Tumor de parótida. Correlación citohistológica

ÍNDICE

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

ANÁLISIS Y DISCUCIÓN DE LOS RESULTADOS

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

ANEXO

ANEXO

RESUMEN

Se realiza un estudio descriptivo prospectivo y longitudinal en 58 pacientes con aumento de volumen de aspecto tumoral en la glándula parótida en el Hospital “Dr Ernesto Guevara de la Serna”a los que se les realiza citología aspirativa previo al tratamiento quirúrgico y luego se compara con los especímenes histológicos de las piezas quirúrgicas. Se observa que el grupo etáreo más afectado corresponde a los pacientes mayores de 60 años (36.2%) manifestandose un comportamiento general similar entre ambos sexos, los resultados citológicos negativos predominan la serie representando el 70.7% de la muestra.La tumoración benigna que más se registra es el adenoma pleomorfo secundado por el tumor de Warthin y de las malignas el carcinoma mucoepidermoide y adenoideo quístico encabezan la serie. La parotidectomía subtotal conservadora es la técnica empleada por excelencia dentro de la modalidad quirúrgica mientras que la formación de seromas resulta la complicación postoperatoria más representativa. La precisión diagnóstica de la citología aspirativa y la evaluación de la misma con una especificidad de 100%, eficacia de 82.9%, sensibilidad 66.6% revela ser un procedimiento diagnóstico de certeza pero por su número de falsos negativos no es absolutamente segura como única prueva diagnóstica, más se piensa aumentará su fiabilidad diagnóstica si es completada con una buena anamnesis, un correcto exámen físico y estudio radiológico adecuado.

INTRODUCCIÓN

De todos los tejidos del cuerpo humano las glándulas salivales sin duda alguna es uno de los que mayor diversidad de aspectos histomorfológicos posee, a ello se debe la gran heterogeneidad de las lesiones tumorales que en ella se originan. (1)

Las patologías que afectan a este tipo de tejido presentan diferencias según el sitio anatómico donde se localicen ya que existen glándulas salivales mayores y menores. Las mayores están representadas por las parótidas, submaxilares y sublinguales mientras que las menores son aproximadamente de 600 a 700 glándulas distribuidas en todas las vías aerodigestivas superiores (VADS) con predominio en la cavidad bucal. (2)

Cuando valoramos las patologías de glándulas salivales mayores relacionamos generalmente a las sublinguales con la ránula, submaxilares con las litiasis y a las parótidas indefectiblemente con las neoplasias. (3-5)

Las tumoraciones parotídeas son variadas en su representación histológica y clínicamente son caracterizadas por su elevada incidencia con respecto a las tumoraciones del resto de las glándulas salivales, lo incierto de su comportamiento y su tendencia a recidivar. (6,7)

La ubicación y caracteres anatómicos de la glándula favorecen estas cualidades en su patología tumoral ya que se encuentra en la fosa retromandibular, rodeada de una cápsula discontinua en su polo inferior por donde estas tumoraciones pueden propagarse hacia la fosa pterigomaxilar o al espacio parafaringeo; la celda parotídea esta limitada en su mayor extensión por estructuras óseas, por delante el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula, por detrás el conducto auditivo externo y la cara anterior de la mastoide, por arriba el cigoma y por debajo en su porción cervical esta limitado por el vientre posterior del músculo digástrico y el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.. El conducto excretor de Stensen (o Stenon)tiene unos 6 cm de longitud, emerge del borde anterior de la glándula, se extiende horizontalmente hacia delante inclinándose luego hacia adentro perforando de esta forma la cara externa del músculo buccinador para desembocar finalmente en el vestíbulo de la boca, frente al segundo molar superior. (8,9,10)

Como complemento de sus caracteres anatómicos, por el interior de la glándula transcurre el VII par craneal (facial), el cual tras penetrar en el espesor de la misma se dirige hacia fuera dividiéndose en dos ramas terminales en el 70% de las posibilidades (cervicofacial y temporofacial). En el 30% restantes no se logra sistematizar su división. Ambos troncos nerviosos se subdividen en el espesor de la glándula presentando una gran variabilidad anatómica que dificulta su disección quirúrgica. (11,12)

De forma general las neoplasias de las glándulas salivales constituyen del 3-4 % de todos los tumores de la economía y aproximadamente del 3-5% de los tumores de cabeza y cuello. (13,14,15)

