Wie effizient ist der britische National Health Service NHS

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einführung
1.1 Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit
1.2 Gang der Untersuchung

2. Theoretische Grundlagen der Gesundheitsversorgung
2.1 Grundlagen, Begriff und Notwendigkeit eines (staatlichen) Gesundheitswesens
2.2 Formen der Gesundheitsversorgung
2.2.1 Nationales, steuerfinanziertes Gesundheitssystem
2.2.2 Soziales, beitragsfinanziertes Krankenversicherungssystem

3. Der National Health Service in Großbritannien
3.1 Geschichte und Grundlagen des NHS
3.2 Aufbau, Organisationsstruktur und Prozessablauf des NHS
3.3 Entwicklung des NHS und Reformen des letzten Jahrzehnts
3.3.1 Entwicklungsphasen
3.3.2 Reformen innerhalb der Thatcher-Ära und unter Tony Blair
3.4 Finanzierung des NHS

4. Beurteilung der Effizienz des NHS und mögliche Reformen zur Effizienzsteigerung
4.1 Definition von Effizienz und Ausführungen zum Effizienzvergleich
4.2 Performance des NHS
4.3 Herausforderungen, Möglichkeiten und Trends der Reformierung des Public Health Service

5. Der Private Sektor als Alternative

6. Zusammenfassung der Ergebnisse

Anhang

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Organigramm des NHS

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einführung

1.1 Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit

Mit zunehmender Europäisierung und Globalisierung ist es für die nationalen Gesundheitssysteme wichtig, auch einen Überblick über die Entwicklungen innerhalb anderer Systeme zu haben. Trotz EU-Konvergenzbestrebungen liegt die Verantwortung für die jeweiligen Versorgungssysteme bei den einzelnen Mitgliedsstaaten. Dieser Umstand bedingt, dass die aktuellen Gesundheitssysteme und deren strukturelle Ausgestaltung das Ergebnis „politischer, historischer, kultureller und sozioökonomischer Gegebenheiten“ sind. Betrachtet man die Organisation, die Finanzierung oder die Prozesse der Leistungserstellung, so lassen sich gravierende Unterschiede, aber auch Gemeinsamkeiten erkennen. Da wohl bisher kein optimales Gesundheitsversorgungswesen existiert, hat jedes dieser Systeme und Modellvarianten seine spezifischen Stärken und Schwächen. Die Diskussion der jeweiligen Probleme kann den gegenseitigen Lernprozess unterstützen und so zu einer Verbesserung der gesundheitlichen Situation der Bevölkerung und einer Reduktion des Ressourcenverbrauchs beitragen (Mühlbacher et al. 2004, S. 7, 19).

Die fast alltäglich gewordenen politischen Debatten bezüglich der Ausgabenhöhe und der dazu in Relation stehenden Qualität der medizinischen Versorgung, lassen einen Blick auf anderweitig organisierte Versorgungssysteme, wie beispielsweise den britischen National Health Service (NHS), als durchaus sinnvoll erscheinen (Mühlbacher et al. 2004, S. 71). Vor diesem Hintergrund wird in dieser Arbeit das Modell des britischen Gesundheitssystems vorgestellt. Wesentliche Institutionen und Elemente dieser Form der staatlichen Versorgung sollen näher erläutert werden. Der Fokus soll auf einer Leistungsbeurteilung nach Effizienzkriterien gesetzt werden, um letztendlich die Frage zu klären, ob der NHS als effizient bezeichnet werden kann. Aufgrund der bekannten Problematik der Kostenexplosion im Gesundheitswesen sowie Forderungen nach mehr Eigenverantwortung der Patienten und der Einbindung von Marktkräften, kommt es abschließend zur Betrachtung einer möglichen Versorgungsalternative, dem privaten Gesundheitssektor.

1.2 Gang der Untersuchung

Das zweite Kapitel der Arbeit beginnt mit begrifflichen und inhaltlichen Abgrenzungen der Thematik. Zunächst wird neben theoretischen Grundlagen kurz auf die Notwendigkeit eines funktionierenden (staatlichen) Gesundheitswesens eingegangen. Eine Vorstellung möglicher Formen der Gesundheitsversorgungssysteme bildet den Übergang zum dritten Kapitel. In diesem wird die Funktionsweise des britischen National Health Service vorgestellt. Historische Grundlagen sowie Erläuterungen zum Aufbau, zur Organisation und zum Prozessablauf des Systems stehen zunächst im Vordergrund. Es folgt eine Darstellung der Entwicklungsphasen des NHS und der Reformen der letzten Jahre. Nachdem zunächst die Finanzierung des Gesundheitswesens betrachtet wird, findet im vierten Kapitel eine ausführliche Diskussion der Effizienz und möglicher Reformen zu dessen Steigerung statt. Begonnen wird mit theoretischen Ausführungen zur Effizienz und danach kommt es zur weitreichenden Beurteilung der Performance des NHS. Dabei stehen Herausforderungen, Möglichkeiten und Trends innerhalb des britischen Gesundheitssektors im Mittelpunkt der Betrachtung. Als mögliche Alternative zum Public Health Sektor wird im fünften Kapitel die private Gesundheitsversorgung diskutiert. Das sechste Kapitel schließt die Arbeit mit einer Zusammenfassung der Ergebnisse ab.

