Elterntrainings bei expansivem Problemverhalten. Wie wirksam sind deutschsprachige Trainingsprogramme?

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung

Abkürzungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Aufbau und Zielsetzung der Arbeit
1.3 Expansives Problemverhalten - Klärung der verwendeten Begrifflichkeiten

2 Theoretische Grundlagen
2.1 Formen expansiven Verhaltens- Klassifikation und Symptomatik
2.2 Prävalenz
2.3 Verlauf und Komorbiditäten
2.4 Entwicklungspsychopathologie- Risiko- und Schutzfaktoren
2.5 Behandlungsansätze
2.6 Elterntrainings
2.7 Fragestellung

3 Methodik

4 Ergebnisse
4.1 Kompetenztraining für Eltern sozial auffälliger Kinder (KES), Lauth & Heubeck,
4.2 Parent- Child- Interaction Therapy (PCIT), Eyberg (1988)
4.3 Präventionsprogramm für expansives Problemverhalten (PEP), Plück, Wieczorrek, Wolff Metternich, Döpfner (2006)
4.4 Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP), Döpfner, Schürmann, Fröhlich (2002)

5 Qualitative Bewertung und Diskussion der Ergebnisse

6 Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek:

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Impressum:

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Ein Imprint der GRIN Publishing GmbH, München

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Covergestaltung: GRIN Publishing GmbH

Zusammenfassung

Externalisierende Verhaltensstörungen stellen derzeit eine der am häufigsten auftretenden psychischen Auffälligkeiten im Kinder- und Jugendalter dar. Aufgrund des hohen Leidensdrucks, der durch die Verhaltenssymptome betroffener Kinder sowohl intrasubjektiv, als auch bei Eltern, Lehrern, wie auch teilweise bei Klassenkameraden generiert wird, aber auch aufgrund der ungünstigen Entwicklungsprognosen bei klinisch bedeutsamen Manifestationen der Störungsbilder, besteht weiterhin ein dringender Bedarf an der Erforschung, Evaluation und Etablierung geeigneter therapeutischer und präventiver Maßnahmen, sowohl zur frühzeitigen Behandlung der Ursachen, als auch zur Eindämmung der Symptome. Hierzu möchte die vorliegende Evidenzaufbereitung einen Beitrag leisten.

Als eine effektive und sinnvolle Intervention zur Behandlung expansiven Problemverhaltens haben sich verschiedene Elterntrainings etabliert, deren gemeinsame Intention die Stärkung von Schutzfaktoren und die Minderung von Risikofaktoren, durch eine Modifikation des Erziehungsverhaltens bzw. eine Verbesserung der Eltern - Kind – Interaktion, ist.

Nach der zusammenfassenden Beschreibung der Ursachen, Merkmale und der Kategorisierungen der, mit expansivem Problemverhalten in Verbindung stehenden klinischen Störungsbilder, erfolgt eine, in Anlehnung an das PRISMA- Modell (PRISMA Group, 2009) systematisierte Literaturrecherche zur Identifikation deutschsprachiger, evidenzbasierter Elterntrainings beim Vorliegen expansiver Verhaltensprobleme.

Im Anschluss daran wird der, ebenfalls systematisch recherchierte, Forschungsstand zu den 4 extrahierten Trainingsprogrammen, aus den Jahren 2005- 2018 zusammengetragen, vorgestellt und abschließend diskutiert und bewertet. Darüber hinaus wird untersucht, welche möglichen (familiären und sozialen) Risiko-, wie auch Schutzfaktoren für expansives Problemverhalten von den untersuchten Elterntrainings mehrheitlich thematisiert und fokussiert werden, und ob umgekehrt ein Trend zur Vernachlässigung anderer, potentiell modifizierbarer Faktoren zu verzeichnen ist.

Die Auswertung der Ergebnisse zeigt, dass in Deutschland aktuell 4, als evident zu bewertende, Elterntrainings für Eltern von Kindern, die expansives Problemverhalten zeigen, vorliegen. Somit scheint weniger ein Bedarf an der Entwicklung neuer Trainings, sondern eher an der weiteren Evaluation und Modifikation bestehender Trainings, sowie an der flächendeckenden und bereichsübergreifenden Implementierung derselben zu bestehen. Diesbezügliche Möglichkeiten werden abschließend erläutert und diskutiert.

Abkürzungsverzeichnis

ADHS Aufmerksamkeits- Defizit- Hyperaktivitäts- Syndrom

APA American Psychological Association: Großer nordamerikanischer Psychologenverband

CBCL Child Behaviour Checklist: Checkliste für emotionale und Verhaltensprobleme beiKindern und Jugendlichen

DSM Diagnostic an Statistical Manual: Psychiatrisches Klassifikationssystem der APA(USA)

HSQ Home- Situation Questionnaire: Elternfragebogen für (expansive)Verhaltensprobleme

ICD- 10 Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandterGesundheitsprobleme

KES Kompetenztraining für Eltern sozial auffälliger Kinder

KIGGS Bundesweite Studie des Robert- Koch Instituts zur Gesundheit von Kindern undJugendlichen (2003- 2006)

NICE National Institut for Health and Care Excellence: Einrichtung derGesundheitsbehörde in Großbritannien

PEP Präventionsprogramm für Expansives Problemverhalten / Elterntrainings

PCIT Parent- Child- Interaction- Therapy: Elterntrainingsprogramm

SDQ Strength and Difficulties Questionnaire: Selbstbeurteilungsbogen zu kindlichenStärken und Schwächen

THOP Trainingsprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellemProblemverhalten

Tabellenverzeichnis

Abb. 1 Risikofaktoren für oppositionell - aggressives Verhalten

Abb. 2: Risikomildernde Bedingungen im Kindes- und Jugendalter

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

Mit Prävalenzraten von bis zu 18% (Hölling et al., 2007; Ravens- Sieberer et al., 2007), stellen externalisierende Verhaltensstörungen eine, der am häufigsten auftretenden psychischen Auffälligkeiten im Kinder- und Jugendalter dar. Aufgrund des hohen Leidensdrucks, der durch die Verhaltenssymptome betroffener Kinder sowohl intrasubjektiv, als auch bei Eltern, Lehrern, wie auch teilweise bei Klassenkameraden generiert wird, aber auch aufgrund der ungünstigen Entwicklungsprognosen bei klinisch bedeutsamen Manifestationen der Störungsbilder, besteht weiterhin ein dringender Bedarf an der Erforschung, Evaluation und Etablierung geeigneter therapeutischer und präventiver Maßnahmen, sowohl zur frühzeitigen Behandlung der Ursachen, als auch zur Eindämmung der Symptome.

Bis dato sind bereits eine Vielzahl biologischer, wie auch psychosozialer Risikofaktoren für die Ausbildung expansiver Verhaltensweisen identifiziert worden, wobei ein einzelner Risikofaktor für die Entstehung besagten Problemverhaltens nicht ausreicht. Vielmehr wird ein komplexes und kumulatives Geflecht aus verschiedenen Faktoren angenommen, die sich in Form eines multikausalen Bedingungsgefüges wechselseitig beeinflussen und in Form des biopsychosozialen Erklärungsansatzes in der aktuellen Forschungsliteratur beschrieben werden. (Fröhlich- Gildhoff, 2018)

Neben dem Einsatz von Psychostimulanzien und kindzentrierten, meist verhaltenstherapeutischen Interventionen, hat das zunehmende Wissen um den große Einfluss, den elterliche und schulische Erziehung auf das Verhalten und die Entwicklung von Kindern haben (August et al., 1999; Biedermann et al., 2001; Collins et al., 2000; Morrison et al. 2002) und die damit verbundene Möglichkeit der positiven Einflussnahme auf Ausprägung und Verlauf expansiver Verhaltensweisen durch eine Verbesserung des Erziehungsverhaltens, den Fokus der Forschung in den vergangenen Jahren verstärkt auf die Etablierung und Evaluation spezifischer Elterntrainings gelenkt und dazu geführt, dass besagte Trainings nach den Behandlungsleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2007, S.265- 275) als fester und sogar maßgeblicher Interventionsbestandteil im Rahmen einer multimodalen Behandlung expansiver Störungsbilder gelten.

So bieten Elterntrainings zumindest theoretisch eine einzigartige Möglichkeit, Einfluss auf expansives Problemverhalten zu nehmen, indem sie dazu beitragen können, eine verhältnismäßig große Anzahl protektive Faktoren zu verstärken und/ oder vorliegende Risikofaktoren positiv zu modifizieren.

1.2 Aufbau und Zielsetzung der Arbeit

Nach der kategorialen Einordnung und symptomspezifischen Beschreibung der klinischen Störungsbilder, die mit dem Auftreten expansiver Verhaltensstörungen assoziiert sind, werden spezifische Risikofaktoren auf biologischer, psychosozialer und familiärer Ebene dargestellt, sowie eine Übersicht über protektiv wirkende Faktoren gegeben. Auf Basis dieser Ausführungen wird zusammenfassend die Entwicklungspsychopathologie besagter Störungsbilder anhand des biopsychosozialen Erklärungsansatzes beschrieben.

Die daran anschließenden Ausführungen über Verlauf, Entwicklungsrisiken und Komorbiditäten expansiven Problemverhaltens legen die Notwendigkeit weiterführender Forschung im Bereich der Behandlung und Prävention ebendieser Verhaltensauffälligkeiten nahe und begründet das grundsätzliche Anliegen dieser Arbeit.

Aus der kurzen Vorstellung der aktuellen Behandlungs- und Interventionsansätze, kristallisieren sich schließlich Elterntrainings als eine umfassende Möglichkeit der Einflussnahme auf Entstehung, Entwicklung und Verlauf expansiven Problemverhaltens heraus.

Aus der, trotz der Existenz einer Vielzahl von Elterntrainings nach wie vor sehr hohen Verbereitung externalisierender Verhaltensauffälligkeiten, ergibt sich als Zielsetzung dieser Arbeit einerseits einen Überblick über die aktuell im deutschsprachigen Raum existierenden und angewandten, evidenzbasierten Trainingsprogramme für Eltern zu geben, deren Kindern expansives Problemverhalten ausweisen und den bisherigen Forschungsstand zu ebendiesen Programmen möglichst vollständig abzubilden. In einem weiteren Schritt wird schließlich untersucht, welche möglichen (familiären und sozialen) Risiko-, wie auch Schutzfaktoren für expansives Problemverhalten von den untersuchten Elterntrainings mehrheitlich thematisiert und fokussiert werden, und ob umgekehrt ein Trend zur Vernachlässigung anderer, potentiell modifizierbarer Faktoren zu verzeichnen ist. Aus dieser Art der Betrachtung, sollen sich schließlich die Notwendigkeit sowohl für weiterführende Forschung, als auch mögliche Ansatzpunkte für die Modifikation bestehender Trainings ableiten lassen, die abschließend rläutert und diskutiert werden.

