Pflege und Medizin: Interdisziplinäre Zusammenarbeit im Krankenhaus

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Zum Thema
1.2 Forschungsergebnisse
1.3 Fragestellungen, Thesen, Zielsetzung
1.4 Methodik
1.5 Ablauf der Untersuchung

2 Strukturell-rechtliche Rahmenbedingungen der pflegerisch-ärztlichen Zusammenarbeit im Krankenhaus
2.1 Geschichte der pflegerisch-ärztlichen Zusammenarbeit im Krankenhaus
2.2 Arbeitsorganisation im Krankenhaus
2.2.1 Arbeitsteilung im Krankenhaus
2.2.2 Organisationsstruktur
2.2.3 Hierarchiesystem Pflege
2.2.4 Funktionspflege
2.2.6 Kommunikation im Hierarchiesystem Krankenhaus
2.3 Rechtliche Bedingungen
2.3.1 Grund- und Behandlungspflege
2.3.2 Haftungsgrundlage und Weisungsrecht
2.4 Fazit

3 Individuell-sozialisatorische Rahmenbedingungen der pflegerisch -ärztlichen Zusammenarbeit im Krankenhaus
3.1 Berufliche Sozialisation in der Ausbildung
3.1.1 Ausbildung der Pflegekräfte
3.1.2 Ausbildung der MedizinerInnen
3.2 Leitbilder
3.2.1 Leitbilder und Prioritäten der Pflege
3.2.2 Leitbilder und Prioritäten der Akutmedizin
3.3 Sprache
3.3.1 Sprache der Pflegenden
3.3.2 Die Sprache der MedizinerInnen
3.4 Fazit

4 Gelingende Kooperation
4.1 Begriffsbestimmungen
4.1.1 Kooperation
4.1.2 Gruppe
4.1.3 Gruppenarbeit
4.1.4 Teamarbeit
4.2 Gelingende Kooperation
4.2.1 Gleichheit
4.2.2 Kommunikation und Kommunikationsfähigkeit
4.2.3 Gemeinsame Zieldefinition
4.3 Fazit

5 Gelingende Kooperation unter gegebenen Bedingungen
5.1 Strukturell-rechtliche Gleichheit der Kooperationspartner
5.1.1 Matrix-Organisation
5.1.2 Pflegesysteme
5.1.3 Rechtliche Bedingungen
5.2 Kommunikation
5.2.1 Die Transaktionsanalyse
5.3 Gemeinsame Zielsetzung
5.3.1 Patientenorientierung
5.4 Fazit

6 Relevanz für die Pflegeausbildung
6.1 Lerninhalte
6.2 Lernziele
6.2.1 Wahrnehmung von Gefühlen
6.2.2 Umgang mit Gefühlen
6.3 Beziehungsgestaltung
6.3.1 Partizipation
6.3.3 Das TZI-Postulat: “Störungen haben Vorrang“
6.4 Methodische Ansatzpunkte
6.4.1 Erfahrungsbezogenes Lernen
6.5 Fazit

7 Schlussbetrachtung

8 Literaturverzeichnis

Thema: Interdisziplinäre Zusammenarbeit im Krankenhaus am Beispiel von Pflege und Medizin, betrachtet unter kooperations- und kommunikationstheoretischen Gesichtspunkten und deren Relevanz für die Pflegeausbildung

1 Einleitung

1.1 Zum Thema

In der vorliegenden Arbeit geht es um die Aspekte der Kooperation und Kommunikation in der interdisziplinären Zusammenarbeit von Pflege und Medizin unter stationären Rahmenbedingungen. Einführend wird diesbezüglich die derzeitige Situation des Krankenhausgeschehens (vgl. Kapitel 1.1) und der aktuelle Forschungsstand der berufsübergreifenden Zusammenarbeit dargestellt (vgl. Kapitel 1.2). Daran anschließend werden die themenrelevanten Fragestellungen, Thesen und Zielsetzungen der vorliegenden Arbeit erläutert (vgl. Kapitel 1.3) sowie die Untersuchungsmethode vorgestellt (vgl. Kapitel 1.4). Im abschließenden Kapitel 1.5 wird ein Überblick auf den Ablauf der Untersuchung gegeben.

Während es in anderen Wirtschaftsbereichen aufgrund neuer Konzepte der Arbeitsorganisation und veränderten Arbeitsinhalten zu einer Renaissance der Team- bzw. Gruppenarbeit (Lean Production, Total Quality Management, Kaizen) und einer einhergehenden Diskussion der Schlüsselqualifizierung zur Kooperationsfähigkeit kam (vgl. Antoni 2000:S.7; Henning et al.1998:S.16; Spieß 1996:S.114ff; Seyfried 1995:S.15), scheint sich die interdisziplinäre, obligate Zusammenarbeit von Pflegenden und MedizinerInnen nur schwerfällig diesen neuen Vorstellungen zu öffnen (vgl. Cassier-Woidasky 1997:S.46). Aufgrund gesellschaftlicher und gesundheitsökonomischer Veränderungen müssen nunmehr aber die traditionellen Organisationsstrukturen der berufsübergreifenden Zusammenarbeit in Frage gestellt werden, um eine zeitgemäße, effektive und für alle Parteien gleichermaßen befriedigende Arbeitsgestaltung zu erreichen, denn „ für das Erleben und Verhalten des Menschen in Organisationen ist es nicht unerheblich, ob Kooperation gelingt oder scheitert “ (von Rosenstiel 1992, zit. n. Spieß 1996:S.228). Dies betrifft im Jahr 2000 im Sinne dieser Arbeit 108 696 Ärzte und Ärztinnen und 332 269 Pflegenden in insgesamt 2242 Krankenhäusern der Bundesrepublik (vgl. Rosenow/Steinberg 2002).

Derzeit stehen die Krankenhäuser mehr den je unter einem enormen Veränderungsdruck, um die zukünftige Gesundheitsversorgung sowie ihr eigenes Überleben zu sichern. Als offene, soziale Systeme unterliegen sie demographischen, medizinischen, gesundheitsökonomischen und gesellschaftlichen Entwicklungen, auf die es in schneller, qualifizierter und flexibler Weise zu reagieren gilt (vgl. Müller et al. 1997:S.15; Görres et al.1997:S.17), was demzufolge auch Auswirkungen auf die Beschäftigten im Krankenhaus und ihre Arbeitsorganisation hat. Dabei sind folgende wesentliche, sich gegenseitig beeinflussende Bereiche zu identifizieren:

- Hinsichtlich der Versorgung der Leistungsempfänger wird für den Bereich der Gesundheitsberufe die Fähigkeit zur Kooperation als essentiell erachtet, da qualitativ hochwertige pflegerische, medizinische, therapeutische sowie die psycho-soziale Versorgung ohne die Fähigkeit und Bereitschaft zur Kooperation nicht möglich ist (vgl. Höhmann 1998:S.45; Schewior-Popp1994:S.59). Pape (1998:S.370) führt diesbezüglich an, dass „ die Qualität der Patientenbetreuung im Krankenhaus (...) maßgeblich durch Interaktions- und Kooperationsprozesse im Beziehungsdreieck Patient-Pflegende-Arzt beeinflusst “ wird. Bezogen auf das akutklinische Setting lässt sich diese Aussage u.a. anhand des Kriteriums der Mortalität (wie auch in der ambulanten Versorgung und stationären Langzeiteinrichtungen) nachweisen. So wurden klare Zusammenhänge zwischen der Sterberate einer Intensivstation und dem Zustand der Beziehungen zwischen dem medizinischen Personal und den Pflegekräften gesehen. Die Sterberaten verminderten sich, wenn kooperative Beziehungen herausgebildet werden konnten (vgl. Garms-Homolová/Schaeffer 1998:S.27). Als weitere positive Auswirkungen der Arzt-Pflege-Kooperation belegen verschiedene Studien^[1] frühzeitige Diagnosestellung, Verbesserung des allgemeinen psychosozialen Befindens und der Lebensqualität (Rückgang der Depressivität und zunehmender sozialer Integration), reduzierte Psychopharmakaeinnahme, Verbesserung der Compliance, längerfristige Erhaltung der Rehabilitationseffekte und Autonomie sowie effektives Schmerzmanagement und Reduzierung postnarkotischer Übelkeit (a.a.O.:S.26-28).
- Auf dem ökonomischen Sektor zeichnen sich im Wesentlichen zwei Tendenzen ab, die weitreichende Konsequenzen auf allen Ebenen des Krankenhausbetriebes nach sich ziehen: zum einen die betriebswirtschaftlichen Verselbständigung in Eigenbetriebe oder privatwirtschaftliche Unternehmensformen und zum anderen die neuen Anforderungen an das betriebliche Controlling zur Kosten- und Leistungstransparenz und – steuerung. Ausgangspunkt dieser Veränderungen ist u.a. in dem Übergang der Informations- zur Dienstleistungsgesellschaft und dem damit verbundenen Wertewandel zu sehen. Dieser hat einen qualitativ-kritischen Blick hinsichtlich der angebotenen Serviceleistungen (Information, Aufklärung, Betreuung usw.) bei vielen Patienten aufkommen lassen. Der Tendenz einer zunehmenden Kundenorientierung wird das Krankenhausgeschehen und die Berufsanforderungen in Form berufsübergreifender Kooperation an die Krankenpflege prägen (vgl. Arnold et al. 2002:S.143; Henning et al. 1998:S.19). Die arbeitsteilige und mittlerweile hohe technische und professionelle Spezialisierung der Diagnostik, Therapie und Pflege der stationären Krankenhausversorgung führt dazu, dass zur Behandlung das komplexe Zusammenspiel^[2] der sehr unterschiedlichen Funktionen des Krankenhauses erforderlich ist. Fehlt dieses Zusammenspiel, kann die individuelle Krankheitsbewältigung des Patienten erheblich beeinträchtigt werden, was sich wiederum auf die Kundenzufriedenheit niederschlägt (vgl. Signer 2000:S.10-13; Milch et al. 1999:S.122). Daher sind für eine optimale Versorgung nicht nur die Einzelleistungen in ihrer Summe, sondern die Integration der einzelnen Handlungsabläufe in den Gesamtprozess der Patientenversorgung maßgeblich (vgl. v. Engelhardt/Hermann 1999:S.21; Feuerstein 1994:S 211ff; 1993:S.43ff; Schlüter 1992:S.136). Die Tendenz zur marktwirtschaftlichen Orientierung der Krankenhäuser wird durch neue pauschalisierte Kostenerstattungsformen und gesetzliche Auflagen politisch untermauert^[3] (vgl. Stratmeyer 2002:S.14; Henning et al. 1998:S.15), was für die medizinisch-pflegerische Schnittstellengestaltung bedeutet, eine möglichst reibungslose Zusammenarbeit zu gewährleisten, um diesen Ansprüchen zu genügen und wettbewerbsfähig zu bleiben (vgl. Schweitzer 1998:S.215; Galuschka et al. 1994:S.109; Feuerstein 1994:S.237). Im Sinne der ökonomischen Interessen lassen sich neben der qualitativen Steigerung der Patientenversorgung im kooperativen Arbeitsverhältnis allgemeine Effizienzsteigerung und Kostenreduzierung (z.B. durch Reduzierung der Verweildauer) konstatieren (vgl. Garms- Homolová/Schaeffer 1998:S.26ff).
- Trotz oder gerade wegen dieser komplexen Erwartungshaltungen betrachtet man in der momentanen Diskussion über Krankenhäuser aber auch verstärkt die Arbeitnehmerseite der Pflegenden. In diesem Zusammenhang rücken die körperlichen und seelischen Belastungen des Arbeitsplatzes Krankenhaus verstärkt in den Fokus der Beobachtung, da sie zu hohen Gesundheitsbeeinträchtigungen führen und demzufolge Arbeitsausfallzeiten und Fluktuation begünstigen, sowie Auswirkungen auf die pflegerische Qualität haben (vgl. Badura et al. 1999:S.72ff; Schweitzer 1998:S.215; Büssing 1993:S.101). Einen wesentlichen Anteil daran hat auch die medizinisch-pflegerische Arbeitsbeziehung. Verbesserte Kooperation führt beiderseitig zu erhöhter Arbeitszufriedenheit, die als wesentlicher Einflussfaktor auf Krankenstand, Personalfluktuation und Qualität der durchgeführten Arbeit angesehen wird (vgl. Milch et al. 1999:S.122; Pape 1998:S.370; Garms-Homolová/Schaeffer 1998:S.28f; Cassier-Woidasky 1997:S.50; Schulte-Sasse 1997:S.26; Schlüter 1992:S.137; Siegrist 1988:S. 238ff) und somit wiederum ökonomische Auswirkungen auf das Krankenhaus hat. Es wird in diesem Zusammenhang realisiert, dass der Mensch auch in Zukunft das größte und wichtigste Kapital im Unternehmen darstellen wird (Badura et al. 2000:S.9).

Im Kontext dieser Veränderungen wird immer wieder auf die notwendigen kooperativen und kommunikativen Kompetenzen der Beteiligten hingewiesen (vgl. Kirchner 2002:S.146; von Engelhardt 1999:S.40; Henning et al. 1998:S.20).

Auch Kühnle (2000:S.25) sieht in Anlehnung an Weitl (1998:S.400) die Notwendigkeit für die Pflege zur Kooperation und Integration zwischen den Berufsgruppen anstatt der weiteren Polarisation und Abgrenzung. Um dies aktiv voranbringen zu können, fordert sie erneut eine Reformierung der Aus- und Weiterbildung. Zukünftig zählen ihrem Verständnis zufolge nicht nur Fachkompetenz, sondern vor allem soziale Kompetenz, Organisationsvermögen und ein hoher Grad an Kommunikationsfähigkeit. Dieser Forderung wird schließlich in den Inhalten des neuen Krankenpflegegesetztes, welches zum 1.1.2004 in Kraft tritt, Rechnung getragen, indem unter §3 Abschnitt 3 das Ausbildungsziel formuliert wird „ interdisziplinär mit anderen Berufsgruppen zusammenzuarbeiten und dabei multidisziplinäre und berufsübergreifende Lösungen von Gesundheitsproblemen zu entwickeln “ (www.dbfk.de 2003).

1.2 Forschungsergebnisse

Wie aus dem vorhergegangenen Kapitel ersichtlich ist eine gelingende, konstruktive Zusammenarbeit der Berufsgruppen Pflege und Medizin überaus sinnvoll und wünschenswert, aber im Stationsalltag, wie die nachstehende Literaturrecherche belegt, kaum zu finden. Gerlach (2001:S.11) konstatiert sogar eine Verschlechterung der interdisziplinären Zusammenarbeit in den letzten Jahren. Kooperationsprobleme zwischen Ärzten und Pflegekräften haben mittlerweile eine längere Tradition und werden zumindest bei den Pflegenden unter dem Gesichtspunkt der Belastungsforschung seit Anfang der 80er Jahre thematisiert. Verschiedene Studien (vgl. Güntert et al.1989 zit. n. Orendi 1993:S.150f, Galuschka et al. 1994:S.136) kommen in diesem Zusammenhang zu dem Ergebnis, dass fast jede zweite Pflegende zumindest zeitweilig Probleme mit Ärzten erlebt, wobei die Zusammenarbeit im Akutkrankenhaus am schlechtesten beurteilt wird (vgl. Büssing 1996, zit. n. Schanz 2002:S.38).