2. Theoretische Grundlagen der Gesundheitsversorgung

2.1 Grundlagen, Begriff und Notwendigkeit eines (staatlichen) Gesundheitswesens

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) bezieht sich in ihrer Verfassung auf einen sehr weiten Begriff von Gesundheit, sie stellt nicht nur auf die Abwesenheit von Krankheit ab, sondern definiert Gesundheit als einen „Zustand vollkommenen physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens“ (Hajen/Paetow/Schumacher 2000, S. 6 f.). Als soziale Reaktion auf Krankheiten werden Gesundheitssysteme geschaffen. Zweck ist, durch medizinische Wissenschaft und ärztliche Kenntnisse Krankheiten zu vermeiden, zu heilen oder zu lindern, den Tod zu verzögern und die gesundheitliche Lebensqualität zu verbessern. Mit welchem Aufwand und in welchem Umfang das jeweilige System dies erreicht, steht im Mittelpunkt des Interesses bei internationalen Vergleichen, denn sowohl die Mittelaufbringung, Angebotsstruktur als auch Kapazitäten und Vergütungsmaßstäbe können sich zum Teil erheblich unterscheiden (Arnold 1992, S. 203).

Kernfrage der Gesundheitsökonomik ist, warum das Gesundheitswesen staatlich reguliert werden soll. Werden durch institutionelle Rahmenbedingungen die Verhaltensmuster von Anbietern, Nachfragern und Bürokraten im Gesundheitswesen verändert (Schulenburg/Greiner 2000, S. 4)? Das Gesundheitssystem ist nicht nur ein soziales Netz und wird nicht nur durch umverteilungspolitische Aspekte geprägt, sondern es wird an den Stellen benötigt, an denen private Märkte versagen oder nicht greifen wollen (Barr 1999, S. 409).

Aus allokativen Gründen werden Abweichungen vom marktwirtschaftlichen System durch die Existenz von „Marktversagen“ beim Gut Gesundheit begründet, das bedeutet, dass auf nicht-regulierten Märkten keine Pareto-optimale Allokation eintritt. Nach dem ersten Hauptsatz der Wohlfahrtstheorie gilt: bei Abwesenheit externer Effekte und öffentlicher Güter ist jedes Gleichgewicht bei vollkommener Konkurrenz pareto-effizient. Von Markversagen in diesem Sinne spricht man, wenn Gesundheitsgüter den Charakter öffentlicher Güter aufweisen, der Konsum von Externen Effekten begleitet wird, sowie Markttransparenz und Konsumentensouveränität verletzt sind (Breyer/Zweifel/Kifmann 2003, S. 167 f.; Hajen/Paetow/Schumacher 2000, S. 47). Im Falle des Gesundheitswesens kann man mehrere Besonderheiten feststellen, wie z.B. Asymmetrische Information^[1], die wiederum zu Adverser Selektion und Moral Hazard^[2] Problemen führt. Externe Effekte^[3] (bei Gesundheitsgütern und Versicherungen, Optionsgutcharakter^[4] medizinischer Leistungen und fehlende Konsumentensouveränität^[5]) kennzeichnen den Umgang mit dem Gut Gesundheit. Dies führt zur Forderung nach staatlichen Rahmenbedingungen, wobei Wettbewerb als belebendes Element integriert werden sollte (Hajen/Paetow/Schumacher 2000, S. 77).

