Entgeltsysteme im Gesundheitswesen. Das G-DRG-System und die Sektoren der Gesundheitsversorgung in Deutschland

Inhaltsverzeichnis

Verzeichnis der Abkürzungen und Akronyme

Abbildungsverzeichnis

1 Das deutsche System der Diagnosis Related Groups
1.1 Einführung
1.2 Der Gruppierungs-Algorithmus des G-DRG-Systems
1.3 Die Vorteile des aG-DRG-Systems aus der Sicht des Krankenhauses
1.4 Die Nachteile des aG-DRG-Systems aus der Sicht des Krankenhauses

2 Die Sektoren der Gesundheitsversorung in Deutschland
2.1 Einführung
2.2 Problematische Aspekte der strikten Trennung von ambulantem und stationärem Sektor
2.3 Bisherige und potentielle zukünftige Massnahmen zur Überwindung der Sektorengrenzen

3 Die Vertragsärztliche Versorgung in Deutschland
3.1 Einführung
3.2 Die Rechte der zugelassenen Vertragsärzte
3.3 Die Pflichten der zugelassenen Vertragsärzte
3.3.1 Niederlassung
3.3.2 Behandlung von GKV-Patienten
3.3.3 Persönliche Leistungserbringung
3.3.4 Wirtschaftlichkeitsgebot
3.3.5 Regelmässige Fortbildung und Qualitätssicherung

Literaturverzeichnis

Verzeichnis der Abkürzungen und Akronyme

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Patientencharkteristika

Abbildung 2: Ausgabe von DRG mit DRG Grafik

1 Das deutsche System der Diagnosis Related Groups

1.1 Einführung

Bis zum Jahr 2004 wurden die laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser hauptsächlich durch Abteilungspflegesätze gedeckt. Hieraus resultierte eine deutliche Abhängigkeit zwischen Verweildauer des Patienten im Krankenhaus und dem Entgelt für dessen Hospitalisation. Da Kosten und Verweildauer jedoch meist nicht eng miteinander korrelieren, wurde um die stetig steigenden Kosten des Gesundheitswesens einzudämmen und um eine leistungsgerechte Vergütung mit gewissem Wettbewerb und der Möglichkeit eines Vergleichs zwischen Kliniken zu ermöglichen im Jahre 2004 das deutsche Fallpauschalensystem (engl. German Diagnosis Related Groups, G-DRG) eingeführt. Das G-DRG-System zeichnet sich durch eine Durchgängigkeit, Leistungsorientiertheit und Pauschalität aus (§ 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG).¹ Sowohl für Patienten der gesetzlichen als auch der privaten Krankenversicherungen sind mit diesem System alle Grundleistungen des Krankenhauses in Fallpauschalen abrechenbar. Das G-DRG-System ist somit ein pauschaliertes, medizinisch-ökonomisches Klassifikations- und Abrechnungssystem, bei welchem es nicht um die tatsächlichen Kosten, sondern um die durchschnittlichen Kosten pro Fallgruppe geht. Seit dem 1.1.2020 werden die Kosten für das Pflegepersonal aus den DRG-Fallpauschalen herausgerechnet (a, ausgegliedert) und parallel zu den Fallpauschalen über ein individuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert. Aus G-DRG wurde so zum 1.1.2020 die aG-DRG.² Der Landesbasisfallwert (engl. base rate) hat sich aufgrund der Ausgliederung der Pflegekosten im Vergleich zu vorher um diesen Betrag reduziert. Das 2001 gegründete Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) ist laufend damit beschäftigt, das System zu pflegen und aktualisiert Leistungen und Entgelte.³ Nach der sog. Konvergenzphase in den Jahren 2004-2008 bestehen seit dem Jahr 2009 landeseinheitliche Basisfallwerte und seit 2010 ein sog. Bundesbasisfallwert-Korridor. Die von der World Health Organisation (WHO) in regelmässigen Abständen aktualisierte International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) ist ein weltweit einheitliches Klassifikationssystem, welchem sich das G-DRG System bedient. Die aktuelle, für Deutschland gültige Version ist die ICD-10-GM in der Version 2020.⁴

Für die unten erklärte sog. Partitionierung ist die International Classification of Procedures in Medicine (ICPM) massgebend. Hierauf beruht das System des Operationen und Prozedurenschlüssels (OPS), mit welchem die entsprechenden Prozeduren, Operationen oder Interventionen klassifiziert werden.

