Die Umsetzung des § 20 Abs. 1 und 2 SGB V durch die gesetzliche Krankenversicherung (Stand 2007)

INHALTSVERZEICHNIS

1. Einleitung (Hendrik Heitland und Dorothee Bitters)

2. Der § 20 SGB V (Hendrik Heitland)
2.1. Gesetzliche Grundlage
2.2. Historische Entwicklung

3. § 20 Abs. 1 SGB V (Dorothee Bitters)
3.1.Der Individuelle Ansatz
3.2.Handlungsfelder nach dem Individuellen Ansatz

4. § 20 Abs. 2 SGB V (Hendrik Heitland)
4.1. Betriebliche Gesundheitsförderung
4.2. Handlungsfelder in der Betrieblichen Gesundheitsförderung

5. Empirische Ergebnisse bei der Umsetzung des § 20 SGB V (Dorothee Bitters)
5.1. Ergebnisse Allgemein
5.2. Ergebnisse Individueller Ansatz
5.3.Ergebnisse Betriebliche Gesundheitsförderung

6. Diskussion (Hendrik Heitland und Dorothee Bitters)
6.1. Kritische Stimmen
6.2. Eigene Ansichten

Literaturverzeichnis im Anhang

1. Einleitung

In dieser Hausarbeit befassen wir uns mit dem § 20 SGB V Abs. 1 und 2 und stellen seine Umsetzung durch die Gesetzliche Krankenversicherung dar. Hierbei konzentrieren wir uns auf den Individuellen Ansatz und die Betriebliche Gesundheitsförderung, da wir unser Hauptaugenmerk auf die Gesundheitsangebote für die erwachsene Bevölkerung richten wollen. Gesundheitsförderungsmaßnahmen nach dem Setting-Ansatz richten sich meistens an Kinder und Jugendliche, außerdem ist Betriebliche Gesundheitsförderung eine Maßnahme im Setting Betrieb. Wir orientieren uns an den „Gemeinsamen und einheitlichen Handlungsfelder und Kriterien der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung von § 20 Abs. 1 und 2 SGB V vom 21. Juni 2000 in der Fassung vom 10. Februar 2006“, im Folgenden Leitfaden genannt. Wir wollen aufzeigen, welche Möglichkeiten die Krankenkassen zur Durchführung von Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention durch den § 20 SGB V haben und wie diese wahrgenommen werden. Dabei gehen wir von der These aus, dass die Krankenkassen den Leitfaden nicht ausreichend umsetzen und folglich in den genannten Aspekten eine Unterversorgung haben.

Zunächst wird unter Punkt 2 ein Überblick über den § 20 SGB V Abs. 1 und 2 und seine historische Entwicklung gegeben. Der Paragraph wird deklariert und es wird aufgezeigt, wie er sich seit der Integration in das Sozialgesetzbuch 1989 im Laufe der Gesundheitsreformen bis 2006 verändert hat. In Punkt 3 und 4 werden auf der Grundlage des Leitfadens Aufgaben der Krankenkassen zur Gesundheitsförderung und Primärprävention nach dem Individuellen Ansatz und der Betrieblichen Gesundheitsförderung und die daraus entstehenden Handlungsfelder vorgestellt. Nachfolgend präsentieren wir in Punkt 5 Ergebnisse aus der „Dokumentation 2005 – Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung in der Primärprävention und Betrieblichen Gesundheitsförderung der Spitzenverbände der Krankenkassen“. In der Diskussion in Punkt 6 befassen wir uns mit Expertenmeinungen zur Umsetzung des § 20 SGB V und bewerten selber anhand der Ergebnisse die Erfolge und Misserfolge.