En México los tumores originados en estas glándulas son poco frecuentes constituyendo alrededor del 5% de los tumores malignos. En Estados Unidos por su parte se estima una incidencia de diez casos por millón de habitantes conformando el 7% de todos los tumores epiteliales de las vías aereodigestivas superiores (VADS) registrándose 750 muertes anuales por esta patología en general. (16,17,18)

El cáncer en Cuba constituye la segunda causa de muerte para todos los grupos de edades desde 1958. Cada año se diagnostican entre 20 000 y 25 000 casos nuevos de cáncer, y fallecen entre 13 000 y 14 000 personas por esta causa. (19,20)

Las Tunas por su parte representan tasas de elevada incidencia de la enfermedad tumoral. El registro del año 1997-1998 reportó datos que la señalan como una de las provincias de mayor incidencia de tumoraciones de cabeza y cuello (laringe) no obstante se observa un subregistro nacional y provincial de la patología tumoral de glándulas salivales. (20)

La mayoría de las neoplasias de glándulas salivales son benignas (80%); el porcentaje de malignidad es inversamente proporcional al tamaño de la glándula, 25% en parótidas, 40% en submaxilar y el 95% en las glándulas menores. Aproximadamente el 80% de los tumores que afectan a las glándulas salivales se localizan en la parótida, por lo que es la localización más frecuente seguida por la submandibular (10%), glándulas salivales menores (9%) y glándulas sublinguales (1%). (21,22,23)

El tumor benigno más frecuente en la parótida lo constituye el adenoma pleomorfo (tumor mixto) que sigue una evolución local con un crecimiento lento y expansivo que desplaza a las formaciones nerviosas pero no las infiltra; la edad de aparición se inicia a los 20 años con una edad media de 40 años. Existen otras variedades de tumoraciones benignas como el tumor de Warthin(cistoadenoma papilar linfomatoso), oncocitoma, adenoma de células basales, tumores monomórficos y otros. (17,24 -27)

Clínicamente la mayoría de las veces las tumoraciones benignas de parótidas se presentan como lesiones únicas, bien delimitadas, móviles a la palpación, indoloras, de crecimiento lento y sin compromiso de la actividad del VII par craneal (aunque se han descrito parálisis facial en pacientes portadores de tumoraciones benignas de parótidas),cuando dichas tumoraciones se localizan en el lóbulo profundo de la glándula, se mantienen estas características pero no hay movilidad a la palpación.(24,28 -31)

Los tumores malignos pueden presentarse también con las características clínicas anteriores, siendo signos de sospecha de malignidad el crecimiento rápido, presencia de dolor, compromiso de estructuras anatómicas circundantes y la paresia o parálisis del nervio facial a demás de presencia de adenopatías cervicales, aunque esta ultima presenta muy baja incidencia. (29,32-34)

La mayoría de los tumores malignos son carcinomas mucoepidermoides, carcinoma adenoideo quístico (cilindroma), carcinoma de células acinares y carcinoma pleomorfo. (29,33,35)

La patología salival clásicamente representada por los procesos tumorales e inflamatorios presenta un alto grado de complejidad, de ahí la extraordinaria importancia de los métodos diagnósticos que nos pueden facilitar datos fidedignos del funcionalismo y afectación glandular para efectuar un diagnóstico precoz y un oportuno y adecuado proceder terapéutico. (36-39)

El diagnóstico histológico es básico y clave en todas las enfermedades de las glándulas salivales y constituye la base de toda indicación terapéutica. Este estudio histológico está representado por la biopsia histológica mediante la realización del acto quirúrgico y la citología aspirativa con aguja fina. (39,40)

La rama de la citología aspirativa tiene sus inicios a finales de los años 20 del siglo pasado en el Memorial Hospital de la ciudad de New York, pero no es hasta la década de 1950 que se alcanza en Europa, por el instituto de Karolinska su instauración y sistematización en la patología salival. (41)

El papel de la citología aspirativa con aguja fina (C.A.A.F.) en esta patología es controvertido. Algunos autores señalan la necesidad de conocer con anterioridad la naturaleza histológica de la lesión, así como discriminar entre patología salivar y no salivar para poder adoptar, en función de su resultado, la actitud terapéutica correcta, argumentando que este procedimiento diagnóstico no suele presentar secuelas, tampoco es un factor importante en la incidencia de recurrencias o diseminación tumoral local; mientras para otros autores puede enmascarar el diagnóstico anatomopatológico final mediante la producción de hemorragias, necrosis y/o proliferación reactiva de células de estroma o neoplásicas como respuesta a la agresión, además de los falsos resultados negativos debido a muestras no representativas o no satisfactorias constituyendo un problema persistente.(40-44)

Este trabajo está encaminado a relacionar la efectividad diagnóstica del método de la citología por aspiración con aguja fina en la patología tumoral parotídea de los pacientes atendidos en la consulta central de cirugía oncológica de cabeza y cuello en Las Tunas.