1.2 Der Gruppierungs-Algorithmus des G-DRG-Systems

Unter der Gruppierung (engl. Grouping) wird die Zuordnung eines medizinischen Falles zu einer bestimmten DRG bezeichnet. Dies geschieht mit dem so genannten «Grouper», einer hierfür dedizierten Software. Jede DRG hat vier Stellen. Grundsätzlich orientiert sich das DRG System an Organsystemen aus Major Diagnostic Categories (MDC). Bis eine endgültigen DRG erstellt ist, sind fünf Schritte notwendig, welche nachfolgend aufgezeigt werden:

1.2.1 Initiale Plausibilitäts- und Konsistenz-Prüfung

Im Falle der Unvereinbarkeit einer Diagnose mit gewissen Vitalparametern des Patienten wie Alter oder Gewicht muss der Patient einer so genannten Fehlergruppe (MDC-1) zugewiesen werden. Diese ist nicht organspezifisch.

1.2.2 Prüfung auf Sondertatbestände

Wie die Fehler-DRGs sind auch die sog. Sondertatbestände nicht einer organspezifischen Gruppe zuzuordnen. Hierzu zählen zum Beispiel Transplantationen und Langzeitbeatmungen, bei welchen die organische Ursache weniger entscheidend für die entstehenden Kosten ist, als die Therapie. Diese relativ seltenen Tatbestände werden als «prä-MDC» bezeichnet.

1.2.3 Einteilung in eine Hauptgruppe der MDC (1. Stelle der DRG, Buchstabe)

Gemäss der MDC, welche sich über 26 teils unterteilte Hauptkategorien von MDC 01 bis MDC 24 erstreckt, wird nun der erste Buchstabe der DRG ermittelt. Jede MDC Kategorie repräsentiert ein Organsystem bzw. einen Formenkreis von Erkrankungen. Als relevantes Beispiel sei die Kategorie MDC 05, Erkrankungen des Kreislaufsystems, der häufigsten Todesursache in industrialisierten Zivilisationen genannt. Jeder MDC ist ein Buchstabe zugewiesen. Im Falle der MDC 05 ist dies der Buchstabe «F».

1.2.4 Partitionierung (2. und 3. Stelle der DRG, Ziffern)

Nach erfolgter Zuordnung zu einem Organsystem und Kodierung mit dem entsprechenden Buchstaben erfolgt nun die so genannte Partitionierung, d.h. die Kodierung der erfolgten Behandlung, welche ein Patient erhalten hat. Hierbei wird zwischen chirurgisch/operativer (O, Ziffern 01-39), anderer, d.h. z.B. invasiver/sonstiger (A, Ziffern 40-59) oder konservativer/medizinischer Behandlung (M, Ziffern 60-99) unterschieden. Am Ende dieses Prozesses erhält man die so genannte Basis-DRG, einer bis zu diesem Schritt rein medizinischen Gruppierung ohne ökonomische Fallschwere.

1.2.5 Die Ermittlung der Fallschwere (4. Stelle der DRG, Buchstabe)

In diesem für die Abrechnung entscheidendem Schritt wird die ökonomische Fallschwere ermittelt, d.h. der Aufwand an Ressourcen abgebildet. Hierzu sind alle Nebendiagnosen, das Alter, sowie die Dokumentation von eventuellen Komplikationen während der Prozeduren, welche am Patienten durchgeführt wurden notwendig. Je nach Unterschied im Ressourcenverbrauch wird dann zwischen ungeteilten und geteilten DRGs unterschieden. Bei unwesentlichem Ressourcenverbrauch wird als vierte Stelle der Buchstabe Z (nicht zuordnungsfähig) angefügt. Bei den geteilten DRGs, wo jeweils wesentliche Erlösrelevante Unterschiede im Ressourcenverbrauch bestehen, wird je nach Schweregrad der Buchstabe A (höchster Ressourcenverbrauch) bis F (niedrigster Verbrauch) angegeben.