1.3 Expansives Problemverhalten - Klärung der verwendeten Begrifflichkeiten

Expansive Verhaltensweisen stellen in den meisten Fällen Entwicklungsphänomene dar, die im Rahmen einer normalen Entwicklung zeitlich begrenzt auftreten können und in der Regel keiner therapeutischen und/ oder medizinischen Diagnostik und Behandlung bedürfen.

Unter bestimmten Voraussetzungen jedoch entwickeln sich besagte Verhaltensweisen zu manifestierten, persistierenden und klinisch bedeutsamen Verhaltensstörungen, die die Konsultation von Fachleuten und entsprechende therapeutische Interventionen aus verschiedenen, an späterer Stelle näher erläuterten Gründen notwendig machen.

Der Terminus „Expansives Problemverhalten“ bezeichnet zusammenfassend das Auftreten aufsässiger, oppositioneller, impulsiver und/ oder aggressiver, dissozialer bis delinquenter Verhaltensweisen, die das normale Maß entwicklungsbedingten Trotzverhaltens übersteigen und insbesondere die Eltern, wie auch die Lehrer betroffener Kinder und Jugendlicher vor immense Herausforderungen stellen.

In dieser Arbeit wird nach den in Abschnitt 2.0 folgenden Erläuterungen über die Klassifikation der klinischen Störungsbilder, unabhängig vom Vorliegen einer Diagnose, Dauer, Schweregrad, Kategorisierung oder der Ausprägung der Symptomatik, überwiegend der Terminus des „expansiven Problemverhaltens“ oder der „expansiven Verhaltensstörungen“ verwendet, weil sich unter ihnen die gemeinsamen, externalisierenden - entsprechend der Wortbedeutung – nach außen gerichteten Verhaltensprobleme, auch im subklinischen Bereich subsumieren lassen und eine Ausdifferenzierung bezüglich Diagnose, Ursache und Schweregrad für die hier grundsätzlich behandelte Thematik nicht notwendig erscheint.

2 Theoretische Grundlagen

2.1 Formen expansiven Verhaltens- Klassifikation und Symptomatik

Expansive Verhaltensstörungen, die sich bereits in klinisch bedeutsamer Form manifestiert haben, werden im ICD-10 (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision- German Modification, WHO 2017) mit den Begriffen „Hyperkinetische Störungen“ (F.90.-) und „Störungen des Sozialverhaltens“ (F91.-) beschrieben, wobei die Codierung F.90.1 eine Kombinationsdiagnose, die der „hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens“ ermöglicht, wenn sowohl hyperkinetische, als auch Symptome einer Störung des Sozialverhaltens auftreten und persistieren. Darüber hinaus lassen sich beim parallelen Vorliegen emotionaler Störungen (Ängste, Depressionen) unter F92.- „kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen“ kategorisieren.

Das DSM- V sieht eine deutlichere Abgrenzung zwischen den Disruptive Behavior Disorders (Verhaltensstörungen) von den Attention- Deficit/ Hyperactivity Disorders (Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung) vor und differenziert die Verhaltensstörungen weiter in Conduct Disorders (Störungen des „Sozial“- Verhaltens) und Oppositional-Defiant Disorders (Störung mit oppositionellem Trotzverhalten).

2.1.1 Hyperkinetische Störungen

Auch wenn „die Gewichtung der einzelnen Symptome, der Grad der Generalisierung über verschiedene Lebensbereiche hinweg (Familie Schule, Gleichaltrigengruppe) und die Abgrenzung von Subkategorien in der Literatur und in den verschiedenen Diagnosesystemen kontrovers behandelt werden“ (Döpfner, Schürmann, Fröhlich, 2007, S.5), besteht ein allgemeiner Konsens darüber, dass die hyperkinetische Störung (ICD-10, F90) auf der Verhaltensebene durch Auffälligkeiten in den Bereichen Aufmerksamkeit, Aktivität und Impulskontrolle gekennzeichnet ist. So lassen sich als die drei Kardinalsymptome der ADHS Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität benennen, die für die Diagnose einer ADHS nach ICD-10 in mehr oder weniger starker Form parallel, anhaltend (6 Monate und mehr) und in verschiedenen Lebensbereichen auftretend vorhanden sein müsse. Darüber hinaus müssen Auffälligkeiten in den genannten Bereichen bereits vor Beginn des 6. Lebensjahres nachweisbar sein (Barkley, 2006).

Kinder mit ADHS fallen vor allem bei der Bearbeitung von Aufgaben, aber auch im Spiel mit anderen Kindern durch eine mangelnde Ausdauer bei der Bearbeitung von Aufgaben oder der Beschäftigung mit handlungsrelevanten Inhalten auf. Darüber hinaus ist eine erhöhte Ablenkbarkeit durch neue, vermeintlich interessantere Reize zu beobachten, so dass es betroffenen Kinder oftmals große Probleme bereitet, Aufgaben zu Ende zu bringen. Diese Auffälligkeiten lassen sich am Besten mit Störungen in den Bereichen der selektiven -, wie auch der Daueraufmerksamkeit beschreiben: Aufgabenrelevante Reize können nicht oder nur unzulänglich fokussiert, irrelevante Reize dagegen nicht ausreichend ignoriert werden (selektive Aufmerksamkeit), die Aufmerksamkeit kann zu alledem nicht über einen längeren Zeitraum hinweg aufrecht erhalten werden (Daueraufmerksamkeit). (Döpfner et al., 2007)

Durch diese Probleme der Aufmerksamkeitsaktivierung - und -steuerung wirken die Kinder oft sehr unstet, sprunghaft und desorganisiert. Aufgaben werden meist nur sehr oberflächlich und mit einer Vielzahl von „Flüchtigkeitsfehlern“ bearbeitet und in vielen Fällen gar nicht zu Ende gebracht.

Das, im Zusammenhang der vorliegenden Betrachtung besonders relevante impulsive und hyperkinetische Verhalten der betroffenen Kinder ist gekennzeichnet durch expansive Verhaltensweisen, welche die Betroffenen vor allem im Klassensetting, aber auch im freien Spiel oder dem generellen sozialen Miteinander mit anderen Kindern vor große Herausforderungen stellen. Durch die Schwierigkeit eigene Bedürfnisse aufzuschieben und abzuwarten, bis sie an der Reihe sind, platzen sie häufig mit Antworten heraus, fallen anderen ins Wort, unterbrechen andere und werden zusammenfassend meist als sehr störend, laut und distanzlos wahrgenommen.

Außerdem „kann die Impulsivität zu Unfällen führen(z.B. Gegenstände umwerfen, in Leute hineinlaufen, eine heiße Pfanne anfassen) sowie zur Beschäftigung mit potentiell gefährlichen Aktivitäten, ohne dass auf die möglichen Konsequenzen geachtet wird.“ (Döpfner et.al, 2007)

Ein anhaltendes Muster extensiver motorische Aktivität und exzessiver Ruhelosigkeit, vor allem bei Aktivitäten, die eigentlich Ruhe verlangen, sind ein weiteres Hauptmerkmal der hyperkinetischen Störungsbilder. Im ICD- 10 wird dieses Verhalten als „eine desorganisierte, mangelhaft regulierte und überschießende Aktivität“ beschrieben. (WHO, 2017)

Während das ICD-10 vier Subtypen unterscheidet (F90, F90.1, F90.8, F90.9) und für Aufmerksamkeitsstörungen ohne Hyperaktivität eine Codierung unter F98.8, in Form einer eigenständigen kinderpsychiatrischen Diagnose (Emotionale Störung des Kindesalters, nicht näher bezeichnet) vorsieht (DIMDI, 2017), differenziert das DSM- V zwischen ADHS bei vorherrschender Unaufmerksamkeit, bei vorherrschender Hyperaktivität / Impulsivität, ADHS als Mischtyp (bei dem Symptome in allen drei Bereichen auftreten und der am ehesten F90.0 im ICD- 10 entspricht), sowie der Restkategorie der nicht näher bezeichneten Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitätsstörung. Darüber hinaus wurde das Anfangsalter für das Auftreten der Symptome im aktuellen DSM- 5 von unter 7 auf unter 12 Jahren angehoben. (APA, 2013)

Im Zusammenhang mit dieser Arbeit ist besonders die Kombinationsdiagnose F90.1, hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens, von Relevanz. Diese wird gestellt, wenn neben den Kriterien einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung auch die nachfolgend angeführten Kriterien einer Störung des Sozialverhaltens erfüllt sind.

2.1.2 Störungen des Sozialverhaltens

Die gemeinsamen Grundsymptome der, unter F91.- im ICD-10 aufgeführten Typen der Störung des Sozialverhaltens, sind durch ein sich wiederholendes und anhaltendes Muster (im Gegensatz zu vereinzelten dissozialen Handlungen) dissozialen, aggressiven und aufsässigen Verhaltens charakterisiert, „welches die Grundrechte anderer oder dem jeweiligen Lebensalter entsprechende soziale Normen und Regeln verletzt“. (Baving, 2006)

In den Diagnostischen Kriterien für Forschung und Praxis der ICD-10 (WHO, 2016), werden insgesamt 23 Verhaltenskriterien genannt (siehe Abb. 1), die spezifisch für das Vorliegen einer Störung des Sozialverhaltens sind. Dabei müssen die beobachtbaren Symptome/ das beobachtbare Symptom deutlich schwerwiegender sein, als „normale kindlicher Unfug oder jugendliche Aufmüpfigkeit“ und seit 6 Monaten oder länger bestehen. (ICD-10-GM, 2017) Zur Stellung der Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens nach ICD-10, muss lediglich eines der Leitsymptome in entsprechender Ausprägung vorliegen, während das DSM- 5 für die Diagnose einer „conduct- disorder“ das Vorliegen von mindestens drei Symptomen vorsieht.

Als Ausschlussdiagnosen für eine Störung des Sozialverhaltens sind affektive Störungen (insbes. manische Episoden und bipolar affektive Störungen, ICD-10 F30, F31), Schizophrenie (F20), Episoden einer Anpassungsstörung (F43.24, F43.25), dissoziale Persönlichkeitsstörungen (F60.2), schwere bzw. schwerste Intelligenzminderung (F72, F73) oder tiefgreifende Entwicklungsstörungen (F84) angeführt. (vgl. Balving, 2006, S. 8-11)

In den ICD-10- Forschungskriterien (Dilling et al., 2016) werden insgesamt 23, einer Störung des Sozialverhaltens zugrundeliegende, Symptome angeführt, darunter etwa häufiges Streiten mit Erwachsenen, häufiges Beginnen von körperlichen Auseinandersetzungen oder häufiger Ärger oder Groll. Die vollständige Symptomliste kann ebenda vollständig eingesehen werden.

