Krankenkassen in Deutschland. Private und gesetzliche Krankenversicherung

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Einleitung

1. Arten der Krankenversicherung
1.1 Gesetzliche Krankenversicherung
1.2 Private Krankenversicherung

2. Gesetzliche und private Krankenversicherung im Vergleich
2.1 Unterschiede der GKV und PKV
2.2 Gemeinsamkeiten der GKV und PKV

3. Versicherungswahlmöglichkeiten

4. Familienversicherung

5. Gestaltungsmöglichkeiten zur Leistungs- und Abgabensteuerung
5.1 Gestaltung der Versicherungsverträge
5.2 Gestaltung der Vergütung der Leistungserbringer
5.3 Selektive Kooperation mit Leistungserbringern

6. Einkommensselektion zwischen GKV- und PKV-Versicherten

7. Krankenversicherungssystem der Zukunft

8. Fazit

Literatur-/ Quellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 Unterschiede der GKV und PKV

Einleitung

Unter der Regierung des Reichskanzlers Otto von Bismarck wurde 1883 das Krankenversicherungsgesetz für Arbeiter vom Reichstag verabschiedet. Das Gesetz sollte die gesundheitliche Versorgung aller Arbeiter absichern sowie die Leistungen der Krankenversorgung und die Beiträge der Versicherten und Arbeitgeber regeln. Am 1. Dezember 1884 trat es schließlich in Kraft und somit auch die Krankenversicherungspflicht.¹

Im Laufe der Jahre gab es viele Erweiterungen und Änderungen der Sozialgesetzgebung, was zu unserem heutigen Sozialstaat geführt hat.

Die allgemeine Versicherungspflicht für alle Bürger bildete sich heraus und Krankenversicherungsarten mit ihren Versicherungsträgern entstanden.

Heute besteht das Versicherungssystem aus einem komplexen System von Krankenversicherungen, Leistungserbringern, Wahlmöglichkeiten, Ausgaben- und Leistungssteuerungen, Verbänden und Organisationen, auf das im Folgenden genauer eingegangen wird.

1. Arten der Krankenversicherung

Die Krankenversicherung ist ein Teil der sozialen Sicherung und dient dazu, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder den Gesundheitszustand zu verbessern.² In Deutschland existieren zwei Arten der Krankenversicherung: die private und die gesetzliche Krankenversicherung.

1.1 Gesetzliche Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist eine Organisationsform des Staates, welche die Aufgaben der Daseinsvorsorge für die Bürger organisiert. Die Trägerschaft der GKV sind die Krankenkassen. Dazu zählen die:

- Ortskrankenkassen (AOK)
- Betriebskrankenkassen (BKK)
- Innungskrankenkassen (IKK)
- Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau
- Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
- Und die Ersatzkassen (Barmer GEK, DAK, TK, etc.)

Die Hauptaufgabe der Krankenkassen ist der Vollzug der Sozialgesetzgebung. Sie erfüllen demnach staatliche Aufgaben. Das hat zur Folge, dass sie einer Staatsaufsicht unterliegen. Die Gründung, Vereinigung, Auflösung, Schließung, Satzung oder der Haushalt bedürfen der Genehmigung der zuständigen Aufsichtsbehörde. Diese muss auch mindestens alle fünf Jahre die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung aller Krankenkassen auf ihre Gesetzmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit prüfen. Für landesunmittelbare Krankenassen - Krankenkassen, deren Zuständigkeitsbereich sich über mehr als drei Bundesländer erstreckt - ist das Sozialministerium die zuständige Aufsichtsbehörde, für Stadtstaaten übernimmt die entsprechende Senatsbehörde die Aufgabe der Staatsaufsicht. Bundesunmittelbare Krankenkassen - Krankenkassen, die sich über das Gebiet eines Landes hinaus erstrecken - unterstehen der Rechtsaufsicht des Bundesversicherungsamtes.

