Phototherapie-basierte Rückfallprävention der saisonal abhängigen Depression (SAD)

Inhaltsverzeichnis

1. Hintergrund
1.1. Begriffsbestimmung Prävention
1.2. Es werde Licht! Die GKV zahlt es aber (noch) nicht!

2. Ziel der Arbeit

3. Methode

4. Ergebnisse
4.1. Abschätzung des Umsetzungspotentials einer Phototherapie-basierten Rückfallprävention bei SAD- Patienten
4.1.1. Weist die SAD eine angemessene Häufigkeit auf bzw. besteht im Gesundheitsmarkt überhaupt Bedarf an einer SAD-Prävention ?
4.1.2. Ist die SAD von gesundheitsökonomischer Relevanz ?
4.1.3. Weist die Phototherapie eine akzeptable Kosten- Wirksamkeits-Relation auf ?
4.1.4. Weist die Phototherapie eine akzeptable Nutzen-Risiko- Relation auf ?
4.1.5. Fazit / Beurteilung des Umsetzungspotentials
4.2. Strukturierter Stufenplan für eine mögliche Implementierung
4.3. Investitionskostenrechnung aus Sicht eines GKV- Kostenträgers

5. Diskussion und Schlussfolgerung

6. Abkürzungsverzeichnis

7. Literaturverzeichnis

1. Hintergrund

1.1 Begriffsbestimmung Prävention

Die durch den demographischen Wandel verursachte Kostenexplosion im deutschen Gesundheitswesen macht ein Umdenken in Richtung Vorbeugung unabdingbar [ 1 ]. Als erklärtes Ziel der Gesundheitspolitik gewinnt die Präventionsmedizin vor diesem Hintergrund zunehmend an Bedeutung [ 1 ]. Als Prävention bezeichnet man jede zielgerichtete Maßnahme, die eine Beeinträchtigung der Gesundheit verhindern oder verzögern kann. Prävention ist damit ein umfangreicher Oberbegriff, der zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention unterscheidet[2].

Primärprävention setzt bei gesunden Menschen an und dient der Ursachenbekämpfung durch gesundheitliche Aufklärung und Screening der Bevölkerung[2].

Sekundärprävention zielt auf die Früherkennung von Erkrankungen in Risikogruppen ab. Sie umfasst alle zielführenden Prozesse zur Früherkennung von Erkrankungen und die Überweisung der Betroffenen in eine adäquate Behandlung[2].

Tertiärprävention hingegen dient der Verhinderung des Fortschreitens oder des Wiederauftretens bereits bestehender Erkrankungen. Ihr Ziel ist, die Langzeitfolgen von Erkrankungen möglichst gering zu halten, das Gesundheitsverhalten der Patienten zu fördern und damit auch die Rückfallquote zu minimieren[2].

1.2 Es werde Licht! Die GKV zahlt es aber (noch) nicht!

Diese Arbeit betrachtet die Tertiärprävention der saisonal abhängigen Depression (SAD). Man nennt die SAD umgangssprachlich auch Winterdepression[3]. In der Genese dieser Depressionsform spielt die verminderte Lichteinstrahlung in den dunklen Herbst- und Wintermonaten eine entscheidende Rolle[3]. Als Therapie der ersten Wahl hat sich die Lichttherapie (Phototherapie) aufgrund ihrer wissenschaftlich erwiesenen Effektivität etabliert[4]. Sie wird mit speziell angefertigten Geräten durchgeführt. Das bevorzugte Therapiegerät hierfür ist eine Lichtquelle, die weißes, fluoreszierendes Licht ohne ultravioletten Anteil ausstrahlt[4]. Die anfängliche Dosis beträgt 10.000 Lux für 30 Minuten pro Tag, die jeden Morgen appliziert wird[5]. Die Remissionsrate auf eine zwei- bis vierwöchige Heilbehandlung liegt bei 80%[6], wobei sich bei den meisten Patienten nach dem Absetzen der Therapie eine rasche Wiederkehr der depressiven Symptomatik zeigt[7]. Diese Vorhersehbarkeit der Erkrankung macht sie auch interessant für rückfallpräventive Maßnahmen. Experten empfehlen zwar, die Phototherapie über eine 2-4 wöchige Heilbehandlung hinaus während der gesamten Zeitperiode eines erhöhten Risikos für eine SAD, des ganzen Herbstes und Winters, fortzuführen[7], allerdings erweist sich die Umsetzbarkeit dieser Empfehlung in der realen Versorgung als äußerst problematisch. Nur ein geringer Prozentsatz der gesetzlichen Krankenkassen kommt für Leistungen im Bereich der Phototherapie auf[8]. Dabei handelt es sich ausschließlich um solche Leistungen, die vom Arzt im Sinne einer akuten Heilbehandlung erbracht werden. Die Kosten für Phototherapie-Lampen, die Betroffene zur postkurativen Prävention kaufen, werden von der GKV in der Regel nicht erstattet[9].

