Apoplektischer Insult. Zielsetzung und Ablauf einer Ergotherapie

Gliederung

1. Allgemeine Beschreibung des Krankheitsbildes
1.1. Kurze Erklärung
1.2. Allgemeine therapeutische Intervention

2. Beschäftigungstherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

3. Allgemeine Daten des Patienten
3.1. Diagnose
3.2. Soziale Anamnese
3.3. Medizinische Anamnese

4. Ergotherapeutischer Befund und Problemstellung
4.1.1. Ersteindruck
4.1.2. Motorischer Befund
4.1.3. Sensibilitätsbefund
4.1.4. neuropsychologischer / kognitiver Befund
4.1.5. psychischer Befund / Auffälligkeiten
4.1.6. Selbsthilfestatus / Hilfsmittel
4.2. Ergotherapeutische Problemstellung

5. Zielsetzung und therapeutischer Weg
5.1.1. Behandlungsziele und Begründung
5.1.2. Nahziele
5.1.3. Mittelfristige Ziele
5.2. Aufzeichnung des therapeutischen Weges
5.3. Vorschläge für weiteres therapeutisches Vorgehen

6. Sichtstundenplanung
6.1. Zielsetzung mit Begründung
6.2. Durchführung mit Begründung
6.2.1. Verfahren
6.2.2. Grundhaltung
6.2.3. Sozialform
6.2.4. Medien
6.2.5. Arbeitsplatzgestaltung
6.3. Geplanter Verlauf der Sichtstunde mit Zeiteinteilung Verwendete

Literatur

1. Allgemeine Beschreibung des Krankheitsbildes

1.1. Kurze Erklärung

Der Schlaganfall beruht auf einer umschriebenen cerebralen Durchblutungsstörung, die eine Sauerstoffunterversorgung des Gehirns zur Folge hat. In den betroffenen Hirngebieten kommt es zum Gewebezerfall sowie zum Funktionsausfall, d.h. Erfolgsorgane können nicht mehr oder nur noch teilweise befehligt werden.

In Deutschland und anderen Industriestaaten steht der apoplektische Insult an dritter Stelle der Todesursachenstatistik. Die Letalitätsrate nimmt mit zunehmendem Alter rasch zu.

Sozialmedizinisch kommt der Erkrankung große Bedeutung zu, da die Hälfte der überlebenden Patienten arbeitsunfähig bleibt.

Synonyme: Apoplex, Apoplexia cerebri, cerebraler Gefäßinsult, Hirninfarkt, Hirnembolie, cerebrovaskuläre Insuffizienz.

Ursachen:

1) In ca. 85 % der Fälle von Apoplexie ist die Ursache eine cerebrale Ischämie = Mangeldurchblutung oder ein Gefäßverschluss eines oder mehrerer Hirngefäße.

- Ischämie durch Arteriosklerose
- Ischämie durch Schädigung der Arteriolen
- Gefäßverschluss durch Embolie

Verlaufsformen:

Einteilung in verschiedene Stadien je nach Schweregrad des Erscheinungsbildes.

Sonderform:

TIA = transitorisch ischämische Attacke. = vorübergehende Minderdurchblutung. Es kommt zu keiner Hirngewebsschädigung, alle Symptome bilden sich innerhalb von 24 Stunden zurück. Die TIA ist ein ernstzunehmendes Warnzeichen, da in 50% der Fälle ein "echter" Hirninfarkt folgt.

Weitere Differenzierungen sind:

RIND = reversibles ischämisches neurologisches Defizit

PRIND = prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit

Rückbildung über einen längeren Zeitraum

PS = progressive stroke = innerhalb von Wochen sich aufbauende Symptomatik mit teilweise reversiblen Symptomen.

CS = completed stroke = vollständiger Verschluss mit bleibenden Defekten.

2) Hirnblutung = primär hämorrhagischer Insult

In 15% der Fälle ist die Ursache eines apoplektischen Insults eine Blutung im Gehirn, entweder als hypertonische Massenblutung oder als subarachnoidale Blutung.

