Schnittstellenkommunikation im Krankenhaus. Kommunikationsprobleme zwischen Medizin und Ökonomie

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Politische, soziale und institutionelle Kontextfaktoren für die Schnittstellenkommunikation zwischen Ökonomie und Medizin im Krankenhaus
2.1 Die Ökonomisierung des Gesundheitswesens als Ursache für neue kommunikative Anforderungen der Akteure
2.1.1 Phasen der Ökonomisierung des deutschen Krankenhauswesens
2.1.2 Vom mittelalterlichen Hospital zum neuzeitlichen Krankenhaus
2.1.3 Auf dem Weg zum Gesundheitsdienstleister
2.2 Change-Management-Prozesse im Gesundheitswesen
2.2.1 Der Begriff des Change Managements
2.2.2 Veränderungsprozesse im Krankenhaus
2.2.3 Change Kommunikation
2.3 Rollen im Krankenhaus
2.3.1 Die Rolle des Arztes im Krankenhaus
2.3.1.1 Historische Entwicklungen
2.3.1.2 Die Rolle des Arztes im modernen Krankenhaus
2.3.2 Die Rolle der Verwaltung
2.3.3 Rollen- und Interessenkonflikte

3. Kommunikation im Krankenhaus
3.1 Der Kommunikationsbegriff im organisationalen Kontext
3.2 Verstehen und Verständigung bei der interpersonalen Kommunikation
3.3 Schnittstellenkommunikation im Krankenhaus
3.3.1 Die Kommunikation zwischen Experte und Laie
3.3.1.1 Verfahren der Veranschaulichung in der Experten-Laien-Kommunikation
3.3.1.2 Perspektivendivergenzen als Ursache für Kommunikationsstörungen
3.3.1.3 Fachsprachen
3.4 Weitere Ursachen für kommunikative Barrieren

4. Empirischer Teil
4.1 Arbeitshypothesen
4.2 Untersuchungsmethode
4.3 Fallbeschreibung
4.3.1 Ort der Untersuchung
4.3.2 Das neue Betriebskonzept der Universitätsklinik
4.3.3 Die untersuchten Personen
4.3.3.1 Budgetberater
4.3.3.2 Mediziner
4.3.3.3 Kurzprofile der Befragten
4.4 Darstellung der Ergebnisse und Auswertung
4.4.1 Soziale, personale und institutionelle Ursachen für Kommunikationsprobleme
4.4.1.1 Soziale Faktoren
4.4.1.2 Personale Faktoren
4.4.1.3 Institutionelle Faktoren
4.4.2. Interaktive Ursachen für Kommunikationsstörungen
4.4.2.1 Perspektivendivergenzen und kommunikative Unterschiede
4.4.2.2 Vermittlung von Fachwissen
4.4.2.3 Konfrontation mit Fachwissen

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Das deutsche Gesundheitswesen befindet sich zu Beginn des 21. Jahrhunderts in einem strukturellen Wandel.^[1] Im Zuge kontinuierlicher Reformen werden die Krankenhäuser in immer höherem Maße zu selbständig agierenden Unternehmen, die sich bei immer knapperen Ressourcen mit einem immer größeren Wettbewerb konfrontiert sehen. Um ihre wirtschaftliche Existenz zu sichern, müssen sie sich zunehmend den Gesetzen der freien Marktwirtschaft nähern und ihre Dienstleistungen am Patienten effektiv und effizient, dabei nachhaltig qualitativ hochwertig erbringen, um dem wachsenden Konkurrenzdruck standhalten und den wirtschaftlichen Zwängen nachkommen zu können.

Je komplexer die unternehmerischen Prozesse im Rahmen von Rationalisierungsmaßnahmen geworden sind, desto unabdinglicher wurden eine adäquate Übermittlung von Informationen, der Dialog zwischen Unternehmensleitung und Belegschaft und der Mitarbeiter untereinander sowie eine gemeinsame Zielvereinbarung. Die Kommunikation ist dabei ein entscheidendes, strategisch ausgerichtetes Führungsinstrument, welches essentiell für die Etablierung neuer Strukturen ist.

Traditionell besteht im Krankenhausbetrieb ein Interessenkonflikt zwischen dem Einsatz knapper finanzieller Ressourcen durch den Ökonomen einerseits und dem medizinischen Anspruch der umfassenden Patientenversorgung durch den Mediziner andererseits. Bisher sah die Rollenverteilung vor, dass die Verwaltung gemäß medizinischer Anforderung die notwendigen Mittel bereitzustellen hatte, ohne Kenntnisse über die Notwendigkeit der ärztlich verordneten Maßnahmen zu besitzen, die ärztliche Anforderung demgegenüber nur bedingt wirtschaftlichen Einschränkungen unterlag. So ist für das untersuchte universitäre Großklinikum die Einführung und Umsetzung eines neuen Betriebskonzeptes zur ökonomischen Existenzsicherung unumgänglich geworden: die gleiche medizinische Leistung muss in optimaler Weise bei besserer Qualität mit weniger Ressourceneinsatz erreicht werden. Die einzelnen Fachkliniken und Institute werden heute intern als eigenständige Unternehmen mit einem begrenzten finanziellen Budget geführt, welches die einzelnen Bereiche zu einer ökonomisch-rationalen Handlungsweise zwingt. Diese neue Situation stellt eine besondere Herausforderung für die Kommunikation zwischen Medizin und Ökonomie/Verwaltung dar. Kommunikation ist das Mittel, das die beiden Funktions- bzw. Interessengruppen miteinander vernetzen und so eine reibungslose Kooperation generieren muss. Nur so kann das wirtschaftliche und qualitative Ziel der best möglichen Patientenversorgung im Rahmen der zur Verfügung gestellten finanziellen Ressourcen erreicht werden. Die interne kommunikative Struktur und Organisation eines Unternehmens hat einen entscheidenden Einfluss auf die logistischen Abläufe, den Informationsaustausch und die Weitergabe von Information, insbesondere wenn Reorganisationen und Umstrukturierungen in großen Unternehmen zu realisieren sind.

Das einleitende Kapitel der Arbeit hat die Funktion, sowohl die Ursache für die ständig wachsende Bedeutung des Dialoges an der Schnittstelle zwischen Medizin und Verwaltung aus ökonomischer und politischer Perspektive zu erläutern als auch maßgebende soziale und personale Kontextfaktoren vorzustellen, die Einfluss auf das kommunikative Handeln im Rahmen dieser spezielle Gesprächssituation haben.

Interdisziplinäres, kommunikatives Agieren in großen Unternehmen des Gesundheitswesens vollzieht sich in einem komplexen Bedingungsgefüge. Um Kommunikationsprobleme und deren Ursachen adäquat identifizieren und analysieren zu können darf sich die Forschungsarbeit nicht auf die sprachlich-linguistische Dimension beschränken. Die einzelnen Akteure sind, insbesondere im institutionellen, organisationalen Kontext, an eine bestimmte Rolle gebunden und agieren als Repräsentanten einer bestimmten sozialen Gruppe. Insbesondere die historisch gewachsene Rolle des Krankenhausarztes wird intensiv diskutiert, da hier Ursachen für Kommunikationsstörungen vermutet werden. Die Kommunikation unter Mitgliedern divergierender Interessengruppen ist aufgrund der Einbettung in bestimmte soziale und berufliche Kontexte durch spezielle Sprachstile charakterisiert. Darüber hinaus dienen bestimmte kommunikative Standardisierungen und Muster in Diskursgemeinschaften der schnellen und effizienten Verarbeitung von Informationen. Verstanden und angewandt werden können diese in der Regel nur von Akteuren der jeweiligen Gruppe. Insbesondere während des Interaktionsprozesses zwischen Medizinern und Ökonomen im Krankenhaus könnten derartige Aspekte die Ursache für kommunikative Barrieren sein. Die theoretischen Grundlagen, die im einleitenden Kapitel erarbeitet werden, bilden eine wichtige Basis und sind notwendig für eine adäquate empirische Untersuchung im weiteren Verlauf der Arbeit.

Das folgende Kapitel schafft die kommunikationstheoretischen Grundlagen für die konkrete empirische Arbeit. Der Fokus liegt hier auf der Vorstellung relevanter Literatur und eigener Ausführungen in Bezug auf die Kommunikation zwischen Experte und Laie im Kontext der Schnittstellenkommunikation im Krankenhaus. Die Divergenz der Perspektiven ist dabei ebenso von Bedeutung, wie die Verwendung individueller Fachsprachen, die für den Laien ein Verständnisproblem nach sich ziehen kann, wenn der Experte Techniken der adressatenspezifischen Wissenstransformation nicht ausreichend beherrscht.