Krankheit gilt als „existenzieller Ausnahmezustand“ und jede unterschiedliche Behandlung widerspricht dem Grundsatz der Gleichheit und Gerechtigkeit. Da Gesundheit ein spezielles Gut darstellt und praktisch bei allen Individuen die höchste Priorität hat, soll durch kaufkraft­unabhängige Zuteilung von Gesundheitsgütern der Gesundheitszustand erhalten bzw. wiederhergestellt werden. „Startgerechtigkeit“ für die Lebensführung soll gewährleistet sein, dies soll als Pflicht der Gesellschaft gelten, da Wohlfahrt z.B. in Form von Arbeitsfähigkeit verbessert werden soll. Zum Teil kann man behaupten, dass Krankheiten sozial bedingt sind und die Gesellschaft daher zur Bekämpfung beizutragen hat. Allerdings sind diese Punkte teilweise zu relativieren. Neben Solidaritätsgründen aus stillschweigender sozialer Verpflichtung kann Hilfe auch aus ethischen Gründen erfolgen (z.B. christliche Nächstenliebe) (Arnold 1992, S. 215 f.; Kersting 2002 S. 30 f.). Auch um den sozialen Frieden zu sichern, um humanitäre Ziele zu verfolgen und durch Gesundheit die Effizienz der Gesellschaft (v.a. Armee und Arbeiterschaft) zu verbessern, wurden die Versorgungssysteme Europas aufgebaut (Arnold 1992, S. 215 f.).

Das Gesundheitswesen kann wie folgt beschrieben werden: Es gibt viele Teilnehmer im Gesundheitssystem, d.h. Gesundheitsleistungen werden von aktuellen und potentiellen Konsumenten (hier die Patienten) beansprucht, während die Leistungen von einer bestimmten Anzahl an Produzenten des Gutes Gesundheit (hier Ärzte, Krankenhäuser, etc.) angeboten werden. Dabei bilden sich in einigen Fällen auf Anbieterseite natürliche Monopolstellungen, die Gesamtkosten der Leistungserstellung müssen aber im Falle eines Anbieters nicht unbedingt niedriger sein als bei zwei oder mehreren. Das Gut Gesundheit wird hauptsächlich individuell konsumiert, im Regelfall zahlt und konsumiert jeder eine individuelle Menge an Gesundheitsleistungen ohne dabei die anderen Konsumenten zu beeinflussen. Da diese drei Hauptcharakteristika auch Wettbewerbsmärkte kennzeichnen, könnte der Schluss nahe liegen, dass Wettbewerb die effizienteste Lösung der Ressourcenallokation im Gesundheitswesen sei. Die Preise würden dann Art, Höhe und Qualität der Gesundheitsleistungen jedes einzelnen Konsumenten bestimmen (Hoffmeyer/McCarthy 1994 a, S. 26 f.).

Die Rechtfertigung für staatliches Eingreifen in das Gesundheitssystem ist der Wille, ein gewisses Maß an sozialer Solidarität und Gerechtigkeit für die Bürger herzustellen. Typischerweise ist das Bedürfnis nach gesundheitlichen Leistungen nicht vorhersehbar und kann im Falle der Notwendigkeit kostenmäßig enorm zu Buche schlagen, was im Extremfall zum Ruin führen kann. Aufgrund der Unvorhersehbarkeit sind die Individuen bestrebt, sich gegen das Risiko Krankheit abzusichern. In einem durch Wettbewerb geprägten Markt werden die Versicherer den Versicherten Beitragssätze mit Risikoprämien, je nach Höhe der geschätzten Kosten, die der Versicherte vermutlich verursachen wird, abverlangen. Diese Prämien werden je nach Risikoklasse variieren, folglich wären einige Individuen nicht in der Lage für ihre Gesundheitsversorgung aufzukommen. Dies gilt in den meisten Gesellschaften als inakzeptabel, daher spielen die Regierung bzw. die Sozialversicherungspläne eine wichtige Rolle in vielen Gesundheitssystemen (Hoffmeyer/McCarthy 1994 a, S. 26 f.). Dabei entstehen aber erneut Probleme. In regulierten Gesundheitsversicherungsmärkten basieren die geforderten Prämien auf erwarteten Durchschnittskosten, die Versicherungen haben Anreize nur die gesunden Individuen in ihre Versicherung aufzunehmen. Gleichzeitig stehen die Gesunden vor der Frage, ob sie nicht lieber aus der Sozialversicherung ausscheiden und im Krankheitsfall die Kosten selbst übernehmen sollen. Das hätte ein Verbleiben der Kranken in den Sozialversicherungssystemen zur Folge und benachteiligt sie weiter, da die Prämien im Durchschnitt steigen würden und die Kranken häufig auch im ärmeren Bevölkerungsanteil zu finden sind. Dieser Prozess der Adversen Selektion ist Grund für Regulierungen, z.B. sind Versicherungen verpflichtet alle Individuen, egal welchen Risikoprofils aufzunehmen und es besteht eine generelle Versicherungspflicht (Breyer/Zweifel/Kifmann 2003, S. 167), unabhängig davon, ob die Beiträge die erwarteten Gesundheitskosten übersteigen. Innerhalb dieser staatlich finanzierten Systeme wird der Wettbewerb und v.a. die Wahlfreiheit der Menschen beschnitten. Die Wahl zu haben bedeutet auch ökonomische Effizienz zu erreichen, da beispielsweise (Un)Zufriedenheit dann gegenüber allen Marktteilnehmern signalisiert werden könnte (Hoffmeyer/McCarthy 1994 a, S. 28).

