Medikamentenlogistik: Das Unit-Dose-Konzept zur patientenindividuellen Versorgung

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Der Gesundheitsmarkt im Überblick
1.2 Die besondere Rolle der Logistik für Krankenhäuser
1.3 Zielsetzung

2 Versorgungskonzepte
2.1 Kostenrechnung im Krankenhaus
2.2 Prozessketten und Prozesskosten
2.3 Konventionelles Konzept: Stationsversorgung
2.3.1 Konzeption des Modells
2.3.2 Konventionelle Arzneimittelversorgung nach dem KANBAN-Prinzip
2.3.3 Freiheitsgerade und Barrieren
2.4 Patientenindividuelle Versorgung – ein neues Konzept
2.4.1 Konzeption des Modells
2.4.2 Freiheitsgerade und Barrieren
2.5 Gegenüberstellung der Versorgungskonzepte
2.6 Logistikkosten
2.6.1 Prozesskostenrechnung

3 Ist-Situation
3.1 Klinikverbund
3.2 Stationen
3.2.1 Verordnungsprozess
3.2.2 Bestellprozess
3.2.3 Einlagerungsprozess
3.2.4 Verteilungsprozess
3.2.4.2 Parenterale Arzneimittel
3.3 Apotheke
3.3.1 Bestellabwicklung der Stationen
3.3.2 Lagerhaltung
3.3.2.1 Bestellung beim Lieferanten
3.3.2.2 Wareneingang vom Lieferanten
3.3.3 Retourenbearbeitung

4 Veränderungen der Prozesse durch Implementierung des Unit-Dose-Konzeptes
4.1 Klinikverbund
4.2 Stationen
4.2.1 Verordnungsprozess
4.2.2 Bestellprozess
4.2.3 Bestellungsannahme
4.2.4 Verteilungsprozess
4.2.4.1 Enterale Arzneimittel
4.2.4.2 Parenterale Arzneimittel
4.3 Apotheke
4.3.1 Bestellabwicklung der Stationen
4.3.2 Lagerhaltung
4.3.2.1 Bestellung beim Lieferanten
4.3.2.2 Wareneingang vom Lieferanten
4.3.3 Retourenbearbeitung

5 Wirtschaftliche Betrachtung der Einführung des Unit-Dose-Konzeptes
5.1 Wirtschaftlichkeitsvergleich
5.2 Veränderung der Kostenstrukturen

6 Empfehlungen für den betrachteten Klinikverbund
6.1 Der Übergang zur Prozessorganisation
6.2 Das empfohlene Versorgungskonzept
6.2.1 Überprüfung der Möglichkeit der Implementierung des Unit-Dose-Konzepts
6.2.2 Weiterer Untersuchungsbedarf

7 Zusammenfassung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Prozesskettenmodell nach Baumgarten

Abbildung 2: Prozesskettenmodell nach Baumgarten

Abbildung 3: Wertschöpfungskette des Krankenhauses

Abbildung 4: Das konventionelle Konzept der Arzneimittelversorgung

Abbildung 5: Softwaregesteuerte Verordnung, Bestellung und Kommissionierung

Abbildung 6: Swisslog Pickring

Abbildung 7: Das Konzept der patientenindividuellen Versorgung

Abbildung 8: Prozesse der Medikamentenlogistik

Abbildung 9: Der Verordnungsprozess

Abbildung 10: Der Bestellprozess der Station

Abbildung 11: Der Einlagerungsprozess

Abbildung 12: Der Verteilungsprozess enteraler Arzneimittel

Abbildung 13: Der Verteilungsprozess von Ampullen

Abbildung 14: Der Verteilungsprozess von Infusionen

Abbildung 15: Der Verteilungsprozess halbfester Arzneiformen

Abbildung 16: Bestellabwicklung der Stationen in der Apotheke

Abbildung 17: Bestellung beim Lieferanten

Abbildung 18: Wareneingang vom Lieferanten

Abbildung 19: Retourenbearbeitung

Abbildung 20: Der Verordnungsprozess

Abbildung 21: Der Bestellprozess der Station

Abbildung 22: Die Bestellungsannahme

Abbildung 23: Die Verteilung enteraler Arzneimittel

Abbildung 24: Die Verteilung von Ampullen

Abbildung 25: Die Verteilung von Infusionen

Abbildung 26: Die Verteilung halbfester Arzneiformen

Abbildung 27: Die Bestellabwicklung der Unit-Doses

Abbildung 28: Die Bestellung beim Lieferanten

Abbildung 29: Der Wareneingang vom Lieferanten

Abbildung 30: Die Retourenbearbeitung

Abbildung 31: Etikett einer patientenindividuellen Tagesdosis in Originalgröße

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Veränderung der Kostenstruktur durch das Unit-Dose-Konzept

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Der Gesundheitsmarkt befindet sich zurzeit im Wandel, wie nicht nur den aktuellen Debatten im Bundestag und den Medien entnommen werden kann. Jeder Patient spürt die Veränderungen bei einem Arztbesuch selbst. Alle Anbieter des Gesundheits-marktes stehen unter massivem Kostendruck und jedem Akteur ist dabei klar, dass über Jahre hinweg aufgebaute deutsche Sozialstandards nicht mehr uneingeschränkt weiter im bestehenden System erhalten bleiben können.

Die Anbieter von Dienstleistungen am Gesundheitsmarkt müssen lernen, dass auch sie Unternehmen sind, die wirtschaftlich arbeiten müssen, um langfristig ihr Bestehen zu sichern. Besonderes Rationalisierungspotential wird hier im Bereich der Kranken-hauslogistik gesehen, die aktuell nur als Randgebiet der Logistik Beachtung findet, aber als ein interessanter, sich schnell entwickelnder Markt großes Zukunftspotential bietet.

1.1 Der Gesundheitsmarkt im Überblick

Es ist davon auszugehen, dass jeder Bürger regelmäßig mit dem Gesundheitsmarkt in Kontakt kommt. Konnte man sich lange auf eine von staatlicher Seite gesicherte, umfassende Versorgung verlassen, werden nun zunehmend Mittel für die Gesundheitsversorgung gekürzt und die Patienten müssen eine stärkere Eigen-beteiligung tragen. Auch die Versorger, wie Krankenhäuser und Krankenkassen, befinden sich im Umbruch.

