Quasiexperimentielles Zeitreihendesign auf einer interdisziplinären Kinderintensivstation zur Testung der Interrater Reliabilität der Braden Q Skala

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Historische Betrachtung der Dekubitusprophylaxe
2.1 Demographische Veränderungen und deren Auswirkungen
2.2 Der nationale Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe“ und Ziele des DNQP
2.2.1 Nutzen den nationalen Expertenstandards
2.3 Darstellung der aktuellen gesundheitspolitischen und finanziellen Situation für Deutschland
2.4 Der Einsatz von Dekubitusrisikoskalen und deren Bedeutung
2.5 Validität, Reliabilität und Interrater Reliabilität der Braden Skala
2.5.1 Forschungsstudie zur Interrater Reliabilität

3. Forschungsstand zur Dekubitusprophylaxe bei Kindern Deutschland – America
3.1 Braden-Skala und die daraus entstandene Braden-Q für die Pädiatrie
3.1.1 Die Methodik der Braden-Q-Skala
3.1.2 Aktuelle Entwicklung in Deutschland
3.1.3 Der Vorreiter Amerika

1 Einleitung

Die folgende Arbeit ist ein quasiexperimentelles Zeitreihendesign auf einer interdisziplinären Kinderintensivstation zur Testung der Interrater Reliabilität der Braden Q Skala. Es ist eine intersubjektive Längsschnittstudie in einem naturalistischen Setting. Auf Grund beruflicher Erfahrungen der Diplomandin und der Ausschreibung der Medizinischen Hochschule Hannover entstand die Kooperation für die vorliegende Arbeit. Der nationale Expertenstandard Dekubitusprophylaxe 2002, herausgegeben vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, wurde damals zeitnah flächendeckend in der MHH implementiert. Die im Standard empfohlenen Instrumente zur Dekubitusrisikoeinschätzung für Erwachsene sind nicht übertragbar für die Anwendung in der Pädiatrie. Die Thematik "Dekubitus" in der Pädiatrie ist schon seit geraumer Zeit Pflegealltag für die Pflegefachkräfte besonders bei schwerstkranken Kindern. Bisher sind nur wenige Studien aus England dazu veröffentlicht worden, da es in der Fachgesellschaft der Pädiatrie immer noch ein unausgesprochenes Pflegeproblem ist. Das Verständnis der Pflegefachkräfte, das auch dies eine relevante Problematik bei Kindern sei, ist sehr gering. Auf Grund der aufgeführten Aspekte liegt die Bedeutung der Untersuchung in der Notwendigkeit, die aktuelle Situation in der Pädiatrie darzustellen und einen Fortschritt in der Kinderkrankenpflege zu erlangen, indem die Erfahrungen Englands zur Dekubitusrisikoeinschätzungen bei Kindern von der Verfasserin genutzt werden. Mit dieser Arbeit wird belegt, dass auch in der Pädiatrie die Dekubitusprophylaxe für die Pflegefachkräfte von außerordentlicher Wichtigkeit ist, insbesondere dann, wenn schwerkranke oder langzeitbettlägrige Kinder im Mittelpunkt der pflegerischen Handlung stehen.

Des weiteren wird der Nationale Expertenstandard "Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ auf der Kinderintensivstation eingeführt und umgesetzt. Die Medizinische Hochschule Hannover ist eine der wenigen Einrichtungen in ganz Deutschland, die diesen Standard in ihrer Kinderklinik zu implementieren versucht. Durch die Hospitation in der Kinderklinik der Johann-Gutenberg-Universitätsklinik Mainz wurde deutlich, dass die Bedeutung des Dekubitus in der Intensivmedizin der Pädiatrie zunimmt.

Das Instrument, die Braden Q Skala, kommt aus England und wurde von Barbara Braden entwickelt zur Dekubitusrisikoeinschätzung für Kinder. Erstmals wurde dieses Instrument in der Universitätsklinik Vanderbilt in Nashville in einem Zeitraum von zwei Jahren mit guten Ergebnissen getestet. In der vorliegenden Arbeit findet die übersetzte Version der Braden Q Skala Anwendung. Das Instrument wurde erstmals in der Fachzeitschrift „Heilberufe Spezial“ – Dekubitus, 2 Aufl. 2005:18ff veröffentlicht.

