Narkolepsie. Wenn der Schlaf den Alltag regiert

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

1 Definition und Begrifflichkeit

2 Symptomatik der Narkolepsie
2.1 Tagesschläfrigkeit und Einschlafattacken
2.2 Kataplexien
2.3 Hypnagoge und hypnopompe Halluzinationen
2.4 Schlafparalyse
2.5 Automatisches Handeln
2.6 Störung des Nachtschlafs

3 Beeinträchtigung verschiedener Lebensbereiche durch Narkolepsie

4 Diagnostik
4.1 Polysomnographie
4.2 Vigilanzmessung
4.2.1 Multiple Sleep Latency Test (MSLT)
4.2.2 Maintenance of Wakefulness- Test (MWT)
4.2.3 Visueller Vigilanztest
4.2.4 Pupillographie
4.3 HLA-DR15(2)- Bestimmung und Hypocretin- Messung

5 Ursachen der Erkrankung

6 Epidemiologie

7 Behandlungsmöglichkeiten
7.1 Verhaltensmaßregeln
7.1.1 Schlafhygiene
7.1.2 Copingstrategien
7.1.3 Echtlichttherapie
7.2 Medikamentöse Behandlung
7.2.1 Behandlung der REM- Schlaf- assoziierten Symptome
7.2.1.1 Antidepressiva
7.2.1.2 Monoaminooxidasehemmer
7.2.1.3 Gamma- Hydroxy- Buttersäure
7.2.2 Behandlung der NREM- Schlaf- assoziierten Symptome
7.2.2.1 Psychostimulanzien
7.2.2.2 MAO- Hemmer

Epilog

Literatur

Vorwort

Diese Arbeit soll sich thematisch der „Schlafkrankheit“ Narkolepsie widmen.

Damit ist eine Krankheit betitelt, welche durch eine abnorme Tagesschläfrigkeit gekennzeichnet ist. Diese wird von einem Einschlafdrang begleitet, dem Betroffene sich de facto nicht widersetzen können. Dies und die Existenz einer Reihe von Begleitsymptomen bedeutet eine enorme Belastung, da auf diese Weise ein normaler Alltag, wie ihn Gesunde führen, kaum möglich ist. Bestimmend für den Tagesablauf von Narkoleptikern sind ihre Krankheit und das mit ihr einhergehende abnorme Schlafverhalten. Mich interessieren die Hintergründe der Narkolepsie, wie sie sich genau äußert, warum sie sich herausbildet und was dagegen getan werden kann.

Ich möchte in der Arbeit aufzeigen, wie genau sich die Krankheit symptomatisch äußert und inwiefern sich diese Symptome negativ auf das Leben der Patienten auswirken können. Dabei werde ich exemplarisch auf Susanne Schäfer bezug nehmen, welche selbst von Narkolepsie betroffen ist und eine lange Leidensgeschichte vorweisen kann, vor allem, bevor die Krankheit bei ihr diagnostiziert wurde. Dabei wird mir ihr Erfahrungsbericht „Die „Schlafkrankheit“ Narkolepsie - Ein Erfahrungsbericht über Lachschlag, Schrecklähmung und Pennen in Pappkartons“ (1998) als Grundlage dienen. Da dieses Buch in Romanform und mit nur schwacher Untergliederung verfaßt ist, erfolgt jeweils ein Verweis auf die entsprechende Seitenzahl, sodaß Interessierte das Beschriebene leicht selbst noch einmal nachlesen können.

Die genannte Verzögerung der Diagnose, welche bei Susanne Schäfer vonstatten ging, ist leider bei einer enorm großen Anzahl von Betroffenen der Fall. Somit müssen Patienten oft viele Jahre lang unbehandelt mit ihrer Krankheit umgehen.