Die Krankenkassen sind durch die GKV als mittelbarer Staatsverwaltung, den gleichen Grundsätzen wie das staatliche Verwaltungshandeln unterworfen. Somit können gegen die Entscheidungen einer Krankenkasse Widersprüche eingelegt werden, welche als Klage vor das Sozial- und Verwaltungsgericht gehen. Das gewährleistet den Versicherten den gleichen Schutz gegenüber den Krankenkassen wie gegenüber den staatlichen Entscheidungen.

Krankenkassen sind selbstverwaltete Körperschaften des öffentlichen Rechts und besitzen einen Vorstand und einen Verwaltungsrat. Der Verwaltungsrat wird alle sechs Jahre durch die Mitglieder der Krankenkassen gewählt. Er entscheidet über die Satzung, Satzungsleistung, den Haushalt und den kassenindividuellen Zusatzbeitrag. Der Verwaltungsrat wiederum wählt dann den Vorstand. Seine Aufgabe ist die Verwaltung, die gerichtliche und die außergerichtliche Vertretung der Krankenkassen. Da die Grundzüge der inneren Organisation, der Leistungskatalog und die Vertragsbeziehungen zu den Leistungserbringern weitgehend festgelegt sind, ist der Spielraum der Selbstverwaltung relativ begrenzt. Lediglich die Selbstverwaltung über die Festsetzung von Beitragssätzen ist geblieben, bedürfen aber einer Genehmigung.

Die Finanzierung erfolgt durch einen Gesundheitsfonds. Dieser wird durch einen für alle Krankenkassen einheitlichen allgemeinen Beitragssatz finanziert und aus diesem erhalten die Krankenkassen ihre Zuweisungen. Der Beitragssatz wird vom Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnungen festgesetzt. Reichen die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht aus um die Ausgaben zu decken, obliegt es der Krankenkasse Zusatzbeiträge festzulegen oder zu erhöhen.

Die Aufgaben der Krankenversicherung ist die Erhaltung, Wiederherstellung und Besserung der Gesundheit des Versicherten. Um diese Aufgabe erfüllen zu können müssen bestimmte Leistungen gewährleistet werden. Dazu zählen die:

- Verhütung von Krankheiten
- Früherkennung von Krankheiten
- Behandlung von Krankheiten
- Medizinische Rehabilitation
- Empfängnisverhütung und Sterilisation
- Zahlung von Krankengeldern bei Schwangerschaftsabbruch

Die Leistungen der Krankenkassen sind in einem Leistungskatalog klar definiert und erfolgen nach dem Sachleistungsprinzip. So sind ärztliche und zahnärztliche Behandlungen, Krankenhausaufenthalte, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, bestimmte haushaltsnahe Dienstleistungen, Präventionsmaßnahmen und Kranken- und Mutterschaftsgeld fest in den Leistungen verankert. Dabei ist zu beachten, dass die Leistungen ausreichend und zweckmäßig sind. Außerdem müssen sie dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und müssen wirtschaftlich erbracht werden.

Die Leistungen lassen sich in zwei Gruppen einteilen: den Sachleistungen und den Geldleistungen. Sachleistungen betreffen die Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten sowie die Rehabilitation. Krankengelder und Mutterschaftsgeld zählen zu den Geldleistungen.

Um die Leistungen erbringen zu können schließen die Krankenkassen Verträge mit Leistungserbringern, welche von den Krankenkassen ausgezahlt werden. Leistungserbringer sind alle Personengruppen, die Leistungen in der gesundheitlichen Versorgung von Versicherten anbieten, wie z.B. Vertragsärzte, Krankenhäuser, Apotheken, etc. Sie sind gesetzlich oder vertraglich dazu verpflichtet im Bedarfsfall alle medizinisch notwendigen Leistungen zu erbringen. Bei Medikamenten, Krankenhausaufenthalten oder ambulanten Leistungen kann der Versicherte zu einer Zuzahlung herangezogen werden.