„The central problem of organising health care systems can therefore be described as finding a reasonable and acceptable balance between efficiency and social solidarity.” (Hoffmeyer/McCarthy 1994 a, S. 29)

2.2 Formen der Gesundheitsversorgung

2.2.1 Nationales, steuerfinanziertes Gesundheitssystem

Lässt man marktwirtschaftliche Systeme der Gesundheitsversorgung bei denen die Finanzierung durch Dritte ganz entfällt oder auf private Absicherungen beschränkt ist außen vor, so lassen sich staatliche Gesundheitsversorgungssysteme in zwei Kategorien einteilen: Das staatliche Gesundheitssystem, das so genannte Beveridge-System^[6], stellt eine Kombination aus Drittfinanzierung über Steuern und Leistungsangebot innerhalb nationaler Gesundheitsdienste dar (Mühlbacher et al. 2004, S. 8). Der im Laufe dieser Arbeit beschriebene NHS kann als Prototyp (primär) steuerfinanzierter Gesundheitssysteme angesehen werden, anzumerken ist jedoch, dass im Vereinigten Königreich wie auch in allen anderen Industriestaaten eine Mischform von Finanzierungsalternativen existiert, wobei im Falle Großbritanniens die Leistungsorganisation überwiegend öffentlich erfolgt (Schulenburg/Greiner 2000, S. 178 f.). Staatliche Gesundheitssysteme werden als verteilungsgerecht wahrgenommen und gelten als sparsamer als korporatistische Sozialversicherungssysteme (Hajen/Paetow/Schumacher 2000, S. 232).

2.2.2 Soziales, beitragsfinanziertes Krankenversicherungssystem

Dem staatlichen System steht das so genannte Bismarck-System^[7] gegenüber. Dabei haben gesetzliche Pflichtversicherer eine zentrale Stellung, sowohl bei der Finanzierung, als auch bei der sozialen Absicherung (Mühlbacher et al. 2004, S. 8). Durch einkommensabhängige Beitragszahlungen der Pflichtversicherten wird diese Form des Gesundheitssystems, das so genannte Sozialversicherungssystem, finanziert (Schwartz 2003, S. 350). Die Beiträge werden in der Regel je zur Hälfte von Arbeitgeber und Arbeitnehmer getragen, die Umverteilungswirkung ist wegen der Beitragsbemessungsgrenze regressiv (Wendt 2003, S. 169). Die Organisation erfolgt durch öffentliche oder gemeinnützige Versicherungsträger. Das System kennt sowohl öffentliche als auch private Anbieter von Gesundheitsleistungen (Hohmann 1998, S. 367). Diese Form des Gesundheitswesens hat ihre Wurzeln in Deutschland und findet auch heute noch Anwendung. Der Staat hat weniger Einflussmöglichkeiten auf Entscheidungen, da seine Rolle als Geldgeber des Systems weniger bedeutend als bei steuerfinanzierten Gesundheitssystemen ist. Krankenkassen und Ärzteverbände haben mehr Macht, dies wirkt sich insbesondere beim Konflikt zwischen Wirtschaft und Gesundheitspolitik aus, da die Beiträge als direkte Kosten der Arbeit eine Belastung der Unternehmen darstellen (Wendt 2003, S. 169). Dies mag auch einer der Gründe dafür sein, dass sich Länder in denen sich ein sozialversicherungsbasiertes Gesundheitssystem etabliert hat, mit Reformen bezüglich Arbeitsmarkt und Gesundheitspolitik schwer tun.

3. Der National Health Service in Großbritannien

3.1 Geschichte und Grundlagen des NHS

An dieser Stelle ist kurz auf den geschichtlichen Hintergrund und die sozialen Grundlagen, die zur Gründung des NHS führten, einzugehen.