2. Ziel der Arbeit

In dieser narrativen Übersichtsarbeit wird die medizinische und volkswirtschaftliche Relevanz der SAD-Rückfallprävention erörtert. Zudem wird versucht, die bisherige Haltung der GKV, die Phototherapie-basierte Rückfallprävention bei SAD-Patienten nicht zu finanzieren, einer gesundheitsökonomischen Plausibilitätsprüfung zu unterziehen. Hierzu wird in einem ersten Schritt das Umsetzungspotenzial einer flächendeckenden häuslichen Phototherapie als rückfallpräventive Maßnahme gegen die SAD abgeschätzt und ein strukturierter Stufenplan für eine mögliche Implementierung dieser postkurativen Leistung erarbeitet. In einem zweiten Schritt wird unter Berücksichtigung der Kosten- und Nutzenaspekte eine Investitionskostenrechnung aus Sicht eines GKV-Kostenträgers aufgestellt. Zum Abschluss werden Chancen und Risiken einer solchen Investition diskutiert.

3. Methode

Im Dezember 2019 wurde eine selektive Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed, Cochrane Library und mit Google Scholar durchgeführt, indem folgende Suchtermini angewendet wurden:

„Phototherapy“ AND „SAD“.

Anschließend wurde im Januar und Februar 2020 in den o.g. Datenbanken eine zweite selektive Literaturrecherche nach folgenden Suchtermini vorgenommen:

„disease prevention“ AND „health economics“.

Zur Bestimmung, welche Publikationen in die Übersicht aufgenommen werden sollen, wurden die Arbeiten zunächst nach Titel und Abstract einer Vorauswahl unterzogen. Hierbei wurden nur deutsch- und englischsprachige Arbeiten berücksichtigt, die vom 01.01.1999 bis zum 01.02.2020 in den o.g. Datenbanken publiziert wurden. Zusätzlich wurden die Literaturverzeichnisse der relevanten Arbeiten auf weitere ergänzende Publikationen und Lehrbücher überprüft.

4. Ergebnisse

4.1 Abschätzung des Umsetzungspotenzials einer Phototherapie-basierten

Rückfallprävention bei SAD-Patienten

Zur Ermittlung des Umsetzungspotenzials einer präventiven Strategie empfiehlt es sich, kritisch zu hinterfragen, ob die hierdurch vorzubeugende Krankheit eine angemessene Häufigkeit aufweist (Prävalenz) und von medizinischer bzw. volkswirtschaftlicher Relevanz ist (Krankheitsschwere, direkte und indirekte Kosten) [10]. Darüber hinaus sollte eruiert werden, ob die vorgesehene Strategie eine präventive Maßnahme ohne unvertretbare unerwünschte Wirkungen darstellt und ob sie eine akzeptable Kosten- Wirksamkeits-Relation aufweist[10]. Zu diesem Zweck sollen im Folgenden vier Leitfragen formuliert werden. Aus der bestehenden Evidenz sollen dann richtungsweisende Antworten auf diese Fragen abgeleitet werden.

4.1.1 Weist die SAD eine angemessene Häufigkeit auf bzw. besteht im Gesundheitsmarkt überhaupt Bedarf an einer SAD-Prävention?

