Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Geschichte, Merkmale, Diagnostik

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
2.1. Geschichte des Störungsbildes und Begriffsentwicklung
2.2. Symptombeschreibung und Klassifikation
2.3. Komorbidität
2.4. Prävalenz

3. Ätiologie
3.1. Biologische Faktoren
3.2. Psychosoziale Faktoren

4. Besonderheiten einer ADHS in den Entwicklungsphasen
4.1. Säuglings- und Kleinkindalter
4.2. Kindergarten- und Vorschulalter
4.3. Grundschulalter
4.4. Jugendalter
4.5. Erwachsenenalter

5. Diagnostik und Behandlungsmöglichkeiten
5.1. Diagnostische Vorgehensweise bei ADHS
5.2. Behandlungsmöglichkeiten
5.2.1 Medikamentöse Therapie
5.2.2 Psychotherapie
5.2.3 Multimodaler Behandlungsansatz
5.2.4 Weitere Maßnahmen

6. Möglichkeiten der Prävention

7. Schluss

8. Literaturverzeichnis

Anhang

Abbildungsverzeichnis

1. Einleitung

Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist innerhalb der letzten Jahre in den Mittelpunkt des wissenschaftlichen und öffentlichen Interesses gerückt. Durch den Einfluss von Medien hat der Bekanntheitsgrad dieser Störung deutlich zugenommen. Inzwischen sind zahlreiche Publikationen zum Thema ADHS erschienen. Auf die Eingabe des Begriffes „Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung“ in gängige Suchmaschinen des Internets erhält der Informationssuchende circa 20.000 bis 36.000 Ergebnisse.

Dennoch oder gerade deswegen herrscht eine große Ratlosigkeit und ein erheblicher Informationsbedarf seitens Eltern und Pädagogen.

Für manche ist die ADHS eine Modeerscheinung, deren Diagnose bestritten wird, für andere eine psychische Erkrankung mit erheblichen Konsequenzen für den Einzelnen und sein Umfeld. In weiteren Diskussionszusammen­hängen ist die ADHS sogar die Erklärung für fast alle kindlichen problematischen Verhaltensweisen. Verunsichert durch die öffentliche Diskussion, die als eine der „größten Kontroversen in der Geschichte des Fachgebiets Kinder- und Jugendpsychiatrie“ (Leuzinger-Bohleber u.a. 2006, S. 22) bezeichnet wird, fragen sich Betroffene, Eltern und professionelle Helfer, wie eine ADHS entsteht, diagnostiziert und behandelt werden kann. Insbesondere der rapide Anstieg der medikamentösen Behandlung wird von der Öffentlichkeit und Fachwelt in Frage gestellt.

Mit dieser Überblicksarbeit möchte ich einen Beitrag zur Versachlichung der Debatte über die ADHS leisten. Das Ziel der Diplomarbeit ist es, einen aktuellen Überblick über die Forschungsbefunde, über das praktische Vorgehen in der Diagnostik und Therapie von ADHS sowie mögliche Präventionsansätze aufzuzeigen.

Da es sich bei der ADHS um eine der häufigsten Störung im Kindesalter handelt, liegt der Fokus der Diplomarbeit schwerpunktmäßig auf dieser Altersgruppe. Inzwischen ist unumstritten, dass auch Jugendliche und Erwachsene von ADHS betroffen sind. Hierzu werde ich vereinzelt die neuesten Forschungsergebnisse anführen.

Nach einer geschichtlichen Einführung und Erläuterungen zur Begriffsentwicklung wird die ADHS in ihren Symptomen und mit der Hilfe aktuell gültiger Klassifikationssysteme beschrieben und eingeordnet. Anschließend erhält der Leser Auskunft darüber, welche komorbide Störungen auftreten können und wie hoch der Anteil von ADHS-Betroffenen in der Bevölkerung ist.

Hiernach zeige ich mögliche Ursachen auf. Insbesondere die biologischen und psychosozialen Faktoren werden betrachtet.

Nachfolgend werde ich die Veränderung der Symptomatik im Laufe der Entwicklung vom Säuglings- bis ins Erwachsenenalter und die damit verbundenen Schwierigkeiten aufzeigen. Neben dem Verlauf der Störung sollen die Auswirkungen auf die Familie, die Beziehung zu Gleichaltrigen und Institutionen wie Kindergarten und Schule, dargestellt werden.

Im weiteren Verlauf wird auf die Diagnostik, häufig angewandte Therapieansätze und Möglichkeiten der Prävention von ADHS eingegangen.

Abschließend werde ich mich mit den gewonnenen Kenntnissen auseinandersetzen.

2. Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

2.1 Geschichte des Störungsbildes und Begriffsentwicklung

Das Erscheinungsbild der ADHS ist nicht neu. Der Frankfurter Psychiater Heinrich Hoffmann hat bereits 1845 diesen Kindern, in der Gestalt des „Zappel-Philipps“ in seinem Kinderbuch „Der Struwwelpeter“, ein Denkmal gesetzt. Er beschreibt die noch heute aktuellen Charakteristika dieser Störung.

