Strategisches Controlling als Erfolgsfaktor der Krankenhaussteuerung. Status quo und Perspektiven

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung, Forschungsfragestellung und Methodik
1.3 Aufbau der Arbeit

2. Strategisches Krankenhauscontrolling – Grundlagen und Abgrenzungen
2.1 Das Krankenhaus
2.1.1 Der Krankenhaus-Begriff
2.1.2 Arten von Krankenhäusern
2.2 Strategisches Controlling
2.2.1 Controlling – Definitionsansätze und Konzeptionen
2.2.2 Der Strategie-Begriff
2.2.3 Inhaltliche und instrumentelle Ausgestaltung des strategischen Controlling

3. Der Krankenhaussektor
3.1 Grundlagen des Gesundheitswesens
3.2 Krankenhäuser als Teil des Gesundheitswesens
3.3 Strukturmerkmale des Krankenhaussektors
3.3.1 Sicherstellungsauftrag der Länder und staatliche Krankenhausplanung
3.3.2 Das duale Finanzierungssystem
3.3.2.1 Investitionskosten
3.3.2.2 Betriebskostenvergütung

4. Strategisches Controlling im Krankenhaus
4.1 Ausgewählte strategische Herausforderungen
4.1.1 Demographischer Wandel
4.1.2 Medizinisch-technischer Fortschritt
4.1.3 Wertewandel
4.1.4 Auflösung sektoraler Begrenzungen
4.2 Implikationen und Potential des strategischen Controlling im Krankenhaus
4.3 Stand
4.4 Strategisches Controlling mit der Balanced Scorecard
4.5 Die Balanced Scorecard als Fundament des strategischen Controlling im Krankenhaus
4.5.1 Die Finanzperspektive im Krankenhaus
4.5.2 Die Kundenperspektive im Krankenhaus
4.5.3 Die Prozessperspektive im Krankenhaus
4.5.4 Die Lernen- und Entwicklungsperspektive im Krankenhaus
4.5.5 Weitere Anwendungsaspekte der Balanced Scorecard im Krankenhaus

5. Schlussbetrachtung

Anhang

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Ausgewählte Beispiele für Controllinginstrumente

Abbildung 2: Die Sektorierung des Gesundheitswesens begünstigt künstliche Unterbrechungen des Behandlungspfades

Abbildung 3: Die Einbettung des Krankenhauses in das Netzwerk des Gesundheitswesens verdeutlicht strategische Positionierungs- Koordinations- und Kommunikationserfordernisse

Abbildung 4: Die Steuerungsstruktur der stationären Gesundheitsversorgung

Abbildung 5: Nomineller Rückgang der KHG-Fördergelder

Abbildung 6: Entwicklung zentraler Indikatoren der Krankenhäuser seit 1991

Abbildung 7: Das Tätigkeitenprofil von Krankenhauscontrollern verdeutlicht die Dominanz der Datenaufbereitung.

Abbildung 8: Das Grundgerüst der BSC

Abbildung 9: Die Sichten, Ziele und zentrale Kennzahlen des UKSH

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

1.1 Problemstellung

Gemessen an Umsatz und Beschäftigtenzahl stellt das Gesundheitswesen einen der wichtigsten Wirtschaftssektoren der entwickelten Industrienationen dar.¹ Heute ist etwa jede siebte Erwerbstätigkeit in Deutschland dem gesundheitsrelevanten Bereich zuzuordnen, in Zukunft dürfte es jede fünfte sein.² Mit rund 90 Milliarden Euro Umsatz ist hierbei der Krankenhausmarkt zentraler Sektor der Gesundheitswirtschaft.³

Gegenwärtig vollzieht sich im Gesundheitswesen ein tief greifender Strukturwandel,⁴ welcher die Krankenhauslandschaft im Besonderen betrifft.⁵ Veränderungen der demographischen Strukturen der Gesellschaft führen zu geringen Steigerungsraten der Beitragseinnahmen der gesetzlichen Krankenkassen,⁶ während die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen durch ältere, multimorbide Patienten zunimmt und sich strukturell verändert.⁷ Medizinisch- technischer Fortschritt führt zum schnellen Veraltern von Technik und Wissen sowie zu erheblichen Investitionserfordernissen, während die finanzielle Investitionsförderung durch die Länder rückläufig ist.⁸ Tariflohnerhöhungen erhöhen die Personalkosten bei zeitgleich wachsendem Personalmangel.⁹ Somit steigt der Kostendruck. Da hohe Qualitätsanforderungen Einsparungen erschweren, entsteht ein Umfeld mit anspruchsvollen Herausforderungen für Führungskräfte.¹⁰

Zusätzlich haben Veränderungen der Rahmenbedingungen in den letzten Jahren zu einer fortschreitenden Ökonomisierung des Krankenhausmarktes geführt, der Wettbewerb hat sich aufgrund gesetzlicher Lockerungen des ordnungspolitischen Rahmens intensiviert. Diese Entwicklung begann mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 und fand ihre Fortsetzung durch die flächendeckende Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG)-basierten Vergütung in den Jahren 2003/2004.¹¹ Die Gesundheitsreform 2007 und die Weiterentwicklungen des Vergütungssystems 2009 verstärken diese Tendenz.¹²

Für die Krankenhäuser resultiert aus diesen Veränderungen eine Erhöhung der Autonomie der unternehmenspolitischen Entscheidungen, aber auch eine Zunahme des unternehmerischen Risikos.¹³ Unwirtschaftlichkeiten oder strategisch falsche Entscheidungen können in diesem Kontext existenzgefährdend wirken.¹⁴ Dies manifestiert sich in einer anhaltenden Konsolidierung des Marktes. Die Anzahl der Kliniken in Deutschland ist seit der DRG-Einführung um 7% zurückgegangen.¹⁵ 2014 erwirtschafteten 32% der Krankenhäuser einen Verlust,¹⁶ für 2020 wird geschätzt, dass mehr als ein Viertel akut insolvenzgefährdet sein werden.¹⁷