Schätzungen zufolge sind 10% der Depressiven in Deutschland SAD- Patienten[11]. Somit gehört die SAD mit einer Lebenszeitprävalenz von 2,5% zu den häufigsten psychischen Erkrankungen in Deutschland[12]. Bei den ca. 73 Millionen gesetzlich Versicherten in Deutschland[13] würde dies beispielsweise 1,82 Millionen potenzielle SAD-Patienten bedeuten. Neben dieser hohen Prävalenz der SAD sind aber auch der individuelle Leidensdruck und die Folgen der kognitiven, körperlichen und sozialen Funktionseinschränkungen[3] ausschlaggebend für den bestehenden Bedarf an einer flächendeckenden SAD-Prävention. Je nach verwendetem Präferenzmaß liegt die Summe der in Deutschland pro Jahr aufgrund einer SAD verlorenen qualitätsadjustierten Lebensjahre (QALY) zwischen 14.488 und 40.337. Dies berechnet sich durch Multiplikation des gewichteten Mittelwertes der QALY- Verluste mit der Anzahl der bundesweit Erkrankten[14]. Die subjektive Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Betroffenen sind durch die SAD erheblich beeinträchtigt. Eine deutliche Abnahme der Arbeitsproduktivität sowie langfristige Arbeitsausfälle zählen somit zu den möglichen Folgen einer SAD[15]. Zudem ist die Wiedererkrankungsrate nach einer ersten Episode sehr hoch[7]. Erschwerend kommt hinzu, dass SAD-bedingte Einschränkungen und Behinderungen oft wesentlich länger als die eigentliche Depressionssymptomatik anhalten und die Rückfallrate zusätzlich erhöhen können[7].

4.1.2 Ist die SAD von gesundheitsökonomischer Relevanz?

Das seelische Leid, das die SAD-Patienten und ihre Angehörigen heimsucht, lässt sich sicher nicht in Währungseinheiten ausdrücken. Die psychischen, somatischen und sozialen Komplikationen, die die SAD hervorruft, sind niemals zu beziffern. Berechnen lässt sich allerdings, dass diese Krankheit die deutsche Volkswirtschaft erheblich belastet. Die Gesamtkosten der Depression (alle Formen) in Deutschland liegen bei etwa 22 Milliarden Euro[16]. Geht man davon aus, dass 10% dieser Kosten der SAD zuzuschreiben sind, zumal 10% aller depressiven Patienten an einer SAD leiden[11], lässt sich veranschlagen, dass diese Krankheit jährliche Gesamtkosten in Höhe von 2,2 Milliarden Euro verursacht.

Abb. 1

Durch Depressionen verursachte Kosten in Deutschland

(In Anlehnung an Stahmeyer et al. [17])

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Wie unter Punkt 4.1.1 bereits erwähnt, geht die SAD häufig mit verminderter Leistungsfähigkeit und erhöhten Arbeitsunfähigkeitszeiten einher. Darüber hinaus tendieren Betroffene zu einer intensiven Nutzung des Gesundheitssystems und stellen aufgrund der hohen Rückfallrate eine Herausforderung für das Gesundheitswesen dar[3,14]. Somit ist die SAD mit stark erhöhten Kosten verbunden. Dies betrifft sowohl die direkten Kosten, also den Ressourcenverbrauch, der durch die Leistungsinanspruchnahme im Gesundheitssystem entsteht (d.h. die Inanspruchnahme von medizinischen Heilbehandlungen, Rehabilitations- und Pflegemaßnahmen), als auch die indirekten Kosten, die über den Ressourcenverlust im Sinne des Produktivitätsausfalls ermittelt werden. Die Anzahl der Arbeitsstunden, die ein an Depression erkrankter Mitarbeiter im Durchschnitt pro Tag weniger produktiv ist als ein gesunder Kollege, liegt bei ca. 1,8 Stunden[16,17].

Zur Messung der indirekten Kosten wird die Kennzahl der durch eine Erkrankung verlorenen Erwerbstätigkeitsjahre berechnet. Hier fließen, wie in Abbildung 1 ersichtlich ist, die Ausfälle durch Arbeitsunfähigkeit, Invalidität oder vorzeitigen Tod der erwerbstätigen Bevölkerung ein[16].

