Staatliche Steuerungsprobleme im Gesundheitswesen der Bundesrepublik Deutschland. Konfliktfall: Gesetzliche Krankenversicherung

Inhalt

Einleitung

1 Theoretische Überlegungen
1.1 Funktionale Systemtheorie (Niklas Luhmann)
1.2 Handlungstheoretische Ansätze
1.3 Neokorporatismustheorie
1.4 Netzwerkanalyse

2 Die Eigenarten des deutschen Regierungssystems

3 Akteure im gesundheitspolitischen Netzwerk der BRD
3.1 Staat
3.2 Verbände der Krankenkassen
3.3 Verbände der Sozialpartner: Arbeitgeber und Gewerkschaften
3.4 Ärzteorganisationen und –verbände
3.4.1 Öffentlich-rechtliche Körperschaften
3.4.2 Private Interessenverbände der Ärzte
3.5 Krankenhäuser
3.6 Pharmazeutische Industrie

4 Der Streit um die Ausgabendämpfung

5 Fazit

Literatur

Einleitung

Seit Mitte der 70er Jahre stellt die Eindämmung der Kosten im „Gesundheitswesen“^[1] das Kernproblem der deutschen Gesundheitspolitik dar.

Letzterer fällt - neben der Aufgabe der Regelung angemessener Kosten - auch die Sicherung einer hohen Versorgungsqualität zufällt; ferner hat sie die gerechte Verteilung medizinischer Leistungen politisch zu garantieren. (Bandelow 1998: 17)

Diese Ziele stehen einander nicht nur oft gegenüber; Maßnahmen zur Kostensenkung und Qualitätsverbesserung der gesundheitlichen Versorgung „kollidieren zudem regelmäßig mit den Interessen gesellschaftlicher Gruppen – mal sind es die Kassenärzte, dann die Pharmaindustrie, die Krankenhausträger oder die Vertreter der Krankenkassen, die für oder gegen bestimmte gesundheitspolitische Vorhaben auftreten.“ (Bandelow 1998: 18)

In immer kürzeren Abständen kommt es zu neuen „Gesundheitsreformen“^[2], d.h. kleinsten Modifikationen der Grundlagen des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV; s. Fußnote ²).

Eine Bestandsaufnahme durch den Gesetzgeber hat ergeben, dass zwischen 1976 und 1996 sechsundvierzig größere Gesetze mit 6.800 Einzelbestimmungen zur Regelung des deutschen Gesundheitssystems erlassen wurden (Das Parlament Nr. 24-25 vom 7./14.6.1996: 2). Dabei wechseln die Reformvorschläge in häufigen Abständen und die verschiedenen gesundheitspolitisch relevanten Interessengruppen scheinen „zwischen Zustimmung und Ablehnung der Reformvorschläge des Gesundheitsministers fast wahllos hin- und herzuschwanken“ (Bandelow 1998: 18)

Auch die jüngsten Bemühungen der Regierung Schröder, gesundheitspolitisch ehemals vertreten durch Andrea Fischer (Bü90/Grüne), nun abgelöst durch Ulla Schmidt (SPD), waren weitestgehend erfolglos.

So resümmierte der SPIEGEL jüngst: „Die kleinen Wahlversprechen^[3] von 1998 zum Gesundheitswesen hat die SPD eingelöst, aber den großen Reformstau nicht abgebaut. Zwei Ministerinnen durften sich an der Gesundheitslobby versuchen: Die eine polterte, die andere lächelte. Beides war vergeblich. Die Krankenversicherung wird teurer.“ (SPIEGEL Online vom 25.2.2002).

Es scheinen also Probleme staatlicher Steuerung im Gesundheitswesen vorzuliegen, eine Tatsache, die das Forschungsinteresse vorliegender Arbeit maßgeblich bestimmt.

Mein Anliegen ist es daher eine Erklärung dafür aufzuzeigen,

- warum strukturelle Reformen der GKV seitens des Staats derart schwierig sind
- und warum – wie es scheint – besonders die Interessen der Leistungserbringer bei dem Versuch der „Ausgabendämpfung“ berücksichtigt wurden bzw. werden ?

Dabei sei der hypothetischen Annahme nachgegangen, daß dies anhand einer langjährigen asymmetrischen Machtverteilung innerhalb des gesundheitspolitischen Netzwerks der BRD erklärt werden kann sowie der fehlenden Trennung von Staat und Gesellschaft, bzw. von Reglern und Regulierten.