Im folgenden bezieht sich die Arbeit auf qualitative, quantitative, konstruktivistische und systemtheoretisch orientierte Studien und Berichte^[4], die Ursachen, Wirkungen und teilweise auch Lösungsansätze aus dem jeweils beleuchteten Blickwinkel beschreiben. Dabei lassen sich einige, konfliktgenerierende Ursachen vermehrt in der berufsübergreifenden Zusammenarbeit feststellen:

- Es ist eine deutliche inhaltliche Priorität der ärztlichen Aufgaben bei gleichzeitiger Unterbewertung der pflegerischen Tätigkeiten durch die MedizinerInnen festzustellen. Dieser Umstand wird auf Seiten der Pflegenden als tief empfundene Anerkennungsverweigerung der MedizinerInnen und persönliche Kränkung wahrgenommen (vgl. Grahmann/Gutwetter2002:S.28; v.Engelhardt/Hermann 1999:S.43f; Thielhorn1999:S.88/110; Isenhardt/Grobe 1998:S.79; Cassier-Woidasky 1997:S.68; Galuschka et al. 1994:S.100f/106f; Wilhelm/Balzer1989:S.183ff). Exemplarisch sollen die folgenden, typischen Aussagen befragter Pflegekräfte stehen: “Die (MedizinerInnen, Anm. M.E.) nehmen uns laufend nicht ernst (...)„ (Isenhardt/Grobe1998:S.82). „(...) belastend find ich, (...) diese Einstellung, vielleicht von unserem Chefarzt, unserer ärztlichen Leitung, die Einstellung zu unserer Arbeit und wie wenig Verständnis die teilweise zeigen, (...) “ (Galuschka et al. 1994:S.99). Vereinzelt dargestellte Berichte über gelingende Kooperation bestätigen, dass die Zusammenarbeit sich prinzipiell immer dann problemloser gestaltet bzw. als positiv eingeschätzt wird, wenn die Pflegenden den Eindruck haben, ihre Arbeit werde von den MedizinerInnen anerkannt und wertgeschätzt: “Wir hatten ja mal die ideale Zusammenarbeit, man wurde richtig als Schwester akzeptiert (...)“ (Cassier-Woidasky 1997:S.74; vgl. auch Weber/Fehr/Laga 1997:S.178; Breymann/Schahn 1992:S.63).
- In Zusammenhang mit der vorenthaltenen Anerkennung werden strittige Zuarbeiten (z. B. Hol- und Bringdienste für die Ärzte, Telefonbedienung, aber auch Patientenaufklärung) als „ Handlangerdienste “ (Becker1998:S121) und „ Missbrauchstendenz (en, Anm. M.E.)“ (Galuschka et al. 1994:S.107) von den Pflegekräften empfunden. Dies umso mehr, je stärker der medizinische Dienst ihre übergeordnete Position in entwertendem Verhalten den Pflegekräften gegenüber darstellen: “Wenn ich dann noch mal nachfrage, werde ich gleich als dumm hingestellt “ (Cassier-Woidasky 1997:S.75) Diese Art der persönlichen Abqualifizierung ist in der Tat relativ oft zu finden. „ Man lässt die ´kleinen, dummen Schwestern´ spüren, dass sie ´Menschen zweiter Klasse´ sind. “ (Wilhelm/Balzer 1989:S.184) (vgl. auch Grahmann/Gutwetter 2002:S.28; Isenhardt/Grobe 1998:S.74; Wilhelm/Balzer 1989:S.184f).

Somit lässt sich der Aspekt der gewährten bzw. vorenthaltenen Anerkennung der Ärzteschaft als zentraler Punkt der interdisziplinären Arbeitsbeziehung identifizieren. Anstatt des gewünschten, anerkennenden Verhaltens erfahren Pflegende aber vor allem die kränkende Unterbewertung der pflegerischen Arbeit und auch ihrer Person.

Diese Beziehungsdynamik schlägt sich auf der Seite der Pflegenden zum größten Teil in einer „ Phänomenologie der Verletzlichkeit “ (Wilhelm/Balzer 1989:S.186) nieder. Die Pflegenden entwickeln daraufhin weitestgehend Bewältigungs- und Abwehrstrategien, die sich in vielfältigen Formen der Anpassung, teilweise im Sinne „ devoter Akzeptanz ärztlicher Privilegien “(Grahmann/Gutwetter 2002:S.27) und/oder kindlich-trotziger Rebellion äußern. Dazu gehören z.B. Aufrechnung, Entwichtigung von Kritik, Kompetenzvermischung, Maßstabsverschiebung, Personalisierung, Vermeidungstendenzen, Reduktion, Projektion, Verschiebung und/oder kindliches Trotzverhalten, Ablehnung ärztlicher Tätigkeiten, Täuschungen, Überhören, Vergessen, Verschlampen, Sabotage, Dienst nach Vorschrift, Kichern, Naserümpfen, Vogelzeigen, Belächeln hinter dem Rücken des Arztes und versteckte Kritik, was zu reduzierter Kommunikation und Informationsblockaden führt (vgl. Grahmann/Gutwetter 2002:S.42-66; Isenhardt/Grobe 1998:S.80; Wilhelm/Balzer 1989:S.185ff). Direktere Formen der Auseinandersetzung sind demgegenüber seltener zu finden, bzw. herrscht die Grundregel offene Missverständnisse und Konflikte zu vermeiden (vgl. Höflich 1984:S.104; Isenhardt/Grobe 1998:S.77f; Wilhelm/Balzer 1989:S.187).

Die genannten Umstände bringen überwiegend ein Selbstbild der überlasteten, (teilweise auch gesellschaftlich) nicht anerkannten Pflegekraft hervor. Trotz übermäßigem Arbeitsdruck zeigen Pflegende aber oft kein Interesse an Neuerungen zur Verbesserung der Arbeitssituation, was „ im Sinne einer Akzeptanz von Leiden “ (Isenhardt/Grobe 1998:S.75) zu verstehen ist. Deshalb nehmen sie sich größtenteils auch in einer eher passiven Rolle wahr (vgl. Cassier-Woidasky 1997:S.76; Weidner 1995:S.298). Dieser als „Hamsterrad-Phänomen“ bezeichnete Teufelskreis von Arbeitsüberlastung, Rollenbestätigung und empfundener Machtlosigkeit (vgl. Isenhardt und Grobe 1998:S.75; Hervorh. i. Orig.) generiert zusätzlich zu den genannten Konfliktherden eine „ Unwahrscheinlichkeit der Zusammenarbeit “ (Stratmeyer 2002:S.258, Hervorh. i. Orig.) der beiden Berufsgruppen.

1.3 Fragestellungen, Thesen, Zielsetzung

Anhand der Literaturrecherche lässt sich ein immenses Konfliktpotential im interdisziplinären Arbeitsvollzug erkennen.

Dies zeigt sich größtenteils in persönlich-emotionaler Betroffenheit und den spezifischen Reaktionen der Pflegenden. Als zentrales Moment gelingender oder misslingender Kooperation tritt die von den MedizinerInnen gewährte oder vorenthaltene Anerkennung in Bezug auf die Pflegenden und ihre Arbeit hervor. Deutlich wird auch, dass auf Seiten der Pflegenden anscheinend ein Mangel an adäquaten Handlungsalternativen zur Verbesserung ihrer Situation besteht, der sich in Form von empfundener Machtlosigkeit und charakteristischen Abwehrstrategien äußert.

