Handlungstheoretische Erfolgsfaktoren für die Initiierung und Aufrechterhaltung von Gesundheitsverhalten

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung

1. Einleitung und Problemstellung

2. Theoretische Ansätze zum Gesundheitsverhalten

3. Das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns
3.1 Überblick
3.2 Die Motivationsphase
3.2.1 Risikowahrnehmung
3.2.2 Selbstwirksamkeitserwartung
3.2.3 Handlungs-Ergebnis-Erwartungen
3.3 Die Volitionsphase
3.3.1 Handlungsplanung
3.3.2 Handlungsinitiierung und -aufrechterhaltung

4. Erfolgsfaktoren und Interventionsansätze bei der Initiierung und Aufrechterhaltung gesundheitsfördernden Handelns
4.1 Ausgangsüberlegungen
4.2 Erfolgsfaktoren in der Motivationsphase
4.3 Erfolgsfaktoren in der Volitionsphase

5. Fazit

Literaturverzeichnis

Zusammenfassung

Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Fragestellung, welche Faktoren für die erfolgreiche Initiierung und Aufrechterhaltung gesundheitsbezogener Intentionen verantwortlich sind. Nach einem Überblick über den aktuellen Stand gesundheitspsychologischer Verhaltensforschung wird anhand des „sozial-kognitiven Prozessmodells des Gesundheits­verhaltens“ von Ralf Schwarzer sowie volitionstheoretischer Modelle der Handlungsablauf eines Menschen von der Bildung einer gesundheitlichen Intention bis zur Umsetzung und Aufrechterhaltung des gewünschten Verhaltens beschrieben. Als Praxisbeispiel dient hierbei der Vorsatz, mit dem Rauchen aufzuhören. Anschließend werden aus dieser Untersuchung Schlüsse für Erfolgs- bzw. Misserfolgsfaktoren während der einzelnen Handlungsphasen gezogen.

Schlagworte : HAPA-Modell, Handlungstheorie, Rubikon-Modell, Volition

1. Einleitung und Problemstellung

Die häufigsten Risikofaktoren für eine Erkrankung oder gesundheitliche Beeinträchtigung in unserer modernen Gesellschaft sind Rauchen, Übergewicht und Fehlernährung, Diabetes, Bewegungsmangel, Stress, Bluthochdruck und erhöhte Cholesterinwerte (Schwarzer, Hahn, v. Lengerke, Renner, 1996b). Viele dieser Risiken lassen sich durch eine angemessene Lebensweise erheblich senken, denn neben genetischer Veranlagung trägt das Verhalten, ob jemand z. B. Sport treibt und sich gesund ernährt, entscheidend zur Gesundheit bei. Das tägliche Leben des Einzelnen trägt diesem Wissen allerdings oft nicht Rechnung, was bei vielen Menschen für ein regelmäßiges schlechtes Gewissen – allerdings nicht immer für eine entsprechende Verhaltensänderung – sorgt. Eine wichtige Aufgabe der Gesundheits­psychologie ist es daher, diese „Kluft zwischen Wissen und Handeln“ und Möglichkeiten zur Überwindung dieser Kluft zu erforschen (Schwarzer, 1999).

Die lange vorherrschende Annahme, die Stärke der Motivation bestimme die Eintritts- und Erfolgswahrscheinlichkeit einer Handlung wurde in neuerer Zeit durch handlungstheoretische Erkenntnisse revidiert: Eine gesundheitsbezogene Intention ruft nicht automatisch und vor allem nicht dauerhaft auch ein entsprechendes Verhalten hervor. Daraus ergibt sich die Frage, welche Faktoren dafür verantwortlich sind, dass gesundheitsbezogene Entscheidungen wie „ich werde mich gesünder ernähren, mit dem Rauchen aufhören, weniger Alkohol trinken, mehr Sport treiben“ usw. auch langfristig umgesetzt werden.

Mit dieser Fragestellung beschäftigt sich die vorliegende Arbeit. Nach einem Überblick zu theoretischen Ansätzen der Gesundheitsverhaltensforschung wird ein aktuelles sozial-kognitives Gesundheits­verhaltensmodell vorgestellt, das „Health Process Action Approach (HAPA)“ -Modell von Schwarzer (1992, 1999), das die aktuellen ressourcenorientierten Ansätze der Gesundheitsforschung mit der „klassischen“ Furchtappellforschung verbindet. Zudem ermöglicht es durch seine Prozessorientierung, angelehnt an das handlungs­theoretische „Rubikon-Modell“ (Heckhausen, 1987, Gollwitzer, 1996), eine genauere Untersuchung der einzelnen Handlungsphasen im Gesundheitsverhalten.

