Der Versandhandel von Arzneimitteln in Deutschland

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung

2. Deutscher Apothekenmarkt

3. Rechtliche Grundlagen
3.1 Apothekenbetrieb
3.2 Versandhandel

4 Rechtsprechung EuGH Arzneimittelpreisbindung

5 Ergebnisse
5.1 Vorstellung der einzelnen Gutachten und Daten
5.1.1 May, Bauer, Dettling, 2017: Versandverbot für verschreibungspflichtige Arzneimittel
5.1.2 Brodtkorb, 2017: SEMPORA Hochrechnung Bedeutung Rx-Versand bis
5.1.3 An der Heiden, Meyrahn, 2018: Ermittlung der Erforderlichkeit und des Ausmaßes von
Änderungen der in der AMPreisV geregelten Preise
5.1.4 Bundesministerium für Gesundheit, 2017: Referentenentwurf des Bundesministeriums für
Gesundheit
5.1.5 EAMSP, 2017: Stellungnahme zum Gesetzentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit
für ein „Gesetz zum Verbot des Versandhandels mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln“

5.1.6 EAMSP, 2017: Stellungnahme zum Antrag "Gute und wohnortnahe Arzneimittelversorgung"

5.1.7 Wambach u.a., 2018: Wettbewerb 2018- XXII. Hauptgutachten der Monopolkommission
gemäß § 44 Abs. 1 Satz 1 GWB
5.1.8 Maag, Carius, Wald-Eßer, 2016-2018: IQVIA Marktberichte
5.1.9 Bundesministerium für Gesundheit, 2005-2018: Gesetzliche Krankenversicherung
Rechnungsergebnisse
5.1.10 Ziwica, Lüthi, 2017-2018: Geschäftsbericht Zur Rose Group
5.1.11 Wandel, Schirmer, 2017-2018: Shop Apotheke Europe-Annual Report
5.1.12 Hensoldt u.a., 2018: OTC-Apothekenmarktentwicklung Juli
5.2 Gesamtergebnis

6. Diskussion

7. Limitationen

8. Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Gesamtzahl öffentlicher Apotheken in Deutschland in den Jahren 1990 bis

Abbildung 2: Durchschnittlicher Umsatz je Apotheke in Deutschland in den Jahren 1994 bis 2017 (in 1.000 €)

Abbildung 3: Struktur und Preise der AMPreisV bei kostendeckender Vergütung (Ausschnitte)

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Betrachtete Gutachten

Tabelle 2: Preisbildung bei Rx-Fertigarzneimitteln- Beispiel (Abgabe zu Lasten der GKV)

Tabelle 3: Abgrenzung Versandhandel und Botendienst

Tabelle 4: Prognoseszenarien im Modell des "Sanften Wettbewerbs"

Tabelle 5: Deutscher Apothekenmarkt 2013-2016 (Basis Brutto-AVP, in Mio €)

Tabelle 6: Hochrechnung Versandhandelsszenarien

Tabelle 7: Gesamt-Apothekenmarkt 2014-2018 (Basis: ApU abzüglich Herstellerabschläge; Ausnahme §130a Abs.8 SGB V; Veränderung zum Vorjahr in Klammern; geänderte Basis ab 2016 für den Versandhandel)

Tabelle 8: Gesamt-Apothekenmarkt 2014-2018 (Basis: ApU abzüglich Herstellerabschläge; Ausnahme §130a Abs.8 SGB V; eigene Berechnungen)

Tabelle 9: GKV-Markt 2014-2017 (Basis: AVP abzüglich Zwangsabschläge; Ausnahme §130a Abs SGB V für das Jahr 2017; Veränderung zum Vorjahr in Klammern)

Tabelle 10: GKV-Endgültige Rechenergebnisse Bund (eigene Berechnungen)

Tabelle 11: Vorläufige Rechenergebnisse Bund (eigene Berechnungen)

Tabelle 12: GKV-Rechenergebnisse Hochrechnung bis 2023 (eigene Berechnungen, Ø jährliche Wachstumsrate 20,95%)

Tabelle 13: Nettoumsatz in Deutschland (in 1.000 €)

Tabelle 14: Investitionen der Zur Rose Group in Deutschland (in 1.000 €)

Tabelle 15: Nettoumsatz in Deutschland (in 1000 €),

Tabelle 16: Umsatz in Deutschland Shop Apotheke Europe (Germany+ Germany Services; in 1.000 €)

Tabelle 17: OTC-Marktentwicklung nach Absatz (in Mio Einheiten)

Tabelle 18: OTC-Marktentwicklung nach Umsatz (realer AVP in Mio €)

Tabelle 19: OTC-Marktentwicklung Abverkauf (ApU in Mio €)

Tabelle 20: Betrachtete Gutachten und ihre jeweiligen Kernaussagen

Tabelle 21: GKV-Rechenergebnisse Hochrechnung bis 2023 (eigene Berechnungen, Ø jährliche Wachstumsrate 10,00%)

Tabelle 22: GKV-Rechenergebnisse Hochrechnung bis 2023 (eigene Berechnungen, Ø jährliche Wachstumsrate 40,00%)

Tabelle 23: Vergleich IQVIA Marktbericht mit GKV-Finanzergebnis 2017 (eigene Berechnung, in Mio €; Umsatz 305 Mio € ApU, Absatz 8,3 Mio)

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

Arzneimittel zählen zu den Waren besonderer Art und unterliegen deshalb einer Viel- zahl von gesetzlichen Regelungen.¹ Die Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Versor- gung der Bevölkerung mit Arzneimitteln obliegt, nach §1 Abs.1 Apothekengesetz (ApoG), grundsätzlich den Apotheken.² Apotheker handeln demnach im öffentlichen Interesse und dienen "der Gesundheit des einzelnen Menschen und des gesamten Vol- kes" (§1 Bundes-Apothekerordnung (BApO)).³ Die Besonderheit bildet dabei ein ein- heitlicher Apothekenverkaufspreis für verschreibungspflichtige (Rx) Arzneimittel in Deutschland. Diese werden in der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) reguliert.⁴ Fest definierte Großhandels- und Apothekenzuschläge auf den Abgabepreis des phar- mazeutischen Unternehmers (ApU) resultieren in einheitlichen Abgabepreisen. Das be- deutet, dass jedes identische Rx-Präparat, das zu Lasten der gesetzlichen Krankenversi- cherung abgegeben wird, in jeder Apotheke denselben Preis hat (§2-3 AMPreisV).

Bis dato galt diese Regelung auch für Versandapotheken, die ihren Standort in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union (EU) haben und von dort aus Rx-Arznei- mittel nach Deutschland verschicken.⁵ Der Europäische Gerichtshof (EuGH) in Luxem- burg hat abweichend davon, am 19. Oktober 2016, die Preisbindung für EU-Ver- sandapotheken für nichtig erklärt. Das bedeutet, dass nationale Regelungen des Arznei- mittelpreisrechts beim grenzüberschreitenden Arzneimittelversand innerhalb der EU keine Anwendung mehr finden. EU-Versandapotheken dürfen seitdem vom einheitli- chen Apothekenabgabepreis für Rx-Humanarzneimittel, nach §78 Abs.2 S.2 Arzneimit- telgesetz (AMG), abweichen, wenn sie Arzneimittel nach Deutschland versenden.⁶,⁷ Der EuGH sieht in dem einheitlichen Apothekenabgabepreis eine Beeinträchtigung des freien Warenverkehrs innerhalb der EU. Eine derartige Regelung gleicht der Rechtspre- chung nach einer mengenmäßigen Einfuhrbeschränkung nach Art.34 des Vertrages über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV), die auf EU-Versandapotheken eine stärkere Auswirkung, als auf inländische Apotheken hat.⁸ Präsenzapotheken sind durch ihren Standort besser in der Lage, Patienten zu beraten und eine Notfallversorgung zu gewährleisten. Für Versandapotheken kann hingegen der Preiswettbewerb ein wesentli- cher Wettbewerbsfaktor sein, da sie über ein stärker beschränktes Leistungsangebot ver- fügen. Der Preis kann darüber entscheiden, ob EU-Versandapotheken einen Marktzutritt finden und konkurrenzfähig bleiben. Auch Art.36 AEUV zur Einschränkung des freien Warenverkehrs findet hier keine Anwendung, da identische Verkaufspreise nicht mit dem Schutz der Gesundheit und des Lebens von Menschen gerechtfertigt werden kön- nen.⁹

Die Rechtsprechung löste eine kontroverse Diskussion aus. Zum einen gilt für inländi- sche Präsenz- und Versandapotheken weiterhin die Preisbindung für Rx-Arzneimittel.¹⁰ Die Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) betrachtet das Urteil daher als einseitigen Wettbewerbsvorteil für EU-Versandapotheken. Diese übernehmen keine aufwendigen Gemeinwohlaufgaben, wie den Nacht- und Notdienst, und dürfen vom einheitlichen Abgabepreis nach unten abweichen. Beide Faktoren führen zu einer Diskriminierung inländischer Apotheken und könnten eine Schwächung der Apotheken vor Ort bedeuten.¹¹,¹² Zum anderen soll laut Art.168 Abs.1 AEUV bei der Festlegung und Durchführung aller Unionspolitiken und -maßnahmen ein hohes Gesundheits- schutzniveau gewährt werden, um beispielsweise (bsp.) Krankheiten zu verhüten und damit die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern. Im AEUV wird deutlich, dass die Politik der einzelnen Mitgliedstaaten nur durch das Handeln der EU ergänzt werden soll. Bei der Festlegung der Gesundheitspolitik, der Verwaltung des Gesundheitswesens sowie der medizinischen Versorgung liegt die Verantwortung bei den Mitgliedstaaten (Art.168 Abs.7 AEUV). Diese bestimmen das Niveau, auf welchem sie den Schutz der Gesundheit der Bevölkerung garantieren und erreichen wollen. Da sich die Anforderun- gen unterscheiden können, wird den einzelnen Staaten ein Wertungsspielraum aner- kannt.¹³ Ferner sind die Mitgliedstaaten, nach Art.4 Abs.3 Richtlinie 2001/83/EG, für die Festlegung der Arzneimittelpreise zuständig.¹⁴