Das kompetitive Umfeld erfordert eine zugleich qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Leistungserbringung.¹⁸ Zur langfristigen Existenzsicherung wird unter zunehmend marktwirtschaftlichen Rahmenbedingungen die proaktive Ausrichtung auf die komplexen Anforderungen der Umsysteme unabdingbar.¹⁹ Um dieser Herausforderung Rechnung zu tragen, ist erfolgreiches Krankenhausmanagement auf Steuerungssunterstützung, wie das Controlling sie bietet, angewiesen.²⁰

Die Analyse älterer Fachliteratur zeigt, dass zu Zeiten von festen Budgets und einem stark regulierten Wettbewerbsumfeld Krankenhauscontrolling primär die Betrachtung der quartalsweisen Leistungs- und Kostenentwicklung umfasste.²¹ Kosten- und Effizienzmanagement, sowie die Administration des Status quo, standen im Vordergrund.²² Dieses Faktum ist durch das damalige, systemimmanente Fehlen strategischer Optionen²³ zu erklären. Aktuelle strukturelle Umbrüche lassen strategische Fragestellungen erstmals erfolgsentscheidend werden.²⁴

In vorliegender Arbeit soll die erfolgskritische Bedeutung des strategischen Controlling in Krankenhäusern hervorgehoben werden, sind doch in der Praxis Controller noch selten an der Koordination der Geschäftsfeldplanung, der Investions- oder Potentialplanung beteiligt.²⁵ Häufig liegt der Aufgabenbereich des Krankenhauscontrollings vielmehr in einer Unterstützung des Managements bei der externen Budgetierung.²⁶ In dieser Form kann das Controlling freilich seiner Unterstützungsfunktion nur unzureichend nachkommen.

1.2 Zielsetzung, Forschungsfragestellung und Methodik

Erfolgreiches Management im Krankenhaus stellt im deutschen, als Sozialversicherungsmodell konstituierten Gesundheitswesen eine hochrelevante gesamtgesellschaftliche Herausforderung dar. Es gilt, bei der Suche nach langfristigen, funktionalen Lösungen medizinische, ethische, juristisch-politische, betriebswirtschaftliche und rechtliche Aspekte zu beachten. Indessen sind die hierfür notwendigen Strukturen infolge jahrzehntelanger Marktregulierung bislang nicht hinreichend ausgebildet.

Hier setzt die vorliegende Arbeit an. Ihr Ziel ist es, zu ergründen, wie Krankenhauscontrolling einen erfolgsentscheidenden Beitrag zur Bewältigung dieser Herausforderung leisten kann. Dabei konzentriert sich die Arbeit auf den im Krankenhaus bislang unterrepräsentierten strategischen Bereich.

Aus dieser Zielsetzung ergeben sich folgende Forschungsfragestellungen:

· In wieweit kann strategisches Controlling zu einer erfolgreichen Krankenhaussteuerung beitragen? Welche Anwendungsmöglichkeiten des strategischen Controlling ergeben sich in Krankenhäusern? Was sind mögliche Vorteile, wo liegen Limitationen?

· Welche Besonderheiten des Krankenhaussektors gilt es zu beachten? Wie kann diesen Besonderheiten Rechnung getragen werden?

Die vorliegende Arbeit leistet einen wirtschaftstheoretischen Forschungsbeitrag. Aus der kontextuellen Analyse werden deskriptive und explikative Aussagen bezüglich eines möglichen Erfolgsbeitrags durch die Anwendung des Controlling in der Institution Krankenhaus abgeleitet. Die Grundlage bildet eine intensive Literaturrecherche primär, jedoch nicht ausschließlich in deutschsprachigen Fachbüchern, Journals, Dissertationen, Habilitationen und Fachdatenbanken. Qualitätsberichte von Krankenhäusern, Studien und statistische Daten des Bundesamtes werden ausgewertet. Auch Journals und wissenschaftliche Beiträge in medizinischen Publikationen, Gutachten des Sachverständigenrates und Studieren unterschiedlicher Interessensvertreter werden analysiert, um eine umfassende Betrachtung des sensiblen Forschungsgebietes zu gewährleisten. Der Schwerpunkt der Betrachtung liegt auf der spezifischen Situation des Controlling von Krankenhäusern in Deutschland. Auf dieser Basis sollen abschließend Hinweise für die Forschung und Praxis abgeleitet werden.

1.3 Aufbau der Arbeit

Nach der Einleitung bereitet der zweite Abschnitt der Arbeit das zentrale Thema theoretisch auf. Es findet eine Einführung und Systematisierung des Krankenhaus-Begriffs statt. Der Begriff des Controlling wird vorgestellt, wobei zunächst ein Überblick über gängige Konzeptionen geliefert wird. Es folgt eine der Zielsetzung zweckdienliche Begriffsabgrenzung in Anlehnung an Weber und Schäffer. Nach Ausführungen zum Strategiebegriff wird die Controllingdefinition erweitert und konkretisiert. Hierfür werden zentrale Inhalte und Instrumente des Controlling aufgezeigt.

im dritten Abschnitt steht der Krankenhaussektor im Zentrum der Betrachtung. Der Charakterisierung des Gesundheitswesens als Umsystem folgt die Integration der Institution Krankenhaus als zentrales Systemelement. Es folgt die Darstellung ausgewählter struktureller Besonderheiten. Sowohl bei der Systemdarstellung als auch bei der Integration des Krankenhauses in das Gesamtsystem stehen Aspekte im Fokus der Betrachtung, welche die Unternehmenssteuerung maßgeblich determinierten.