1.2.6 Ermittlung einer DRG anhand eines realen Beispiels

An einem Montagabend um 20:30 Uhr wird eine 78-jährige Patientin (56 kg, 156 cm) wegen Atemnot in Ruhe und Herzrasen auf die Zentrale Notaufnahme eines grossen Kreisklinikums bei Selbsteinweisung aufgenommen. Es wird im EKG ein tachykard übergeleitetes persistierendes Vorhofflimmern diagnostiziert. Die Patientin wird antikoaguliert, mittels einer Betablocke frequenzlimitiert und bei nicht reduziertem Allgemeinzustand auf eine Normalstation aufgenommen. Am Dienstag, dem nächsten Tag erfolgt eine transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss eines intrakardialen Thrombus und danach eine elektrische Kardioversion, welche unkompliziert durchgeführt werdren kann und erfolgreich verläuft. Wegen der Angabe von gelegentlichem Druckgefühl auf der Brust bei Belastung erfolgt am Mittwoch noch eine transthorakale Echokardiographie, welche die Diagnose einer hypertensiven Herzerkrankung ergibt, sowie eine Koronarangiographie, welche lediglich eine Koronarsklerose, jedoch keine relevanten Stenosen ergibt. Die ICD-Codes dieser Diagnosen werden in den Grouper eingegeben; siehe Abbildung 1:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Patientencharkteristika

Quelle: DRG-Research Group

Am Freitagvormittag derselben Woche kann die Patientin beschwerdefrei wieder nach Hause entlassen werden. Die Verweildauer betrug vier Tage und der Verlauf war unkompliziert. Unter Eingabe der Diagnosen und der durchgeführten Prozeduren wird von der Software die MDC 05, (Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems) und die DRG F49G erstellt.⁵ Der patientenbezogene Gesamtschweregrad (engl. Patient Clinical Complexity Level) ist 0, d.h. es handelt sich um keine Komplexe Behandlung. Übereinstimmend hiermit liegt die Bewertungsrelation mit 0.568 deutlich unter1. Bei einem Basisfallwert von 3679.62 € beträgt somit das DRG-Entgelt für die Hospitalisation der Patientin inklusive der an ihr durchgeführten Prozeduren 2090.02 €. Das seit 2020 berechnete Pflege-Entgelt beträgt bei einer Bewertungsrelation pro Tag von 0.7488 effektiv 438.96 €. Somit beträgt das Gesamtentgelt für den stationären Aufenthalt und die erfolgten Diagnosen und Behandlungen für das Krankenhaus 2528.98 €. Mit einer Bewertungsrelationen von 0.568 ist der Fall wie erwähnt relativ leicht und wurde innerhalb der Regelverweildauer (untere Grenzverweildauer zwei Tage, obere Grenzverweildauer sieben Tage, mittlere Grenzverweildauer 3.7 Tage) abgeschlossen. Es ist somit davon auszugehen, dass diese Fallkonstellation für das Krankenhaus mindestens kostendeckend, bzw. im Falle einer optimaler Kostenkontrolle ggf. auch gewinnbringend abgewickelt werden konnte. Siehe Abbildung 2:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Ausgabe der DRG mit Grafik aus Verweildauer und Entgelt

Quelle: DRG-Research Group

1.3 Die Vorteile des aG-DRG-Systems aus der Sicht des Krankenhauses

Wie bereits erwähnt wurde das DRG-System als medizinisch-ökonomisches Abrechnungs- und Entgeltsystem zum 1.1.2004 verbindlich eingeführt, um primär die zunehmend unkontrollierbaren Kosten im stationären Sektor einzudämmen, da Tagessätze keinerlei Anreiz zur Kosteneinsparung boten. Bereits seit den 1960er Jahren war bekannt, dass die Verweildauer eines Patienten im Krankenhaus nicht linear mit den für das Krankenhaus entstehenden Kosten zusammenhängt.