»Ob der Philipp heute still

wohl bei Tische sitzen will?«

Also sprach in ernstem Ton

der Papa zu seinem Sohn,

und die Mutter blickte stumm

auf dem ganzen Tisch herum.

Doch der Philipp hörte nicht,

was zu ihm der Vater spricht.

Er gaukelt

und schaukelt,

er trappelt

und zappelt

auf dem Stuhle hin und her.

»Philipp, das missfällt mir sehr!« (Hoffmann o. J., S. 18)

Die vollständige Geschichte befindet sich im Anhang dieser Arbeit.

Neben dem populären Bild des „Zappel-Philipps“ als unruhiges und über aktives Kind stellt Hoffmann in zwei weiteren Geschichten bereits Subtypen der Aufmerksamkeitsstörung dar. „Hanns Guck-in-die-Luft“ könnte dem „vorwiegend unaufmerksamen Typus“ und die Schwierigkeiten vom „bösen Friedrich“ der „hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens“ zugeordnet werden (vgl. Hoffmann o. J., S. 3 ff. u. 21 ff.; Knölker 2001, S. 14).

Hüther und Bonney gehen geschichtlich noch einen weiteren Schritt zurück: „Wir können heute nur ahnen, wie es Adam und Eva als Eltern ergangen sein mag, bevor ihr Sohn Kain in einem Wutausbruch seinen Bruder Abel erschlug, oder dem Lehrer des antiken Sagenhelden Herakles, bevor er von seinem hochbegabten, aber zu effektiver Selbstkontrolle offenbar unfähigem Zögling erschlagen wurde.“ (Hüther/Bonney 2005, S. 16)

Zu Beginn des 19. Jahrhunderts schildert der englische Arzt Still

in einem medizinischen Journal (Lancet 1008-1012) unter der Bezeichnung „abnormal psychical condition“ Kinder, oftmals Jungen, mit Störungen der Aufmerksamkeit und Überaktivität (vgl. Hesslinger/Philipsen/Richter 2004, S. 12). Still vermutete aufgrund seiner Beobachtungen, dass die Störungen milieuunabhängig auftreten, einen neurobiologischen Zusammenhang. Da in den betroffenen Familien gehäuft Mitglieder mit Depressionen, Alkoholmissbrauch und Störung des Sozialverhaltens auftraten, ging Still des Weiteren von einer erblichen Komponente aus (vgl. Neuhaus 2002, S. 46).

Tredgold spekulierte 1908, dass leichte Hirnschädigungen bei der Geburt, wie Sauerstoffmangel, zu diesen Verhaltensauffälligkeiten führen könnten.

Im Jahre 1934 bezeichneten Kahn und Cohen die „organische Getriebenheit mit mangelhafter Impulskontrolle, übertriebener Aktivität und reduzierter Aufmerksamkeitsspanne.“ (Kahn/Cohen 1934 zit. in Neuhaus 2002, S. 46)

Die Behandlung mit so genannten Amphetaminen bei Kindern mit diesen Symptomen fand erstmals im Jahre 1937 durch Barkley in den USA statt (vgl. Wender 2002, S. 15). Warum ausgerechnet die Gabe von Stimulantien-Präparaten therapeutische Erfolge zeigte konnte nicht erklärt werden.

Lauffer (1957) entwickelte die Hypothese, dass die Problematik eine Filterschwäche im Stammhirn, dessen Folge eine übermäßige Reizaufnahme darstellt, ist.

Dennoch wurde über viele Jahre auffälliges Verhalten von Kindern vorwiegend schlechter Erziehung zugeschrieben. In den 60er Jahren löste sich die Annahme auf, dass die Symptomatik ausschließlich die Eltern verantworten.

Um 1970 postulierte die Wissenschaft in einer biologisch-somatischen Erklärung die Theorie der zentralen Untererregung, die bei Kindern mit ADHS zu eingeschränkter Handlungsfähigkeit und Verminderung des subjektiven Wohlbefindens führe. Die Kinder suchten nach andauernder Stimulation zur Kompensation des Aktivierungsmangels. Empirische Studien widerlegten diesen Ansatz jedoch in den 90er Jahren (vgl. Caspar 2004, S. 419).

Diesen Ausführungen ist zu entnehmen, dass die Symptome einer ADHS bereits seit circa 160 Jahren literarisch erfasst und unterschiedlich diskutiert wurden. Dies widerlegt die vielfach öffentlich vertretene und publizierte Meinung, dass die ADHS eine Modeerscheinung ist.

„Es hat (...) früher wahrscheinlich genauso viele Kinder mit ADHS gegeben. Geändert haben sich jedoch in hohen Maße die Erwartungen an die Kinder. Erwartet wird Selbststeuerung, Geduld und Ausdauer (...).“ (Brandau/Pretis/Kaschnitz 2003, S. 23)

Im Laufe des letzten Jahrhunderts wurden verschiedene Begriffe verwendet. Es war unter anderem von der „Minimalen cerebralen Dysfunktion“ (MCD), dem „kindlich exogenen Psychosyndrom“, der „Hyperaktivität“ beziehungsweise dem „Hyperkinetischen Syndrom“ (HKS) und von dem „Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom“ (ADS) als Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität die Rede. Letztere finden noch heute Anwendung, werden jedoch zunehmend von dem Begriff Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitätsstörung (ADHS), dem heute gültigen offiziellen Begriff, abgelöst (vgl. Knölker 2001, S. 14; Wender 2002, S. 11 u. 14).