- hypertonische Massenblutung
- subarachnoidale Blutung

Die wichtigsten Symptome:

- Bewusstseinseintrübung oder - verlust bis zum Koma
- Schwindel
- Übelkeit
- Kopfschmerzen
- Unruhe
- Schweißausbrüche.
- Bewusstseinsverlust
- Halbseitenlähmungen (Hemiparesen = inkomplette Lähmungen oder Hemiplegien = komplette Lähmungen) kontralateral zum Ort der Schädigung im Gehirn. Die gesamte Körperhälfte mit Kopf, Hals, Rumpf und Extremitäten ist betroffen.

- Neuropsychologische Ausfälle
- Sensibilitätsausfälle
- Facialisparese
- Sprachstörungen
- Körperschemastörungen
- Gesichtsfeldausfälle
- Neglect
- psychische Veränderungen

1.2. Allgemeine therapeutische Intervention

(einschl. kurze Erläuterung der Behandlungsziele)

a) Medizinische Versorgung mit den Zielen:

- Blutdruckstabilisierung
- Verbesserung der Herzleistung
- Behandlung der Grundkrankheiten wie z. B. Gefäß- und Kreislauferkrankungen
- evtl. Wiederherstellung der Durchgängigkeit von stenosierten Gefäßen durch operativen Maßnahmen
- Senkung der Blutviskosität, d.h. Verbesserung der Fließeigenschaften und Zirkulation des Blutes
- neurologische Diagnostik, Therapie des Hirnödems
- Thromboseprophylaxe
- Beseitigung bzw. Beeinflussung von Risikofaktoren zur Vermeidung eines Reinfarktes

b) Krankengymnastik

Zur Vorbeugung von Kontrakturen soll die krankengymnastische Behandlung sofort nach der Akutphase beginnen. Dazu gehören passive und aktive Übungen in Rückenlage, Seitenlage sowie im Sitzen und Stehen (je nach Befinden des Patienten). Hinzu kommen Gleichgewichtsübungen und die Lockerung der Spastik. Weiterhin geht es um die Korrektur von Fehlbewegungen und Fehlhaltungen. Zusätzlich dazu gehören Rollstuhltraining und Gehschule.

c) Massagen

Im Akutstadium werden Streichmassagen angewendet, um Thrombosebildung zu vermeiden. Zur Vorbereitung bewegungstherapeutischer Maßnahmen kommen dann lockernde Techniken wie z.B. Streichungen, Vibrationen, Schüttelungen und leichtes Kneten.

d) Elektrotherapie

Die Elektrotherapie dient zur Lockerung der Spastik. Das gestörte Gleichgewicht zwischen Agonisten und Antagonisten soll korrigiert werden. Das Ziel ist, durch Anregung der Durchblutung eine Verbesserung des Stoffwechsels in den Muskeln zu erreichen. Weiterhin soll die Elektrotherapie eine Linderung des Überlastungsschmerzes in den noch aktivierbaren Muskeln bewirken.

Für die pflegerische, krankengymnastische und ergotherapeutische Behandlung hat sich das Konzept nach Bobath bewährt.

e) Sprachtherapie / Logopädie

Eine Aphasie erfordert eine Therapie durch einen Logopäden. Verbesserung der Mundmotorik, die Fähigkeiten des Sprechvermögens und des Sprachverständnisses sowie anderer sprachabhängiger Fähigkeiten müssen gefördert werden.

f) Psychologische Betreuung.

g) Hilfestellung durch Sozialarbeiter in Renten- und Wohnungsangelegenheiten, Rehabilitation sowie in finanziellen Fragen.

h) Maßnahmen zur beruflichen Rehabilitation zur Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit und zur Einleitung einer evtl. notwendigen Umschulung.

i) Der Patient sollte auf Selbsthilfegruppen hingewiesen werden.

j) Ergotherapie

Hilfe zur Selbsthilfe, d.h. analysiert und beobachtet die noch vorhandenen Fähigkeiten des Patienten und übt die Selbsthilfetechniken und Adaptationen ein. Verbesserung, Erhaltung und Kompensierung von motorischen, sensorischen, neuropsychologischen und anderen Funktionen. (Weitere Beschreibung unter Punkt 2. Beschäftigungstherapeutische Behandlungsmöglichkeiten)

2. Beschäftigungstherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

(Behandlungsziele- und Methoden, Beispiele)

Die Ergotherapie wird mit der Erhebung des ergotherapeutischen Befundes begonnen. Hierbei wird die Art und der Umfang der entstandenen Funktionsausfälle festgestellt.