Als Praxisbeispiel und „roter Faden“ bei der genaueren Erörterung des HAPA-Modells dient die Absicht, das Rauchen aufzugeben. Beim Tabakkonsum ist die Diskrepanz zwischen Vorsatz und Umsetzung häufig zu beobachten. Trotz vieler allgemein bekannter Argumente gegen das Rauchen (teuer, gesundheitsschädlich, übelriechend), halten 28 Prozent der Bundesbürger ab 15 Jahren (Statistisches Bundesamt, 2000) an dieser Gewohnheit fest. Gerade an diesem Beispiel lässt sich daher gut zeigen, dass neben motivationalen auch volitionale Prozesse notwendig sind, damit sich eine langfristige Verhaltensänderung einstellt. Welche Faktoren nach dem gegenwärtigen Stand der Forschung besonders entscheidend für eine erfolgreiche Umsetzung gesundheitlichen Handelns sind, wird im letzten Kapitel zusammenfassend dargestellt. „Gesundheitliches Handeln“ ist im Rahmen dieser Arbeit als jedes Verhalten definiert, das „im Hinblick auf den erstrebenswerten Person-Umwelt-Bezug ‚Gesundheit‘ absichtlich organisiert wird“ (Allmer, 1997). Diese Definition schließt, beispielsweise im Falle des Nikotinkonsums, auch die Unterlassung eines kritischen Verhaltens ein, da dies einen ebenso aktiven Bewältigungsprozess erfordert wie der Beginn einer bestimmten Aktivität (Schwarzer et. al., 1996b).^[1]

2. Theoretische Ansätze zum Gesundheitsverhalten

Frühe Ansätze von gesundheitsbezogener Intervention in den 50er Jahren, allgemein als „Furchtappellforschung“ bezeichnet, gingen davon aus, dass die Furcht vor negativen gesundheitlichen Konsequenzen aufgrund des menschlichen Selbsterhaltungstriebs – ganz im Sinne des Behaviorismus - zu einer Einstellungs- und damit Verhaltensänderung des Menschen führt (Leppin, 1994). Der Schlüssel zu gesundheitsbewusstem Handeln liege daher in einer wirkungsvollen Risikokommunikation. Beide Ansätze gingen davon aus, dass eine mittlere Furchtintensität optimal zur Beeinflussung des Verhaltens sei, da die Wirkung starker Furcht durch andere Faktoren, z. B. Aufmerksamkeitseinschränkung oder Aggression gegenüber dem Sender, beeinträchtigt werde. Diese Annahme konnte allerdings nicht bestätigt werden (Renner & Barth, 1998).

Im Zuge der „kognitiven Wende“ in den 60er Jahren rückte die Bedeutung von Kognition als handlungsleitender Determinante in den Vordergrund. Leventhal (1970) unterscheidet in seinem „Parallel-Response-Modell“ zwischen Emotion und Kognition, indem er von zwei gleichzeitigen Reaktionen des Menschen auf einen Furchtappell ausgeht: In der Furchtkontrolle versucht der Mensch, seine negativen Emotionen zu kontrollieren, in der Gefahrenkontrolle ist er bemüht, sein Verhalten zu ändern, um auf die drohende Gefahr zu reagieren. Die Emotion „Furcht“ wird hier nicht mehr als notwendig für eine Einstellungsänderung erachtet, statt dessen wird die Bedeutung der umfassenden sachlichen Information und der konkreten Handlungsempfehlung betont, so dass der Mensch wisse, welche Möglichkeiten er habe, die Gefahr zu kontrollieren.