Das abschließende Kapitel der Arbeit wendet sich der empirischen Analyse der interdisziplinären Kommunikation an der Schnittstelle zwischen Medizin und Ökonomie in einem universitären Großkrankenhaus zu. Da die medizinischen Direktoren der Fachkliniken ebenso wie die Leiter der Institute in der Regel nicht die erforderliche fachliche Qualifikation besitzen, die dazu nötig ist, ihre medizinische Arbeit unter dem wirtschaftlichen Aspekt zu kontrollieren, wird ihnen seitens des Vorstandes eine individuelle interne Budgetberatung zur Seite gestellt, die die relevanten betriebswirtschaftlichen Abläufe beherrscht und über ausreichende Managementerfahrung verfügt. Im Rahmen dieser neuen Situation wird zu untersuchen sein, wie divergierende Rollen und damit verbundene Interessen in Bezug auf die Verwendung von Ressourcen kommunikativ vertreten werden. Sowohl die Mediziner als auch die Ökonomen wechseln während der Interaktion permanent zwischen dem Status des Experten und dem des Laien. Beobachtet und untersucht werden soll, wie auf Basis divergierender Wissensdomänen und Interessen Kompromisse getroffen und individuelle Ziele kommuniziert werden.

Zur Untersuchung der individuellen kommunikativen Praxis werden Experteninterviews mit hochrangigen Vertretern beider Disziplinen geführt, um das kommunikative Handeln der Akteure an der Schnittstelle der beiden Bereiche analysieren und dabei auftretende kommunikative Barrieren identifizieren zu können. Die Interviews sollen sowohl Aufschluss über die subjektive Einschätzung der Interaktionssituation der Budgetberatung geben als auch über eventuell bestehende Störungspotentiale und gewünschte Verbesserungsansätze.

Von welcher Art ist die Kommunikation zwischen Medizin und Verwaltung im Kontext divergierender Interessen, Perspektiven, Rollen und Sprachen? Gibt es Kommunikationsstörungen, die Ressourcenverluste nach sich ziehen und wo liegen dafür die Ursachen? Gibt es Potentiale für ein effizienteres Kommunizieren, was im organisationalen Kontext immer mehr an Notwendigkeit gewinnt? Dies sind einige der Fragen, die im Rahmen dieser Arbeit beantwortet werden sollen.

Die Magisterarbeit versteht sich als explorative Studie und soll einen ersten Überblick über die kommunikative interdisziplinäre Praxis zwischen Medizin und Ökonomie im Krankenhaus geben. Identifizierte Kommunikationsprobleme und deren Ursachen können im Rahmen dieser Arbeit aufgrund ihrer Komplexität und Verflechtung mit weiteren Faktoren nur an der Oberfläche analysiert und erklärt werden. Dennoch liefern die hier erarbeiteten Erkenntnisse für eine weitere Forschungsarbeit eine wichtige erste Orientierung. Da für den Bereich der Schnittstellenkommunikation im Krankenhaus (mit besonderem Fokus auf die immer wichtiger werdende Kooperation zwischen Ökonomie und Medizin) kaum Literatur zu finden ist, soll die Arbeit darüber hinaus als Plädoyer für eine intensivere wissenschaftliche Auseinandersetzung mit diesem Themenkomplex fungieren.

2. Politische, soziale und institutionelle Kontextfaktoren für die Schnittstellenkommunikation zwischen Ökonomie und Medizin im Krankenhaus

2.1 Die Ökonomisierung des Gesundheitswesens als Ursache für neue kommunikative Anforderungen der Akteure

Im deutschen Gesundheitswesen vollzieht sich in den letzten Jahrzehnten ein stetiger Wandel. Einem derart gravierenden Veränderungsprozess ist kein anderer Bereich des gesellschaftlichen Lebens ausgesetzt. Insbesondere politisch forcierte Änderungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen im Gesundheitssektor haben dazu geführt, dass sich die Institution Krankenhaus in ihrer existenziellen Beschaffenheit grundlegend verändert hat. Bis zur letzten großen Gesundheitsreform im Jahre 2003 sind ca. 50 größere Gesetze mit mehr als 7000 Einzelbestimmungen erlassen worden (Bandelow 1998, S.11). Diese, allesamt auf Kostendämpfung ausgerichteten gesetzlichen Regelungen, zwingen öffentliche, konfessionelle und private Krankenhausträger zu einer immer effizienteren und effektiveren Ressourcenverwendung unter marktwirtschaftlichen Wettbewerbsbedingungen. Gleichzeitig steigen im Zuge des medizinischen und medizinisch-technischen Fortschritts die Ansprüche der Patienten in Bezug auf ihre medizinische Versorgung. Hochwertige Medizin wird unter diesen geänderten Rahmenbedingungen für die meisten Krankenhäuser zu einer Frage der Existenzsicherung. Durch seine Einbettung in politische, juristische und institutionelle Rahmenbedingungen, ist das Krankenhaus der Moderne zunehmend ökonomischen Regeln unterworfen.

Das folgende, einleitende Kapitel der Arbeit soll die existentiellen Rahmenbedingungen, in die das „Unternehmen“ Krankenhaus eingebettet ist, vorstellen. Dazu ist es nötig, gesundheits- und sozialpolitische, gesetzliche und ökonomische Veränderungsprozesse zu präsentieren, die unmittelbare Auswirkungen auf die betriebsinternen kommunikativen Strukturen hatten und künftig haben werden. Um die Qualität der medizinischen Versorgung erhalten zu können, ist die Optimierung der Kommunikations-, Informations- und Koordinationsstrukturen zwingend notwendig. Insbesondere der interdisziplinären kommunikativen Zusammenarbeit zwischen dem medizinischen und ökonomischen Bereich des Krankenhauses kommt eine immer größere Bedeutung zu. Die historischen Ursachen für das erweiterte kommunikative Anforderungsprofil der Mediziner und Ökonomen liegen in der Finanzierungskrise des Gesundheitssystems und dem daraus resultierenden Rationalisierungszwang, dem die Krankenhäuser ausgesetzt sind.

2.1.1 Phasen der Ökonomisierung des deutschen Krankenhauswesens

„Gesundheit ist das höchste Gut und um die Gesundheit zu erhalten, ist nichts zu teuer“ (Haubrock/ Schär 2002, S.11).

Diese, in der Vergangenheit häufig als oberste Prämisse des medizinischen Handelns ausgegebene Handlungsgrundlage, kann im Zuge der Entwicklungen des Gesundheitswesens nicht mehr aufrecht erhalten werden. Krankenhäuser sind heute Produktionsbetriebe des „Gutes“ Gesundheit. Das Klinikum der Neuzeit hat mit dem christlichen Hospiz und dem Spital des vorigen Jahrhunderts nicht mehr viel gemeinsam. Vielmehr nähert es sich den Produktionsstrukturen und –bedingungen anderer Wirtschaftszweige immer weiter an. Kliniken dürfen sich vor diesem Hintergrund nicht mehr als reaktive Versorgungsbetriebe verstehen, sondern müssen sich verstärkt als proaktive Wirtschaftseinheiten begreifen, um auf dem Markt bestehen zu können. Aus dieser Tatsache resultiert die Notwendigkeit, sich mit den kommunikativen Bedingungen und Problemen der Führung von Krankenhausbetrieben in einer Weise auseinander zu setzen, wie dies für andere industrielle Unternehmen bereits lange der Fall ist. (Haubrock/Schär 2002, S.11) Der folgende Überblick über die historische Entwicklung des Krankenhauses, eingebettet in politische und gesetzliche Vorgaben des Gesundheitswesens, soll ein Verständnis für die gewachsenen organisatorischen und strukturellen Bedingungen eines modernen Krankenhauses liefern. Im Verlauf dieses Kapitels wird außerdem der Versuch unternommen, trotz spärlich vorhandener Literatur, einen Eindruck von den kommunikativen Anforderungen an die Protagonisten des Krankenhausbetriebes in der Vergangenheit zu vermitteln.

