Anemias hemolíticas. Un estudio desde el punto de vista de la destrucción de los glóbulos rojos

INDICE

1.Dedicatoria

2.Resumen/Abstract

3.Introducción

4.Marco teórico I
4.1 Definición de sangre
4.2 Eritrocito
4.3 Patologías de los eritrocitos
4.4 Anemia
4.5 Hemoglobina
4.6 Hematocrito
4.7 Clasificación de anemias
4.8 Anemia Hemolítica
4.9 Clasificación de anemias hemolíticas
4.9.1 Trastornos de la hemoglobina
4.9.2 Membranopatías
4.9.3 Enzimopatías
4.9.4 Inmunes
4.9.5 Anemia hemolítica del recién nacido
4.9.6 No inmunes
4.9.7 Resumen
4.10 Causas
4.11 Síntomas

5.Marco teórico II
5.1 Diagnóstico
5.1.1 Interpretación de los resultados
5.1.2 Hematimetría
5.1.3 Frotis de sangre periférica
5.1.4 Alteraciones eritrocitarias
5.1.4.1 Hemoglobinuria
5.1.4.2 Hemosiderinuria
5.1.5 Serología
5.1.6 Resumen
5.1.7 Pruebas generales
5.1.8 Pruebas especiales
5.1.9 Consideraciones para el diagnóstico
5.2 Tratamiento
5.2.1 Prednisona
5.2.2 Ciclosporina
5.2.3 Esplenectomía
5.2.4 Terapia transfusional
5.2.5 Ácido fólico
5.2.6 Hierro
5.2.7 Consejo genético para talasemias
5.2.8 Tratamiento en el recién nacido
5.2.9 Tratamiento en enzimopatías
5.2.10 Casos clínicos

6.Marco teórico III
6.1.1 Epidemiologia Trastornos de membrana
6.1.2 Epidemiologia Trastornos de enzimas
6.1.3 Epidemiologia Trastornos inmunes
6.1.4 ANÁLISIS DEL ESTUDIO REALIZADO POR LA SOCIEDAD DE HEMATOLOGÍA ARGENTINA SOBREESFEROCITOSISHEREDITARIA

7.Conclusión

8.Bibliografía

ANEMIAS HEMOLÍTICAS.

UN ESTUDIO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA DESTRUCCIÓN DE LOS GLÓBULOS ROJOS.

Institución: Instituto de Formación Técnica Superior Nº10 - Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina.

Autora: TSAC. Belizán, Magali

Carrera: Tecnicatura Superior en Análisis Clínicos - TSAC -

Año: 2018

Método: Descriptivo.

Tiempo de duración: 3 meses.

Costos: Mínimos 3

1.DEDICATORIA

Magalí Concepción Belizán:

Este trabajo es dedicado especialmente a mi familia, de quienes siempre tengo su apoyo incondicional, pese a cualquier circunstancia. También debo, quiero y deseo dedicarles este trabajo a mis profesores y profesoras del IFTS 10. No voy a dar nombres, porque tendría que nombrarlos a todos. Todo lo que me han enseñado, no sólo con sus conocimientos y experiencia, sino también con su ejemplo. Porque no sólo me enseñaron a contar eritrocitos o calcular el volumen corpuscular medio, no solo me enseñaron a realizar la técnica ELISA para detectar interacciones anticuerpo-antígeno, no sólo me enseñaron el fundamento de cómo funciona un espectrofotómetro o a utilizar un pH-metro, no solo me enseñaron a hacer una Fórmula Leucocitaria, porque no solo me enseñaron a leer guías de laboratorio en inglés; también me enseñaron a ser un profesional, me enseñaron que somos personas humanas, que todos tenemos derecho a una buena salud, porque todos tenemos derecho a ser felices.

1.2 AGRADECIMIENTOS

A mi co-autora en este proyecto de investigación, la profesora Silvina Pérez y como ayudante de cátedra a la técnica superior en análisis clínicos y docente Alicia Rodríguez, quienes me brindaron su sabiduría para realizar este trabajo.

2.RESUMEN/ABSTRACT BASADO EN LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE (MedicinaBasada en la Evidencia)

La anemia es una enfermedad relacionada con un problema que sufren los glóbulos rojos (eritrocitos) generalmente asociada con la disminución de su cantidad (concentración) en la sangre por causas como la alimentación o nutrición. Esta concepción o idea general se encuentra lejos de lo que en realidad significa y representa la anemia tanto como enfermedad (patología) y como síntoma (consecuencia o acompañante de otra patología). El eritrocito es una célula, y como tal se encuentra en interacción constante con el organismo desde que es producida hasta que finalmente muere. Esta célula recorre todo el cuerpo colaborando en el equilibrio metabólico de las células y en el intercambio gaseoso. Cualquier modificación o daño que pueda sufrir esta célula desencadenará una serie de alteraciones en el organismo pudiendo causar el fallecimiento de la persona, por lo que identificar (diagnosticar) el origen o la causa de que los eritrocitos mueran prematuramente o sean destruidos es de suma importancia para poder tratarla.

