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Der Pflegebericht: Probleme mit der Pflegedokumentation

Hausarbeit 2006 27 Seiten

Gesundheit - Pflegewissenschaft - Pflegemanagement

Leseprobe

Inhalt

1. Einleitung

2. Rechtliche Grundlagen
2.1 Krankenpflegegesetz
2.2 Regelungen für den stationären und ambulanten Bereich gemäß Sozialgesetzbuch XI
2.2.1 Rahmenvereinbarungen gemäß § 75 SGB XI
2.3 Zusammenfassung

3. Dokumentationssysteme
3.1 Handschriftliche
3.2 Software

4. Wieso Dokumentation?

5. Welche Probleme finden sich in der Praxis?
5.1 Externer Druck
5.2 Berufsspezifische Gründe
5.3 Sprachliche Gründe
5.4 Von Pflegenden benannte Ursachen für unzureichend geführte Dokumentationen
5.4.1 Der Zeitfaktor
5.4.2 Bürokratie
5.5 Praxisprojekt „Optimierung der Pflegedokumentation“
5.6 Weitere in der Literatur beschriebene Probleme
5.7 Was steht tatsächlich im Pflegebericht?

6. Mögliche Verbesserungen
6.1 Dokumentationssysteme
6.2 Rückbesinnung auf eigentliche Aufgaben der Dokumentation / Entbürokratisierung
6.3 Versprachlichung
6.4 Motivation durch Vorgesetzte / Rolle der Vorgesetzten
6.5 Multiplikatorenschulungen
6.6 Räumliche und zeitliche Bedingungen zur Dokumentation
6.7 Musterdokumentation AOK

7. Fazit

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Für die Bewertung und Einschätzung von Pflegeprozessen hat die Pflegedokumentation eine entscheidende Bedeutung. Anhand ihrer lassen sich Qualität und Probleme der konkret vorgenommenen Pflegetätigkeiten am Patienten nachvollziehen und sowohl rückblickend bewerten als auch für die Zukunft verbessern und planen. Die Pflegedokumentation ist als Informationsmedium für alle an der Pflege Beteiligten nicht mehr wegzudenken. Aus juristischer Sicht ist sie erst seit wenigen Jahren verbindlich. Seitdem hat sich eine bedeutende Diskussion um die Dokumentation entwickelt, wobei sich zeigt, dass die theoretische Aufgabe und Bedeutung von Pflegenden[1] meist nicht in der Weise wahrgenommen wird, wie dies eigentlich wünschenswert wäre. Oft kommt es auch zu Formen der Implementierung der Pflegedokumentation, die den Sinn einer solchen nicht mehr erfüllen. Dies stellt ein grundsätzliches Problem im Alltag der Pflege aber auch für die Pflegewissenschaft dar, der es um die Umsetzung ihrer Erkenntnisse geht. Ich möchte daher folgenden Fragen im Zusammenhang der Dokumentation nachgehen: Warum sollte überhaupt dokumentiert werden? Woher stammen die Probleme bei der Umsetzung? Weshalb und in welcher Weise treten diese Probleme auf? Und schließlich: Wie könnten sie zu beheben sein? Dazu werde ich die in der Literatur gegebenen Erklärungen heranziehen und darstellen. Abschließend werde ich einige Vorschläge zur besseren Umsetzung der Pflegedokumentation diskutieren und kritisch dazu Stellung nehmen. Hierbei ist mir das Projekt der Musterdokumentation der AOK aufgefallen, dem ich mich besonders widme.

2. Rechtliche Grundlagen

Während die pflegerische Dokumentation schon eine lange Tradition hat, wurde mit ihrer Systematisierung in den Krankenhäusern schließlich erst mit Inkrafttreten des Krankenpflegegesetzes 1985 begonnen. In der stationären Altenpflege begann dieser Prozess erst gute zehn Jahre später der mit Einführung der Pflegeversicherung.[2] Es finden sich eine Reihe von Gesetzen und Regelungen, die über die Verpflichtung zur Dokumentation Aufschluss geben. Auf einige werde ich hier kurz eingehen.

2.1 Krankenpflegegesetz

Das Krankenpflegegesetz, hier stellvertretend für den ‚Geltungsbereich Krankenhaus’ aufgeführt, besagt in § 3, dass „die Ausbildung für die Pflege (...) insbesondere dazu befähigen (soll), die folgenden Aufgaben eigenständig auszuführen: a) Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege (...)“.[3] Der Pflegeprozess mit der (Teil-)Aufgabe der Dokumentation ist also bereits in der Ausbildung zur/zum Krankenschwester/-pfleger als ein Ziel für den späteren Beruf festgelegt worden.

2.2 Regelungen für den stationären und ambulanten Bereich gemäß
Sozialgesetzbuch XI

Für die Einrichtungen der stationären und ambulanten Pflege, die unter die Regelungen nach SGB XI fallen, finden sich in folgenden Abschnitten Hinweise und Anweisungen auf die Verpflichtung zur und der Art der Dokumentation.