Das DRG-System soll neben der Kostenkontrolle Wettbewerb fördern, Transparenz erhöhen und so die Behandlungsqualität steigern helfen. Im zunehmenden Wettbewerb unter den Krankenhäusern, insbesondere in Ballungsgebieten und grösseren Städten bietet das DRG-System eine Kalkulationsgrundlage sowie eine gute Grundlage für eine operative und strategische Analyse und Planung von Teilbereichen mit Hilfe einer zeitgemässen Controlling-Abteilung. So zählt beispielweise der Case Mix Index (CMI), welcher die durchschnittliche Fallschwere pro Abteilung, Krankheitsbild oder Krankenhaus ausdrückt zu den wichtigen Controllinginstrumenten eines Krankenhauses. Es kann beispielsweise mittels einer BCG-Portfolioanalyse intern anhand der DRG-Erlöse verglichen werden, welche Leistungsbereiche im Portfolio des Klinikums welche Rolle spielen, wo ausgebaut werden soll, wo investiert oder wo ggf. deinvestiert werden soll, sofern dies mit dem Versorgungsauftrag im Kontext der anderweitig vorhandenen Versorgung durch evtl. konkurrenzierende Kliniken vereinbar ist.

Mit Hilfe mit einer SWOT-Analyse, welche auch die Umwelt des Klinikums mit einbezieht, könnte dann anhand der Daten aus den DRGs zusammen mit anderen Krankenhäusern z.B. der Schluss gezogen werden, dass eine Abteilung mit niedrigem Marktanteil im Haus geschlossen wird und dieser Bereich dem konkurrierenden Haus, welches hier besser aufgestellt ist, überlassen wird. Andererseits kann aufgrund der Erkenntnisse aus den DRG-Zahlen eine starke Abteilung durch weitere Investitionen räumlicher, apparativer und personeller Art weiter gestärkt werden.

Das DRG-system bietet so dem Klinikmanagement eine vorher nicht da gewesene Steuerungsmöglichkeit, in dem es in Abstimmung mit seiner Umwelt und unter Berücksichtigung des öffentlich vorgegebenen Versorgungsauftrags seine Qualität steigern kann. Durch interne Vergleiche z.B. des CMI innerhalb von Klinikverbünden können so Patientenströme sinnvoller gesteuert werden mit entsprechend positiver Implikationen sowohl auf Kostenstruktur und damit die Zukunftsfähigkeit des Krankenhauses als auch auf die Qualität der Versorgung.

1.4 Die Nachteile des aG-DRG-Systems aus der Sicht des Krankenhauses

Nach Beschluss des Wechsels auf ein Fallpauschalensystem seitens des Gesetzgebers durch das Gesundheitsreformgesetz aus dem Jahr 2000 wurden zahlreiche Bedenken geäussert, welche in der Praxis nach Einführung teilweise berechtigt, jedoch auch teilweise unberechtigt waren. Zweifellos ist beim ungleich komplexeren Fallpauschalensystem im Vergleich zu den Tagessätzen der administrative Aufwand wegen der erforderlichen möglichst präzisen Dokumentation deutlich gestiegen. Im Falle einer Patientennahen Erfassung der Leistungen und Kodierung, was plausiblerweise grundsätzlich sinnvoll ist, steht den Ärzten weniger Zeit für die eigentliche klinische Arbeit mit dem Patienten zur Verfügung. Der Stellenwert der Ausbildung (mit den damit verbundenen zeitlichen Ressourcen, und somit nicht zu vernachlässigenden Kosten) von ärztlichen und pflegerischen Fachpersonen ist nicht genügend in das System mit einbezogen. Eine gute klinische und ausbildnerische Tätigkeit, welche selbstverständlich Hand in Hand gehen sollte, werden vom aktuellen aG-DRG-System wenig berücksichtigt mit der Implikation der latenten Unterfinanzierung der tatsächlichen Personalkosten durch das Entgeltsystem. Dem System wurde auch vielfach vorgeworfen, dass es durch den Optimierungsdruck aus Patienten-orientierten medizintechnische Fachpersonen macht.⁶ Vermehrter durch das System erzeugter Wettbewerb kann gegenteilig jedoch auch Angebote, welche im System lukrativ abgebildet sind über den Bedarf der Grundversorgung erhöhen (zum Beispiel invasive Eingriffe am Herzen) und so die Kosten nicht senken, sondern sogar steigern. Von vielen Gegnern des Systems wird weiterhin das Argument angeführt, dass die Qualität unter dem zunehmenden wirtschaftlichen Druck ebenfalls leiden kann. Im Extremfall kann die 30-Tage Regel der Fallzusammenlegung zum Beispiel bei Patienten mit Herzinsuffizienz die Sterblichkeit dieser Patienten erhöhen, weil diese nicht mehr aufgenommen werden, um eine für das Krankenhaus finanziell ungünstige Fallzusammenlegung zu vermeiden. Bei polymorbiden Patienten und komplexen Krankheitsbildern, welche durch das System teilweise nicht genau abgebildet sind oder aufgrund der Komplexität zu niedrig kodiert werden, hat sich zudem gezeigt, dass sich das System deshalb auch nachteilig auf die medizinische Behandlungsqualität auswirken kann.