Dem Gesundheitsmarkt wird in Zukunft eine noch größere Bedeutung vorhergesagt als bisher. Die Anteile der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP) sollen nach einer Schätzung langfristig um etwa 10% ansteigen und bald das Niveau der USA erreichen, die schon 1997 14% des BIP für Gesundheitsausgaben aufwendeten.^[1]

Das Ansteigen der Gesundheitsausgaben ist nicht allein auf die demographischen Entwicklungen zurückzuführen. Pieper et al identifizieren drei entscheidende Trends im Gesundheitsmarkt: Neben der demographische Entwicklung ist auch die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen und der medizinische Fortschritt entscheidend.^[2]

Die demographische Entwicklung kann kaum gesteuert werden, aber ihre Einflüsse betreffen das Gesundheitssystem in großem Maße. Das statistische Bundesamt stellt in der 10. Bevölkerungsvorausberechnung dar, dass bereits 2030 die Zahl der über 60jährigen doppelt so hoch sein wird wie die der unter 20jährigen. 50% der Bevölkerung werden 2050 älter als 48 Jahre alt sein.^[3] Das bedeutet auch, dass ein immer größerer Anteil der Bevölkerung Gesundheitsleistungen bedarf, da ältere Menschen vermehrt zur Multimorbidität^[4] neigen.^[5]

Auch bei jüngeren Menschen steigt die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen. Wellness, alternative Heilmethoden und ganzheitliche Medizin liegen im Trend. Medien unterstützen die Nachfrage indem sie vermehrt Gesundheitsthemen ansprechen. Auch neue Kommunikationsmöglichkeiten wie bspw. Gesundheits-portale im Internet werden durch eine Vielzahl von Anbietern wie Krankenkassen, Bundesregierung, Ärztekammer und Pharmaindustrie zur Verfügung gestellt.

Durch den technischen Fortschritt, der innovativere Behandlungen ermöglicht, sieht die Entwicklung im Gesundheitsmarkt zunächst positiv aus. Doch das Wegbrechen der Beitragszahler der Krankenkassen und der massive Kostendruck, unter dem alle öffentlichen Bereiche zurzeit leiden, lässt auch im Gesundheitsmarkt in Zukunft einen harten Wettbewerb erwarten.^[6]

Eichhorn et al (2000) sehen zusätzlich noch die angebotsinduzierte Nachfrage als einen Grund für die Kostenexplosion.^[7] Dies bedeutet, dass ein Arzt, der nicht ausgelastet ist, vermehrt Patienten zu Kontrolluntersuchungen bestellt. Ein Arzt, der hingegen viele Patienten zu behandeln hat, fordert seine Patienten auf, nur bei nicht eintretender Besserung erneut die Praxis aufzusuchen. Die Ärzte und ebenso Kliniken, Pflegeheime, Pharmaunternehmen etc. induzieren also die Nachfrage nach ihren eigenen Leistungen aus dem natürlichen Motiv der Gewinnsteigerung heraus. Dies ist möglich, da die Kosten für Gesundheitsleistungen nicht dem Markt unterliegen und weitgehend unabhängig von Angebot und Nachfrage gehalten werden.^[8]

Zu beachten ist auch, dass Gesundheitsleitungen nicht automatisch zu einer größeren Gesundheit der Gesellschaft führen. Verbesserte Leistungen im Gesundheitssystem sorgen dafür, dass Menschen älter und damit anfälliger für viele Leiden werden und somit wieder mehr Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen müssen – ein sich selbst speisender Kreislauf.^[9]

Die Deutschen geben mit insgesamt rund 250 Mrd. Euro p.a. mehr für die Gesundheit aus als die meisten anderen Länder der Erde. Damit hält Deutschland die Spitzenposition der EU-Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheitsleistungen, ohne dass Deutschland auch die vorderen Plätze bei Qualitätsmerkmalen wie Überlebens-wahrscheinlichkeit von Säuglingen oder genereller Lebenserwartung belegt, obgleich bei uns die Ärztedichte überdurchschnittlich hoch und die Krankenhausverweildauer überdurchschnittlich lang ist.^[10]

Den deutschen Bürgern stehen pro 100.000 Einwohner 363 Ärzte und 912 Klinikbetten zur Verfügung (die meisten in der EU), eine Apotheke bedient im Durchschnitt 3.840 Einwohner. Das Angebot wird auch reichlich genutzt: 2002 suchten die Deutschen durchschnittlich neun Mal eine Arztpraxis auf und waren auch damit in der EU-Spitzengruppe. Die Gesundheitskosten der gesetzlichen Krankenversicherung steigen ständig: die Arzneimittelausgaben im Jahr 2003 betrugen 24,22 Milliarden Euro, die Kosten für stationäre Behandlung 46,80 Milliarden Euro.^[11]

Diese Kennzahlen zeigen ein deutliches Ungleichgewicht zwischen Kosten und Leistung auf und verdeutlichen die Notwendigkeit einer grundlegenden Reform des Gesundheitswesens. Da diese trotz umfangreicher, aktueller politischer Debatten jedoch eher schleppend vorankommt, sind die Akteure am Gesundheitsmarkt selbst aufgerufen, ihre „Unternehmen“ wie Arztpraxen und Krankenhäuser betriebswirtschaftlich zu optimieren, um ihr Überleben langfristig zu sichern.

Dies ist jedoch schwieriger als bspw. in der Industrie, da die Akteure am Gesundheitsmarkt besonderen Rahmenbedingungen unterliegen, so dass nicht nach rein betriebswirtschaftlichen Methoden optimiert werden kann. Der medizinische Versorgungsauftrag muss in jedem Fall sichergestellt werden. Eine lebensrettende Grundversorgung muss für jeden gewährleistet werden, auch wenn nicht geklärt ist, wer nachfolgend die Kosten trägt.^[12]

1.2 Die besondere Rolle der Logistik für Krankenhäuser

Krankenhäuser sind im Sinne des Sozialgesetzes Einrichtungen, die der Krankenbehandlung oder Geburtshilfe dienen und in denen Patienten untergebracht werden und verpflegt werden können. Solche Häuser müssen ferner unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und kraft ihrer humanen und technischen Ausstattung jederzeit dazu fähig sein, Krankheiten zu erkennen und zu heilen, Verschlimmerungen zu vermeiden, Beschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten.^[13]

Das Primärziel der Krankenhäuser ist die Behandlung von Patienten. Hierbei zählt zunächst die Akutversorgung des Patienten, das wirtschaftliche Handeln folgt erst an zweiter Stelle. Es ist jedoch ein bedeutsames Kriterium für die Beurteilung und den Vergleich von Krankenhäusern.^[14] Allerdings mangelt es vielen Krankenhäusern an einer Festlegung der wirtschaftlichen Ausrichtung bedingt durch eine fehlende strategische Planung.^[15]

Der Wandel des Gesundheitsmarktes wirkt sich nicht zuletzt auch auf die Krankenhäuser aus. Auch sie sind zunehmend von der Mittelknappheit der öffentlichen Hand betroffen. Der Forderung an die Krankenhäuser, dem Versorgungsauftrag unverändert nachzukommen, steht eine Reduzierung der zur Verfügung gestellten finanziellen Mittel gegenüber. Gleichzeitig wird der Wettbewerb um den Patienten größer, da in Deutschland die Zahl der Klinikbetten stetig wächst. Kliniken müssen sich, um ihren Fortbestand zu sichern, als Dienstleister ausrichten und sich von der Konkurrenz abheben. Sie müssen lernen, sich am einzelnen Patienten und dem Behandlungsprozess zu orientieren. Hierfür müssen die bisherigen Abläufe kritisch betrachtet und restrukturiert werden, vor allem erfordert es jedoch eine neue strategische Ausrichtung der Krankenhäuser. Die Qualität der Dienstleistung wird im starken Wettbewerb um den Patienten entscheidend. Derzeitig wird die schlechte finanzielle Situation der Häuser durch das Abrechnungssystem zwischen Krankenkasse und Krankenhaus verschärft. Abgerechnet wird nicht die patientenindividuell erbrachte Leistung, sondern eine Fallpauschale die nicht deckungsgleich mit den tatsächlich entstandenen Kosten bis zur Genesung des Patienten ist.