Der Auslöser für das Gerichtsurteil vom 19. Oktober 2016 war eine Kooperation der Deutschen Parkinson Vereinigung mit der niederländischen Versandapotheke Doc Mor- ris im Jahr 2009. Mitglieder der deutschen Parkinson Vereinigung erhielten Boni für ihre Bestellungen, die sich auch auf Rx-Medikamente bezogen. Die deutsche Zentrale zur Bekämpfung unlauteren Wettbewerbs klagte dagegen und verlor am 19. Oktober 2016 in der letzten Instanz.¹⁵ Mittlerweile beendete die deutsche Parkinson Vereinigung die Kooperation mit Doc Morris, um eine Zusammenarbeit mit den Apotheken vor Ort zu starten. Hierbei liegt der Fokus vor allem (v.a.) auf der nahen, schnell verfügbaren und persönlichen Beratung sowie Betreuung von Parkinson-Patienten, die, laut eigenen Angaben, durch Versandapotheken nicht gewährleistet werden kann.¹⁶

Die Brisanz des Themas wird auch in den unterschiedlichen Forderungen der Parteien deutlich. Die Union und die Linke fordern ein Versandhandelsverbot für Rx-Arzneimit- tel. Die Sozialdemokratische Partei Deutschlands (SPD) und Bündnis 90/Die Grünen sind gegen ein Totalverbot des Rx-Versandhandels.¹⁷ Im Koalitionsvertrag vom 14. März 2018 wird ein Verbot des Versandhandels mit Rx-Arzneimitteln gefordert, um Präsenzapotheken zu stärken.¹⁸ Ob dieses auch in der Realität umgesetzt wird, ist der- zeit noch unklar.¹⁹ Die Antwort der Bundesregierung auf eine Anfrage der Fraktion BÜNDNIS 90/ Die Grünen²⁰ lautet: “Der Meinungsbildungsprozess über die Umset- zung der Koalitionsvereinbarung ist zu diesem Punkt noch nicht abgeschlossen.”²¹ Im Juni 2018, drei Monate nach der Anfrage, war der Prozess weiterhin nicht beendet.²²

1.2 Zielsetzung

Die Kontroverse zwischen deutscher Gesetzgebung und europäischer Rechtsprechung, die Aufhebung der Preisbindung für EU-Versandapotheken, die unterschiedlichen Standpunkte der Anspruchsgruppen sowie das aktuell geplante Versandhandelsverbot für Rx-Arzneimittel im Koalitionsvertrag zwischen der Christlich Demokratischen Union Deutschlands (CDU), der Christlich Sozialen Union in Bayern (CSU) und der SPD führen zur Forschungsfrage dieser Masterarbeit. Der einheitliche Apothekenabga- bepreis ist, neben dem Fremd- und Mehrbesitzverbot, eine der Hauptsäulen des deut- schen Apothekenwesens.²³ In der Masterarbeit sollen die Auswirkungen des EuGH Ur- teils vom 19.Oktober 2016 auf den deutschen Apothekenmarkt dargelegt werden. Hier- bei werden die Marktanteile von Rx-Arzneimitteln und apothekenpflichtigen, rezept- freien „Over the counter“-Präparaten (OTC)²⁴ vor und nach dem Urteil analysiert und eine Abschätzung für zukünftige Entwicklungen gegeben. Im Mittelpunkt stehen dabei die wichtigsten Gutachten, die sich mit den Folgen des EuGH-Urteils auseinandersetzen und Forderungen daraus ableiten. Eine genaue Übersicht findet sich in Tabelle 1. Au- ßerdem werden veröffentlichte Daten zur Rx- und OTC-Marktentwicklung betrachtet. Der Fokus liegt dabei auf der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), da knapp 90 Prozent (%) aller Einwohner bei der GKV versichert sind.²⁵ Abschließend werden die Zahlen der zwei umsatzstärksten Versandapotheken in Deutschland mit einbezogen.²⁶ Die Quellen werden hierbei kritisch betrachtet sowie die jeweiligen Bemessungsgrund- lagen und Interessen der Anspruchsgruppen berücksichtigt. Ziel ist es, eine belastbare Basis für die Beantwortung der Forschungsfrage zu erhalten.

Tabelle 1: Betrachtete Gutachten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2. Deutscher Apothekenmarkt

Wie Abbildung 1 zeigt, gibt es in Deutschland Ende 2017 ein Netz von 19.748 öffentli- chen Apotheken, welche die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung sicherstel- len.²⁷ Davon besitzen knapp 15% eine Versandhandelserlaubnis. Von den insgesamt 2.958 Apotheken üben etwa 150 aktiven Versandhandel aus, d.h. sie unterhalten einen Webshop und sind bei Preis-Suchmaschinen gelistet.²⁸ Die Entwicklung der Apotheken- zahl zeigt, dass diese mit Freigabe des Versandhandels im Jahr 2004²⁹ zunächst anstei- gen. Zwischen 2003 und 2008 vergrößert sich die Anzahl um knapp 300 Apotheken. Bis 2017 sinkt der Wert auf 19.748 Apothekenbetriebsstätten ab, was einem Rückgang von 1.854 Apotheken innerhalb des Zeitraumes von 2008 bis 2017 entspricht.³⁰ Im Ver- gleich zum Vorjahr ist die Apothekenanzahl im Jahr 2017 um absolut 275 gesunken und relativ um 1,4%. Den 120 Neueröffnungen stehen hierbei 395 Schließungen entgegen, 2017 wurde damit der niedrigste Stand seit 1987 erreicht.³¹

Abbildung 1: Gesamtzahl öffentlicher Apotheken in Deutschland in den Jahren 1990 bis 2017³²

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die 15.236 Einzel- beziehungsweise (bzw.) Haupt- sowie 4.512 Filialapotheken werden von 15.236 Apothekeninhabern betrieben.³³ Im Detail untergliedert sich der deutsche Apothekenmarkt in 11.989 Einzelapotheken, 2.282 Hauptapotheken mit je einer Filial- apotheke und den restlichen 965 Hauptapotheken mit je zwei oder drei Filialapothe- ken.³⁴ Seit Inkrafttreten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes (GMG) 2004 und der Lockerung des Mehrbesitzverbotes³⁵ steigt die Menge der Filialapotheken jährlich, wo- hingegen die Anzahl der Einzelapotheken sinkt. Im Jahr 2005, in dem erstmalig die Möglichkeit für Filialapotheken bestand, betrug die Anzahl insgesamt 1.228. Die restli- chen 20.248 Apotheken verteilten sich auf Haupt- und Einzelapotheken.³⁶,³⁷

Die 19.748 Apotheken entsprechen einer Dichte von 24 Apotheken pro 100.000 Ein- wohnern in Deutschland. Die höchste Dichte liegt hierbei im Saarland mit 30 Apothe- ken zugrunde, wohingegen in Bremen nur 21 Apotheken für 100.000 Bürger zur Verfü- gung stehen.³⁸ Im europäischen Vergleich liegt Deutschland damit hinter dem Durch- schnitt von 31 Apotheken. Die Apothekendichte der Mitgliedsstaaten der EU weist da- bei eine große Spannweite auf. 87 Apotheken pro 100.000 Einwohnern in Griechenland stehen acht Apotheken in Dänemark gegenüber. Die Apothekendichte der deutschen Nachbarländer Frankreich, Niederlande und Österreich beträgt je 32, 12 und 16 Apothe- ken.³⁹

Im Jahr 2017 liegt der gesamte Nettoapothekenumsatz bei 49,05 Milliarden (Mrd) Euro (€). Arzneimittel machen mit 90,05% des Umsatzes den Großteil davon aus, der Rest entfällt auf das apothekenübliche Ergänzungssortiment. Der Arzneimittelumsatz unter- teilt sich in Rx-, OTC- und freiverkäufliche Arzneimittel. Dabei hat der Umsatz mit Rx-Medikamenten eine Höhe von 39,36 Mrd € und entspricht damit rund 80% des Ge- samtumsatzes. Rund 4,54 Mrd € entfallen auf OTC-Arzneimittel und 0,26 Mrd € auf freiverkäufliche Arzneimittel. Insgesamt beträgt das Verordnungsvolumen der GKV der PKV und von Sonstigen 82,5 %, also 40,48 Mrd €.⁴⁰,⁴¹ Abbildung 2 verdeutlich die Entwicklung des Nettoumsatzes pro Apotheke. Der durchschnittliche Nettoumsatz pro Apotheke liegt demnach bei 2,32 Millionen (Mio) € für das Jahr 2017. Fast 62% aller Apotheken befinden sich unter diesen Durchschnitt, wohingegen 750 Apotheken einen Jahresumsatz von mehr als 5 Mio € erwirtschaften.⁴² Bei Einführung des Versandhan- dels im Jahr 2004 lag der Umsatz bei 1,50 Mio € pro Apotheke und der Gesamtumsatz bei 32,00 Mrd €.⁴³

Abbildung 2: Durchschnittlicher Umsatz je Apotheke in Deutschland in den Jahren 1994 bis 2017 (in 1.000 €)⁴⁴

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Durchschnittlicher Umsatz pro Apotheke