Die sozialpolitische Diskussion wurde in Großbritannien maßgeblich durch die Armutsfrage geprägt (Kaufmann 2003, S. 139-141). Erste wohlfahrtsstaatliche Entwicklungen datieren aus dem Jahre 1601, als Königin Elisabeth I. den „Poor Law Act“ als Basis für ein System der Armenfürsorge verabschiedete (Lewitt/Wall/Appleby 2000, S. 9). Ziel war die soziale Integration der Armen anstatt Ihrer Unterdrückung, daher wird der Beginn staatlicher Sozialpolitik dieser Zeit zugesprochen. Allerdings konnten die Probleme der fortschreitenden Industrialisierung und des Bevölkerungswachstums mit diesem „Old Poor Law“ nicht mehr nachhaltig bewältigt werden. Im Jahre 1834 kam ein auf Jeremy Bentham und Edwin Chadwick zurückzuführendes neues Armengesetz zustande, und so ging in den Folgejahren die Armut zahlenmäßig zurück. Allerdings war dies mehr auf die wirtschaftliche Entwicklung Englands als auf die Revision des Poor Law zurückzuführen, des Weiteren halfen genossenschaftliche Zusammenschlüsse den Arbeitern bei ihrer sozialen Absicherung. Zunehmende Bedeutung erlangte auch die gesundheitliche Versorgung durch private „charity“ (freie Hilfstätigkeiten) (Kaufmann 2003, S. 139-141).

Die auf Bismarck zurückgehenden Sozialgesetze fanden, wie in vielen Ländern Europas, auch in England Anerkennung. 1908 wurde mit dem „Pensions Bill“ eine Altersrente für bedürftige ältere Menschen beschlossen, es folgten weitere liberale Reformen und Reformversuche wie beispielsweise die Verabschiedung des „National Insurance Act“ (Hohmann 1998, S. 139), der eine Krankenversicherung^[8] nach bismarckschem Vorbild und eine vorgeschriebene Arbeitslosenversicherung für Arbeiter bestimmter Branchen institutionalisierte (Kaufmann 2003, S. 141-143).

Wirtschaftliche Instabilität und Massenarbeitslosigkeit prägten die Zeit zwischen den Weltkriegen,^[9] Revisionen der Sozialversicherungsgesetzgebung und weitere Maßnahmen halfen zwar die Not zu lindern, dennoch lebten große Teile der Gesellschaft in ärmlichen Verhältnissen (Kaufmann 2003, S. 143 f.). 1939 kam immer noch lediglich die Hälfte der Bevölkerung in den Genuss einer Krankenversicherung (Raffel 1984, S. 202). Während des Krieges setzte Premierminister Winston Churchill verbesserte Sozialleistungen durch und schon kurz nach Kriegsende fand ein weitgehender Neuaufbau des britischen Sozialleistungssystems nach von William Beveridge entwickelten Konzepten statt. Ziel dieses so genannten Beveridge-Plans unter der Regierung der Labour Partei Clement Attlees war vor allem die Bekämpfung von „Not, Krankheit, Unwissenheit, Schmutz und Müßiggang“ (Kaufmann 2003, S. 144). Vorgesehen war unter anderem die Gründung eines Nationalen Gesundheitsdienstes (Cannon 1989, S. 13). Grund dafür war, dass man glaubte, mit einer weitreichenden Gesundheitsversorgung die nationale Gesundheit und Produktivität steigern zu können und darüber hinaus bestand der Wunsch nach sozialer Gerechtigkeit (Schneider et al. 1992 a, S. 242). Dieser unter dem Namen NHS 1948 gegründete, steuerfinanzierte Dienst steht seither allen Bürgern mit Wohnsitz im Vereinigten Königreich nach ihren Bedürfnissen und unabhängig von ihrer Zahlungsfähigkeit und Staatsangehörigkeit zur Verfügung. Der NHS ersetzte damit die staatliche Krankenversicherung (Wendt 2003, S. 120; Busse 2002, S. 16).

3.2 Aufbau, Organisationsstruktur und Prozessablauf des NHS

Während seines 56jährigen Bestehens fanden weitreichende Veränderungen im Aufbau und in der Struktur des NHS statt (NHS 2004). Heute zählt der NHS zu den größten, von zentraler Instanz geplanten, Organisationen weltweit.^[10] Als Teil des öffentlichen Sektors wird er, wie bereits erwähnt, steuerfinanziert und ist mit ca. einer Million Mitarbeitern der größte nicht-militärische Arbeitgeber der EU (Bundesärztekammer 2004, S. 3). Dabei ist festzuhalten, dass alle Ressourcen bzw. Produktionsfaktoren staatliches Eigentum sind (Phelps 2003, S. 568).