Welche Verfahren nötig sind, eine Narkolepsie relativ zuverlässig diagnostizieren zu können, möchte ich im Mittelteil der Arbeit beschreiben. Im Folgenden soll der Frage nachgegangen werden, wie es zur Ausprägung einer Narkolepsie kommt und wie sich die Krankheit epidemiologisch in der Bevölkerung verteilt.

Zu guter Letzt möchte ich darauf zu sprechen kommen, wie sich das Leben von Narkoleptikern mittels therapeutischer Maßnahmen in Richtung eines strukturierten Alltags lenken läßt.

1 Definition und Begrifflichkeit

Bei der Narkolepsie handelt es sich um eine Abnormität den Schlaf betreffend. Menschen, die von Narkolepsie betroffen sind, sind tagsüber außergewöhnlich schläfrig und haben mehrmals täglich Einschlafattacken. Die Schläfrigkeit, welche Narkoleptiker geradezu „übermannt“, ist aber keineswegs mit der teilweise auftretenden Tagesmüdigkeit von gesunden Schläfern zu vergleichen. Denn während gesunde Menschen ihren gewohnten Alltag trotz einer gelegentlichen Müdigkeit ohne gravierende Einschränkungen weiterführen können, ist es Narkoleptikern nicht möglich, sich gegen den Schlafdrang zu widersetzen. Dieser ist bei ihnen derart stark, daß ein Einschlafen unumgänglich ist.^[1]

Zeigt sich die Narkolepsie nur in diesem einzigen Symptom der Tagesschläfrigkeit, so spricht man vom Vorliegen einer monosymptomatischen Narkolepsie. Bei vielen Betroffenen wird diese aber von weiteren Symptomen, nämlich von Kataplexien, hypnagogen Halluzinationen und Schlafparalyse, begleitet. In diesem Fall liegt eine polysymptomatische Narkolepsie vor. Vereinen sich all diese genannten Symptome im Krankheitsbild eines Patienten, so beinhaltet die Krankheit bei ihm die „klassische Tetrade“ der Narkolepsie, was ihrem Vollbild entspricht.^[2] Seit 1995 wird auf Beschluß der ersten Narkolepsie- Konferenz in Frankreich gar von einer „Pentade“ gesprochen, da die Störung des Nachtschlafes als ein fünftes wichtiges Charakteristikum mit einbezogen wird.^[3] Auf die einzelnen Merkmale der Narkolepsie werde ich noch genauer zu sprechen kommen.

Erstmalig beschrieben wurde die Erkrankung bereits im 18. Jahrhundert^[4], das klinische Erscheinungsbild allerdings erst ab Mitte des 19. Jahrhunderts. Westphal war bezüglich letzterem derjenige, der 1877 den ersten eindeutigen Fall von Narkolepsie in seinem Werk „Eigenthümliche mit Einschlafen verbundene Anfälle“ schilderte. Die Bezeichnung Narkolepsie wurde 1880 von Gélineau geformt, der in seiner Arbeit „De la narcolepsie“ das Krankheitsbild eines seiner Patienten als ein durch abnorme Tagesschläfrigkeit, Einschlafattacken, Kataplexien und pathologisches REM- Schlafmuster charakterisiertes schilderte.^[5]

Abgeleitet ist der Begriff dabei aus den griechischen Worten „narke“ für Lähmung bzw. Erstarrung und „lepsis“ für ergreifen, ergo bedeutet er soviel wie „von der (Schlaf)Lähmung ergriffen“. Beachtlich in der Arbeit von Gélineau ist, daß er das Krankheitsbild der Narkolepsie diagnostisch bereits deutlich von den Symptomen der Epilepsie, der Hysterie und Symptomen anderer „Schlafkrankheiten“ abgrenzte, wohingegen spätere Autoren häufig einen Zusammenhang zwischen solchen Erkrankungen und der Narkolepsie vermuteten.^[6]

Wiederum einige Jahre später ermöglichte die Einführung der Elektroenzephalographie neue Erkenntnisse. So konnte mit Hilfe dieser Technik im Jahre 1953 die Existenz des REM- Schlafes von Aserinsky und Kleitmann entdeckt werden. Yoss und Daly erläuterten 1957 in ihrer Auflistung der Kriterien zur Diagnostizierung von Narkolepsie unter anderem, daß der REM- Schlaf dabei pathologisch verläuft. Vogel kam 1960 zu demselben Schluß. Auf die genaueren Zusammenhänge diesbezüglich werde ich im Folgenden noch zu sprechen kommen.