Derzeit gibt es rund 157.000 Beschäftigte in Apotheken, wovon 51.000 Apotheker sind.⁴⁵ Der Apothekeranteil liegt daher bei einem knappen Drittel, während 42% der Ar- beitsplätze von Pharmazeutisch-Technischen Assistenten besetzt werden. Rund 33.000 Helfer bzw. Pharmazeutisch- Kaufmännische Angestellte arbeiten ebenfalls in Apothe- ken. Das restliche Personal untergliedert sich in Apothekerassistenten, Pharmazie-Inge- nieure sowie Pharmazeuten im Praktikum.⁴⁶ Die Anzahl der Apotheker ist damit von 48.700 im Jahr 2010 angestiegen. Im gleichen Zeitraum erhöhte sich die Anzahl der Pharmazeutisch-Technischen Assistenten um knapp 10.500. Diese verbuchen damit das stärkste Wachstum. Die Anzahl der Pharmazeutisch- Käufmannischen Angestellten war im Jahr 2010 mit 34.700 leicht höher. Insgesamt erhöhte sich die Anzahl der Arbeits- plätze in Apotheken um knapp 9.500 im betrachteten Zeitraum.⁴⁷

3. Rechtliche Grundlagen

3.1 Apothekenbetrieb

Apotheker besitzen in Deutschland eine Doppelfunktion. Zum einen gewährleisten sie als Heilberufler die ordnungsgemäße Arzneimittelversorgung der Bevölkerung und die- nen dadurch der Gesundheit der Individuen sowie des gesamten Volkes (§1 Abs.1 ApoG, §1 BApO). Zum anderen sind sie selbständig handelsgewerbetreibende Kauf- männer, die ökonomische Ziele, wie Gewinnmaximierung verfolgen (§1 Abs. 2 Han- delsgesetzbuch (HGB)).⁴⁸,⁴⁹ Apotheken besitzen daher in der Gesundheitsversorgung ei- nen hohen Stellenwert. Da es sich bei Arzneimittel um besondere Güter handelt, unter- liegen Apotheken einer Vielzahl von Gesetzen und Regelungen.⁵⁰

Zu den Aufgaben der Apotheken gehört die Beratung, Aufklärung über Nebenwirkun- gen und Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln (§20 Abs.1 und 2 Apothekenbe- triebsordnung (ApBetrO)).⁵¹ Zudem sind sie die letzte Kontrollinstanz vor der Anwen- dung beim Patienten. Sie garantieren somit die Sicherheit der Arzneimitteleinnahme.⁵² In Deutschland gilt deshalb überwiegend die Apothekenpflicht beim Inverkehrbringen von Arzneimitteln an den Endverbraucher und damit einhergehend das Arzneimittelab- gabemonopol für Apotheken (§43 Abs.1 AMG).⁵³ Für Patienten herrscht dagegen Wahlfreiheit bei der Auswahl der Apotheke (§31 Abs.1 S.5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)).⁵⁴ Apotheker sind verpflichtet Verschreibungen von berechtigten Perso- nen in einer angemessenen Zeit zu erledigen. Dazu gehört die vorbehaltlose Bereithal- tungs- und Abgabepflicht aller in Deutschland zugelassenen Präparate (§17 Abs.4 Ap- BetrO).⁵⁵ Zur Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Versorgung mit Arzneimitteln muss der Apothekenleiter garantieren, die Menge an Arzneimitteln auf Vorrat zu haben, „die mindestens dem durchschnittlichen Bedarf für eine Woche entspricht“ (§15 Abs.1 ApBetrO). Enthält das Rezept einen sichtbaren Fehler, ist nicht entzifferbar oder führt zu weiteren Bedenken, so gilt das Verbot der Abgabe an den Patienten bis die Unklar- heit aufgehoben ist (§17 Abs.5 ApBetrO). Außerdem muss der Apothekenleiter gewähr- leisten, dass sich Patienten an apothekenpflichtigen Arzneimitteln nicht selbst bedienen dürfen (§52 Abs.1 AMG, §17 Abs.3 ApBetrO). Um den ordnungsgemäßen Betrieb ei- ner Apotheke zu gewährleisten, wird das Sortiment zudem auf apothekenübliche Waren beschränkt. Selbiges gilt für Apothekendienstleistungen, zu denen die Beratung, Durch- führung von Gesundheitstests und die Vermittlung von gesundheitsbezogenen Informa- tionen gehören (§2 Abs.4 ApBetrO, §1a Abs.11 ApBetrO). Um die Neutralität des Apo- thekers zu gewährleisten, wird ein Arzneimittelbevorzugungsverbot erhängt, welches bedeutet, dass bestimmte Arzneimittel nicht ausschließlich oder bevorzugt angeboten werden dürfen (§10 ApoG). Darüber hinaus müssen Apotheken beim Einsatz von Wer- bemitteln das Heilmittelwerbegesetz (HWG) beachten.⁵⁶ Das Gesetz umfasst alle pro- dukt- oder leistungsbezogenen Aussagen, die das Ziel haben, den Absatz des Arzneimit- tels zu steigern. Für Rx-Arzneimittel gilt dabei ein generelles Werbeverbot außerhalb der Fachkreise (§10 HWG). Zu den Fachkreisen zählen „Angehörige der Heilberufe oder des Heilgewerbes, Einrichtungen, die der Gesundheit von Mensch[en] […] dienen, oder sonstige Personen, soweit sie mit Arzneimitteln, […] erlaubterweise Handel trei- ben oder sie in Ausübung ihres Berufes anwenden“ (§2 HWG). Des Weiteren darf die Werbung, laut §3 HWG, keine irreführenden oder falschen Aussagen beinhalten. Zu- sätzlich müssen die Pflichtangaben, nach §4 Abs.1 HWG, berücksichtigt werden. Hierzu zählt bei Werbung außerhalb der Fachkreise die Angabe „Zu Risiken und Ne- benwirkungen lesen Sie die Packungsbeilage und fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker“ (§4 Abs.3 HWG).

Um den ordnungsgemäßen Apothekenbetrieb sicherzustellen, müssen ferner die Be- triebsräume in ihrer Größe, Anzahl, Art, Lage und Einrichtung so geschaffen sein, dass sie „die einwandfreie Entwicklung, Herstellung, Prüfung, Lagerung, Verpackung sowie eine ordnungsgemäße Abgabe von Arzneimitteln […] und die Information und Bera- tung über Arzneimittel […] gewährleisten“ (§4 Abs.1 S.1 ApBetrO). Dabei ist darauf zu achten, dass Unbefugte über keinen Zutritt zu diesen Räumen verfügen und sich diese in einem tadellosen baulichen sowie hygienischen Zustand befinden (§4 Abs.1 S.2 Nr. 2 ApBetrO, §4 Abs.1 S.2 Nr. 4 ApBetrO). Im Apothekengebäude müssen sich mindestens die Offizin, ein Laboratorium, ein ausreichend großes Lager und ein Nachtdienstzimmer befinden (§4 Abs.2 S.1 ApBetrO). Außerdem ist der Apothekenleiter dazu verpflichtet ein Qualitätssicherungssystem zu unterhalten. Dieses muss gewährleisten, dass Arznei- mittel „nach Stand von Wissenschaft und Technik hergestellt, geprüft und gelagert wer- den und dass Verwechslungen vermieden werden sowie eine ausreichende Beratungs- leistung erfolgt“ (§2a Abs.1 ApBetrO).

Zu den weiteren Aufgaben der Apotheken zählt der Nacht- und Notdienst nach §23 Abs.1 ApBetrO. Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Förderung der Sicherstellung des Notdienstes von Apotheken 2013, wurde ein Fonds zur Sicherstellung des Notdienstes von Apotheken gebildet, der die Einnahmen und Ausgaben der Mittel verwaltet (Art.1 Apothekennotdienstsicherstellungsgesetz, §18 Abs.1 ApoG)⁵⁷. Die Apotheken müssen hierfür die Notdienstpauschale von 16 Cent pro Rx-Arzneimittelpackung in den Fonds einzahlen (§19 Abs.1 ApoG). Für jeden Bereitschaftsdienst erhalten die Apotheken ei- nen pauschalen Betrag (§20 Abs.1 ApoG), der im ersten Quartal 2018 bei 291,78 € lag.⁵⁸ Werden außerhalb der regulären Öffnungszeiten Apothekendienstleistungen in Anspruch genommen, so kann die Apotheke zusätzlich einen Betrag von 2,50 € geltend machen (§6 AMPreisV).

Laut Art.12 Abs.1 des Grundgesetzes (GG) haben alle Deutschen „das Recht, Beruf, Ar- beitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen“.⁵⁹ Die hier genannte Niederlassungs- freiheit gilt seit 1958 auch für den deutschen Apothekenmarkt.⁶⁰ Seitdem entfällt die bis dahin im bayerischen Gesetz verankerte Bedürfnisprüfung bei Neueinrichtung einer Apotheke. Das Bundesverfassungsgericht entschied, dass die Freiheit der Berufswahl nur dann eingeschränkt werden darf, wenn dies zur Sicherheit wichtiger Gemeingüter unvermeidbar ist. Dabei ist der Eingriff zu wählen, der das Grundrecht am wenigsten tangiert. Eine Bedürfnisprüfung bei der Gründung einer Apotheke gilt als unverhältnis- mäßig, da selbst durch Niederlassungsbeschränkungen eine gleichmäßige Verteilung von Apotheken in Gesamtdeutschland nicht gewährleistet werden kann.⁶¹,⁶² Trotz des- sen obliegt es den Apotheken eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung si- cherzustellen. Nach Urteil des Bundesverfassungsgerichtes gilt ein Ort bzw. Ortsteil da- bei als abgeschieden, wenn die „Entfernung zur nächstgelegenen oder erreichbaren Apotheke mehr als ungefähr 6 Kilometer (km) beträgt und werktäglich während der Öffnungszeiten der Apotheke nicht mindestens je einmal vormittags und nachmittags die Möglichkeit besteht, den Weg zur Apotheke und zurück mit öffentlichen Verkehrs- mitteln innerhalb etwa einer Stunde zurückzulegen“.⁶³ In diesem Fall dürfen mit be- hördlicher Erlaubnis Rezeptsammelstellungen errichtet werden, um die Versorgung in Orten ohne eigene Apotheke aufrechtzuerhalten (§24 Abs.1 ApBetrO).