In einem ersten Schritt sollen verschiedene theoretische Zugänge zum Themenkomplex vorgestellt werden (Kapitel 1). Anschließend ist mein Anliegen, anhand der spezifisch deutschen Konstruktion des Regierungssystems aufzuzeigen, warum – im Gegensatz zu vergleichbaren Industriestaaten – eine theoretische, hierarchische Steuerungskonzeption zur Erklärung der Probleme innerhalb der GKV nicht taugt. (Kapitel 2). Im dritten Kapitel werden alsdann in Kürze die Teilnehmer (Akteure) des gesundheitspolitischen Netzwerks in der BRD grob charakterisiert (Kapitel 3) und auf ihre Einflusspotenziale hin untersucht.

Ausgehend von netzwerkanalytischen Grundannahmen soll alsdann die zentrale Konfliktlinie im gesundheitspolitischen Steuerungsverbund in bezug auf das politische Ziel der Ausgabendämpfung in der GKV – insbesondere anhand der Analyse von Prof. Dr. E. Knappe – aufgezeigt werden (Kapitel 4) sowie eine Zusammenfassung der Ergebnisse in einem Fazit erfolgen. (Kapitel 5).

1 Theoretische Überlegungen

1.1 Funktionale Systemtheorie (Niklas Luhmann)

Was das Steuerungsproblem der Gesetzlichen Krankenversicherung anbelangt, so nimmt der Systemtheoretiker Niklas Luhmann im Rahmen seiner „funktionalen Systemtheorie“ die wohl radikalste Position ein. Seiner Ansicht nach handelt es sich beim deutschen „Krankenbehandlungssystem“ um ein ausdifferenziertes, verselbständigtes, funktionelles gesellschaftliches Teilsystem, womit die „Hypostasierung^[4] der eigenen Funktion“ einhergeht und zugleich Wachstumstendenzen und Selbststeuerungsbestrebungen zwangsläufige Begleiterscheinungen sind. Dem politischen System wird eine übergeordnete hierarchische Position abgesprochen; stattdessen wird es als gleichrangig neben anderen gesellschaftlichen Teilsystemen verortet. So sei es dem politischen System prinzipiell unmöglich, mit systemeigenen Instrumenten „rational“ steuernd^[5] in Systemprozesse des Krankenbehandlungssystems (als eines funktional anderen Systems) einzugreifen. (vgl. Perschke-Hartmann 1994: 17f; Luhmann 1983)

1.2 Handlungstheoretische Ansätze

Handlungstheoretiker kritisieren den mangelnden Akteursbezug systemtheoretischer Betrachtungen und betonen, dass Verselbständigungstendenzen auf erkennbare Handlungsstrategien eindeutig auszumachender Akteure zurückzuführen seien. (vgl. Perschke-Hartmann 1994: 18; Schimank 1985). Die Expansion ausdifferenzierter Teilsysteme werde erst durch politische Entscheidungen ermöglicht und Verselbständigungstendenzen würden nicht zwangsläufig die Unmöglichkeit politischer Steuerbarkeit zur Folge haben. (vgl. ebd.: 18, Scharpf 1988). Stattdessen seien etwa Restriktionsmöglichkeiten durch das „Kommunikationsmedium Recht“ gegeben, wie auch wirtschaftlich-konjunkturelle Gegebenheiten die Wachstumsabsichten der Funktionssysteme durchaus begrenzen könnten. Die Diagnose Luhmanns einer expansiven Dynamik sei nichts anderes als eine direkte Folge des Gedeihens der Wirtschaft (vgl. Scharpf 1988). Im Gegensatz zur funktionalen Systemtheorie folgt die Handlungstheorie nicht der Unreformierbarkeits-These, sondern sucht nach Reformblockaden, die auf bestimmte Akteurskonstellationen und institutionelle Mechanismen zurückgeführt werden. Als solche gelten „die Tatsache der Koalitionsregierungen, die Macht der Ärzteschaft, der Föderalismus und die Selbstverwaltung als Ordnungsform des Gesundheitssystems“ (Perschke-Hartmann 1994: 18)