Ziel der ergotherapeutischen Behandlung ist die größtmögliche Selbständigkeit des Patienten. Er soll unabhängig von Hilfsmitteln und fremder Hilfe in seiner gewohnten Umgebung leben können und nach Möglichkeit seinen alten Arbeitsplatz einnehmen können.

Der Therapibeginn muss möglichst früh angesetzt werden, um zusätzlichen Komplikationen, z.B. von Seiten des vegetativen Nervensystems, einer Thrombosierung des plegischen Beines, der Ausbildung von Kontrakturen und Sehnenverkürzungen oder einer Hospitalisierung im psychologischen Sinne vorzubeugen. Direkt nach der Krankenhauseinlieferung müssen entsprechende Lagerungsmaßnahmen zur Vermeidung von Kontrakturen und Fehlstellungen der Extremitäten getroffen werden: bei schlaffen Lähmungen erfolgt die Lagerung in Mittelstellung (physiologische Stellung) der Gelenke; wird eine Spastik erwartet, ist zusätzlich eine Spastikhemmende Lagerung vorzunehmen.

Das Bobath-Konzept ist ein wesentlicher Bestandteil in der Behandlung der Hemiplegie. Es ist als 24 Stunden-Konzept angelegt, was eine intensive Zusammenarbeit von Pflegepersonal, Krankengymnasten und Ergotherapeuten erfordert. Die richtige Lagerung ist sehr wichtig für die Bemühungen um Mobilisation. Der Patient soll nicht nur auf dem Rücken oder auf der nicht betroffenen Seite liegen, sondern auch auf der plegischen Seite, um die Sensibilitä t und die Wahrnehmung der betroffenen Seite zu fördern.

Der Kontakt mit dem Patienten sollte über die hemiplegische Seite erfolgen. Es besteht die Gefahr einer völligen Vernachlässigung der gelähmten Seite. Der Arm der plegischen Körperhälfte wird sowohl im Liegen als auch im Sitzen so gelagert, daß das Gewicht getragen wird, er im Blickfeld des Patienten ist, einer Luxation der Schulter entgegengewirkt wird und eine Verletzungsgefahr ausgeschlossen ist.

Das Hauptproblem des Patienten ist der unterschiedliche Haltetonus der beiden Körperhälften. Wird die Spastizität auf der plegischen Seite zu groß, besteht die Gefahr von Kontrakturen und daraus entstehender Bewegungseinschränkungen. Auch wird die gesunde Seite übermäßig belastet.

Im Bobath-Konzept geht es darum, die pathologischen Haltungs- und Bewegungsmuster des Hemiplegikers abzubauen und physiologische Bewegungsmuster aufzubauen, wobei die normalen Bewegungen und Handlungen des Alltags maßgebend sind. Zur Erreichung dieses Ziels muss der Muskeltonus normalisiert und das Körpergefühl stimuliert werden.

Dies erfordert das ständige Einbeziehen der plegischen Seite. Die physiologischen Bewegungen werden zunächst vom Therapeuten geführt, der Patient soll das Gefühl für die Bewegung zurückbekommen.

Das erste Ziel der Bobath- Therapie ist die Verringerung des spastischen Muskeltonus. Dies wird erreicht durch die spastizitätshemmende Lagerung sowie durch die Auflösung der pathologischen Haltungsmuster. Diese werden durch entgegengesetztes Arbeiten aufgelöst: Ist z.B. das Schulterblatt in Retraktions- und Depressionsstellung, muss diese protrahiert und eleviert werden. Erst wenn die Scapula frei beweglich ist, kann die Spastizität des Armes inhibiert werden. Die Inhibition erfolgt immer von proximal nach distal, so dass sie an den Fingerspitzen endet.