2 Die Sektoren der Gesundheitsversorung in Deutschland

2.1 Einführung

Klassischerweise und historisch begründet ist das Gesundheitssystem in Deutschland korporatitsich, d.h. durch öffentlich-rechtliche- oder private Versorger im stationären Bereich und fast ausschliesslich durch private Versorger im ambulanten Bereich organisiert. Diese klassische und zunehmend unzeitgemässe Trennung zwischen ambulantem und stationärem Sektor besteht weiterhin. Für eine möglichst hochstehende Gesundheitsversorgung der Bevölkerung sollen die Ressourcen bedarfsgerecht, wirtschaftlich und in hoher Qualität bereitgestellt werden. Gemäss § 39 des Sozialgesetzbuchs V besteht deshalb das Versorgungsprinzip «ambulant vor stationär».⁷

2.2 Problematische Aspekte der strikten Trennung von ambulantem und stationärem Sektor

Durch den fehlenden Informationsabgleich aufgrund des bisher hauptsächlich aufgrund von Bedenken des Datenschutzes nicht eingeführten elektronischen Patientendossiers, Informationsverlust, Doppel-Untersuchungen sowie unkoordinierte Behandlungsabläufe und mangelnde Qualitätskontrolle entstehen erhebliche Mehrkosten für das Gesundheitssystem. Für die Patienten ergeben sich so oft unnötige Mehrbelastungen. Durch fehlende Koordination bei Patienten mit komplexen Erkrankungen wird nicht selten die Behandlungsintention des niedergelassenen Kollegen von Seiten der stationären Versorgung verfehlt. Aufgrund des Kommunikationsdefizites bei nicht übermittelten Untersuchungsbefunden werden Untersuchungen zum Beispiel oft nochmals durchgeführt und neue Befunde erstellt, statt dass auf noch verwertbare auswärtige Befunde gewartet wird. Ein häufiges Beispiel sind Laborbefunde, Röntgenuntersuchungen oder Ultraschalluntersuchungen. Aufgrund dieser persistierenden Grenze wird auf Hintergrundwissen eher verzichtet als mühevoll und zeitaufwändig nachgeforscht. Ein weiterer Nachteil ist die fehlende Institutionalisierung einer Vernetzung des Krankenhauses mit der post-stationären Versorgung des Patienten mit negativen Auswirkungen auf oft divergierende Ansichten und Interessen bezüglich der Therapie eines Patienten. In der oft beschrittenen Handlungskette vom Hausarzt zum Facharzt und vom Facharzt in eine Klinik besteht das Problem von vermeidbaren Doppeluntersuchungen und Übertherapie, zeitlichen Verzögerungen, sowie mangelndem Vertrauen seitens des Patienten und verschiedenen Intentionen der beteiligten Ärzte. In diesem Zusammenhang existiert auch der Begriff der «doppelten Facharztschiene» d.h. auf jeden Facharzt in der Klinik kommt ein niedergelassener in der Praxis. Auch aus diesem Grunde ist die Überwindung der Sektorengrenze erstrebenswert.

Im internationalen Vergleich werden in Deutschland weiterhin sehr viele grundsätzlich ambulant mögliche Behandlungen stationär erbracht, zum Beispiel leichte chirurgische Eingriffe wie zum Beispiel die Reparatur einer inguinalen Hernie, bei welcher das Krankenhaus mehr Geld erhält als wenn es ambulant durchgeführt würde.