Durch empirische Forschung entwickelten sich frühere Konzepte, wie beispielsweise der MCD weiter und begründen den Wandel und die Aufgabe bestimmter Termini (vgl. Knölker 2001, S. 14).

In der Schweiz findet überwiegend der Begriff „frühkindliches psychoorganisches Syndrom (POS)“ Anwendung, während international überwiegend die Bezeichnungen „Attention Deficit Disorder“ (ADD; im Deutschen ADS) und „Attention Deficit Hyperactivity Disorder“ (ADHD; im Deutschen ADHS) eingesetzt werden.

Im deutschen Sprachraum sind außerdem Synonyme, wie zentrale Verarbeitungsstörung und Wahrnehmungsstörung zu finden (vgl. Wender 2002, S. 11).

In Anlehnung an das „Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen“ (DSM-IV) der Amerikanischen psychiatrischen Vereinigung und der obigen terminologischen Ausführung gebrauche ich den Begriff der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS).

Die ADHS soll nun in ihren Symptomen und mit Hilfe aktuell gültiger Klassifikationssysteme beschrieben und eingeordnet werden.

2.2 Symptombeschreibung und Klassifikation

Die Leitsymptome einer ADHS sind Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität (vgl. u.a. Döpfner 2000, S. 152; Holowenko 1999, S. 19).

Die Kennzeichen für Unaufmerksamkeit sind:

Häufiges Ignorieren von Einzelheiten oder Einbau von Flüchtigkeitsfehlern bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten

Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen aufrechtzuerhalten

Anschein, bei direkter Ansprache oftmals nicht zuzuhören

Häufig nicht vollständig ausgeführte Anweisungen von anderen, Unfähigkeit Schularbeiten oder andere Pflichten am Arbeitsplatz zu Ende zu bringen

Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren

Mehrfache Vermeidung, Abneigung gegen oder widerwillige Beschäftigungen mit Aufgaben, die längerandauernde geistige Anstrengungen erfordern (zum Beispiel Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben)

Häufiger Verlust von Gegenständen, die für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt werden

Ablenkung durch äußere Reize

Vergesslichkeit bei Alltagstätigkeiten

Als Merkmale für Hyperaktivität gelten:

Häufiges Zappeln mit Händen oder Füßen, Herumrutschen auf dem Stuhl

Aufstehen in der Klasse oder in anderen Situationen, in denen sitzen bleiben erwartet wird

Situationsfremdes herumlaufen oder exzessives herumklettern (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt sein)

Schwierigkeiten, sich ruhig zu beschäftigen

Häufiges „auf Achse sein“ oder getriebenes Handeln

Übermäßiger Redefluss

Das Kernsymptom Impulsivität ist bestimmt durch:

Häufiges Herausplatzen von Antworten, bevor die Frage zu Ende gestellt ist

Nicht abwarten können

Unterbrechung und Störung anderer, zum Beispiel in Gesprächs- und Spielsituationen

(vgl. Brandau/Pretis/Kaschnitz 2003, S. 12 f.; Dt. Gesell. f. Sozialpädiatrie und Jugendmedizin 2001; Saß/Wittchen/Zaudig 2000).

Nach den beiden zur Zeit internationalen gültigen Klassifikationssystemen der „Internationalen Klassifikation psychischer Störungen“ (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und dem „Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen“ (DSM-IV) der Amerikanischen psychiatrischen Vereinigung (APA) erfolgt die Diagnose der Störung, wenn die Auffälligkeiten, die bereits vor dem siebten Lebensjahr aufgetreten sind, in einem Zeitraum von mindestens sechs Monaten in einem solchen Ausmaß auftreten, dass sie zu einer Fehlanpassung führen und dem Entwicklungsstand des Kindes nicht entsprechen (vgl. WHO 2005, S. 293 f.; Saß/Wittchen/Zaudig 2000; Schmela 2004, S. 16).

Der Zeitraum von sechs Monaten muss gegeben sein, da fast alle Kinder entwicklungsbedingt impulsive oder unaufmerksame Phasen durchleben.

Die Klassifikationssysteme setzen weiter voraus, dass die hyperkinetischen Symptome situationsübergreifend auftreten. Döpfner (2000, S. 152) weist auf verschiedene Ausprägungen in den unterschiedlichen Lebensbereichen, wie Familie, Kindergarten und Schule hin. So treten die Symptome in Situationen, die eine längere Aufmerksamkeitsspanne erfordern, beispielsweise im Unterricht und bei den Hausaufgaben, verstärkt auf.

Beide Klassifikationssysteme stimmen in der Definition der einzelnen Symptome weitgehend überein. Die diagnostischen Hauptkriterien werden jedoch unterschiedlich kombiniert und benannt.