La anemia hemolítica en cuestión contempla una serie de alteraciones o modificaciones que sufre el eritrocito haciendo que este sea destruido o que muera prematuramente. El papel del laboratorio clínico para el diagnóstico es vital abriendo la puerta a la posibilidad de que la salud de la persona mejore. Pero las causas son diversas abriendo un abanico de posibilidades respecto al origen de la patología y los tratamientos existentes en general compensan la pérdida de los eritrocitos pero no eliminan el problema; todo esto hace que el avance científico y las nuevas tecnologías médicas tengan una cuenta pendiente con la anemia hemolítica.

Anemia is a disease related to a problem that the red blood cells (erythrocytes) usually associated with the decrease of their amount (concentration) in the blood by causes like the feeding or nutrition. This conception or general idea is far from what it actually means and represents anemia both as a disease (pathology) and as a symptom (consequence or accompaniment of another pathology). The erythrocyte is a cell, and as such it is in constant interaction with the organism from the time it is produced until it finally dies. This cell travels the whole body collaborating in the metabolic balance of the cells and in the gas exchange. Any modification or damage that this cell can suffer will trigger a series of alterations in the organism that can cause the death of the person, so that to identify (diagnose) the origin or cause that the erythrocytes die prematurely or be destroyed is of paramount importance To be able to treat it.

The hemolytic anemia in question contemplates a series of alterations or modifications that suffers the erythrocyte causing it to be destroyed or to die prematurely. The role of the clinical laboratory for diagnosis is vital, opening the door to the possibility that the health of the person improves. But the causes are diverse opening a range of possibilities with regard to the origin of the pathology and the existing treatments in general compensate the loss of the erythrocytes but they do not eliminate the problem; All this makes scientific progress and new medical technologies have a pending account with hemolytic anemia.

3. INTRODUCCION

La palabra anemia etimológicamente proviene del griego y puede traducirse como “Sin Sangre”.¿Qué sucedería si no tuviéramos sangre? ¿Qué sucedería si la sangre no pudiera cumplir con sus funciones? Entonces nos encontramos frente a un caso clínico en el cual un ser humano se convierte en paciente, cuya patología tiene una causa, presenta síntomas y debe ser diagnosticada para poder ser tratada adecuadamente. Cabe aclarar que cualquier alteración que puedan sufrir los componentes de la sangre va a repercutir en la salud del paciente. Tanto los glóbulos blancos (leucocitos) o las plaquetas (trombocitos) pueden sufrir una alteración, pudiendo presentarse por ejemplo casos de leucemia o problemas de coagulación respectivamente. Pero en lo que refiere al eritrocito debemos preguntarnos ¿por qué son tan importantes? Para comprenderlo se deben destacar sus funciones principales y entender que existen múltiples factores que pueden afectarla, ya sea, de manera directa o indirecta.

Pero antes de comenzar ¿cuál es la definición de “anemia” que se va a considerar? Establecer a qué nos referimos cuando utilizamos esta palabra es de suma importancia para que los conceptos relacionados a su aparición no sean ambiguos y que puedan ser claramente comprendidos. Seguramente la primera pregunta que surge en este momento es ¿cuáles son esos conceptos?¿Cómo se determinan? ¿Cómo se trabaja con ellos? Un laboratorio de análisis clínicos considera toda esta información durante el proceso de análisis de las muestras, el informe y su correcta interpretación son fundamentales para el diagnóstico. Como observamos, se pueden encontrar distintos datos o valores en distintas personas, entonces ¿se pueden clasificar las anemias de acuerdo a esta información? ¿Puede una clasificación ayudarnos de descubrir la presencia de una hemólisis eritrocitaria? La hemólisis es la palabra que define la destrucción de una célula, particularmente en este caso del eritrocito, convirtiéndose esta en una patología cuando muere prematuramente. Del original griego puede traducirse “desintegración de la sangre”, lo que hace referencia a la pérdida de las funciones que el eritrocito desempeña en la sangre. Partiendo de esta idea se presenta la necesidad de definir ¿qué es una anemia hemolítica?

Anteriormente vimos que esta noción expande la definición de anemia abarcando una serie de casos clínicos por diferentes causas. Pero ¿porque vamos a estudiar esta clase de anemias? No existen las enfermedades comunes, nos encontramos expuestos a una gran diversidad de riesgos que se encuentran bajo un cierto grado de control, por ello comprender la complejidad de la interacción del organismo (que el cuerpo se encuentre en homeostasis) y el medio nos mostrará a lo largo del estudio que el ser humano aún tiene mucho que aprender sobre sí mismo, sobre su entorno, y seremos capaces de comprender la importancia de actualizar constantemente los conocimientos médicos y científicos para prevenir y no tener que actuar sobre los lamentos, para adelantarnos a los tiempos y que estemos preparados para un futuro que no conocemos pero que deberemos enfrentar.

