Umgang mit Sozialer Phobie aus Sicht der Betroffenen

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung/Abstract

1. Einleitung
1.1 Stand der Forschung
1.2 Fragestellung

2. Phobische Störung

3. Soziale Phobie
3.1 Diagnostik und Klassifizierung
3.1.1 Symptomatik
3.1.2 Subtypen
3.2 Epidemiologie und Verlauf
3.2.1 Soziodemographische Daten
3.2.2 Störungsbeginn und Verlauf
3.3 Komorbidität
3.4 Erklärungsmodelle und Aufrechterhaltung
3.4.1 Entstehung
3.4.2 Aufrechterhaltung
3.5 Intervention

4. Methode
4.1 Datenerhebung
4.1.1 Qualitative methodische Vorgehensweise
4.1.2 Gütekriterien
4.1.3 Problemzentriertes Interview
4.1.4 Konstruktion des Interviewleitfadens
4.2 Datenauswertungsmethode
4.2.1 Zusammenfassende Inhaltsanalyse
4.3 Kategoriensystem
4.3.1 K1 aktiver Umgang mit der Erkrankung
4.3.2 K2 unterstützender Faktor
4.3.3 K3 schützender Faktor
4.4 Auswahl der Interviewpartner und Ablauf des Interviews

5. Ergebnisse
5.1 Darstellung der Kategorien
5.2 Interpretation

6. Fazit
6.1 Ausblick
6.2 Limitation

Literaturverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Zusammenfassung

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit dem effektiven Umgang der Sozialphobie aus Sicht von Betroffenen im Alltag. Da aktuelle Forschungen sich nicht ausreichend mit dem persönlichen Umgang des Krankheitsbildes beschäftigt haben, untersucht die Arbeit dies anhand von qualitativen Interviews. Dabei geht es darum, individuelle Umgangsformen zu entdecken. Ein Bezug zu aktuellen Therapiemethoden wird hergestellt und beides in Verbindung gebracht. Es wurden vier leitfadenbasierte Interviews mit männlichen Probanden durchgeführt. Die qualitative Inhaltsanalyse ergab, dass ein Umgang erleichtert werden kann, indem Betroffene Konfrontation eingehen. Vereinfacht wird die Herausforderung, wenn es möglich ist die Aufgaben in einer Gruppe zu bewältigen. Alle Befragten zeigen, dass es für sie von Bedeutung ist, wenn sie Bestätigung erlangen und Vertrauen in die Mitmenschen haben. Dies hat ebenso Einfluss auf den Umgang mit der Erkrankung.

Abstract

The present work deals with the effective handling of social phobia from the point of view of those affected in everyday life. Since recent research has not sufficiently dealt with the personal handling of the disease, the work examines this by means of qualitative interviews. It is about discovering individual manners. A link to current therapy methods is established and both are combined Four guideline-based interviews were conducted with male volunteers. The qualitative content analysis showed that dealing can be facilitated by the affected parties entering into confrontation. The challenge is easier when it is possible to accomplish the tasks in a group. All interviewees show that it is important for them if they gain affirmation and have confidence in their fellow human beings. This also has an influence on the treatment of the disease.

1. Einleitung

Diese Arbeit beschäftigt sich mit dem Problem der übermäßigen Angst, mit Menschen in Kontakt zu treten oder von ihnen beobachtet zu werden. Für Betroffene der sozialen Phobie erweisen sich einfache Alltagssituationen, wie Einkaufen oder das Essen in der Öffentlichkeit, als nicht zu bestehende Herausforderungen. Durch konstantes Vermeidungsverhalten von angstbesetzten Situationen geraten Sozialphobiker in einen Kreislauf, der die Phobie verstärkt.

Das Ausmaß der sozialen Phobie kann dazu führen, dass Betroffene ihr ganzes Leben mit einem andauernden Gefühl der Einsamkeit verbringen. Der dauerhafte Angstzustand vor sozialen Situationen beeinträchtigt den Leidenden nicht nur in seinem Verhalten, sondern auch in Denkprozessen. Zusätzlich zeigt sich die Phobie anhand von starken körperlichen Reaktionen die ein Unwohlsein hervorrufen. Das pausenlose Gefühl von Minderwertigkeit, welches sich beispielsweise durch Gedanken wie: „Ich bin nicht gut genug.“ oder „Was ist, wenn ich es nicht schaffe und ich mich blamiere?“ zeigen, tragen dazu bei, das angstbesetzte Verhalten aufrecht zu halten.