2. Der § 20 SGB V

2.1 Gesetzliche Grundlage

Im Jahr 1999 wurde im Zuge der GKV-Gesundheitsreform vom deutschen Bundestag folgende, am 01. Januar 2000 in Kraft tretende Fassung des § 20 Abs. 1 und 2 beschlossen:

„(1) Die Krankenkasse soll in der Satzung Leistungen zur primären Prävention vorsehen, die die in den Sätzen 2 und 3 genannten Anforderungen erfüllen. Leistungen zur Primärprävention sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen gemeinsam und einheitlich unter Einbeziehung unabhängigen Sachverstandes prioritäre Handlungsfelder und Kriterien für Leistungen nach Satz 1, insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalten und Methodik.
(2) Die Krankenkassen können den Arbeitsschutz ergänzende Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durchführen; Absatz 1 Satz 3 gilt entsprechend. Die Krankenkassen arbeiten bei der Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren mit den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung zusammen und unterrichten diese über die Erkenntnisse, die sie über Zusammenhänge zwischen Erkrankungen und Arbeitsbedingungen gewonnen haben. Ist anzunehmen, dass bei einem Versicherten eine berufsbedingte gesundheitliche Gefährdung oder eine Berufskrankheit vorliegt, hat die Krankenkasse dies unverzüglich den für den Arbeitsschutz zuständigen Stellen und dem Unfallversicherungsträger mitzuteilen.“^[1]

2.2 Historische Entwicklung

1989 wurde der § 20 Abs. 1 und 2 in das Sozialgesetzbuch V integriert. Hiernach wurden Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit erstmals in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen. Durch solche – auch von den Krankenkassen selbst angebotenen – Kurse wurde die Berücksichtigung salutogener Ansätze deutlich. Zuvor wurden im deutschen Gesundheitssystem vorrangig Maßnahmen zur Prävention oder Kuration ergriffen. „In dieser Pionierphase der Gesundheitsförderung in Deutschland gab es zahlreiche Schwachstellen in der Planung, Koordinierung und Umsetzung der Maßnahmen:

- Unzureichende oder fehlende Bedarfsanalysen
- Unzulängliche Prioritätensetzung und Zielgruppenauswahl
- Überwiegend sporadische Einzelmaßnahmen der Verhaltensprävention
- Unzulängliche oder fehlende Evaluationsroutinen.“^[2]

1992 wurde der § 20 SGB V durch das Gesundheitsstrukturgesetz erweitert. Hierdurch wurden nun „Selbsthilfegruppen und Selbsthilfe-Kontaktstellen mit gesundheitsfördernder und rehabilitativer Zielsetzung“ gefördert.

Zu Anfang der 90er Jahre gerieten die gesundheitsförderlichen Angebote der gesetzlichen Krankenkassen mehrfach in Kritik, da das System der gesetzlichen Krankenversicherung immer stärker auf wettbewerbliche Ziele ausgerichtet wurde. 1996 wurde durch das Beitragsentlastungsgesetz die Gesundheitsförderung als Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenversicherung gestrichen und auf die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung übertragen. Diese waren nach der Umformulierung des § 20 SGB V nun in der Verantwortung für Schutzimpfungen, krankheitsbezogene Selbsthilfeunterstützung und die Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren.

Im Jahre 2000 wurde der § 20 SGB V durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz neu gestaltet. Die Krankenkassen erbrachten hiernach nun wieder Leistungen zur primären Prävention, die den Gesundheitszustand verbessern und sozial bedingte Ungleichheiten von Gesundheitschancen vermindern. Zudem konnten nun Maßnahmen zur betrieblichen Gesundheitsförderung ergriffen werden, die den Arbeitsschutz ergänzen sollten. Diese Handlungsfelder und Kriterien wurden daraufhin in dem Leitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung des § 20 SGB V festgehalten. Hiermit kamen die Krankenkassen dem Auftrag des Gesetzgebers nach, wonach die Qualität der Angebote gesichert werden sollte.^[3]

Im Jahr 2004 wurde im GKV-Modernisierungsgesetz festgelegt, dass alle Versicherten eine Zuzahlung zu den Leistungen der Krankenkassen erbringen sollen. Diese dürfen eine bestimmte Belastungsgrenze jedoch nicht überschreiten. Der Leitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung des § 20 SGB V wurde seit 2001 mehrfach überarbeitet und ergänzt. Im Folgenden wird auf die vierte überarbeitete Fassung der gemeinsamen und einheitlichen Handlungsfelder und Kriterien der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung des § 20 SGB V aus dem Jahr 2006 eingegangen.