Eine Spezifizierung der hyperkinetischen Störungen erfolgt nach der ICD-10 in:

einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0)

hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1)

sonstige hyperkinetische Störungen (F90.8)

nicht näher bezeichnete hyperkinetische Störung (F90.9)

(vgl. WHO 2005, S. 296 f.)

Die Diagnose hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens ist zu stellen, wenn die Merkmale einer Hyperaktivität und der Störung des Sozialverhaltens vorhanden sind. Nach ICD-10 (2005, S. 297) charakterisiert eine Störung des Sozialverhaltens dissoziales, aufsässiges oder aggressives Verhalten.

Das DSM-IV spezifiziert in folgende Subtypen:

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Mischtypus:

Es liegt eine Aufmerksamkeitsstörung sowie Hyperaktivität und Impulsivität vor.

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend Unaufmerksamer Typus:

Die Aufmerksamkeitsstörung dominiert, während die Hyperaktivität und Impulsivität nicht oder nur gering ausgeprägt sind.

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend Hyperaktiv-Impulsiver Typus:

Die Hyperaktivität und Impulsivität sind vordergründig, während die Aufmerksamkeitsstörungen nicht oder nur gering ausgeprägt sind.

(vgl. Saß/Wittchen/Zaudig 2000)

Zur Veranschaulichung dient das nachfolgende Schaubild.

Abb. : Kriterien für die Diagnose einer hyperkinetischen Störung nach ICD-10 und einer Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV

Quelle: Döpfner/Frölich/Lehmkuhl 2000, S. 3

Das ICD-10 nimmt im Vergleich zum DSM-IV Abstand von der Bezeichnung Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität, da hier die Befürchtung besteht, dass bei Kindern, die zum Beispiel durch Angst oder Verträumtheit unaufmerksam sind, diese Diagnose gestellt wird (vgl. Neuhaus 2002, S. 15).

Um jedoch den in der Praxis auftretenden stärker hyperkinetisch oder stärker aufmerksamkeitsgestörten Störungsformen begegnen zu können, empfiehlt Döpfner (2000, S. 156), soweit nicht beispielsweise administrative Gründe entgegenstehen, die Anwendung des DSM-IV.

Das ICD-10 und DSM-IV führt keine spezifischen Kriterien für ADHS im Erwachsenenalter an. Für diese Altersgruppe sind folgende „Wender-Utah-Kriterien“ verfasst:

Aufmerksamkeitsstörung

Motorische Hyperaktivität (inklusive „Gefühl der inneren Unruhe“)

Affektlabilität

Desorganisiertes Verhalten

Verminderte Affektkontrolle

Impulsivität

Emotionale Überreagibilität“ (Hesslinger/Philipsen/Richter 2004, S. 17)

Die Diagnose einer ADHS im Erwachsenenalter erfordert die Symptome der Aufmerksamkeitsstörung und Hyperaktivität (Kriterium 1 und 2), sowie das Auftreten von mindestens zwei weitere der oben genannten Kriterien. Die Voraussetzung für die Diagnose im Erwachsenenalter ist, dass die Symptome einer ADHS im Kindesalter bereits bestanden (vgl. WHO 2005, S. 295).

Neben den beschriebenen Symptomen weisen ADHS-Betroffene auch Ressourcen auf. Sie besitzen oftmals kreative Eigenschaften und sind schnell begeisterungsfähig (vgl. Schmela 2004, S. 72). In der ADHS-Profilstudie, die bundesweit 1.624 Probanden befragte, beschreiben die Eltern ihre Kinder mit ADHS häufig als sehr ideenreich, interessiert, ehrlich, einfühlsam, großherzig und tierlieb (vgl. Huss/Högl 2005, S. 20 f.).

Brandau, Pretis und Kaschnitz (2003, S. 79 f.) ergänzen eine schnelle Reaktionsweise, einen guten Orientierungssinn, hohe Empfänglichkeit auf sekundäre Reize sowie Risikofreude und Mut als positive Begleiterscheinungen. Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung beinhaltet demnach nicht ausschließlich Defizite.

2.3 Komorbidität

Abb. : Häufigkeit komorbider Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS

Bis zu zwei Drittel aller von ADHS Betroffenen weisen neben den Kernsymptomen Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Hyperaktivität weitere so genannte komorbide Störungen auf.

50% Oppositionelle Störung des Sozialverhaltens

30 – 50% Störung des Sozialverhaltens (ohne oppositionelle Verhaltensstörung)

10 – 40% Affektive, vor allem depressive Störungen

20 – 25% Angststörungen

10 – 25% Lernstörungen, Teilleistungsschwächen

Bis 30% Tic-Störungen oder Tourette-Syndrom

Quelle: Döpfner/Frölich/Lehmkuhl 2000, S. 7

Oppositionelle Verhaltensstörungen und aggressive oder dissoziale Störungen des Sozialverhaltens treten am häufigsten neben einer ADHS auf. Die oppositionelle Störung wird insbesondere in der Widersetzung gegenüber Regeln und Anweisungen von Eltern, Erziehern und Lehrern deutlich. Die hohe Rate an emotionalen Auffälligkeiten, wie Angst- und depressive Störungen, ist erklärbar angesichts negativer Rückmeldungen, Abweisungen und Misserfolgen in sozialen und Leistungssituationen, die die Kinder seit dem Kindergartenalter erleben (vgl. Döpfner 2000, S. 153 f.).