Otra de las preguntas que surgirá inevitablemente es ¿cuantas anemias hemolíticas existen? ¿Las podemos clasificar de acuerdo a otras características? Este análisis ayudará a que no se pierda información, permitiendo comprender las causas y la forma en la que se manifiestan de forma clínica y biológica, lo que nos llevará considerar el camino para identificarlas. ¿Cuantos análisis debemos hacer para poder presentar un diagnóstico confiable? ¿Cuál es rol del técnico superior de análisis clínico en este proceso? Hacernos estas preguntas no solo representa una responsabilidad laboral, sino también profesional y ética. Estamos hablando de una patología seria, que afecta a personas humanas, ¿son muchos los afectados en el mundo? ¿Se presentan muchos casos en la República Argentina? Particularmente este tipo de anemia se manifiesta de forma geográficamente ajena en relación a los casos que se pueden encontrar en el país, lo que nos lleva a hacer un énfasis en aquella que tiene mayor relevancia en el territorio argentino. Es el caso de la esferocitosis hereditaria, es el tipo de anemia hemolítica con mayor prevalencia en el país, afectando a todas las edad con aumento en mayores de 18 años . Todas las consideraciones mencionadas son necesarias para reconocer el impacto actual de las anemias hemolíticas, pero aunque fuese una sola persona la afectada es nuestra vocación lo que nos lleva a actuar con los valores que nos inculcaron durante nuestra formación. Además, ¿qué nos asegura que el número de casos no se incrementará con el tiempo? ¿Existe la posibilidad real de que esto ocurra? ¿Qué puede hacer que seamos propensos a padecer esta patología? La globalización no solo incluye a la tecnología, gastronomía o moda, sino también las enfermedades que eran característicos de una zona específica ahora pueden radicarse en otros lugares, ya sea por adaptabilidad o por una mutación. Ahora bien, si en argentina los casos anuales son reducidos en comparación con otras afecciones entendemos que en primera instancia puede asemejarse a una anemia tradicional, entonces ¿cómo podemos detectar un caso de anemia hemolítica? todos los conocimientos y procesos hematológicos se pondrán a disposición para diagnosticar o descartar que el paciente en cuestión tenga esta patología. Estas pruebas incluyen desde el recuento de glóbulos rojos y la microscopia celular propiamente dicha, y serán respaldadas por pruebas serológicas y otras lo que remarca la importancia de la capacitación del técnico superior en análisis clínicos. Pero de todos los indicios ¿cuáles serán los más importantes? Existe un recorrido o algoritmo recomendado para el diagnóstico de cada patología, este camino inicia en la confirmación de una anemia primeramente y se irá avanzando de acuerdo a los datos obtenidos en diferentes direcciones con el objetivo de encontrar la causa del problema. Luego la persona podrá disponer de una serie de opciones para su recuperación, ¿existe un tratamiento efectivo para la anemia hemolítica? Como en toda patología la solución depende de la causa u origen de la enfermedad. En este caso existen tratamientos que incluyen principalmente una cirugía para extirpar el tejido que elimina a los eritrocitos o una serie de fármacos para frenar al agente que los destruye. Quizá las opciones no sean muchas pero se evaluará en cada caso la mejor forma de ayudar al paciente.

¿Existen tratamientos novedosos para este tipo de anemias? Aunque su prevalencia sea menor en comparación con otras anemias no es ajena a la comunidad de la salud por lo que observaremos el trabajo de personas y profesionales para especializar la forma en la que se presentan y tratan las anemias hemolíticas.

Ahora bien, ¿la anemia puede darse sola o acompañando a otras patologías? Todas estas preguntas que se han planteado se irán desarrollando a lo largo del estudio.

4. MARCO TEÓRICO I

SANGRE

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FUENTE: Imagen extraída de la ENCICLOPEDIA BRITÁNICA EDICIÓN 2006. A través de los vasos sanguíneos (venas, arterias, capilares) circulan los diferentes componentes de la sangre; plasma y elementos formes (glóbulos rojos o eritrocitos, glóbulos blancos o leucocitos, plaquetas o trombocitos).

La sangre es el líquido que fluye a través de todo el organismo interactuando de forma específica con distintas partes del mismo, tanto a nivel celular como a nivel conectivo (tejidos). Las células principales también denominadas “elementos formes” que forman parte de la sangre son los eritrocitos o hematíes (glóbulos rojos), leucocitos (glóbulos blancos), y trombocitos (plaquetas).

Podemos clasificar el recorrido de la sangre en dos partes según la función metabólica que realiza constantemente en el organismo (degradación física y química de materia prima, ya sea aire o alimentos, para la formación de productos):

Un primer recorrido en el cual transportan todo aquello que necesita el organismo para cumplir con su función (producir energía o producir subproductos), durante este viaje va suministrando a cada parte del organismo los nutrientes (elementos o compuestos químicos provenientes generalmente de los alimentos) y el oxígeno que necesita cada parte del organismo como materia prima para funcionar. Como es de suponer esta producción genera desechos, los cuales deben ser eliminados.