Die Forderungen nach gelingender Kooperation und Kommunikation sowie den entsprechenden Kompetenzen der Beteiligten sind zahlreich (vgl. Schweitzer 1998:S.215) und finden ihren Niederschlag auch in der Verabschiedung des neuen Krankenpflegegesetzes (vgl. www.dbfk.de; S.4). In der verwendeten Literatur (vgl. Fußnote 4) wird allerdings ein Mangel an Ausführungen zur Erarbeitung dieser Kompetenzen in der Ausbildung der Akteure (in diesem Fall besonders der Pflegenden) deutlich: neben rein empirischen Forschungsergebnissen und Berichten werden konkrete, kooperationsfördernde Maßnahmen in Form systemischer Beratungskonzepte und Interventionsstrategien (vgl. Schweitzer 1998; Isenhardt/Grobe 1998), Fortbildungskonzepte (vgl. Cassier-Woidasky 1997), organisatorischer Änderungen (vgl. v. Engelhardt/Hermann 1999) und der Ausrichtung auf das Arbeitsprinzip „Patientenorientierung“ (vgl. Stratmeyer 2002; Schweitzer 1998; Hervorh. M.E.) dargestellt oder aber lediglich allgemeingehaltene, thesenartige Verbesserungsvorschläge (vgl. Grahmann/Gutwetter 2002; Thielhorn 1999) gemacht. Aus diesem Grund soll die Erarbeitung der notwendigen Kompetenzen der Pflegenden zur gelingenden, interdisziplinären Kooperation und deren didaktische Umsetzung Ziel dieser Arbeit sein.

Folgende beiden Annahmen dienen der Bearbeitung des Themas als Ausgangspunkte: es wird die These vertreten, dass Pflegende durch ihr Verhalten im interdisziplinären Arbeitsvollzug die bestehende Situation stützen und demzufolge haben sie, trotz ungünstiger Rahmenbedingungen, entscheidenen Einfluss auf die derzeitige Art der Zusammenarbeit. Diese Thesen sollen den Fokus der Thematik der vorliegenden Arbeit verstärkt auf die individuellen Möglichkeiten zur Verbesserung der Situation lenken, denn „ gesellschaftliche Unterdrückung verdankt ihre Macht nie nur der äußeren Gewalt^[5] sondern der verinnerlichten Selbsteinschränkung (...) in den Subjekten “ (Schmidbauer 1985:S.18). Aufgrund dessen sind Pflegende nicht nur machtlose „Opfer der Umstände“.

Somit besteht der Kern der vorliegenden Arbeit aus einer umfassenden Analyse der Komponenten der interdisziplinären Zusammenarbeit unter dem Gesichtspunkt gelingender Kooperation und Kommunikation sowie deren Lösungsmöglichkeiten. Dabei ist es von Interesse, welche strukturellen und individuellen Determinanten das aktuelle Berufsgeschehen und -verhalten beeinflussen und prägen. Im Zuge dieser Ist-Analyse stellt sich die Frage, inwiefern diese Ergebnisse mit den theoretischen Voraussetzungen gelingender Kooperation und Kommunikation übereinstimmen. Im Sinne der Forderung, „ dass Krankenschwestern und -pfleger selbst aktiv werden müssen, um eine Verbesserung der Arbeitssituation in der Pflege zu erreichen “ (Meyer 1996:S.8), soll der Fragestellung nachgegangen werden, welchen Anteil Pflegekräfte an der derzeitigen, in Kapitel 1.2 beschriebenen Situation haben und welche Handlungsmöglichkeiten und Alternativen sich für Pflegende zur konstruktiven Gestaltung bieten. Demnach soll die Frage beantwortet werden, welche Kompetenzen Pflegende brauchen, um eine effiziente und effektive pflegerische Versorgung in interdisziplinärer Kooperation mit der Medizin zu gewährleisten. Die Analyse dieser Kompetenzen soll abschließend in ein umsetzungsfähiges, pflegedidaktisches Konzept münden.

1.4 Methodik

Methodologisch soll der hermeneutische Ansatz als geisteswissenschaftliche Arbeitsweise, sich einem Betrachtungsgegenstand zu nähern, dienen. Die Hermeneutik ist die Kunstlehre des Verstehens und kann als das „Wissen, warum“ bezeichnet werden (vgl. Böhme 1998:S.260; Seiffert 1996:S.105; Hervorh. M.E.). Das Verstehen erfolgt mittels Interpretation der Einzelschritte, die den Kontext ergeben (vgl. Seiffert 1996:S.107). Hermeneutik als methodisches Verstehen hat nach Böhme (1998:S.262) zwei Hauptregeln. Einerseits die Einordnung der einzelnen Elemente in das Netz der konventionellen Verwendungsform und andererseits die Darlegung ihrer Einheit als Organisation durch einen Sinn. “Es ist das Verstehen, das einem Gegenstand Sinn verleiht “ (Böhme 1998:S.261). Dies bezieht sich auf dingliche Objekte, Gesten und Handlungen. Gleichzeitig haben sie aber schon einen Sinn, so dass das Verstehen dem Sinn gewissermaßen folgt. Sie müssen aber wiederum in ein Netz von Konventionen der Sinnstiftung eingebunden sein. Zudem können einzelne Elemente allein betrachtet sinnlos erscheinen, aber als Zusammenstellung mit weiteren Elementen Sinn ergeben (vgl. Böhme 1998:S.261f).

Verstehen hat grundsätzlich ein Vorverständnis. Das Vorverständnis wird durch Analyse geformt und sensibilisiert und aufgrund dessen durch weitere Erkenntnisse geprägt, bis hin zu einem weitest möglichen Verstehen des Problemzusammenhangs. Es wird also eine Weiterentwicklung durch Ausdifferenzierung angestrebt (vgl. Weidmann 1996:S.5; Seifert 1996:S.123). Dadurch wird die Analyse gefestigt, korrigiert oder modifiziert (vgl. Böhme 1998:S.262). Dieses Vorgehen wird als hermeneutischer Zirkel beschrieben. Damit kann man sagen, dass das Einzelne nur durch das Ganze und dieses nur durch das Einzelne verstanden werden kann.

1.5 Ablauf der Untersuchung

In Kapitel 1 wurde bereits die Notwendigkeit der Thematik sowie die derzeitige Forschungslage erörtert. Daran anschließend wurden die Fragestellungen, Thesen und Zielsetzungen sowie die Methodik der Untersuchung vorgestellt.

Im weiteren Verlauf dieser Arbeit sollen zuerst die organisatorisch-rechtlichen Rahmenbedingungen der derzeitigen interdisziplinären Zusammenarbeit beleuchtet werden. Dazu zählen die historische Entwicklung der beiden Berufsgruppen, die jeweils relevanten Arbeits- und Organisationsstrukturen im Krankenhaus und deren Effekte auf die interdisziplinäre Kommunikation sowie die rechtlichen Bedingungen der Zusammenarbeit (vgl. Kapitel 2).

Danach werden die individuell-sozialisatorischen Determinanten der pflegerisch-ärztlichen Zusammenarbeit dargestellt. Dies soll anhand der ausbildungsbedingten Sozialisation, der berufsimmanenten Leitbilder und schließlich der spezifischen Sprache geschehen (vgl. Kapitel 3).

Darauf folgend werden die theoretischen Voraussetzungen gelingender Kooperation erarbeitet (vgl. Kapitel 4). Diese werden mit den bisherigen real-wirksamen Erkenntnissen in Verbindung gesetzt und Schwerpunkte für die gelingende Zusammenarbeit herausgefiltert. Daran anschließend werden mögliche Handlungsalternativen aufgezeigt, wobei verstärkt auf die Bedingungen gelingender Kommunikation eingegangen wird (vgl. Kapitel 5). Die Umsetzung der beschriebenen Lösungsmöglichkeiten in die Pflegeausbildung im Hinblick auf die nötigen Kompetenzen bildet konsequenterweise den Inhalt des letzten Kapitels (vgl. Kapitel 6). In Kapitel 7 wird abschließend auf die gewonnenen Erkenntnisse eingegangen und mit den Fragestellungen, Thesen und Zielen dieser Arbeit verglichen. Beendet wird jedes Kapitel mit einem Zwischenfazit, das die jeweiligen Feststellungen und Überlegungen zusammenfasst.

Von persönlichem Interesse ist diese Thematik insofern, dass ich als gelernter Altenpfleger mittlerweile im klinischen Setting arbeite und ich bis dato keine Erfahrungen in diesem Bereich hatte.