Auf diesem theoretischen Fundament aufbauend wird im vierten Abschnitt praxisbezogen erarbeitet, wie Krankenhauscontrolling zur erfolgreichen Performance beitragen kann. Hierfür werden im ersten Schritt aktuelle Herausforderungen als wesentliche Ansatzpunkte dargebracht. Im Anschluss werden Handlungsempfehlungen und Implikationen abgeleitet, welche dann einem Vergleich mit der tatsächlichen Situation des strategischen Krankenhauscontrollings unterzogen werden. Nach Darstellung der Untersuchungsergebnisse wird abschließend das Unterstützungspotential des strategischen Krankenhausontrollings anhand eines Praxisbeispiel demonstriert. Als Instrument wurde die Balanced Scorecard (BSC) ausgewählt. Die Arbeit schließt mit einer Schlussbetrachtung. Diese fasst die Erkenntnisse der Arbeit zusammen und gewährleistet einen Ausblick auf mögliche Entwicklungen.

2. Strategisches Krankenhauscontrolling – Grundlagen und Abgrenzungen

2.1 Das Krankenhaus

2.1.1 Der Krankenhaus-Begriff

Der Begriff des Krankenhauses ist in Deutschland im Sozialgesetzbuch (SGB) definiert. Als Krankenhäuser werden "Einrichtungen" bezeichnet, "welche

1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,
2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,
3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen
4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können."²⁷

Eine in Fachbeiträgen ebenfalls häufig verwendete Definition²⁸ liefert das KHG: „Im Sinne dieses Gesetzes sind Krankenhäuser Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.“²⁹ Als konstitutive Elemente beider Definitionen lassen sich die Erkennung und das Heilen von Erkrankungen extrahieren, ebenso die Unterbringung und Verpflegung der Patienten. Somit enthalten diese Begriffsbestimmungen eine Beschreibung des Leistungsprofils von Krankenhäusern und benennen Patienten als Leistungsempfänger. Diese Definitionen liegen auch der vorliegenden Arbeit zugrunde. Vom Krankenhaus abzugrenzen sind Präventions- sowie Rehabilitationseinrichtungen.³⁰ Diese Institutionen und die Rahmenbedingungen, unter welchen sie operieren, sind nicht Gegenstand der folgenden Ausführungen.

2.1.2 Arten von Krankenhäusern

Seit 1991 wird zwischen einerseits allgemeinen und andererseits sonstigen Krankenhäusern unterschieden. In der Gruppe der allgemeinen Krankenhäuser werden alle Krankenhäuser subsumiert, welche nicht ausschließlich Patienten mit einem psychiatrischen und/oder neurologischen Krankheitsbild behandeln. Reine Tages- oder Nachtkliniken mit teilstationärer Versorgung der Patienten sowie Krankenhäuser, deren Betten ausschließlich psychiatrischen und/oder neurologischen Patienten vorbehalten sind, zählen zur Gruppe der sonstigen Krankenhäuser³¹ Sie sind nicht Untersuchungsgegenstand dieser Arbeit, die nur den somatischen Bereich berücksichtigt.

Des Weiteren werden Krankenhäuser nach ihrer Trägerschaft differenziert. In internationaler Fachliteratur wird vorwiegend zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern unterschieden.³² In den USA werden Letztere weiter segmentiert in Profit und Non-Profit Hospitals.³³ In Deutschland hingegen erfolgt die trägerbezogene Unterteilung anhand einer historisch gewachsenen, pluralistischen Trägerstruktur in öffentliche, freigemeinnützige sowie private Krankenhäuser.³⁴ Öffentliche Krankenhäuser werden regelmäßig von Gebietskörperschaften und deren Zusammenschlüssen, sowie von Sozialversicherungsträgern betrieben.³⁵ Private Träger können natürliche oder juristische Personen des Privatrechts sein. Sie benötigen eine Konzession nach § 30 Gewerbeordnung. Als bedeutsame Beispiele sind Klinikketten wie Sana Kliniken, Asklepios Kliniken, Rhön Klinikum AG oder Helios Kliniken zu nennen. Zu den freigemeinnützigen Trägern zählen Stiftungen, kirchliche Vereinigungen oder Wohlfahrtsverbände, beispielsweise die Caritas oder das Deutsche Rote Kreuz. Indessen bestimmt die Trägerschaft nicht die Rechtsform des Krankenhauses. Es finden sich heute auf dem deutschen Krankenhausmarkt eine Vielzahl kommunaler GmbHs oder AGs. Auch finden sich in allen drei Gruppen Krankenhäuser unterschiedlicher Größe, Versorgungs- und Leistungsstruktur.³⁶

Die Steuerungsrelevanz der Trägerschaft lässt sich anhand der Gewichtung von Sach- und Formalziel demonstrieren. Rentabilitäts-, Liquiditäts- und Sekuritätsziele werden von privatwirtschaftlichen Krankenhauskonzernen mit höherer Priorität verfolgt; der Druck zur Realisierung monetärer Wertsteigerungen für Kapitalgeber ist hier weit ausgeprägter als in freigemeinnützigen Häusern.³⁷ Damit korrespondiert eine stärkere Bereitschaft der Privaten zu unpopulären Entscheidungen wie Standortschließungen.³⁸

Des Weiteren erfolgt die Kategorisierung von Krankenhäusern anhand der Bettenzahl. Kern der stationären Versorgung bilden Häuser mit einer Größe von 200 bis 400 Belegbetten.³⁹ Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal bildet die Versorgungsstufe. Hierbei wird zwischen Grund-, Regel-, Schwerpunkt- und Zentralversorgung unterschieden.⁴⁰ Auch die Regulierungsart wird zur Kategorienbildung herangezogen, es wird differenziert zwischen Universitäts,- Plan,- Vertrags,- und freien Krankenhäusern.⁴¹ Einige Autoren nutzen auch die betriebliche Funktion als Unterscheidungskriterium. So wird anhand der ärztlich-pflegerischen Zielsetzung zwischen Allgemein-, Fach-, und Sonderkrankenhaus unterschieden.⁴²

Die Systematisierung zeigt die Heterogenität des Krankenhausmarktes. Entsprechend vielschichtig sind die strategischen Herausforderungen und korrespondierend die Perspektiven und Grenzen des strategischen Controlling. Dieser Begriff soll nun grundlegend umrissen werden.