Un segundo recorrido en la cual recibe todos los desechos producidos por la distintas partes del organismo con el objetivo de conducirlos a los centros de eliminación (por ejemplo los pulmones eliminan gases y los riñones eliminan variados desechos a través de la diuresis).

Ambos recorridos ocurren simultáneamente, por lo que comprendemos la complejidad e importancia de todo el circuito para mantenimiento del equilibrio del organismo (homeostasis).

ERITROCITO:

El eritrocito es una de las células principales, y una de las más conocidas, debido a las funciones esenciales que lleva a cabo para la vida, siendo el que transporta el oxígeno para el resto de células o tejidos y retira el dióxido de carbono para que se pueda eliminar, ambos procesos ocurren durante el intercambio gaseoso. Vamos a mencionar algunas características para que luego se puedan comprender las diferentes anemias hemolíticas que existen:

El eritrocito contiene hemoglobina, uno de sus componentes principales, que es una proteína de la sangre (hemoproteina) al cual se adhiere o unen los elementos que transporta.

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FUENTE: Imagen provista por biometrias.blogspot.com.ar que muestra los principales componentes del eritrocito.

El eritrocito tiene una forma, la cual se denomina como “disco bicóncavo”. Esta forma es adoptada por la membrana del eritrocito de acuerdo al esqueleto de proteínas que la conforman.^{1 2}

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FUENTE: Imagen provista por emaze.com en la que se presenta la forma de un eritrocito

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FUENTE: Imagen provista por la Universidad de Tolima. Membrana eritrocitaria normal.

El eritrocito tiene que “madurar” o completar su formación y para ello requiere por ejemplo vitaminas como la B12 o el ácido fólico.

El eritrocito tiene una vida celular de aproximadamente 120 días, por lo que su síntesis o fabricación permite que sean reemplazadas.

PATOLOGÍAS DEL ERITROCITO:^{3 4}

Las alteraciones eritrocitarias se dividen en: TAMAÑO

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Macrocitos: células con un tamaño superior a lo normal.

Microcitos: células con un tamaño inferior a lo normal

Anisocitosis: variación en el tamaño de las células, en este caso eritrocitos de diferentes tamaños.

Poiquilocitosis: variación en la forma de las células, en este caso eritrocitos con diferentes formas.

Anisocromía: diferentes tonalidades de color como hematíes hipocrómicos, hipercrómicos, normocrómicos y policromatófilos.

Hipocromía: microscópicamente se observan eritrocitos decolorados o pálidos.

Hipercromía: microscópicamente se observa una acentuación del color de los eritrocitos.

Inclusiones Eritrocitarias: microscópicamente se observan “elementos extraños” en el citoplasma de los eritrocitos.

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FUENTE: Imagen provista por Atlas de Hematología de QUALITAT. Anisocitosis y poiquilocitosis con presencia de esferocitos, punteado basófilo, basofilia difusa, se aprecia un eritroblasto basófilo que pudo ser confundido con un linfocito pequeño y una plaqueta gigante. Esta imagen es compatible con esferocitosishereditaria.

ANEMIA

Según la Sociedad Argentina de Hematología la “anemia se define como hemoglobina o hematocrito menor de dos desviaciones estándar por debajo de la media correspondiente para la edad, sexo y estado fisiológico”.⁵ La hemoglobina (Hb) y el hematocrito (Hto) son índices hematimétricos, valores que se pueden determinar en un hemograma completo.

En mujeres embarazadas un valor inferior a 11 g/dl de hemoglobina indica un caso de anemia según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual además establece que un descenso repentino o sistemático de 2 g/dl o más también indica un cuadro anémico incluso si se encuentra dentro de los valores normales (por ejemplo si la hemoglobina en un hombre adulto disminuye de 16 g/dl a14g/dl).

El recuento eritrocitario no se correlaciona con la cantidad de hemoglobina, pues depende del tamañoeritrocitario.

HEMOGLOBINA

La hemoglobina es una proteína de la sangre, este se encuentra en los eritrocitos y es el que facilita la captación de oxígeno, desde los alvéolos pulmonares, para que puedan ser transportados. Además es la que le otorga su color rojo característico por lo que también se suele referir a ella como pigmento eritrocitario.⁶

La hemoglobina es tradicionalmente denominado como el pigmento rojo de la sangre y constituye aproximadamente el 95% del peso eritrocitario. Su molécula es una proteína de estructura relativamente compleja que tiene la misión, en su asociación con el eritrocito, de transportar el oxígeno y la mayor parte del dióxido de carbono. Debido a esto, y a través de la hemoglobina, los eritrocitos realizan su función respiratoria en el organismo. Cada molécula de hemoglobina puede fijar un máximo de cuatro moléculas de oxígeno. En condiciones patológicas la hemoglobina puede fijar otros gases tóxicos como el ácido sulfhídrico o el monóxido de carbono. Pero también existe la posibilidad de que la hemoglobina sea mal sintetizada o fabricada, durante su ensamblaje a nivelADN/ARN.

