Die Entwicklung der deutschen Krankenhausträgerstrukturen seit 1990

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1. Einleitung

2. Grundsätzliches zur Struktur des stationären Sektors in Deutschland
2.1 Definition
2.2 Der ordnungspolitische Rahmen
2.3 Die Finanzierung laufender Behandlungskosten
2.4 Investitionskostenfinanzierung

3. Die Trägerstrukturentwicklung im Krankenhausmarkt
3.1 Einleitung
3.1.1 Überblick
3.2 Öffentlich getragene Krankenhäuser
3.3 Die frei-gemeinnützigen Krankenhäuser
3.4 Die private Krankenhauslandschaft

4. Zusammenfassung und Ausblick

5. Literaturverzeichnis

Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis:

Abbildung 1: - Die ordnungs- und finanzpolitische Umwelt eines Krankenhauses -

Abbildung 2: - Investitiver Nachholbedarf der Ländern gemessen an Bayern -

Abbildung 3: - Einrichtungen und Betten nach Trägerschaft 2004 -

Abbildung 4: - Anzahl öffentlicher Einrichtungen nach Rechtsformen 2004-

Abbildung 5: - Investitionsquote nach Trägern -

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: - Anzahl der Einrichtungen und Betten zwischen 1992 und 2004

Tabelle 2: - Marktanteile der einzelnen Träger zwischen 1992 und 2004

Tabelle 3: - Die größten privaten Klinikbetreiber in Deutschland 2005

1. Einleitung:

Kaum ein anderer Bereich der medizinischen Leistungserbringung befindet sich zur Zeit derart im Wandel wie die deutsche Krankenhauslandschaft. Der seit 1976 kontinuierlich andauernde Reformierungsprozess zur Eindämmung der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen fand nach ersten umfassenden Gesetzesänderungen zu Beginn der 1990er Jahre mit dem Inkrafttreten des GMG 2004 seinen vorläufigen Höhepunkt. Der öffentliche Diskurs über diese Reform konzentrierte sich bis heute vor allem auf Veränderungen im ambulanten Sektor, da Praxisgebühren und erhöhte Medikamentenzuzahlungen direkt im Blickfeld der Versicherten lagen, während sie sich mit Fragen der Krankenhausfinanzierung nicht unmittelbar auseinander setzen mussten. Erst der aussergewöhnlich langandauernde Tarifkonflikt der Krankenhausärzte¹ mit den öffentlichen Trägern lenkt auch in jüngster Zeit die allgmeine Aufmerksamkeit auf Veränderungen im stationären Versorgungsbereich, der 2003 mit 38,2% der Gesamtausgaben aller Gesetzlichen Krankenkassen den größten einzelnen Ausgabenposten bildete². Ziel dieser Arbeit soll es sein, die Veränderungen im stationären Sektor, insbesondere die Rahmenbedingungen und hintergründigen Mechanismen der zunehmenden Privatisierung deutscher Krankenhäuser zu analysieren, da die Entwicklung in diesem Bereich bis heute nur unzureichend beschrieben und erklärt worden ist.

2. Grundsätzliches zur Struktur des stationären Sektors in Deutschland

Seit 1991 hat sich die Anzahl der Krankenhäuser in Deutschland bis einschließlich 2004 kontinuierlich von 2411 auf 2166 reduziert (vgl. Krankenhaus Grunddaten 2004)³. Die Menge der aufgestellten Betten verringerte sich im selben Zeitraum um 134232, was einer Abnahme um 20,2% vom Ausgangswert 1991, also rund einem Fünftel, entspricht. Dieser bereits seit 1975 beobachtbare Trend zur „Ausdünnung“ der stationären Versorgung, der andere wichtige Prozesse wie Verschiebungen im Bereich der Trägerstrukturen überformt, bedarf einiger Erklärung. Hierzu ist es notwendig, zunächst die strukturellen bzw. „ordnungspolitischen“ Rahmenbedingungen und deren Veränderung zu skizzieren, unter denen Krankenhäuser als Leistungserbringer im Gesundheitssektor agieren.