Das ICD- 10 differenziert desweiteren verschiedene Untergruppen der Störungen des Sozialverhaltens:

F91.0 Auf den familiären Rahmen beschränkte Störung des Sozialverhaltens, eine Kategorie, in der die dissoziale und aggressive Symptomatik der Störung überwiegend oder sogar ausschließlich auf den häuslichen Rahmen beschränkt ist.

F91.1 Störung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen. Neben dem Vorliegen der dissozialen und/ oder aggressiven Kernsymptomatik, besteht hier eine deutliche Abweichung und Beeinträchtigung in den Beziehungen Betroffener zu anderen Kindern, die sich z.B. in Rückzug, Isolation, „unbeliebt sein“ oder Zurückweisung äußern können.

F91.2 Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialen Bindungen. Im Gegensatz zu F91.1 bestehen bei diesem, ebenfalls von Aggressivität und Dissozialität geprägten Störungsbild, durchaus soziale Bindungen, so z.B. die Einbindung in die entsprechende Altersgruppe, u.U. Kombiniert mit gruppendelinquentem Verhalten (Bandenmitgliedschaft, gemeinsames Stehlen o.ä.).

F91.3 Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten. Im Gegensatz zu den anderen, von Aggression, Dissozialität und delinquentem Handeln geprägten Kennziffern, ist dieses Störungsbild vor allem von provokativen, trotzigen und oppositionellen Verhaltensweisen geprägt. Darüber hinaus haben die meist noch recht jungen Betroffenen große Probleme, sich an Regeln zu halten, reagieren mit häufigen und massiven Wutausbrüchen, werden sehr schnell zornig, sind nachtragend und oftmals nicht in der Lage, im sozialen Kontext angemessene Verhaltensweisen zu zeigen. Diese Kategorie entspricht den oppositional- defiant disorders des DSM- 5.

Darüber hinaus führt das ICD-10 zwei Restkategorien unter F91.8 und F91.9, Sonstige Störungen des Sozialverhaltens und Störungen des Sozialverhaltens, nicht näher bezeichnet an.

Es lassen sich zusammenfassend zwei Gruppen innerhalb der Störungen des Sozialverhaltens voneinander unterscheiden. Einerseits Störungsgruppen, die von einem offensichtlich aggressivem und/ oder dissozialen Verhalten geprägt sind (conduct disorders/ Störungen des Sozialverhaltens), andererseits das zuletzt beschriebene Störungsbild (F91.3), das eher bei jüngeren Kindern (meist unter 10 Jahren) auftritt und dessen Kernsymptomatik das bereits beschriebene, oppositionelle Trotzverhalten darstellt.

Beide Gruppen sind geprägt von expansivem Problemverhalten, das jedoch in seiner Intensität variiert.

2.2 Prävalenz

Großangelegten Studien und Befragungen zufolge, die zwischen 2003 und 2006 im Rahmen des Kinder- und Jugendgesunheitssurvey (KIGGS) des Robert Koch Instituts durchgeführt wurden (BELLA- Studie), bestehen laut Strenght and Difficulties Questionnaire (SDQ) externalisierende Verhaltensauffälligkeiten (bzw. dissoziale und deviante Verhaltensweisen) bei 11,9% der Mädchen und 17,6% der Jungen zwischen 3- 17 Jahren. (Ravens- Sieberer et al., 2007)

Tröster et al. (2007) stellten bei jeweils 10% der von ihnen untersuchten Kindergartenkinder im Landkreis Hameln- Pyrmont (Alter zwischen 3 und 6) oppositionell - aggressive Verhaltensweisen sowie Aufmerksamkeitsschwächen und hyperaktives Verhalten fest.

In einer, mit einer Stichprobengröße von N= 4363 als umfangreich zu bezeichnenden, epidemiologische Untersuchung an sechsjährigen Einschulungskindern von Johann Haffner et. al. (2002), wurden unter Verwendung der Child Behaviour Checklist (CBCL) Elternangaben zu kindlichem Problemverhalten im Raum Heidelberg erhoben. Dabei wurden fast 14% der untersuchten Kinder von ihren Eltern als massiv streitsüchtig und oppositionell eingeschätzt, bei 30-50% der Kinder wurden leichter ausgeprägte oppositionelle Symptome wie Ungehorsam, Wutausbrüche, der Wunsch, im Mittelpunkt zu stehen, wie auch ein erhöhtes Rede- und Geltungsbedürfnis beschrieben. Von Kernsymptomen der hyperkinetischen Störung (Impulsivität, motorische Unruhe und Konzentrationsprobleme) wurde bei einem Drittel der Kinder in leichter, bei 7% in ausgeprägter Form berichtet.

2.3 Verlauf und Komorbiditäten

Kinder, die in ihrer Entwicklungsgeschichte auffällige expansive Verhaltensprobleme zeigen, sind einer Reihe von weiteren Entwicklungsrisiken, wie etwa der Ausbildung komorbider Störungsbilder ausgesetzt. So entwickelt sich einerseits, vor allem bei Jungen, aus einer früh bestehenden oppositionellen Störung in der Folge oftmals eine manifestierte aggressiv - dissoziale Problematik. Für Mädchen dagegen besteht einer signifikant erhöhtes Risiko zur Ausbildung internalisierender Störungsbilder, insbesondere von Angststörungen oder depressiven Erkrankungen. (Rowe et al., 2002)

Lavigne et al. konnten 2001 hohe Komorbiditätsraten zwischen oppositionellen Verhaltensstörungen und ADHS belegen und zeigen, dass vor allem beim gleichzeitigen Auftreten einer ADHS mit oppositionellen Störungsbildern das Risiko zur Ausbildung weiterer komorbider Erkrankungen, insbesondere von Angststörungen und Depressionen auffällig erhöht ist.

Die hohe Stabilität expansiver Verhaltensweisen über die Zeit konnte mehrfach deutlich belegt werden (Offord et al., 1992; Lahey et al., 1995) und hängt einerseits von dem Schweregrad der Störung (Cohen et al., 1995), andererseits von der Anzahl der Symptome (da bei steigender Anzahl der Symptome auch das Risiko negativer Umwelteinflüsse steigt), wie auch maßgeblich vom Erziehungsverhalten der Eltern ab. Ungünstiges, koersives Erziehungsverhalten sowie psychische Störungen der Eltern tragen zur Aufrechterhaltung des expansiven Verhaltens bei, während, und das ist im Zusammenhang mit dem Anliegen dieser Arbeit von besonderer Bedeutung, ein günstigerer Erziehungsstil die Stabilität, wie auch den Verlauf der Störungen positiv zu beeinflussen vermag. (August et al., 1999)

Auch Biedermann et al. (2001) belegten sowohl den negativen, wie auch den positiven Einfluss psychosozialer Faktoren (u.a. des elterlichen Erziehungsverhaltens und der generellen Qualität innerfamiliärer Beziehungen) auf die Stabilität und den Verlauf expansiven Problemverhaltens.

Auch dem Auftretenszeitpunkt der expansiven Verhaltensweisen kommt nach Petermann & Petermann (2013) eine zentrale Bedeutung zu: Je früher die ersten Symptome auftreten, desto zeitlich stabiler und umfassender fällt die Störung in der Regel aus. Darüber hinaus bedingt ein frühes Auftreten der Störung (d.h. vor dem 10. Lebensjahr) einen prognostisch eher ungünstigen Entwicklungsverlauf.

Fergusson & Woodward (2000) konnten Zusammenhänge zwischen frühen Verhaltensstörungen und einer Vielzahl psychosozialer und psychiatrischer Schwierig­keiten im Erwachsenenalter nachweisen, darunter Substanzenmissbrauch, Delinquenz, psychische Probleme, ein risikoreiches Sexualverhalten, wie auch ein niedriges Ausbildungsniveau und Arbeitslosigkeit.

Auch das Risiko, Opfer sexueller Übergriffe zu werden ist, sowohl bei männlichen, als auch bei weiblichen Betroffenen erhöht.

Aktuelle Studien konnten, trotz bestehender Unterschiede im Bezug auf die Prävalenz, zwar keine relevanten und generalisierbaren geschlechtsspezifischen Unterschiede im Bezug auf die Art und die Ausprägung der Symptomatik feststellen (Stadler et al., 2013), jedoch gibt es Hinweise darauf, dass expansives Problemverhalten in der Kindheit und Jugend von Mädchen mit einer besonders heterogenen komorbiden Problematik einhergeht (insbesondere internale Probleme/ emotionale und affektive Störungen, vgl. Rowe et al., 2002), wodurch besonders bei betroffenen Mädchen von eher negative Entwicklungsprognosen ausgegangen werden muss. So leiden Frauen, die als Kind expansives Problemverhalten zeigten, signifikant häufiger an gesundheitlichen Problemen, an sexuell übertragbaren Erkrankungen, an Abhängigkeiten von Substanzen (v.a. Alkohol, Nikotin und THC) haben einen im Schnitt geringeren BMI, neigen zu frühen Schwangerschaften und haben eine allgemein niedrigere Lebenserwartung, als nicht- Betroffene. (Bardone et al.,1998; Dishion, 2000)

2.4 Entwicklungspsychopathologie- Risiko- und Schutzfaktoren

Die Ursachen für die Entstehung expansiven Problemverhaltens sind weder bei hyperkinetischen Störungsbildern, noch bei den Störungen des Sozialverhaltens oder auch bei subklinischen, expansiven Verhaltensweisen abschließend und restlos geklärt. Jedoch nimmt man, wie auch bei anderen (kinder- und jugendpsychiatrischen) Störungsbildern, ein komplexes Geflecht aus Einflüssen auf verschiedenen Ebenen, eine Art Puzzle an, das beim interaktiven Zusammenspiel der einzelnen Teile zum Ausbruch der Störung und zur Aufrechterhaltung und eventuellen Verschärfung der Symptomatik beiträgt und unter dem Terminus des biopsychosozialen Erklärungsmodells die verschiedenen Einflussebenen zusammenfasst.

Es wird angenommen, dass konstituierende, d.h. genetische, biologische und neurophysiologische Risikofaktoren eine erhöhte Vulnerabilität der Betroffenen bedingen, die unter dem Einfluss weiterer, eher kontextueller psychosozialer (Risiko-) Faktoren zur Ausbildung von Verhaltensauffälligkeiten und Störungen führen kann. Epigenetisch wird auf Grundlage aktueller Forschungsergebnisse (z.B. Renner et al., 2008) eine komplexe Gen- Umwelt Interaktion angenommen.