Estructuralmente la molécula de hemoglobina está formada por cuatro cadenas de globina (cadenas alfa, cadenas beta) iguales dos a dos y cuatro grupos “hemo” unidos a dichas cadenas de globinas. El grupo “hemo” es el componente no proteico de la hemoglobina y a él se debe el color rojo de la sangre. Cada molécula de hemoglobina posee cuatro grupos“hemo”.

En el transcurso del desarrollo humano las distintas cadenas de globina se combinan entre sí de distinta manera dando lugar a distintas formas moleculares de hemoglobina. Durante la vida adulta la hemoglobina predominante es la hemoglobina A (HbA 97%) existiendo una pequeña porción de hemoglobina A2 (HbA2 3%). En la vida fetal predomina la denominada hemoglobina F (HbF) que en el adulto prácticamente no existe.

El metabolismo de excreción de la hemoglobina se realiza a través del Sistema Mononuclear Fagocítico (SMF), degradándose la hemoglobina a metahemoglobina y de ahí a Bilirrubina.

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FUENTE: Imagen provista por hemoglobina .net

Al interaccionar con el oxígeno toma un color rojo escarlata, que es el color que posee la sangre arterial y al ceder el oxígeno va tomando un color rojo más oscuro que es el que caracteriza a la sangre venosa. Se trata de una proteína que contiene hierro.

HEMATOCRITO

En el laboratorio de análisis clínicos podemos determinar el hematocrito, el cual es un análisis que calcula el volumen de los eritrocitos compactados en una muestra de sangre. Se mide en porcentaje, y podemos decir que es la relación entre la proporción de elementos formes (donde predominan ampliamente los eritrocitos) y la proporción de plasma.

LA ANEMIA Y LA HEMOGLOBINA

Por supuesto estos valores oscilan dentro de rangos que consideramos normales por lo que podemos obtener un promedio o una media. Todos los valores que se encuentren cerca de esta media se consideran normales. Cuanto más se alejen de la media más anormal serán estos valores. Vamos a postular un ejemplo con los siguientes datos:

“Se realizó un estudio descriptivo transversal que tuvo como universo a 804 deportistas de alto nivel que integraban las preselecciones nacionales que se preparaban para constituir los equipos nacionales que participarían en los Juegos Panamericanos de Guadalajara, México, 2011. A todos se les realizó el perfil hematológico como parte del pasaporte biológico. El promedio de Hb y Hto en todos los deportistas fue de 13,8 g/dL y 43,12respectivamente.”⁷

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¿Entonces qué significa dos desviaciones estándar?

Partiendo de este ejemplo y considerando la hemoglobina como dato de referencia, una desviación estándar corresponde a 1,58 g/dL por lo que dos desviaciones es equivalente al doble, o sea 3,16 g/dL. Entonces dos desviaciones por debajo de la media es igual a la media (13,8) menos 3,16 obteniendo 10,64 g/dL como valor de referencia. Todos los valores, de acuerdo al ejemplo presentado, inferiores a 10,64 g/dL se considerarán casos de anemia.

Cada laboratorio establece los valores de referencia de acuerdo a los diversos factores que influyen en su producción. En la definición de la Sociedad Argentina de Hematología se menciona la variabilidad de estos valores de acuerdo a la edad (niño o adulto), el sexo (algunos valores son menores en mujeres), o estado fisiológico (dieta, actividad física, si se encuentra enfermo o está bajo tratamiento).⁸

CLASIFICACIÓN DE ANEMIAS

Las anemias tradicionalmente se clasifican de acuerdo a su morfología (forma celular). Por lo que se utiliza otro índice hematimétrico, el volumen corpuscular medio (VCM), el cual es la relación entre el hematocrito y el recuento de eritrocitos. Por lo que corresponde prácticamente al volumen de cada eritrocito.^{9 10}

El VCM permite clasificar las anemias en microcíticas, normocíticas y macrocíticas, como dijimos de acuerdo al volumen o relativo tamaño de los eritrocitos. El valor normocítico oscila entre 80 y 100 femtolitros. Esta suele ser la clasificación más tradicional pero debido a que se puede presentar una anemia hemolítica en cada uno de estos casos debemos considerar otro tipo de clasificaciones.¹¹

Por ejemplo en una anemia normocítica, generalmente también normocrómica, se presenta una concentración de reticulocitos elevada que corresponde a una hemólisis o hemorragia aguda. Los cuadros hemolíticos también pueden presentar un volumen corpuscular medio elevado ya que los reticulocitos son células jóvenes y grandes.

Ahora nos enfocaremos en un tipo de anemia en la que los hematíes o eritrocitos se ven directamente afectados, la anemia hemolítica.