2.1 Definition

Nach dem KHG (§2 Nr.1), sind Krankenhäuser (seit 1973 unverändert) “Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können“. Seit 1989 findet sich eine etwas genauere Definition in § 107 SGB V, in der vor allem eine Differenzierung zwischen Krankenhäusern und Rehabilitations- oder Vorsorgeeinrichtungen vorgenommen wird, die letztgenannte Einrichtungen aus der staatlichen Krankenhausplanung und Investitionsförderung ausschließt⁴. Darüber hinaus regelt § 39 SGB V die Art und Weise der Krankenhausbehandlung, also „wie“ Leistungen seitens des Krankenhauses erbracht werden können, z.B. voll- oder teilstationär bzw. ambulant, und inwieweit die GKV Qualität und Wirtschaftlichkeit der jeweiligen Leistungen überprüfen können. Krankenhäuser lassen sich nach unterschiedlichen Kriterien kategorisieren: Die den Krankenhausplänen der Länder zu Grunde liegende Gliederung erfolgt raumbezogen, nach Verteilung von Betten und Fachabteilungen sowie nach vier Versorgungsstufen (I-IV). Aus der jeweiligen Versorgungsstufe ergibt sich für ein Krankenhaus sein Versorgungsauftrag. Andere Schemata beinhalten eine Unterscheidung zwischen Einrichtungen mit oder ohne Versorgungsvertrag, nach Rechtsform und Trägerschaft⁵.

2.2 Der ordnungspolitische Rahmen

Von den im SGB V verankerten Regelungen hebt sich das KHG vor allem als planungsrechtliches Ordnungsinstrument ab, das im Wesentlichen die zentralen Beziehungen zwischen den Akteuren im stationären Sektor strukturiert. Seit seiner Einführung mehrfach verändert, wurde es insbesondere durch andere gesetzliche Regelungen im Zuge der intensivierten Reformbemühungen zwischen 1993 und 1996 sowie 2004 in zentralen Punkten ergänzt. Schaubild 1 gibt einen vereinfachten Überblick über das Beziehungsgeflecht zwischen den Akteuren im stationären Sektor der medizinischen Versorgung:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1, Quelle: Eigene Darstellung auf Basis des KHG, GSG 1993 und GMG