Ziel dieser Arbeit ist es darzulegen, wie mit der „Ambivalenz zwischen Isolation und dem Wunsch nach sozialer Interaktion“ umgegangen wird. Damit ist gemeint, wie Betroffene den Zwiespalt, zwischen der Angst vor Menschen und dem Bedürfnis in Austausch zu treten, empfinden und bewältigen können. In Bezug dazu wird aufgefasst, welche Methoden dem Leidtragenden helfen, sich im Alltag zurechtzufinden und potentiell dazu beitragen können, die soziale Phobie zu überwinden. Zusätzlich geht es darum das Verständnis der Problematik zu vermitteln. Weiterhin gibt es das Bestreben eine tolerantere Haltung gegenüber Menschen zu entwickeln, die aufgrund von bestehenden Ängsten, entgegen den gesellschaftlichen Erwartungen handeln.

1.1 Stand der Forschung

Nach Kessler et al. (2005) liegt die Lebenszeitprävalenz in der Normalbevölkerung bei 12,1%. Eine Erkrankungswahrscheinlichkeit über das gesamte Leben liegt bei 13-14% im US-amerikanischen und europäischen Raum belegen Wittchen & Fehm (2003). Unter den Angststörungen ist die Sozialphobie somit die am meisten auftretende Störung. Nach Depressionen und Alkoholmissbrauch liegt sie an dritter Stelle der am häufigsten vorkommenden psychischen Erkrankungen. Zusammenfassend bedeutet dies, dass jeder Zehnte im Laufe seines Lebens an einer Sozialphobie erkrankt (Morschitzky, 2004). Häufig wird die Soziale Angst jedoch nicht als erst Diagnose gestellt. Komorbides Auftreten tritt laut Magee, Eaton, Wittchen, McGonagle, & Kessler (1996) bei 87% der Betroffenen auf. Die am häufigsten vorkommenden komorbiden Störungen sind Depressionen, andere Angststörungen und Substanzmissbrauch. Zur Abgrenzung wird vor allem auf auslösende Bedingungen und Befürchtungen des Betroffenen geachtet (Stangier, Clark, Ginzburg & Ehlers, 2016). Das DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) schließt die gleichzeitige Diagnose mit einer vermeidend- selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung nicht mehr aus. Zur Unterscheidung wird der Fokus bei der Sozialen Angststörung auf die Furcht vor zwischenmenschlichen Beziehungen gelegt. Eine neue Revision der Klassifikationen ist notwendig, da sich sechs von sieben Kriterien der beiden Störungsbilder überschneiden.

Auf Grund der späten Aufnahme im Diagnosemanual gibt es nur wenige Langzeitstudien in Bezug auf Erfolgen von Therapieverfahren. Nach Keller (2003) ist ohne Einwirkung von einer Psychotherapie, nach dem 20. Lebensjahr, eine Spontanremission jedoch unwahrscheinlich. Der Verlauf kann sich verschlechtern, stabilisieren oder schwankend fortfahren. Allgemein ist die Langzeitverbesserung geringer als bei Depressionen oder einer generalisierten Angststörung (Wittchen & Fehm 2003). Grundsätzlich gibt es verschiedene Therapiemethoden, mit denen die Soziale Phobie behandelt werden kann. Die beiden bekanntesten Methoden stellen die kognitive Verhaltenstherapie nach Clark und Wells (1995) und die psychodynamische Therapie dar. Eine Studie zeigt, dass die Remissionsrate bei der Verhaltenstherapie (36%) signifikant besser ist als bei der verglichenen psychodynamischen Methode (26%). Die Effektstärke von d=1.31 hatte die Verhaltenstherapie. Die Psychodynamische hingegen hatte eine Effektstärke von d=1.02 (Leichsenring et al, 2013). Somit erscheint die Therapiemethode nach Clark und Wells als effektiver. Ebenso wird die verhaltenstherapeutische Behandlung am häufigsten angewendet (Harb & Heimberg, 2002). Ein pharmakotherapeutischer Eingriff bei der Sozialen Angststörung ist nicht ausgeschlossen. Den effektivsten Kurzzeiteffekt bringt der Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRIs), stellen Fedoroff und Taylor (2001) in einer Metaanalyse fest. Jedoch hat das Medikament einen negativen Einfluss auf kormobide Störungen, Verträglichkeit und Sicherheit. Langfristige Auswirkungen der Behandlung im Vergleich zur kognitiven Therapie sind schlechter. Die Rückfallquote ist höher und die Behandlung ist weniger nachhaltig (Stangier, Clark, Ginzburg & Ehlers, 2016).