Der Leistungskatalog des NHS umfasst die gesamte medizinische Versorgung (allgemein- und fachärztliche, sowie ambulante und stationäre). Auch zahnärztliche Behandlung, Medikamente, Heil- und Pflegemittel, sowie Pflegeeinrichtungen und Rehabilitationsmaßnahmen werden kostenlos zur Verfügung gestellt (Mühlbacher et al. 2004, S. 41). Im Regelfall wird die Arzneimittelverschreibung per „British National Formulary“ (BNF) reguliert, d.h. alle zum Verkauf zugelassenen Medikamente sind aufgelistet, genauso wie alle vom NHS nicht verschreibbaren Arzneimittel (Busse 2002, S. 19). Mit Ausnahme der Selbstbeteiligungen für bestimmte Arzneimittel, Hilfsmittel, zahnärztliche Leistungen und Brillen sind alle vom NHS angebotenen Leistungen kostenlos. Befreiungen von diesen ständig steigenden Zuzahlungen sind aus sozialen Gründen und für bestimmte Gruppen möglich (Schneider et al. 1992 a, S. 245, 247; European Observatory on Health Care Systems 2002, S. 106).^[11]

Im Folgenden wird auf die Struktur des Systems und seine Institutionen eingegangen. Das Organigramm des NHS in Abbildung 1 verdeutlicht die Funktionsweise des Gesundheitssystems.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Organigramm des NHS.

Quelle: In Anlehnung an NHS (2004).

Das NHS-Executive (NHSE) leitet den NHS und untersteht direkt dem britischen Gesundheitsministerium,^[12] welches wiederum direkt der Regierung Rechenschaft schuldig ist (European Observatory on Health Care Systems 1999, S. 14; Schulenburg/Greiner 2000, S. 197). Das Gesundheitsministerium („Department of Health“ (DoH)) und der Secretary of State for Health (Gesundheitsminister) übernimmt die gesamte Verwaltung, erarbeitet Standards und regelt die Finanzierung und Ressourcenallokation. Dabei wird das Ministerium von der Modernisierungsagentur („Modernisation Agency“) unterstützt, die vor allem bei Problemen der nachgelagerten NHS-Institutionen hilft und für die Leistungskontrolle des NHS sowie eine partnerschaftliche Zusammenarbeit auf allen Ebenen verantwortlich ist. Spezielle Gesundheitsbehörden („Spezial Health Authorities“) stellen auf nationaler Ebene Gesundheitsleistungen zur Verfügung (z.B. einen nationalen Blutspendedienst). Der „NHS Direct“ als nationaler Telefondienst gibt über fachlich fähige Mitarbeiter (meist Krankenschwestern) Anweisungen zur Eigenbehandlung oder leitet die Anrufer an die entsprechenden Dienste weiter. Er besitzt damit eine Unterstützungsfunktion zur Entlastung der Hausärzte und Krankenhäuser bei weniger akuten Krankheitssymptomen. Die Strategische Gesundheitsbehörde („Strategic Health Authorities“) entwickelt Strategien zur Performanceüberwachung, Qualitätskontrolle und Kapazitätssteuerung der lokalen NHS-Institutionen und deren Integration in Gesundheitspläne auf lokaler Ebene (NHS 2004).

Auf lokaler Ebene wird zwischen „Primary Care“ und „Secondary Care“ unterschieden (Busse 2002, S. 24), die lokalen Gesundheitsbehörden („Primary Care Trusts“) bilden das Kernstück des NHS. Aufgabe der Behörde ist die lokale Bereitstellung und Planung von Gesundheitsleistungen und die Planung von Secondary Care. Da sie die Bedürfnisse ihres Zuständigkeitsbereiches am besten kennen, soll somit eine effiziente Versorgung gewährleistet werden. Die Primary Care Trusts (PCTs) managen Ärzte, Hausärzte (General Practicioners (GP)), Zahnärzte, Optiker, Apotheker und “Walk-in Centres” (NHS 2004).