Abschließend möchte ich noch darauf hinweisen, dass teilweise eine Tendenz zur überzeichnenden Negativdarstellung (v.a. Kapitel 3) in der vorliegenden Arbeit herrscht. Dies ist zum einen anhand der verwendeten Literatur zu erklären, in der überwiegend Problemdarstellungen zu finden sind, die leicht das Bild generalisierter Wahrheiten entstehen lassen. Auf der anderen Seite dient die teilweise extreme Darstellung dem Zweck der verbesserten Veranschaulichung, da Beobachtungen durch das Feststellen von Differenzen wahrgenommen werden können. Aus meiner eigenen Praxis sowie aus der gesichteten Literatur lassen sich ebenso (wenn auch zahlenmäßig deutlich weniger) Beispiele für gelingende Kooperation der beiden Berufe (im Sinne dieser Arbeit) finden.

Weiterhin ist anzumerken, dass die teilweise einseitige Verwendung maskuliner Begriffe (z.B. die Ärzte, den Medizinern usw.) lediglich dem flüssigeren Lesen dienen soll und die weibliche Form implizit mitangesprochen ist (in relevanten geschlechtsspezifischen Fällen ist dies eindeutig vermerkt, vgl. Kapitel 3.3).

2 Strukturell-rechtliche Rahmenbedingungen der pflegerisch-ärztlichen Zusammenarbeit im Krankenhaus

Cassier-Woidasky (1997:S.57) betont, dass strukturell bedingte Probleme und die individuelle Bereitschaft zur Kooperation eng miteinander verwoben sind und sich gegenseitig bedingen. Ihrer Ansicht zufolge ist eine differenzierte Bearbeitung erforderlich, die der Komplexität von Kooperationsbedingungen gerecht wird, da auch bei individuell vorhandener Bereitschaft spezifische Strukturen erfolgreiche Kooperation verhindern können (a.a. O.). Kühne-Ponesch (2000:S.237) konstatiert für die Pflege eine gewisse Tabuisierung der Auswirkungen struktureller Rahmenbedingungen auf die kooperative bzw. konkurrierende berufliche Zusammenarbeit.

Aus diesen Gründen ist die Organisationsstruktur des Krankenhauses mit ihrem historisch gewachsenen Hierarchiesystem zu betrachten, welches im Gegensatz zu anderen gesellschaftlichen Organisationen doch „ stark ausgeprägt und zählebig stärker von Traditionen bestimmt zu sein “ (Grahmann/Gutwetter 2002:S.14) scheint (vgl. Kapitel 2.1-2.2.6). Im Anschluss daran werden zudem auch die rechtlichen Bedingungen der Zusammenarbeit beleuchtet (vgl. Kapitel 2.3).

2.1 Geschichte der pflegerisch-ärztlichen Zusammenarbeit im Krankenhaus

Historisch betrachtet ist der Arbeitsplatz Krankenhaus aus zwei wesentlichen Entwicklungssträngen hervorgegangen. Ihre mittelalterlichen Vorläufer waren dabei kommunale Armen- und Seuchenhäuser sowie klösterliche Hospitäler, in denen die organisierte, religiös intendierte Pflege der Orden und Pflegegemeinschaften ihre Tätigkeit in relativer Autonomie ausübte. Medizin und Pflege waren derzeit institutionell eigenständig, so dass zwischen ihnen keine Formen der arbeitsteiligen Kooperation existierten^[6]. Somit gab es auch keine Unterordnung der mittelalterlichen Pflege unter die Medizin (vgl. Schaper 1987:S.51). Etwa zur Mitte des 19 Jh. wurde die Entwicklung durch den raschen Aufbau von Diakonissenanstalten und das aus der Kriegskrankenpflege^[7] hervorgegangene Deutsche Rote Kreuz gefördert (vgl. Markward/Münch 1994:S.715f). Unterstützt wurde die Entstehung der „modernen“ Krankenhäuser dabei durch gesellschaftliche Bedingungen, die einen zunehmenden Bedarf zur Behandlung von Kranken darstellte: die Industrialisierung mit den nach sich ziehenden Umwälzungen der Produktionsweisen und Urbanisierungen mit katastrophalen hygienischen Wohn- und Arbeitsverhältnissen sowie einer zunehmend aggressiveren Kriegstechnik (vgl. Wanner1993:S. 28ff; Hervorh. i.Orig.). Dieser Zustand bildete zusammen mit den aufkommenden Erfolgen einer naturwissenschaftlich ausgerichteten Denk- und Handlungslogik (u.a. Virchows modulare Zellularpathologie, Entdeckung von Schmerzmitteln, Narkotika und den Röntgenstrahlen) optimale Voraussetzungen für eine medizinische Disziplin, die vermehrt Einzug in die Krankenhäuser hielt. Aus dem ursprünglichen „ Haus der Kranken “ (Göckenjahn 1985, zit. n. Stratmeyer 2002:S.77; vgl. auch Kühnle 2000:S.21) wurde ein „ Haus des Arztes “ (a.a.O.). Um die Erfolge ihrer naturwissenschaftlichen und auf monokausale Krankheitszusammenhänge verengte Sichtweise (vgl. Murrhardter Kreis 1995:S.41) nicht durch unsachgemäße Pflege und Betreuung zu gefährden, benötigte die Medizin in ihrem Sinne qualifizierte Pflegekräfte, die ihre Verrichtungen präzise gemäß ärztlicher Anordnung vollzogen:

“Gut ausgebildetes Pflegepersonal muss wissen, wie die Anordnungen des Arztes auszuführen sind. Dieser gibt deshalb seine Verordnungen bisweilen nur in kurzer Form. Das Pflegepersonal ist verpflichtet, bei den geringsten Zweifeln nähere Anweisungen zu erbitten. Verlangt ein Arzt eine Hilfeleistung oder Handreichung anders, als das Pflegepersonal im Unterricht oder bei anderen Aerzten gelernt hat, so führe es das Gewünschte ohne Einwendung aus. Keinesfalls darf dem Kranken gegenüber erwähnt werden, dass bei anderen Aerzten die Hilfeleistung oder Handreichung in anderer Weise ausgeführt wird. Ebenso wenig darf das Pflegepersonal Verordnungen des Arztes unpünktlich oder lässig ausführen, die es für weniger wichtig hält “ (Medizinabteilung des Königlich Preußischen Ministeriums des Inneren 1913: S.105 zit. n. Stratmeyer 2002: S. 79).

Für die Bewältigung dieser Aufgaben wurden ab Mitte des 19ten Jahrhunderts vor allem bürgerliche Frauen rekrutiert, die nichtakademisch ausgebildet keine Konkurrenz für den Medizinerstand darstellten und dem Bild der mit traditionellen weiblichen Attributen (Sittlichkeit, Demut, Gehorsam, und Selbstlosigkeit) versehenen Pflege entsprachen (vgl. Keisers 1993:S.55, zit. n. Kühnle 2000:S.23). Im weiteren Verlauf etablierte sich die Krankenpflege zwar als eigenständiger Beruf, vor allem vorangetrieben durch die Bemühungen von F. Nightingale (1820-1910), die starke Anlehnung an die Medizin wurde aber in den ersten Pflegeschulen in Fächern wie Anatomie, Chirurgie und „ Assistenz des Arztes bei Verrichtungen “ (Juchli 1997:S.10f, zit. n. Kühnle 2000:S.23) deutlich. Somit entwickelte sich die Krankenhauspflege in starker Abhängigkeit von der expandierenden naturwissenschaftlich orientierten Medizin, was sich auch im Kommunikationsverhalten der beiden Disziplinen niederschlägt. Seit Beginn des 20.Jh. ist eine Entwicklung zu einem genuinen Pflegeverständnis zu verzeichnen, was sich in einem Paradigmenwechsel der Pflege, stärkere Professionalisierung und Akademisierung und einer pflegeorientierten Ausrichtung an Patientenbedürfnissen niederschlägt (vgl. Kühnle 2000:S.24f).