Um wirtschaftlich arbeiten zu können und unter den sich verschlechternden finanziellen Rahmenbedingungen die bestmögliche Versorgung für den Patienten gewährleisten zu können, ist es für die Klinken in Zukunft unabdingbar, ihre Dienstleistungen zu optimieren, die Kosten zu senken und gleichzeitig die Qualität zu verbessern.

Die Krankenhausbranche hat einen überdurchschnittlich hohen inländischen Wertschöpfungsanteil von fast 90% und ist eine der aussichtsreichen Wachstumsbranchen in Deutschland.^[16] Jedoch ist die Krankenhausbranche wie kaum eine andere standortgebunden. Zwar werden mehr und mehr Kliniken zu überregionalen Klinikverbünden zusammengeschlossen, doch kann eine Versorgung der Patienten nur in einer geringen Entfernung vor Ort stattfinden – im Gegensatz zur einfach verlagerbaren Produktion von Industrie- und Konsumgütern.

Neben der standortgebunden Akutversorung drängt mehr und mehr die ausländische Konkurrenz in den Gesundheitsmarkt. Bereits heut lassen sich eine Vielzahl von Patienten in europäischen Nachbarländern während Kuraufenthalten, die von den deutschen Krankenkassen getragen werden, medizinisch versorgen. Die Entwicklungen zeigen, dass sich das Versorgungsspektrum im Ausland vergrößert und es in Zukunft immer einfacher werden wird, sich auch im Ausland behandeln zu lassen. Dies gilt besonders für kostspielige, länger geplante Operationen. Ist demnach die Qualität der medizinischen Versorgung im In- und Ausland gleich gut, so wird die Wirtschaftlichkeit langfristig zum entscheidenden Faktor, der über den Bestand eines Krankenhauses entscheidet.

Die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser hängt also maßgeblich von zwei Punkten ab: den entstehenden Kosten bei der Patientenversorgung und den erstatteten Mitteln durch die Krankenkasse. Da davon auszugehen ist, dass sich die zu erstattenden Zahlungen von den Krankenkassen an die Krankenhäuser pro Behandlung nicht dramatisch ändern werden, werden die Optimierung der Prozesse bei der Patientenversorgung und die Konzentration des Krankenhauses auf seine Kernkompetenz – die medizinische Versorgung – zu den wichtigsten Stellgrößen. Jedoch gestaltet sich die Optimierung und Rationalisierung in diesem Bereich schwieriger als in anderen. Bei der medizinischen Versorgung bietet sich kaum Rationalisierungspotential, da nicht nach rein ökonomischen Gesichtspunkten vorgegangen werden kann. Krankenhäuser haben einen Versorgungsauftrag, den sie erfüllen müssen, ihr vorrangiges Ziel ist die Heilung der Patienten, oft unter zeitkritischen Bedingungen. Lebenserhaltende oder -rettende Präparate und Apparate müssen vorgehalten werden, auch wenn die Wahrscheinlichkeit ihres Einsatzes gering ist.^[17]

Die Krankenhauslogistik als eine schnittstellenübergreifende Funktion bietet Optimierungsmöglichkeiten, die, im Gegensatz zu den medizinischen Funktionen, in keinem Konflikt zum Versorgungsauftrag der Krankenhäuser stehen. Dem Gebiet der Krankenhauslogistik als Servicedienstleistung wurde bislang noch nicht viel Bedeutung beigemessen. Da diese Dienstleistung nur indirekt die medizinische Versorgung betrifft, jedoch einen direkten Einfluss auf die entstehenden Prozesskosten bei der Patientenversorgung hat, bleibt es in Zukunft unabdingbar, in den Krankenhäusern logistische Dienstleistungen von Fachleuten erbringen zu lassen.

1.3 Zielsetzung

Durch die Änderungen, die sich auf dem Gesundheitsmarkt aktuell vollziehen, rückt der Bereich der Krankenhauslogistik immer mehr ins Betrachtungsfeld der Betriebswirtschaftler. Die Krankenhauslogistik beschäftigt sich mit der „notwendigen zeitlichen, räumlichen und mengenmäßigen Koordination von Personal, Pharmazeutika, sonstigem medizinischen Material- und Gerätebedarf, Verpflegung, Wäsche und Informationen“.^[18] Dieser Bereich gewinnt nicht nur aus Kostengründen zunehmend an Bedeutung. Patienten erwarten, dass sie im Krankheitsfall schnell behandelt werden. Hierfür müssen die benötigten Informationen, Medizinprodukte, Arzneimittel, Hilfs- und Verbrauchsgüter zur richtigen Zeit am richtigen Ort vorhanden sein, der Patient selbst muss ggf. zügig transportiert werden – Aufgaben, die das Feld der Krankenhauslogistik betreffen und vom Patienten als Qualitätsmerkmale wahrgenommen werden. Da Patienten in der Regel die Wahl haben, welches Krankenhaus sie aufsuchen, darf auch die Servicequalität im Krankenhaus-management nicht vernachlässigt werden, um im harten Wettbewerb um den Patienten zu bestehen.^[19]

In vorliegender Arbeit soll ein Teilbereich der Krankenhauslogistik untersucht werden, der ein großes Optimierungspotential bietet: die Medikamentenlogistik. Aufgrund der eingangs erläuterten Situation am Gesundheitsmarkt ist dieser Bereich großen Veränderungen unterworfen und bietet unbestritten Optimierungspotential.

Nach der theoretischen Beschäftigung mit dem Thema der internen Medikamenten-logistik wird die Situation dargestellt, wie sie aktuell in einem untersuchten Klinkverbund vorzufinden ist. Anschließend wird überprüft, ob das Unit-Dose-Konzept im betrachteten Unternehmen zur Anwendung kommen kann.

2 Versorgungskonzepte

Ziel der Arzneimittelversorgung in Krankenhäusern ist, dass das richtige Arzneimittel in richtiger Dosis zum richtigen Zeitpunkt bei dem richtigen Patienten zur Einnahme bereitsteht. Um dieses logistische Grundziel (richtige Menge zur richtigen Zeit am richtigen Ort^[20] ) zu erreichen, können grundsätzlich zwei verschiedene Versorgungskonzepte verfolgt werden: das Konzept der Stationsversorgung und das Konzept der patientenindividuellen Versorgung mit Unit-Doses.