Statt Sachleistungen können auch Kostenerstattungen erbracht werden, sofern die Krankenkassen dies anbieten. Dies tritt ein, wenn die Krankenkasse nur einen Teil der Kosten übernimmt.

Zum Versichertenkreis der GKV zählen alle sozialversicherungspflichtigen Beschäftigten, deren sozialversicherungspflichtiges Einkommen unter der Versicherungspflichtgrenze liegt und Bezieher von Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung und von Arbeitslosengeld I und II. Ehegatten ohne eigenes Einkommen und Kinder bis zu einer gewissen Altersgrenze sind beitragsfrei über den versicherten Ehegatten oder die Eltern mitversichert³. Der Eintritt in eine gesetzliche Krankenversicherung ist Pflicht, es sei denn, das Entgelt des sozialversicherungspflichtigen Arbeitnehmers liegt über der Versicherungspflichtgrenze, dann ist er von der Pflicht befreit und wird automatisch ein freiwilliges Mitglied der GKV. Wer genau Pflichtversichert ist, wird im Sozialgesetzbuch festgelegt.⁴ Wer nicht versicherungspflichtig ist hat die Möglichkeit sich freiwillig unter gewissen Bedingungen in der GKV zu versichern. Allgemein unterscheidet man unter Pflichtversicherte, freiwillig Versicherte und beitragsfrei mitversicherte Familienangehörige. Pflichtversicherte haben die Möglichkeit zwischen den Krankenkassen zu wählen, während die Krankenkassen einem Kontrahierungszwang unterliegen. Das heißt Krankenkassen sind dazu verpflichtet Versicherte in ihrem Zuständigkeitsbereich aufzunehmen, unabhängig vom Gesundheitszustand oder sonstigen Merkmalen des Versicherten.

In Deutschland existieren derzeit 113 gesetzliche Krankenkassen, auf welche sich ca. 71,4 Millionen Versicherte verteilen. 55,2 Millionen der Versicherten sind auch Mitglieder. Mit rund 7,5 Millionen Mitgliedern ist die Barmer GEK zurzeit die größte der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland. Mit einem durchschnittlichen Beitragssatz von 14.6% haben die Krankenversicherungen rund 224,15 Milliarden Euro eingenommen und einen Überschuss von 1,38 Milliarden Euro erwirtschaftet. Somit lassen sich Ausgaben in Höhe von 222,77 Milliarden Euro berechnen.⁵

1.2 Private Krankenversicherung

Die private Krankenversicherung (PKV) bildet eine Alternative zur GKV und unterscheidet sich in einigen Merkmalen von ihr.

Die Rechtsgrundlagen der PKV basieren auf dem Versicherungsvertragsrecht, dem Unternehmensrecht und dem Aufsichtsrecht, welche durch das Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen (BAV) kontrolliert werden. Zudem ist das BAV für die Beaufsichtigung der Finanzen zuständig.

Die PKV-Unternehmen bedürfen zwar keiner Genehmigung für allgemeine Versicherungsbedingungen und Tarifen und können diese frei festlegen, das BAV hat allerdings das Recht Korrekturen durchzuführen.

Die PKV wird von privatrechtlichen Versicherern in den Rechtsformen einer Aktiengesellschaft oder eines Versicherungsvereins auf Gegenseitigkeit betrieben. Die Aktiengesellschaften werden von den Anteilseignern geleitet und die Gewinne gehen direkt an die Aktionäre. Anders ist dies in der Rechtsform Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit. Hier sind die Versicherungsnehmer zugleich auch Mitglieder des Vereins und Träger des Versicherungsvereins. Der Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit verwaltet sich selbst durch Vertreter der Versicherungsnehmer und Überschüsse fließen entweder in die Rücklagen oder werden an die Versicherungsnehmer ausgezahlt.