2.2 Arbeitsorganisation im Krankenhaus

In folgenden Abschnitt werden die Organisations- und Leitungsstrukturen der Pflege und Medizin im Krankenhaus dargestellt (vgl. Kapitel 2.2-2.2.5) sowie deren Auswirkungen auf das kommunikative Verhalten der Akteure (vgl. Kapitel 2.2.6).

2.2.1 Arbeitsteilung im Krankenhaus

Das Krankenhaus als Institution stellt eine Einrichtung der personenbezogenen Dienstleistung besonderer Art dar, die den gesellschaftlichen Auftrag der pflegerisch-medizinischen Versorgung und Betreuung der Kranken unter den drei Zielsetzungen Professionalität, Humanität und Wirtschaftlichkeit zu erfüllen hat (vgl. von Engelhardt 1999:S.19).

Zur Erfüllung dieser Aufgabe haben sich im Laufe der Zeit drei wesentliche Hauptfunktionskreise (Pflege, Verwaltung und medizinische Versorgung, vgl. Abb.1) im System Krankenhaus herausgebildet, die in direkter und indirekter Weise für die Versorgung und Betreuung der PatientInnen zuständig sind, wobei der medizinische und pflegerische Dienst im Mittelpunkt der patientenbezogenen Dienstleistungen steht. Der Verwaltung als drittes großes Subsystem kommt innerhalb der Organisation Krankenhaus eine herausragende Stellung für die Sicherung der Betriebsabläufe, für die Administration im engeren Sinne und vor allem für die Sicherung der Wirtschaftlichkeit zu. Unterstützt wird der medizinisch und pflegerischer Bereich zudem durch die Tätigkeiten der übrigen Funktions- und Berufsgruppen^[8].

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.1: Hauptfunktionskreise im Krankenhaus (vgl. Leuzinger/Luterbach 1994:S.347)

Wie aus der Grafik ersichtlich wird, ist ein spezifisches Merkmal der Krankenhausorganisation die primär berufsständische Gestaltung. Die drei Funktionskreise sind lediglich über die Krankenhausleitung miteinander verbunden, so dass eine Abstimmung der Arbeitsabläufe in der Regel nur über die Spitze der drei Berufsverbände möglich ist. Dies kann als schwerwiegender Nachteil betrachtet werden, da auf Stationsebene, außer der ärztlichen Visite^[9], keine formalen Gremien der berufsübergreifenden Zusammenarbeit existieren, obwohl einheitliche Leistungen für den Patienten erbracht werden müssen (vgl. Naegler 1992:S.25, Thielhorn 1999:S.108). So schafft die berufsständische Organisation eine bereichsbezogene Leitungsstruktur, bei der die funktionsbezogenen Managementfunktionen für jeden Bereich getrennt voneinander wahrgenommen werden (vgl. Leuzinger/Luterbach 1994:S.348f). Weiterhin hat dieser Umstand zur Folge, dass berufsübergreifende Konflikte deshalb entweder informell ausgetragen oder auf langen Wegen bis zur Ebene der Krankenhausleitung transportiert werden müssen (vgl. Stratmeyer 2002:S.115).

Die Direktoren der drei Hauptfunktionskreise bilden zusammen im Sinne eines Kollegialmodells die Krankenhausleitung. Dabei sind alle Mitglieder gleichgestellt und gleichberechtigt an allen Entscheidungen beteiligt (bei Dissens entscheidet der Krankenhausträger) (vgl. Leuzinger/Luterbach 1994:S.348). Stratmeyer (2002:S.115f) weist allerdings auf die Vormachtsstellung des medizinischen Dienstes im Vergleich zur Pflege hin, da die Medizin im Wesentlichen Struktur- und Taktgeber im Krankenhaus ist:

„ Die formal gleiche Stellung der drei Leitungspersonen täuscht über die systemisch wirksamen Machtverhältnisse hinweg. Kernleistung des Krankenhauses war und ist die ärztliche Diagnostik und Therapie (...). Zum Zweck der medizinischen Untersuchung und Behandlung kommen Patienten oder werden eingewiesen (...). Pflege stellt dabei noch immer einen Adnexbereich zur Medizin dar, der erforderlich wird, um ärztliches Handeln vor- und nachzubereiten, sowie Patienten während des Behandlungsprozesses zu begleiten, zu pflegen und zu betreuen “(a.a.O.).

Dies wird zudem durch die Codierung der Patientendiagnosen nach medizinischen und nicht nach pflegerischen Diagnosen (ICD^[10], ab 2003 DRG`s^[11] ) deutlich (a.a.O.) und gibt einen Hinweis auf die ökonomische Relevanz der erbrachten Leistungen. Dieser Umstand legt, laut Stratmeyer (a.a.O.), die Vermutung nahe, dass Pflegeleitungen nur geringe Chancen haben, maßgebliche Veränderungen in der Organisation durchzusetzen.

Unkel (1993, zit. n. Keck/Pröschild 1995:S.31) äußert diesbezüglich, „ dass die Ausbildungsgänge und der Level bei der Ausbildung noch als unbefriedigend angesehen werden kann und dadurch ein intellektuelles und praktisches Ungleichgewicht im Direktorium vorprogrammiert sein kann, (...) “ (vgl. auch Kapitel 3.1).

Zu einem ähnlichen Ergebnis kommen verschiedene Autoren (vgl.Leuzinger/Luterbach 1995:S.348; Keck/Pröschild 1995:S.30), die auf Organisationsebene das Problem der Integration des klinisch (diagnostisch und therapeutisch) selbständigen ärztlichen Dienstes in die Gesamtorganisation sehen. Ihrer Meinung zufolge führen Diagnostik und Therapie innerhalb des Krankenhauses häufig ein „ Eigenleben “ (Leuzinger/Luterbach 1995:S.348).

2.2.2 Organisationsstruktur

Organisationsstrukturen im allgemeinen und Leitungsstrukturen im besonderen sind Instrumente zur Erreichung der Krankenhausziele. Sie schaffen die formalen Voraussetzungen für eine strukturierte, koordinierte und integrierte Erfüllung der Krankenhausaufgaben. Die jeweilige Art dieser Strukturen schafft die formale Grundlage der Kooperation und Kommunikation unter den als Aufgabenträgern eingesetzten Personen. Die Aufbauorganisation^[12] folgt dabei in den allermeisten Fällen den historisch gewachsenen Prinzipien der Aufgaben- und Arbeitsverteilung zwischen den Hauptberufsgruppen, die in der Regel separate Verantwortungsbereiche und Linienstrukturen aufweisen (vgl. Stratmeyer 2002:S.113ff)

Eine traditionelle Organisationsstruktur ist die sogenannte Einlinienorganisationen, die das Krankenhausbild prägt (vgl. Keck/Pröschild 1995:S.43ff) und spezifische Vor- und Nachteile aufweist (vgl. Leuzinger/Luterbach 1994:S.336ff).