Neue Erkenntnisse auf dem Gebiet der Humangenetik brachten in den 1980er Jahren Honda et al. (1983a, b) zu der Feststellung, daß es einen Zusammenhang zwischen der Narkolepsie und dem System des Humanen Leukozyten-Antigen (HLA) geben muß. Auch darauf werde ich im Verlauf der Arbeit noch näher eingehen (→ Kap.4.3).^[7]

2 Symptomatik der Narkolepsie

In diesem Abschnitt meiner Arbeit möchte ich nun zunächst auf die bereits erwähnte „Klassische Tetrade“ bzw. die „Pentade“ der Narkolepsie zu sprechen kommen. Zudem möchte ich einige Erläuterungen zu einem weiteren Merkmal der Erkrankung, dem Automatischen Handeln anfügen.

Man unterscheidet die typischen Symptome dabei danach, ob sie mit dem REM- Schlaf, dem NREM- Schlaf oder aber einer Kombination aus beidem einhergehen.

2.1 Tagesschläfrigkeit und Einschlafattacken

Eines der prägnantesten Symptome der Narkolepsie ist die extreme Schläfrigkeit am Tage, welche mit massiven Einschlafattacken einhergeht. Diese hängt sowohl mit dem REM- Schlaf als auch dem NREM- Schlaf zusammen.

Im Unterschied zur Tagesmüdigkeit, welche zwar den starken Wunsch verursacht, schlafen zu dürfen, kann man sich dem Einschlafdrang bei der Tagesschläfrigkeit nicht widersetzen. Solche Tagesschläfrigkeit ist kennzeichnend für alle Hypersomnien^[8], zu denen auch die Narkolepsie zählt. Diese Schläfrigkeit entwickelt sich bei Narkoleptikern zu einem chronischen Zustand, wobei Betroffene die Ursachen dafür allerdings in ihrem eigenen Verhalten vermuten und meinen, einfach zu faul und phlegmatisch zu sein. Aus diesem Grund werden sich viele Narkoleptiker häufig erst sehr spät dessen bewußt, daß ihre Verfassung durch eine Krankheit hervorgerufen wird. Im Verlauf der Erkrankung geht die Tagesschläfrigkeit fast nahtlos in das zusätzliche Auftreten von plötzlichen Einschlafattacken über.^[9] Zu Beginn treten diese zumeist vorrangig in monotonen Situationen auf, im fortgeschrittenen Verlauf der Erkrankung kann es aber in nahezu allen Lebensbereichen zum Einschlafen kommen. Diese Schlafanfälle übermannen Narkoleptiker mehrmals täglich und dauern jeweils von ein paar Minuten bis zu einer Stunde an. Die Patienten sind aber jederzeit erweckbar. Dabei gelingt es nur ca. der Hälfte aller Narkolepsie- Patienten, Merkmale an sich zu bemerken, die eine Einschlafattacke vorher erkennen lassen.^[10] Bei Schäfer ist dies ein leichtes Zucken der Muskeln.^[11] Erstaunlicherweise fühlen sie sich nach einem derartigen Nickerchen – selbst, wenn es nur ein paar Minuten gedauert hat – verhältnismäßig erfrischt und wach. Leider dauert diese Munterkeit aber nicht sehr lange (meist nur etwa eine Stunde^[12] ) an und es kommt zur erneuten Schläfrigkeit. Im Fall von Susanne Schäfer zum Beispiel hält die Wachheit nach einem Nickerchen nie länger als zwei Stunden an.^[13] In dieser Zeit, die mit „refraktärer Phase“ bezeichnet wird, ist sie allerdings vor erneuten Einschlafattacken geschützt.