Viele Betroffene haben einen langen Leidensweg hinter sich, bevor sie den Mut aufbringen eine Therapie einzugehen. Da die sozialen Ängste auch in der therapeutischen Sitzung auftreten, zeigt die aktuelle Forschung, dass auf Besonderheit während der Therapie geachtet werden muss (Peitz, Heidenreich & Stangier, 2009). Es ist besonders relevant eine ausgeprägte Patienten-Therapeuten-Beziehung aufzubauen. Ebenso müssen die Ressourcen des Betroffenen fokussiert werden (Willutzki, 2002). Weitere Faktoren, die für einen Therapieerfolg wichtig sind, können unteranderem die ständige Aufmerksamkeit auf eine Veränderung beim Patienten in Bezug auf seine Ängsten sein (Bulter & Wells, 1995). Die Verbindlichkeit an der Therapie teilzunehmen soll erhöht werden, damit Ambivalenzen verringert werden. Ein gewisser Freiraum, also das unterbinden von regelmäßigem Blickkontakt und die Anwendung von schriftlichen Methoden, kann die Effizienz fördern und das Schamgefühl des Betroffenen lindern (Hofman & Becker, 1995). Der Bedarf an weiterer Forschung in den Bereichen: der Ursachen, den Bedingungen der Aufrechterhaltung und den Behandlungsansätzen, wird benötigt (Stangier & Fydrich, 2002). Des Weiteren ist es nach Clark und McManus (2002) wünschenswert im Bereich der Neurologie weitere Forschungen zu tätigen.

1.2 Fragestellung

Für eine qualitative Forschungsarbeit, ist eine der wichtigsten Elemente die Forschungsfrage. Sie beeinflusst das Vorgehen der Arbeit und spiegelt das Ziel wider. Deswegen sollte sie zu Beginn formuliert werden. Eine Revidierung ist im Laufe des Projektes jedoch nicht ausgeschlossen. Die Beantwortung am Ende der Ausarbeitung soll möglich sein (Bauer, Bleck-Neuhaus, Dombois, & Wehrtmann, 2013).

Nach ausgiebiger Literaturrecherche und auf Basis des aktuellen Forschungsstands wurde es nicht klar und deutlich, wie Betroffene mit ihrer Erkrankung im Alltag umgehen und welcher Umgang ihnen besonders hilft. Zusätzlich ist die Forschung noch sehr jung und weiß wenig über Behandlung und Entstehungsbild. Auch ist der Wissensstand der Bevölkerung sehr gering in Bezug auf Soziale Angst. Damit das Verständnis für die Erkrankung erleichtert wird und eventuell dadurch ein Anreiz zur Neuentwicklung von Therapieverfahren entsteht, hat sich die folgende Forschungsfrage entwickelt:

1. Wie gestaltet sich ein effizienter Umgang mit der Sozialen Phobie im Alltag aus Sicht von Betroffenen?

2. Phobische Störung

Für das Verständnis der Arbeit wird im folgenden Abschnitt ein theoretischer Einblick gegeben. Zuerst wird die phobische Störung nach dem Klassifikationssystem ICD-10 beschrieben, um einen groben Überblick zu erlangen.

Der Begriff „Phobie“ leitet sich aus dem Griechischen „Furcht“ ab, welches synonym verwendet wird.