Der NHS wird als Primärarztsystem bezeichnet, da (außer in Notfällen) der Weg zu Fachärzten und Krankenhäusern zwangsläufig über die Überweisung vom Hausarzt (auch „family practicioner“) erfolgt. Dies wird im Vereinigten Königreich als „Gatekeeper-Prinzip“ bezeichnet. Bezüglich der ambulanten Versorgung entscheidet sich der Bürger im allgemeinen für die Registrierung bei einem Arzt in seiner Nähe (1,5 Kilometer-Regel) der sich im Normalfall um ca. 1.800 Patienten kümmert, im Falle des Arztwechsels wird die gesamte Krankenakte über die lokalen Gesundheitsbehörden an den neuen Arzt übergeben (Schulenburg/Greiner 2000, S. 197; European Observatory on Health Care Systems 2002, S. 110). GPs arbeiten meist im Verbund mit anderen Ärzten und Krankenschwestern in Gesundheitszentren zusammen. Der Anteil dieser Form der Leistungserbringung beträgt 75%, zusammengeschlossen zu je ungefähr 50 Praxen bilden die Hausärzte die Primary Care Group (Mühlbacher et al. 2004, S. 43). Dieses Netzwerk versorgt zwischen 50.000 und 250.000 Menschen (European Observatory on Health Care Systems 1999, S. 19). GPs kümmern sich um sämtliche Gesundheitsbedürfnisse ihrer Patienten, in Problemfällen kooperieren sie eng mit weiteren Institutionen des Systems zusammen (NHS 2004). Zahnärzte (und auch Hausärzte) können sowohl private als auch NHS-Patienten behandeln, die meisten nutzen diese Möglichkeit und arbeiten somit teils privat, teils staatlich (Busse 2002, S. 30). Um Wartezeiten zu umgehen und die GPs zu entlasten, haben die Briten zudem die Möglichkeit, die Hilfe so genannter „Walk-in Centres“ in Anspruch zu nehmen. 43 solcher Stellen bieten in England an sieben Tagen der Woche einen schnellen Zugang bei gesundheitlichen Problemen und kleineren Verletzungen sowie Rat und Informationen über weitere Gesundheitsdienste (NHS 2004). „District“- oder auch „Community Nurses“ helfen bei der häuslichen Gesundheitsversorgung (Jones 1997, S. 72 f.), zur Familienplanung stehen „Family Planning Services“ zur Verfügung (Lewitt/Wall/Appleby 2000, S. 121).

Wenn Gesundheitsprobleme mit Primary Care nicht gelöst werden können oder in Notfällen überweisen die Hausärzte ihre Patienten zur stationären Behandlung an Institutionen des Secondary Care, z.B. an Fachärzte („Consultants“) oder direkt ins Krankenhaus (NHS 2004). Fachärzte betreiben nicht wie in Deutschland üblich freie Praxen, sondern arbeiten in Krankenhäusern und sind dort sowohl für ambulante als auch stationäre Gesundheitsversorgung zuständig (Mühlbacher et al. 2004, S. 43). Zum Secondary Care gehören seit neuestem „Care Trusts“. Diese bieten sowohl Gesundheitsleistungen als auch Sozialleistungen, vorwiegend für ältere Menschen (z.B. Altenheime), an. Damit leisten Care Trusts einen Beitrag zur lückenlosen Versorgung der lokalen Bevölkerung. „Mental Health Trusts“ (Nervenkliniken) sind für die psychiatrische Versorgung zuständig (NHS 2004). Krankenhäuser werden zu „NHS Trusts“ zusammengefasst und in entsprechender Form geleitet. Ziel ist die Selbstverwaltung unter wirtschaftlichen Aspekten. So sind die NHS Trusts beispielsweise seit den 90er Jahren zur Aufstellung von Business Plänen verpflichtet (European Observatory on Health Care Systems 1999, S. 27). Alle im Krankenhaus Beschäftigten sind beim jeweiligen NHS Trust angestellt. Einige Hospitäler sind an regionale oder nationale spezialisierte Gesundheitszentren andere wiederum an Universitäten angeschlossen. Eine Neuerung stellen die „Foundation Trust“, Krankenhäuser mit weitreichender finanzieller und operativer Freiheit, dar, auf welche im Rahmen dieser Arbeit noch gesondert eingegangen wird. Als letzter Bestandteil des Secondary Care sind „Ambulance Trusts“ (Ambulanzdienste) zu nennen. Diese kümmern sich bei Notfällen um Lebensrettende Maßnahmen am Unfallort und den Krankentransport. Abschießend ist festzuhalten, dass die in diesem Abschnitt beschriebenen Institutionen in ihrer Gesamtheit das Leistungsangebot des NHS auf lokaler Ebene sicherstellen (NHS 2004).

3.3 Entwicklung des NHS und Reformen des letzten Jahrzehnts

3.3.1 Entwicklungsphasen

Schon seit seiner Gründung befand sich der NHS in einem System ständiger Kontrolle durch „surveys“, „reports“ und ähnlichem. Meist folgten daraufhin Reformen oder zumindest teilweise (gesetzliche) Anpassungen des Systems an die jeweiligen Probleme und Rahmenbedingungen (Lewitt/Wall/Appleby 2000, S. 8). Die Reformen wurden und werden immer noch hauptsächlich aus Kostengründen betrieben (Hoffmeyer/McCarthy 1994 a, S. 7). Dabei wurden mehrmals die Organisationsstrukturen neu konzipiert (Alber/Bernardi-Schenkluhn 1992, S. 548 f.; Appleby 1999, S. 306, 313).