In dem Setting der interdisziplinären Kinderintensivstation werden Patienten mit den Altersstufen vom Neugeborenen bis zum Heranwachsenden, teilweise auch Erwachsene im 18. Lebensjahr betreut. Das Instrument wurde implementiert und ist zusätzlich Gegenstand der täglichen Pflegedokumentation geworden. Das Patientenklientel auf der Station hat ein weitreichendes Spektrum in Bezug auf die verschiedenen Krankheitsbilder z. B. von erblich bedingten oder erworbenen Erkrankungen bis hin zu Notfällen.

Ein kurzer thematischer Überblick gibt Aufschluss über die Diplomarbeit. Zu Beginn unter Punkt 2 wird durch die Literatur der Leser an das Thema herangeführt, unter Punkt 3 findet der Leser internationale Studien themenzentriert. Im darauf folgenden wird die Untersuchung und Methodik erläutert (Punkt 4). Die Ergebnisdarstellung und Schlussfolgerung aus den Ergebnissen findet der Leser unter Punkt 5 und 6. Der persönliche Ausblick wird unter Punkt 7 von der Autorin dargestellt.

2 Historische Betrachtung der Dekubitusprophylaxe

Einem großen Anteil der medizinischen und pflegerischen Versorgung liegen noch immer mündliche Überlieferungen und Rituale zugrunde (vgl. Walsh; Ford 1989: 28). Eine Studie von Rowling 1961 belegt, dass schon im alten Ägypten Dekubitalulcera an Mumien auftraten.

„Eine 30jährige Prinzessin soll nach Deckung eines faustgroßen Hautdefektes mit Schweinehauttransplantat im Sacralbereich und Abstoßung desselben verstorben sein“ (Schröder 2001).

Aus der Literatur geht hervor, dass bereits im 16. und 17. Jahrhundert die Dekubitusproblematik gegenwärtig war. Somit ist bewiesen, dass der Dekubitus kein pflegerisches Phänomen der Neuzeit ist (vgl. Schröder 2001: 28.).

„Charcot (1877) erkannte >dass besonders diese Personen betroffen sind, die Bewegungslosigkeit und Lähmungserscheinungen haben, jedoch betrachtete er die Druckeinwirkung als sekundäre Ursache“ (G. Schröder 2001: 28f.).

Er identifizierte einige charakteristische Merkmale wie z. B. die Entwicklung des Dekubitus häufig am Os sacrum, die Gefahr für die Patienten durch infizierte Wunden, die Verstärkung des Problems durch Mazeration, das Auftreten von Dekubitus innerhalb von zwei Tagen. Schon bereits in den vierziger Jahren erkannte man, dass die Kontinenzförderung und die Umlagerung der betroffenen Personen Maßnahmen sind, um die Zahl der Dekubitusfälle zu verringern. Die Pflegefachkraft war schon damals fortschrittlich im Bereich der Dekubitusprävention.

Dennoch wurde damals und teilweise noch bis heute angenommen, dass bei Auftreten von Dekubitalulcera eine mangelhafte Pflegequalität vorliegt. Mitte des 19. Jahrhunderts wird die Ursache für das Auftreten eines Dekubitus hauptsächlich in den beiden Faktoren „Druck und Unsauberkeit“ gesehen. Der deutsche Pathologe Virchow bezeichnet 1854 den Dekubitus als „Nekrose aus Schwäche“. Bei entsprechender innerer Prädisposition der Personen, z. B. Ernährungsstörung des Gewebes, Fieber oder Respirationsstörungen begleitend durch äußere unbedeutende Faktoren kann unter diesen Umständen ein Dekubitus auftreten (vgl. Bienstein 1997: 6).

1850 nahmen die Wissenschaftler an, dass der Dekubitus in der Haut beginnt und sich dann weiter nach unten ausbreitet, bis schließlich die Muskeln und Fasern sowie die Knochen betroffen sind. Die Pflegefachkräfte versuchten mit verschiedenen Lösungsansätzen das Dekubitusproblem zu behandeln z. B. Einreibung mit Ölen und Cremes, Anwendung von Franzbranntwein und anderen alkoholischen Lösungen, Massage der Haut zur Anregung der Blutzirkulation (vgl. Schröder 2001: 29ff.). Die von Norton et al. 1962 durchgeführten Studien erbrachten den Beweis, dass durch die Umlagerung und nicht nur durch die bloße Anwendung von alkoholischen Lösungen der Prozentsatz von Personen mit Dekubitus von 25 auf sechs reduziert werden konnte. Solche Maßnahmen wurden immer noch zu einer Zeit angewandt, als bereits der wissenschaftliche Nachweis erbracht war, dass diese nicht nur ineffektiv sind, sondern auch die Gefahr der Hautschädigung erhöhen.