ANEMIA HEMOLÍTICA

Como pudimos observar la hemólisis hace referencia a una destrucción o eliminación prematura de los eritrocitos impidiendo que estos cumplan con su función provocando como consecuencia que los valores eritrocitarios (por ejemplo recuento de glóbulos rojos, hemoglobina, hematocrito) se alteren viéndose disminuida su presencia en sangre.

La anemia o disminución de masa de hemoglobina puede tener su origen en un desorden o problema hematológico primario dentro de la médula ósea y/o por la pérdida o destrucción aumentada de los eritrocitos.

Definiremos a la anemia hemolítica como un trastorno hemolítico, ya sea intravascular o extravascular, que se produce por destrucción excesiva de los hematíes (los glóbulos rojos de la sangre se destruyen más rápido de lo que la médula ósea puede producirlos). Se utilizará el término “hemólisis” para la destrucción de los glóbulos rojos. La sobrevida de los hematíes normales en el adulto es de 120 días. Sin embargo, en la anemia hemolítica, los eritrocitos se destruyen antes de lo normal. Las anemias hemolíticas se caracterizan por la disminución de la hemoglobina con aumento de reticulocitos (anemias regenerativas). En el recién nacido es menor que en el niño mayor o en el adulto. Además, es más corta cuanto más inmaduro es el niño.

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FUENTE: Frotis medular de un paciente con anemia hemolítica. La médula muestra un número muy aumentado de progenitores eritroides en fase de maduración (normoblastos). (Por cortesía del Dr. Steven Kroft, Department of Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, TX.)

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De acuerdo a la mayor o menor efectividad de los mecanismos compensatorios frente a una hemólisis patológica, el resultado del balance entre destrucción y producción podrá llevar a alguna de las siguientes situaciones:

a. Hemólisis compensada: aumento de la destrucción con excelente capacidad de la médula ósea para formar la cantidad de glóbulos rojos necesaria para mantener un hematocrito y/o hemoglobina en valoresnormales.
b. Hemólisis descompensada: la destrucción de glóbulos rojos sobrepasa la capacidad de la médula ósea y el paciente presenta anemiasevera.¹²
c. Hemólisis parcialmente compensada: la médula ósea es capaz de formar glóbulos rojos en cantidad tal como para que el paciente presente anemia pero sin llegar a requerirtransfusiones.¹³

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FUENTE: Anemia hemolítica, vista microscópica. Se puede observar claramente las distintas formas de los eritrocitos, ya sean los considerados normales, que son aquellos en los que presentan su zona central de palidez y forma bicóncava; y aquellos hematíes que presentan una destrucción prematura. Estos últimos son los causantes de la anemia hemolítica. Imagen extraída de5minuteconsult.com

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FUENTE: Imagen provista por Atlas de Hematología Células Sanguíneas Segunda Edición.

Una de las características a considerar antes de continuar con el estudio es que la anemia hemolítica en sus diferentes variantes se encuentra dentro de las tres partes que conforman la clasificación morfológica tradicional. Encontrando anemias hemolíticas microcíticas,normocíticas y macrocíticas; todas caracterizadas por aumento de los reticulocitos (eritrocitos inmaduros que aún mantienen restos de núcleo).

CLASIFICACIÓN DE ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Se pueden clasificar según su mecanismo de acción en corpusculares o intrínsecas (congénita) y extracorpusculares o extrínsecas (adquiridas); según el lugar donde se produce la hemólisis en intravasculares y extravasculares; y según su duración en agudas y crónicas.¹⁴

Corpusculares (la mayoría hereditarias)

También se la considera intrínseca debido a que se origina de causas internas. Las anemias hemolíticas congénitas se originan como consecuencia de anomalías hereditarias de las estructuras del hematíe como la membrana, hemoglobina o enzimas eritrocitarias.¹⁵

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FUENTE: Imagen que muestra transmisión autosómica dominante, extraída de genagen.es

Una mutación de novo es una mutación que aparece por primera vez en una familia. Ni los padres ni los abuelos presentan esta alteración genética. Es el resultado de una mutación nueva en una célula germinal de los padres (óvulo o espermatozoide) o en elcigoto.

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FUENTE: Imagen que muestra mutación de novo, extraída de genagen.es

Las más frecuentes en nuestra población son los síndromes talasémicos y la esferocitosis hereditaria. Si bien lo habitual es que la beta talasemia requiera establecer un diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica, excepcionalmente presenta un fenotipo hemolítico.

Trastornos de la hemoglobina

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FUENTE: Imagen provista por Atlas de Hematología de QUALITAT. Se observan múltiples drepanocitos, hipocromía, un normoblasto ortocromático y un linfocito, anisocitosis, basofilia difusa, poiquilocitosis, anisocromia, trombocitosis con algunas plaquetas gigantes. Esta imagen es compatible con Anemia Drepanocítica o de Células Falciformes por Hemoglobinopatía SS, SC, AS también conocidas como S- Talasemias.

Las hemoglobinopatías ocurren a causa de la ausencia o bien la disminución en la síntesis de una cadena normal de globinas. Pueden cursar con una alteración de su movilidad electroforética, su afinidad por el oxígeno, su estabilidad química o su capacidad para mantener el hierro en estado reducido.