2.2 Strategisches Controlling

2.2.1 Controlling – Definitionsansätze und Konzeptionen

Um ein die erfolgreiche Krankenhaussteuerung unterstützendes Controlling zu beschreiben, werden Definitionsansätze und Konzeptionen aus der Industrie genutzt.⁴³ Allerdings wird der Controllingbegriff auch hier uneinheitlich definiert.⁴⁴ Zum einen wird Controlling wird in der Praxis und in der Wissenschaft mit unterschiedlichen Inhalten belegt.⁴⁵ Die verstärken Bemühungen der letzten Jahre um eine theoretische Fundierung des Controlling, welches in der Literatur zuvor primär durch praxisorientierte Beiträge diskutiert wurde, hat zudem die wissenschaftliche Definitionsvielfalt erweitert.⁴⁶

Fleßa begründet die hohe Anzahl und Heterogenität der Definitionen und Abgrenzungen zudem damit, dass Controlling als betriebswirtschaftliche Teildisziplin relativ jung sei.⁴⁷ Das Definitionsspektrum reicht dabei von der Bereitstellung von Daten der Kosten- und Leistungsrechnung bis hin zu einer alle Bereiche einer Organisation abdeckenden Führungsfunktion.⁴⁸ Zur Entwicklung eines Controllingverständnisses für das Krankenhaus ist es sinnvoll, von einem Überblick⁴⁹ über allgemeine Controllingkonzeptionen⁵⁰ auszugehen und dann diese bezüglich ihres Verwendungspotentials im spezifischen Kontext des Krankenhauses zu untersuchen.

In der Unternehmenspraxis institutionalisiert sich häufig das Controlling als betriebliche Teileinheit.⁵¹ Dies ist zur Entwicklung eines Controllingbegriffs, welcher dem Stand der Forschung und den Anforderungen der Krankenhaussteuerung entspricht, zu verwerfen. Im Krankenhauswesen lässt sich eine ausgeprägte Berufsgruppenorientierung beobachten.⁵² Das Partielle und Trennende der einzelnen Akteure erschwert jedoch den betrieblichen Prozess.⁵³ Daher ist eine organisatorische Form zu bevorzugen, welche die vernetzende, kooperationsfördernde Querschnittsfunktion des Controlling betont.

Auch eine Gleichsetzung von Controlling und Kostenrechnung kann in der Praxis beobachtet werden, wenn etwa Kostenrechnungsabteilungen ohne inhaltliche Adjustierung in Controlling-abteilungen umbenannt werden.⁵⁴ Dies ist jedoch eine Engführung, die den Mehrwert durch Controlling verkennt. Die Übersetzung von Controlling mit „Kontrolle“ wird in der Literatur einvernehmlich abgelehnt, da Kontrolle neben Planung, Koordination, Information und Steuerung nur einen unter mehreren Aufgabenschwerpunkten darstellt. Mit recht bezeichnet von Eiff rechnungswesensnahe Definitionen von Controlling im Krankenhauskontext als „Grundübel“, da sie zu „bürokratischen Rechtfertigungskulturen“⁵⁵ führten. Ebenso abzulehnen ist die weitläufige Controllingdefinition seitens Autoren, die Controlling und Managements faktisch gleichsetzt;⁵⁶ hierdurch würde Controlling redundant.

Zu unterscheiden sind klassische und neuere Controllingkonzeptionen.⁵⁷ Die klassischen Definitionsansätze gelten als eher passiv-vergangenheitsorientiert. Sie unterscheiden sich primär durch die Teilfunktion des Controlling, welche besondere Betonung erfährt. So werden der informationsorientierte, der planungs- und kontrollorientierte und der koordinationsorientierte Definitionsansatz abgegrenzt.⁵⁸ Neuere Konzeptionen zeichnen sich durch einen integrativen, aktions- und zukunftsbezogenen Charakter aus.⁵⁹ Controlling wird als Subsystem des Managements verstanden, welches den gesamten Steuerungsprozess⁶⁰ systematisch und proaktiv unterstützt. Neuere Definitionsansätze betonen weiterhin die kontextspezifischen Ausprägungen des Controlling. So hebt Schirmer hervor, dass konzeptionelle Grundlagen des Controlling sich aus den speziellen und dynamisch ändernden Bedürfnissen der betreffenden Unternehmen ergeben. Diese resultieren aus den einem beständigen Wandel unterliegenden Umweltbedingungen.⁶¹

Die folgenden Ausführungen untersuchen die Anwendung strategischen Controlling im spezifischen Kontext des Krankenhauses. Deshalb ist es sinnvoll, diesen neueren, umfassenden Konzeptionen zu folgen und den Controlling Begriff weitreichend zu definieren. Neben „Kontrolle“ bezeichnet Controlling auch das Schaffen von Transparenz, es ist ein Begriff für leiten, führen, steuern und regeln.⁶² Damit wird es zum Teil der Führung. Controlling wird in dieser Arbeit verstanden als gestaltende Servicefunktion des Managements zur Sicherung zielgerichteter, rationaler Unternehmenssteuerung.⁶³

Der Begriff der Steuerung setzt eine Zielvorgabe voraus, welche angesteuert werden soll. Basis operativer Maßnahmen und Zielfestlegungen sind vorab definierte, auf Unternehmensvisi-onen aufbauende Strategien und strategische Maßnahmen.⁶⁴ Deshalb soll der Strategie-Begriff Gegenstand der folgenden Erörterung sein.