Zentraler Ort beider Versorgungskonzepte ist die Krankenhausapotheke. Innerhalb des Krankenhauses ist sie der Ausgangspunkt für die Verteilung von Medikamenten und somit als erstes Glied in der Kette verantwortlich für eine lückenlose Versorgung der Patienten mit Arzneimitteln. Die Verantwortung der Apotheke reicht vom Einkauf der Arzneimittel bis zur Versorgung der Stationen und Funktionsbereiche. Damit ist die Krankenhausapotheke verantwortlich für die Bereitstellung des richtigen Arzneimittels zur richtigen Zeit in richtigem Zustand (Qualität und Dosierung) beim richtigen Patienten – und Hauptverantwortlicher für die Erfüllung der Aufgaben der Arzneimittelversorgung.^[21]

Weiterhin bietet die Apotheke pharmazeutische Dienstleistungen in Form von Beratung des medizinischen Personals an. Sie dokumentiert Informationen über Zusammen-setzung, Wechsel- und Nebenwirkungen und stellt gegebenenfalls Arzneimittel patientenindividuell her.

Die Aufgabe der Arzneimittelversorgung kann durch zwei verschiedene Versorgungskonzepte erfüllt werden: das Konzept der Stationsversorgung und dem patientenindividuellen Versorgungskonzept unter Zuhilfenahme von Einzeldosen (so genannten Unit-Doses). Beide Versorgungskonzepte werden in der vorliegenden Arbeit zunächst in ihrer theoretischen Konzeption vorgestellt, um später dem betrachteten Klinikverbund Empfehlungen auszusprechen.

Der betrachtete Klinikverbund vollzieht zurzeit die Arzneimittelversorgung nach dem konventionellen Konzept der Stationsversorgung über eine Zentralapotheke. Im Folgenden wird untersucht, ob das innovativere Konzept der patientenindividuellen Versorgung Optimierungspotential bietet. In Kapitel 3 wird das angewendete Verfahren im untersuchten Unternehmen detailliert erläutert, so dass die theoretische Konzeption hier nur der Vollständigkeit halber kurz angesprochen wird.

Nachfolgend erfolgt eine Einführung in die Kostenrechnung im Krankenhaus und die Begriffe Prozesse, Prozessketten, um nachfolgend die beiden Konzepte besser darstellen zu können.

2.1 Kostenrechnung im Krankenhaus

Krankenhäuser haben wegen ihrer besonderen Aufgabe in der Gesellschaft – wie eingangs erläutert – eine andere Stellung als Industrieunternehmen. Sie müssen die Gratwanderung zwischen Wirtschaftlichkeit und Patientenbedürfnissen beherrschen. Deshalb benötigen Krankenhäuser auch besondere betriebswirtschaftliche Instrumente zur Kostenkontrolle, die nicht immer mit denen der Privatwirtschaft identisch sind.^[22]

Mit den heute in Krankenhäusern angewendeten Kostenrechnungsinstrumenten, die sich meist auf eine Kostenstellenrechnung beschränken, lassen sich die Kosten pro Fall nicht kalkulieren und kontrollieren. Das heißt, dass ein Krankenhaus in der Regel nicht bzw. nur unter großem Aufwand feststellen kann, wie hoch die Kosten sind, die für einen Patienten aufgewendet werden.

Dies wird aber gerade wegen der aktuellen Reformen im Gesundheitssystem dringend nötig. Haben Krankenhäuser bisher ihre Leistungen nach Tagessätzen mit den Krankenkassen abgerechnet, also unabhängig von der Erkrankung des Patienten, so sind stationäre Aufenthalte seit dem 01. Januar 2004 in Deutschland nach Fallpauschalen abzurechnen. Die Bezugsgröße für die Vergütung ist hierbei nicht mehr die Anzahl der Aufenthaltstage im Krankenhaus, sondern die Krankheit selbst, der so genannte Fall. Es findet eine Differenzierung nach der Diagnose statt.^[23]

Um das System praktikabler zu machen, finden in Deutschland die Diagnosis Related Groups (DRG) Anwendung. Hierbei werden verschiedene Diagnosen zu Gruppen zusammengefasst, welche nach dem jeweils gleichen Ressourcenaufwand gebildet werden. Dabei werden neben der Hauptdiagnose auch Nebenerkrankungen sowie das Alter des Patienten und die angewendete Behandlungsart berücksichtigt.^[24] Nur psychiatrische, psychosomatische und psychotherapeutische Stationen werden weiterhin nach Tagessätzen vergütet.^[25] Bis das System der Abrechnung nach Fallpauschalen endgültig Anwendung finden wird (ab 01. Januar 2008^[26] ) gilt eine Übergangsregelung mit vorher vereinbarten Budgets.^[27]

Durch die Einführung der Fallpauschalen soll verhindert werden, dass die Aufenthaltsdauer von Patienten im Krankenhaus unnötig verlängert wird, um die Bettenkapazität auszunutzen, da nun nicht mehr die tatsächliche Liegezeit vergütet wird, sondern nur die berechnete Liegezeit für diesen Fall (unter Berücksichtigung verschiedener Parameter).^[28] Ziel ist es, langfristig die Liegezeiten zu verkürzen und überschüssige Klinikbetten abzubauen – auch, weil im internationalen Vergleich in Deutschland die Liegezeiten mit am höchsten sind. Die Krankenhäuser sollen so zu effizienterem Behandeln von Patienten angehalten werden. Jedoch sind auch Vorkehrungen getroffen worden, um das zu frühe Entlassen von Patienten zur Kostensenkung zu vermeiden. Die pauschale Vergütung soll einen Anreiz zur Wirtschaftlichkeitsverbesserung von Krankenhäusern darstellen und die Transparenz erhöhen.^[29] Gleichzeitig werden sich aber nicht immer die tatsächlich entstandenen Kosten durch die Fallpauschale abdecken lassen. Um dies zu vermeiden, ist es wichtig, dass Krankenhäuser zu einer Kostenträgerrechnung übergehen, um solche Diskrepanzen zwischen tatsächlich entstandenen Kosten und Deckung durch die Fallpauschalen aufzeigen zu können. Langfristig soll diese zu einem Prozess- und Kostenmanagement führen, um Prozesse unter organisatorischen und ökonomischen Gesichtspunkten zu optimieren.^[30]

Mit der Einführung der Abrechnung nach DRG wird die Verweildauer im Krankenhaus zum kritischen Kostenfaktor. Verlängerte Krankenhausaufenthalte der Patienten – häufig verursacht durch nicht optimalen Arzneimitteleinsatz – sind zu vermeiden, da sie – neben der verschlechterten Qualität der Heilungsleistung – das Budget des Krankenhauses empfindlich treffen, was sich unter dem Kostendruck auf dem Gesundheitsmarkt keine Klinik lange leisten kann. Die Krankenhauslogistik gewinnt somit zunehmend an Bedeutung, da alle Patienten umgehend nach Einlieferung mit diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen versorgt werden müssen und Wartezeiten durch Fehlplanungen bei Transport und Lagerung zu vermeiden sind, da sonst das Budget des Krankenhauses empfindlich getroffen wird.^[31]