Zwei weitere Theorien des Gesundheitsverhaltens, das „Health-Belief-Modell“ von Becker und Rosenstock (1974) und die „Protection-Motivation-Theory“ (Rogers, 1985) sahen ebenfalls in einer rationalen Risikoabwägung des Menschen („Was wird es mich an Aufwand und Mühe kosten, das Rauchen aufzugeben, und was kann ich dadurch gewinnen?“) die wesentliche Triebkraft des Handelns und Emotion lediglich als Begleit­erscheinung. Empirisch konnte diese Annahme allerdings nicht bestätigt werden, so dass man die Vorstellung vom Risikobewusstsein als einzige Determinante für gesundheitsbezogene Intentionen aufgeben musste (Leppin, 1994). Auf der Suche nach weiteren Variablen, die das menschliche Tun bestimmen, trat die Bedeutung von Bewältigungsressourcen wie „Selbstwirksamkeits­erwartung“ (Bandura, 1997), Optimismus, Selbstwertgefühl und sozialem Rückhalt (Leppin, 1994) stärker in den Vordergrund. Besonders das Konstrukt der Selbstwirksamkeitserwartung erwies sich als so wichtig, dass es einige Autoren, z. B. Ajzen (1991), nachträglich in ihre Modelle integrierten.

Eine weitere Annahme, die den oben genannten Theorien gemeinsam ist, basiert auf dem „Risiko-Wahl-Modell“ des Motivationspsychologen Atkinson (1957, zitiert nach Renner & Barth, 1998): Je motivierter ein Mensch ist, etwas zu tun oder zu unterlassen, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass er diese Handlung dann auch ausführt. Die dargestellten Modelle differenzierten daher nicht zwischen Motivations- und Volitionsphase. Doch auch das „Motivationsniveau“ erwies sich als alleiniger Faktor für die Vorhersage gesundheitsbezogenen Handelns als unzureichend (Schwarzer, 1992). Kuhl (1985) greift daher in seiner Kontrolltheorie einen Ansatz wieder auf, den Ach und Lewin, die prominentesten Vertreter der „Deutschen Willenspsychologie“, bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts vertreten hatten, nämlich die Unterscheidung zwischen „Zielsetzen“ und „Zielstreben“: Eine Intention müsse während der Handlung von konkurrierenden Handlungstendenzen abgeschirmt werden, die Motivation führe zwar zur Zielsetzung, sage aber noch nichts über das Zielstreben aus (Gollwitzer, 1996). Das „Rubikon-Modell der Handlungsphasen“ (Heckhausen, 1987) erweitert diese Theorie um eine zeitliche Ablauf­perspektive über den Handlungsprozess eines Menschen (Gollwitzer, 1996), indem es ihn in vier Phasen einteilt: Die prädezisionale Phase, die postdezisionale, aber noch präaktionale Phase, die aktionale Phase und die postaktionale Phase. Die „Überschreitung des Rubikon“ findet mit der Bildung einer Intention als Übergang von der ersten zur zweiten Phase statt.

In der Gesundheitspsychologie waren es Fishbein und Ajzen (1975), die mit ihrer „Theory of Reasoned Action“ als erste zwischen Intentionen und ihren Nachwirkungen unterschieden. Neuere Theorien, z. B. Weinsteins „Precaution Adoption Process“ oder das „Stufenmodell der Verhaltensänderung“ von DiClemente et al. (vergleichend dargestellt bei Schwarzer, 1992), gehen ebenfalls von verschiedenen Stufen aus, die vom Wunsch bis zur Umsetzung einer Verhaltensänderung durchlaufen werden müssen und folgen somit der handlungstheoretischen Unterscheidung zwischen Intention und Volition. Der Begriff „Volition“ im handlungstheoretischen Sinne meint nicht nur allgemein „Willenskraft“, sondern stellt einen Sammelbegriff für „alle handlungsbezogenen Kognitionen direkt vor, während und nach einer Handlung“ dar (Schwarzer et. al., 1996b)^[2].

Eine Mischung aus Risiko- und Ressourcenbetrachtung findet sich inzwischen in den meisten aktuellen Gesundheitsverhaltenstheorien wieder, wenn auch in unterschiedlicher kausaler und zeitlicher Anordnung. Die meisten Modelle sind allerdings statischer Natur, d. h. sie fassen die einzelnen Faktoren zu einer Vorhersageregel zusammen (Schwarzer et. al., 1996b). Das sozial-kognitive Prozeßmodell gesundheitlichen Handelns (Schwarzer, 1992), das im nächsten Kapitel beschrieben wird, bietet hingegen eine dynamische und prozessorientierte Sicht, kombiniert mit einer ressourcenorientierten Betrachtungsweise, und integriert somit die oben geschilderten gesundheits­psychologischen Erkenntnisse in einem Modell, das nun näher erläutert werden soll.