Das Mehrbesitzverbot, korrekterweise Mehrbetriebsverbot, ist seit 1964 vom Bundes- verfassungsgericht als rechtmäßig anerkannt und mit dem Berufsbild des Apothekers vereinbar. Laut Gerichtsurteil kann das Mehrbesitzverbot durch die besonderen Verant- wortlichkeiten, Pflichten und Risiken des Apothekers im Rahmen der Arzneimittelver- sorgung begründet werden.⁶⁴,⁶⁵ Durch Inkrafttreten des GMG 2004 ist diese Regelung ausgeweitet worden. Seitdem dürfen Inhaber einer Apothekenbetriebserlaubnis neben der bisherigen Hauptapotheke bis zu drei Filialapotheken eröffnen. Diese müssen sich innerhalb desselben Kreises, derselben kreisfreien Stadt bzw. innerhalb eines benach- barten Kreises oder einer benachbarten kreisfreien Stadt befinden (§2 Abs.4 Nr.2 ApoG).⁶⁶ Damit wird sichergestellt, dass die Filialapotheken in Reichweite zur Haupta- potheke verbleiben.⁶⁷ Das Mehrbetriebsverbot leitet sich aus einer Vielzahl von Para- graphen des Apothekengesetzes ab. Nach §1 Abs.2 ApoG muss die Erlaubnis der zu- ständigen Behörde vorliegen, die höchstpersönlich nur für den jeweiligen approbierten Apotheker gilt (§1 Abs.3 ApoG). Zudem ist der Erlaubnisinhaber laut §7 ApoG, zur persönlichen Leitung in eigener Verantwortung verpflichtet. Bei mehreren Apotheken muss die Hauptapotheke persönlich vom Inhaber geführt werden und für die Filialapo- theken jeweils ein verantwortlicher Apotheker bestimmt werden, der dieselben Pflichten innehat (§2 Abs.5 Nr. 1 ApoG, §2 Abs.5 Nr. 2 ApoG).

Das seit 1958 gültige Fremdbesitzverbot bzw. Fremdnutzungsverbot beruht auf dem Prinzip, dass es Nichtapothekern verwehrt ist, Apotheken in Deutschland zu eröffnen.⁶⁸ Die Erlaubnis zum Betrieb einer Apotheke obliegt dabei voll geschäftsfähigen Apothe- kern mit deutscher Approbation (§ 2 Abs.1 Nr.2 ApoG, § 2 Abs.1 Nr. 3 ApoG). Außer- dem dürfen nach §8 ApoG „mehrere Personen […] eine Apotheke nur in der Rechts- form einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts oder einer offenen Handelsgesellschaft be- treiben; in diesen Fällen bedürfen alle Gesellschafter der Erlaubnis“.

Der einheitliche Apothekenabgabepreis für Rx-Arzneimittel stellt ein weiteres Steue- rungsinstrument im deutschen Apothekenmarkt dar. Grundsätzlich haben Versicherte nach §31 Abs.1 S.1 SGB V „Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arz- neimitteln“, insofern diese nicht ausgeschlossen sind. Zu den ausgeschlossenen Präpara- ten zählen generell Nicht-Rx-Arzneimittel, außer sie werden zur Behandlung von schwerwiegenden Krankheiten oder für Kinder bis zu 12 Jahren verwendet (§34 Abs.1 SGB V). Außerdem muss bei der Verordnung von Arzneimitteln „der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlich- keit“ belegt sein (§92 Abs.1 S.2 Nr.6 SGB V). Alle apothekenpflichtigen und Rx-Fer- tigarzneimittel, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden, haben hierbei einen einheitlichen Apothekenverkaufspreis. Bei den Preisspannen sind die Absichten der verschiedenen Akteure im Arzneimittelmarkt, wie die der Verbrau- cher, Apotheker und Großhändler, zu berücksichtigen (§78 Abs.2 S.1 AMG). Pharma- zeutische Hersteller müssen dabei einen einheitlichen Abgabepreis gewährleisten . Die- ser muss auch für OTC-Präparate angegeben werden, wenn diese in Ausnahmefällen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben, das heißt (d.h.) verordnet wer- den (§ 78 Abs.2 Satz 2 AMG). Der Preis gilt als Referenzpreis für die „Abrechnung der Apotheken mit den Krankenkassen […], von dem bei der Abgabe im Einzelfall abgewi- chen werden kann“ (§78 Abs.3 AMG). Tabelle 2 zeigt die Preisbildung von Rx-Fer- tigarzneimitteln bei Abgabe zu Lasten der GKV. Die Arzneimitteldistribution erfolgt dabei in der Regel vom pharmazeutischen Unternehmer über den Großhändler, bis hin zu den Apotheken.⁶⁹ Gesetzlich Versicherte erhalten hierbei die Arzneimittel gemäß dem Sachleistungsprinzip (§2 Abs.2 SGB V). Der ApU gilt als Basis für den Großhan- delshöchstzuschlag in Höhe von 3,15%. Der prozentuale Zuschlag ist auf 37,80 € gedeckelt. Zusätzlich erhält der Großhandel noch eine fixe Komponente in Höhe von 70 Cent (§2 Abs.1 AMPreisV). Bei der Apotheke erhöht sich der Preis um einen Festzu- schlag von 3% und einem festen Betrag von 8,35 €. Außerdem werden 16 Cent zur För- derung der Sicherstellung des Notdienstes erhoben. Auf den Netto-Apothekenverkaufs- preis wird anschließend noch die Umsatzsteuer von 19% berechnet (§3 Abs.1 AMPreisV). Deutschland gehört zu den wenigen europäischen Ländern, in denen der normale Umsatzsteuersatz von 19% für OTC-Präparate und Rx-Arzneimittel gilt. In vie- len anderen europäischen Ländern ist der Umsatzsteuersatz verringert bzw. liegt bei 0%.⁷⁰ Um die Ausgabenbelastung der Krankenkassen zu berechnen, muss die private Zuzahlung der Patienten berücksichtigt werden. Diese liegt nach §61 SGB V, bei 10% des Apothekenabgabepreises, zwischen mindestens 5 und höchstens 10 €. Die Ober- grenze der Zuzahlungen liegt bei 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen, für chronisch Kranke mit dauerhafter Behandlung bei 1% (§ 62 Abs.1 SGB V). Die Apotheken sind zusätzlich zu einem Abschlag von 1,77 € je Rx-Fertigarzneimittel gegenüber der GKV verpflichtet, wenn diese die Rechnung innerhalb von zehn Tagen zahlt (§130 Abs.1 SGB V, §130 Abs.3 SGB V). Der Herstellerabschlag für nicht-festbetragsgebundene Arzneimittel liegt laut §130a Abs.1 SGB V und §130a Abs.3 SGB V, bei 7% des ApU. Bei der Aufstellung werden individuelle Rabattverträge, die weiterhin kostensenkend für die Krankenkassen wirken können, nicht berücksichtigt (§130a Abs.8 SGB V).⁷¹

Tabelle 2: Preisbildung bei Rx-Fertigarzneimitteln- Beispiel (Abgabe zu Lasten der GKV)⁷²

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Private Krankenversicherungen können als Pendant, nach §78 Abs.3 AMG, Rabatte mit den pharmazeutischen Herstellern verhandeln, für die zu ihren Lasten verordneten Rx-Arzneimitteln. Der einheitliche Apothekenverkaufspreis von Rx-Arzneimitteln führt dazu, dass ein Preiswettbewerb zwischen deutschen Offizin- und Versandapotheken nur innerhalb der OTC-Präparate möglich ist.⁷³

3.2 Versandhandel

Am 11. Dezember .2003 entschied der EuGH, dass ein absolutes Versandhandelsverbot nach Art.34 AEUV (ex-Artikel 28 EG) einer mengenmäßigen Einführbeschränkung ent- spricht und damit rechtswidrig ist.⁷⁴ Ein nationales Verbot kann anhand Art.36 AEUV (ex-Artikel 30 EG) nur gerechtfertigt werden, wenn es sich um Rx-Arzneimittel handelt, die ein höheres Gefahrenpotential aufweisen und daher verstärkt kontrolliert werden müssen.⁷⁵ Mit Inkrafttreten des GMG am 1. Januar 2004 wurde erstmals der Versand- handel apothekenpflichtiger OTC- und Rx-Arzneimittel in Deutschland vom Bundestag mit Zustimmung des Bundesrates gewährt.⁷⁶,⁷⁷ Artikel 20 bis 23 GMG beinhalten hier- bei relevante Änderungen des ApoG, des AMG, des HWG und der ApBetrO, um den Arzneimittelversandhandel gesetzlich zu verankern.⁷⁸ Das ApoG wurde hierbei um §11a und §11b ergänzt. Der Inhaber einer Apothekenbetriebserlaubnis muss elektronisch oder schriftlich garantieren, dass er bestimmte Voraussetzungen des Versandhandels erfüllt, bevor ihm die Erlaubnis zugeteilt wird (§11a ApoG). Der Versand ist hierbei immer an das Vorhandensein einer öffentlichen Apotheke geknüpft, die über geeignete Einrich- tungen und Geräte verfügt (§11a S.1 Nr.1 ApoG).