In den polygraphischen Ableitungen solcher Schlafepisoden ist meist REM- Schlaf in Kombination mit NREM- Schlaf erkennbar, teilweise jedoch auch ausschließlich REM- Schlaf, jedoch nur extrem selten reiner NREM- Schlaf.^[14]

2.2 Kataplexien

Die Kataplexie (REM- Schlaf- induziert) ist dasjenige Symptom der Narkolepsie, das bei keiner anderen Schlaferkrankung beobachtet wurde und somit bei seiner Feststellung eine Vermutung auf das Vorliegen einer Narkolepsie verifiziert. In den meisten Fällen beginnt eine Narkolepsie mit vermehrter Tagesschläfrigkeit und selten, nämlich lediglich in etwa 8% der Fälle, mit Kataplexien.^[15] Kataplexien treten bei annähernd 80 % der Fälle erst im Verlauf der Erkrankung auf, häufig erst mehrere Jahre nach Beginn der vermehrten Tagesschläfrigkeit.^[16] Bei etwa einem Zehntel der Erkrankungsfälle tritt hingegen niemals eine Kataplexie auf.^[17] Deshalb kann es unter Umständen einige Zeit dauern, bis es zu einer halbwegs gesicherten Diagnose der Erkrankung kommt. Im Durchschnitt vergehen leider sogar 5-15 Jahre bis zu einer ersten Diagnose.8 Außerdem kann es durch dieses verzögerte Auftreten auch sein, daß Narkolepsie- Patienten diese Anfälle von Muskelversagen überhaupt nicht mit ihrem Schläfrigkeitsproblem in Verbindung bringen^[19].

Der Begriff Kataplexie entstammt dem Griechischen und bedeutet so viel wie stürzen bzw. zusammenbrechen, denn genau das geschieht mit Narkolepsie- Patienten während eines kataplektischen Anfalls. Die Ursache liegt in einem plötzlichen bilateralen, aber reversiblen Muskeltonusverlust aufgrund von emotionalen Reizen. Unilaterale Kataplexien gelten als eher selten, kommen aber nach neueren Untersuchungen immerhin in 20 Prozent der Fälle vor.^[20] Auslöser können alle Arten von Gefühlsregungen sein. Das kann schon die Begegnung mit einem Freund sein wie auch das Hören von Witzen (daher auch die Bezeichnung Lachschlag für Kataplexien), Umarmungen oder Wut. Aber eben weil die Anfälle bei Emotionen unterschiedlichster Art auftreten können, kann es den Betroffenen anfangs schwer fallen, sie konkret einordnen zu können.

Man unterscheidet zwischen partiellen und kompletten Kataplexien. Bei ersterer erschlaffen nur einige Muskelgruppen. Besonders betroffen sind hier die Knieregion sowie die Hals- und Kopfmuskulatur, weshalb die Patienten in die Knie gehen oder Ihnen der Kopf in den Nacken fällt bzw. die Gesichtszüge erschlaffen und der Kiefer herabfällt. Bei einer kompletten Kataplexie erfährt die gesamte quergestreifte Muskulatur einen Tonusverlust, so daß Patienten dabei geradezu zusammenbrechen.^[21]