Auf Grundlage der Ergebnisse des KIGGS ließen sich verschiedene Risikofaktoren für die Ausbildung expansiver Verhaltensstörungen extrahieren (Schlack, Hölling, Petermann, 2009), die in Abbildung 2 (Petermann et al., 2010) zusammengefasst sind und im Folgenden näher erläutert werden.

Risikofaktoren für oppositionell- aggressives Verhalten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1 Risikofaktoren für oppositionell - aggressives Verhalten

(aus Petermann et al., 2010, S. 22)

2.4.1 Konstituierende Risikofaktoren

2.4.1.1 Biologische Risikofaktoren

Zwillings- und Adoptionsstudien konnten zeigen, dass vor allem bei einem frühen Beginn der expansiven Verhaltensweisen, etwa 40- 80% der Varianz des aggressiv - dissozialen Verhaltens genetisch determiniert sind. Das Risiko des genetischen Einflusses nimmt jedoch deutlich ab, wenn das expansive Problemverhalten nicht in der Kindheit, sondern erst im Jugendalter auftritt. (Arsenault et al., 2003; Eley et al., 2003). Auch für die Ausbildung hyperkinetischer Verhaltensstörungen, die ihrerseits (insbesondere bei Vorliegen einer überwiegend hyperaktiv- impulsiven Symptomatik) als Prädiktor für die Ausbildung von Störungen des Sozialverhaltens gelten (Loeber et al., 1995; Babinski et al., 1999), nimmt man ein, mit 1,2- 1,9% deutlich geringeres, jedoch statistisch signifikant erhöhtes genetisches Risiko an. (Bundesärztekammer, 2007, S.21)

Wichtig zu betonen ist jedoch, dass an der zugrundeliegenden genetischen Disposition beider Störungsbilder nicht etwa ein einzelnes Gen, sondern eine Kombination verschiedener Genen beteiligt ist, die sowohl untereinander, als auch mit Umweltfaktoren interagieren. (vgl. Baving, 2006, S.19) Darüber hinaus ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass nach derzeitigem Stand der Forschung durch genetische Besonderheiten zwar das Risiko, bzw. die Vulnerabilität zur Ausprägung von Störungsbildern erhöht wird, die tatsächliche Ausbildung von Störungsbildern jedoch von weiteren, externen Faktoren abhängig ist.

Einer aktuellen, großangelegten Studie des Brainstorm Consortiums und des Universitätsklinikums Bonn zufolge, bestehen weitreichende genetische Überschneidungen bei verschiedenen psychiatrischen Störungsbildern, u.a. bei ADHS, Schizophrenie, bipolaren Störungen und Depressionen. (Ash & Zahn, 2018) Dies könnte als weiterer Hinweis dafür gewertet werden, dass die genetische Vulnerabilität und die daraus resultierenden Risiken einer eher unspezifischen Natur sind und im Zusammenspiel mit weiteren Einflüssen die generelle Ausbildung unterschiedlicher psychischer Erkrankungen begünstigt.

Durch organische Risikofaktoren, darunter sowohl rä-, peri oder postnatale medizinische Komplikationen, als auch Alkoholkonsum (Coles et al., 1997; Brown et al. 1991) oder das Rauchen währende der Schwangerschaft (Huss, 2008; Langley et al., 2005; Laucht & Schmidt, 2004), durch den Kontakt mit Neurotoxinen wie Blei (Dietrich et al., 2001) oder Lösungsmitteln (Till et al., 2001) erhöht sich die Wahrscheinlichkeit für die Ausbildung expansiver Symptome.

Kinder mit Störungen des Sozialverhaltens zeigen darüber hinaus einige physiologische Eigenschaften, die teilweise als Prädiktoren für zukünftiges aggressives Verhalten gelten. Hierzu gehört die vergleichsweise niedrige Herzfrequenz bei Kindern mit Störungen des Sozialverhaltens. (Raine et al., 1997) Ebenfalls bestehen Auffälligkeiten im Bereich der elektrodermalen Aktivität: Sowohl unter Baselinebedingungen, als auch in Reaktion auf aversive Stimuli, zeigen vor allem Jungen mit einer Störung des Sozialverhaltens hier eine deutlich geringere und schneller habituierende Reaktion, als nicht Betroffene. (Herpertz et al., 2001; van Goozen et al., 2000)

In verschiedenen Studien konnte ein Zusammenhang zwischen aggressivem, expansivem Problemverhalten und einem allgemein geringeren Cortsisolspiegel, bzw. einem deutlich geringeren Cortisolanstieg unter Stress nachgewiesen werden. (McBurnett et al., 2000, Shitrtcliff et al., 2005; Oosterland et al., 2005;) Außerdem verweisen weitere Untersuchungsergebnisse auf einen Zusammenhang zwischen erhöhten Testosteronwerten und aggressivem Verhalten bei Jugendlichen und Erwachsenen. Dieser Zusammenhang scheint einer Metaanalyse von Book et al. (2001) entsprechend nur sehr diskret zu sein und konnte bei jüngeren Kindern nicht nachgewiesen werden. (Constantiono et al., 1993) Eine Studie von Popma et al. aus dem Jahr 2007 liefert Hinweise für eine moderierende Funktion der Cortisolkonzentration auf die Beziehung zwischen dem Testosteronlevel und verschiedenen Formen aggressiven Verhaltens.

2.4.1.2 Neuronale Risikofaktoren

Auf neuroanatomischer Ebene zeigen sich bei Kindern- und Jugendlichen mit expansiven Verhaltensstörungen ebenfalls Besonderheiten. So konnte bei Kindern mit ADHS, wie auch in verstärkter Form bei Betroffenen komorbider Verhaltensstörungen, in verschiedenen Hirnregionen, (u.a. im Temporallappen, der Amygdala, dem präfrontalen Cortex und dem rechten Occipitallappen) eine deutlich geringere Dichte der grauen Hirnsubstanz nachgewiesen werden. (Sasayama et al., 2010) Darüber hinaus weisen Ergebnisse aus Studien mit bildgebenden Verfahren auf einen verminderten Blutfluss im frontalen Cortex, sowie in den Basalganglien, insbesondere bei dem Lösen komplexer Aufgabenstellungen, die eine erhöhte Aufmerksamkeitsleistung benötigen hin. (Faraone & Biedermann, 1998)

Zwar konnten bei Kindern mit expansivem Problemverhalten Abweichungen in unterschiedlichen Neurotransmittersystemen beobachtet werden, die genauen Zusammenhänge für die Ausbildung spezifischer Störungsbilder oder explizit für die Ausbildung expansiver Verhaltensweisen sind jedoch noch nicht ausreichend und abschließend geklärt. (Wankerl et al., 2014) Nach aktuellem Forschungsstand werden vor allem Abweichungen im dopaminergen und noradrenalinergen System für die Ausbildung von Aufmerksamkeitsstörungen (u.a. in Form einer beeinträchtigte Aktivierungssteuerung, unzureichender Inhibitionskontrolle, sowie einer beeinträchtigten Reizverarbeitung), sowie Abweichungen im serotonergen System für die Ausbildung aggressiver Verhaltensweisen (aber auch für die Entstehung depressiver Symptome und Zwangsstörungen), wie auch Wechselwirkungen beider Systeme diskutiert. (Halpering et al. 1997; Oades et al., 2008)

Des Weiteren werden bei Kindern mit expansiven Verhaltensstörungen individuelle Charaktereigenschaften, bzw. ein schwieriges Temperament, das sich bereit innerhalb der ersten Lebensmonate zeigt und durch eine unzulänglichen Emotionsregulation charakterisiert ist (Homes et al., 2001), geringere verbale Fertigkeiten (Dery et al., 1999), Sprachstörungen (Hinshaw et al., 1993), generell geringere kognitive Fertigkeiten (Holmes et al., 2001), wie auch Defizite in der räumlichen Verarbeitung (Raine et al., 2002) als kindliche Risikofaktoren für die Ausbildung expansiven Problemverhaltens diskutiert.

Neben dem angenommenen biogenetischen Einfluss auf die Entwicklung der entsprechenden neuronalen Strukturen und Systeme, ist an dieser Stelle explizit auf den nachgewiesenen Einfluss von Umwelterfahrungen (oder auch von gezielter Übung) auf ebendiese neuroanatomischen und neurophysiologischen Systeme hinzuweisen. (Nab et al., 2009) So können kontextuelle Bedingungen den genetischen Einfluss sowohl verstärken, als auch eine positive Veränderung der zugrundeliegenden neuronalen Strukturen bedingen, was im Kontext der vorliegenden Auführung, bzw. generell bei der Untersuchung geeigneter therapeutischer Interventionsmaßnahmen, von größter Relevanz ist.

2.4.2 Kontextuelle Risikofaktoren

2.4.2.1 Soziale Risikofaktoren

Auf sozialer Ebene bedingen die konstituierenden Risikofaktoren, dass sich die Beziehungen von Kindern mit expansiven Verhaltensstörungen zu Gleichaltrigen, wie auch generell zu anderen Menschen überwiegend schwierig gestalten. Aufgrund ihrer eigenen aggressiven Persönlichkeits- und Verhaltensmerkmale (u.a. auch aufgrund einer geminderten Impulskontrolle beim Vorliegen eines ADHS) neigen betroffene Kinder dazu, die Absichten ihres Gegenübers, insbesondere in für sie nicht vollständig berechenbaren oder gewohnten Situationen, als wesentlich feindseliger und bedrohlicher zu interpretieren, als sie es tatsächlich sind. Aufgrund dieser negativen Attribution reagieren sie ihrerseits mit unangemessen – oppositionellen, aggressiven und expansiven Verhaltensmustern, die sie selber jedoch als angemessen bewerten. (Crick & Dodge, 1996) Hierdurch erfahren sie in der Regel eine verstärkte Zurückweisung und Ablehnung, insbesondere durch Gleichaltrige, die mit den heftigen und für sie unberechenbaren Reaktionen überfordert sind. So wird die anfänglich scheinbar irrationale Fehlinterpretation der Absichten des Gegenübers für betroffene Kinder allmählich zur Realität, wodurch die subjektive Einschätzung der Angemessenheit aggressiver Reaktionen, wie auch die grundsätzliche Einschätzung von Verhaltensweisen anderer als ihrerseits aggressiv und bedrohlich weiter bestärkt werden.