Unter Berücksichtigung des psychischen und physischen Gesundheitszustandes des Patienten kann dann mit dem ersten Selbsthilfetraining begonnen werden, z.B. die Bedienung der Klingel, das eigenständige Essen, usw. Um Kontrakturen, Sehnenverkürzungen und Gelenkversteifungen zu vermeiden, sollte die betroffene Seite bzw. Extremität regelmäßig d urchbeweg t werden (passiv oder aktiv). Dies dient auch der Hemmung der Spastik.

Sobald der Patient am Bettrand sitzen kann, können die Balance- und Gleichgewichtsübungen durchgeführt werden. Hierbei ist zu beachten, dass der Bodenkontakt hergestellt werden muss, z.B. durch eine Fußbank.

Wichtig ist die Kräftigung und Stabilisierung der Rumpf- und Armmuskulatur. Der Therapeut muss auf die physiologische Ausführung der Bewegungen achten und diese eventuell erst führen, um den Patienten das richtige Gefühl für die Bewegung zu geben. Bei eigenen aktiven Bewegungen des Patienten gibt er Rückmeldung über das Ausmaß der Bewegung und korrigiert diese bei Bedarf.

Als erste Bewegungen können eingesetzt werden:

- Übungen mit dem Pezziball (vor und zurückrollen, seitlich wegrollen)
- Wischübungen am Tisch (bilateral, s.u.)
- Puzzle- Spiele, bei denen Teile über den Tisch geschoben werden (bilateral, die Hände zum "Betgriff" gefaltet, die gesunde Hand führt die Gelähmte)
- 15- er Schiebespiel.

In den unterschiedlichen Erholungsstadien werden immer differenziertere Bewegungen des Armes und der Hand nach dem gleichen Prinzip angebahnt: Zunächst assistierende Bewegungsführung durch den Therapeuten bis der Patient die Bewegung allein im normalen Bewegungsmuster ausführen kann.

Da eine gestörte Sensibilität auch immer Störungen der motorischen Funktion zur Folge hat, ist ein weiteres Ziel der Bobath- Therapie die Verbesserung der Oberflächen- und Tiefensensibilität der hemiplegischen Seite durch gezielte Stimulation.

Beispiele für Sensibilitätstraining:

- Dermapunkturroller
- Abbürsten mit unterschiedlich harten / weichen Bürsten
- Stützübungen auf den plegischen Arm - Ellenbogen oder Hand aufstützen, im Sitzen oder im Stehen. Der Druck auf die Gelenke stimuliert die Propriozeptoren.
- Abreiben mit rauhem Waschlappen
- Abreiben mit Eiswürfel
- Eincremen mit Hautcreme
- Bäder in verschieden Materialien wie Erbsen, Linsen, Bohnen, Reis usw.

Zur Koordinationsschulung kann auch ein Spiegel benutzt werden.

Hinzu kommt das allgemeine Selbsthilfetraining. Alle Tätigkeiten sollen in spastizitäts-hemmenden Stellungen durchgeführt werden, die wiedererlernten Bewegungen im Alltag eingesetzt werden.

Beispiele:

- An- und Ausziehen
- Körperpflege
- Schreiben
- Kochen usw.

Zur Förderung der Mobilität des Patienten wird Rollstuhltraining eingesetzt. Eventuell benötigt der Patient weitere Hilfsmittel. Diese werden genau angepasst, die Handhabung erklärt und geübt, damit diese auch im Alltag vom Patienten eingesetzt werden.

Gerade im Selbsthilfe- und Haushaltstraining zeigt sich der Erfindungsgeist mancher Patienten. Dies erfordert Flexibilität und die Bereitschaft zur Unterstützung von Seiten des Therapeuten.