3. Das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns

3.1 Überblick

Was geschieht aus psychologischer Sicht, wenn ein Raucher seinen Zigarettenkonsum aufgibt? Das HAPA-Modell, dargestellt in Abbildung 1, differenziert in Anlehnung an Gollwitzer (1993) zwischen einer Motivationsphase und einer Volitionsphase, die sich durch jeweils unterschiedliche Bewusstseinslagen auszeichnen: In der Motivationsphase dominiert eine realitätsorientierte, abwägende kognitive Orientierung, ein „deliberative mindset“. Mit dem Eintritt in die Volitionsphase erfährt das Abwägen einen rapiden Einbruch und es herrscht ein „implemental mindset“, in dem die Person weniger für Alternativen offen ist und sich mit Zuversicht und Ausdauer auf die Zielverfolgung konzentriert.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Das HAPA-Modell (Schwarzer, 1999, S. 6)

Ferner bestimmen in den beiden Phasen unterschiedliche Einflussfaktoren Überlegungen und Handlungen des Menschen: In der Motivationsphase sorgen drei zusammenwirkende Faktoren für die Bildung gesundheitlicher Ziele („Goal“): Risikowahrnehmung („risk perception“), Handlungs-Ergebnis-Erwartungen („outcome expectancies“) und Selbst­wirksamkeitserwartung („self efficacy“). Diese theoretischen Konstrukte haben sich, angefangen mit dem einflussreichen „Health Belief Model“ (Becker, 1974), in den theoretischen Überlegungen zum Gesundheitsverhalten als unverzichtbar herauskristallisiert und sind in leicht abgewandelter Form und unterschiedlicher kausaler und zeitlicher Reihenfolge in allen modernen Gesundheitsverhaltenstheorien zu finden.

In der Volitionsphase spielt die Selbstwirksamkeitserwartung weiterhin eine wichtige Rolle, außerdem bestimmen Volitionsstärke, konkurrierende Intentionen sowie situative Faktoren die Planung, Initiierung, Aufrechterhaltung und ggf. Beendigung („Disengagement“) der beabsichtigten gesundheitlichen Handlung. „Disengagement“ ist im Falle des Rauchens nicht relevant - wer mit dem Rauchen aufhört, hat in der Regel nicht vor, jemals wieder anzufangen – und wird in dieser Arbeit daher nicht weiter vertieft. Bei Formen des Gesundheitsverhalten, bei denen nur für eine bestimmte Zeitdauer ein gewisses Verhalten, z. B. eine spezielle Diät, erforderlich ist, muss dagegen eine klare Beendigung erfolgen.

3.2 Die Motivationsphase

3.2.1 Risikowahrnehmung

Wer etwas vom Boden aufhebt, täglich in die Arbeit fährt und sonntags seine Mutter anruft, führt impulsive, aufgezwungene oder gewohnheitsmäßige Handlungen aus, die wenig Überlegungen benötigen. Ein Kettenraucher dagegen wird sich gut überlegen, ob er die Lebensumstellung zum „Nichtraucher“ mit all ihren Konsequenzen wirklich durchführen möchte. Vor der eigentlichen Handlung wird es daher zu einer Phase der reiflichen Überlegung kommen, die im Rubikon-Modell (Heckhausen, 1987) als „prädezisionale Phase“, im HAPA-Modell als „Motivationsphase“ bezeichnet wird.

[...]

^[1] Die Begriffe „Handlung“ und „Verhalten“ werden daher in dieser Arbeit synonym verwendet.

^[2] Eine genauere Definition findet sich bei Kuhl (1996, S. 678): „Die Begriffe „Volition“ und „Wille“ bezeichnen eine Kategorie kooperierender psychischer Funktionen, welche bei Vorliegen von näher zu bestimmenden Realisierungsschwierigkeiten die zeitliche, räumliche, inhaltliche und stilistische Koordination einer großen Zahl einzelner Teilfunktionen innerhalb und zwischen verschiedenen Subsystemen und –funktionen wie Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Kognition, Emotion, Motivation, Aktivierung („Temperament“) und Bewegungssteuerung (Motorik) aufgrund eines einheitlichen Steuerungsprinzips vermittelt, das wir als „Absicht oder „Ziel“ bezeichnen.“