Nach dem ICD-10 zeichnet sich die phobische Störung dadurch aus, dass allein durch eine präzise definierte Vorstellung, in der Regel von ungefährlichen Objekten, Tätigkeiten oder Situationen, ein Angstzustand hervorgerufen wird. Dieser Zustand kann sich von einem leichten Unwohl sein, bis hin zu einer Panikattacke äußern. Meist ist diese langanhaltend sowie fremdperspektivisch nicht nachvollziehbar. Ähnlich wie bei einer Angststörung zeigt sich die Furcht sowohl im Verhalten als Flucht oder Gegenangriff. Körperliche Symptome, wie beispielsweise Übelkeit und auf kognitiver Ebene, durch zum Beispiel katastrophisierendes Denken, sind keine Seltenheit. Durch die Komorbidität der Depression bei phobischer Angst werden die Symptome im Krankheitsverlauf verstärkt. Das ICD-10 (2017) beschreibt die Phobische Störungen (F.40) wie folgt:

Eine Gruppe von Störungen, bei der Angst ausschließlich oder überwiegend durch eindeutig definierte, eigentlich ungefährliche Situationen hervorgerufen wird. In der Folge werden diese Situationen typischerweise vermieden oder mit Furcht ertragen. Die Befürchtungen des Patienten können sich auf Einzelsymptome wie Herzklopfen oder Schwächegefühl beziehen, häufig gemeinsam mit sekundären Ängsten vor dem Sterben, Kontrollverlust oder dem Gefühl, wahnsinnig zu werden. Allein die Vorstellung, dass die phobische Situation eintreten könnte, erzeugt meist schon Erwartungsangst. Phobische Angst tritt häufig gleichzeitig mit Depression auf. Ob zwei Diagnosen, phobische Störung und depressive Episode, erforderlich sind, richtet sich nach dem zeitlichen Verlauf beider Zustandsbilder und nach therapeutischen Erwägungen zum Zeitpunkt der Konsultation (ICD-10, 2017, S. 197).

3. Soziale Phobie

Der folgende Teil beschäftigt sich mit der genaueren Beschreibung der Sozialen Phobie. Zuerst werden Diagnostik und Klassifizierung mit Symptomatik und Subtypen aufgezeigt. Danach werden Epidemiologie und Verlauf detailliert beschrieben. Anschließend werden Komorbiditäten, Erklärungsmodelle und Aufrechterhaltung erläutert.

3.1 Diagnostik und Klassifizierung

Ein Einblick in die Klassifizierung des Störungsbildes im ICD-10 (Internationale Klassifikation psychischer Störungen) und der Diagnosekriterien wird anfänglich dargestellt. Anschließend wird ausführlicher auf die Symptomatik eingegangen.

Bei einer sozialen Phobie beziehen sich alle Zustände und Äußerungen, aus dem oben beschriebenen Abschnitt Phobische St ö rungen, auf Situationen, die im Zusammenhang mit sozialer Interaktion oder Leistung stehen. Im Jahr 1992 wurde die Soziale Phobie in das ICD-10 aufgenommen (WHO, 1992). Die genaue Differenzierung der Sozialen Phobie wird im folgenden Zitat anhand des ICD 10 (2017) dargestellt:

Furcht vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen, die zu Vermeidung sozialer Situationen führt. Umfassendere soziale Phobien sind in der Regel mit niedrigem Selbstwertgefühl und Furcht vor Kritik verbunden. Sie können sich in Beschwerden wie Erröten, Händezittern, Übelkeit oder Drang zum Wasserlassen äußern. Dabei meint die betreffende Person manchmal, dass eine dieser sekundären Manifestationen der Angst das primäre Problem darstellt. Die Symptome können sich bis zu Panikattacken steigern (ICD-10, 2017, S.197).