Las hemoglobinopatías constituyen alteraciones de la síntesis de las cadenas de globinas, pudiendo ser estructurales, talasémicas o combinación de ambas. Los síndromes talasémicos son hemoglobinopatías hereditarias con déficit cuantitativo de la síntesis de cadenas de globina. En las hemoglobinopatías talasémicas, además del déficit cuantitativo, el defecto genético determina alguna modificación de la estructura primaria de la cadena de globina. El cuadro clínico es generalmente leve en los pacientes heterocigotas y moderados o severos en los pacientes homocigotas o dobles heterocigotas y guarda relación directa con el grado de desbalance entre la cantidad de cadenas alfa y beta sintetizadas.¹⁶

Hay varios tipos de hemoglobinopatías que se clasifican por ser estructurales, talasémicas o una combinación de ambas:

- Hemoglobinopatía S o anemiafalciforme
- HemoglobinopatíaC
- HemoglobinopatíaD
- HemoglobinopatíaE
- Talasemiabeta
- Talasemiaalfa
- Hemoglobinasinestables

Según la cadena de globina sintetizada deficientemente las talasemias se clasifican en alfa, beta, gamma, delta, delta-beta, gamma-delta-beta, etc.

Alfa talasemia

La alfa globina se produce en el cromosoma 16. Por lo tanto, si una persona sufre de talasemia, significa que hubo una mutación en el cromosoma 16. Si los genes del cromosoma 16 no expresan su función adecuadamente porque están ausentes o han mutado, se produce menos alfa globina. Esto afecta la hemoglobina y disminuye la capacidad de los glóbulos rojos de transportar oxígeno por el cuerpo.^{17 18}

Dado que existen 4 copias de genes alfa (genotipo normal: αα/αα) y que las alfa talasemias son frecuentemente por deleciones, se las suele clasificar según el número de genes funcionantes: mutaciones α+ (-α) o α0 (--) según que se sintetice una cantidad disminuida o nula respectivamente de alfa globina a partir del alelo defectuoso.

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Según la severidad del cuadro clínico los síndromes talasémicos se clasifican en leves (talasemia menor, alfa talasemia silente o silenciosa, portador alfa talasemia, delta-beta talasemia, etc.) y severos (mayor, intermedia, enfermedad con hemoglobina H, hidropesía fetal con hemoglobina Bart‟s, etc.)¹⁹

Beta talasemia: se deben principalmente a mutaciones puntuales. Se ven afectados genotipos,o sea los genes, lo que no implica necesariamente una expresión fenotípica. Según cada caso puede deberse a que se sintetice o fabrique una cantidad menor de beta globina o que directamente no se sintetice, siendo nula su producción debido a un alelo defectuoso (esto puede ejemplificarse con un moldedefectuoso).

Talasemia menor: Como participan dos genes de dos personas en su formación se la considera heterocigota. Generalmente se presenta como una anemia microcítica leve, y no presenta síntomas por lo que la persona puede desconocer que está enferma hasta que se le realiza un análisis sanguíneo.

Talasemia intermedia: Se la considera una anemia moderada/severa, por lo que la persona no va a requerir una transfusión de sangre.

Talasemia mayor: Se la considera una anemia severa, en estos casos se hace necesaria una transfusión de sangre.

Gamma talasemia: solo tiene importancia clínica en el feto.

Delta talasemia: no tiene importancia clínica.

Delta-beta talasemia: Se presenta como una anemia leve, microcítica e hipocrómica.

Gamma-delta-beta talasemia: se la considera “muy poco frecuente”.

Membranopatías

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FUENTE: Imagen provista por la Universidad de Tolima. Defectos en la membrana que afectan la estabilidad, forma y deformidad de lacélula.

El trastorno congénito de la membrana es causada por mutaciones en genes que codifican para proteínas involucradas en el mantenimiento de la integridad de la membrana eritrocítica.

Las proteínas afectadas, como son la espectrina y la anquirina, conducen a una pérdida gradual de la superficie de la membrana durante la vida del glóbulo rojo, lo que produce una esfera tensa en lugar de un disco bicóncavo. La esferocitosis congénita es uno de los trastornos más comunes de la membrana de los glóbulos rojos.²⁰

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FUENTE: Imagen provista por la Universidad de Tolima. Se presenta una anemia hemolítica cuando la disfunción es grave. La mayoría de las personas que tienen eliptocitosis hereditaria con disfunción leve no presentan problemas. Generalmente no saben que padecen estetrastorno.

Enzimopatías

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FUENTE: Vías metabólicas intraeritrocitarias. El hematíe necesita energía para mantener sus funciones, siendo la glucosa su único sustrato metabólico. Mediante la glucólisis anaeróbica (vía de Embden-Meyerhof) y el cortocircuito oxidativo de las pentosas, el hematíe obtiene ATP y una serie de productos intermediarios imprescindibles.