Patienten sind optimal zu behandeln, um ihre Aufenthaltsdauer im Krankenhaus möglichst gering zu halten – ohne, dass jedoch die Qualität der Behandlung sinkt. Trug früher die Allgemeinheit die Kosten für eine längere Aufenthaltsdauer eines Patienten bedingt durch ineffiziente Organisation der Prozesse eines Krankenhauses, so werden diese nun empfindlich das Krankenhausbudget treffen. Verbindlich definierte Behandlungspfade, so genannte C linical Pathways, gewinnen an Bedeutung, da sie zur Standardisierung der Prozesse dienen und diese so effizienter gestalten können.^[32]

Auch der Bereich der Arzneimittelapplikation wird in diesem Zusammenhang immer wichtiger – sowohl als Qualitäts- als auch als Kostenmerkmal.^[33] Nur durch eine ideale Arzneimitteltherapie können die Kostenziele, die durch die Fallpauschalen vorgegeben sind, erreicht werden. So wird die interne Medikamentenlogistik zu einem kritischen Erfolgsfaktor, da sie sich für die Lieferung des richtigen Medikaments zur richtigen Zeit in richtiger Qualität und Dosis verantwortlich zeigt.

Aktuell ist es den meisten Krankenhäusern nicht möglich, die Kosten zu ermitteln, die ein Patient verursacht. Es können mit Hilfe der Kostenstellenrechnung nur die Kosten ermittelt werden, die für eine Kostenstelle (in der Regel eine Station, die Apotheke, die Küche usw.) anfallen. Dies betrifft auch den Bereich der Medikamentenversorgung. Es sind hier keine Aussagen darüber zu treffen, welcher Patient tatsächlich welche Kosten an Arzneimitteln verursacht. Die Ermittlung der Arzneimittelkosten ist nur auf Stationsbasis möglich, nicht aber auf Patientenbasis.

Um Kostenziele zu erreichen, muss auch im Bereich der internen Medikamentenlogistik nach einem System gesucht werden, welches die Ermittlung der Arzneimittelkosten pro Patient ermöglicht und so langfristig zur Implementierung einer Kostenträgerrechnung beitragen kann.^[34] Diese ist unbedingt nötig, um die Deckungsbeiträge von Fallpauschalen zu berechnen und ein funktionierendes, strategisches Controlling zu etablieren, welches in Zukunft für das Überleben des Krankenhauses immer wichtiger werden wird.^[35]

Kliniken müssen nun spätestens nach der Einführung der Abrechnung nach Fallpauschalen lernen, betriebswirtschaftlich zu denken und Kosten zu kontrollieren. Ein Wirtschaften „ins Blaue“ wird in Zukunft nicht mehr möglich sein. Controllingtools wie Kostenträgerrechnung und Prozesskostenrechnung, die in anderen Wirtschaftszweigen mittlerweile als Standard eingesetzt werden, müssen auch in Krankenhäusern Anwendung finden, damit diese auf Dauer in einem liberalisierten, von Konkurrenz bestimmten Gesundheitsmarkt überleben können.

2.2 Prozessketten und Prozesskosten

Um die Prozesse der Medikamentenlogistik in Krankenhäusern abzubilden, ist es zunächst nötig, sich mit der Theorie der Prozessketten und der Prozesskosten auseinander zu setzen.

Ein Prozess ist par definitionem durch die Abfolge von mindestens zwei Aktivitäten (z.B. Tätigkeiten) gekennzeichnet, in die ein Input eingeht und die ein Ergebnis (Output) zur Folge haben.^[36] Eine Aktivität wird als der kleinste, zielgerichtete Einzelvorgang in einem Unternehmen gesehen, deren wichtigstes Merkmal die Zielerreichung ist. Sie wird durch ein Ereignis ausgelöst und hat ein Ergebnis zur Folge. Sowohl Input als auch Output sind messbar. Werden mehrere Aktivitäten, die durch einen durchgängigen Material- und Informationsfluss verbunden sind, zusammengefasst und ist die Zielerreichung durch eine Rückkopplung überprüfbar, so spricht man von einem Prozess.^[37]

Die nächste Aggregationsstufe ist die Zusammenfassung der Prozesse eines betrieblichen Ablaufs eines Unternehmens von der Entstehung bis zur Beendigung zu einer Prozesskette. Hierbei ist zu beachten, dass die beteiligten Prozesse auf das Kunden-Lieferanten-Prinzip ausgerichtet sein müssen, was bedeutet, dass vorhergehende Prozesse als Lieferanten und Folgeprozesse als Kunden gesehen werden müssen. So wird die Übernahme von fehlerhaften Ergebnissen aus vorhergehenden Prozessen vermieden. Unternehmen stellen sich somit durch vielfältige Beziehungen zu Kunden und Lieferanten – sowohl intern als auch extern – dar. Sie sind ein System komplexer Prozesse.^[38]

Durch das Aufstellen von Prozessketten kann das Unternehmen neu gegliedert werden, so dass es sich von der Aufbauorganisation zur Ablauforganisation entwickelt, die sich an bereichsübergreifenden Prozessen und nicht mehr an starren Hierarchien orientiert. Hinzu kommt, dass das Prozesskettenmanagement stärker den Kunden fokussiert. Der Kunde wird als Auftraggeber und Abnehmer der Leistung gesehen und beeinflusst so die gesamte Wertschöpfung.^[39] Eine schematische Darstellung der Prozessketten eines Industrieunternehmens ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Prozesskettenmodell nach Baumgarten

(Baumgarten / Darkow 2003, S. 9)

Für ein Krankenhaus oder einen Klinikverbund ist die Prozessbetrachtung von Vorteil, da sie die Entwicklung von der Aufbau- zur Ablauforganisation unterstützt, so dass der Kunde (Patient) im Fokus der Betrachtung steht. Im Gesundheitsbereich können Patienten in der Regel selbst bestimmen, welches Krankenhaus sie aufsuchen wollen, sofern es sich nicht um einen Notfall handelt. Wird in der Theorie der Prozesskette das Krankenhaus als Unternehmen und der Patient als Kunde betrachtet, ist es in Zukunft für die Erreichung einer hohen Wirtschaftlichkeit notwendig, den Patienten stärker als bisher in die Betrachtungen des Managements einzubeziehen.