Zudem muss der Apotheker durch ein Qualitätssicherungssystem gewährleisten, dass ausgelieferte Arzneimittel durch Verpackung, Transport und Lieferung ihre Qualität und Wirksamkeit beibehalten (§11a S.1 Nr.2 ApoG, §17 Abs.2a S.1 Nr.1 AMPreisV). Des Weiteren muss der Käufer darüber aufgeklärt werden, dass er bei Einnahmeproblemen, Risiken und Nebenwirkungen einen Arzt konsultieren sollte (§11a S.1 Nr.2 ApoG). Um die Arzneimittel zu erhalten, muss der Käufer bei der Bestellung eine Telefonnummer angeben, durch die die pharmazeutische Beratung in deutscher Sprache stattfinden kann (§11a S.1 Nr.2 ApoG, §17 Abs.2a S.1 Nr.7 ApBetrO). Neben den Qualitätsanforderun- gen müssen auch logistische Ansprüche des Arzneimittelversandhandels erfüllt werden. Der Apotheker muss sicherstellen, dass das benötigte, verfügbare Präparat innerhalb von zwei Arbeitstagen nach Bestelleingang verschickt wird. Wird diese Frist überschrit- ten, muss der Betroffene darüber informiert werden. Bei der Versendung ist auf Voll- ständigkeit der bestellten Arzneimittel zu achten, soweit diese im Sinne des AMG in den Verkehr gebracht werden dürfen und verfügbar sind. Die Versandapotheke muss zusätzlich ein System bereitstellen, in dem auftretende Nebenwirkungen gemeldet wer- den können. Ferner muss die Apotheke, wenn nötig, dem Patienten eine kostenfreie Zweitzustellung zukommen lassen, die Sendung verfolgen und eine Transportversiche- rung abschließen (§11a S.1 Nr.3 ApoG, §17 Abs.2a S.1 Nr.8, 9 AMPreisV). Für Ver- sandapotheken gilt, im Gegensatz zu Präsenzapotheken, das gesetzliche Widerrufsrecht von 14 Tagen für Arzneimittel.⁷⁹ Wie bereits in Abschnitt 3.1 erwähnt, müssen Apothe- ken bei der Abgabe von Arzneimitteln das HWG beachten. Das Gesetz gilt nicht beim elektronischen Handel mit Arzneimitteln für das Bestellformular und die dort enthalte- nen Informationen, wenn diese für eine ordnungsgemäße Bestellung erforderlich sind (§1 Abs.6 HWG).

Außerdem wurde durch das GMG §73 des AMG angepasst. Arzneimittel, die zugelas- sen bzw. registriert werden müssen, dürfen in Deutschland nur dann in den Verkehr ge- bracht werden, wenn sie genehmigt oder registriert sind bzw. wenn sie von der Zulas- sung befreit sind. Des Weiteren müssen befugte Apotheken aus anderen EU-Mitglieds- staaten beim Versandhandel an den Endverbraucher, Arzneimittel nach deutschen Vor- schriften zum Versandhandel oder elektronischen Handel verschicken (§73 Abs.1 S.1 Nr.1a AMG). Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) publiziert dazu in regel- mäßigem Turnus eine aktualisierte Liste mit EU-Mitgliedsstaaten und anderen Vertrags- staaten des Europäischen Wirtschaftsraums, in denen dem deutschen Recht entspre- chende Sicherheitsstandards für den Versandhandel mit Arzneimittel gelten (§73 Abs.1 S.2 AMG). Derzeit zählen dazu Island und das Vereinigte Königreich ohne Einschrän- kung. Für die Niederlande ist der Versandhandel zugelassen, wenn gleichzeitig eine 79 Vgl. Landgericht Konstanz (2017). Präsenzapotheke betrieben wird. In Schweden gilt die Versanderlaubnis für Rx-Arznei- mittel und in Tschechien für Nicht-Rx-Arzneimittel.⁸⁰,⁸¹ Zur Erhöhung der Sicherheit müssen alle registrierten Arzneimittelversandhändler seit Oktober 2015 ein entsprechen- des EU-Versandhandelslogo auf ihrer Website ausweisen. Das Logo beinhaltet, dass die Versandapotheke nach nationalem Recht zum Versand von Arzneimitteln zur Anwen- dung beim Endverbraucher befähigt ist. Außerdem zeigt das Logo den Mitgliedsstaat, indem die Versandapotheke ihren Sitz hat. Alle Apotheken werden dafür in einem nati- onalen Versandhandelsregister gelistet, das in Deutschland vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information verwaltet wird.⁸²,⁸³

Ausländische Versandapotheken müssen, ebenso wie deutsche Apotheken, dem Rah- menvertrag über die Arzneimittelversorgung nach §129 Abs.2 SGB V beitreten, um preisgebundene Medikamente zu Lasten der GKV abrechnen zu können (§2b Abs.2 S.1 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung).⁸⁴ Der Nacht- und Notdienstfonds, nach §18-20a ApoG, ist auch für Versandapotheken verpflichtend. Für inländische Ver- sandapotheken findet die Abrechnung der Packungen über die zugrundeliegende Vor-Ort-Apotheke statt. Ausländische Versandapotheken müssen die Notdienstpau- schale von 16 Cent in gleicher Weise an den Fonds zur Förderung der Sicherstellung des Notdienstes von Apotheken abführen.⁸⁵ Im Juni 2014 wurde zwischen dem Deut- schen Apothekerverband e.V. und dem European Association of Mail Service Pharma- cies (EAMSP), dem Verband europäischer Versandapotheken, ein Vertrag vereinbart, der die Abführung der Notdienstpauschale für diverse EU-Versandapotheken regelt.⁸⁶

Bei der Einführung des Versandhandels 2004 mussten sich ausländische Versandapo- theken nicht an den einheitlichen Apothekenverkaufspreis für Rx-Arzneimittel halten. Die Leistungsabrechnung fand, nach §140e SGB V, individuell mit den Krankenkassen statt.⁸⁷ 2012 entschied der Gemeinsame Senat der obersten Gerichtshöfe des Bundes, dass die nationalen Vorgaben auch für EU-Versandapotheken gelten, die Rx-Arzneimittel an Patienten in Deutschland verschicken. EU-Versandapotheken unter- lagen damit zwischen 2012 und 2016 der deutschen Preisbindung.⁸⁸ In §78 Abs.1 AMG wurde daraufhin ergänzt, dass „die Arzneimittelpreisverordnung, […] auch für Arznei- mittel [gilt], die gemäß §73 Abs.1 S.1 Nr.1a in den Geltungsbereich dieses Gesetzes verbracht werden“. In den Gesetzen für den einheitlichen Apothekenabgabepreis fand demzufolge keine Unterscheidung zwischen inländischen Präsenz- und Versandapothe- ken sowie EU-Versandapotheken statt.⁸⁹ Dies änderte die Rechtsprechung des EuGH im Oktober 2016. Seitdem sind EU-Versandapotheken, wie in der Vergangenheit, bei der Abgabe von Rx-Arzneimitteln an deutsche Endverbraucher nicht an den einheitlichen Apothekenabgabepreis gebunden.⁹⁰ Seit der Urteilsverkündung dürfen EU-Versandapo- theken, im Gegensatz zu deutschen Apotheken, ihren Kunden Preisnachlässe und Ra- batte auf Rx-Arzneimittel gewähren.⁹¹ Ein weiterer Unterschied zwischen deutschen und ausländischen Apotheken besteht in der möglichen Rechtsform. Wie in Kapitel 3.1 aufgeführt, dürfen in Deutschland Apotheken bei mehreren Personen nur in Form einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts oder einer offenen Handelsgesellschaft bewirtschaftet werden (§8 ApoG). Ausländische Versandapotheken, wie Doc Morris und die Shop Apotheke, werden als Kapitalgesellschaften, in diesem Fall Aktiengesellschaften ge- führt.⁹²,⁹³

Prinzipiell findet keine pharmazeutische oder rechtlich verbindliche Unterteilung in „Versand-Arzneimittel“ und „Nicht-Versandarzneimittel“ statt.⁹⁴ Grundsätzlich dürfen Arzneimittel nicht versendet werden, „wenn zur sicheren Anwendung des Arzneimittels ein Informations- und Beratungsbedarf besteht, der auf einem anderen Wege als einer persönlichen Information oder Beratung durch einen Apotheker nicht erfolgen kann“ (§17 Abs.2a S.2 ApBetrO). Des Weiteren ist für Arzneimittel mit den Wirkstoffen Lenalidomid, Pomalidomid oder Thalidomid und für zur Notfallkontrazeption zugelas- sene Präparate mit den Wirkstoffen Levonorgestrel oder Ulipristalacetat der Versand nicht gestattet (§17 Abs.2b ApBetrO). Ferner gelten bestimmte Arzneimittelgruppen von Fachkreisen als nicht versandgeeignet. Darunter fallen flüssige Zubereitungen von Zytostatika, radioaktive Arzneimittel, verkehrs- und verschreibungsfähige Betäubungs- mittel und abhängig von der Transportdauer Arzneimittel mit sehr kurzer Haltbar- keit.⁹⁵,⁹⁶ Zudem entstehen praktische Hinderungsgründe, die einem Versand von Arznei- mitteln im Wege stehen. Dazu zählen die Abgabe von Präparaten, die für Kleinkinder und Säuglinge bestimmt sind sowie Rezepturen, Arzneimittel zur Akutmedikation und zu Zeiten des Nacht- und Notdienstes. Faktisch ausgeschlossen sind weiterhin Arznei- mittel, die gekühlt werden müssen bzw. wenig geschüttelt werden dürfen. Bei der akuten Behandlung ist der Versandweg auch deshalb ausgeschlossen, da vom Eingang des Original-Rezeptes bis zur Versorgung des Patienten mit Arzneimitteln mindestens zwei Tage vergehen.⁹⁷ Die Versanddauer könnte mit Einführung des elektronischen Re- zeptes (E-Rezept), frühestens 2019, um einen Arbeitstag verkürzt werden (§291a Abs.2 S.1 Nr.1 SGB V).⁹⁸