Im Schulalter treten gehäuft Lernstörungen im Bereich der Legasthenie (Lese- Rechtschreibschwäche) und Dyskalkulie (Rechenschwäche) auf (vgl. Wender 2002, S. 25).

Neben der Verzögerung der Sprachentwicklung kann sich die Verzögerung der psychomotorischen Entwicklung in Form von Koordinations­schwierigkeiten als weitere Teilfunktionsstörung äußern. Dies betrifft die Feinmotorik, beispielsweise beim Ausschneiden oder Malen sowie die Grobmotorik, zum Beispiel beim Werfen und Fangen eines Balles (vgl. Wender 2002, S. 29; Hamburger Arbeitskreis ADS/ADHS 2004, S. 18).

Oft wird von Stürzen und Verwicklung in Unfällen berichtet (vgl. BZgA 2005, S. 18).

Während bis zu 30 Prozent der Kinder neben ADHS Tic-Störungen aufweisen, entwickeln bis zu 70 Prozent der an Tourette-Syndrom erkrankten Patienten eine ADHS. Gegebenenfalls ließe sich dieses auf die Störung des Dopaminstoffwechsels, die beiden Krankheitsbildern zugrunde gelegt wird, zurückführen (vgl. Comings 1990; Rothenberger 1991; Lavenstein 1995 zit. in Döpfner/Frölich/Lehmkuhl 2000, S. 9).

Die Zahlen veranschaulichen, mit welchen massiven Problemen sich die Kinder und ihre Familien neben den Kernsymptomen von ADHS außerdem auseinander zu setzen haben (vgl. Schmela 2004, S. 22).

Die komorbide Störungen, die mit einer ADHS zusammen auftreten, weisen bereits auf die Schwierigkeit der Diagnose hin. Bei Kindern, die unter Depressionen, Ängsten, dem Tourette-Syndrom oder einer postraumatischen Belastungsstörung als Folge eines Traumas oder Missbrauchs leiden, besteht die Gefahr, als hyperaktiv fehldiagnostiziert zu werden.

Grundsätzlich sollten Störungen, die zusätzlich zur ADHS vorliegen, gesondert diagnostiziert und behandelt werden (vgl. Hamburger Arbeitskreis ADS/ADHS 2004, S. 17).

2.4 Prävalenz

Die Angaben darüber, wie häufig die ADHS in der Bevölkerung vorkommt, variieren von drei bis zehn Prozent. Die erheblichen Schwankungen der Prävalenzraten sind durch die unterschiedlichen diagnostischen Kriterien des ICD-10, des DSM-IV, der diagnostischen Vorgehensweise und der Ausprägung der Komorbidität zu erklären (vgl. Schmela 2004, S. 21; Steinhausen 2000, S. 18). Lauth und Schlottke (2002, S. 21) weisen neben den abweichenden Untersuchungskriterien und den Unterschieden bei den eingesetzten Untersuchungsinstrumenten auf die verschiedenen Beurteilerquellen, wie Eltern, Erzieher und Lehrer hin.

Grundsätzlich wird die Prävalenzrate bei Schulkindern auf drei bis fünf Prozent geschätzt (vgl. Saß/Wittchen/Zaudig 2000). Derzeit deutet sich eine steigende Tendenz an und die Zahlen sind auf fünf bis sieben Prozent zu korrigieren (vgl. Lauth/Schlottke 2002, S. 21).

Als Gründe für den Anstieg der Zahlen führt Neuhaus (2000, S. 37) neben der Weiterentwicklung der Diagnosekriterien an, dass in der immer hektischer werdenden Zeit leicht ADHS-Betroffene weniger kompensieren können und dadurch heute auffallen. Noch vor einigen Jahren wurde ADHS hauptsächlich bei stark auffälligen Kindern diagnostiziert.

Daten über Prävalenzraten bei Jugendlichen und Erwachsenen sind nur begrenzt vorhanden. Wender (2002, S. 129 f.) beantwortet die Frage: „Wie häufig ist die ADHS bei Erwachsenen?“ aufgrund seiner Verlaufsuntersuchungen vorläufig, dass circa ein bis zwei Drittel der ehemaligen Kinder mit ADHS weiterhin Symptome aufweisen. Dies würde bei einer Prävalenz von drei Prozent der Kinder, die vor der Adoleszenz an einer ADHS leiden, ein bis drei Prozent der Erwachsenen betreffen. Beträgt die Prävalenzrate zehn Prozent können vier bis fünf Prozent der Erwachsenen fortbestehende und beeinträchtigende Symptome aufweisen. Hesslinger, Philipsen und Richter (2004, S. 11) geben an, dass circa zwei Prozent der Gesamtbevölkerung im Erwachsenenalter von ADHS betroffen sind.