Genauer betrachtet unterscheidet sich ein Prozesskettenmodell für ein Krankenhaus von dem in Abbildung 1 dargestellten Modell, welches sich auf einen Industriebetrieb bezieht. Das Produkt des Krankenhauses ist die Therapie- bzw. Pflegeleistung. Ein Patient soll durch den Aufenthalt im Krankenhaus gesund werden (Bereich der Therapie) bzw. sollen zumindest seine Leiden gelindert werden (Bereich der Pflege). Der Prozess der Entsorgung bezieht sich in diesem Fall auf therapie- und pflegeunterstützende Produkte wie Medizinprodukte^[40] und Arzneimittel^[41], aber auch auf Wirtschaftsgüter wie bspw. Wäsche. Die Entwicklung neuer Dienstleistungen, welche das Krankenhaus anbietet, wird nicht in der gleichen Weise betrieben wie die Forschung und Entwicklung in einem Industriebetrieb, die zu dessen Überleben notwendig ist. Trotzdem soll dieser Bereich nicht vernachlässigt werden, da er gerade im Hinblick auf den zunehmenden Konkurrenzkampf im Gesundheitsmarkt eine immer größere Rolle spielen wird. Das Prozesskettenmodell für ein Krankenhaus oder Klinikverbund ist in Abbildung 2 dargestellt:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Prozesskettenmodell nach Baumgarten

(Baumgarten / Darkow 2003, S. 9)

Diese Arbeit beschränkt sich auf die Betrachtung der Prozesse der Medikamentenlogistik, da dies Gegenstand der Untersuchungen ist und eine Betrachtung aller Prozesse im Klinikverbund den Rahmen einer Diplomarbeit überstiege. Zur Einordnung wird jedoch in Abbildung 3 die gesamte Wertschöpfungskette des Krankenhauses dargestellt. Hier kann erkannt werden, dass die Medikamentenlogistik parallel zu einer Vielzahl anderer Prozesse zur Wertschöpfung im Krankenhaus beiträgt. Die Medikamentenlogistik ist dem Bereich Materialwirtschaft und Apotheke zuzuordnen und unterstützt den gesamten Prozess der Patientenbehandlung (Diagnostik, Therapie und Pflege).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Wertschöpfungskette des Krankenhauses

(in Anlehnung an Schröder / Schröder 2000, S.30)

2.3 Konventionelles Konzept: Stationsversorgung

In den meisten deutschen Krankenhäusern findet heute noch das konventionelle Versorgungssystem Anwendung. Es basiert auf einer Versorgung der Stationen mit Großpackungen und patientenindividueller Kommissionierung vor Ort. Dabei dient die Apotheke als Zentrallager und die Stationen als dezentrale Lager.

2.3.1 Konzeption des Modells

Die Versorgung der Stationen mit Arzneimitteln in Großpackungen liegt im Verantwortungsbereich der Apotheke. Die patientenindividuelle Zusammenstellung der Einzeldosen wird vom Pflegepersonal vor Ort auf der Station ausgeführt. Das Personal ermittelt dort anhand der Aufzeichnung der Ärzte die Bedarfe und leitet diese an die Krankenhausapotheke weiter, nachdem die Bestellung von einem Arzt freigegeben wurde. Die auf den Stationen vorgehaltenen Lager werden ebenfalls vom Pflegepersonal betreut. Das Personal gleicht regelmäßig die Bedarfe und Bestände ab und überprüft die Haltbarkeit der vorgehaltenen Medikamente. Eine Ausnahme wird in Kapitel 2.3.2 beschrieben.

Die Apotheke kommissioniert und verpackt die bestellte Ware stationsbezogen (in der Regel nach Kostenstellen) und übergibt sie nach der Ausgangskontrolle an den Transportdienst. Die Kommissionierung in der Apotheke kann manuell oder automatisiert erfolgen.

Auf der Station nehmen Mitarbeiter des Pflegepersonals die Lieferung aus der Apotheke in Empfang und lagern diese in das Stationslager ein. Später werden aus dem Stationslager die individuellen Dosen für die Patienten zusammengestellt. Das Pflegepersonal kommissioniert die Einzeldosen anhand der Fieberkurve oder des Medikamentenblattes in Medizinbecher oder so genannte Dosetten, die die Tagesration für einen Patienten enthalten. Die so zusammengestellten patientenindividuellen Dosen werden nach Abschluss des Kommissioniervorganges vom Pflegepersonal dem Patienten ans Bett gebracht.^[42]

Die Konzeption des Modells der Stationsversorgung ist in Abbildung 4 zusammengefasst dargestellt. Die Pfeile stellen die Informationswege dar, die die verschiedenen Abteilungen verbinden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Das konventionelle Konzept der Arzneimittelversorgung

(eigene Darstellung)

2.3.2 Konventionelle Arzneimittelversorgung nach dem KANBAN-Prinzip

Neben dem klassischen konventionellen Versorgungsprinzip ist auch eine Versorgung nach dem KANBAN-Prinzip mit Arzneimitteln möglich. Das KANBAN-Prinzip ist bedarfsorientiert und nach dem Holprinzip organisiert. Das japanische Wort „KANBAN“ (= Karte) steht dabei für einen Informationsträger, der zwischen einer Quelle und Senke zum Einsatz kommt. Auf ihm sind verschiedene Informationen vermerkt wie bspw. Artikelnummer und Anzahl der Artikel pro Behälter. Wird an der Senke ein vorher definierter Mindestbestand unterschritten, wird der KANBAN an die Quelle geschickt. Dort wird ein Standardbehältnis mit der Menge aufgefüllt, für die der KANBAN steht (in der Regel ein Behälter). Der KANBAN wird mit dem Transportbehältnis zurück zur Senke geschickt und dort aufbewahrt, bis der Mindestbestand für diesen Artikel erneut unterschritten wird und der Vorgang nochmals beginnt.^[43] Im Fall des Arzneimitteltransportes vom Zentrallager oder der Apotheke zum Stationslager fände ein Transport-KANBAN Anwendung.

Bei der Stationsversorgung nach dem KANBAN-Prinzip wird ein Maximalbestand auf den Stationen definiert. Lagertätigkeiten wie Bestandskontrolle, Einlagerung und Bestellung können so auch von Nicht-Pflegepersonal (bspw. Versorgungsassistenten) übernommen werden, die das Pflegepersonal entlasten. Auch hierbei muss der Arzt die Anforderung freigeben. Alle anderen Prozesse (in der Apotheke und auf der Station) entsprechen dem konventionellen Versorgungssystem.^[44]

Allerdings sind kaum Anwendungen des KANBAN-Prinzips bekannt. Eine Variante des Konzeptes findet bspw. im Allgemeinen Krankenhaus Harburg unter der Bezeichnung „modulare Versorgung“ Anwendung. Dieses Konzept wird dort nicht nur für Arzneimittel, sondern auch für andere Verbrauchsgüter verwendet.^[45]

In Harburg sind die Arzneimittel des Stationsvorrates alphabetisch geordnet in einem Medikamentenschrank vorzufinden. Zu jedem Artikel ist im Schrank eine Karte mit Informationen über den Artikel wie Name, Mindestbestand, Abteilung und Schrankposition vorhanden, die ebenfalls in Form eines Barcodes auf Rückseite der Karte vorliegen. Wird nun der Mindestbestand dieses Artikels unterschritten, wird die Karte an ihrer fest definierten Position umgedreht, so dass der Barcode vorne ist. Versorgungsassistenten besuchen zwei Mal pro Woche die Stationen und nehmen mit einem Handscanner die Barcodes auf. In der Apotheke werden anhand der so eingelesenen Daten Stationslieferungen kommissioniert, die von den Versorgungs-assistenten bis in die Stationsschränke ausgeliefert werden. Die Kärtchen werden bei Einlagerung wieder zurückgedreht.^[46]

Das System bietet den Vorteil, dass das Pflegepersonal mehr Zeit für die eigentliche Pflege am Patienten hat, da es von den Aufgaben der Lagerhaltung befreit wird. Durch die regelmäßige Begehung der Versorgungsassistenten werden die richtige Lagerung und die Kontrolle der Verfallsdaten gewährleistet.^[47]

Für das KANBAN-System gelten bis auf die Entlastung des Pflegepersonals die gleichen Nachteile wie für das klassische konventionelle System, wie sie im nachfolgenden Kapitel erläutert werden.