2.2.3 Hierarchiesystem Pflege

Der Pflegedienst im Krankenhaus ist streng hierarchisch organisiert und weist, für sich betrachtet, die Organisationsform das angesprochene Einliniensystem auf (vgl. Kühnle 2000:S.82; Abb.2). Dabei sind Unterstellungsbeziehung in der Art aufgebaut, dass jeweils nur eine Anweisungslinie zur nachgeordneten Stelle führt, so dass eine Ausführungsstelle nur von einer Instanz Weisungen erhält, dem sog. „ Prinzip der Einheit des Auftragsempfangs “ (Keck/Pröschild 1995:S.43). Dies kommt in dem Organisationsprinzip der Funktionspflege besonders zum Ausdruck (vgl. Kapitel 2.2.4).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.2: Einliniensystem (vgl. Keck/Pröschild 1995:S.45)

Die gesamte Kommunikation ist streng vertikal organisiert, was die Vorteile bietet, dass es eindeutige, formale Kommunikationswege gibt, Zuständigkeiten, Verantwortung und Kompetenzen klar abzugrenzen sind (vereinfacht die Kontrolle) und die Einheitlichkeit der Entscheidungen durch den Alleinentscheid des Vorgesetzten gewahrt ist. Nachteile dieses Systems sind unter Umständen die quantitative und qualitative Überlastung des Vorgesetzten mit Auswirkungen auf die Entscheidungsqualität, Kommunikationswege werden zu langen Instanzwegen (Bürokratisierung) und Überbetonung der formalen Autorität führt zu geringem Entfaltungsspielraum mit abnehmender Motivation und Arbeitszufriedenheit^[13] der unteren Hierarchieebenen (a.a.O.) sowie Rivalität unter den Berufsgruppen (vgl. Grahmann/Gutwetter 2002:S.137ff; Keck/Pröschild 1995:S.43; Leuzinger/Luterbach 1994:S.336).

In Anlehnung an das beschriebene Einliniesystem ergibt sich folgende Leitungspyramide bei der Organisation der Pflegeeinheiten nach Stationen (sprich Funktionspflege/vgl. Kapitel 2.2.4) für das Pflegepersonal:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.3: Leitungspyramide bei der Organisation der Pflegeeinheiten nach Stationen (vgl. Keck/Pröschild 1995:S.47)

Nach Keck und Pröckschild (1995:S.48) ist das Pflegepersonal in dieser Leitungspyramide grundsätzlich in allen Fragen der Krankenpflege dem Pflegemanagement in disziplinarischer Hinsicht unterstellt. Das Tätigkeitsspektrum einer leitenden Krankenschwester (Klinikleitung; Abb. 3) umfasst die Gesamtverantwortung für den Pflegedienst. Dies beinhaltet in erster Linie die Organisation und Überwachung der erforderlichen Pflegestandards, Dienstform und Dienstplangestaltung, Beachtung des Arbeitsschutzes, Pflegedokumentation sowie eine Überwachungs- und Überprüfungspflicht des untergeordneten Personals (vgl. Brenner 1992:S.306f). Unkel (1993, zit. n. Keck/Pröschild 1995:S.30f) erkennt allerdings in dem Aufgabenbereich der Pflegedienstleitung weder eine primär pflegebezogene Managementfunktion, noch beinhaltet dieser den Kontakt zur Basis im Sinne einer „ akzeptierten Fachkraft “ (a.a.O.):

„ Die Pflegedienstleitung hat sich immer stärker zur zweiten Säule der Verwaltung entwickelt. Ihre Aufgaben bestehen zum größten Teil in der Administration und Organisation, wo auch tatsächlich eine enge Zusammenarbeit mit der Verwaltung unumgänglich ist(...). Mit der Dauer ihrer Tätigkeit als Leitung verliert sie direkt proportional ihre ursprüngliche Qualifikation als Krankenschwester- oder pfleger und damit den Kontakt zur Basis. Das wäre kein Negativum für eine echte Managementfunktion, da diese sogar objektiver und effektiver ist, wenn sie nicht durch zuviel fachliches Detailwissen überfrachtet wird. Die Pflegedienstleitung versteht sich aber eben und zuerst als krankenhausinterne berufsständige Vertretung ihres Krankenpflegeberufes, was sie aber nur noch im theoretischen Bereich sein kann (...) . Ihr Input in Entscheidungsprozessen des Direktoriums wird stärker von organisatorischen, verwaltungsadaptierten und berufspolitischen Aspekten bestimmt sein denn von pflegerisch-medizinischen oder gar übergeordneten Managementzielen. “ (a.a.O.).

Als krankenhausspezifische Besonderheit ist das Weisungsrecht der MedizinerInnen dem Pflegepersonal gegenüber zu sehen.

Dieser berufsübergreifende Umstand hat eine enge Verzahnung der pflegerischen Organisationsstruktur mit dem ärztlichen Sektor zur Folge (vgl. Kapitel 2.3). Demnach haben Ärzte gegenüber dem Pflegepersonal in allen diagnostisch-therapeutischen Fragen ein Weisungsrecht und nehmen die Gesamtleitung der jeweiligen Struktureinheit wahr (a.a.O.).

2.2.4 Funktionspflege

Das Prinzip der Arbeitsteilung im Krankenhaus schlägt sich auch in der Organisation der Pflegetätigkeit nieder und kommt in der Methode der tayloristisch orientierten Funktionspflege zum Ausdruck (vgl. Elkeles 1993:S.115).

Bei der Funktionspflege handelt es sich um eine streng hierarchische, tätigkeitsorientierte Organisationsform, bei der die komplexen Aufgabenbereiche der Pflege in Einzeltätigkeiten (Funktionen) aufgesplittet und entsprechend delegiert werden. Diese Einzeltätigkeiten werden dann jeweils von einer Pflegeperson bei allen Patienten der Station bzw. der Pflegeeinheit durchgeführt. Kennzeichnend für dieses System sind die sogenannten Pflegerunden oder Durchgänge, in denen es zu geübter und routinierter Ausführung sowie vermeintlich schneller Ausführung der Einzeltätigkeit kommen soll (vgl. Schlettig/v.d. Heide 1995:S.68).

Nach Elkeles (1993:S.92) lässt sich das arbeitsorganisatorische Wesen der Funktionspflege folgendermaßen bestimmen. Es gilt:“

- durch horizontale Arbeitszerlegung und inhaltliche Entmischung möglichst gleichartige Aufgabenelemente herzustellen und
- durch vertikale Arbeitsteilung in planende und ausführende Verrichtungen für die Mehrzahl der Beschäftigten den Entscheidungs- und Kontrollspielraum weitgehend zu minimieren “ (a.a.O.).

Diese Form der Arbeitsteilung lässt sich anhand der folgenden Grafik nochmals verdeutlichen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.4: Ablauforganisation^[14] der Funktionspflege (vgl. Andraschko 1996:S.6)

Die vertikale Arbeitsteilung der Funktionspflege findet ihren Ausdruck in der hierarchisch-zentralistischen Regelung der sozialen Arbeitsbeziehungen auf Station. Die Stationsleitung nimmt eine zentrale Stellung in der Zuweisung, Kontrolle und Koordination der pflegerischen Tätigkeiten ein (vgl. Abb.5).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.5: Aufbauorganisation der Pflege im Funktionspflegesystem

(vgl. Andraschko 1996:S.6)

Dies lässt sie zum Mittelpunkt aller im Stationsalltag entstehenden Informationen (von ärztlicher und pflegerischer Seite) werden, was zur Folge hat, dass Kommunikation bzw. Kooperation zwischen Pflegenden und ÄrztInnen über die Schnittstelle Stationsleitung läuft bzw. laufen muss (vgl. Wierz et al. 2000:S.59; Schlettig/v.d. Heide 1995:S.47).

In Bezug auf die Aufbauorganisation (vgl. Abb.5) gilt laut Elkeles (1993:S.66) der Grundsatz: „ Je arztnäher (...) eine Funktion ist, desto höheres Sozialprestige genießt sie (und desto mehr ist sie den in der Stationshierarchie höher gestellten Pflegekräften vorbehalten). Je patientennäher, also potentiell auch ´schmutziger´ eine Funktion ist, desto geringer dafür ihr Sozialprestige (...)“ (vgl. auch Thielhorn 1999:S.18) .