2.1.2 Vom mittelalterlichen Hospital zum neuzeitlichen Krankenhaus

Die mittelalterlichen Hospitäler stellen den bescheidenen Vorläufer der modernen „Gesundheitsfabriken“ dar. Die neuere Hospitalgeschichtsschreibung bietet zwar wenig sozialgeschichtlich relevantes Material, dennoch soll in der Folge der Versuch unternommen werden, strukturelle und organisatorische Entwicklungsprozesse der Krankenhausgeschichte aufzuzeigen. Um das interdisziplinäre kommunikative Verhalten zwischen Medizin und Ökonomie im weiteren Verlauf der Arbeit adäquat analysieren zu können, liefert die Kenntnis der historischen Rollen- und Aufgabenverteilungen im Gesundheitswesen wichtige Hinweise für die Untersuchung von kommunikativen Handlungsmustern und Barrieren, die den komplexen abteilungsübergreifenden Informationsfluss im modernen Krankenhaus hemmen können.

In der Literatur wird das mittelalterliche Hospital häufig auch als „Pflegestätte für Arme, Kranke und sonstige Hilfsbedürftige“ oder als „Versorgungsanstalt für Hilfslose“ bezeichnet (Schaper 1987, S.21). Trotz aller sich im Hochmittelalter abzeichnenden Ansätze, die Betreuung ausschließlich auf „Kranke“ zu reduzieren, blieb der medizinische Charakter dieser Institutionen nahezu bedeutungslos. Selbst die gelegentliche Anstellung eines Arztes an einigen Stadthospitälern konnte an der vorherrschenden Zwecksetzung des Hospitals als Auffangbecken für unterschiedliche Kategorien sozial Hilfsbedürftiger wenig ändern. Bis weit in das 18.Jahrhundert hinein lag die medizinische Behandlung der Kranken weitgehend außerhalb derartiger Einrichtungen – nämlich in der Hand vereidigter Stadtärzte.

Auch unter ökonomischen Gesichtspunkten ist das mittelalterliche Hospital in keiner Weise mit neuzeitlichen Institutionen des Sozial- und Gesundheitswesens vergleichbar; denn eine planvolle Aufnahme der Hilfsbedürftigen gab es nicht (vgl. Schaper 1987, S.21). Die Leitung der Institutionen oblag nicht Medizinern oder Ökonomen, sondern der Kirche. Der gesamte Pflege- und Wirtschaftsbetrieb wurde durch eine Genossenschaft von Brüdern und Schwestern unentgeltlich bewältigt.

Auch die Verwaltung des Hospitals unterlag der Geistlichkeit, da diese bis in das späte Mittelalter hinein auch die Funktion des Stadtherrn ausführten, welcher die bürokratischen Abläufe der Einrichtung zu regeln hatte. Erst als sich der Prozess der Verbürgerlichung der Gesellschaft auf das Hospitalwesen übertrug, wandelte sich die Herrschaftsstruktur. Im Zuge der Säkularisierung und der Reformation ersetzen vermehrt bezahlte Laienkräfte die unentgeltlich tätig gewesenen geistlichen Pflegekräfte. Die immer weiter fortschreitende Einflussnahme des weltlichen Bürgertums auf die innere Verwaltung kann an der Anstellung von städtischen Spitalmeistern festgemacht werden (vgl. Schaper 1987, S.23). Die eigentliche Geburtsstunde des modernen Krankenhauses, das sich ausschließlich mit der Versorgung und Heilung der Kranken beschäftigt, fällt in die zweite Hälfte des 18.Jahrhunderts. Das von Joseph II. in Wien errichtete „Allgemeine Krankenhaus“ wurde hierfür richtungweisend.

Von diesem Zeitpunkt an veränderten sich die Rolle und die Position des Arztes innerhalb der Betriebsstrukturen grundlegend: der Arzt übernahm die Leitung des gesamten Krankenhausbetriebes. Sämtliche Funktionsbereiche, wie z.B. die Pflege oder die Verwaltung waren fortan dem medizinischen Bereich und somit der Weisungsbefugnis des leitenden Arztes untergeordnet.

Die anschließende Phase des Krankenhauswesens der Bundesrepublik Deutschland ist geprägt vom Zweiten Weltkrieg. Das hervorstechende Merkmal ist die defizitäre Lage der Krankenhäuser, die im Rahmen des Wiederaufbaus nach dem Krieg und des Wirtschaftswachstums mit einem rasant steigenden Anspruchsniveau der Bevölkerung konfrontiert wurde. Darüber hinaus konnten sie aus der damaligen monistischen Finanzierung^[2] über Pflegesätze kaum eine Deckung der anfallenden Kosten erreichen. Das wirtschaftliche Überleben konnte i.d.R. nur durch freiwillige Zuwendungen der Kommunen und der Länder bewerkstelligt werden (vgl. Siebig 1999, S.37).

2.1.3 Auf dem Weg zum Gesundheitsdienstleister

Die Entwicklung des Krankenhauses und seiner Finanzierung lässt sich in die Phase vor der Verabschiedung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes aus dem Jahre 1972 (KHG) und danach unterteilen. Bis zu diesem Zeitpunkt galt das sog. Preisrecht, welches es den Krankenhäusern trotz Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit angesichts leerer Kassen und fehlender Verantwortung des Staates nicht ermöglichte, seine Leistungen kostendeckend zu erbringen. Trotz freiwilliger Investitionshilfen der Länder erreichten die Verluste der Krankenhäuser Milliardenhöhe. Ein wichtiger Wendepunkt war die Einführung der dualistischen Krankenhausfinanzierung durch Erlass des KHG vom 29.Juni 1972 (vgl. Müller 1998, S.5). Das richtungweisende Signal ist die Einführung des Selbstkostendeckungsprinzips. Demgemäß erhalten die Krankenhäuser die Garantie, dass Investitionsförderungen und Pflegesätze^[3] zusammen die Selbstkosten - bei wirtschaftlicher Betriebsführung - decken müssen. Zweck des Gesetzes war es, ausreichendes Finanzvolumen für dringend notwendige Investitionen im Gesundheitswesen zu schaffen. Dieser Rechtsanspruch auf Deckung ihrer Kosten stellte eine deutliche Verbesserung der finanziellen Situation der Krankenhäuser dar. Das System hatte von diesem Zeitpunkt an sämtliche Mittel für den aus medizinischer Sicht notwendigen Bedarf bereitzustellen. Der Krankenhausarzt sorgte also dafür, ohne sich irgendwo für seine Ausgaben rechtfertigen zu müssen, dass er seine Arbeit unter den best möglichen, medizinischen und medizinisch-technischen Bedingungen durchführen konnte. Abstimmung bzw. Kommunikation mit anderen Klinikbereichen waren in ökonomische Hinsicht nur in geringem Maße erforderlich und hatten nicht den Charakter eines Aushandlungsprozesses. Folge des Gesetzes war eine Kostenexplosion im Gesundheitswesen, welche die Grundlage für die bis in die heutige Zeit anhaltende Kostendämpfungspolitik bildet. Diese zielt primär auf die Stabilisierung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und strebt Rationalisierungsprozesse in den Institutionen des Gesundheitssektors an, welche einschneidende Auswirkungen auf die interne Organisation und Kommunikationsstruktur haben.

Das Prinzip der Deckung der Selbstkosten wurde im Rahmen des Gesundheitsstrukturgesetzes aus dem Jahre 1993 aufgehoben. Dieses Gesetz hatte massiven Einfluss auf die Krankenhausorganisation. Waren die Erlöse bisher weitgehend an den im Krankenhaus anfallenden Kosten orientiert, so ist dies seither umgekehrt zu handhaben. Die Kosten haben sich an den Erlösen auszurichten. Infolgedessen sind Krankenhäuser gezwungen, bei feststehenden Budgets entsprechende Kostenstrukturen nach innen umzusetzen und dabei ggfs. auch die Leistungsstrukturen anzupassen. Ab diesem Zeitpunkt war der Ausgangspunkt für alle diagnostischen und therapeutischen Überlegungen für den Arzt und das Pflegepersonal nicht mehr der Patient alleine, sondern auch das zur Verfügung stehende, reduzierte Budget – und damit das Geld (vgl. Raem 1996, S.138). Ein derartiges System bedingt eine konsequente Planung und Kontrolle der Leistungs- und Kostenentwicklung mit betrieblichen Zielvorgaben und damit eine interne Budgetierung. Der Arzt ist als entscheidender Akteur fortan in den betriebwirtschaftlichen Steuerungsprozess eingebunden. Die Bereitstellung der medizinischen Mittel und Investitionen muss durch kommunikative Auseinandersetzung mit dem kaufmännischen Management erfolgen und bedingt beiderseitige Kompromissbereitschaft. Wirtschaftliches Denken muss ebenso Einzug in die ärztliche Praxis halten wie die Bereitschaft kooperativ und in Abstimmung mit anderen Disziplinen des Klinikbetriebes zu arbeiten.