2.3.3 Freiheitsgerade und Barrieren

Das konventionelle System ist zurzeit das Standardsystem in den meisten deutschen Krankenhäusern. Das Personal ist an die Abläufe gewöhnt und führt die Tätigkeiten seit Jahren in der gleichen Weise aus. Es sind nur Investitionen nötig, um den status quo zu erhalten, kein Kapital ist in teure Anlagen gebunden. Aber das konventionelle Versorgungssystem ist durch viele Schwachstellen gekennzeichnet, die innerhalb des bestehenden Systems kaum zu verbessern sind:

Die Verordnung der Medikamente erfolgt in der Regel während der Visite mündlich. Die Schwester notiert die Anordnung des Arztes, welcher diese selten kontrolliert, sondern einfach abzeichnet, so dass Verständnisfehler leicht auftreten können. Das Pflegepersonal überträgt die handschriftlichen Notizen, die es während der Visite angefertigt hat, später in die Fieberkurve des Patienten. Hierbei können Übertragungs- und Lesefehler auftreten. Aus den Fieberkurven der Patienten und den handschriftlichen Notizen während der Visite werden zudem weitere Unterlagen wie Spritzen- und Infusionspläne erstellt, wobei gleiche Fehler auftreten können, da auch sie in der Regel handschriftlich erstellt werden. Diese Medikationspläne müssen ebenso wie die Anforderungen an die Apotheke nach Eintreffen von Untersuchungsergebnissen (z.B. aus dem Labor) angepasst werden, was durch Streichungen, Radierung oder Überschreiben geschieht.^[48]

Die Tagesrationen für die Patienten werden zumeist durch das Pflegepersonal der Nachtschicht bereitgestellt, da diese im Gegensatz zur Tagesbesetzung die meiste Zeit für solche Aufgaben zur Verfügung haben. Allerdings müssen diese bereits nachts bereitgestellten Tagesrationen nach der Visite ggf. angepasst werden, was zu einem Mehraufwand führt.^[49] Dem Pflegepersonal geht so unnötig Zeit für die Medikamentenanpassung und -kommissionierung verloren, die für die eigentliche Pflege am Patienten nicht mehr zur Verfügung steht, so dass die Qualität der Pflege sinkt.^[50]

Hinzu kommt, dass die Hinweise zur Einnahme der Arzneimittel auf den Beipackzetteln verloren gehen. Der Patient bekommt das lose Medikament ohne nähere Informationen ans Bett gestellt. So kommt es vor, dass Patienten Kautabletten und Brausetabletten im Ganzen schlucken und dem richtigen Einnahmezeitpunkt (z.B. vor dem Essen) keine Beachtung schenken, was die Resorption empfindlich beeinflussen kann. Dies ist nicht nur ein Qualitätsproblem, sondern gleichermaßen ein Kostenproblem, da die Arzneimittel nicht ihre volle Wirkung entfalten können und so länger oder in größeren Dosen eingenommen werden müssen, um zu wirken.^[51]

Beim patientenindividuellen Kommissionieren auf den Stationen wird mehrmalig die gleiche Arzneipackung aus dem Medikamentenschrank genommen und wieder zurückgestellt, was ebenfalls eine nichtideale Prozessgestaltung ist. Das mehrmalige Herausnehmen der gleichen Packungen ist unnötiger Arbeitsaufwand und keine effiziente Prozessgestaltung.^[52]

Die Dokumentation der Arzneimittelverabreichung ist unzureichend. Es wird in der Regel nur handschriftlich dokumentiert, was der Arzt angeordnet hat, nicht jedoch, welche Medikamente bereitgestellt wurden, wann sie verabreicht wurden und ob der Patient sie tatsächlich eingenommen hat.^[53] Dies ist nicht nur aus medizinischer Sicht unzureichend. Auch für die ökonomische Seite wäre eine verbesserte Dokumentation von Vorteil, um gängige Controllingtools anwenden zu können.

2.4 Patientenindividuelle Versorgung – ein neues Konzept

1987 wurde in einer Studie von Kühn aufgezeigt, dass das konventionelle Medikamenten-Distributionssystem aus medizinischer und betriebswirtschaftlicher Sicht unzureichend ist.^[54] Schon in dieser Studie wurde das Modell der patientenindividuellen Versorgung als einzige mögliche Alternative dargestellt.^[55] Das konventionelle System der Stationsversorgung ist zwar in Deutschland auch heute noch das vorherrschende Versorgungskonzept^[56], in der Literatur werden die Grenzen dessen aber bereits ausgiebig diskutiert (siehe Kapitel 2.3.3). Als einzige Alternative dazu wird das patientenindividuelle Versorgungskonzept mit Einzeldosen gesehen.

2.4.1 Konzeption des Modells

Das System der patientenindividuellen Versorgung basiert auf der Verwendung so genannter Unit-Doses. Diese Einzeldosen eines Arzneimittels werden industriell oder durch die Apotheke hergestellt.^[57] Das Pflegepersonal übernimmt im Rahmen der Arzneimittelversorgung lediglich die Aufgabe, die fertigen Einzeldosen an die Patienten auszugeben. Auf den Stationen werden nur noch Bestände für die Notfallversorgung vorgehalten.^[58]

Die patientenindividuelle Arzneimittelverteilung wird zentral aus der Krankenhaus-apotheke gesteuert.^[59] Die Apotheke hat somit einen Überblick über den gesamten Prozess der Verteilung, nicht nur über die Teilprozesse, die in der Apotheke stattfinden.^[60]

Die Arzneimittel werden zunächst in der Apotheke mit Hilfe automatischer Verpackungsautomaten in Einzeldosen verpackt. Je nach Typ des angewendeten Verpackungsautomaten können neben festen Darreichungsformen wie Tabletten und Dragees auch kleine Ampullen, Flaschen, Zäpfchen und Tuben in Einzeldosen verpackt werden.^[61]

Entweder wird Bulkware^[62] verwendet – welche aber in Deutschland kaum vertrieben wird – oder der Verpackungsautomat schneidet die in Blister^[63] verpackten Präparate auseinander. Dabei wird die licht- und luftdichte Blisterverpackung um die Einzeldosis erhalten. Ampullen und kleine Flaschen können aus den Aufbewahrungskartons dem Verpackungsautomaten zugeführt werden.^[64]