Unabhängig von den differenten Zahlen kann eine deutlich höhere Belastung des männlichen Geschlechts festgestellt werden.

Im Kindesalter sind Jungen drei- bis neunmal häufiger als Mädchen von der ADHS betroffen (vgl. Steinhausen 2000, S. 18). Im Erwachsenenalter verringert sich die höhere Belastung des männlichen Geschlechts auf eine zweifache gegenüber dem weiblichen Geschlecht (vgl. Hesslinger/Philipsen/Richter 2004, S. 13). Dieses Verhältnis ist auch im Kindesalter bei dem vorwiegend unaufmerksamen Typus gegeben (vgl. Baumgaertel 1995 zit. in Döpfner 2000, S. 158).

Die ADHS kommt in verschiedenen Kulturkreisen vor (vgl. Saß/Wittchen/Zaudig 2000). Die Prävalenzen unterscheiden sich. Zum Beispiel ergaben Untersuchungen aus Brasilien 5,8 %, Finnland 7,1 %, Japan 7,5 bis 9,7 %, Kanada 5,4 bis 8,5 %, Kolumbien 16,1 %, Neuseeland 4,8 % und den Vereinigten Arabischen Emiraten 14,9 %. Ein Vergleich der Länder untereinander ist zur Zeit nicht gegeben, da die Untersuchungen auf verschiedenen Diagnosepraktiken und Kriterien basieren (vgl. Lauth/Schlottke 2002, S. 22 f.; Blech/Thimm 2002, S. 120).

Im nächsten Schritt gilt es zu fragen, welche Ursachen und Einflussfaktoren an der Entstehung einer ADHS beteiligt sind.

3. Ätiologie

Für die ADHS gibt es keine alleinige und allgemein gültige Ursache. Bis heute fehlt die Kenntnis über die spezifische Ätiologie (vgl. WHO 2005, S. 293). Es werden aufgrund des Spektrumcharakters dieser Störung mehrere Ursachen diskutiert. Oftmals können die ätiologischen Konzepte nur als Hypothesen formuliert werden. Dennoch besteht weitestgehend Einigkeit darüber, dass die ADHS neurobiologisch bedingt ist und psychosoziale Faktoren in die Verursachung einzubeziehen sind (vgl. Steinhausen 2000, S. 23 u. 27; Schmela 2004, S. 23).

3.1 Biologische Faktoren

Neurobiologische Faktoren

Aus einer Vielzahl von Untersuchungen lässt sich zusammenfassen, dass bei Patienten mit ADHS eine hirnorganische „Dysfunktion des kortikalen-striatalen Netzwerkes“ (Döpfner/Frölich/Lehmkuhl 2000, S. 10) vorliegt. Die Informationsverarbeitung zwischen Frontalhirn und Basalganglien ist gestört. Es besteht ein Ungleichgewicht von Neurotransmittern, die für die Informationsverarbeitung ankommender Reize verantwortlich sind, und eine defektive Verwertung von Dopamin (vgl. Brandau/Pretis/Kaschnitz 2003, S. 31; Döpfner/Frölich/Lehmkuhl 2000, S. 10). Der Botenstoff Dopamin, der für zielgerichtete Aufmerksamkeit, koordinierte Bewegung und emotionale Steuerung zuständig ist, scheint aus verschiedenen Gründen verringert. Die Funktionseinschränkung könnte durch genetische Faktoren oder Schädigungen des zentralen Nervensystems bedingt sein (vgl. Knölker 2001, S. 16).

Genetische Faktoren

Zur Untermauerung der These, dass ererbte biologische Faktoren eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von ADHS einnehmen, können Familien-, Adoptions- und Zwillingsstudien herangezogen werden.

Biedermanns systematische Untersuchung von Kindern, deren Eltern an ADHS erkrankt sind, ergab, dass 57 Prozent der Kinder ebenfalls diese Störung entwickeln. Das erhöhte Risiko der Erkrankung der Geschwister beträgt 30 Prozent. Des Weiteren ist bei mindestens 30 Prozent der Kinder mit einer ADHS ein Elternteil von dieser Störung betroffen (vgl. Biedermann 1995 zit. in Döpfner/Frölich/Lehmkuhl 2000, S. 11 f.).

Laut Adoptivstudien entwickeln leibliche Geschwister von Kindern mit einer ADHS doppelt so häufig wie Halbgeschwister eine solche Störung. Die leiblichen Eltern adoptierter Kinder mit ADHS sind mehrfach selbst betroffen als die leiblichen Eltern adoptierter Kinder ohne ADHS. Hinsichtlich ihrer Eigenschaften ähneln die betroffenen Kinder somit eher den biologischen Eltern als den Adoptiveltern (vgl. Döpfner/Frölich/ Lehmkuhl 2000, S. 11 f.; Wender 2002, S. 40).