2.2.2 Der Strategie-Begriff

Erste betriebswirtschaftliche Prägungen des Begriffs der Strategie resultierten aus Veröffentlichungen Ansoffs, Chandlers und Andrews' in den 1960er und 1970er Jahren.⁶⁵ Strategische Unternehmensführung bedeutet demnach, nachhaltige und langfristige Ziele verfolgend zu managen.⁶⁶ Für diese Arbeit soll dem Strategiebegriff ein Minimalkonsens der meistdiskutierten Begriffserklärungen⁶⁷ zugrunde gelegt werden. Eine Strategie ist ein langfristig wirksames Konzept, um Bedingungen zu generieren, unter denen das Gesamtunternehmen oder Funktionsbereiche ihre Ziele optimal verwirklichen können. „Bezüglich der Erfolgspotentiale geschieht deren Umsetzung in strategische Erfolgspositionen unter Beachtung von Erfolgsfaktoren.“⁶⁸

Strategielehre bleibt ex definitione tendenziell unspezifisch. Eine Übertragung auch auf den Krankenhausbereich ist somit generell möglich.⁶⁹ Für die erfolgreiche Steuerung eines Betriebes und auch eines Krankenhausbetriebs verfügt die Strategie jedoch über keinen eigenen Wert, sondern bedarf zwingend einer Vision, auf welche sie ausgerichtet ist, sowie eines Auftrags (einer Mission), die Vision zu verwirklichen.⁷⁰ Unter Vision ist aus betriebswirtschaftlicher Perspektive eine angestrebte, zukünftige Vorstellung des Unternehmens zu verstehen.⁷¹ Sie gibt somit vor, wohin sich das Unternehmen entwickeln soll. Dabei wird der optimale, intendierte Zustand des Unternehmens in einigen Jahren skizziert. Anhand der Vision sollen Selektionsmöglichkeiten entstehen, wobei sich die Vision auf den gesamten Betrieb und somit auch eine gesamte Krankenhausorganisation beziehen kann. Sie kann jedoch auch für einen einzelnen Leistungsbereich separat ausformuliert werden.⁷² Die Mission beschreibt den Kernauftrag der Unternehmung und verdeutlicht seine Daseinsberechtigung.⁷³ Ihre Funktion liegt in der den angestrebten Entwicklungen entsprechenden Verhaltenslenkung.⁷⁴ Bei der Erarbeitung der Mission für Krankenhäuser zeigen sich betriebsindividuelle, kontextabhängige Unterschiede. So ist die Mission einer Universitätsklinik signifikant anders als die eines kommunalen Krankenhauses oder eines Krankenhauses in kirchlicher Trägerschaft. Definiert man die Strategie als Folgeprodukt von Vision und Mission mit dem Fokus auf Maßnahmen der Zielerreichung,⁷⁵ wird deutlich, dass die auch Wahl der Strategie ein kontextabhängiger, komplexer Prozess ist.⁷⁶ Bei fehlender präventiver Strategie führen jedoch externe sowie interne Faktoren, welche als strategische Herausforderung bezeichnet werden, zur Verfehlung bestehender Ziele und Planungen.⁷⁷

Nun kann strategisches Controlling als eine Servicefunktion des strategischen Managements eingeführt werden. Als Subsystem der Führung dient es zur Unterstützung zielgerichteter, rationaler, strategischer Unternehmenssteuerung.⁷⁸

2.2.3 Inhaltliche und instrumentelle Ausgestaltung des strategischen Controlling

Die Zielsetzung des strategischen Controlling im Krankenhauses ist die langfristige Existenzsicherung.⁷⁹ Durch adäquate Strategien sollen Risiken abgewehrt und Chancen verwirklicht werden. Hierfür sind Analyse interner sowie externer Kontextfaktoren und darauf basierende Prognose Voraussetzung. Dem strategischen Controlling kommt die Aufgabe zu, Entwicklungen zu antizipieren und zielführend, proaktiv zu gestalten.⁸⁰

Als Hilfsmittel bei der Wahrnehmung der Aufgaben dienen, im Sinne einer Zweck-Mittel- Beziehung,⁸¹ Instrumente. Die folgende Tabelle gewährt einen Überblick über ausgewählte Instrumente des Controlling.

Die Unterteilung folgte in die Segmente “eher strategisch“ und „eher operativ“. Auch die folgenden Ausführungen beziehen sich auf wesentlich strategische Fragestellungen des Krankenhauscontrollings, ohne jedoch eine strikte Trennung strategisch/operativ zu forcieren. In der Literatur wird teilweise argumentiert, operatives Controlling orientiere sich an kurz- bis mittelfristigen Zielgrößen⁸², während strategisches Controlling sich an den langfristigen Dimensionen „Stärken/Schwächen“ sowie „Chancen/Risiken“ ausrichte.⁸³ Diese strikte Unterscheidung anhand des betrachteten Zeithorizontes erscheint im Krankenhausbereich nicht zielführend. Beispielsweise erweitert durch optimierte Kapitalstrukturen⁸⁴ freigesetzte, zusätzliche kurzfristige Liquidität die finanziellen Möglichkeiten zur Realisierung langfristiger Maßnahmen.⁸⁵ Da Krankenhäuser in einem volatilen Planungs- und Handlungsraum operieren, sind simultan mögliche diskontinuierliche Bedrohungsszenarien und der Versorgungsauftrag zu berücksichtigen.⁸⁶ Strategische Vorgaben müssen zudem Umsetzung auf der operativen Ebene finden.