Längsschnittstudien konnten zeigen, dass durch ebendiese Zurückweisung durch Gleichaltrige, unabhängig von eventuellen weiteren Risikofaktoren, das Risiko für die Ausbildung einer Störung des Sozialverhaltens signifikant erhöht. (Miller- Johnson et al. 2002)

Nicht immer jedoch führt das expansive Verhalten zu Zurückweisung durch Gleichaltrige. Insbesondere bei älteren Kindern und/oder Jugendlichen kann der Einfluss einer devianten Peergroup maßgeblich zum Persistieren, wie auch zur Verschärfung der Problematik beitragen. (Holmes et al., 2001)

Im schulischen Kontext treten die expansiven Symptome meist in deutlicher Form auf, da hier Anforderungen an die Kinder gestellt werden (ruhig sitzen, zuhören, soziales Miteinander u.a.) denen betroffene Kinder (teils auch aufgrund komorbider Beeinträchtigungen, s.o.) nur selten gerecht werden können. Bedingt durch vermehrt negatives Feedback, koersives Erziehungsverhalten (siehe folgender Abschnitt) und Stigmatisierung durch Lehrer, werden die Verhaltensschwierigkeiten, wie auch Motivations- und Fertigkeitsdefizite, dies insbesondere bei Kindern aus benachteiligten psychosozialen Verhältnissen, bedeutsam verstärkt. (Ackermann et al., 2003)

2.4.2.2 Familiäre Risikofaktoren

Dem aktuellen Stand der Forschung entsprechend, birgt insbesondere der familiäre Kontext, und hier vor allem das Erziehungsverhalten der Eltern das Risiko, die Entstehung und Verstärkung expansiver Verhaltensweisen oder gar die Manifestation einer klinisch bedeutsamen Verhaltensstörung maßgeblich zu beeinflussen. (Collins et al., 2000) Dabei ist darauf hinzuweisen, dass Erziehung grundsätzlich nicht als unidirektional, sondern eher als transaktional zu verstehen ist, da nicht nur der elterliche Erziehungsstil Auswirkungen auf das Verhalten des Kindes, sondern auch umgekehrt, das Verhalten des Kindes Auswirkungen auf das Erziehungsverhalten der Eltern hat. (vgl. Heinrichs, 2009, S.257)

So zeigte sich, dass etwa eine übermäßig kontrollierendes und über-behütendes mütterliches Erziehungsverhalten, bei geringer Unterstützung durch den Vater expansive Verhaltensweisen des Kindes maßgeblich fördern, wobei das sich steigernde Problemverhalten des Kindes eine zunehmende Kontrolle durch die Mutter begünstigt. (Gadeyne et al., 2004)

Eine besondere Rolle bei der Entstehung insbesondere expansiver Verhaltensstörungen wird dem koersiven Erziehungsstil zuteil. Die hier zugrundeliegende Interaktion ist u.a. nach Patterson (1982) ein Hauptmechanismus für die Begünstigung oppositioneller Verhaltensweisen bei Kindern, der oftmals als Reaktion auf das abweichende Verhalten des Kindes als Erziehungsstil etabliert wird.

Das expansiv - aversive Verhalten führt entweder dazu, dass sich das Kind erfolgreich gegen die Eltern durchsetzt, indem diese von ihren ursprünglichen Aufforderungen ablassen. In diesem Fall lernt das Kind in Form einer intermittierenden negativen Verstärkung, dass das gezeigte Verhalten unter Umständen zielführend ist, wodurch sich die Auftretenswahrscheinlichkeit deutlich erhöht.

Setzen die Eltern jedoch unter der Verwendung unangemessener Verhaltensweisen (Aggression, überzogene, oder gar körperliche Bestrafung etc.) ihre Wünsche durch und reagieren auch grundsätzlich mit einem aversiv – kontrollierenden bzw. koersiven Verhaltensmuster auf das durchaus belastende Verhalten des Kindes, so lernt es am Modell, dass ebendiese Mittel zur Durchsetzung persönlicher Interessen offenbar angemessen sind.

Hierdurch kommt es zu Interakationskreisläufen, in denen sich Eltern und Kind wechselseitig bestrafen und in denen der Blick auf positive Verhaltensaspekte des Kindes meist verloren geht. Das oppositionelle Verhalten wird durch diesen „coercive cycle“ negativ verstärkt, der Anreiz zu angemessenem positiven Verhalten, wie auch die Möglichkeit, positives Verhalten durch Anleitung zu erlernen, sind nicht mehr gegeben, ein Lerndefizit pro-sozialer Fertigkeiten, wie auch die Manifestation eines klinischen Störungsbildes werden begünstigt.

Wenn vergleichbare Interaktionsmechanismen auch in anderen Settings, insbesondere in der Schule als weiterem Haupt- Entwicklungskontext es Kindes greifen, verschärft sich die Problematik aufgrund einer kumulativ wachsenden negativen Verstärkerbilanz weiter- das störende und aversive Verhalten steht im Fokus, positive Verhaltensanteile werden zunehmend weniger wahrgenommen und entsprechend gering verstärkt. (Sutherland et al., 2005)

Auch beim Hinzukommen weiterer familiär - belastender Ereignisse (Krankheiten, Partnerkonflikte, Konflikte mit Geschwistern, anhaltende Disharmonie),verschärft sich die Situation weiter, das bereits beschriebene rigide und wenig förderliche Erziehungsverhalten, wie auch die expansiven Verhaltensweisen des Kindes werden zur Regel. (Johnston & Mash, 2001)

Als weitere familiäre Risikofaktoren für die Ausbildung expansiven Problemverhaltens sind (insbesondere harte) körperliche Bestrafungen (Gershoff, 2002), sexueller Missbrauch (Trickett & Putnam, 1998), Vernachlässigung und Misshandlung (Dodge et al., 1990), negative Einflüsse und Verstärkung durch Geschwister (Bullock & Dishion, 2002), psychische Erkrankungen und Stress (Disstress) der Eltern (Barry et al., 2005), wie auch mütterliche Depressivität (Lovejoy et al., 2000; Hammen & Brennan, 2001) und Aggressivität der Eltern (Hops et al., 2003) bekannt.

Darüber hinaus lassen sich ein niedriger sozioökonomischer Status (Offord et al., 1986), Arbeitslosigkeit der Eltern, wie auch eine unzulängliche soziale Einbindung (Nachbarschaft, Vereine, Gemeinde) anführen. (Peterman et al., 2010)

2.4.3 Protektive Faktoren

Den ausführlich beschriebenen Risikofaktoren lassen sich einige protektive oder Schutzfaktoren gegenüberstellen, unter denen allgemein jene physiologischen, psychologischen, sozialen und familiären Faktoren verstanden werden, die der Ausbildung und Manifestation psychischer Störungen direkt oder indirekt entgegenwirken, indem sie einer positiven Entwicklung zuträglich sind und/oder zur Stärkung der Resilienz Betroffener gegenüber möglichen Risikofaktoren beitragen. Sie lassen sich nach Häfner et al. (2001) unterteilen in

1. Protektive Faktoren im Sinne von Abwesenheit von Risikofaktoren
2. Protektive Entwicklungsfaktoren als physiologische und psychologische Eigenschaften des Kindes
3. Entwicklungsprotektive Faktoren im sozialen Umfeld der Kinder

Darüber hinaus sind in diesem Zusammenhang Resilienzfaktoren anzuführen, d.h. Eigenschaften, die das Kind durch die Auseinandersetzung mit der Umwelt und die erfolgreiche Bewältigung von Entwicklungsaufgaben ausbildet und die Ihrerseits protektiv gegenüber bestimmten Risikofaktoren wirken können. In ihrer Überblicksarbeit über die Prädiktion aggressiv/ dissozialen Verhaltens aus dem Jahr 2002, fassen Scheithauer & Petermann die in der Literatur angeführten Schutz- und Resilienzfaktoren wie folgt zusammen:

Kindbezogene sowie Resilienzfaktoren Schutzfaktoren bzw. umgebungsbezogene Faktoren

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Risikomildernde Bedingungen im Kindes- und Jugendalter

(aus Scheithauer& Petermann, 2002, S. 134)

2.4.4 Biopsychosoziale Perspektive

Zusammenfassend wird angenommen dass es unter dem Einwirken einer Vielzahl einzelner genetischer Einflussfaktoren und in Kombination mit weiteren Umweltfaktoren, zu strukturellen und funktionellen Entwicklungsabweichungen auf neurophysiologischer Ebene kommt, die mit Veränderungen in unterschiedlichen neuronalen Regelkreisläufe einhergehen und ihrerseits expansive Verhaltenssymptome generieren. Die daraus meist resultierende negative Interaktion mit der Umwelt begünstigt die Entwicklung spezifischer Störungsbilder und hat darüber hinaus einen störungsbegünstigenden - und aufrechterhaltenden Einfluss, indem diese auf neurophysiologischer Ebene negativ wirksam wird.

Durch das Vorhandensein von Schutzfaktoren, können Ausbildung, Ausprägung und der Verlauf expansiven Problemverhalten positiv beeinflusst und vorhandene Risikofaktoren in ihrer Wirksamkeit gemindert werden.

Expansive Verhaltensstörungen sind folglich nicht auf eine monokausale Verursachung reduzierbar, vielmehr entstehen sie durch das komplexe interaktionale Zusammenspiel biologischer und psychosozialer Risikofaktoren. Dabei ist der Einfluss biologischer bzw. genetischer Faktoren, die z.B. das Temperament und kognitive Merkmale beeinflussen, bei einem frühen Störungsbeginn bedeutsamer, während bei einem späteren Auftreten der Symptome der Einfluss der psychosozialen Variablen entscheidender ist. (Lahey et al., 1999)

Durch das Vorhandensein von Schutzfaktoren, können Ausbildung, Ausprägung und der Verlauf expansiven Problemverhalten positiv beeinflusst und vorhandene Risikofaktoren in ihrer Wirksamkeit gemindert werden.

2.5 Behandlungsansätze

Die beschriebenen Risiken und (körperlichen, psychischen, aber auch wirtschaftlichen) Spätfolgen, der große subjektive Leidensdruck Betroffener, die Belastung der Bezugspersonen und die Tendenz der Störung zu persistieren und zunehmend schwerer zu werden legen nahe, dass beim Vorliegen expansiver Verhaltensprobleme eine möglichst gut evaluierte Intervention so früh wie möglich erfolgen sollte. Aufgrund der komplexen multikausalen Verursachung ist für die Behandlung nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie ein multimodaler Behandlungsansatz vorgesehen, der auf die individuellen (biologischen, sozialen und familiären) Risikofaktoren positiv einzuwirken vermag und möglichst alle dysfunktionalen Lebens- und Entwicklungs­bereiche berücksichtigen soll. (Dt. Ges. f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2007, S. 265- 275)

So setzt sich die Behandlung besagter Verhaltensauffälligkeiten aus Interventionen auf verschiedenen Ebenen zusammen und besteht bestenfalls aus sowohl biologischen und kindzentrierten (Pharmakotherapie, Verhaltenstherapie, psychophysiologische Verfahren wie Bio- oder Neurofeedback, Problemlösetraining) wie auch aus Interventionen mit Bezug zu sozialen (Wahl einer angemessenen Schulform, Aufbau adäquater Peer- Beziehungen) und familiäre Faktoren (Schulung, Training und Beratung der Eltern).