Bei eineiigen Zwillingen, deren Gene identisch sind, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass beide an einer ADHS erkranken, bei 80 bis 90 Prozent. Bei zweieiigen Zwillingen, deren Gene sich wie bei normalen Geschwistern unterscheiden, beträgt die Wahrscheinlichkeit etwa 30 Prozent. Eine andere Untersuchung ergab bei eineiigen Zwillingen lediglich eine circa 60-prozentige Übereinstimmung, was auf einen Umweltanteil an dieser Störung hinweist (vgl. Shermann et al. 1997 zit. in Brandau/Pretis/Kaschnitz 2003, S. 24).

Die genannten Ergebnisse belegen, dass eine genetische Veranlagung an der Entstehung von ADHS zumindest beteiligt ist.

Lauth und Schlottke (2002, S. 45) merken in Bezug auf den komplexen Zusammenhang zwischen den genetischen Grundlagen und der tatsächlichen Störungsmanifestation kritisch an, dass nicht die Störung vererbt wird, sondern die biologische Disposition, die die Ausbildung der Störung begünstigt.

Neben den genetischen Faktoren können Schädigungen des Zentralnervensystems die Funktionen im Gehirn einschränken und somit das Risiko zur Entwicklung einer ADHS erhöhen.

Schädigungen des zentralen Nervensystems

Eine Schädigung des zentralen Nervensystems kann durch prä-, peri- und postnatale Einflüsse, aber auch durch Unfälle gegeben sein. Als Risikofaktoren gelten Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen sowie der Missbrauch von toxischen Substanzen (vgl. Döpfner/Frölich/Lehmkuhl 2000, S. 11; Knölker 2001, S. 16).

Milberger (1996 zit. in Brandau/Pretis/Kaschnitz 2003, S. 26) fand heraus, dass bei 22 Prozent der Kinder mit ADHS die Mütter mindestens drei Monate in der Schwangerschaft eine Packung Zigaretten täglich geraucht haben. Neben Nikotin steht Alkoholmissbrauch während der Schwangerschaft, Frühgeburt und Sauerstoffmangel bei der Geburt sowie niedriges Geburtsgewicht im Zusammenhang mit ADHS (vgl. Brandau/Pretis/Kaschnitz 2003, S. 26). Kinder mit sehr geringem Geburtsgewicht entwickeln viermal häufiger bis zum zwölften Lebensjahr eine ADHS als Kinder mit normalem Geburtsgewicht (vgl. Botting et al. 1997 zit. in Döpfner 2000, S. 160).

Entgegen der Annahme, dass die werdenden Mütter Nikotin und Alkohol missbrauchen und häufiger durch Schwangerschafts- und Geburtsbelastungen auffallen, berichtet Neuhaus (2002, S. 18) von klinischen Erfahrungen, die zeigen, dass Schwangerschaften eher komplikationslos verlaufen und in der Regel spontan entbunden werden.

Brandau, Pretis und Kaschnitz (2003, S. 26) merken kritisch an, dass das Wissen um prä-, peri- und postnatale Risikofaktoren nicht zur vorschnellen Schuldzuweisung zum Beispiel an die während der Schwangerschaft rauchende Mutter führen dürfe.

Allergiehypothese

Die Annahme, dass Nahrungsmittelunverträglichkeiten ursächlich mit der Entwicklung einer ADHS im Zusammenhang stehen, konnte größtenteils widerlegt werden. Insbesondere Farb- und Konservierungsstoffe sowie Blei und Phosphate wurden dieser Hypothese zugeschrieben. Empirische Untersuchungen zeigen, dass nur ein geringer Teil, fünf bis zehn Prozent der Patienten, von diätetischen Maßnahmen profitiert (vgl. Blank 1995; Marcus 1995 zit. in Döpfner/Frölich/Lehmkuhl 2000, S. 12; BZgA 2005, S. 30). Der positive Effekt einer Diät könnte gegebenenfalls die Folge einer gesteigerten Zuwendung sein, die das Kind durch eine speziell für es zubereitete Nahrung erfährt (vgl. Wender 2002, S. 42).

Die Allergiehypothese ist nach den heutigen Erkenntnissen sehr umstritten (vgl. Wender 2002, S. 79).

3.2 Psychosoziale Faktoren

Unter psychosozialen Faktoren werden Faktoren der Umwelt, der Familie, der Schule und des Umfelds zusammengefasst. Ein wichtiger psychosozialer Faktor, der mit der Entstehung von ADHS in Verbindung gebracht wird, ist der der Familie (vgl. Hamburger Arbeitskreis 2004, S. 22).

Vielfach sind ungünstige familiäre Bedingungen wie „unvollständige Familien, überbelegte Wohnungen und eine psychische Störung der Mutter“ (Scahill et al. 1999 zit. in Döpfner/Frölich/Lehmkuhl 2000, S. 14) anzutreffen . Ein geringer sozioökonomischer Hintergrund konnte laut Döpfner, Frölich und Lehmkuhl (2000, S. 14) hingegen nur in einigen Studien aufgezeigt werden.

