu können.

[...]

^[1] Pschyrembel, „Knochengewebe“, S. 788.

^[2] ZKmsR, „Knochenmarktransplantation & -spende“, S. 1.

^[3] Ebenda.

^[4] Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-Transplantation“, S. 65.

^[5] Bundesärztekammer, „Richtlinien...“, S. 2.

^[6] Schaefer/Beelen, Knochenmarktransplantation. S. 2.

^[7] Ebenda.

^[8] Schaefer/Beelen, Knochenmarktransplantation, S. 3.

^[9] Ebenda; Bundesärztekammer, „Richtlinien...“, S.1.

^[10] Schaefer/Beelen, Knochenmarktransplantation, S. 3; Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-

Transplantation“, S. 66.

^[11] Ebenda.

^[12] Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-Transplantation“, S. 66.

^[13] Ebenda.

^[14] Bundesärztekammer, „Richtlinien...“, S. 1; Pschyrembel, „Histokompatibilitätstestung“, S. 646; Antman,

„Hochdosis-Therapie und Knochenmark-Transplantation“, S. 66.

^[15] Bundesärztekammer, „Richtlinien...“, S. 1.

^[16] Pschyrembel, „Knochenmarktransplantation“, S. 789.

^[17] ZKmsR, „Knochenmarktransplantation & -spende“, S. 12; Schaefer/Beelen, Knochenmarktransplantation, S. 39; Seltmann, Einblick, S. 23.

^[18] Pschyrembel, „Leukämie“, S. 869; ZKmsR, „Knochenmarktransplantation & -spende“, S. 1; Antman,

„Hochdosis-Therapie und Knochenmark-Transplantation“, S. 65.

^[19] Schaefer/Beelen, Knochenmarktransplantation, S. 39; Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-

Transplantation“, S. 65.

^[20] Pschyrembel, „Lymphom“, S. 913.

^[21] Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-Transplantation“, S. 65.

^[22] Ebenda.

^[23] Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-Transplantation“, S. 67.

^[24] Ebenda.

^[25] ZKmsR, „Knochenmarktransplantation & -spende“, S. 1; Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-

Transplantation“, S. 67.

^[26] Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-Transplantation“, S. 66.

^[27] Arbeitsgemeinschaft der KMS-Dateien, „Knochenmark...“, Nr. 8.

^[28] Ebenda.

^[29] DKMS, „Leben spenden, Infos...“, S. 42.

^[30] Ebenda.

^[31] Pschyrembel, „Kochenmarktransplantation“, S. 788/789; Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-

Transplantation“, S. 65.

^[32] ZKmsR, „Knochenmarktransplantation & -spende“, S. 1; Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-

Transplantation“, S. 65.

^[33] Pschyrembel, „Knochenmarktransplantation“, S. 788/789.

^[34] ZKmsR, „Knochenmarktransplantation & -spende“, S. 1; Queißer-Drings/von Keyserlingk, Das Knochenmark,

S. 3; Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-Transplantation“, S. 65.

^[35] ZKmsR, „Knochenmarktransplantation & -spende“, S. 1; Schaefer/Beelen, Knochenmarktransplantation, S. 30;

Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-Transplantation“, S. 65.

^[36] DKMS, „Leben spenden“, S. 5.

^[37] Ebenda.

^[38] ZKmsR, „Knochenmarktransplantation & -spende“, S. 1; Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-

Transplantation“, S. 65; DGTI, Gesellschaftsmitteilungen, S. 325.

^[39] Arbeitsgemeinschaft der KMS-Dateien, „Knochenmark...“, Nr. 7

^[40] Pschyrembel, „Knochenmarktransplantation“, S. 788/789.

^[41] Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-Transplantation“, S. 65.

^[42] Pschyrembel, „Knochenmarktransplantation“, S. 788/789; Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-

Transplantation“, S. 65.

^[43] Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark-Transplantation“, S. 66.

^[44] Ebenda.

^[45] Antman, „Hochdosis-Therapie und Knochenmark- Transplantation“, S. 67.