Im Hinblick auf die Zielsetzung dieser Arbeit, erscheinen konkretere Ausführungen über kindzentrierte Interventionsmöglichkeiten nicht notwendig. Stattdessen soll das Augenmerk im Folgenden vornehmlich auf Elterntrainings gerichtet werden, die prinzipiell und unmittelbar sowohl teilweise auf sozialer, wie auch, und dies maßgeblich, auf familiärer Ebene zu wirken vermögen.

2.6 Elterntrainings

Als eine effektive Interventionsmöglichkeit bei expansiven Verhaltensauffälligkeiten, die gleichermaßen eine Vielzahl von (vornehmlich psychosozialen und familiären) Risikofaktoren zu behandeln vermag, als auch förderlich auf die Ausbildung proximaler Schutzfaktoren wirkt und hierdurch einen positiven und maßgeblichen Einfluss auf den weiteren Entwicklungsverlauf nehmen kann, haben sich evidenzbasierte Elterntrainings etabliert, deren präventive (Heinrichs et al., 2006, 2008), kurzfristige (Salbach et al., 2005, Hanisch et al., 2006), nachhaltige (Lauth et al., 2005 ), wie auch generelle Wirksamkeit (Gould, Richardson et al., 2006) belegt werden konnte.

Die theoretische und praktische Wirksamkeit solcher Trainings liegt darin begründet, dass das am ehesten als kontextuelle Variable kategorisierbare Erziehungsverhalten, im Gegensatz zu konstitutionellen kindlichen bzw. biologischen und teilweise sozialen Variablen, prinzipiell veränderbar ist. Das Wissen um die erläuterten Risiko- und Schutzfaktoren bildet die Grundlage für die meisten Trainingsprogramme. So wird in der Regel angestrebt, eine Verbesserung des elterlichen Erziehungsverhaltens durch eine Stärkung protektiver Faktoren und eine Minderung von Risikofaktoren zu bewirken, was sich, wie dargestellt, positiv auf die Verhaltensauffälligkeiten des Kindes auswirkt.

Als grundsätzlich von Elterntrainings positiv veränder - und verstärkbar, können, im Gegensatz zu den eher organismischen bzw. konstitutionellen Faktoren, jene kontextuellen Faktoren angenommen werden, die einen unmittelbaren Bezug zum familiären oder sozialen Umfeld des jeweiligen Kindes haben.

So lassen sich unter dieser Prämisse einige protektive – familiäre Faktoren, wie auch einige kontextuelle Risikofaktoren, die prinzipiell einer Modifikation durch Elterntrainings zugängig sind, extrahieren:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Eltern nehmen insbesondere in kognitiv - behavioralen Trainings die Rolle eines Mediators ein, über den der Trainingsleiter/ Therapeut auf indirektem Weg Einfluss auf das Verhalten des Kindes nimmt. (vgl. Baving, 2006, S. 95) Neben den direkt auf das Kind wirkenden, modifizierten Erziehungsmaßnahmen, ist mit Blick auf die Transaktionalität auch eine generelle Veränderung des Erziehungsprozesses der Eltern denkbar, die aus der veränderten Entwicklung des Kindes, wie auch aus der subjektiv empfundenen, verbesserten Selbstwirksamkeit der Eltern resultiert. (vgl. Heinrichs & Hahlweg, 2009, S. 258)

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt existieren in Deutschland zahreiche unterschiedliche Elternkurse und -trainings, die sich sowohl in ihrer theoretischen Ausrichtung, in ihrer inhaltlichen Gestaltung, als auch in den von ihnen adressierten Zielgruppen unterscheiden.

So lassen sich in Bezug auf die theoretische Ausrichtung kognitiv- behaviorale, non behaviorale, klientenzentrierte, individualpsychologische und Verfahren ohne spezifische Affiliation voneinander abgrenzen.

In Bezug auf die Zielgruppe ergibt sich folgende Ausdifferenzierung:

1. universell - präventive Trainings: Diese Programme sprechen keine spezielle Klientel an, sondern werden ohne Vorliegen von Risiken und Symptomen zur universellen Prävention der Entstehung psychischer Störungen, aber auch zur generellen Unterstützung von Eltern, z.B. in Bezug auf die allgemeine Lebensführung angeboten
2. selektiv – präventive/ selektiv indizierte Trainings: Programme für Eltern, deren Kinder bereits Auffälligkeiten im subklinischen Bereich zeigen, ohne jedoch die Kriterien einer ICD- 10 Diagnose zu erfüllen. Mit Hilfe dieser Trainings soll der Manifestation klinisch bedeutsamer Störungsbilder entgegengewirkt werden.
3. tertiär – präventive Trainings: Interventionen bei bereits manifestierten Störungen, die dem Fortschreiten des Störungsbildes und der Ausbildung komorbider Störungsbilder entgegenwirken sollen.
4. Elterntrainings als Intervention/ indizierte Prävention: Diese Trainings werden meist im Kontext einer multimodalen psychotherapeutischen Intervention, beim Vorliegen eines manifestierten Störungsbildes angeboten und durchgeführt, um eine Reduktion der spezifischen Symptome, wie auch der damit verbundenen Belastung zu bewirken und das Störungsbild unmittelbar zu behandeln.

2.7 Fragestellung

Es besteht ein weitgehender Konsens zum Stellenwert elternzentrierter Maßnahmen beim Vorliegen expansiver kindlicher Verhaltensauffälligkeiten. Trotz des Vorliegens einer Vielzahl unterschiedlicher Elterntrainings, machen die nach wie vor hohe Verbreitung, wie auch die ungünstigen Verläufe und Entwicklungsprognosen jedoch eine weiterführende Beschäftigung und Untersuchung der vorliegenden Programme fast zwingend notwendig. Nur durch die gezielte Evaluation, Modifikation und flächendeckende Implementierung spezifischer Elterntrainings, scheint ein vollumfängliches Ausschöpfen der international mehrfach nachgewisenen Potentiale solcher Maßnahmen gewährleistet werden zu können. Vor diesem Hintergrund erscheint eine Bestandsaufnahme geeigneter Programme, wie auch die systematische Aufbereitung der bis dato erfolgten Evaluationen ein vielversprechendes Unterfangen, da diese als Grundlage für entsprechende zukünftige Modifikationen einzelner Trainingskomponenten, aber auch ganzer Trainingskonzepte dienen könnte.

Vorrangiges Anliegen dieser Arbeit ist es also, einen Überblick über die derzeit in Deutschland vertretenen und angebotenen Trainingsprogramme für Eltern von Kindern mit expansivem Problemverhalten zu geben und Belege für die Wirksamkeit der jeweiligen Trainings aus der aktuellen Forschungsliteratur zusammenzutragen. Darüber hinaus sollen im Anschluss die zusammengetragenen Studien, wie auch die Programme selbst daraufhin untersucht werden, ob sie über Aussagen bezüglich der generellen Wirksamkeit auf das externalisierende Verhalten betroffener Kinder hinaus, auch Aussagen über Effekte in Bezug auf entwicklungsprotektive Faktoren zulassen.

Zusammenfassend lassen sich folgende Fragen als Zielsetzung der vorliegenden Untersuchung formulieren:

1. Welche evidenzbasierten Trainingsprogramme für Eltern von Kindern mit expansivem Problemverhalten existieren gegenwärtig in Deutschland?
2. Welche Aussagen zur Evidenz der beschriebenen Programme lassen sich auf Grundlage der aktuellen Forschungsliteratur treffen?
3. Welche Schutzfaktoren werden von den beschriebenen Programmen aufgegriffen, fokussiert, verstärkt oder vernachlässigt.

3 Methodik

Zur Beantwortung der ersten, wie auch der weiterführenden Fragestellen war es zunächst erforderlich, die aktuell in Deutschland vertretenen spezifischen Trainingsprogramme für Eltern mit Kindern, deren Verhalten dem expansiven bzw. externalisierenden Spektrum zuzuordnen ist, zu ermitteln.

Einschlusskriterium relevanter Trainingsprogramme

Da eine Fülle von Elterntrainings für verschiedenste Problemstellungen existiert, der Gegenstand der Untersuchung jedoch ausschließlich evidenzbasierte Programme sein sollen, die beim Vorliegen expansiven Problemverhaltens indiziert sind, wurde bei der Auswahl ausschließlich Programme mit einbezogen,

1. deren Wirksamkeit empirisch nachgewiesen werden konnte
2. die sich an Eltern von Kindern mit einer vorliegenden expansiven Verhaltensproblematik richten (selektiv-/ tertiär- präventive und Interventionsprogramm, keine unspezifisch präventiven Programme)
3. die als Einzelmodule in einem ambulanten Setting durchgeführt werden können und nicht an eine Kombinationsbehandlung (Intervention am Kind) gebunden sind
4. die in deutscher Übersetzung vorliegen und in Deutschland angewendet werden

Die Ermittlung ebendieser Elterntrainings orientierte sich einerseits an den Ausführungen von Heinrichs et al. (2006, 2009), die bereits einen ausführlichen Überblick über relevante Elterntrainings geben und in ihren Ausführungen insgesamt 8 verschiedene Trainingsprogramme, hier jedoch für unterschiedliche Indikationen und nicht explizit für Kinder mit auffällig expansivem Verhalten, erwähnen. Um sicherzustellen, dass keine Programme ausgespart werden, die sich in den letzten Jahren etabliert haben könnten, oder unberücksichtigt blieben wurden am 01. und 02.08.2018 verschiedene Suchstrategien angewandt.

Zunächst wurden die Internetportal des Hogrefe und des Beltz Verlags unter https://www.testzentrale.de und https://www.beltz.de/ auf mögliche Treffer unter Verwendung des Begriffs „Elterntraining“ durchsucht. Diese Suche ergab 9 Treffer bei Hogrefe und 13 Treffer bei Beltz.