Beispiele für Hilfsmittel:

- Einhänderbrett
- Griffverdickungen für Besteck und Werkzeug
- rutschfeste Unterlagen
- einhändig bedienbare Geräte z.B. um Gläser oder Flaschen zu öffnen
- Schuhe mit Klettverschluss

Sobald der Patient über eine gewisse Mobilität verfügt, sollten die weiteren ergotherapeutischen Maßnahmen in den dafür vorgesehenen Räumen stattfinden.

Um der Immobilität des Patienten entgegenzuwirken, sollte der Transfer aus dem Rollstuhl auf einen Hocker oder Stuhl und zurück eingeübt werden. Hierdurch soll dem Patienten auch vermittelt werden, dass er nicht für den Rest seines Lebens an den Rollstuhl gefesselt ist.

Hat der Patient erste Fortschritte erzielt und kann die plegische Hand - zunächst als Stütze, später aktiv - einsetzen, kann mit den verschiedensten handwerklichen Techniken begonnen werden: Stellvertretend für die Vielzahl der Möglichkeiten sollen hier nur 3 beschrieben werden:

Beispiele:

- Peddigrohr:

Es wird bilateral gearbeitet. Die plegische Hand übt Haltefunktion aus. Dadurch Auflösung des hohen Muskeltonus, da in spastizitäzshemmender Haltung gearbeitet werden kann. Peddigrohr bietet wichtige taktile Reize durch die grobe Struktur. Mit dem Flechten eines runden Untersetzers kann schon in der frühen Phase begonnen werden. Langsame Steigerung der Anforderungen. Das freie Hochflechten eines Korbwandes zählt schon zu den höheren Anforderungen der Technik. Fördert die Aufmerksamkeit, Ausdauer, Konzentration, planvolles Vorgehen.

- Makramee

Bewirkt Rumpfaufrichtung, Elevation und Anteversion im Schultergelenk, Wechsel zwischen Flexion und Extension im Ellenbogengelenk. Beübt die verschiedenen Griffunktionen der Hand und Finger, fördert die Hand- Hand und Auge- Hand Koordination. Verbessert die Oberflächensensibilität durch unterschiedliche Materialien. Beeinflusst und verbessert das Körpergefühl und die Körpersymmetrie, schult die visuelle und räumliche Wahrnehmung. Im kognitiven Bereich fördert die Technik ebenso wie Peddigrohr Aufmerksamkeit, Konzentration, Ausdauer, Planvolles Vorgehen, Überschauen von komplexen Handlungen.

-Weben

Um eine Verstärkung der Tonuserhöhung entgegenzuwirken, sollte der Webrahmen so aufgestellt werden, dass das Anschlagen mit dem Kamm durch eine Extension im Ellenbogen und Anteversion im Schultergelenk bewirkt wird, d.h. er wird so aufgestellt, dass der Kettbaum zum Patienten hin liegt, und nicht der Warenbaum, also umgekehrt, als beim üblichen Webvorgang.

Weben fördert die Elevation und Anteversion der Scapulae, (evtl. den Rahmen aufstellen um die Wirkung zu verstärken) Beübt die Ab- und Adduktion, die Flexion und Extension im Ellenbogen, Hand- und Fingergelenken, die verschiedene Griffunktionen der Hand. Ermöglicht bilaterales Arbeiten, schult die Koordination (Hand-Hand, Auge-Hand) und die Kraftdosierung sowie die Oberflächen- und Tiefensensibilität.

Funktionelle Spiele nehmen in der Therapie einen großen Raum ein. Sie haben großen Aufforderungscharakter und bieten eine Fülle von Lernmöglichkeiten. Sie können von den Therapeuten oft selbst hergestellt werden, so ist eine individuelle Anpassung an die verschiedenen Anforderungen möglich. Bei der Herstellung sollte darauf geachtet werden, die Spiele nicht zu verkindlichen, sondern z.B. erwachsenengerechte Symbole und Abbildungen verwenden. Auch ist darauf zu achten, dass die Anforderungen gesteigert und gemindert werden können. Bei den meisten Spielen lassen sich motorische, sensorische und kognitive Anforderungen in unterschiedlichen Schwierigkeitsgraden kombinieren.

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