Relevant für eine Diagnose ist es, dass Angst und Vermeidung den Alltag der Betroffenen erheblich einschränken. Nach Stein, Walker & Forde (1994) soll bei der Diagnose ebenso auf die Ausbreitung der Ängste, bezogen auf verschiedene soziale Situationen und deren Beeinträchtigungsintensität geachtet werden. Sobald eine durchgängige Vermeidung und eine belastende Intensität auftreten, kann von einer psychischen Störung gesprochen werden. Es besteht ein fließender Übergang der Kriterien von subklinischen Ängsten und einer klinischen Bedeutsamkeit (Stangier & Fydirch, 2002). Nach Strangier und Frydrich (2002) wird die Soziale Phobie den kognitiven Störungen zugeordnet. Die Erwartung, dass das eigene Verhalten von anderen negativ bewertet wird steht im Mittelpunkt. Betroffene leiden an einer erhöhten Selbstaufmerksamkeit. Sie beschäftigen sich intensiver mit bedrohlichen sozialen Situationen und ihre Aufmerksamkeit auf die soziale Umwelt wird reduziert. Die selektive Wahrnehmung negativer Ereignisse ist die Folge. Eine Empfindlichkeit gegenüber Kritik entsteht. Ebenso entwickelt sich das Resultat eines negativen Selbstbilds. Ein weiteres zentrales Merkmal ist die Überzeugung, dass körperliche Symptome als peinlich betrachtet werden (Stangier, Heidenreich, Peitz, 2009).

3.1.1 Symptomatik .

Die Symptomatik kann in Kognitionen, Emotionen, körperliche Anzeichen und Verhaltensmuster eingeteilt werden. Auf der kognitiven Ebene bilden vor allem zwei Kerngedanken die Inhalte: 1) dass das eigene Verhalten den gesellschaftlichen Standards nicht entspricht und durch die Angstsymptome verschlimmert wird und 2) dass eine negative Bewertung von Anderen entsteht, da diese das fehlerhafte Verhalten bemerken. Die verzerrte Wahrnehmung der eigenen sozialen Handlungsfähigkeiten ist negativer, als sie letztendlich in der Realität ist. Erwartungen von Ablehnung, Versagen oder Blamage beeinflussen das Handeln der Betroffenen (Stangier, Heidenreich & Peitz, 2009). Nach Zimbardo und Gerrig (2008) kommt es zu dem Phänomen der Self-fulfilling Prophecy. Die bloße Angst abgelehnt oder kritisiert zu werden führt zu einer Leistungsminderung und Unbehagen.

Angst und Schamgefühle bestimmen bei sozial Ängstlichen das emotionale Erleben, dies ist nicht nur in kritischen Situationen festzustellen, sondern bereits im Vorfeld erkennbar. Es kann zur Entwicklung zu einer Angst vor der Angst kommen. Unterschiedlich zur Furcht, bei der eine konkrete Vorstellungen einer Situation als unangenehmen beschrieben werden kann, ist Angst ein vages Gefühl von Bedrohung jeglicher Art (Stangier, Heidenreich, Peitz, 2009). Durch das Gefühl von Scham entsteht eine intensive Selbstabwertung, welches häufig zu Isolation führt und eine soziale Anpassung verhindert.

Körperliche Symptome zeigen sich meisten anhand von Zittern, Erröten oder Schwitzen. Da diese Symptome von anderen wahrnehmbar sind, leiden Betroffene unter der Angst, dass diese erkannt werden. Meist ist die Intensität der Anzeichen jedoch geringer als subjektiv eingeschätzt. Nach Amies, Gelder & Shaw (1983) können Anzeichen von Übelkeit, Durchfall oder Herzklopfen auftreten, die den Symptomen einer Panikstörung ähnlich sind. Das autonome Erregungsniveau ist erhöht und je nach Intensität kann sich eine Panikattacke entwickeln.