Zum Versandhandel von Arzneimitteln kann der Botendienst der Apotheken, wie Ta- belle 3 zeigt, abgegrenzt werden (§17 Abs.2 ApBetrO). Dieser erfolgt in Ausnahmefäl- len durch Personen, die der Weisungsbefugnis des Apothekers unterstellt sind.⁹⁹ Daher wird auch, im Gegensatz zum Versandhandel, keine Erlaubnis benötigt (§17Abs.2 ApBetrO, §11a ApoG). Beim Versandhandel findet die Beratung und Information per Telekommunikation, d.h. bsp. per Telefon, E-Mail oder Brief, statt (§17 Abs.2a S.1 Nr.7 ApBetrO). Im Rahmen des Botendienstes muss der Käufer normalerweise in der Apotheke informiert werden. In Ausnahmefällen, wenn keine Beratung in der Apotheke stattgefunden hat, muss diese im unmittelbaren Zusammenhang mit der Ausgabe des Arzneimittels nachgeholt werden (§17 Abs.2 S.4 ApBetrO).¹⁰⁰,¹⁰¹

Tabelle 3: Abgrenzung Versandhandel und Botendienst¹⁰²

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4 Rechtsprechung EuGH Arzneimittelpreisbindung

Das Bundesministerium für Wirtschaft und Energie (BMWi) legt die “Preisspannen für Arzneimittel, die im Großhandel [und] in Apotheken [...] abgegeben werden” fest (§78 Abs.1 S.1 Nr.1 AMG). Außerdem setzt es “Preise für besondere Leistungen der Apotheken bei der Abgabe von Arzneimitteln” an (§78 Abs.1 S.1 Nr.3 AMG). Diese Regelungen resultieren, nach §78 Abs.2 S.2 AMG, in einheitlichen Apothekenverkaufs- preisen für alle Rx-Arzneimittel in Deutschland. Bislang galt der einheitliche Abgabe- preis auch für alle EU-Versandapotheken, die Rx-Arzneimittel an den Endverbraucher in Deutschland verschickten (§73 Abs.1 S.1 Nr.1a AMG).¹⁰³

Wie in Kapitel 1.1 erwähnt, kam die erste Kammer des EuGH am 19. Oktober 2016 zu einer anderen Auffassung. Die Preisbindungsregelung für Apotheken mit Sitz in ande- ren Mitgliedsstaaten der EU ist seitdem nicht mehr gegeben. Das heißt, EU-Ver- sandapotheken dürfen vom einheitlichen Apothekenverkaufspreis für Rx-Arzneimittel abweichen und Boni sowie Rabatte gewähren.¹⁰⁴ Ein einheitlicher Apothekenabgabe- preis gleicht, laut EuGH, einer mengenmäßigen Einfuhrbeschränkung nach Art.34 AEUV und behindert dadurch den elementaren Grundsatz der Warenverkehrsfreiheit in- nerhalb der EU.¹⁰⁵ Präsenzapotheken verfügen in der Regel über ein breiteres Leistungs- angebot und können daher Patienten vor Ort individuell beraten und eine Notfallversor- gung mit Arzneimitteln gewährleisten. Für Versandapotheken hingegen ist der Preis ein wichtigerer Wettbewerbsfaktor für einen unmittelbaren Zugang zum deutschen Markt und für eine bleibende Konkurrenzfähigkeit. Ein einheitlicher Preis wirkt sich demnach mehr auf EU-Versandapotheken aus. Der Marktzugang könnte für Arzneimittel aus an- deren Mitgliedstaaten dadurch stärker behindert werden als für inländische.¹⁰⁶ Ein Preis- wettbewerb soll demnach die gleichmäßige Versorgung mit Arzneimitteln dadurch för- dern, „dass Anreize zur Niederlassung in Gegenden gesetzt würden, in denen wegen der geringeren Zahl an Apotheken höhere Preise verlangt werden könnten”.¹⁰⁷ Auch Art.36 AEUV zur Einschränkung des freien Warenverkehrs findet hier keine Anwendung, da identische Verkaufspreise nicht mit dem Schutz der Gesundheit und des Lebens von Menschen gerechtfertigt werden können. Der EuGH begründet diese Entscheidung dadurch, dass sich ein Preiswettbewerb nicht erwiesenermaßen nachteilig auf Gemein- wohlverpflichtungen, wie Rezepturen und die Vorratshaltung von Arzneimitteln der Apotheken vor Ort, auswirken würde.¹⁰⁸

Der EuGH räumt jedoch ein, dass „das Ziel der Gewährleistung einer flächendeckenden sicheren und qualitativ hochwertigen Arzneimittelversorgung grundsätzlich unter Art.36 AEUV [fällt], doch lässt sich eine Regelung, die eine durch den Vertrag gewährleistete Grundfreiheit wie den freien Warenverkehr beschränken kann, nur dann mit Erfolg rechtfertigen, wenn sie geeignet ist, die Verwirklichung des verfolgten legitimen Ziels zu gewährleisten, und nicht über das hinausgeht, was zur Erreichung dieses Ziels erfor- derlich ist“.¹⁰⁹ Dabei stehen die nationalen Behörden in der Pflicht die jeweiligen not- wendigen Beweise vorzulegen. Die möglichen Rechtfertigungsgründe eines Mitglieds- staates müssen auf Verhältnismäßigkeit und Geeignetheit der angeordneten Regelung überprüft werden. Zusätzlich muss das Vorbringen durch exakte Angaben bekräftigt werden.¹¹⁰ Bei der objektiven Prüfung einer nationalen Maßnahme muss ein inländi- sches Gericht mittels statistischer Daten kontrollieren, ob die erbrachten Beweise bele- gen, dass „die gewählten Mittel zur Verwirklichung der verfolgten Ziele geeignet sind, und ob es möglich ist, diese Ziele durch Maßnahmen zu erreichen, die den freien Wa- renverkehr weniger einschränken“.¹¹¹

Bislang erfüllen die dem EuGH vorgelegten Argumente nicht die Voraussetzungen, dass durch einen einheitlichen Apothekenabgabepreis die flächendeckende und gleich- mäßige Versorgung mit Rx-Arzneimitteln garantiert werden kann. Es lässt sich nicht ableiten, dass eine Preisbindung eine bessere geographische Verteilung der Präsenzapo- theken zur Folge hat.¹¹² Zudem sieht der EuGH die Notfallversorgung, trotz Preiswett- bewerb für Rx-Arzneimittel, nicht als gefährdet an.¹¹³ Außerdem reichen die vorge- brachten Argumente nicht aus, um einen Beweis dafür zu liefern, dass die menschliche Gesundheit durch Aufhebung der Preisbindung in Gefahr ist.¹¹⁴

Das Oberlandesgericht Düsseldorf folgte der Rechtsprechung des EuGH und verwies im April 2017 darauf, dass der Kläger, die deutsche Zentrale zur Bekämpfung unlauteren Wettbewerbs, die Kosten für das Verfahren zu tragen hat. Das Gericht kam dabei zu dem Ergebnis, dass der Kläger bislang keine ausreichenden Argumente offenlegte, die eine Gefährdung der ländlichen, flächendeckenden Arzneimittelversorgung begründen können. Für die Theorie, dass durch Aufhebung der Preisbindung wichtige Gemein- wohlpflichten wie der flächendeckende Nacht- und Notdienst in Gefahr sind, wurden keine fundierten Beweise vorgelegt. Stattdessen bleibt offen, wie hoch die Entfernung zur nächsten Notfallapotheke, v.a. im ländlichen Raum, bereits jetzt ist. Die Behauptun- gen reichen ferner nicht aus, um prüfen zu können, wie sich die Distanz durch Wegfall von 1.200 ländlichen Apotheken vergrößern würde. Des Weiteren bleibt offen, ob alter- native Ansätze diesen Wegfall kompensieren könnten.¹¹⁵

Das Gerichtsurteil des EuGH löste dahingehend eine Debatte aus, da das System des einheitlichen Abgabepreises bislang eine sichere und qualitativ hochwertige Versorgung mit Arzneimitteln gewährleisten sollte, ohne auf das Prinzip der Niederlassungsbe- schränkung zurückgreifen zu müssen.¹¹⁶ Die deutsche Regierung will dadurch sicher- stellen, dass es zu keinem ruinösen Preiswettbewerb kommt und vor allem Apotheken in ländlichen Regionen sowie an weniger attraktiven Standorten bestehen bleiben. Die Beratungs- und Schlüsselfunktion der Apotheken soll dabei in den Fokus gerückt wer- den. Lediglich Präsenzapotheken können eine Arzneimittelversorgung in Notfällen sowie eine wirksame Kontrolle der abgegebenen Präparate und eine persönliche Bera- tung garantieren.¹¹⁷ In Kapitel 3.2 wurde bereits aufgezeigt, dass ausländische Ver- sandapotheken zunächst nicht der Preisbindung für Rx-Arzneimittel unterlagen. Im Jahr 2012 kam der Gemeinsame Senat der obersten Gerichtshöfe des Bundes zu dem Ergeb- nis, dass EU-Versandapotheken bei der Abgabe von Rx-Arzneimitteln ebenso dem deutschen Arzneimittelpreisrecht unterliegen. Die nationale Regelung wurde hier nicht als Verstoß gegen die europäische Warenverkehrsfreiheit, nach Art.34 AEUV, gewer- tet.¹¹⁸ Der einheitliche Apothekenverkaufspreis soll zusätzlich dabei helfen, das finanzi- elle Gleichgewicht der GKV zu gewährleisten.¹¹⁹ Zum gleichen Ergebnis kamen 2014 das Oberlandesgericht Köln¹²⁰ und 2016 der Bundesgerichtshof¹²¹. Der Bundesgerichts- hof bestätigte, dass sich der einheitliche Apothekenverkaufspreis auf ausländische Ver- sandapotheken nicht stärker als auf inländische Apotheken auswirkt.¹²² Das Verfahren wurde bis zur bekanntlich gegenteiligen Entscheidung des EuGH ausgesetzt.