Deutsche Plan- oder Versorgungskrankenhäuser sind heute in ein hochkomplexes und stark reguliertes Finanzierungs- und Kontrollnetz von korporativen Akteuren eingebunden⁶, die in unterschiedlich starkem Maß voneinander abhängig sind. Aus der Sozialgesetzgebung lässt sich ableiten, dass die Konstitution dieser Struktur grundsätzlich in den spezifischen Erfordernissen solidarischer Gesundheitsversorgung in einem hochsensiblen, nur schwer steuer- und kontrollierbaren Bereich der Dienstleistungserbringung begründet liegt. Prinzipien der permanenten Verfügbarkeit, Angemessenheit, der Wissenschaftlichkeit, Effektivität und Bezahlbarkeit umfassender stationärer Versorgung sollen zur gleichen Zeit, und in angemessenem Verhältnis zueinander gewährleistet sein, ohne, dass dies der deutschen Sozialstaatlichkeitsprämisse entgegenstehe⁷. Diesem Anspruch stehen jedoch mitunter ganz erhebliche, bereichsspezifische Probleme entgegen: da die gesundheitliche Entwicklung eines Patienten in stationärer Behandlung als Bemessungskriterium für die Entlohnung eines Krankenhauses ausscheidet, der Krankenhaus-Patient-Beziehung eine Sozialversicherung zwischengeschaltet ist, deren Interessen und Handlungsrestriktionen nicht kongruent zu denen des Individuums gelagert sind⁸, und sowohl staatliche Investitionsförderung als auch die Abrechnung laufender Kosten entscheidend von der Aufnahme in die staatliche Krankenhausplanung abhängig sind, sprechen Ökonomen in der Gesundheitssphäre häufig von „Marktversagen“. Die im Sinne der o.g. Prinzipienvereinbarkeit jedoch notwendige Aushebelung zentraler Marktmechanismen durch institutionalisierte Regulierung⁹ einerseits, sowie die schwierige Leistungsbemessung andererseits, verursachen, unter Finanzierungs- und Reformaspekten, ein Steuerungs- und Kontrollproblem innerhalb des Gesundheitssystems, das durch die Verantwortungsdiffusion zwischen den Akteuren noch zusätzlich verstärkt wird. Diesem systemimmanenten Konfliktpotential kommt die „Kostenexplosion“ (Alber 1992: 116) im stationären Sektor verschärfend hinzu. Versucht der Bund bspw. durch entsprechende Gesetzesinitiativen, die Senkung der GKV- Beiträge zu erreichen, löst dies eine (Ketten-)Reaktion bei den beteiligten Akteuren aus, die je nach beabsichtiger Reform, den eigenen Interessen und Handlungsmöglichkeiten (z.B. aus Vetopositionen heraus) entpsrechend intervenieren werden (Zu Ablauf und Problemen von Reformen im Gesundheitswesen vgl. auch: Alber 1992, 168 ff. sowie Deppe 2005, 101 ff.). In aller Regel folgt daraus eine fehlende Konzentration der Handlungsinitiativen auf die tatsächlichen Erfordernisse, partikular geprägte Kompromisslösungen stehen einheitlichen Umstrukturierungen also meist entgegen. So bemängelt Bruckenberger bspw., dass eine nicht mehr vorhandende Kongruenz zwischen der Planungseinheit Krankenhaus und der Vergütungseinheit als Folge der DRG-Fallpauschalenregelung bei gleichen Planungsgrundlagen, eine effektive und rechtlich überprüfbare Krankenhausplanung durch die Länder, praktisch unmöglich mache (Bruckenberger 2006(b): 1). Die „konkurrierende Gesetzgebung“ (Verantwortungsdiffusion zwischen Bund und Ländern) stellt folglich ein Steuerungshindernis dar, dass im Zusammenspiel mit Kompromisslösungen zu unzureichenden, partiellen System-Modifikationen führt und Folgeprobleme wie die Auflösung der Deckungsgleichheit zwischen Planungs- und Vergütungseinheit nach sich ziehen kann. Ein weiteres, wenn nicht das entscheidende, systeminhärente Problem ist der Fortbestand getrennter Untergliederung der medizinischen Versorgungsbereiche (ambulant/stationär). Integrative Konzepte mit der effektiven Einbindung niedergelassener Ärzte im Einzugsbereich eines Krankenhauses sind nur über gemeinsame Budgets zu realisieren, die bisherigen Planungsgrundlagen verhindern dies jedoch. Die Vorteile einer Zusammenlegung sind indes nicht von der Hand zu weisen und es besteht weitgehend Konsens darüber, dass hierin das weitaus größte Potential für Einsparungen liegt. Das Gros der stationären Fälle könnte wesentlich kostengünstiger mit gleichem Erfolg ambulant behandelt werden, wie dies in anderen Industrieländern bereits gängige Praxis ist. Darüber hinausgehend sind, in Bezug auf Privatisierungsanstrengungen, mit dem im KHG festgelegten Grundatz der Trägervielfalt weitere kartellrechtliche Schwierigkeiten verbunden, auf die jedoch zu einem späteren Zeitpunkt zurückzukommen sein wird. Es bleibt festzuhalten, dass Kliniken in Deutschland in komlexen, öffentlich-rechtlich regulierten Quasimärkten agieren, deren Steuerung und Reformierung sich äussert schwierig gestaltet. Dies hat zur Folge, dass etwaige Entwicklungsanalysen in diesem Bereich den Bezug zur sich rapide wandelnden sozialen Wirklichkeit eines deutschen Krankenhauses zur Zeit sehr viel häufiger neu herstellen müssen, als dies für sozialwissenschaftliche Untersuchungen in weniger dynamischen Feldern die Regel ist. Aus Platz- und Bedeutungsgründen liegt der Fokus der weiteren Bemühungen folgerichtig vor allem darauf, die aktuellen finanzierungstechnischen Rahmenstrukturen stationärer Einrichtungen in Deutschland möglichst kurz und klar zu skizzieren, um im nächsten Schritt damit zu beginnen, entlang der verfügbaren Daten einige bisher nur ansatzweise behandelte Hintergrundmechanismen des trägerbezogenen Strukturwandels näher zu untersuchen.