Aus diesen Gründen plädiert der ständige Rat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen in seinem Gutachten «bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung» von 2018 für eine stärkere Öffnung für Verträge zwischen Ärzten und Kliniken und Krankenkassen zu integrierten Versorgungsmodellen.⁸ Die verschiedenen Vergütungssysteme in der Praxis und in den Krankenhäusern sollen mithilfe solcher Verträge partiell durch Pauschalen und Budgets ersetzt werden, welche sich an definierten Versorgungszielen, sowie am eigentlichen Behandlungsbedarf festmachen. Einen Schritt weiter gehen Forderungen der Deutschen Gesellschaft für integrierte Versorgung im Gesundheitswesen (DGIV) nach einer grundlegenden Reform, d.h. einheitlichen Honoraren für die ambulante Therapie, ganz gleich ob sie in der Klinik oder Praxis erbracht wird.⁹ Um Überschneidungen, Doppelspurigkeiten und Überversorgung zu vermeiden, sollen auch die ambulante Versorgung vom jeweiligen Bundesland analog der Krankenhausplanung gesteuert werden.

Traditionell besteht in Deutschland eine Abschottung zwischen dem ambulanten und stationären System mit einer gläsernen Mauer dazwischen. Durch geeignete Lösungen aus beiden Sektoren ohne Bevorzugung des stationären Sektors sollte das gedankliche Bild «Klinik = stationär» und «Vertragsarzt/Versorgungszentrum = ambulant» eliminiert werden.

Hierbei sollte die Überwindung der Sektorengrenze möglichst symmetrisch erfolgen, d.h. sowohl die Krankenhäuser sollten Zugang zur ambulanten Versorgung erhalten, als auch sollten die Stakeholder des ambulanten Bereichs Zugang zum stationären Sektor bekommen. Bisher wurde hier jedoch relativ einseitig auf die Krankenhäuser fokussiert.¹⁰ Die Planung einer sektorübergreifenden Versorgung sollte regional aufgrund einer Ermittlung des aktuellen Bedarfs und Berücksichtigung zu erwartender demographischer Veränderungen und dem medizinischen Fortschritt erfolgen. Ein zu schaffendes Sektor-übergreifendes Vergütungssystem, bei welchem die Devise «gleicher Preis für gleiche Leistung» gilt, ist erstrebenswert. Fehlanreize, zum Beispiel für eine bessere Vergütung im Falle einer Hospitalisation sollten eliminiert werden.¹¹ Diese Planung sollte durch dedizierte regionale Geschäftsstellen und unter Berücksichtigung der beteiligten Stakeholder (inklusive einer Patientenvertretung) erfolgen.¹² Die Qualitätssicherung sollte ebenfalls Sektor-übergreifend sein. Zwecks Erhöhung von Effektivität und Effizienz in einem zunehmend komplexen System sollte die Hausarzt-zentrierte Versorgung ausgeweitet werden und von den Krankenversicherungen mit jeweils einem günstigen Versicherungsmodell bedacht werden. Wie bereits erwähnt, ist eine Sektor-übergreifende elektronische Patientenakte eine wichtige Grundvoraussetzung hierfür und sollte als Chance im Rahmen der Digitalisierung schnellstmöglich umgesetzt und benutzt werden.

[...]

¹ Vgl. Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz (o.J.), o.S.

² Vgl. GKV-Spitzenverband (o.J.) o.S.

³ Vgl. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (2020) o.S

⁴ Vgl. Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (o.J.) o.S.

⁵ Vgl. DRG research group, (o.J.), o.S.

⁶ Vgl. Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte (2017). (o.J.), o.S.

⁷ Vgl. Deutsches Ärzteblatt (2014). 111(38): A-1545 / B-1333 / C-1265

⁸ Vgl. S achverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Gutachten (2018), S. 45ff

⁹ Vgl. Deutsches Ärzteblatt (2019), o.S.

¹⁰ Vgl. Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland, Gutachten (2017), S. 6

¹¹ Vgl. S achverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Gutachten (2018), S. 525ff

¹² Vgl. S achverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Gutachten (2018), S. 524