Bei vorherigen Entscheidungen kam der EuGH selbst zu konträren Ergebnissen, die mit denen der nationalen Gerichte konsistent waren. Laut Urteil vom 28. März 1995 konnte der angesprochene Art. 36 AEUV (ex-Artikel 30 EWG) Behinderungen des innerge- meinschaftlichen Handelsverkehrs rechtfertigen, wenn dadurch die Versorgung eines Landes für bedeutsame medizinische Zwecke gewährleistet wird.¹²³ Art. 36 AEUV diente hierbei dem „Schutz der Gesundheit und des Lebens von Menschen“. Darüber hinaus konnte Art. 36 AEUV (ex-Artikel 30 EG) in der Rechtsprechung von 2003 ange- wandt werden, um ein nationales Versandhandelsverbot für Rx-Arzneimittel durchzu- setzen. Dies wurde unter anderem (u.a.) dadurch begründet, dass durch Rx-Arzneimittel größere Gefahren entstehen können.¹²⁴

5 Ergebnisse

5.1 Vorstellung der einzelnen Gutachten und Daten

5.1.1 May, Bauer, Dettling, 2017: Versandverbot für verschreibungspflichtige Arz- neimittel

May, Bauer und Dettling untersuchen in ihrem Gutachten, das von der NOWEDA Apo- thekergenossenschaft und dem Deutscher Apotheker Verlag herausgegeben wurde, die zukünftige Entwicklung des Versandhandels nach Aufhebung der Preisbindung für EU-Versandapotheken. Der Kern der Untersuchung liegt darin, ob einheitliche Rx-Ab- gabepreise dazu geeignet sind, „eine gleichmäßige und flächendeckende Arzneimittel- versorgung sicherzustellen“.¹²⁵ Dabei geht das Gutachten darauf ein, ob die Aufhebung der Preisbindung die flächendeckende Versorgung beeinträchtigt.¹²⁶ Dies ist insofern wichtig, da in Deutschland, wie in Kapitel 3.1 beschrieben, das Prinzip der Niederlas- sungsfreiheit gilt.¹²⁷ Das Gutachten hegt den Anspruch, die fehlenden statistischen Da- ten zu liefern, die eine nationale Maßnahme nach Art.36 AEUV rechtfertigen würden.¹²⁸

Die Berechnung der Auswirkungen findet für die Alternative eines „sanften Preiswett- bewerbs“ mit beschränkten Boni, anhand eines ökonomischen Modells, statt. Das be- deutet, dass Apotheker einen Preisnachlass gewähren dürfen, der auf 1-2 € begrenzt ist, während die Versandapotheken nicht an den Höchstbetrag der Rabatte gebunden sind.¹²⁹ Die gewählte Alternative liegt zwischen den beiden Extrempunkten eines freien Preiswettbewerbs und eines Rx-Versandverbots. Ausgangsbasis ist dabei der derzeitige Marktanteil des Rx-Versandhandels von rund 1%.¹³⁰ Bei der Betrachtung wird auf die wirtschaftliche Veränderung verschiedener Apothekentypen und auf die Verteilung der Apotheken eingegangen. Der Fokus liegt auf dabei auf Solitärapotheken, die im Um- kreis von 5 km die jeweils einzigen Apotheken sind. Für die Aufrechterhaltung der flä- chendeckenden Versorgung nehmen diese Apotheken einen besonders hohen Stellen- wert ein.¹³¹,¹³²

Das Modell enthält drei Module. Das erste Modul befasst sich mit den zu erwartenden Marktentwicklungen, v.a. den zukünftigen Anteilen des Versandhandels im Rx-Markt. Im zweiten Modul folgt eine Analyse der gegenwärtigen betriebswirtschaftlichen Situa- tion deutscher Apotheken. Die Modellrechnung an sich findet in Modul drei statt, hier werden die vorangegangenen Module kombiniert und die Auswirkungen des Versand- handels auf die Rentabilität, v.a. von Solitärapotheken, betrachtet.¹³³ Wie in Kapitel 3.2 aufgezeigt, besteht in der Regel keine bindende Unterteilung von Arzneimitteln, bezüg- lich einer möglichen Versandeinschränkung. Verschiedene Hinderungsgründe, wie die Abgabe währen des Nacht- und Notdienstes oder Akutmedikation, führen dazu, dass knapp 37% aller Fertigarzneimittel und Rezepturen nicht für den Versand geeignet sind.¹³⁴ Wird die zeitliche Einlösung von Rezepten als Maßstab zugrunde gelegt, so geht hervor, dass circa (ca.) 74% aller Verschreibungen spätestens am zweiten Tag ein- gelöst werden. Das wiederum bedeutet, dass derzeit ein Viertel aller Rx-Arzneimittel aus zeitlichen Gründen über den Versandhandel abgewickelt werden könnten.¹³⁵ Durch Realisierung des E-Rezeptes würde der Anteil auf 41% steigen. Bei der Untersuchung der Preissensibilität im Zusammenhang mit Zuzahlungsbefreiungen und Festbeträgen zeigt sich, dass selbst niedrige Zuzahlungen eine starke Steuerungsfunktion auf die Pati- enten haben.¹³⁶,¹³⁷ Die Wirkung von begrenzten Boni wird analog übernommen. Bei ei- ner theoretischen Umfrage würde die Hälfte der Befragten bei einem Bonus von 2 € ihr Rezept bei einer Versandapotheke einlösen und reagiert damit preissensibel auf mögli- che Rabatte.¹³⁸ Die Kombination beider Aspekte, der Anteil der versandgeeigneten Arz- neimittel und die Bereitschaft der Patienten bei einem Boni zur Versandapotheke zu wechseln, resultiert in drei möglichen Wettbewerbsszenarien. Bei der konservativen Option wird mit dem bisherigen Anteil von ca. 25% versandgeeigneter Medikamente und 50% wechselbereiter Kunden gerechnet. Wie in Tabelle 4 ersichtlich, wird mit ei- nem niedrigeren Anteil von 9% gerechnet.¹³⁹ Für das progressive Szenario wird die An- nahme getroffen, dass das E-Rezept bereits realisiert ist und 50% aller Präparate vom zeitlichen Aspekt her, auf dem Versandweg verschickt werden können. Das für die Autoren mittelfristig wahrscheinlichste Szenario ist eine moderate Alternative, die zwi- schen den beiden Extremen liegt.

Tabelle 4: Prognoseszenarien im Modell des "Sanften Wettbewerbs"¹⁴⁰

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Bei der betriebswirtschaftlichen Betrachtung wird der durchschnittliche Nettoumsatz von 2,22 Mio € pro Apotheke im Jahr 2016 als Basis gewählt.¹⁴¹ Der daraus resultie- rende Gewinn vor Steuern liegt bei knapp 143.000 €.¹⁴² Die Umsatzrendite liegt damit bei 6,4% im Durchschnitt. Der Fokus der Betrachtung liegt bei den derzeit 1.711 Soli- tärapotheken. Als Existenzminimum wird langfristig ein Unternehmergewinn vor Steu- ern und nach Abzug von Lohnnebenkosten von 50.000 € angesehen. Bei einem geringe- ren Gewinn ist die Apotheke auf lange Sicht nicht wirtschaftlich und muss geschlossen werden.¹⁴³ Der Unternehmerlohn orientiert sich dabei an den Tarifgehältern von ange- stellten Apothekern.¹⁴⁴,¹⁴⁵ Bei einer Abwanderung der Verschreibungen zu Versandapo- theken erleiden Präsenzapotheken einen Rohertragsrückgang. Dieser setzt sich aus dem direkten Verlust von Rx-Packungen und den indirekten Folgen durch Verlust von Ein- kaufsvorteilen durch geringere Absatzmengen zusammen. Außerdem wird erwartet, dass der OTC-Umsatz sinkt, da Patienten zusätzlich zu Rx-Arzneimitteln OTC-Präpa- rate im Versandhandel bestellen. Die Autoren weisen, für eine durchschnittliche Apo- theke mit einem Nettoumsatz von 2,22 Mio €, einen Rohertragsverlust von insgesamt über 101.000 € aus. Der Gewinn vor Steuern würde sich entsprechend auf ca. 40.000 € reduzieren.¹⁴⁶

[...]

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¹ Vgl. Geller, J. (2008), S.499

² Vgl. Deutscher Bundestag (20.08.1960).

³ Deutscher Bundestag (05.06.1968).

⁴ Vgl. Deutscher Bundestag (14.11.1980).

⁵ Vgl. Gemeinsamer Senat der obersten Gerichtshöfe des Bundes (2012), S.1

⁶ Vgl. Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), Rn 27, Rn 46

⁷ Vgl. Deutscher Bundestag (24.08.1976).

⁸ Vgl. Eisenhut, D., Henrich, S., Richter, C., u.a. (2017), S.281

⁹ Vgl. Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), S.5

¹⁰ Vgl. Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), Rn 26+27

¹¹ Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2017b), S.12

¹² Vgl. Wolf, H.-G. (2009), S.192

¹³ Vgl. Europäischer Gerichtshof (Fünfte Kammer) (2015), Rn 118

¹⁴ Vgl. Europäische Union (2001), S.74

¹⁵ Vgl. Eversmann, T. (2017), S.66

¹⁶ Vgl. DAZ aktuell (16.02.2017), S.14

¹⁷ Vgl. Redaktion beck-aktuell (2017), o.S.

¹⁸ Vgl. CDU, CSU, SPD (2018), S.15

¹⁹ Vgl. Heinrich, A., Heine, C., Kosfeld, C., u.a. (2018), o.S.