4.1.3 Weist die Phototherapie eine akzeptable Kosten-Wirksamkeits- Relation auf?

Um die Kosten-Wirksamkeits-Relation der Phototherapie abzuschätzen, sollte die Phototherapie mit einer alternativen rückfallpräventiven Maßnahme verglichen werden. Hierzu eignet sich am besten die Medikation mit Bupropion als einzigem Antidepressivum, das zur Vorbeugung der SAD zugelassen ist[18,19]. Problematisch ist aber, dass bisher keine Studien zum Kosten-Wirksamkeits-Vergleich beider Maßnahmen durchgeführt wurden[18,19]. Aus Sicht eines GKV-Kostenträgers bestünden in dem Fall zwei mögliche Vorgehensweisen, diese beiden Maßnahmen einander gegenüberzustellen. Die zeit- bzw. kostenintensivere Möglichkeit wäre, eine eigene Kosten-Wirksamkeits-Studie durchzuführen. Will man die Daten aber nicht selbst bei einer Patientenstichprobe erheben, könnte man auch die zweite Vorgehensweise präferieren und auf die bestehende Datenlage zurückgreifen, um hieraus wie folgt eine modellhafte Annahme zu generieren:

Die verfügbare Evidenz zeigt, dass die Rückfallrate bei SAD-Patienten mittels vorbeugender Behandlungsmaßnahmen um ca. 25% gesenkt werden kann[18,19], sodass die Fragestellung in der Kosten-Wirksamkeits-Analyse beispielsweise folgendermaßen lauten könnte: „Was kostet bei SAD-Patienten eine durchschnittliche Senkung der Rückfallrate um 25% unter Bupropion versus Phototherapie?“

Laut Arzneiverordnungs-Report sowie Kosten-Nutzen-Bewertungs-Report des IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) beträgt der Preis der täglichen Bupropion-Dosis 96 Cent pro Patient[20,21].

Laut online verfügbaren Herstellerinformationen kostet eine Phototherapielampe mit dem Zeichen „CE" (Conseil de l’Europe), die den grundlegenden Anforderungen, Richtlinien und Schutzzielen in der Europäischen Union entspricht, durchschnittlich 100 Euro[22]. Geht man davon aus, dass eine Lampe jährlich 6 Monate lang (im Herbst und Winter) in Anspruch genommen wird, kommt man auf insgesamt 180 Anwendungen pro Jahr und 360 Anwendungen in 2 Jahren. Stellt man eine pessimistische Gerätelebensdauerprognose, sodass die Lampe kurz nach Ablauf der vertraglichen Garantiezeit von 2 Jahren ihre Funktion verliert und der Käufer (in dem Fall die GKV) keine Garantieansprüche mehr stellen darf (Worst- Case-Szenario), bedeutet dies, dass sich die Behandlungskosten für einen Tag auf ca. 27,77 Cent belaufen (100 Euro : 360 = 0,2777 Euro).

Resümierend kann also in Anlehnung an das oben simulierte Worst-Case- Szenario postuliert werden, dass bei mit Phototherapie behandelten SAD- Patienten eine durchschnittliche Senkung der Rückfallrate um 25% allenfalls 27,77 Cent pro Patient und Tag kostet. Im Falle eines Normal-Case- bzw. Best- Case-Szenarios wären also deutlich niedrigere Phototherapie-Kosten zu erwarten als 27,77 Cent pro Patient und Tag, wohingegen 96 Cent pro Patient und Tag erforderlich sind, um bei den betroffenen Patienten einen gleichwertigen Effekt (Reduktion der Rückfallrate um 25%) durch die medikamentöse Prophylaxe mit dem Antidepressivum Bupropion zu erzielen, sodass die Phototherapie eine deutlich günstigere Kosten-Wirksamkeits- Relation aufzuweisen scheint als die Medikation mit Bupropion. Hierbei gilt es aber zu bedenken, dass zur Generierung dieser modellhaften Annahme in Ermangelung statistisch verwertbarer Daten eine erhebliche Komplexitätsreduktion erforderlich war, was einen beachtenswerten Limitationsfaktor darstellt.

4.1.4 Weist die Phototherapie eine akzeptable Nutzen-Risiko-Relation auf?

Zur Ermittlung der Nutzen-Risiko-Relation der Phototherapie sollte diese mit einer alternativen rückfallpräventiven Maßnahme verglichen werden. Auch hierzu eignet sich am besten die Medikation mit Bupropion.