Einen weiteren Meilenstein in der Gesetzgebung für Krankenhäuser stellte die teilweise Einführung sog. Fallpauschalen und Sonderentgelte für besonders teure medizinische Leistungen dar. Bis zu diesem Zeitpunkt erfolgte, unabhängig vom Aufwand der Behandlung, eine pauschale Vergütung der Leistungen mit einem durchschnittlichen Tagespflegesatz^[4]. Hinsichtlich der Behandlungskosten wurde also beispielsweise eine routinemäßige Blinddarmoperation nicht von einer aufwendigen Herzoperation unterschieden. Wurden die Behandlungskosten z.B. für eine große Herzoperation bisher auf den durchschnittlichen Tagespreis umgelegt, so werden von diesem Zeitpunkt an dem Ressourcenaufwand entsprechende Preise für besondere Leistungen des Krankenhauses mit den Krankenkassen verhandelt und abgerechnet. Wenngleich diese Regelung nur einen Teil der gesamten Krankenhausleistungen betraf, so erforderte dies erstmals eine inhaltliche Abstimmung über die konkret erbrachte Leistung zwischen dem behandelnden Arzt und dem Kaufmann des Krankenhauses. Das neue Abrechnungssystem setzte die Implementierung neuer netzwerkartiger Organisationsstrukturen voraus, um eine effiziente Kommunikation an der Schnittstelle von Ökonomie und Medizin zu gewährleisten. Dies bedeutet also, dass der behandelnde Arzt aktiv in den Prozess der Abrechnung involviert wurde, indem er der Krankenhausverwaltung konkret die Durchführung einer bestimmten medizinischen Leistung, z.B. die einer Herzoperation, zeitnah mitteilen musste. Bis dahin beschränkte sich die Kommunikation, geprägt durch eine strikte räumliche Trennung, zwischen den beiden Disziplinen, weitestgehend auf die Beantwortung schriftlicher oder telefonischer Anfragen, etwa bei Informationsbedarf über die Dauer der Behandlung.

Um den geänderten Anforderungen gerecht zu werden, waren die Krankenhäuser gezwungen, neue Kommunikationsstrukturen zu schaffen: in dem Krankenhaus, das die Lokalität für die empirische Untersuchung bildet, erfolgte dies bezogen auf die Abrechnung der Behandlungskosten beispielsweise durch eine räumliche Verlagerung der Abrechnungskräfte in die Nähe des Ortes der medizinischen Behandlung, um einen zeitnahen und damit effizienten Informationsaustausch zwischen Medizin und Verwaltung zu ermöglichen. Der schriftliche Kommunikationsweg wurde infolgedessen weitgehend durch die wesentlich effektivere Form der direkten, mündlichen Kommunikation ersetzt. Die erstmalige Einführung von individuellen Fallpauschalen und Sonderentgelten kann somit als kausal für den Beginn einer intensiveren kommunikativen Beziehung zwischen dem ökonomischen und medizinischen Aufgabenbereich angesehen werden.

Mit der Einführung eines „durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems“^[5], den sog. DRG´s^[6], ist die vollständige, zeitnahe und korrekte Abrechnung der Behandlungskosten und damit die wirtschaftliche Sicherung eines Krankenhauses ohne eine optimale Kommunikationsstruktur zwischen den beiden Disziplinen nicht mehr möglich. Im Rahmen dieser gesetzlichen Vorgabe, die seit 2004 für alle 1827 Allgemeinkrankenhäuser^[7] in Deutschland verbindlich ist, müssen nahezu alle im Krankenhaus erbrachten medizinischen Leistungen über individuelle Fallpauschalen von der Verwaltung abgerechnet werden. Diese Vorgaben können nur dann Ziel führend umgesetzt werden, wenn die Kommunikationsstrukturen im Krankenhaus nachhaltig hierauf ausgerichtet werden.

Der Arzt hat ungeachtet seiner ärztlichen Dokumentationspflicht nun zum Zwecke der Abrechnung der Behandlungskosten alle festgestellten Diagnosen und Nebendiagnosen sowie durchgeführten medizinischen Prozeduren zeitnah und vollständig zu dokumentieren. Kommt der Arzt dieser Aufgabe nicht nach, hat dies unmittelbare Auswirkungen auf die wirtschaftliche Situation des Krankenhauses, seinem Arbeitgeber. Was für den niedergelassenen Arzt aus existenziellen Gründen selbstverständlich ist, ist für den Krankenhausarzt weitgehend neu. Angesichts der aus Gründen der Qualitätssicherung und politisch gewollten Transparenz des Leistungsgeschehens immer größer gewordener ärztlicher Dokumentationspflichten ist ein gewisses Maß an Unmut in Bezug auf diese Zusatzaufgabe verständlich.

2.2 Change-Management-Prozesse im Gesundheitswesen

Von den dargestellten Veränderungsprozessen, die sich seit einigen Jahren auf dem deutschen Gesundheitssektor vollziehen, blieb auch die Organisation, in der das kommunikative Verhalten der Akteure im empirischen Teil der Arbeit untersucht werden soll, nicht verschont. Um die Kommunikationssituation definieren zu können, ist es notwendig den strukturellen Veränderungsprozess zu erklären, dem das Krankenhaus und die in ihm handelnden Akteure ausgesetzt sind. Darüber hinaus stellt der Change-Prozess die Ursache für die notwendig gewordenen Budgetberatungsgespräche dar. Bevor der strukturelle Wandel der hier untersuchten Organisation im empirischen Teil der Arbeit beschrieben wird, hat das folgende Kapitel die Aufgabe, ein besseres Verständnis dafür aufzubauen, in welcher Situation bzw. unter welchen Bedingungen die Gespräche zwischen Medizin und Ökonomie in einem universitären Großkrankenhaus stattfinden. Darüber hinaus soll auf die besondere Bedeutung hingewiesen werden, die der Kommunikation für eine erfolgreiche Implementierung neuer betrieblicher Strukturen zukommt.

2.2.1 Der Begriff des Change Managements

Die Entwicklungen im Zuge der Ökonomisierung des Gesundheitswesens und die damit einhergehenden geänderten Bedingungen an das moderne Krankenhaus, sind die Voraussetzungen für unausweichliche Veränderungsprozesse, die die Industrie- und Informationsgesellschaft ebenso wie größere und kleinere Unternehmen zurzeit durchlaufen.

Unter Change Management werden alle Maßnahmen subsumiert, die zur Initiierung und Umsetzung von neuen Strategien, Strukturen, Systemen und Verhaltensweisen notwendig sind (vgl. Doppler/ Lauterburg 2002, S.14). Veränderungsprozesse stellen immens hohe Anforderungen an die komplette involvierte Belegschaft des Unternehmens. Das entscheidende Instrument zur Koordination und Umsetzung neuer Ziele und Strukturen ist die Kommunikation. Probleme sind deshalb häufig auf mangelnde Kommunikations- und Informationsstrukturen zurück zu führen. Dieser Aspekt wird in den folgenden Kapiteln ausführlich behandelt.

In der Regel sind Kapazitäten zur Umsetzung von Veränderungsmaßnahmen in vielen Organisationen, insbesondere in Krankenhäusern, nicht ausreichend ausgebildet. Medizinische Einrichtungen sind weitgehend auf planbare Behandlungen ausgerichtet und besitzen deshalb nicht automatisch die erforderlichen Ressourcen und Skills, um umfangreiche und komplexe Implementierungsprogramme zu planen und umzusetzen (vgl. Al-Ani/ Gattermeyer 2000, S.17).

2.2.2 Veränderungsprozesse im Krankenhaus

Das Veränderungstempo im Gesundheitswesen nimmt immer mehr zu. Zu keiner Zeit waren Krankenhäuser mehr gefordert, Chancen zu erkennen und Veränderungen vorzunehmen. Im Zuge dieses Prozesses sind Führungskräfte aus Verwaltung, Medizin und Pflege gezwungen, ihr Führungs- und Kommunikationsverhalten zu überdenken, den neuen Anforderungen anzupassen und sich neue Managementeigenschaften anzueignen. Insbesondere soziale Kompetenz und mitarbeiterorientiertes Führungsverhalten, welches sich vor allem durch kooperative Kommunikation auszeichnet, sind unerlässliche Faktoren für die Bewältigung von Change-Prozessen (vgl. Sisignano 2003, S.205).