Um einen umfassenderen Überblick in Bezug auf die aktuell in Deutschland vertretenen Trainings zu erhalten, wurden, neben einer orientierenden Recherche mittels google.scholar (https://scholar.google.de/) anschließend die Datenbanken mit den Schlagwörtern „Elterntraining und ADHS“, „Elterntraining und oppositionell“, „Elterntraining und Sozialverhalten“, „Elterntraining Deutschland“ und „Elterntraining expansiv“, wie auch in Kombination mit den Wörtern „Verhalten“ , „Störung“, „auffällig“ durchsucht. Um den Ausschluss relevanter Programme zu minimieren, wurde bei den Begriffen „Sozialverhalten“ und „Deutschland“ unter Verwendung von Trunkierungen recherchiert (Elterntraining und Sozial*; Elterntraining und Deutsch*). Um unspezifisch - präventive Programme schon bei der Recherche auszuschließen, wurde unter zusätzlicher Verwendung des Booleschen Operators „NOT Prävent*“ gesucht. Die Recherche beinhaltete darüber hinaus ausschließlich Ergebnisse für den Zeitraum von 2005- 2018. Hierdurch sollte die Aktualität der untersuchten Quellen und der darin erwähnten Trainingsprogramme gewährleistet und eine notwendige Begrenzung der umfangreichen Literatur vorgenommen werden. Der Altersbereich für die adressierte Zielgruppe wurde bewusst nicht eingegrenzt, da ebenfalls Programme, die auf frühes oppositionelles Trotzverhalten als selektive Prävention abzielen, berücksichtigt werden sollten.

- ScienceDirect/ Elsevier Journal Backfiles (https://www.sciencedirect.com/),
- PubPsych (https://pubpsych.zpid.de/pubpsych/?lang=DE),
- OCC- Psychologie (http://gso.gbv.de/DB=2.37/ )

Insgesamt ergab die Suche nach den fünf Suchalgorithmen 3496 Treffer. Diese Treffer wurden in Bezug auf die Erwähnung relevanter Programme hin per Handrecherche gesichtet, so dass, nach dem Ausschluss doppelter und irrelevanter Treffer insgesamt 16 Elterntrainingsprogramme extrahiert werden konnten. Eines der von Heinrichs et al. (2009) erwähnten Programme wurde bei der Recherche nicht gefunden, so dass sich eine Gesamtzahl von 18 weiter zu untersuchenden Trainings ergab.

Alle 18 Programme wurden im Hinblick auf ihre Inhalte und die formulierten Einschlusskriterien überprüft.

Aus den weiteren Untersuchungen ausgeschlossen wurden

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Nach Ausschluss der für diese Untersuchung nicht relevanten Programme, konnten vier Elterntrainings ermittelt werden, die sämtliche angelegten Einschlusskriterien erfüllen:

- KES (Kompetenztraining für Eltern sozial auffälliger Kinder)
- PCIT (Parent- Child- Interaction- Therapy)
- PEP (Präventionsprogramm für expansives Problemverhalten)
- THOP (Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten)

Für diese Programme wurden, nach einer erneuten orientierenden Suche in Google.Scholar (https://scholar.google.de/), zwischen Oktober 2018 und Dezember jeweils erneute Suchen in den Datenbanken durchgeführt.

- ScienceDirect/ Elsevier Journal Backfiles (https://www.sciencedirect.com/),
- PubPsych (https://pubpsych.zpid.de/pubpsych/?lang=DE),
- OLC- Psychologie (http://gso.gbv.de/DB=2.37/ )
- Web of Science Core Collection (https://www.sciencedirect.com)

Da Ziel der Arbeit die Beantwortung der Fragen nach der aktuellen Erkenntnissen bezüglich der Evidenz und den Wirkdimensionen, auch in Bezug auf die Berücksichtigung protektiver Faktoren der ermittelten Trainingsprogramme ist, wurden jeweils die Namen der Trainingsprogramm in ausgeschriebener Form (bewusst nicht als Abkürzung zur Vermeidung einer Vielzahl von Fehltreffern), sowohl in deutscher, als auch in englischer Sprache, sowie unterschiedliche Kombinationen der Namen mit den Schlagwörtern „Eltern*“/ „Parent*/ „Wirksamkeit“/ „effectiveness“, „Auswertung“/“evaluation“, „Studie“/ „study“, „Effekte“/ “effects“ recherchiert.

Berücksichtigt wurden bei dem darauf folgenden orientierenden Titel- und Abstractscreening, einerseits um den aktuellen Stand der Forschung abzubilden, andererseits um den Umfang der Literatur zu begrenzen, wissenschaftliche Originalarbeiten aus den Jahren 2005 – 2018 in deutscher und englischer Sprache, aus denen sich Rückschlüsse über die generelle Wirksamkeit der jeweiligen Trainingsprogramme bei expansivem Problemverhalten von Kindern ableiten ließen. Aus Gründen der Vergleichbarkeit wurden des Weiteren nur Studien berücksichtigt, die mit deutschen Kindern, bzw. die in Deutschland durchgeführt wurden, eine Altersbegrenzung wurde bewusst nicht als Ausschlussparameter angelegt.

Aus der weiteren Untersuchung ausgeschlossen wurden, neben Beiträgen, die keine Aussagen über die Wirksamkeit der jeweiligen Programme erlaubten, doppelter Treffer und Treffern aus der grauen Literatur.

Neben der Online Recherche wurde ebenfalls die bereits vorliegende Forschungsliteratur auf Querverweise zu entsprechenden aktuellen Studien durchsucht, sowie weitere Literatur und Studien, deren Original- bzw. Volltexte nicht frei zugänglich waren, über die Deutschen Zentralbibliotheken für Medizin Köln, Leipzig, Hannover und Augsburg durch den Dokumentenlieferdienst Subito e.V. (www.subito-doc.de) beschafft.

In einem weiteren Schritt wurden die Ergebnisse im Hinblick auf die Berücksichtigung spezifischer Schutz- und Risikofaktoren gesichtet.

Zur Verwaltung der Literatur wurde mit dem Programm Citavi gearbeitet.

Bei der so erfolgten Recherche zum THOP (Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten) ergaben sich 249 Treffer, wovon 234 mittels eines orientierenden Screenings und dem Entfernen doppelter Beiträge ausgeschlossen wurden. Nach dem Screening der Volltexte verblieben 3 Beiträge. Ein mittels Querverweis gefundener, weiterer Beitrag, konnte über die Fernleihe bezogen werden, so dass insgesamt 4 Beiträge übernommen wurden.

Die Recherche zum KES (Kompetenztraining für Eltern sozial auffälliger Kinder) erbrachte eine Gesamttrefferzahl von 238. Nach einem orientierenden Titel- und Abstractscreening und dem Ausschluss doppelter und irrelevanter Treffer, verblieben 11 Beiträge, deren Volltexte hinsichtlich der angelegten Einschlusskriterien untersucht wurden. Aufgrund mangelnder Passung wurden 5 weiter Beiträge ausgeschlossen, 6 Studien wurden in die vorliegende Untersuchung einbezogen.

Von insgesamt 2.988 Treffern bei der Recherche nach der PCIT (Parent- Child- Interaction- Therapy), wurden die meisten Beiträge mittels eines Titel- und Abstractscreenings ausgeschlossen (2.970), da sie überwiegend themenfremd waren, es sich um doppelte Treffer handelte, oder weil weitere Einschlusskriterien nicht erfüllt wurden. Es erfolgte ein Screening der verbliebenen 18 Volltexte, von denen weitere 12 ausgeschlossen wurden, da die Erhebungen nicht im deutschsprachigen Raum durchgeführt wurden. Bei weiteren 3 Beiträgen handelte es sich um Überblickarbeiten, die ebenfalls die angelegten Einschlusskriterien nicht erfüllten. Es verblieb eine Zahl von insgesamt 3 berücksichtigten Studien.

Die Recherche nach dem PEP (Präventionsprogramm für expansives Problemverhalten) ergab lediglich 73 Treffer, von denen 59 doppelte und nicht relevante Beiträge ausgeschlossen wurden. Beim Screening der verbliebenen Volltexte wurden 5 weitere mangels Passung ausgeschlossen, so dass insgesamt 9 Studien berücksichtigt werden konnten.

Es ergab sich eine Gesamtzahl von N= 22 Studien, die zunächst tabellarisch erfasst (Anhang) und bei der weitere Betrachtung der 4 Trainingsprogramme berücksichtigt wurden.

4 Ergebnisse

4.1 Kompetenztraining für Eltern sozial auffälliger Kinder (KES), Lauth & Heubeck, 2006

Zielgruppe

Das KES von Lauth & Heubeck wurde primär als Intervention für Eltern von Kindern im Altersbereich von 4- 11 Jahren konzipiert, die eine hyperkinetischen Störung, eine Störung des Sozialverhaltens, oppositionelles Trotzverhalten, oder subklinische Formen expansiven Problemverhaltens aufweisen.

Zielsetzung des Trainings ist, wie bei anderen Programmen mit entsprechender Ausrichtung auch, die grundsätzliche Steigerung elterlicher Erziehungskompetenzen zur positiven Beeinflussung des belastenden kindlichen Verhaltens und eine damit verbundene Reduktion des innerfamiliären Stressniveaus. Indem die Eltern, nach Ermittlung der bestehenden Probleme und der vorhandenen Ressourcen, am individuellen und konkreten Beispiel angeleitet werden, allgemein günstigere Methoden für das Lösen von Problemen zu entwickeln und umzusetzen, wie auch durch die Etablierung einer positiven Spielzeit, wird außerdem maßgeblich eine Verbesserung der Eltern- Kind Beziehung angestrebt. Darüber hinaus sollen u.a. durch den Einsatz von Verstärkerplänen das prosoziale Verhalten des Kindes, wie auch die elterliche Wahrnehmung positiver Aspekte an ihrem Kind gefördert und koersive Erziehungsstrategien abgebaut werden. Insgesamt wird eine nachhaltige Reduktion der familiären Belastung angestrebt, die eine familiäre Neustrukturierung ermöglicht und somit maßgeblich zu Gesundung des betroffenen Kindes beiträgt, oder die klinische Manifestation von Problemverhalten verhindert.

Aufbau und Ablauf

Das Kompetenztraining besteht aus einem Vorgespräch, 6 wöchentlichen Trainingseinheiten à 180 Minuten (inklusive einer 30- minütigen Pause) und einer Auffrischungssitzung, die 12- 14 Wochen nach der sechsten Sitzung erfolgt. Es wird in einer Gruppe mit 4- 10 Elternteilen unter der Leitung eines Trainers durchgeführt, wobei die Teilnehmergröße durch einen zweiten Trainer auf bis zu 14 Elternteile erweitert werden kann. Eine Teilnahme beider Elternteile ist wünschenswert, aber nicht notwendig, jedoch wird die Teilnahme beider Elternteile an der siebten Sitzung nahegelegt.

Vorgespräch: Bei einem ersten Zusammentreffen werden die Eltern vom Trainer über die Struktur, die Inhalte und angewandten Methoden (Rollenspiel, Hausaufgaben etc.), sowie über die Wirksamkeit des Trainings aufgeklärt. Bestehende Fragen werden besprochen und die Verwendung von Fragebögen als diagnostisches Mittel erklärt. Außerdem wird die Notwendigkeit der Mitarbeit der Eltern im Training deutlich gemacht.