Als nicht-medikamentöses Verfahren verursacht die Phototherapie kaum schwere Nebenwirkungen und daher existieren auch keine Kontraindikationen für die Phototherapie[23], während Bupropion ein ernstzunehmendes Nebenwirkungsprofil hat und aus diesem Grund bei Patienten mit folgenden Vorerkrankungen kontraindiziert ist[24,25]:

- epileptische Anfälle,
- unzureichend eingestellter Bluthochdruck,
- Tumoren des zentralen Nervensystems,
- Essstörungen (Bulimie oder Anorexia nervosa),
- Alkoholabhängigkeit mit Entzugssymptomen in Form von Krampfanfällen.

Hieraus ist ersichtlich, dass die Phototherapie aufgrund ihres günstigeren Risikoprofils für die präventive Behandlung von SAD-Patienten, die Angst vor medikamentösen Nebenwirkungen haben oder aufgrund der o.g. Kontraindikationen nicht mediziert werden dürfen, eine durchaus vielversprechende Bereicherung darstellt.

4.1.5 Fazit / Beurteilung des Umsetzungspotenzials

Zusammenfassend lässt sich somit unter Berücksichtigung der aktuellen Datenlage feststellen, dass eine flächendeckende häusliche Phototherapie als rückfallpräventive Maßnahme gegen die SAD ein durchaus gutes Umsetzungspotenzial aufweist. Dies liegt nicht nur in der hohen Prävalenz und der gesundheitsökonomischen Relevanz der SAD, sondern auch in dem günstigeren Nebenwirkungsprofil sowie der günstigeren Kosten-Wirksamkeits- Relation der rückfallpräventiven Phototherapie gegenüber der Medikation, wobei letztere mit Vorsicht zu betrachten ist, zumal sie lediglich auf einer modelhaften Vereinfachung der bestehenden spärlichen Datenlage, aber nicht auf einer Kosten-Wirksamkeits-Studie basiert, in der beide Maßnahmen einem direkten Vergleich unterzogen werden.

4.2 Strukturierter Stufenplan für eine mögliche Implementierung

In diesem Abschnitt soll versucht werden, einen strukturierten Stufenplan für eine mögliche Implementierung einer flächendeckenden häuslichen Phototherapie als rückfallpräventive Maßnahme bei SAD-Patienten zu entwerfen. Hierzu wird auf das 4-Phasen-Modell aus dem PM (Projektmanagement) sowie auf den PDCA-Zyklus (Plan, Do, Check, Act) aus dem QM (Qualitätsmanagement) zurückgegriffen[26-28] und eine modifizierte Mischform konzipiert. Mit dieser Methodik wird der Implementierungsplan in vier Bereiche unterteilt und durchgeführt. Die einzelnen Phasen sind in Abbildung 2 dargestellt und werden anschließend kurz erklärt.

Abb. 2

Stufenplan zur Implementierung einer häuslichen Phototherapie

(Eigene Darstellung)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Phase 1 (1 Monat): In dieser Phase soll der Prozess sorgfältig geplant werden. Hierzu gehört auch die Auswahl des Herstellers und des geeigneten Produktes sowie die Ermittlung des Personal- und Kapitalbedarfs (siehe auch Punkt 4.3).

Phase 2 (3 Monate): Anschließend soll das passende Personal rekrutiert werden, welchem dann durch Schulungen vertiefte Kenntnisse über die Materie vermittelt werden soll, sodass dieses schnellstmöglich imstande ist, Kunden (Patienten und Ärzte) über die zu implementierende Präventionsmaßnahme zu beraten und Online-Evaluierungen durchzuführen.

Phase 3 (6 Monate): In dieser Phase soll das geschulte Personal gezielt eingesetzt werden, um die Zielgruppen über das neue Präventionsangebot aufzuklären. Aus Datenschutzgründen wäre es zwar nicht legitim, Kontaktdaten der an SAD erkrankten Patienten zu erfragen. Aus Sicht eines GKV-Kostenträgers würde es jedoch Sinn ergeben, alle Psychiater und Hausärzte in der Umgebung telefonisch und postalisch zu informieren, dass Phototherapielampen, die SAD-Patienten zur Rückfallprävention postkurativ rezeptiert werden, ab jetzt erstattungsfähig sind.

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