3. § 20 Abs. 1 SGB V

3.1 Der Individuelle Ansatz

Die Spitzenverbände der Krankenkassen unterscheiden in ihrem Leitfaden nach zwei Präventionsansätzen: dem Setting-Ansatz und dem Individuellen Ansatz. Unter Letzterem versteht man „Interventionen, die auf den einzelnen Menschen und sein Verhalten ausgerichtet sind und die die individuellen Fähigkeiten und Möglichkeiten einer gesunden, Störungen und Erkrankungen vorbeugenden Lebensführung aufzeigen.“ Maßnahmen des Individuellen Ansatzes sind somit schwerpunktmäßig verhaltenspräventive Maßnahmen und setzen am Gesundheitsverhalten des einzelnen Versicherten an. Sie sollen Hilfestellung „(…) für eine gesunde und Erkrankungen vorbeugende Lebensführung“ bieten.^[4] Der Ansatz der Verhaltensänderung greift nur, „wenn beim Einzelnen auch eine entsprechende Handlungsbereitschaft (und Handlungskompetenz) vorliegt“.^[5] Der Versicherte muss sich ändern wollen und daran glauben, dass er sich ändern kann. Mit dem Individuellen Ansatz wird somit die gesundheitliche Eigenverantwortung des Individuums angesprochen; Gesundheit wird als individuelles Merkmal betrachtet. Das Individuum muss für sich einschätzen, ob bei ihm Risiken bestehen, an einer bestimmten Krankheit zu erkranken und ob eine Verhaltensänderung seiner Gesundheit dient.^[6] Durch finanzielle Unterstützung sollen die Krankenkassen einen Anreiz zur Teilnahme an gesundheitsförderlichen Maßnahmen - und somit zur Verhaltensänderung - geben.

Wie für alle Leistungen der GKV gilt nach § 12 Abs. 1 SGB V auch bei Präventionsangeboten: „die Leistungen [müssen] ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“. Außerdem muss ein Bedarf gegeben sein, wozu Erkrankungen zunächst nach ihrer epidemiologischen Bedeutung eingestuft werden müssen. Hierzu werden Datenquellen im Hinblick auf Häufigkeit, medizinischer Relevanz und volkswirtschaftlicher Bedeutung bestimmter Erkrankungen ausgewertet. Folgende Krankheiten sind nach Auswertungen von Daten des Statistischen Bundesamtes, BZgA u. a. öffentlichen Quellen von epidemiologischer Bedeutung: Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, bösartige Neubildungen, Krankheiten des Skeletts, der Muskeln und des Bindegewebes, Krankheiten des Nervensystems und der Sinnesorgane sowie psychische/psychosomatische Krankheiten. Präventionsangebote sollen die Risikofaktoren für diese Krankheiten verringern, aber auch gesundheitsfördernde Anteile enthalten und somit die Auftretenswahrscheinlichkeit verringern. Bei diesen präventiven Interventionen muss aber auch die Wirksamkeit nachgewiesen werden. Dies ist durch Expertisen und Studien möglich, aber auch durch eine nachhaltige Dokumentation und Evaluation. Eine Evaluierung von verhaltensändernden Maßnahmen ist schwierig, da sich die Verhaltensänderung meist viel später einstellt und kaum eindeutig nachzuweisen ist, „dass die festgestellte Änderung auch wirklich eine direkte Folge der gesundheitsfördernden Maßnahme“ darstellt.^[7]

Für eine einheitliche Dokumentation der primärpräventiven Leistungen, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen (SpiK) „Materialien zum Qualitätsmanagement in der Primärprävention und betrieblichen Gesundheitsförderung gemäß § 20 Abs. 1 und 2 SGB V“ entwickelt. Die Materialien sind Formulare, die von den Krankenkassen ausgefüllt und in Kooperation mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen ausgewertet werden. Diese Auswertungen werden jährlich in einer Dokumentation veröffentlicht. Zudem werden „derzeit gemeinsame und einheitliche Instrumente der Erfolgskontrolle“ entwickelt.