Auch die für den Sprechapparat zuständige Muskulatur kann versagen, was zu undeutlichem Sprechen oder Lallen oder zur gänzlichen Sprachlosigkeit führt. Niemals betroffen sind hingegen die glatten und respiratorischen Muskeln, sowie die Zungen- Schlund- Muskulatur^[22]. Das Bewußtsein ist immer voll erhalten, es sei denn, es folgt unmittelbar auf die Kataplexie eine Einschlafattacke.^[23] Die betreffende Person ist also trotz der zumeist uneingeschränkten Denkfähigkeit mitunter nicht in der Lage, sich zu ihrer Situation zu äußern. Schäfer beschreibt in diesem Zusammenhang einige Vorfälle mit der Polizei, während sie auf Reisen war. Gerade, wenn sie in Eile war oder einen Zug verpaßt hatte, ereilten sie zuweilen besonders starke Kataplexien. Als die Krankheit bei ihr noch nicht diagnostiziert war und sie somit noch keinen Ausweis bei sich trug, der Aufschluß über ihren Zustand hätte geben können, kam es bei der Bahnpolizei zu herben Fehleinschätzungen der Situation – mit unangenehmen Folgen für Schäfer. So landete sie nicht selten wegen Landstreicherei und Verdacht auf Drogenmißbrauch in einer Polizeiwache.^[24]

Normalerweise dauert eine Kataplexie nur zwischen 5-30 Sekunden, seltener auch bis zu 30 Minuten. In Extremfällen (wie z.B. nach Absetzen von REM- Schlaf- unterdrückenden Medikamenten) kann eine Kataplexie aber auch Stunden bis hin zu ganzen Tagen dauern. Man spricht in diesem Fall vom „Status cataplecticus“ .^[25] Darauf werde ich zu einem späteren Zeitpunkt noch einmal zurückkommen.

2.3 Hypnagoge und hypnopompe Halluzinationen

Bei hypnagogen Halluzinationen^[26] handelt es sich um sehr lebhafte, real erscheinende Sinneseindrücke zumeist visueller oder auch auditiver Natur, welche in aller Regel zu Beginn des Schlafes auftreten. Sie gehören wie die Kataplexien zu den REM- Schlaf- assoziierten Symptomen.

Bei den visuellen Sinneseindrücken kann es sein, daß die Patienten abstrakte Figuren, sehr realistische Landschaften oder sogar auch Personen, die bei ihnen im Zimmer stehen, zu sehen glauben. Bei den auditiven Wahrnehmungen werden verschiedene Geräusche vernommen, etwa Musik oder auch Stimmen. Solche Wahrnehmungen wirken auf viele Betroffene sehr angsteinflößend. Sie könnten beispielsweise bei der Kombination aus der visuellen Wahrnehmung einer anwesenden Person in Verbindung mit auditiven Eindrücken von Stimmen annehmen, daß sich Einbrecher oder andere bösartige, gefährliche Personen im Raum befinden.

Hypnagoge Halluzinationen dauern in den meisten Fällen einige Minuten an. Im EEG werden Merkmale des REM- Schlafes deutlich, so daß man die hypnagogen Halluzinationen als Traumereignisse der REM- Schlafphase betrachten kann.^[27]

Hypnopompe Halluzinationen sind den hypnagogen Sinnestäuschungen vergleichbare Erlebnisse, sie ereignen sich im Gegenzug zu diesen allerdings beim Aufwachen und sind auch sehr viel seltener als die oben genannten. Der Begriff hypnopomp entstammt dabei dem griechischen „hypno“ für Schlaf und dem französischen „pompe“ für Sendung/ Geleit, bedeutet also so viel wie, Halluzinationen oder traumartige Wahrnehmungen, die vom Schlaf mitgegeben werden.^[28]

Susanne Schäfer erlebt solche Situationen vor allem beim morgendlichen Aufwachen oder auch manchmal mitten in der Nacht. Bei ihr handelt es sich also eher um hypnopompe Halluzinationen. Die reale Erscheinung bekommen diese Phänomene besonders dadurch, daß sie immer an genau jenem Ort abspielen, an dem sie sich tatsächlich gerade befindet. So kommen diese Halluzinationen bei ihr häufig derart vor, daß z. B. Personen in bedrohlichem Auftreten in ihrem Zimmer umherlaufen oder an ihrem Bett stehen. Hinzu kommen bedrohliche Geräusche wie etwa Trampeln, Quietschen oder dergleichen. Weiterhin beschreibt sie Eindrücke von geplatzten Wasser- oder Heizungsrohren, welche ihre Wohnung überschwemmen, ohne daß sie daran etwas ändern könnte. Oder aber sie sieht – ähnlich wie Menschen, die sich im Delirium befinden – kleine Tierchen (wie Spinnen, Flöhe oder Ratten), die in ihrem Bett herumlaufen.