Nach erfolgtem Vorgespräch, weisen die anschließenden Sitzungen folgende Struktur auf:

- Bekanntgabe der Tagesordnung,
- Auswertungsrunde zu der Wochenaufgabe (ab dem zweiten Treffen),
- inhaltsspezifische Bausteine und praktische Übungen zum jeweiligen Themenschwerpunkt,
- Reflexion „Eigene Stärken finden“ zum Thema der jeweiligen Trainingseinheit,
- Vergabe der Wochenaufgabe (therapeutische Übungsaufgabe)

1. Sitzung: Was soll sich ändern? Was kann so bleiben? - Problemanalyse

In dieser Sitzung geht es um die Analyse problematischer familiärer Standardsituationen. In der Gruppe werden die jeweiligen Probleme und Ressourcen möglichst konkret vorgestellt und typische Situationen von den Eltern im Plenum geschildert. Ein Vertrag, den die Eltern quasi mit sich selbst schließen, legt im Anschluss fest, was die Eltern individuell ändern wollen und weshalb sie an dem Training teilnehmen (individuelle Trainingsziele).

Als Wochenaufgabe werden die Eltern dazu angehalten, die auftretenden Schwierigkeiten in der Woche bis zur Folgesitzung, sowie sämtliche Umstände, die mit der Problemsituation in Zusammenhang standen, möglichst genau zu protokollieren.

2. Sitzung: Eine Basis haben - positive Spielzeit

Aufgrund der oftmals bestehenden Belastung der Eltern- Kind Beziehung in Familien mit sozial auffälligen Kindern, wird nach der Besprechung der Wochenaufgabe eine positive Spielzeit eingeführt. Hierbei wird ein Elternteil dazu angehalten, sich täglich für etwa 30 Minuten ausschließlich mit dem „Problemkind“ zu beschäftigen. In dieser möglichst genau geplanten Zeit, sollen Eltern und Kind im gemeinsamen Spiel aufeinander eingehen, Interesse aneinander finden und sich möglichst positiv und einfühlsam begegnen, um eine Verbesserung der Eltern- Kind- Beziehung herbeizuführen. Diese Art der Begegnung wird von nun an bis zum Ende des Trainings wochentags durchgeführt, wobei sich die Eltern absprechen und abwechseln sollen.

3. Sitzung: Eigene Gefühle und Gedanken wahrnehmen - Das ABC- Schema

Die Eltern lernen, nach der Besprechung der Wochenaufgabe, die Zusammenhänge zwischen Auslöser (A), Bewertung von A (B) und der daraus resultierenden Konsequenz (C) kennen, wie auch, zwischen Gedanken, Erwartungen und Gefühlen zu unterscheiden. Im Anschluss an die Analyse von elterlichen Problemsituationen mittels des ABC- Schemas, werden gemeinsam Lösungswege für ein zielführendes und effektiveres Handeln erarbeitet. Als Wochenaufgabe sollen die Eltern versuchen, weitere schwierige Familiensituationen nach dem ABC- Schema aufzuschlüsseln.

4. Sitzung: Abläufe ändern - Gestaltung von Alltagssituationen

Da viele familiäre Problemsituationen unmittelbar mit ungünstigen Rahmenbedingungen (falscher Zeiteinteilung, ungünstige räumliche Bedingungen u.ä.) zusammenhängen, werden die Eltern in dieser Einheit dazu angehalten, spezifische Problemsituationen vor diesem Hintergrund zu überdenken. In Kleingruppen werden anschließend andere Abläufe entwickelt, im Rollenspiel erprobt und bei Aussicht auf Erfolg als Wochenaufgabe im familiären Kontext erprobt. Hierdurch sollen die Eltern lernen, alltägliche Standardsituationen von vorneherein sinnvoll zu gestalten und angemessene Hilfestellungen zu geben.

5. Sitzung: Effektive Aufforderungen stellen

Die Eltern lernen in dieser Sitzung effektive Aufforderungen an ihr Kind zu stellen, so dass diese grundsätzlich vom Kind verstanden und umgesetzte werden können. Darüber hinaus wird der Einsatz adäquater Konsequenzen und verstärkenden Lobens besprochen. Als Wochenaufgabe sollen die Eltern effektive Aufforderungen stellen und ihre Erfahrungen damit im Alltag protokollieren, um in der folgenden Sitzung darüber berichten zu können.

6. Sitzung: Durch Konsequenzen anleiten

Thema dieser Einheit ist der angemessene Einsatz von Lob, um ihr Kind positiv zu motivieren. Die Eltern sollen von einem überwiegend bestrafenden Verhalten, hin zu einem ermutigenderen Erziehungsstil geführt werden. Unter Einsatz eines Verstärkerplans lernen sie, das Kind ausdrücklich für gelungene Situationen zu loben. Als Hausaufgabe sollen die Eltern eine belastete Familiensituation unter Verwendung der erworbenen Kenntnisse so angehen, dass ein positives Ziel, unter dem Einsatz von Belohnungen oder milder Bestrafung, angestrebt wird.

7. Sitzung (Auffrischung)

In dieser Sitzung ist die Anwesenheit beider Elternteile ausdrücklich erbeten. Die letzten Wochen werden reflektiert, bestehende Probleme und Fragen werden thematisiert und bearbeitet. Durch die Einbeziehung der Väter, soll nach Möglichkeiten der Entlastung der Mutter gesucht und diese verbindlich, in Form eines Vertrags, vereinbart werden.

Materialien Dem Programm liegt ein anschaulich gestaltetes Material zugrunde (Lauth, Heubeck, 2006), in dem sämtliche notwendigen diagnostischen Fragebögen, Kopiervorlagen für alle Sitzungen, sowie Protokoll-, Auswertungs- und Informationsmaterialien für die Kursteilnehmer enthalten sind.

Evaluation

Die Wirksamkeit des KES konnte seit seiner Erscheinung im Jahr 2006 durch verschiedenen Studien mit einer Gesamtprobandenzahl von N= 430 belegt werden, wobei die verschiedenen Studien hinsichtlich ihres Designs, der jeweiligen Zielsetzung, der Anzahl von Probanden und somit auch im Hinblick auf ihre Aussagekraft differenziert betrachtet werden müssen.

So können insbesondere die Studien von Grimm (2006), Walg (2011) und Otte (2012) aufgrund ihres Designs als randomisierte Kontrollgruppenstudie als aussagekräftige Belege für die Evidenz des Programms gewertet werden.

Grimm und Mackowiak (2006) konnten zeigen, dass die Gruppe (N=21), die an einem vollständigen KES teilgenommen hatte, den Gruppen, die am KES ohne Verhaltensübungen (N=21) und an einem unspezifischen, non - direktiven Elterntraining (N=20) teilgenommen hatten, auch noch 12 Wochen nach Trainingsende überlegen war. Es zeigten sich sowohl eine signifikante Verbesserung der kindlichen Symptomatik mit großen Effektstärken („Das Kind erfüllt bestimmte Aufgaben und Pflichten“ (d= 0,74); „Alltagssituationen, in denen das Kind beaufsichtigt wird“ (d= 0,88); Skalen Anpassungsfähigkeit (d=0,84) und Stimmungslage des Kindes (d= 0,60)), als auch eine Verringerung der elterlichen Belastung/ des empfundenen „Gesamtstresses“ bei kleiner bis mittlere Effektstärke (d = 0.48), wie auch eine hochsignifikante Verbesserung des Erziehungsverhaltens (d= 0,72). Insgesamt kam es vor allem in den Bereichen, die in den Trainingssitzungen geübt und in der häuslichen Umgebung angewendet worden sind, zu einer signifikante Verringerung der Belastung.

Walg (2011) untersuchte die Wirksamkeit des KES aus drei unterschiedlichen Perspektiven: 1. aus der Sicht des am Training teilnehmenden Elternteils, 2. aus der Sicht einer weiteren (im Haushalt lebenden) Erziehungsperson und 3. aus Sicht der Kinder, und verglich darüber hinaus die Effekte eines Einzel- (N= 21) und eines Gruppentrainings (N= 23) mit den Daten einer Wartekontrollgruppe (N= 20). Dabei zeigte sich der bedeutendste Einfluss des Trainings im Urteil der am Training partizipierenden Haupterziehungspersonen und im Einzelsetting. Auch im Urteil der weiteren Erziehungspersonen wurden, im Gegensatz zur Aufmerksamkeitssymptomatik, insbesondere die (mittels FBB-HKS erhobenen) expansiven Verhaltenssymptome Impulsivität und Hyperaktivität im Vergleich der Einzeltrainingsgruppe mit der Kontrollgruppe als signifikant reduziert beurteilt. Zwar verbesserten sich auch im Gruppensetting die entsprechenden Skalenwerte, da dies jedoch auch in der Wartekontrollgruppe der Fall war, konnte keine signifikante Verbesserung, sondern nur ein deskriptivstatistischer Trend dazu berichtet werden. Im Urteil der Kinder zeigten sich weder in Bezug auf das Problemverhalten, noch im Hinblick auf das subjektive innerfamiliäre Stresserleben in einer der Experimentalgruppen signifikante Effekte. Dagegen verwiesen die Einschätzungen der weiteren Erziehungspersonen auf eine signifikante Reduzierung der empfundenen Stressbelastung in Standardsituationen, wobei beide Interventionsgruppen der Wartekontrollgruppe deutlich überlegen waren.

Zusammenfassend wurde belegt, dass durch die Teilnahme am KES die hyperkinetische Kernsymptomatik nicht nur aus Sicht der Haupterziehungspersonen statistisch bedeutsam reduziert wird, wenn das Training im Einzelsetting stattfindet. Für das Gruppentraining konnte ein entsprechender Trend verzeichnet werden. Darüber hinaus liefert die Untersuchung Hinweise auf eine Reduktion des elterlichen Belastungserlebens.

Otte (2011) untersuchte in einer offenen, randomisierten Multicenter Kontrollgruppenstudie die langfristige Wirksamkeit des KES, differenziert ebenfalls zwischen Einzel- und Gruppentrainings und verglich diese mit einer unspezifisch behandelten (in Form von Standardversorgung durch psychiatrische Gespräche, Ergotherapie, Spieltherapie und Medikation) Kontrollgruppe. Die vergleichsweise große Stichprobe bestand aus 235 Kindern (86,8% Jungen, 13,2% Mädchen) im Alter von 6- 11 Jahren mit bestehender Diagnose einer hyperkinetischen Störung. Zum Untersuchungszeitpunkt wurden 62,6% der Kinder mit Methylphenidat behandelt. Am Einzeltraining nahmen 81, am Gruppentraining 76 Elternteile teil, die Kontrollgruppe bestand aus 78 Elternteilen.

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