1.3 Neokorporatismustheorie

Sowohl Handlungstheoretischen als auch systemtheoretischen Betrachtungen schwebt eine hierarchische Vorstellung von Steuerung vor: politische Steuerung gründet danach sowohl auf der deutlichen Trennbarkeit von Steuerungssubjekt und –objekt, d.h. der Trennung von Operativ- und Regelebene, als auch auf klaren Beziehungen zwischen anvisiertem Ziel und Maßnahmen seiner Erreichung, ferner auf erkennbaren Wechselwirkungen zwischen Steuerungsaktivitäten und –ergebnissen (Perschke-Hartmann 19994: 18f). Diese Steuerungskonzeption ist jedoch von der Politikfeldanalyse stark relativiert worden; Scharpf hat in der Vorstellung dieses dualen Systems sogar eine Illusion erkannt. Stattdessen vernetzt sich der Staat im Rahmen zunehmender Staatstätigkeit mit gesellschaftlichen Interessenorganisationen und geht mit ihnen dauerhafte Verhandlungsbeziehungen ein. (Scharpf 1992, nach: Perschke-Hartmann 1994: 19) Die Neokorporatismustheorie, so etwa die Einwände von Mayntz, reflektiere als Resultat dieser „Illusion“ (s.o.) nämlich nicht, „daß die Handlungsfähigkeit des Akteurs Staat durch die interne Fragmentierung von Zuständigkeiten und durch verfassungsmäßig bestimmte Abhängigkeitsbeziehungen zwischen verschiedenen politischen Akteuren so stark beeinträchtigt werden kann, daß ein dezidierter und einheitlicher Reformwille gar nicht erst entsteht.“ (Mayntz 1990: 294, zit. nach: Perschke-Hartmann 1994: 20) . Interessenkonflikte des politisch-administrativen Systems in der Formierung eines Reformwillens sind dabei empirisch belegbar, was auf einen Staat verweist, dessen unterschiedliche Institutionen und Instanzen in der Frage gesundheitspolitischer Eingriffe äußerst gegensätzliche Ziele und Orientierungen verfolgen.

Neben diesem Defizit werde der Korporatismusansatz der organisatorisch-strukturellen Ausgestaltung der GKV nicht gerecht, so eine plausible Kritik an diesem Ansatz: für das Krankenversicherungssystem sei nämlich das pluralistische Nebeneinander von Zwangsverbänden und privaten Interessenverbänden charakteristisch, die entweder durch gesetzlich vorgegebene Kollektivverhandlungen direkt miteinander verbunden seien oder doch zumindest gemeinsam an der Erstellung von Gesundheitsleistungen mitwirkten. Ein weiterer Einwand ist, daß das staatliche Steuerungspotenzial aus dem Blick gerate, das die Verbände der Gemeinsamen Selbstverwaltung als Teil der mittelbaren Staatsverwaltung (öffentlich-rechtliche Körperschaften) innehätten. (vgl. Perschke-Hartmann 1994: 21f).

1.4 Netzwerkanalyse

Die seit den 80er Jahren verbreiteten Analysen politischer Netzwerke verfolgen das Ziel, umfassende Erklärungen für die Probleme staatlicher Steuerung in der Gesundheitspolitik^[6] zu liefern (Vgl. Bandelow 1998: 132; Döhler 1990; Perschke-Hartmann 1994).

Politische Netzwerke können mit Schubert defniert werden als ein „Verbund von Gruppen, Organisationen und Einzelpersonen (…), welcher Einfluss auf die staatliche Entscheidungsfindung ausübt und insofern versucht, bestimmte, in der Regel segmentierte Politikbereiche zu kontrollieren.“ (Schubert 1991: 100) – anders ausgedrückt: die politischen Umweltbedingungen in seinem Sinne zu verbessern.^[7].

Im Zentrum der analytischen Kategorie „Policy-Netzwerk“ stehen nicht die einzelnen Akteure, sondern die Beziehungen zwischen den verschiedenen „exekutiven legislativen und gesellschaftlichen Institutionen und Gruppen“, die „bei der Entstehung und Durchführung eines politischen Programms (policy)“ beteiligt sind bzw. um die Verflochtenheit gegenstands- bzw. sektorspezifischer Akteure. (vgl. v. Prittwitz 2002: ebd.).

Konsequenter als die Korporatismustheorie setzt die Netzwerkanalyse aber nicht voraus, dass der Staat als einheitliche monolithische Instanz auftritt, sondern begreift staatliche Akteure „als mehr oder weniger gleichberechtigte Einzelakteure neben anderen.“ (Bandelow 1998: 132).