Obwohl die Existenz von wissenschaftlich fundierten Ergebnissen schon damals belegt war, gibt es klare Hinweise darauf, dass zu dieser Zeit noch rituelle Pflege durchgeführt wurde. Bis heute sind noch nicht alle Unklarheiten beseitigt, warum von zwei Patienten, mit scheinbar gleichen Bedingungen, ein Patient einen Dekubitus entwickelt und der andere nicht.

2.1 Demographische Veränderungen und deren Auswirkungen

Nach Angaben von demographischen Prognosen für die kommenden 40 bis 50 Jahre wird sich das Tempo des Bevölkerungswachstums insgesamt verlangsamen. Die Reaktion darauf ist, dass sich die Altersgruppen der über 65-jährigen, wie auch die der 85-jährigen vergrößern werden, da die Menschen insgesamt länger leben. Der Grund hierfür ist die Verbesserung des Lebensstils sowie die immer mehr zunehmenden medizinischen Interventionen und Fortschritte (vgl. Harding et al. 1993: 33). Ein höheres Lebensalter ist nicht grundsätzlich Ursache für eine Druckschädigung, sondern stellt in Verbindung mit Krankheit ein vordergründiges Problem dar. Bennett und Moody (1995) wiesen in ihrer Studie darauf hin, dass gerade bei betagten Menschen eine hohe Wahrscheinlichkeit für verschiedene Krankheiten und längere Krankenhausaufenthalte gegeben sind.

Die Tatsache, dass bei Menschen im fortgeschrittenen Alter die Wundheilung langsamer verläuft als bei jüngeren, lässt Harding et al. (1993) zu folgender Schlussfolgerung kommen: „Eine Wunde bei betagten Menschen wird sich mit großer Wahrscheinlichkeit zu einer chronischen Wunde entwickeln und dann den Personen sowie den Pflegefachkräften mehr Probleme bereiten“ (Schröder 2001: 31).

Der Fortschritt der Medizin lässt die Menschen ein höheres Lebensalter erreichen und in folge dessen steigt die Dekubitusgefährdung dieser Altersklassen. Eine weitere demographische Veränderung in unserer Gesellschaft ist der Zusammenbruch der herkömmlichen Familienstrukturen und somit stellt sich außerdem die Frage, wer diese hochbetagten alten Menschen pflegen und versorgen kann (vgl. Schröder 2001 : 35).

Eine Untersuchung von Collier 1995 belegte, dass viele ältere alleinstehende Menschen häufig mit einem pflegenden Angehörigen oder Partner zusammenleben, der oftmals nicht in der Lage ist, die hilfsbedürftige Person adäquat zu versorgen. Ein weiterer Aspekt in diesem Zusammenhang bezieht sich wiederum auf die Ergebnisse von O`Dea (1993), wonach ein Dekubitus statistisch häufiger im Krankenhaus als in anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens entsteht, aber die Mehrheit der tiefreichenden Dekubitalulcera außerhalb der Krankenhausversorgung auftritt. Angesichts des Anstiegs der Bevölkerungsgruppe der alten Menschen muss das Thema Dekubitus ohne Aufschub und mit Vorrang behandelt werden um größere Probleme auszuschließen.

Zum besseren Verständnis für den Leser werden im folgenden einige Definitionen von Dekubitalulcera von der Verfasserin aufgegriffen.

„Ein Dekubitalulcus ist keine eigenständige Erkrankung, sondern entwickelt sich immer dann, wenn schwere Vorerkrankungen die betroffene Person zur Immobilität zwingen. Gleichwohl ist das Dekubitalulcus mehr als eine Komplikation; es gewinnt sehr häufig eine Eigendynamik, unter der die Ersterkrankung in den Hintergrund tritt“ (Braun 1991: 1ff.).