Als weitere intrafamiliäre Faktoren führt Steinhausen (2000, S. 27) familiäre Unbeständigkeit und Ehekonflikte an. In der bundesweiten ADHS-Profilstudie dokumentierten die befragten Eltern oftmals prägnante Belastungen der familiären Strukturen und häufig Trennungen der Eltern (vgl. Huss/ Högl 2005, S. 22).

Mütter von Kindern mit einer ADHS richten wiederholt Aufforderungen an diese und artikulieren sich häufiger negativ über ihre Kinder. Da sich die negativen Mutter-Kind-Beziehungen infolge von medikamentöser Behandlung reduzieren, wird davon ausgegangen, dass das Verhalten der Mutter gegenüber dem Kind eine Reaktion auf dessen Störung ist und somit nicht ursächlich im Zusammenhang mit der ADHS steht (vgl. Barkley et al. 1985 zit. in Döpfner 2000, S. 162).

Die Symptome einer ADHS haben Einfluss auf die alltägliche Eltern-Kind- und Erzieher-Kind- beziehungsweise Lehrer-Kind-Beziehung. Sie bewirken und verschärfen im Umfeld des Kindes negative Interaktionen. Döpfner (2000, S. 162) spricht von einem so genannten Teufelskreis. Grenzsetzungen und Aufforderungen einer Bezugsperson (zum Beispiel Vater, Mutter, Pädagoge) werden von den impulsiven und aufmerksamkeitsgestörten Kindern aufgrund dieser Störungen nicht beachtet. Die Aufforderungen werden zunächst wiederholt, die Wahrscheinlichkeit der Nichtbeachtung steigt, die Bezugsperson beginnt zu drohen. Reagiert das Kind wieder nicht, fühlt sich die Person oftmals ratlos, gibt nach oder/und handelt ungezielt aggressiv. Folglich nimmt der Mangel an Regelbeachtung und das oppositionelle und aggressive Verhalten des Kindes zu. Durch das Nachgeben wird das Kind in seinem oppositionellen Verhalten negativ gestärkt oder durch die Vorbildfunktion der Bezugsperson zu aggressivem Verhalten animiert (vgl. Döpfner/Fröhlich/Lehmkuhl 2000, S. 87 f.).

Weiteren Studien kann eine überwiegende Übereinstimmung von negativen Eltern-Kind-Interaktionen im Vorschulalter mit der Stabilität hyperkinetischer Auffälligkeiten entnommen werden (vgl. Campbell 1990 zit. in Döpfner/Frölich/Lehmkuhl 2000, S. 16).

Taylor et al. (1991) thematisiert in diesem Zusammenhang die „(...) schlechte emotionale Qualität der Eltern-Kind-Beziehung im Sinne eines Mangels an Wärme und eines hohen Ausmaßes an Kritik.“ (Taylor et al. 1991 zit. in Steinhausen 2000, S. 28) Das Erziehungsverhalten gegenüber Kindern mit einer ADHS ist geprägt durch häufige Inkonsequenz, geringere Leistungserwartungen, mangelndes Interesse am Kind und exzessive Bestrafungen (vgl. Steinhausen 2000, S. 28).

Dem Vorurteil vom „Erziehungsfehler ADHS“ begegnet Wender (2002, S. 37) mit der Aussage, dass der Erziehungsstil zwar die Ausprägung der Symptome von ADHS beeinflussen kann, jedoch nicht der Verursacher der Störung ist.

Eine ADHS kann zusammen mit psychosozialen Belastungen und Problemen im Umfeld des Kindes auftreten. Das können der Tod eines Familienmitgliedes, gesundheitliche oder wirtschaftliche Probleme in der Familie, Scheidung der Eltern, neuer Partner eines Elternteils, Vernachlässigung, Erziehungsdefizite, Streit mit Geschwistern oder Konflikte mit dem Lehrer sein (vgl. Lauth/Schlottke 2002, S. 15).

„Mit Ausnahme früher massiver Bindungsstörungen scheinen psychosoziale Faktoren laut gegenwärtigem Forschungsstand in der Entstehung von ADHS keine entscheidende Rolle zu spielen, wohl aber in der Ausprägung, Entwicklung von zusätzlichen Störungen und einer Eskalation der Symptome.“ (Brandau/Pretis/Kaschnitz 2003, S. 35)

Das heißt, psychosoziale Bedingungen haben keinen primären Einfluss auf die Entstehung von ADHS, ihnen wird jedoch eine entscheidende Rolle in Bezug auf den Schweregrad und die Aufrechterhaltung der Störung zugewiesen (vgl. Döpfner 2000, S. 162).

Zusammenfassend kann das Kapitel Ätiologie mit der Erkenntnis schließen, dass die ADHS als ein bio-psycho-soziales Phänomen verstanden wird, in dem die biologischen und konstitutionellen Faktoren für die Entstehung und psychosoziale Faktoren für die Aufrechterhaltung einer ADHS verantwortlich sind. Durch das Zusammenwirken aller genannten Ursachenfaktoren kann sich auf der Grundlage einer neurobiologischen Prädisposition je nach psychischer Veranlagung und bestehenden Umweltfaktoren eine ADHS entwickeln.

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