Die Öffnung des Krankenhauses in einem komplexen und vernetzten Gesundheitsmarkt macht eine strategische Neuausrichtung der Kliniken unvermeidbar. Führungskräfte auf allen Ebenen, insbesondere jedoch die Chefärzte, sind in ihrer kommunikativen Fähigkeit gefordert, ihre Mitarbeiter zu motiviertem Verhalten anzuleiten und ihre Produktivität auf ein gemeinsames, jetzt auch ökonomisches Ziel zu fokussieren. Einzelkämpfer haben in diesem System keine Chance mehr. Dies gilt für Krankenhäuser ebenso, wie für niedergelassene Ärzte, ambulante und stationäre Kranken- und Altenpflege oder Hilfseinrichtungen für Menschen mit Behinderungen. Je differenzierter und komplexer dabei das System ist, desto höher ist die strukturelle Kopplung zwischen den am Prozess beteiligten Personen. Keine Komponente kann ohne die andere verändert werden. Ist also die Bereitschaft zu kooperieren und konstruktiv zu kommunizieren nicht genügend ausgeprägt, sind Veränderungsprozesse und daraus resultierende strukturelle Veränderungen von vorneherein zum Scheitern verurteilt.

Deutsche Krankenhäuser folgen in der Regel immer noch dem klassischen Bürokratiemodell, das durch eine klare Hierarchie, klare Aufgabenverteilung, klare Zuständigkeiten, intransparente Arbeitsabläufe, feste Kompetenzverteilung und eine stabile Umwelt gekennzeichnet sind. Derzeit finden sich viele große gewachsene Einrichtungen wieder, die es in der Vergangenheit gewohnt waren, über ihre eigentliche Kernaufgabe nicht weiter nachdenken zu müssen und sich Fragen bezüglich der Kundenzufriedenheit oder der Optimierung von Arbeitsabläufen im Dienstleistungserstellungsprozess zu stellen (vgl. Kirchner 2001, S.11).

Führungskräfte und Mitarbeiter sind eher verwaltungsorientiert, da es in der Vergangenheit darauf ankam, bestehende bürokratische Strukturen zu erhalten. Für Organisationen wie Krankenhäuser stellt sich der unumgängliche Veränderungsprozess als ein äußerer Zwang dar. Neuerungen und Veränderungen werden im Allgemeinen eher zögerlich und skeptisch angegangen. Die Informationsflüsse waren bisher meist hierarchisch von „oben nach unten“ organisiert. Meinungen der Mitarbeiter werden weder systematisch erfragt noch finden sie Berücksichtigung in Entscheidungsprozessen (vgl. ebd.). Da das Krankenhaus in der jüngsten Vergangenheit immer noch als eines der letzten Feudalsysteme mit einer funktionalen Hierarchie gegliedert ist, sind Veränderungsprozesse besonders schwer zu initiieren und umzusetzen. Durch die Befehlshierarchie ist ein Ordnungsprinzip geschaffen worden, das Mitarbeitern und Führungskräften Sicherheit und Klarheit bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben gibt. Fasst man die Probleme zusammen, dann ergibt sich für das Change-Management im Gesundheitswesen eine schwierige Ausgangssituation: der Markt fordert ein Umdenken der Führungskräfte und Mitarbeiter, wobei eine Veränderung der stabilen Organisationskultur häufig als Anschlag auf die eigenen Wertmuster verstanden wird (vgl. Kirchner 2001, S.156).

Wie lange die Umsetzung neuer Strukturen in großen Organisationen dauert, wie schnell es ein Krankenhaus schafft, sich auf neue Anforderungen einzustellen, wie flexibel es im Wettbewerb agieren kann und wie medizinisch-wirtschaftlich erfolgreich es sein wird, hängt von den Fähigkeiten der Individuen ab, Entwicklungen und Innovationen aufzugreifen, sie voranzutreiben und umzusetzen (vgl. Richter 2006). Der entscheidende Faktor für das Ge-, bzw. Misslingen der Implementierung neuer Betriebsstrukturen ist die Kommunikationsbereitschaft und die kommunikative Kompetenz zwischen den am Prozess beteiligten Akteuren.

2.2.3 Change Kommunikation

Insbesondere bei Veränderungsprozessen hängt der Erfolg davon ab, ob Informationen präzise aufgenommen, intern rasch weitergeleitet und dem Zweck entsprechend verarbeitet werden können. Allein schon das operative Tagesgeschäft erfordert eine effiziente Koordination und Steuerung. Sind darüber hinaus Veränderungsprozesse zu realisieren, steigt der Kommunikationsbedarf zwischen den beteiligten Akteuren enorm an (vgl. Doppler/ Lauterburg 2002, S.335). Die Besonderheiten der „Change Communication“ liegen dabei in der Art der Informationspolitik, der Darstellung der Inhalte und dem Umgang mit den Kommunikationspartnern.

Auf die Frage nach einer adäquaten kommunikativen Strategie, mit deren Hilfe Institutionen seine Mitarbeiter informieren sollten, um ein Veränderungsprojekt erfolgreich gestalten zu können, wird im Rahmen dieser Arbeit nicht näher eingegangen. Vielmehr ist von Interesse, wie verschiedene Interessengruppen während der Phase der Veränderung und darüber hinaus miteinander kommunizieren, damit die neu generierten Strukturen effizient genutzt werden können (die Budgetberatungsgespräche stellen eine solche Kommunikationssituation dar). Der Wandel und seine Beschleunigung sowie plötzlich auftretende neue Situationen - zumeist gesundheitspolitisch bedingt - führen häufig zu Skepsis und Angst, zuweilen auch zu übertriebenem Aktionismus bei den involvierten Akteuren einer Organisation. Viele Unternehmen sind in der Vergangenheit trotz intensiver, kostspieliger Kommunikationsarbeit an den Widerständen wichtiger Stakeholder, die den Wandel nicht akzeptieren und offen (z.B. durch Streik, Ablehnung von Innovationen) oder verdeckt (z.B. durch Nichtbefolgen von Empfehlungen, Schweigen oder Nichtstun) zeigen, dass sie mit den Neuerungen nicht einverstanden sind (vgl. Mast 2002, S.392). Kommunikation, also „der Austausch untereinander und die Auseinandersetzung miteinander“ (Doppler/ Lauterburg 2002, S.336), ist die Grundvoraussetzung zwischenmenschlicher Verständigung. Ist der Wille dazu aufgrund persönlicher Interessen nicht vorhanden, sind neue Betriebsstrukturen nur schwer umzusetzen.

Das Kernstück der innerbetrieblichen Kommunikation ist der geregelte Führungsrhythmus: sinnvoll vernetzte, regelmäßig stattfindende Teambesprechungen auf allen Ebenen stellen die Schlüsselfunktion im Hinblick auf die Steuerung und Entwicklung des Unternehmens dar. Zentrale Voraussetzung dafür ist jedoch die Bereitschaft und Motivation aller am Prozess beteiligten Personen. Die Qualität der Verständigung misst sich an der Lust oder Unlust, mit der die Teilnehmer in eine Sitzung gehen (vgl. Doppler/Lauterburg 2002, S.339).

Die vergangenen Ausführungen über fortschreitende Ökonomisierungs- und Veränderungsprozesse im deutschen Gesundheitswesen liefern ein wichtiges Verständnis für die geänderten kommunikativen Anforderungen, die sich im Zuge dessen für die Akteure ergeben. Für die Realisierung neuer Strukturen ist die intensive kommunikative Zusammenarbeit der Beteiligten zwingend erforderlich. Darüber hinaus wurde durch die Ausarbeitungen der ersten beiden Kapitel deutlich, dass das Agieren an der Schnittstelle zwischen Medizin und Ökonomie zu einem der bedeutendsten Erfolgsfaktoren für eine erfolgreiche Unternehmensführung in sämtlichen Institutionen des Gesundheitswesens geworden ist. Aufgrund dessen lautet eine erste Arbeitshypothese:

Aufgrund des strukturellen Wandels des deutschen Gesundheitswesens erlangt der Dialog zwischen Ökonomie und Medizin innerhalb der agierenden Organisationen zunehmende Bedeutung (1.Arbeitshypothese).