Das Vermeidungsverhalten ist das hervorstechendste Merkmal bei Sozialphobikern. Das Verhalten wird nur subjektiv bedrohlichen sozialen Situationen gezeigt. Objektiv gesehen stellen diese für die Mehrheit jedoch keine Bedrohung dar. Kommt ein Ereignis auf, welches Unwohlsein hervorruft, kann es zu einer Flucht aus dieser Lage kommen. Nach Gray (1982) ist sowohl das Vermeidungsverhalten, als auch Verhaltenshemmung und Fluchtverhalten ein genetisch verankertes Verhaltensprogramm. Anhand von Bestrafung oder Wegfallen von Belohnungen wird das Verhalten verstärkt oder aktiviert. Auch das Aufkommen von neuen Stimuli kann dazu beitragen (Stangier, Heidenreich, Peitz, 2009). Das Vermeidungsverhalten hat einen entscheidenden Einfluss auf die Aufrechterhaltung der Angst. Eine Widerlegung der Gedankenkreisläufe kann nicht entstehen und somit wird die jeweilige Situation immer wieder negativ eingeschätzt. Die Vermeidung trägt zusätzlich zur Isolation und Einsamkeit der betroffenen Person bei (Gray, 1982).

Als weiterer Faktor zu Verhaltenssymptomen zählt das Sicherheitsverhalten. Diese Strategie zielt darauf ab, antizipierte Blamagen zu vermeiden. Diese stellen ebenfalls ein Problem dar, da es bei Betroffenen zu keiner realistischen Bewertung kommen kann (Clark & Wells, 1995). Der Fokus auf die Selbstaufmerksamkeit erhöht sich und die soziale Wahrnehmung sinkt. Teilweise kann das Sicherheitsverhalten einen unvorteilhaften Eindruck bei Interaktionspartnern hinterlassen.

Das letzte Verhaltensmerkmal wird als sozial inad ä quates Verhalten bezeichnet. Nach Stravinsky & Amado (2001) bedeutet dies, dass nervöses oder unsicheres Handeln soziale Interaktionen bestimmen und dadurch Erwartungen an Verhaltensweisen nicht erfülltwerden. Gründe dafür können eine verzerrte Wahrnehmung, überhöhte Selbstaufmerksamkeit oder die übermäßige Angst, die eine Hemmung der sozialen Kompetenzen auslöst, sein. Konsequenzen des Verhaltensmusters sind soziale Abwertung oder die Nichtverwirklichung von Anforderungen am Arbeitsplatz oder in Beziehungen.

3.1.2 Subtypen

Die Einteilung in eine generalisierte und nicht-generalisierte Soziale Phobi e wird häufig umstritten betrachtet, ist jedoch im DSM-IV wiederzufinden (Manuezza et al., 1995). Die generalisierte Phobie ist dadurch gekennzeichnet, dass sie sich auf beinahe alle sozialen Situationen bezieht. Wenn sich die Angst auf spezifische Situationen bezieht, wird von der nicht-generalisierten Sozialen Phobie gesprochen. Nach Wittchen, Stein und Kessler (1999) leiden 70% der 14 bis 24 jährigen Betroffenen an der nicht-generalisierten Angststörung. Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz, & Weissman (1992) fanden heraus, dass sogar 79% der 18 bis 65 Jahren an diesem Subtyp erkrankt sind. Bei klinischen Stichproben fällt das Ergebnis jedoch umgekehrt aus. Patienten berichten eher von einer generalisierten Sozialen Phobie. Es wird darauf geschlossen, dass der generalisierte Subtyp eine größere Belastung darstellt. Vor allem psychosoziale Einschränkungen gehen damit einher und Betroffene entscheiden sich dadurch häufiger für professionelle Hilfe (Holt, Heimberg & Hope, 1992).

3.2 Epidemiologie und Verlauf

Für das weitere Verständnis des Kapitels ist es relevant zwischen deskriptiver und analytischer Epidemiologie zu unterscheiden. Nach Lieb und Müller (2002) beschäftigt sich die deskriptive Epidemiologie mit der Anzahl der erkrankten Personen, in wie weit Betroffene die Chance auf Versorgung haben und wie sich der natürliche Verlauf der Störung entwickelt. Im Mittelpunkt der analytischen Epidemiologie stehen Ursachen, die das Entstehen und den Verlauf der Krankheit erklären sollen. Auch eine Vorhersage soll ermöglicht und Risikofaktoren zur Entstehung gefunden werden.

Ein Einblick in die geschichtliche Entwicklung der Störung in Bezug auf Lebenszeitprävalenz wurde in Kapitel 1.1 gegeben.

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