Schäfer erlebt all dies als absolute Realität, wobei sie aber nicht handlungsfähig ist und somit alles über sich ergehen lassen muß. Somit stellen solche Halluzinationen für sie einen fürchterlichen Horror dar.^[29]

2.4 Schlafparalyse

Auch die Schlafparalyse ist REM- assoziiert. Mit dem Begriff ist eine Schlaflähmung bezeichnet, die in den meisten Fällen ihres Auftretens während des Einschlafens und nur selten in Aufwachphasen vorkommt. Die Patienten sind während der Schlafparalyse vollständig gelähmt und unfähig, sich zu bewegen. Lediglich die Augenbeweglichkeit ist uneingeschränkt. Das Bewußtsein der betroffenen Personen ist ungetrübt. Auch wenn dieser Zustand nur einige Sekunden bis mehrere Minuten anhält, kommt es betroffenen Personen subjektiv wie eine Ewigkeit vor.^[30]

Schäfer nennt diesen Zustand sehr anschaulich „aus der Traumschleife nicht herauskommen“.^[31] Traumschleife bedeutet für sie, daß sie ihrem Eindruck nach immer wieder zwischen Wachzustand und Traum hin und her pendelt, wobei sie über keinerlei Zeitgefühl verfügt.

Dieser Zustand ist, besonders, wenn er zum ersten Mal auftritt, für die Patienten sehr beunruhigend, da es ihnen entgegen all ihren bewußten Bemühungen nicht gelingt, sich zu rühren. Hinzu kommt, daß die Schlafparalyse häufig von den bereits beschriebenen Halluzinationen begleitet wird, was von Betroffenen als sehr beängstigend empfunden werden kann. Die Patienten können aber durch Dritte leicht aus diesem Zustand befreit werden, indem diese sie durch Berührung wecken, denn sobald ein Muskel bewegt wird, ist die Lähmung vorbei.^[32]

[...]

^[1] Mayer 2000

^[2] Yoss und Daly 1957

^[3] Overeem et al. 2001

^[4] Oliver 1904

^[5] Guilleminault in Kryger et al. 1994

^[6] Comelade et al. 1961

^[7] Berger (Hrsg) 1992

^[8] Hypersomnie ist zum einen definiert als übermäßige Tagesschläfrigkeit oder aber zum anderen als Zustand mit verlängerten Übergangszeiten nach dem Aufwachen bis zum völligen Wachzustand (Mayer, K.C. 2004)

^[9] Meyer 2000

^[10] Rüther et al. 1972

^[11] Schäfer 1998, S.73

^[12] Guilleminault in Kryger et al. 1994

^[13] Schäfer 1998, S. 72

^[14] Dement et al. 1966 ; Roth und Bruhova 1969

^[15] Billard et al. 1983

^[16] Schulz (Hrsg) 1997, IX-2.1

^[17] Mayer 2000

^[19] Schäfer 1998, S. 43ff.

^[20] Meyer 2000

^[21] Berger 1992

^[22] Wilson 1928

^[23] Daniels 1934

^[24] Schäfer 1998, S. 58f.

^[25] Partinen et al. 1982, Roth 1980

^[26] hypnagog vom griech. „hypno“ = Schlaf und griech. „agogós = herbeiführend

^[27] Parkes 1985

^[28] Mayer 2000

^[29] Schäfer 1998, S. 32

^[30] Berger 1992

^[31] Schäfer 1998, S.34

^[32] Overeem et al. 2001