Darüber hinaus soll darauf hingewiesen werden, dass die linguistische Forschung das Potential, welches dieser Tätigkeitsbereich in sich birgt, noch nicht ausreichend erkannt hat. Die Schnittstellenkommunikation im Krankenhaus bietet ein äußerst vielseitiges wissenschaftliches Betätigungsfeld für die kommunikationswissenschaftliche Arbeit. Insbesondere ergeben sich große Möglichkeiten für Kommunikationswissenschaften in der Funktion eines Dienstleisters, der kommunikatives Verhalten der Akteure analysiert und dadurch Potentiale für Optimierungsprozesse offen legt. Der folgende Teil der Arbeit verlagert den Fokus auf die theoretische Ausarbeitung von Aspekten, die sich konkret auf die zu untersuchende Kommunikationssituation der Budgetberatung im empirischen Teil beziehen.

Der Dialog zwischen Medizin und Ökonomie wird immer wichtiger. Doch von welcher Art sind die Rollen, die die Vertreter beider Disziplinen in der kommunikativen Auseinandersetzung mit ihrem Gegenüber repräsentieren? Inwieweit ist die exponierte Stellung des Arztes innerhalb der Gesellschaft ein Faktor, der ihr kommunikatives Handeln beeinflusst? Welche verschiedenen Werte, Interessen und Ziele treffen in der speziellen Situation der Budgetberatung aufeinander? Und inwiefern sind die Akteure auf ihre kommunikativen Anforderungen, die sie tagtäglich erfüllen müssen, vorbereitet worden? Diese Fragen werden u.a. im folgenden Teil der Arbeit beantwortet.

2.3 Rollen im Krankenhaus

2.3.1 Die Rolle des Arztes im Krankenhaus

2.3.1.1 Historische Entwicklungen

Vor dem 18.Jahrhundert waren nur selten fest angestellte Ärzte an Hospitälern tätig. Die Festanstellung von Ärzten, mithin die Ausbildung einer ärztlichen Hierarchie im Krankenhaus, ist daher eines der bedeutendsten Merkmale des Wandels zum Krankenhaus (vgl. Schaper 1987, S.37). Der Einfluss der Ärzte auf die Verhältnisse im Inneren der Institution Krankenhaus und damit ihre Machtposition innerhalb der Organisationsstruktur nahm fortan immer weiter zu.

Von besonderer Bedeutung ist dabei, dass die Ärzte Aufsicht über das Pflegepersonal führten und dass alle den medizinischen Betrieb betreffenden Vorgänge unter die unmittelbare ärztliche Leitung gestellt wurden (vgl. ebd., S.37f.). Die kommunikativen Anforderungen bestanden vor dem 19.Jh. ausschließlich darin, den Pflegekräften Weisung zu erteilen. Diese hatten diese Anweisungen zu befolgen. Von Mitsprache oder sogar Kooperation zwischen Pflege und Medizin kann demnach nicht die Rede sein.

Die so genannten „Berndtschen Leitsätze“ bezüglich der dienstlichen Stellung der Ärzte belegen die Autonomie und vollkommene Entscheidungsfreiheit der Mediziner gegenüber allen anderen Berufsgruppen des Krankenhauses:

1. Für den leitenden Arzt ist volle Selbständigkeit in der Leitung der Anstalt zu fordern.
2. In Betreff seiner dienstlichen Tätigkeit ist der leitende Arzt nur dem Besitzer der Anstalt gegenüber, und zwar direkt verantwortlich.
3. Der leitende Arzt ist Vorgesetzter des gesamten Personals der Anstalt. (Assistenten, Schwestern, Wärter, Verwaltungs- und Dienstpersonal) (Nierlich 1991, S.149).

Aufgrund seines ausgewiesenen medizinischen Fachwissens besaß der Arzt also von je her eine exponierte Stellung in der Institution Krankenhaus. Die Beurteilung des medizinisch Notwendigen, sowie die vollständige Delegationsbefugnis über das gesamte Krankenhauspersonal wurde in der Historie der Berufsgruppe weder überprüft noch in Frage gestellt.

Es verwundert deshalb nicht, dass die in der Zeit des Nationalsozialismus aufkommende Diskussion bezüglich des beruflichen Status des Arztes als Freiberufler heftigen Widerstand ertragen musste. Für die im Krankenhaus tätigen Mediziner lag es völlig außerhalb ihrer Vorstellungskraft, dass sie zukünftig als angestellte, Arbeit nehmende Ärzte tätig sein sollten. In ihrer Selbsteinschätzung ließen sie sich vielmehr von der Überlegung leiten, dass ein Angestellter stets weisungsabhängig beschäftigt werde; sich also nach den Anordnungen seines Chefs richten müsse. Aus diesem Grunde könne, so die Auffassung der leitenden Krankenhausärzte, ein unter eigener Verantwortung selbständig arbeitender Arzt auch niemals ein Angestellter sein (vgl. Nierlich 1991, S.155).

In der Periode der 30er Jahre des 20.Jahrhunderts finden sich darüber hinaus erste öffentliche Äußerungen zeitgenössischer Journalisten in Bezug auf die unaufhaltsam fortschreitenden wirtschaftlichen Entwicklungen im Berufsalltag der Ärzte:

Die ökonomische Entwicklung macht den Arzt, der früher ein selbständiger einfacher Warenproduzent war…immer häufiger zum Lohnarbeiter eines kapitalistischen Unternehmers oder Unternehmens, das sich selbstverständlich der kapitalistischen Wirtschaft nicht entziehen kann (Nierlich 1991, S.156).

Der Widerstand der Ärzte gegen Eingriffe in ihre medizinische Autonomie ist demnach kein neues Phänomen des 21.Jahrhunderts. Vielmehr handelt es sich dabei um ein historisch bedingtes Verhalten, das seine Ursache in der Rolle des Arztes als alleinigen Machtinhaber in medizinischen Institutionen hat. Historisch gesehen gab es bis weit in das 20.Jahrhundert keine Notwendigkeit zur interdisziplinären Kooperation und Kommunikation. Demnach wurden andere Krankenhausbereiche, wie die Verwaltung, nur als Ergänzung zur Kernaufgabe der medizinischen Versorgung gesehen und nicht als gleichberechtigtes Ressort wahrgenommen. Die disziplinenübergreifende Interaktion spielte aus diesem Grund in der Geschichte des Gesundheitswesens bzw. der Institution Krankenhaus bis in die jüngste Vergangenheit keine Rolle. Vielmehr war das ärztliche kommunikative Handeln von einseitiger Kommunikation und Anweisungen geprägt, die widerspruchs- und kommentarlos befolgt wurden. Die Rolle des Arztes im Krankenhaus des 21. Jahrhunderts hat nichts mehr mit der autoritären Berufsauffassung der Vergangenheit zu tun. An dieser Stelle wird folgende Hypothese aufgestellt:

Die historisch gewachsene und gesellschaftlich sowie institutionell bedingte, exponierte Stellung des Arztes erschwert diesem das Akzeptieren und Offenlegen der Laienrolle während der Konfrontation mit einem fachfremden Experten (2.Arbeitshypothese)

Im kommunikations-theoretischen Teil der Arbeit wird deutlich werden, dass dieser Umstand insbesondere bei Konfrontation mit fachfremdem Wissen zum Problem wird. Das Verbergen eines Verständnisproblems eines Laien kann während der Auseinandersetzung mit einem Experten zu gravierenden Missverständnissen und in der Folge zu falschen Entscheidungen führen, die massive Ressourcenverschwendungen nach sich ziehen können. Diese Überlegung wird später weiter vertieft.

2.3.1.2 Die Rolle des Arztes im modernen Krankenhaus

Der Arzt stellt in der Struktur der Krankheitserkennung und -bekämpfung eine Schlüsselfigur dar. Innerhalb des Sozialgefüges des Gesundheitswesens kommt der Rolle des Arztes entscheidende Bedeutung zu, denn in ihr ist der notwendige Sachverstand institutionalisiert, der alleine eine sinnvolle, wirksame und Erfolg versprechende Auseinandersetzung mit der Krankheit garantiert (vgl. Rohde 1974 S.247). Infolge der Erneuerungen der Rahmenbedingungen des Krankenhausmanagements durch zahlreiche gesundheitspolitische Normen und die weiterführenden Pläne der Gesundheitspolitik hat sich das Aufgabenspektrum des Krankenhausmediziners in den letzten Jahren immens erweitert. Leitende Krankenhausärzte bilden heute die Schnittstelle zwischen Planung und Realisierung. Für eine derart verantwortungsvolle Position ist es nicht mehr ausreichend, ein hervorragender Mediziner zu sein. In dem sich abzeichnenden totalen Wettbewerb auf dem Gesundheitsmarkt wird das einzelne Krankenhaus nur bestehen können, wenn das Management des Hauses den neuen Herausforderungen gewachsen ist. Dies bedeutet, dass insbesondere auch der leitende Arzt über ausreichende Management-Qualifikationen verfügen muss. Konkret heißt das, dass die Krankenhausträger von ihren leitenden Medizinern erwarten, dass sie quantitativ und qualitativ gute Leistungen anbieten, die unterstellten Abteilungen wirtschaftlich führen und im gesamten Tätigkeitsumfeld konfliktfrei agieren (vgl. Raem 1996, S.2f.).