Individuell präventive Maßnahmen sollen besonders für solche Zielgruppen angeboten werden, „bei denen der Bedarf am größten und/oder das Kosten-Nutzenverhältnis am günstigsten ist“. Zur Einteilung in bestimmte Zielgruppen sind die „geläufigen Sozialindikatoren wie Einkommen, Bildung, Beruf (…) [und] soziodemographische Faktoren wie Alter, Geschlecht, Familienstand und besondere Risiken“ zu berücksichtigen. Es ist jedoch darauf zu achten, dass keine Personen mit Kontraindikatoren an den angebotenen Maßnahmen teilnehmen. Kontraindikatoren sind hier beispielsweise Personen mit behandlungsbedürftigen Erkrankungen.^[8] Durch Primärprävention soll bei Gesunden die Entstehung bzw. das Auftreten einer Krankheit verhindert werden. O. g. Personen sind stark gefährdet oder bereits erkrankt. Hier sind Maßnahmen der Sekundär- bzw. Tertiärprävention notwendig.

3.2 Handlungsfelder nach dem Individuellen Ansatz

Die Spitzenverbände haben vier Handlungsfelder festgelegt, die in verschiedene Präventionsprinzipien unterteilt sind. Jedem dieser Präventionsprinzipien werden in dem Leitfaden die Kriterien Bedarf, Wirksamkeit, Zielgruppe, Ziel, Inhalt, Methodik und Anbieterqualifikation vorgegeben. Die Krankenkassen sollen überprüfen, ob diese Qualitätskriterien erfüllt werden. Folgende Handlungsfelder sind die Hauptrisikofaktoren für die in Abschnitt 3.1 genannten Erkrankungen:

Bewegungsgewohnheiten

Nur 10 – 20 % der Bevölkerung bewegen sich ausreichend. Eine zielgerichtete, regelmäßige Bewegung ist ein zentraler Schutzfaktor der Gesundheit.

Im Handlungsfeld Bewegungsgewohnheiten wird zunächst das Prinzip „Reduzierung von Bewegungsmangel durch gesundheitssportliche Aktivität“ genannt. Durch definierte Kernziele soll das Bewegungsverhalten des Versicherten verbessert und eine Bindung an regelmäßige gesundheitssportliche Aktivität erzielt werden. Es wird ausschließlich Gesundheitssport gefördert. Im Vordergrund steht dabei eine Verhaltenswirkung durch Veränderung bzw. Verbesserung des Bewegungsverhaltens, die dann zu langfristig wirksamen Gesundheitseffekten führen soll. Als Zielgruppe werden im Leitfaden „Gesunde Versicherte mit Bewegungsmangel“ benannt.

Mit dem Präventionsprinzip „Vorbeugung und Reduzierung spezieller gesundheitlicher Risiken durch geeignete verhaltens- und gesundheitsorientierte Bewegungsprogramme“ werden Versicherte mit speziellen Risiken im Bereich des Muskel-Skelettsystems, im Bereich des Herz-/Kreislaufsystems und des metabolischen Bereichs und im psycho-somatischen Bereich“ angesprochen. Die Intervention zielt dabei auf Vorbeugung bzw. Vermeidung dieser Krankheiten ab, während es bei der Reduzierung von Bewegungsmangel um die Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands geht.

Ernährung

Fast ein Drittel aller Kosten im Gesundheitswesen fallen durch ernährungsbedingte Krankheiten an. Viele Menschen haben ungünstige Ernährungsgewohnheiten, zudem ist die Ernährungssituation in der Bevölkerung unbefriedigend in Bezug auf Höhe und Qualität der Nahrungszufuhr. Dabei sind viele Erkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus, Allergien und Mangelerkrankungen ernährungsabhängig. Durch primärpräventive Kurse soll das Ernährungsverhalten von Versicherten mit ernährungsbedingtem Fehlverhalten unter Berücksichtigung der Alltagssituation verbessert werden. Hier setzt das Präventionsprinzip „Vermeidung von Fehl- und Mangelernährung“ an.

[...]

^[1] vgl. Spitzenverbände der Krankenkassen, 2006, S. 7

^[2] vgl. Meierjürgen, 2002, S. 94 f

^[3] vgl. Kaba-Schönstein, 2003, S. 89 f

^[4] vgl. Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen, 2007, S. 53

^[5] vgl. Naidoo/Wills, 2003, S. 93

^[6] vgl. Naidoo/Wills, 2003, S. 220

^[7] vgl. Naidoo/Wills, 2003, S. 94

^[8] vgl. Spitzenverbände der Krankenkassen, 2006, S. 13 ff