Die Maschine verpackt die verschiedenen Darreichungsformen einzeln in kleine einheitliche Tüten. Diese sind luftdicht und werden zur Identifikation mit verschiedenen Kennzeichnungen bedruckt. Jede Tüte erhält einen Barcode, den Handelsnamen und Wirkstoff des Präparats, die Chargennummer und das Verfallsdatum. Darüber hinaus können individuelle Beschriftungen vorgenommen werden. Die so hergestellten Unit-Doses werden in ein zentrales Warenlager eingelagert.^[65]

Die Verordnung und Erfassung der Medikation erfolgt unter Zuhilfenahme einer Verordnungssoftware direkt am Patientenbett, z.B. unter Zuhilfenahme eines Tablet-PC, PDA oder Notebooks. Neben- und Wechselwirkungen der verordneten Medikamente werden direkt bei der Eingabe aufgezeigt und müssen vom Arzt quittiert werden.^[66]

Die Bedarfsanforderungen der Station werden automatisch aus der Verordnungssoftware generiert und von einem Apotheker kontrolliert. Anforde-rungen, die nicht automatisch bearbeitet werden können (z.B. individuell anzufertigende Rezepturen oder nicht-unit-dose-fähige Verpackungen) werden in der Apotheke gesondert angezeigt. Auch für diese Arzneimittel können Barcode-Etiketten gedruckt werden, so dass sie von der Arzneimittel-Managementsoftware mitverwaltet und durchgängig überwacht werden können. Die anderen Anforderungen werden automatisch aus dem Unit-Dose-Lager der Apotheke kommissioniert.^[67]

Das Stationslager, welches nur noch die geringen Mengen an Bedarfsmedikation vorhält, wird ebenfalls aus dem Unit-Dose-Lager bedient, soweit die Arzneimittel dafür geeignet sind. So können auch diese Medikamente über die Software mitverwaltet und abgerechnet werden.^[68] Die Funktionsweise der Software ist in Abbildung 5 grafisch dargestellt.

[...]

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^[1] Vgl. Pieper et al (2001), S. 255

^[2] Vgl. Pieper et al (2001), S. 256

^[3] Vgl. Statistisches Bundesamt (2003), S. 31

^[4] Gleichzeitiges Bestehen mehrere Krankheiten, die nicht mehr eindeutig diagnostiziert

werden können

^[5] Vgl. Pieper et al (2001), S. 256

^[6] Ebenda

^[7] Vgl. Eichhorn et al (2000), S. 5

^[8] Vgl. Eichhorn et al (2000), S. 5

^[9] Ebenda

^[10] Vgl. Eichhorn et al (2000), S. 4

^[11] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (2005)

^[12] Abzuleiten aus dem Ärztegelöbnis, MBO-Ä (1997), S.5

^[13] Vgl. § 107 Abs. 1 SGB V

^[14] Vgl. Harneit (1999), S. 1

^[15] Vgl. Amann et al (2002), S. 453

^[16] Vgl. Kloepfer (2005), S. 40

^[17] Vgl. Siepermann (2004), S. 11

^[18] Klaus / Krieger (2004), S.252

^[19] Vgl. auch Christiansen (2003), S.17

^[20] Vgl. Pfohl (2000), S.12

^[21] Vgl. ADAK (2004), S. 177 f.

^[22] Vgl. Christiansen (2003), S.5

^[23] Vgl. Oberender / Heissel (2000), S. 743 und Amelung / Schumacher (2004), S. 143

^[24] Vgl. Amelung / Schumacher (2004), S. 143 f.

^[25] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (2004a)

^[26] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (2004b)

^[27] Vgl. § 3f. KHEntgG

^[28] Vgl. Kloepfer (2005), S. 40

^[29] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (2004a)

^[30] Vgl. Kämmerer (2003), S. 60

^[31] Vgl. Christiansen (2003), S.17

^[32] Vgl. Leititis (2000), S. 899 f.

^[33] Vgl. Kämmerer (2003), S. 61

^[34] Vgl. Negele (1993), S. 528 und Grossmann et al (2004), S. 384

^[35] Vgl. Grossmann et al (2004), S. 384

^[36] Vgl. Klaus / Krieger (2004), S. 423

^[37] Vgl. Baumgarten / Wiegand (1997), S. 835 und Baumgarten / Darkow (2003) S. 4

^[38] Vgl. Baumgarten / Wiegand (1997), S. 835 und Baumgarten / Darkow (2003) S 2 ff.

^[39] Vgl. Baumgarten / Wiegand (1997), S. 835

^[40] Produkte, die dem Erkennen, Verhüten, Behandeln, Überwachen und Lindern von Krankheiten, Verletzungen oder Behinderungen oder der Empfängnisverhütung dienen und keine Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetztes sind (z. B. Verbandmaterial) (§ 2 MPG)

^[41] Stoffe, die am menschlichen oder tierischen Körper angewendet werden und zur Heilung, Linderung, Verhütung oder Erkennung von Krankheiten dienen (§ 2 AMG)

^[42] Vgl. Baehr et al (2004), S. 439ff

^[43] Vgl. Wildemann (1997), S. 416

^[44] Vgl. Baehr et al (2004), S. 440

^[45] Vgl. O.V. (2001), S. 14

^[46] Vgl. o.V. (2001), S. 14

^[47] Ebenda

^[48] Vgl. Negele (1993), S. 524

^[49] Ebenda

^[50] Vgl. Grossmann et al (2004), S. 383

^[51] Vgl. Krämer (2004), S. 505 f.

^[52] Vgl. Baehr et al (2004), S. 439

^[53] Vgl. Negele (1993), S. 524

^[54] Vgl. Kühn (1987), S. 216

^[55] Vgl. Kühn (1987), S. 134 ff.

^[56] Vgl. Grossmann et al (2004), S. 383

^[57] Vgl. Grossmann et al (2004), S.384

^[58] Vgl. Negele (1993), S. 523 und Baehr (2004), S. 440

^[59] Vgl. Grosch (2003), S. 539

^[60] Vgl. Grosch (2003), S. 540

^[61] Ebenda

^[62] Schüttgut, d.h. die Arzneimittel sind nicht einzeln verpackt (z.B. tablettenweise), sondern werden lose in einem entsprechenden Behälter transportiert (vgl. Klaus und Krieger, 2004, S. 456)

^[63] Verpackung, die mehrere Einzeldosen enthält. Jede Einzeldose ist dabei rundum einzeln von der Verpackung umschlossen. Die Verpackung trägt in der Regel nur eine Kennzeichnung insgesamt und nicht auf jeder Einzeldose. (Vgl. Krämer, 2005, S. 77)

^[64] Vgl. Grosch (2003), S. 540

^[65] Vgl. Grosch (2003), S. 540 ff.

^[66] Vgl. Grosch (2003), S. 540 ff.

^[67] Ebenda

^[68] Vgl. Grosch (2003), S. 540 ff. und Baehr (2004), S. 440