Diese neue und ungewohnte Rolle erfordert die Aneignung ungewohnter neuer Kernkompetenzen, die bei den Ärzten bisher wenig gefragt und damit auch wenig vermittelt worden sind. Die medizinische Ausbildung sieht weder Pflichtveranstaltungen für ärztliche Gesprächsführung noch für das Erlernen elementar wichtiger Kommunikationsstrategien in Bezug auf adäquaten Wissenstransfer vor. Dies verwundert angesichts der Tatsache, dass kommunikative Aufgaben mündlicher, schriftlicher und interaktiver Art einen Großteil des ärztlichen Handelns ausmachen. Darüber hinaus weist Degenhard (1998) darauf hin, dass im Rahmen des humanmedizinischen Studiums keine Angebote existieren, welche Ärzte dazu befähigen, sich mit unterschiedlichen Formen der Führung auseinander zu setzen.

Meist wird Können und Führungsverständnis in der eigenen Oberarztzeit entwickelt, geprägt durch ein überwiegend konservatives Rollenverständnis des jeweiligen Chefarztes. So ist das Führungsverhalten in Krankenhäusern weitestgehend ungeschult. Der Chefarzt als Spezialist hat seine Position erreicht infolge seiner medizinischen Qualifikationen und seines Fachwissens. Seine Führungsqualitäten müssen sich im Beruf erst allmählich entwickeln (Degenhard 1998, S.8f.).

Derartige Verhältnisse sind in Dienstleistungsbetrieben der Wirtschaft undenkbar. Niemand käme auf die Idee, eine Aufgabe, die über Erfolg oder Misserfolg des Unternehmens entscheidend ist, Personen zu übertragen, die keine ausreichende Führungskenntnis besitzen oder die Führung als „Management by Hobby“ verstehen. Gerade diese Auffassung war aber bis in die jüngste Vergangenheit im klinischen Alltag weit verbreitet. Der sich rasant wandelnde Status des Patienten vom „Eingewiesenen“ zum „Kunden“ erfordert auch vom leitenden Arzt ein Umdenken hin zur größeren Kundenorientierung. Infolge dieser Überlegungungen ergibt sich die dritte Arbeitshypothese für die empirische Forschungsarbeit:

Da die Berufsgruppen der Mediziner und Ökonomen, aufgrund mangelhafter universitärer Schulung in kommunikativen Fähigkeiten, nicht ausreichend für ihre kommunikativen Aufgaben im modernen Krankenhaus ausgebildet wurden, treten kommunikative Störungen auf. (3.Arbeitshypothese)

Dieser Umstand erschwert den Medizinern insbesondere die kommunikative Auseinandersetzung mit dem Laien. Im kommunikations-theoretischen Teil der Arbeit wird deutlich werden, dass die Beherrschung diverser Strategien der Wissenstransformation Grundvoraussetzung für die laiengerechte Vermittlung komplexer fachspezifischer Sachverhalte ist. Darüber hinaus sind die Ärztinnen und Ärzte nicht ausreichend auf die ökonomischen Aspekte ihrer Arbeit ausgebildet worden. Es wurde weder das Verständnis für die Notwendigkeit des Einzugs wirtschaftlicher Überlegungen vermittelt, noch wurden ihnen betriebswirtschaftliche Kenntnisse für die Kliniksteuerung mit auf den Weg gegeben. Derartige Zusatzkenntnisse können nur durch private Initiative erlernt werden. Die Erkenntnisse dieser Arbeit sollen in diesem Zusammenhang auch als Plädoyer für eine intensivere Auseinandersetzung der humanmedizinischen Fachrichtung mit kommunikationswissenschaftlichen Aspekten des medizinischen Handelns verstanden werden. An dieser Stelle soll allerdings darauf hingewiesen werden, dass auch im Rahmen des betriebswirtschaftlichen Studiums, welches die Wissensgrundlagen für das kommunikative Handeln der Ökonomen vermittelt, keine ausreichende Schulung der kommunikativen Fähigkeiten erfolgt.

Nach diesen Überlegungen in Bezug auf die Ausbildungssituation der Mediziner sollen die Ausführungen über den Wandel der Arztrolle weiter ausgeführt werden. Über den Verbrauch des medizinischen Bedarfs wurde bis vor wenigen Jahren nahezu alle Entscheidungen ausschließlich von den Medizinern getroffen. Dass diese sich jedoch weitestgehend nicht an den ökonomischen Erfordernissen, sondern an medizinischen Gesichtspunkten orientierten, ist aufgrund des Anspruchs der optimalen medizinischen Versorgung des Patienten verständlich. Nicht länger vertretbar aus Sicht der Verwaltung der Krankenhäuser ist es jedoch, dass der Arzt ausschließlich um eine umfassende Versorgung der Patienten bemüht ist, während dem kaufmännischen Leiter die verantwortliche Aufgabe zukommt, die für den Erhalt der Lebensfähigkeit des Krankenhauses notwendigen Mittel bereit zu stellen (vgl. Raem 1996, S.3).

Der Klinikchef wird also, durch die stärker ausgeprägte leistungs- und kostenbezogene Organisation, als „Mitorganisator“ und „Mitunternehmer“ zunehmend verantwortlich für das gesamte Krankenhaus. Von zentraler Bedeutung ist es dabei, dass die Ärzte bereit sind, ihre Arbeit interdisziplinär und mit Blick auf die gesamte Organisation auszurichten. Im Zuge der fortschreitenden Vernetzung einst autarker Einheiten im Krankenhaus kommen auf sämtliche Akteure der Organisation gesteigerte kommunikative Anforderungen zu. Die schnelle und verständliche Vermittlung von Informationen unter den Berufsgruppen ist eine der wichtigsten Voraussetzung für die Umsetzung innovativer Betriebssysteme und die Gewährleistung, Arbeitsprozesse effizient durchführen zu können. Wer also heute als Chefarzt auf die über das medizinische Fachwissen hinaus gehenden Aufgaben nicht vorbereitet ist, wer nicht bereit ist, mit Mitarbeitern diverser Disziplinen nach Möglichkeiten zu suchen, Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Qualitätsverlust für die Behandlung seiner Patienten zu mobilisieren, wer Controlling nicht als Unterstützung sondern als Beeinträchtigung seiner Entscheidungskompetenz sieht und wer es nicht schafft, die im medizinischen Bereich unerlässliche Team-Arbeit auch auf die Kooperation mit anderen Gruppen des Krankenhauses zu übertragen, der wird langfristig an seiner Aufgabe scheitern (vgl. Raem 1996, S.5).

2.3.2 Die Rolle der Verwaltung

Der Krankenhausverwaltung obliegt es, die Durchführung der eigentlichen Krankenhausleistungen im Pflege-, Behandlungs- und Versorgungsbereich erst zu ermöglichen und auf Dauer zu sichern. Sie hat also

für den Personalbestand, für die Vermögenswerte und für die Finanzen des Krankenhauses Sorge zu tragen, die Bestände und die Werte zu sichern und zu pflegen, damit zu disponieren und darüber Rechnung zu legen (Eichhorn 1965, S.3).

An dieser Kernaufgabe, die Prof. Dr. Siegfried Eichhorn in seiner Arbeit über die „Betriebsführung und Verwaltung im Krankenhaus“ bereits im Jahre 1965 derart definierte, hat sich auch im Jahre 2006 nicht viel geändert.

Die Verwaltung eines modernen Krankenhauses hat für die Ordnung der betrieblichen Umwelt der Krankenhausmitarbeiterinnen und -mitarbeiter, für die Sicherung der Eigenwirtschaftlichkeit des Krankenhauses sowie für den Nachweis der ordnungsgemäßen Verwendung der in Anspruch genommenen personellen und sachlichen Ressourcen sowie der Finanzmittel Sorge zu tragen (vgl. Eichhorn 1990, S.11). Die Verwaltung stellt also neben dem ärztlichen und pflegerischen Bereich die dritte Kraft des Krankenhauses dar. Im Zuge der Ökonomisierung des Gesundheitswesens wandelte sich die Rolle der Krankenhausverwaltung vom „Komparsen“ der medizinischen Protagonisten hin zu einem Partner auf Augenhöhe.