2.3. Finanzierung der laufenden Behandlungskosten

Die Sicherstellung der Finanzierung eines Allgemein-Krankenhauses in Deutschland erfolgt durch das KHG nach wie vor „dualistisch“, obwohl bereits im Gesetzentwurf für die Gesundheitsstrukturreform 1992 die Absicht erklärt wurde, mittelfristig auf ein monistisches Finanzierungssystem umzustellen (Deppe 2005: 48). Es sind laufende Behandlungs- aufwendungen von den sogannten Investitionskosten z.B. für die Neuerrichtung von Gebäuden die Anschaffung technischer Geräte usw. zu unterscheiden¹⁰. Erstgenannte werden durch die gesetzlichen Krankenversicherungen getragen, deren Finanzierungsbasis als Körperschaften des öffentlichen Rechts in Selbstverwaltung, zuallererst auf der Zwangsmitgliedschaft für sozialversicherungspflichtig Beschäftige mit monatlichem Brutto- Verdienst unter 3937,50 Euro¹¹ (Stand 2006) beruht. Da die Beiträge nicht risiko- sondern einkommensabhängig erhoben werden¹², erfüllt die GKV eine solidarische Umverteilungsfunktion zwischen verschiedenen Einkommmens- und Risikogruppen so, dass selbst unter Berücksichtigung des Krankenhaustagegelds als Form der individuellen Eigenbeteiligung, die stationäre Versorgung der (gesetzlich versicherten) Bevölkerung weitgehend unabhängig vom sozialen Status erfolgt. Es können nur diejenigen Krankhäuser ihre Leistungen mit der GKV verrechnen, die entweder in den jeweiligen Landeskrankenhausplänen integriert sind (staatliche Krankenhausplanung) oder individuelle Versorgungsverträge mit den Verbänden der gesetzlichen Kassen geschlossen haben. Diese Versorgungsverträge sind kündbar und richten sich nach Wirtschaftlichkeits-, Qualitäts- und Leistungsprinzipien¹³. Vor allem seit Beginn der 1990er Jahre kam es zu einigen zentralen Veränderungen der Finanzierungsstruktur im Bereich der stationären Versorgung¹⁴. Im Zuge des GSG 1993 wurden erstmals die maximalen Ausgaben durch „Deckelung“ der 1992 eingeführten Krankenhausbudgets begrenzt, folglich von einer rückwirkenden Finanzierung der Ausgaben nach dem Selbstkostendeckungsprinzip auf eine prospektive Budgetierung umgestellt (Simon 1997: 3). Durch diese Budgets wurde erstmals verstärkt die wirtschaftliche Verhaltenskontrolle eines Krankenhauses durch die Krankenkassen ermöglicht, deren Interesse vor allem im Abbau überflüssiger Kapazitäten und der Begrenzung der bis dahin ausserordentlich schnell steigenden Kosten lag. Auf Grundlage dessen folgte 1995, im echnungsweise und Höhe der durch die Kassen zu erbringenden finanziellen Mittel auf Basis von Fallpauschalen, Sonderentgelten, Abteilungs- und Basispflegesätzen neu regelte. Mit dieser „experimentellen“ Gesetzesinitiative sollten weitere Rahmenbedingungen geschaffen werden um zusätzlichen Druck auf die Krankenhäuser auszuüben und in noch stärkerem Maß ökonomisch orientiertes Umdenken in die Ebene der stationären Versorgung hineinzutragen. Weit einschneidender wirkt sich heute jedoch die Einführung der abteilungs- und diagnosebezogenen Basisraten und Fallpauschalen seit Anfang 2004 (DRG) aus. Aufbauend auf dem australischen DRG-System und im Rahmen der Verhandlungen zur Ausgestaltung der Vergütungssystemgrundlagen werden im Verlauf der bis 2009 angesetzten Konvergenzphase für bestimmte Behandlungsarten, auf Landesebene einheitliche Kosten pauschal festgelegt (Landesbasisfallwert)¹⁵. Ziel ist die weitere Reduktion der durchschnittlichen Verweildauer, eine verbesserte Vergleichbarkeit und Transparenz der Leistungserbringung, vor allem aber die schrittweise Angleichung der Behandlungskosten einzelner Krankenhäuser an die fallabhängigen Vorgaben. Augurzky und Kollegen betonen, dass sich diese Regelung vor allem auf diejenigen Krankenhäuser negativ auswirkt, deren Basisfallwerte zum Erhebungszeitpunkt um bis zu 70% über der jeweiligen Landesbaserate lagen, die also innerhalb kürzester Zeit interne Umstrukturierungen enormen Ausmaßes durchführen müssen, um die wirtschaftliche Überlebensfähigkeit der betroffenen Einrichtung sichern zu können (Augurzky 2004: 26). Abschließend bleibt festzustellen, dass sich Krankenhäuser heute durch eine grundlegend gewandelte Vergütungspraxis und die damit einhergehende Verschiebung von Elementen der Verhandlungsmacht auf die Finanziers, in einer völlig anderen Lage befinden als dies noch vor 15 Jahren der Fall war. Es bleibt zu erwarten, in welchem Ausmaß sich vor allem das DRG-System zukünftig auf die Struktur des stationären Angebots auswirken wird.