Somit hat die besondere Stellung der Stationsleitungen laut Stratmeyer (2002:S.134/137) einen sukzessiven Rückzug der Pflegeleitungen aus der Patientenpflege, dem originären Kern pflegerischer Arbeit, zur Folge. Ihm zufolge endet die pflegefachliche Verantwortung in traditionell organisierten Krankenhäusern bereits auf der unteren Führungsebene (Stationsleitung), so dass im Bereich pflegefachlicher Fragen in höheren Hierarchieebenen ein Leitungsvakuum festzustellen ist. Dies führt zu der sogenannten „ Meisterwirtschaft “ (Haug 1997, zit. n. a.a.O.:S.133) mit einer „ Stationsleitung als Meisterin, die gegenüber der Pflegedienstleitung weitgehend autark ist “ (a.a.O.).

Neben den wenigen Vorteilen dieser Pflegeorganisationsform (weniger qualifizierte Aufgaben auf Hilfspersonal zu übertragen und personelle Engpässe kurzfristig zu kompensieren) überwiegen deutlich deren Nachteile auf Mitarbeiter- und Patientenseite, die zur Ineffektivität des Systems führen (vgl. Wierz et al. 2000:S.58f; Schlettig/v.d. Heide1995:S.69ff; Elkeles 1993:S.92ff). Die Funktionspflege, allgemein als überholt (vgl. Schlettig/v.d. Heide 1995:S.68) geltend, ist dennoch als vorwiegend praktiziertes Pflegesystem in Deutschland zu finden (vgl. Görres et al.1997:S.19; Andraschko 1996:S.3; Schlettig/v.d.Heide1995:S.70; Elkeles 1993:S.62), wobei allerdings die Tendenz mittlerweile auch zu Mischformen dergleichen übergeht (vgl. Wierz et al. 2000:S.59).

Elkeles (1993:S.100 in Anlehnung an Marglin 1977 und Bechtle 1980) sieht in seiner Kritik an der Funktionspflege einen weiteren Grund für deren Beharrlichkeit. Seiner Meinung nach entspricht das Konzept der Funktionspflege u.a. den Interessen der betrieblichen Hierarchie, die ein Abbild der „ grundsätzlichen Herrschaftsbeziehungen in unserer Gesellschaft “ (a.a.O.) widerspiegeln und „ der Erhöhung sozialer Kontrolle teilweise mehr Bedeutung beigemessen (wird, Anm.) als dem Glauben an die Effizienz “ (a.a.O.).

2.2.5 Hierarchiesystem Medizin

Für den ärztlichen Bereich gilt ebenso nach wie vor die traditionelle, stark hierarchische Einlinienstruktur, die die Möglichkeiten der einfachen Kontrolle bietet. Zuständigkeit, Kompetenz und Verantwortung lassen sich klar abgrenzen und die Kommunikationswege sind eindeutig formal festgelegt. Dies bietet für unerwartete Notfälle die durchaus begründete Norm, dass keine Unsicherheiten über Entscheidungskompetenzen auftreten dürfen, führt aber in generalisierter Form zu einer „ Rigorosität der Unterordnungsverhältnisse “ (Rohde 1974, zit. n. Elkeles 1993:S.22), innerhalb derer das jederzeitige Befolgen von Befehlen erwartet werden kann. Stratmeyer (2002:S.137, in Anlehnung an Grossmann/Heller 1997; Hervorh. i. Orig.) führt an, dass der „ Typus des ´ feudalen Leitungsprinzips´ mit der Philosophie des ´ Kommandierens-Kontrollierens-Korrigierens ´“ trotz der, aus heutiger Sicht, begrenzten Erfolgsquote^[15] weiterhin für die ärztliche Hierarchie maßgeblich ist.

[...]

---

^[1] Überwiegend aus dem englischsprachigen Raum und ohne dabei jedoch allgemeine Gültigkeit zu beanspruchen. Zusammenfassend vgl. Garms-Homolová/Schaeffer 1998:S.27f.

^[2] Dieses Zusammenspiel lässt sich laut Feuerstein (1994:S.216f) auf der personalen Ebene (z.B. Pflegekraft-Arzt, Arzt-Patient, Pflegekraft-Patient), der organisationalen (zwischen Abteilungen eines Krankenhauses oder verschiedenen Institutionen innerhalb des Versorgungssystems) und auf der technischen Ebene (z.B. diverse maschinelle Techniken einer Station oder klinikübergreifende technische Vernetzung) darstellen.

^[3] Mit der Umsetzung des Gesundheitsstrukturgesetztes (GSG) und der geplanten Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG`s) erfolgt eine standardisierte Vergütung für jede Krankenhausbehandlung, anstatt des bis dahin wirksamen Selbstkostendeckungsprinzips (alle Betriebskosten eines Krankenhauses: Personal-, Behandlungs-, Sach- und Instandhaltungskosten wurden von den Krankenkassen in Form eines konstanten Betrages pro Krankenhausverweiltag übernommen) (vgl. a.a.o.).

^[4] vgl. Grahmann/Gutwetter 2002; Stratmeyer 2002; Schanz 2002:S.37-41; Engelhardt v./Hermann 1999; Thielhorn 1999; Wittneben 1998:S.30f; Isenhardt/Grobe 1998; Schweitzer1998; Weber/Fehr/Laga 1997:S.168-186; Cassier-Woidasky 1997; Galuschka et al. 1994; Breymann/Schahn 1992; Schlüter 1992:S.38f; Herschbach 1991; Wilhelm/Balzer 1989

^[5] Gewalt liegt nach der Definition von Galtung (1975, zit. n. Schanz 2002:S.38) immer dann vor, „ ´wenn Menschen so beeinflusst werden, dass ihre aktuelle somatische und geistige Verwirklichung geringer ist als ihre potentielle Verwirklichung´“.

^[6] Vor dem Ende des 18. Jahrhunderts waren nur selten festangestellte Ärzte in Hospitälern tätig (vgl Schaper 1987:S.37)

^[7] Die hier beschriebene Nähe zum Kriegswesen erklärt zum Teil die miltärähnlichen Hierarchiestrukturen im Krankenhaus (vgl. Grahmann/Gutwetter 2002:S. 17; Steppe 1992 zit. n. Thielhorn 1999:S.17).

^[8] Zu nennen sind hier die med.-techn. Berufe, therapeutische Gesundheitsberufe (Krankengymnastik, Logopädie), Sozialarbeiter, Seelsorger, hauswirtschaftliche und technische Berufe.

^[9] Diese ist allerdings stark arztzentriert und bietet keinen entsprechenden Rahmen zur Planung der gemeinsamen Ablaufplanung (vgl. Grahmann/Gutwetter 2002:S.14; v. Engehardt/Hermann 1999:S.43f).

^[10] ICD= Internationale Classification of Diagnosis

^[11] DRG= Diagnosis Related Groups

^[12] Aufbauorganisation: Struktur von Institutionen oder org. Einheiten und deren Strukturierung, z.B. Gliederung und Koordinierung von Abteilungen, Instanzen, Stellen, Aufgaben- und Kompetenzzuteilung, Bestimmung der Führungsspanne usw. (vgl. Knebel/Schneider 1993, zit. n. Zietschmann 2000:S.44).

^[13] Gerade diesen Punkt spricht Grossmann (1993:S.308-310) an. Seiner Meinung nach wird in vielen Sachfragen pflegerische Leitung autoritativ wahrgenommen. In Bezug auf Arbeitsfähigkeit, Motivation, inhaltliche Entwicklung der Arbeit und Personalentwicklung besteht ein Leitungsdefizit.

^[14] Ablauforganisation: die zeitliche, räumliche und mittelbezogene Struktur von Entscheidungs- und Leitungsprozessen in Institutionen oder org. Einheiten und deren Koordinierung von Entscheidungs- und Arbeitsabläufen sowie deren Regulierung u. Optimierung des Kommunikationssystems (vgl. Knebel/Schneider 1993, zit. n. Zietschmann 2000:S.44).

^[15] Laut Bullinger et al. (2003:S.52) ist die Leistungsfähigkeit von Unternehmen mit stark hierarchischen , Strukturen, gemessen an dem jeweils erforderlichen Koordinationsaufwand, als „ äußerst begrenzt “ zu betrachten.