Dabei unterscheidet sich die Kernaufgabe und Perspektive der Verwaltung grundlegend von der des medizinischen Bereichs. Während der Arzt ungeachtet der ökonomischen Ressourcen der Institution nach der optimalen Versorgung des Patienten strebt, ist es Aufgabe der Verwaltung, den medizinischen Betrieb unter monetären Gesichtspunkten zu überwachen. In Kenntnis dieser Tatsache ist es nicht verwunderlich, dass sich auch die alltäglichen Handlungsmuster im Klinikalltag grundlegend unterscheiden. Verwaltungshandeln beinhaltet die genaue Kenntnis der betrieblichen Strukturen, der gesetzlichen Bedingungen, der hierarchischen Verhältnisse und der entsprechenden Befugnisse sowie der einzuhaltenden Dienstwege. Im konkreten Fall wird zunächst geprüft, ob Handlungs- oder Regelungsbedarf vorliegt, welche juristischen Vorgaben zu beachten sind, wer relevante Entscheidungen zu treffen hat und wie diese zu dokumentieren sind (vgl. Hoefert 1997, S.63f.). Die Verwaltung des Krankenhauses war demnach in der Vergangenheit dafür zuständig, das zu beschaffen, was im medizinischen Bereich für notwendig erachtet wurde.

In modernen Leitungsstrukturen von Krankenhäusern werden für Vorstände und Geschäftsführer am wirtschaftlichen Erfolg orientierte Gehälter gezahlt. Auch dies begründet eine neue Positionierung der ökonomisch Verantwortlichen (also nicht nur die gesundheitspolitischen Zwänge). Die Verträge sind (anders als die der Chefärzte) in der Regel befristet und werden nur im Erfolgsfalle verlängert. Es ist heute üblich, dass Vorstände bei negativem Betriebsergebnis von ihrer Funktion von den Aufsichtsgremien des Krankenhauses abberufen werden. Dies verschärft sicher die Form der Kommunikation zwischen ihnen und den Ärzten. Äußeres Zeichen für den Handlungszwang ist auch die für nahezu jedes Krankenhaus bestehende Privatisierungsdiskussion. Infolgedessen werden einzelne Sparten des Krankenhausunternehmens als Profitcenter ausgerichtet; defizitäre Bereiche einfach geschlossen oder verantwortliche Personen ausgetauscht. Die aktuellen und zukünftigen Anforderungen verlagern sich infolgedessen zwangsläufig zu immer mehr Kommunikation, Kooperation und gegenseitiger Absprache zwischen den Bereichen der Verwaltung und der Medizin.

2.3.3 Rollen- und Interessenkonflikte

Die Effektivität und Effizienz des Krankenhausbetriebes beruht nicht so sehr auf den Eigenschaften seiner Teilbereiche als vielmehr auf der Art der Verknüpfung untereinander und deren Einordnung in die Gesamtorganisation des Krankenhauses (vgl. Eichhorn 1990, S.14). Häufig streben die einzelnen Interessen- bzw. Berufsgruppen jedoch vorrangig eigene Zielvorstellungen an, wie z.B. wissenschaftliche Reputation, Macht oder Selbstverwirklichung in einer Gruppe. Je mehr Autonomien in der individuellen Zielsetzung vermieden werden können, desto eher sind die Ziele des gesamten Krankenhauses realisierbar. Vor diesem Hintergrund ist es wesentlich, dass die medizinischen Leistungsträger in die Planungsentscheidungen für das gesamte Krankenhaus unmittelbar einbezogen werden (vgl. Raem 1996, S.5).

Diese Tatsache erfordert einen hohen Grad an interdisziplinärer Kommunikation an der Schnittstelle zwischen ärztlicher Leitung und ökonomischem Betrieb. Der Grundkonflikt rührt daher, dass sich Ärztinnen und Ärzte und Pflegepersonen von ihrer Aufgabe und Ausbildung her verpflichtet sehen, das Bestmögliche für den Patienten zu erbringen. Um den maximal möglichen und sichersten Behandlungserfolg zu erreichen, werden dann häufig auch im Grunde genommen entbehrliche Leistungen als unabdingbar notwendig deklariert und in Kauf genommen, ohne Berücksichtigung der dabei entstandenen Kosten (vgl. Eichhorn 1990, S.14).

Der Arzt steht dabei in ständigem Konflikt zwischen moralischen bzw. ethischen Bedenken und ökonomischen Restriktionen seines Handelns. Dieser Umstand ist bei der Analyse des interdisziplinären kommunikativen Verhaltens zwischen den Akteuren ebenso zu beachten, wie die Tatsache, dass sich die in leitender Funktion befindenden Ärztinnen und Ärzte häufig zum Sprecher ihrer Berufsgruppe machen. Dies hat zur Folge, dass sie primär diese spezifischen Interessen vertreten und dies nicht selten gegen die wohlverstandenen Interessen der Institution Krankenhaus, insbesondere auf das Bemühen um sparsamere Wirtschaftsführung. Ein Grund dafür ist jedoch darin zu sehen, dass der medizinische Wirkungsbereich von Seiten der Krankenhausverwaltung oft nicht an den Entscheidungsprozessen über Finanz- und Personalgebaren beteiligt und damit von der ökonomischen Verantwortung ausgeschlossen wird (vgl. Eichhorn 1990, S.14).

Die divergierenden Rollen und Interessen bergen Konflikte, die sich in den Beziehungen zwischen Rollen- und Rollengruppen, zwischen Funktionskreisen und Funktionssektoren und zwischen verschiedenen Statusgruppen innerhalb des Krankenhauses manifestieren können.

Als Ausgangspunkt für die Darstellung interprofessioneller Spannungen bietet sich der Grundkonflikt zwischen den verschiedenen Systemen der Zweckverfolgung im Krankenhaus. Bei den so genannten Zweckkonflikten handelt es sich um jene Spannungen im Innengefüge des Krankenhauses, die dadurch entstehen, dass die Institution mehrere Zwecke zu erfüllen hat und daher durch entsprechende Normen die in ihr enthaltenen Rollen an der Verfolgung der gesteckten Ziele orientieren muss (vgl. Rohde 1974, S.323). Die entscheidende Spannungsfront verläuft dabei „irgendwo“ zwischen den Funktionskreisen der Medizin und der Verwaltung. An der Wurzel handelt es sich dabei um Normverschiedenheiten: auf der Seite der Medizin herrscht das Prinzip der Verausgabung und der Maximierung des Leistungsausstoßes ohne Rücksicht auf den Gewinn; auf der anderen Seite das der Sparsamkeit im Sinne eines rationellen Mitteleinsatzes und einer ausgeglichenen Bilanz:

There is always potential strain between these two groups in the large hospital because the legitimate purpose of the business office is to balance the books, while that of the medical staff is to treat patients whatever the costs (Rohde 1974, S. 323).

[...]

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^[1] Gesundheitsstrukturgesetz vom 17.2.1999, Gesundheitsmodernisierungsgesetzt vom 14.11.2003

^[2] Monistische Finanzierung: Betriebs- und Investitionskosten der Krankenhäuser werden aus einer

Hand finanziert

^[3] Pflegesätze: mit den Pflegesätzen werden die Betriebskosten für die allgemeinen

Krankenhausleistungen abgegolten

^[4] Tagespflegesatz: bildet die durchschnittlichen abrechenbaren Betriebskosten je Berechnungstag ab

^[5] vgl. §17b Absatz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz vom 4.Mai 2001

^[6] Diagnosted Related Groups: Unter DRG´s versteht man ein Patientenklassifikationssystem (PCS),

dessen Ziel die systematische Zuordnung aufwandsähnlicher Fälle zu möglichst homogenen

Fallgruppen, unter Beachtung von Kriterien der medizinischen Zusammengehörigkeit, ist. Die mit

Hilfe statistisch-ökonomischer Methoden generierten DRG-Systeme versuchen die ökonomische und

klinisch-medizinische Sicht auf einen gemeinsamen Nenner zu bringen. (vgl. Hübner /Mittelstadt

2002, S.9)

^[7] Aus: Zahlen, Daten Fakten, Deutsche Krankenhausgesellschaft, S.16