[...]

¹ „Ärztestreik“: Die Krankenhausärzte werden vor allem vom „Marburger Bund“ vertreten. Mittlerweile sind 105000 von 140000 Klinikärzten in Deutschland in dieser Gewerkschaft organisiert. (FAZ.NET 14.08.06 „Der Aufstieg einer Gewerkschaft“)

² Quelle: Statistisches Bundesamt. Die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre medizinische Versorgung in Deutschland betrugen 2003 rund 38,2 % ihrer Gesamtausgaben (136,031 Mrd. Euro) und lagen damit um rund 0,8% unter den Ausgaben des Vorjahres

³ Hinweis: Auf eine Untergliederung in allgemeine und sonstige Krankenhäuser wird an dieser Stelle gemäß der Krankenhaus Grunddaten (StBA 2004: 4) verzichtet.

⁴ Die Einzelheiten werden im Abschnitt 2.3.2 dieses Kapitels näher beleuchtet

⁵ Vgl. dazu: Statistisches Bundesamt, Krankenhaus Grunddaten, Seite 4

⁶ Dies gilt insbesondere auch für die Einbettung in bestehende Arbeits- und Tarifbeziehungen, für die eine eigene graphische Darstellung notwendig wäre

⁷ Eine stationäre Versorgung die zwar auch unter Marktbedingungen auf hoch-qualitativem Niveau funktioniert, in der Leistungen jedoch nicht für alle gleichermaßen zugänglich ist, wie dies zum Beispiel für das Gesundheitsregime der USA zutrifft, wäre mit dieser Prämisse whs. nicht vereinbar.

⁸ Zum Moral-Hazard-Problem im Gesundheitsbereich vgl. auch: Henke (2005)

⁹ „Preissauschlußmechanismus“ (vgl. dazu: Oberender/Hebborn 1994, S. 55)

¹⁰ Zu den hier erläuterten Vorgängen vgl. auch Abbildung 1

¹¹ Für Beschäftigte, deren monatliches Entgelt am 31.12.02 über der damaligen Versicherungspflichtgrenze lag und die zu diesem Zeitpunkt privat krankenversichert waren, gilt eine geringere Pflichtgrenze: 3562,50 Euro

¹² Die Beitragssätze der verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen, die mit der freien Kassenwahl seit 1996 zum Konkurrenzinstrument wurden, liegen zur Zeit zwischen 11,8% und 14,6% in Gesamtdeutschland.

¹³ §113 SGB V

¹⁴ Für einen Überblick über die Auswirkungen der Gesetzgebung zwischen 1993 und 1996 vgl. auch: Kühn & Simon 2001: „Die Anpassungsprozesse der Krankenhäuser an die prospektive Finanzierung“

¹⁵ Aus Daten über den Patienten, der Hauptdiganose, und den durchgeführten Behandlungen errechnet sich anschließend der ökonomische Schweregrad, der als Relativgewicht mit dem Landesbasisfallwert multipliziert wird, woraus sich der Preis eines Falls bestimmen lässt.