²⁰ Vgl. Schulz-Asche, K., Kindler, S.-C., Klein-Schmeink, M., u.a. (2018), S.1-4

²¹ Deutscher Bundestag (2018), S.2

²² Vgl. Sucker-Sket, K. (22.06.2018), S.1

²³ Vgl. Povel, L. (2009), S.37-38, S.106

²⁴ Vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss (2015), o.S.

²⁵ Vgl. Statista- Das Statistik-Portal (2018b), o.S.

²⁶ Vgl. Statista- Das Statistik-Portal (2017), o.S.

²⁷ Vgl. Rohrer, B. (2018b), o.S.

²⁸ Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2018d), S.16

²⁹ Vgl. Deutscher Bundestag (2003), S.2249-2250

³⁰ Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2018c), S.10

³¹ Vgl. Rohrer, B. (2018b), o.S.

³² Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2018c), S.10

³³ Vgl. Rohrer, B. (2018b), o.S.

³⁴ Vgl. Korf, C. (Hrsg.) (2018), S.28

³⁵ Wird in Kapitel 3.1 Apothekenbetrieb erklärt.

³⁶ Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2018c), S.14

³⁷ Vgl. Korf, C. (Hrsg.) (2018), S.28

³⁸ Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2018c), S.11

³⁹ Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2018c), S.13

⁴⁰ Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2018c), S.62

⁴¹ Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2018e), o.S.

⁴² Vgl. Eckart, B. (2018), S.10

⁴³ Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2018d), o.S.

⁴⁴ Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2018d), o.S.

⁴⁵ Vgl. Korf, C. (Hrsg.) (2018), S.35

⁴⁶ Vgl ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2018c), S.18

⁴⁷ Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2018a), o.S.

⁴⁸ Vgl. Tamke, P. (2009), S.30

⁴⁹ Vgl. Fleischer, H. (2018), S.1

⁵⁰ Vgl. Bauer, E. (2008), S.351

⁵¹ Vgl. Wolf, H.-G. (2009), S.196

⁵² Vgl. Wolf, H.-G. (2009), S.190

⁵³ Vgl. Tamke, P. (2009), S.33-34

⁵⁴ Vgl. Deutscher Bundestag (20.12.1988).

⁵⁵ Vgl. Deutscher Bundestag (09.02.1987).

⁵⁶ Vgl. Deutscher Bundestag (11.07.1965).

⁵⁷ Vgl. Deutscher Bundestag (01.08.2013).

⁵⁸ Vgl. Nacht- und Notdienstfonds des Deutschen Apothekerverbandes e. V. (2018), o.S.

⁵⁹ Vgl. Deutscher Bundestag (23.05.1949).

⁶⁰ Vgl. Bachoff, O. (1958), S.468–471

⁶¹ Vgl. Bundesverfassungsgericht (1958a), S.377-444

⁶² Vgl. Starck, C. (2007), S.7

⁶³ Bundesverwaltungsgericht (1974), Amtlicher Leitsatz 2.

⁶⁴ Vgl. Bundesverwaltungsgericht (1964), Rn 6

⁶⁵ Vgl. Deutsch, E., Lippert, H.-D. (Hrsg.) (2001), S.959

⁶⁶ Vgl. Meyer, H. (2004), o.S.

⁶⁷ Vgl. Starck, C. (2007), S.28

⁶⁸ Vgl. Starck, C. (2007), S.10

⁶⁹ Vgl. Dambacher, E., Schöffski, O. (2008), S.283

⁷⁰ Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (2017), S.47

⁷¹ Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2018c), S.27

⁷² Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2018c), S.27

⁷³ Vgl. Enns, T., Damm, K., Graf von der Schulenburg, J.-M. (2011), S.3

⁷⁴ Vgl. Europäischer Gerichtshof (2003), Rn 76

⁷⁵ Vgl. Europäischer Gerichtshof (2003), Rn 117, Rn 124

⁷⁶ Vgl. Deutscher Bundestag (2003), S.2249-2250

⁷⁷ Vgl. Sander, G. (2004), S.1

⁷⁸ Vgl Vogel, K. (2006), S.1915-1916

⁷⁹ Vgl. Landgericht Konstanz (2017).

⁸⁰ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2018b), o.S.

⁸¹ Vgl. Schmidt, E. (2010), S.2172

⁸² Vgl. Europäische Union (2011), S.76

⁸³ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2018a), o.S.

⁸⁴ Vgl. Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Deutscher Apothekerverband e.V. (2016), S.7

⁸⁵ Vgl. Nacht- und Notdienstfonds (2018), o.S.

⁸⁶ Vgl. EAMSP-European Association of Mail Service Pharmacies (2017a), S.3

⁸⁷ Vgl. Schulz-Asche, K., Klein-Schmeink, M., Terpe, H., u.a. (2017), S.3

⁸⁸ Vgl. Gemeinsamer Senat der obersten Gerichtshöfe des Bundes (2012), Rn 12

⁸⁹ Vgl. Gemeinsamer Senat der obersten Gerichtshöfe des Bundes (2012), Rn 23

⁹⁰ Vgl. Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), Rn 26-27

⁹¹ Vgl. Wessinger, B., Sucker-Sket, K. (2016), o.S.

⁹² Vgl. Ziwica, M., Lüthi, L. (2017), S.60

⁹³ Vgl. Wandel, U., Schirmer, S. (2018), S.93

⁹⁴ Vgl. May, U., Bauer, C., Dettling, H.-U. (2017), S.57

⁹⁵ Vgl. Schorn, G. (2004), S.136

⁹⁶ Vgl. Bundesapothekerkammer (2015), S.5

⁹⁷ Vgl. May, U., Bauer, C., Dettling, H.-U. (2017), S.58

⁹⁸ Vgl. Rohrer, B. (2018a), S.1

⁹⁹ Vgl. Wissenschaftliche Dienste des Deutschen Bundestages (2016), S.5

¹⁰⁰ Vgl. Wissenschaftliche Dienste des Deutschen Bundestages (2016), S.6

¹⁰¹ Vgl. Bundesverwaltungsgericht (2008), Rn 8

¹⁰² Vgl. Wissenschaftliche Dienste des Deutschen Bundestages (2016), S.1-7

¹⁰³ Vgl. Gemeinsamer Senat der obersten Gerichtshöfe des Bundes (2012), S.1

¹⁰⁴ Vgl. Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), Rn 27, Rn 46

¹⁰⁵ Vgl. Europäischer Gerichtshof (Große Kammer) (2007), Rn 31

¹⁰⁶ Vgl. Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), Rn 24-26

¹⁰⁷ Vgl. Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), Rn 38

¹⁰⁸ Vgl. Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), Rn 40, Rn 46

¹⁰⁹ Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), Rn 34

¹¹⁰ Vgl. Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), Rn 35

¹¹¹ Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), Rn 36

¹¹² Vgl. Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), Rn 37

¹¹³ Vgl. Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), Rn 39-40

¹¹⁴ Vgl. Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), Rn 42

¹¹⁵ Vgl. Oberlandesgericht Düsseldorf (2017), Rn 60-61

¹¹⁶ Vgl. Bundesverfassungsgericht (1958b), S.377-444

¹¹⁷ Vgl. Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), Rn 33

¹¹⁸ Vgl. Gemeinsamer Senat der obersten Gerichtshöfe des Bundes (2012), Rn 39

¹¹⁹ Vgl. Gemeinsamer Senat der obersten Gerichtshöfe des Bundes (2012), Rn 25

¹²⁰ Vgl. Oberlandesgericht Köln (2014), Rn 3-7

¹²¹ Vgl. Bundesgerichtshof (2016), Rn 1-4

¹²² Vgl. Bundesgerichtshof (2016), Rn 13

¹²³ Vgl. Europäischer Gerichtshof (1995), Rn 37

¹²⁴ Vgl. Europäischer Gerichtshof (2003), Rn 124

¹²⁵ May, U., Bauer, C., Dettling, H.-U. (2017), S.3

¹²⁶ Vgl. May, U., Bauer, C., Dettling, H.-U. (2017), S.54-55

¹²⁷ Vgl. Bundesverfassungsgericht (1958a), S.377-444

¹²⁸ Vgl. Europäischer Gerichtshof (Erste Kammer) (2016), Rn 36

¹²⁹ Vgl. May, U., Bauer, C., Dettling, H.-U. (2017), S.55

¹³⁰ Vgl. May, U., Bauer, C., Dettling, H.-U. (2017), S.1

¹³¹ Vgl. May, U., Bauer, C., Dettling, H.-U. (2017), S.86

¹³² Vgl. May, U., Bauer, C., Dettling, H.-U. (2017), S.55

¹³³ Vgl. May, U., Bauer, C., Dettling, H.-U. (2017), S.55-56

¹³⁴ Vgl. May, U., Bauer, C., Dettling, H.-U. (2017), S.58-59

¹³⁵ Vgl. Wassener, D. (2016), S.1

¹³⁶ Vgl. May, U., Bauer, C. (2011), S.61

¹³⁷ Vgl. Coca, V., Nink, K., Schröder Helmut (2009), S.143-200

¹³⁸ Vgl. Golly, T. (2016), S.3

¹³⁹ Erklärung: 25%*50%=12,5% Rx-Versandhandelsmarktanteil; um konservativen Charakter zu betonen wird 9% angenommen

¹⁴⁰ Vgl. May, U., Bauer, C., Dettling, H.-U. (2017), S.75

¹⁴¹ Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2018d), o.S.

¹⁴² Vgl. ABDA- Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e.V. (2017a), S.54

¹⁴³ Vgl. May, U., Bauer, C., Dettling, H.-U. (2017), S.79-90

¹⁴⁴ Vgl. Rohrer, B. (2017b), S.1

¹⁴⁵ Vgl. Rohrer, B. (2018h), o.S.

¹⁴⁶ Vgl. May, U., Bauer, C., Dettling, H.-U. (2017) S.92-93