2.2.1 Rahmenvereinbarungen gemäß § 75 SGB XI

Die deutlichsten Aussagen darüber, was unter Dokumentation zu verstehen ist, gehen aus den Rahmenvereinbarungen für den Bereich der Vollstationären Pflege gemäß § 75 Abs.1 i.V.m. Abs. 2 SGB XI hervor:[4]

㤠15 Dokumentation der Pflege

Die Pflegeeinrichtung hat auf der Grundlage der Qualitätsvereinbarungen nach § 80 SGB XI ein geeignetes Pflegedokumentationssystem vorzuhalten. Die Pflegedokumentation ist sachgerecht zu führen und beinhaltet u.a.

- die Pflegeanamnese,
- die Pflegeplanung,
- den Pflegebericht,
- Angaben über den Einsatz von Hilfsmitteln,
- Angaben über durchgeführte Pflegeleistungen (Leistungsnachweis).

Aus den Unterlagen der Pflegedokumentation muss jederzeit der aktuelle Verlauf und Stand des Pflegeprozesses ablesbar sein.“[5]

2.2.2 Heimgesetz, § 11 Nr. 7 in Verbindung mit § 13 (1)

Speziell für den Bereich der Altenpflege finden sich im Heimgesetz, sowohl in § 11 Nr.7 (Anforderungen an den Betrieb eines Heimes), als auch in §13 (1) (Aufzeichnungs- und Aufbewahrungspflichten) eindeutige Hinweise auf die Erstellung von Pflegeplanungen und deren Umsetzung, als auch die Forderung nach einer Möglichkeit, die Pflegeverläufe nachvollziehbar und nachweisbar zu machen.

㤠11 Anforderungen an den Betrieb eines Heims

(1) Ein Heim darf nur betrieben werden, wenn der Träger und die Leitung

7. sicherstellen, dass für pflegebedürftige Bewohnerinnen und Bewohner Pflegeplanungen aufgestellt und deren Umsetzung aufgezeichnet werden.

§ 13 Aufzeichnungs- und Aufbewahrungspflichten

Insbesondere muss ersichtlich werden:

1. die Pflegeplanungen und die Pflegeverläufe für pflegebedürftige Bewohnerinnen und Bewohner.“[6]

2.3 Zusammenfassung

Der Gesetzgeber hat bereits im Krankenpflegegesetz 1985 von der Befähigung zum Führen einer Dokumentation als Berufsziel gesprochen.

Für den Bereich der stationären (Alten-)Pflege finden sich im SGB XI (bzw. anschließenden Rahmenvereinbarungen) und im Heimgesetz Bestimmungen dazu, dass eine Dokumentation zu führen ist. Die inhaltliche Ausführung bleibt hier jeweils eher allgemein (Vgl. SGB XI, § 80 Abs. 1, bzw. § 85 Abs. 3), und die genauen Anforderungen zur Ausgestaltung der Dokumentationen bleiben noch den Rahmenvereinbarungen überlassen. In diesen wird nun relativ deutlich festgelegt, was die Dokumentation beinhalten soll.

3. Dokumentationssysteme

In der Praxis finden sich in der Regel zwei Arten von Dokumentationssystemen: in althergebrachter Aktenform angelegte Systeme, die ich hier ‚Handschriftliche’ nenne und von computergestützten unterscheide, die ich als ‚Software bezeichne, sowie seltener so genannte ‚Mischsysteme’. In diesen wird entweder doppelt dokumentiert oder gewisse Teile der Dokumentation handschriftlich und andere Teile per Software verarbeitet.

3.1 Handschriftliche

Der Markt hält für Pflegende eine große Auswahl der verschiedensten handschriftlichen Pflegedokumentationssysteme bereit.

Häufig noch in der Praxis anzutreffen sind die ‚Klassiker’ aus den Häusern DANâ, Standardâ, Hinzâ, beziehungsweise Optiplanâ; allesamt Modelle zur handschriftlichen Dokumentation in Form einer Flachkartei, Mappen oder ähnlichen Systemen.

Sie bestehen – je nach Anbieter – aus unterschiedlichen Formblättern in zusammengehefteter Art, eigenen Aktenordnern oder hausspezifischen ‚Mappen’.

In der Regel gehören zur Grundausstattung Formblätter zu Stammdaten des Patienten/Bewohners, Anamnesebögen, Medikamentenblätter, Formulare für ärztliche Anordnungen, Pflegeplanungsbögen, andere einrichtungsspezifische Formulare, sowie das Pflegeberichtsblatt, auf dessen Inhalte ich später noch näher eingehe.