Abbildung 1: Ausgewählte Beispiele für Controllinginstrumente⁸⁷

Gleichzeitig liefert das operative Controlling essenzielle Daten zur Steuerung und zur Kontrolle der Zielerreichung, sowie zur Früherkennung.⁸⁸ Auch ist eine Zuordnung einzelner Instrumente nicht immer eindeutig möglich.⁸⁹ Instrumente stellen vielmehr vernetzte Segmente des Gesamtkonzeptes des Controlling dar.⁹⁰ Im Idealfall erfolgt eine konsequente Verknüpfung der Vision, Strategie und operativem Geschäft in einem Modell.⁹¹ Die BSC ist ein Beispiel für ein solches integratives, auf den Umsetzungsprozess fokussiertes Steuerungsinstrument, welches das strategische Controlling zur Verfügung stellt.⁹²

Die Ausführungen zu Inhalten des strategischen Controlling als Basis rationaler Managemententscheidungen zeigen, dass eine juristische Krankenhausdefinition nicht ausreicht. Vielmehr ist eine betriebswirtschaftliche Untersuchung des Krankenhauses als offenes, vielschichtiges, stochastisches System notwendig.⁹³ Die genaue Kenntnis der Umsysteme und der Systembezüge ist unabdingbar.⁹⁴ Deshalb soll im Folgenden der Krankenhausmarkt als Teil des Gesundheitssystems in seinen Besonderheiten vorgestellt werden. Dabei wird der Schwerpunkt auf jenen Strukturmerkmalen liegen, die diesen Bereich von anderen Industrien abgrenzen. Des Weiteren liegt der Schwerpunkt auf steuerungsrelevanten Besonderheiten. Um der besonderen Dynamik des Krankenhausmarktes Rechnung zu tragen, stehen in Ergänzung aktuelle und perspektivisch Entwicklungen im Zentrum der Betrachtungen.

3. Der Krankenhaussektor

3.1 Grundlagen des Gesundheitswesens

Eine allgemeingültige, offizielle Definition des Gesundheitssystems⁹⁵ und seiner Elemente gibt es nicht. Bis 1963 galt es als Teil der allgemeinen Daseinsfürsorge. Heute bezeichnen es einige Autoren als Subsystem des sozialen Bereichs, andere als autonome Branche.⁹⁶ Selten, aber in der Literatur Anwendung findend, ist ein enges, sich auf die Gesundheitsversorgung (Health Care) beschränkendes Begriffsverständnis. Häufiger erfolgt die Definition umfassender und konsensorientiert.⁹⁷ Es überwiegt eine funktionale Vorgehensweise: Ist die Intention einer Tätigkeit Gesundheitsförderung, entscheidet dies über eine Zugehörigkeit zum Gesundheitssystem. Alle Personen, Sachmittel und Institutionen, welche positiv auf die Bevölkerungsgesundheit einwirken, gelten als Bestandteil des Gesundheitswesens.⁹⁸ Eine weitere Möglichkeit der begrifflichen Abgrenzung bietet die Orientierung an der Gesundheitsausgabenrechnung und Gesundheitspersonalrechnung des Statistischen Bundesamtes.⁹⁹

Grundsätzlich lassen sich alle international realisierten Gesundheitssysteme anhand dreier Grundmodelle beschreiben. Das etatistisch-bürokratische Modell erlaubt ausgeprägte staatliche Lenkung (Staatsmodell) und findet u.a. in Schweden, Spanien und Italien Anwendung. Das Markt- oder Privatversicherungsmodell wird in den USA am weitesten realisiert.¹⁰⁰ In föderal aufgebauten Staaten, so auch in Deutschland, findet das korporatistische Modell Anwendung, das auch als Sozialversicherungsmodell bezeichnet wird. Dem Staat obliegen in diesem Modell Rahmensetzung und Rechtsaufsicht. Seine Hoheitsrechte überträgt er im Wesentlichen auf die Selbstverwaltungskörperschaften der Krankenkassen und Leistungsträger.¹⁰¹ Als ebenfalls systemcharakterisierendes Merkmal des deutschen Gesundheitssystems ist das Solidarprinzip¹⁰² anzuführen, welches im System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Ausdruck findet.¹⁰³ In quantitativer¹⁰⁴ wie qualitativer¹⁰⁵ Hinsicht kommt den Krankenhäusern im Rahmen des skizzierten Systems eine dominierende Rolle zu.

Erst aus der Position, welche Krankenhäusern als Element des Gesundheitssystems einnehmen, ergibt sich ein umfassendes Verständnis der Institutionen und ihrer Steuerung.¹⁰⁶ Deshalb erfolgt nun die Integration des Krankenhauses als Dienstleistungsunternehmen in die Gesundheitswirtschaft.

3.2 Krankenhäuser als Teil des Gesundheitswesens

Zu den Merkmalen des deutschen Gesundheitswesens zählt auch dessen sektorale Aufteilung; Prävention, Behandlung, Rehabilitation sowie Forschung und Lehre werden voneinander abgegrenzt. Des Weiteren wird institutionell der ambulante vom stationären Sektor unterschieden. Krankenhäuser nehmen in diesem System die kurative stationäre Versorgungsaufgabe wahr.¹⁰⁷

Das Regulierungssystem der einzelnen Sektoren zeichnet sich durch staatliche, korporatistische und wettbewerbliche Steuerungselementen in variierenden Anteilen aus; in der ambulanten Versorgung etwa überwiegen korporatistische, im stationären Bereich hingegen staatliche Steuerungselemente.¹⁰⁸ Wie der folgenden Abbildung zu entnehmen ist, stimmen funktionale und institutionelle Trennung nicht überein:

Abbildung 2: Die Sektorierung des Gesundheitswesens begünstigt künstliche Unterbrechungen des Behandlungspfades¹⁰⁹

Ein Behandlungsprozess durchläuft mehrere Sektoren mit multiplen Schnittstellen. Diese Fragmentierung birgt in sich das Risiko einer organisatorischen Desintegration der medizinischen Behandlung.¹¹⁰ Im Finanzierungsbereich manifestiert sich die Sektorierung durch separat verwaltete Budgets.¹¹¹ Honorierungs- und Abrechnungsverfahren unterscheiden sich. Ökonomische Folgen dessen sind die Erhöhung der Kommunikationsanforderungen, die Vorhaltung von Kapazitäten und daraus resultierende Effektivitäts- und Effizienzverluste.¹¹² Durch die Entwicklung eines funktionalen Schnittstellenmanagements, Kooperations- und Integrationsmodelle ergibt sich ein möglicher Ansatzpunkt für das strategische Controlling.