El defecto enzimático congénito más común que produce anemia hemolítica es una deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD). El gen que determina esta enzima se localiza en el cromosoma X y el defecto sólo se expresa en varones y en mujeres homocigotas. Las mutaciones pueden deberse a mutaciones puntuales o deleciones, afectando la transcripción, el procesamiento o la estructura primaria de la enzima.²¹

El trastorno causa la oxidación directa de la hemoglobina a metahemoglobina y la desnaturalización de la hemoglobina para formar cuerpos de Heinz, que precipitan en el glóbulo rojo. La hemólisis suele producirse cuando los glóbulos rojos dañados se movilizan a través de los vasos estrechos del bazo.²²

La deficiencia de esta enzima provoca un daño oxidativo irreversible y muerte celular. Por reacciones de la hemoglobina con el oxígeno y agentes externos (drogas, infecciones) se generan agentes oxidantes en el glóbulo rojo, pero normalmente no se acumulan porque el glutatión reducido (GSH) los inactiva generando glutatión oxidado por acción de la enzima glutatión peroxidasa. Los niveles de GSH se recuperan por la glutatión reductasa, que requiere NADPH generado por la G6PD.

La actividad enzimática en el glóbulo rojo cae rápidamente con el envejecimiento de los mismos. Su vida media es de 60 días y refleja la edad del eritrocito, ya que este es incapaz de generar nuevas moléculas proteicas. El reticulocito tiene cinco veces más actividad enzimática que el glóbulo rojo senescente (envejecido).

Extracorpusculares(adquiridas)

También se la considera extrínseca debido a que se origina de causas externas. Las anemias hemolíticas adquiridas son el resultado de fuerzas o agentes que por mecanismos inmunitario, químico o físico, dañan al eritrocito. Los glóbulos rojos se producen sanos pero más tarde son destruidos al quedar atrapados en el bazo, destruidos por una infección o destruidos por fármacos que pueden afectar a los eritrocitos. La destrucción se lleva a cabo en la circulación en los casos más graves. Se las puede clasificar en inmunes y no inmunes.

Inmunes

Particularmente se denominan inmunes, en lugar de autoinmunes porque, en algunos casos, la reacción inmunitaria o autoinmune se inicia por un fármaco ingerido. La anemia hemolítica inmunitaria es un trastorno que se debe a anticuerpos uniéndose a los eritrocitos, haciendo que sean destruidos. Esto sucede debido a que el sistema inmunitario, encargado de la producción de anticuerpos, reconoce erróneamente a estos glóbulos como extraños y como consecuencia los destruye.^{23 24}

La anemia hemolítica autoinmunitaria reúne un grupo de trastornos caracterizados por una alteración del sistema inmunitario consistente en la producción de anticuerpos que atacan los glóbulos rojos como si estos fueran sustancias extrañas al organismo.

La anemia hemolítica autoinmunitaria constituye un grupo poco frecuente de trastornos que pueden presentarse a cualquier edad. Afectan a las mujeres con mayor frecuencia que a los hombres. Aproximadamente en la mitad de los casos, no puede determinarse la causa de la anemia hemolítica autoinmunitaria (anemia hemolítica autoinmunitaria idiopática). La anemia hemolítica autoinmunitaria también la puede causar otro trastorno, como el lupus eritematoso sistémico, o presentarse asociada al mismo. En muy pocas ocasiones es consecuencia del uso de ciertos fármacos, como la penicilina.²⁵

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¹ Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico

² Fisiologia Humana Aplicada 2da edición, Reyes Toso, Linares, 2008

³ Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico

⁴ Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. Cuarta Edición.

⁵ Sociedad Argentina de Hematología Guía 2012 (capítulo 1)

⁶ Fisiología Humana Aplicada 2da edición, Reyes Toso, Linares, 2008

⁷ 7 Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia, Vol. 31, Núm. 1 (2015)

⁸ 8 Sociedad Argentina de Hematología Guía 2012

⁹ Fisiología Humana Aplicada 2da edición, Reyes Toso, Linares, 2008

¹⁰ Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico

¹¹ Hematología. Fisiopatología y Diagnóstico. Universidad de Talca.

¹² Sociedad Argentina de Hematología Guía 2012 (capítulo 5)

¹³ Sociedad Argentina de Hematología Guía 2012 (capítulo 5)

¹⁴ Sociedad Argentina de Hematología Guía 2012

¹⁵ Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico

¹⁶ Sociedad Argentina de Hematología Guía 2012 (capítulo 5)

¹⁷ Atlas de Hematología. McDonald, Paul, Cruickshank. Editorial Panamericana

¹⁸ Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico

¹⁹ Sociedad Argentina de Hematología Guía 2012 (capítulo 5)

²⁰ Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico

²¹ Hematología. Manual CTO 6ª Edición. (capítulo 7)

²² Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico

²³ Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico

²⁴ Hematología. Manual CTO 6ª Edición.

²⁵ Revista médica del IMSS, Anemia Hemolítica Autoinmune (2005)