Die politischen Ergebnisse auf dem Politikfeld der Gesundheitspolitik werden mit den spezifischen Eigenschaften des Beziehungsgeflechts zwischen diesen Akteuren erklärt^[8]:

„Die Netzwerkanalyse trägt der Tatsache Rechnung, daß Policy-Outcomes (Politikergebnisse) nicht allein das Resultat staatlicher Aktivitäten, sonder komplexer Beziehungsstrukturen staatlicher mit gesellschaftlichen Akteuren sind.“ (Perschke-Hartmann 1994: 24) Anders als in der (Neo-)Korporatismustheorie, wird die hierarchische Steuerungskonzeption (Staat nach außen: Souverän; Staat nach innen: hierarchisch integriert) stringent relativiert bzw. als illusorisch aufgefasst. (vgl. Perschke-Hartmann 1994: 25; Scharpf 1992, Marin/Mayntz 1991). Das macht Sinn, denn beispielsweise sind die Tarifpartner, d.h. Arbeitgeber und Gewerkschaften, in die Selbstverwaltungsorgane der Krankenkassen eingebunden (vgl. Bandelow 1998: 133). Erklärungsansätze anderer Theorien werden so mit dem Hinweis auf die Struktur der Selbstverwaltungsorgane in die Netzwerkanalyse integriert.

[...]

^[1] Der Begriff des „Gesundheitswesens“ ist irreführend. Sinnvoller wäre m. E. die Bezeichnung „Krankenversorgungs- und Versicherungssystem“. Luhmann spricht vom Krankenbehandlungssystem, was jedoch die finanzielle Komponente unberücksichtigt läßt. Das Hauptproblem stellt seit langem Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dar.

^[2] Auch dieser Begriff ist irreführend. So wird ja nicht etwa die Gesundheit reformiert, sondern geradezu regelmäßig die finanziellen Symptome des Gesetzlichen Krankenversicherungssystems kurzfristig kuriert, das aufgrund längt überfälliger Strukturreformen in seiner jetzigen Form nicht mehr finanzierbar ist. Wissenschaftlich unbestritten, doch normativ schwer begründbar, gilt in der Gesundheitspolitik das Primat der Wirtschaftlichkeit.

^[3] Dazu gehört beispielsweise die Verringerung bei Zuzahlungen, die Wiederermöglichung von Zahnersatz bei Jugendlichen in der GKV sowie die Streichung des „Krankenhausnotopfers“, kurzum: die teilweise Rücknahme sog. „eigenverantwortlicher“ Aspekte auf der Leistungsnehmerseite.

^[4] Hypostasierung (Def.): Zusammenziehung zweier Wörter zu einem einzigen Wort, das dann flektierbar wird, z. B. "übernachten" aus "über Nacht".

^[5] Steuerung (Def.): Steuerung ist mit Luhmann als „Differenzminderung“ zu begreifen, als Verringerung eines Unterschieds. Selbst-referentiell geschlossene Systeme agieren derart, daß sie sich über Differenzminderungen fortzuschreiben versuchen, dabei jedoch nur auf die Informationen reagieren, die zu den Komponenten der Unterscheidung gehören, deren Differenz das System zu verringern sucht. (Luhmann) Mit anderen Worten: „Systeme bilden auf der Basis ihrer systemspezifischen Funktionen systemeigene Rationalitätsstrukturen aus, die zugleich Anknüpfungspunkt und Grundlage systemstabilisierender Aktivitäten sind. Daher ist eine Steuerung des Krankheitssystems durch ein anderes System, mit einer anderen Funktion, einer anderen Art der Differenzminderung, wenig wirksam und wenig rational. Das politische System kann das Krankheitssystem mit den ihm zur Verfügung stehenden mitteln nicht rational Steuern“. Ein Ausweg wird darin wird etwa bei Seibel und Willke in der Anerkennung der Autonomie der Selbststeuerung gesehen, auf die das politische System Einfluss nehmen könne. (Vgl. Perschke-Hartmann 1994: 18, v. Prittwitz 1994: 128)

^[6] „Gesundheitspolitik beinhaltet die Formulierung, Umsetzung und Bewertung von verbindlichen Entscheidungen zur Gestaltung und Finanzierung von Maßnahmen, die die Gesundheit der Bevölkerung betreffen.“ (vgl. Bandelow 1998: 17)

^[7] Die weiteren Grundvoraussetzungen eines Netzwerkes umfasssen die potenzielle Verbundenheit aller Netzwerkakteure miteinander, wobei die Aktuere trotzdem grundsätzlich in der Lage sind, eigenständig zu handeln.

^[8] Die vielzitierte Studie von Marian Döhler (Döhler 1991) erklärt beispielsweise anhand eines internationalen Vergleichs, warum die „neokonservative“ Wende in den 80er Jahren in der Bundesrepublik zu vergleichsweise wenig bedeutsamen Einschnitten in der Gesundheitspolitik geführt habe. Bei der Betrachtung der BRD macht Döhler einen besonderen, durch Netzwerkstabilität und Akteursverflochtenheit bedingten Widerstand des deutschen Gesundheitswesens gegen staatliche Eingriffe als Begründung geltend. (vgl. Bandelow 1998, 133)