Sollen die Beiträge der Versicherungsnehmer angepasst werden, bedarf es der Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders. Dieser muss sicherstellen, dass bei der Berechnung der Prämien und der mathematischen Rückstellungen, die versicherungsmathematischen Methoden eingehalten werden. Zudem muss er prüfen, ob sich die Verpflichtungen aus den Versicherungsverträgen mit der Finanzlage des Unternehmens erfüllen lassen können.

Um den Beitragssatz eines Versicherten zu berechnen nutzt die PKV das Äquivalenzprinzip. Der Beitrag richtet sich nach Gesundheitszustand, Lebensalter bei Eintritt, Geschlecht und Umfang der versicherten Leistungen und wird somit risikoäquivalent kalkuliert. Die Beitragskalkulation erfolgt für einzelne Alters- und Versichertengruppen, wodurch die Beiträge mit zunehmenden Alter ansteigen. Zudem können Risikozuschläge für bestimmte Versichertengruppen oder einzelne Versicherte mit überdurchschnittlichem Erkrankungsrisiko erhoben werden. Um zu hohe Beiträge mit zunehmenden Alter zu vermeiden werden die Beiträge für jüngere Versicherte höher angesetzt als es zur Deckung der Leistungsausgaben notwendig ist. Die daraus resultierenden Überschüsse, werden dann als Rücklage auf den Kapitalmarkt angelegt und sollen die steigenden Behandlungskosten im Alter abdecken.

In der Regel werden Leistungen in Form von Kostenerstattungen gewährt, da die PKV-Unternehmen keine Versorgungsverträge mit Leistungserbringern schließen und die Versicherten somit zum direkten Vertragspartner werden. Begibt sich ein Versicherter in ärztliche Behandlung, stellt der Leistungserbringer dem Versicherten eine Rechnung aus, welche der Versicherte zu begleichen hat. Anschließend kann er diese seiner Krankenversicherung vorlegen und eine Kostenrückerstattung einfordern. Die Höhe der Kostenerstattung ist abhängig vom gewählten Versicherungstarif und den vertraglich vereinbarten Prozentsatz des Rechnungsbetrages. Da Krankenhauskosten oft sehr hoch ausfallen, fordern Krankenhäuser von Privatpatienten meist eine Vorauszahlung für zumindest einen Teil der Behandlung. Aus diesem Grund haben ein Teil der PKV-Unternehmen die Vereinbarung mit zahlreichen Krankenhäusern getroffen, dass eine Begleichung der Krankenhausrechnung direkt durch die Krankenversicherung erfolgt.

Private Krankenversicherungen bieten die Möglichkeit von Selbstbehalten an. Das bedeutet, dass ein Versicherter einen Teil der Behandlungskosten selbst zu tragen hat, bis der vereinbarte Selbstbehalt überschritten wurde. Erst dann erstattet die Versicherung die angefallenen Rechnungen. Die Höhe des Selbstbehalts wird vorher vertraglich festgesetzt. Je höher der Selbstbehalt, desto niedriger ist die Versicherungsprämie.

Außerdem gewähren die privaten Krankenversicherungen Beitragsrückerstattungen, wenn in einem Kalenderjahr keine oder nur sehr geringe Leistungen in Anspruch genommen worden sind.

Das Leistungsspektrum der PKV umfasst Vollversicherungen und Zusatzversicherung für einzelne Leistungen. Die Krankheitsvollversicherung ist die Hauptversicherungsart der PKV. Privat krankheitsvollversichert ist, wer ausschließlich in der PKV versichert ist und diese nicht als Ergänzung zum GKV-Schutz abgeschlossen hat. Dazu zählen auch die beihilfeberechtigten Personen, wie z.B. Beamte. Die Krankheitsvollversicherung wird in verschiedenen Modellen mit unterschiedlichen Leistungsumfang angeboten.

[...]

¹ Vgl. Ratgeber-Krankenversicherung, 2012, Geschichte der Krankenversicherung

² § 1 SGBV

³ § 5 SGB V

⁴ § 5 SBG V

⁵ Vgl. Statista, abgerufen am 11.07.2017, Statistiken zur Krankenversicherung