Im Folgenden sei ein kurzer Überblick über die fünf großen Entwicklungsphasen des NHS gegeben, wobei eine prägnante Übersicht Ziel der Ausführungen sein soll. Für detaillierte Darstellungen sei auf die einschlägige Literatur verwiesen.

Von 1948-1959 wurde Gesundheitspolitik nach den ursprünglichen Ideen auf der Basis wachsender Budgets betrieben. Dabei traten Verwaltungsschwierigkeiten auf, außerdem galt es die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen auszubalancieren und durch die Gründung von „Community Health Centres“ (Kommunalen Gesundheitsstellen) wurde die Grundlage für eine Vor-Ort-Versorgung geschaffen. In den 60er Jahren prägte der Ausbau des Klinikensektors die Entwicklung des NHS während man sich in der ersten Hälfte der 70er Jahre in Gehaltskonflikte mit dem Gesundheitspersonal verstrickte und sich bereits um organisatorische Reformen u.a. bei der Ressourcenverteilung bemühte. 1976 bis 1979 war vom Kampf um die Kontrolle der Kosten und einem Zurückdrängen der Privatmedizin geprägt, da nicht mehr alles medizinisch mögliche auch finanziell machbar war. Danach dominierte das Problem der Kostenkontrolle mit tief greifenden Strukturreformen und Privatisierungsbestrebungen bis 1991 (Alber/Bernardi-Schenkluhn 1992, S. 542; NHS 2004; Powell 1997, S. 63-77).

[...]

^[1] Zu Asymmetrischen Informationen im Gesundheitswesen äußern sich Hajen/Paetow/Schumacher (2000, S. 51-56), Hurley (2000, S. 73-77) und Phelps (2003, S. 5-8).

^[2] Ausführungen zu Adverse Selektion und Moral Hazard finden sich in Hajen/Paetow/Schumacher (2000, S. 64-68) und Hurley (2000, S. 70-73).

^[3] Externe Effekte bei Gesundheitsgütern und Versicherungen werden in Breyer/Zweifel/

Kifmann (2003, S. 169-172), sowie Hajen/Paetow/Schumacher (2000, S. 48-51) näher erläutert.

^[4] Optionsgutcharakter medizinischer Leistungen bedeutet, dass aufgrund der nicht Prognostizierbarkeit des Bedarfes gewisse medizinische Leistungen als Reserve gehalten werden müssen. Bereits durch die Existenz der Güter wird schon Nutzen für den Konsumenten gestiftet, das Bestehen der Reservekapazität hat Optionsgutcharakter, das Krankenhaus muss Anreize für die Bereitstellung, auch ohne unmittelbare Nutzung, haben (Breyer/Zweifel/Kifmann 2003, S. 171 f.).

^[5] Als Gründe für fehlende Konsumentensouveränität werden die Unfähigkeit zur rationalen Entscheidung, die Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse und unvollkommene Information des Patienten im Umgang mit dem Gut Gesundheit angeführt (Breyer/Zweifel/Kifmann 2003, S. 171-175).

^[6] William Beveridge entwickelte noch während des 2. Weltkrieges einen Plan zum Neuaufbau des Sozialsystems (Kaufmann 2003, S. 144).

^[7] 1883 wurde unter Bismarck das erste Krankenversicherungsgesetz verabschiedet (Hajen/Paetow/Schu­macher 2000, S. 232).

^[8] Diese Krankenversicherung basierte allerdings hauptsächlich auf freiwilligen Organisationen („Friendly Societies“ oder Gewerkschaften) (Wendt 2003, S. 121).

^[9] Eine ausführliche Darstellung der medizinischen Versorgung dieser Zeit findet sich in Cherry (1996).

^[10] Oft wird der NHS als staatliches, planwirtschaftliches Versorgungssystem bezeichnet (Wendt 2003, S. 121).

^[11] Dazu zählen u.a. Kinder, Schwangere, alte Menschen, schwächere Einkommensschichten und chronisch Kranke (Barr 1999, S. 298).

^[12] Der NHS untersteht den vier Gesundheitsministerien des Vereinigten Königreichs (England, Schottland, Wales, Nordirland) (Bundesärztekammer 2004, S. 3).