Die folgende Abbildung zeigt das Gesundheitswesen in Form eines Netzwerkes, wobei jede Kante eine potentielle Beziehung repräsentiert:

[...]

---

¹ Vgl. Schäffer, Weber (2015), S. 3; Busse, Schreyögg (2013), S. 6

² Vgl. Kunhardt (2016), S. 71

³ Vgl. Eichhorn (2015), S. 17

⁴ Vgl. stellvertretend Lohmann (2010), S. 414 ff.

⁵ Vgl. Krabbe (1998), S. 2

⁶ Vgl. Haubrock (2015), S. 18

⁷ Vgl. Schüring (2014), o. Seitenzählung

⁸ Vgl. Schmola, Rapp (2014), S. 12

⁹ Vgl. Sachverständigenrat (2012), S. 38. Im Anhang findet sich eine Übersicht, die die Ergebnisse mehrerer Studien zum Mangel an Fachkräften im Pflegebereich zusammenfasst.

¹⁰ Vgl. Eichhorn (2015), S. 13

¹¹ Vgl. Weber et al. (2012), S. 10 und Freytag (2013), S. 251

¹² Vgl. Schmidt- Rettig (2007), S. V

¹³ Vgl. Kruse, Graf von der Schulenburg (2010), S. 210ff.

¹⁴ Vgl. Lachmann (2011), S. 2

¹⁵ Vgl. Statistisches Bundesamt (2015a), S. 8

¹⁶ Vgl. Blum et al. (2015), S. 84

¹⁷ Vgl. Lafrenz (2015), S. 165

¹⁸ Vgl. Kuntz, Pick (2010), S. 235

¹⁹ Vgl. Borges, Schmidt (2002), S. 101ff

²⁰ Vgl. Lachmann (2011), S. 2; Kuntz, L., Pick, V. (2010), S. 235; Gary (2013), S. 1 f.

²¹ Vgl. Ripplinger, Meintz, Kauferstein (1998), S. 29

²² Vgl. Braun von Reinersdorff, Rasche (2013), S. 77-79

²³ Beispiele hierfür sind Outsourcing, Standortverlagerung, Marktein- und -austritt, Produktdiversifikation oder unter Unsicherheit zu treffende Investitionsentscheidungen

²⁴ Vgl. Philippi, M. (2015), S. 65

²⁵ Vgl. Fleßa, Weber (2013), S. 429

²⁶ Vgl. Gary (2013), S. 3

²⁷ §107 SGB V

²⁸ Vgl. Schmola, Rapp (2014), S. 15

²⁹ §2 Nr. 1 KHG

³⁰ Vgl. Franz (2014), S. 65 sowie § 107 Abs. 2 SGB V; zu den Begriffen Kuration, Prävention und Rehabilitation vgl. Haubrock, Peters, Schär (1997), S. 45 ff.

³¹ Vgl. Franz (2014), S. 65; Simon (2013), S. 368

³² Vgl. Franz (2014), S. 67

³³ Vgl. Kösters, Schliephorn (2013), S. 19

³⁴ Vgl. Henke, Göpffarth (2010), S. 39

³⁵ Vgl. Schmola, Rapp (2014), S. 17

³⁶ Vgl. Philippi, König (2015), S. 109 und Schmola, Rapp (2014), S. 17 sowie ausführlich Sonnentag (2008), S. 183 ff.

³⁷ Vgl. Braun von Reinersdorff, Rasche (2014), S. 34; Das Sachziel wird durch den Versorgungsauftrag determiniert, siehe hierzu Abschnitt 3.3.1.

³⁸ Vgl. Strehlau (2015), S. 161f.

³⁹ Vgl. Behar, Guth, Salfeld (2016), S. 42f.

⁴⁰ Vgl. Kraft (2016), S. 13

⁴¹ Vgl. Berger, Stock (2008), S. 29-30

⁴² Vgl. Haubrock, Peters, Schär (1997), S. 47

⁴³ Vgl. Kuntz, Pick (2010), S. 235

⁴⁴ Vgl. Preißler (2014), S. 2ff.

⁴⁵ Vgl. Britzelmaier (2013), S. 14-17

⁴⁶ Vgl. Brettel (1997), S. 5. Es ist zudem anzunehmen, dass die Vielfalt an Controllingkonzeptionen weiter zunehmen wird, vgl. Pietsch, Scherm (2004), S. 927

⁴⁷ Vgl. Fleßa (2010b), S. 83

⁴⁸ Vgl. Schreyögg (2006), S. 334

⁴⁹ Siehe auch Anhang 1

⁵⁰ In Anlehnung an Horváth (2010) und Hahn, Hungenberg (2001), S. 266 wird der Begriff der Konzeption verwendet in Sinne von Ausgestaltungsvorschlag mit den Kernelementen Zielsystem, zielorientierte Aufgaben, zur Zielerreichung notwendigen Träger, Organisationsstrukturen und Instrumente

⁵¹ Vgl. Weber, Schäffer (2008), S. 1

⁵² Z.B. Pflegepersonal, Ärzte, medizinisch- technischer Dienst

⁵³ Vgl. Hauke (1997), S. 194

⁵⁴ Vgl. Fleßa (2010b), S. 84

⁵⁵ Von Eiff (2000b), S. 198

⁵⁶ Vgl. stellvertretend Kuntz (2002); Schirmer (2006)

⁵⁷ In Anhang 1 findet sich eine Tafel mit einem Überblick über Konzeptionen des Controlling und deren Vertreter

⁵⁸ Vgl. ausführlich Reichmann (2011), S. 12 ff.; Schneider (1992), S. 20 ff.; Horváth (2011), S. 129 ff.