„Dekubitus stammt vom lateinischen Wort „decumbere“ ab, das „darniederliegen“ bedeutet. Es beschreibt also einen Zustand, den Zustand der Immobilität. Demzufolge gibt es vom Wort Dekubitus keine Pluralbildung. Wenn ein Mensch „darniederliegt“, d. h. immobil ist, gibt es diesen Zustand nicht mehrmals. Dekubitus meint also den Zustand der Immobilität und nicht die daraus entstehende Wunde, das Druckgeschwür. Ein Mensch kann mehrere Druckgeschwüre haben. Der Plural ist dann Dekubitalulcera, nicht Dekubiti“ (Schröder 2001: 27f.).

„Ein Druckgeschwür (lat. Dekubitus, genannt auch Dekubitalulcus, Wundliegen) ist eine durch länger anhaltenden Druck (Druck mal Zeit) entstandene Schädigung der Haut und des darunter liegenden Gewebes“ (DNQP 2002: 35).

Diese Definition des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege hat die höchste Gültigkeitsstufe unter den Pflegeexperten und Pflegeexpertinnen .

Der nationale Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe“ und Ziele des DNQP

Die Entwicklung der Expertenstandards und die Durchführung von Konsensus-Konferenzen in der Pflege gelten auf europäischer Ebene als effektive und hochpriorisierte Instrumente und Praktiken in der Qualitätsentwicklung. In Deutschland konnten in den letzten fünf Jahren hierzu umfassende Erfahrungen im Rahmen mehrerer vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) geförderten Projekte, so auch zum Thema der „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ gesammelt werden. Aus Sicht des International Council of Nursing (ICN) besteht für jede Berufsgruppe im Gesundheitswesen die Notwendigkeit, für sich bestimmte Standards zu definieren und zu überprüfen. Somit ist die Möglichkeit gegeben, allen international interessierten beteiligten Berufsgruppen diese Neuerungen zur Verfügung zu stellen. Ein Standard ist laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO 1987) als ein professionell abgestimmtes Leistungsniveau deklariert, der den Bedürfnissen und Anforderungen der damit angesprochenen Gesellschaft entspricht. Laut Royal College of Nursing (1991) sind Standards auf die Gesundheitsbedürfnisse der Population auszurichten.

Die bereits entwickelten Expertenstandards sind eine systematische, schriftlich fixierte Entscheidungshilfe für die pflegerische Praxis. Sie spiegeln den aktuellen wissenschaftlichen Stand der Pflege wieder. Die Expertenstandards sind als ein Instrument zu betrachten, mit denen die Qualität von Leistung definiert, eingeführt und bewertet wird (vgl. Galgan 2005:12). Ein weiterer Nutzen besteht darin, dass – entsprechend dem Slogan der britischen Foundation of Nursing Studies, „Putting reserach into practice“, der Theorie-Praxis-Transfer in Gang gesetzt wurde (vgl. DNQP 2000: 3). Weitere primäre Funktionen von Expertenstandards sind die beruflichen Tätigkeiten und Verantwortungen für die Pflege festzulegen, Innovationen der Pflege in Bewegung zu halten, eine evidenzbasierte Berufspraxis und berufliche Identität zu fördern sowie die Kommunikation in Qualitätsfragen zu unterstützen. Die Expertenstandards definieren das Leistungsniveau für jede Pflegefachkraft, welches den Bedürfnissen der Zielbevölkerung angepasst wird.

Die Bedeutung von Expertenstandards in der Pflege wurde leider noch nicht genauer beforscht und somit lässt sich diesbezüglich nur eine Tendenzaussage treffen. Es gibt eine Reihe von Aspekten die darauf hinweisen, dass Expertenstandards bei der Anwendung von Qualitätsentwicklungsverfahren eine tragende Rolle spielen. Ein Beispiel hierfür ist die „Stationsgebundene Qualitätssicherung“ in der Pflege. In Nordamerika („ward-based“-Methode) und Westeuropa gilt diese Methode als die weit verbreitetste. Aus einem vom Bundesministerium für Soziale Sicherung geförderten Modellprojekt ging hervor, dass diese Methode generell dafür geeignet ist, die Pflegequalität spürbar zu verbessern, wenn spezielle Ressourcen zur Verfügung stehen.

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