3.2 Software

Immer weitere Verbreitung, finden PC-gestützte Pflegedokumentationssysteme, z.B. der Firmen sicâ, rodroâ oder Hinzâ. Hierbei nimmt der Pflegende seine Dokumentation am Bildschirm vor. Eigene Eingaben sind dort kennwortgeschützt. Die hier verwendeten ‚Formulare’ gleichen teilweise den oben genannten handschriftlichen, manche von ihnen lassen sich jedoch den spezifischen Bedürfnissen der Einrichtungen und des Benutzers anpassen.

4. Wieso Dokumentation?

Auch jenseits der oben beschriebenen rechtlichen Dimension gibt es für die Notwendigkeit der Pflegedokumentation ganz erhebliche und wichtige Gründe.

Nach Krohwinkel soll die Pflegeprozessdokumentation als integraler Bestandteil ganzheitlich fördernder Prozesspflege verstanden werden. So könne eine gut geführte Dokumentation die Wirksamkeit und die Kontinuität der Pflege erhöhen, als Mittel zur interdisziplinären Zusammenarbeit und als Bewertungsbasis für die erteilte Pflege dienen, sowie zur Entwicklung neuer Erkenntnisse im Fachgebiet und zur Überprüfung der gegenwärtigen Pflegeleistung herangezogen werden.[7]

Bartholomeyczik beschreibt die Dokumentation als „die schriftlich festgehaltene Verbalisierung der Betreuung von Bewohnern“.[8] So diene die Dokumentation der Information aller an der Versorgung Beteiligten mit dem Ziel, Maßnahmen auch interdisziplinär besser aufeinander abzustimmen und somit den Verlauf von Pflege und Behandlung besser überprüfen zu können.[9]

Darüber hinaus biete die Dokumentation, so Mybes, die Chance der Verringerung von Beliebigkeit und Willkür und damit auch von Fehlern und Beschwerden. Erfolg werde erlebbar, persönliche und fachliche Sicherheit sowie Transparenz durch das kontinuierliche, übersichtliche und konkrete Aufzeigen der Wirkung von Maßnahmen möglich. Daher sei „eine gute Pflegedokumentation kein Selbstzweck, sondern ein Spiegel von Pflegeverständnis und Qualität in der Pflege“.[10]

Die Dokumentation erfüllt somit unterschiedliche Aufgaben/Funktionen: der Informationsweitergabe, auch interdisziplinärerer Art, der Überprüfung von Pflegeleistungen, der Weiterentwicklung im Sinne der Erkenntnisgewinnung im eigenem Fachbereich und natürlich der rechtlichen Absicherung.

[...]


[1] Mir ist sehr bewusst, dass gerade in der Pflege überwiegend Frauen arbeiten, die von üblichen Umschreibungen wie „man“ und „er“ nicht ausdrücklich genannt werden, obwohl sie grammatikalisch selbstverständlich mitgemeint sind. Daher verwende ich soweit möglich die neutrale Formulierung „Pflegende“, wo dies jedoch die Lesbarkeit beeinträchtigt, weiche ich auf die maskuline Form aus.

[2] Vgl. Sabine Bartholomeyczik: Unterstützung statt Ersatz der Praxis, Pflegezeitschrift, 3/2005, S. 143-146, S. 143.

[3] http://www.pflege.de/html/krankenpflegegesetz.html, 12.12.2005.

[4] Es finden sich leichte Unterschiede in den Formulierungen der länderspezifischen Rahmenvereinbarungen. Hier zitiere ich aus der niedersächsischen, die z.B. im letzten Punkt von der bayerischen dahingehend abweicht, dass diese statt von einem „aktuelle(n) Verlauf“ von einem „lückenlose(n)“ spricht.

[5] http://www.biva.de/files/Rahmenvertrag.pdf, 20.11.2005

[6] http://www.ing-stoeckel.de/bund/heimg.html, 20.11.2005.

[7] Monika Krohwinkel: Der Pflegeprozeß am Beispiel von Apoplexiekranken. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Bd. 16. Nomos, Baden-Baden 1993, zitiert nach: Ilka Köther, Else Gnamm, Altenpflege in Ausbildung und Praxis, Stuttgart 1995, S. 277.

[8] Sabine Bartholomeyczik: Unterstützung statt Ersatz der Praxis, Pflegezeitschrift 3/2005, S.143-146, S. 143.

[9] Vgl. ebd.

[10] Ursula Mybes: Optimierungspotenziale der Pflegedokumentation, Pflege Aktuell 2/2005, S. 86-90, S. 87.

Details

Seiten
27
Jahr
2006
ISBN (eBook)
9783638590723
ISBN (Buch)
9783638671453
Dateigröße
2 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v66495
Institution / Hochschule
Katholische Fachhochschule Mainz – Fachbereich Pflege und Gesundheit
Note
1,0
Schlagworte
Probleme Pflegedokumentation Pflegebericht Seminar Pflegeprozess

Autor

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