⁵⁹ Vgl. o. V (2010), S. 22

⁶⁰ Vgl. vertieft zum Steuerungsprozess und zu dessen Elementen Hungenberg (2014), S. 22

⁶¹ Vgl. Schirmer (2015), S. 283

⁶² Vgl. Melchert (2010), S. 351f.

⁶³ Vgl. Weber, Schäffer (2014), S. 37ff.

⁶⁴ Vgl. Bunzemeier (2015), S. 288

⁶⁵ Vgl. Hungenberg (2014), S. 5

⁶⁶ Vgl. Tecklenburg (2013), S. 97

⁶⁷ Eine Auswahl gängiger Beschreibungen, etwa durch Porter, Mintzberg oder Henderson, bietet Wichelhaus (2011), S. 540

⁶⁸ Ziegenbein (1998), S. 43

⁶⁹ Vgl. Fleßa (2010b), S. 313

⁷⁰ Vgl. Wichelhaus (2011), S. 537-539

⁷¹ Vgl. Britzelmaier (2013), S. 142-144

⁷² Vgl. Eichhorn (2008b), S. 138

⁷³ Vgl. Tecklenburg (2013), S. 98f.

⁷⁴ Vgl. Eichhorn (2008b), S. 98 und S. 127

⁷⁵ Vgl. Lüngen, Zluhan (2013), S. 119

⁷⁶ Vgl. Wichelhaus (2011), S. 541

⁷⁷ Vgl. Strehlau (2015), S. 160f.

⁷⁸ Vgl. Weber, Schäffer (2014), S. 37ff

⁷⁹ Vgl. Trill (2000), S. 405

⁸⁰ Vgl. Greiner, Hodek (2010), S. 234-237

⁸¹ Vgl. Amshoff (1993), S. 246

⁸² Beispielsweise Liquidität, Jahresüberschuss

⁸³ Vgl. Greiner, Hodek (2010), S. 234f.; Einige Autoren definieren darüber hinaus in eine taktische Ebene, vgl. Zapp (2008), S. 471

⁸⁴ im Rahmen von Working-Capital-Management

⁸⁵ Vgl. Nevries, Gebhardt (2013), S. 15

[86]Z. B. der Ausbruch einer Pandemie, vgl. Braun von Reinersdorff, Rasche (2013), S. 80; Braun von Reinersdorff, Rasche (2014), S. 42; § 109 SGB V Abs. 4 sowie Abschnitt 3.3.1.

⁸⁷ Schirmer (2006), S. 36.

⁸⁸ Vgl. Haller, Weber (1995), S. 6; Von herauszuhebender Bedeutung ist die Kostenrechnung als Informationsbasis zahlreicher strategischer Controllinginstrumente, vgl. hierzu Lachmann (2011), S. 251

⁸⁹ Vgl. Britzelmaier (2013), S. 139

⁹⁰ Vgl. Haller, Weber (1995), S. 6

⁹¹ Vgl. Moos, Brüggemann (2013), S. 401

⁹² Vgl. Brinkmann et al. (2003), S. 949

⁹³ Vgl. Fleßa (2010b), S. 218

⁹⁴ Vgl. Kuntz, Hucke (2010), S. 253

⁹⁵ Die Begriffe Gesundheitswesen und Gesundheitssystem finden in der Literatur synonym Anwendung. Einige Autoren nutzen den Begriff der Gesundheitswirtschaft, um eine marktwirtschaftliche Ausrichtung zu betonen

⁹⁶ Vgl. Haubrock, Peters, Schär (1997), S. 45; dagegen Bijkerk (2015), S. 132

⁹⁷ Vgl. Busse, Schreyögg (2006), S. 2

⁹⁸ Vgl. Lachmann (2011), S. 11; zum Gesundheitsbegriff vgl. vertiefend Hajen, Paetow, Schumacher (2008), S. 20

⁹⁹ Vgl. Simon (2013), S. 312

¹⁰⁰ Vgl. Berger, Stock (2008), S. 25f.

¹⁰¹ Vgl. Lachmann (2011), S. 11f.

¹⁰² Vgl. §3 SGB V

¹⁰³ Vgl. Berger, Stock (2008), S. 5f.

¹⁰⁴ Z.B. bezüglich des Beschäftigtenanteil und der GKV-Ausgaben

¹⁰⁵ Z.B. da hier die schwersten Erkrankungen behandelt werden, medizinischer Fortschritt zuerst Anwendung findet und Ärzte sowie ein Großteil der Pflegekräfte hier ausgebildet wird, vgl. Hajen, Paetow, Schumacher (2008), S. 168; Henke, Göpffarth (2010), S. 35

¹⁰⁶ Vgl. Brettel (1997), S. 105

¹⁰⁷ Vgl. Haubrock, Peters, Schär (1997), S. 46 und Gary (2013), S. 7

¹⁰⁸ Vgl. Gerlinger (2014), S. 36f.

¹⁰⁹ Schüring (2015), S. 25

¹¹⁰ Vgl. Fleßa (2010b), S. 283f.

¹¹¹ Vgl. Schüring (2014), S. 25f.

¹¹² Vgl. Henke, Göpffarth (2010), S. 41