Objetivos

General

Evaluar el diagnóstico de la enfermedad tumoral parotídea mediante el método de la citología aspirativa con aguja fina en nuestro medio.

Específicos

1. conocer los grupos etáreos y sexos más afectados
2. Clasificar los resultados citológicos obtenidos
3. Relacionar la variedad citológica e histológica en las lesiones tumorales parotídeas benignas y malignas.
4. Definir la precisión diagnóstica del método de la citología aspirativa con aguja fina.
5. Determinar los principales parámetros para la evaluación del método de la citología aspirativa con aguja fina (sensibilidad, especificidad, eficacia y valores predictivos).
6. Identificar la modalidad terapéutica quirúrgica inicial empleada.
7. Precisar las complicaciones post operatorias del tratamiento quirúrgico que se presentaron.

MATERIAL Y METODO

Caracterización

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo y longitudinal en pacientes con aumento de volumen de aspecto nodular en la glándula parótida que asistieron a la consulta central de cirugía oncológica de cabeza y cuello del Hospital General Docente Dr Ernesto Guevara de la Serna ubicado en la capital provincial de Las Tunas en el período comprendido entre enero de 2003 a abril de 2005

Universo y muestra

El universo objeto de estudio lo constituyen todos los pacientes que presentaron aumento de volumen de aspecto nodular de la glándula parótida y asitieron a la consulta central de cirugía oncológica de cabeza y cuello del Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna en el período de tiempo estudiado que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión

- Pacientes mayores de 15 años
- Todos los pacientes con aumento de volumen de aspecto nodular en parótida que se le realizó la citología aspirativa con aguja fina y biopsia histológica por parafina de las piezas quirúrgicas.

Criterios de exclusión

- Todos los pacientes que presenten aumento de volumen difuso de la glándula parótida
- Pacientes que no se realizaron la citología aspirativa con aguja fina.
- Pacientes que no se realizaron biopsia histológica por parafina de las piezas quirúrgicas
- Pacientes en edad pediátrica(menores de 15 años)

Metódica

Para el análisis de los objetivos se procedió a determinar el cumplimiento de algunas variables

Las variables a evaluar son:

- Edad

- 15-19
- 20-29
- 30-39
- 40-49
- 50-59
- 60 y más

- sexo

- Masculino
- Femenino

- Para dar cumplimiento al segundo objetivo se definió como resultados citológicos:

- Positivos: Todos las citologías que muestren características citomorfológicas de neoplasias parotídeas malignas.
- Negativos: Todas las citologías que no muestren características citomorfológicas de neoplasias parotídeas malignas.
- Sospechosas: Todas las citologías que muestren sugestividad de neoplasia parotídea.
- No útil: Todas las citologías en las que no sea posible realizar diagnóstico por mala calidad de la muestra o por ser esta insuficiente.

- Para dar cumplimiento al tercer objetivo se relacionan las diferentes variedades citológicas e histológicas de las tumoraciones parotídeas estudiadas.

A-Tumoraciones benignas.

- Adenoma pleomorfo (Tumor mixto)
- Cisto adenoma papilar linfomatoso (Warthin)
- Oncocitoma
- Adenoma de células basales
- Tumor monomórfico

B-Tumoraciones malignas

- Carcinoma mucoepidermoide
- Carcinoma adenoideo quístico (Cilindroma)
- Carcinoma de células acinares
- Carcinoma pleomorfo
- Carcinoma epidermoide (metastásico)

- Para dar cumplimiento al cuarto objetivo se realizó una comparación entre la positividad o no de los resultados obtenidos por el método de la citología aspirativa con aguja fina y los resultados histológicos obtenidos mediante la biobsia por parafina.

- Verdadero positivo: Todos los casos en los que el diagnóstico citológico sospechoso o positivo se compruebe como patología tumoral maligna mediante la biobsia histológica por parafina.
- Verdadero negativo: Todos los casos en los que el diagnóstico citológico negativo de patología tumoral maligna se compruebe mediante la biopsia histológica por parafina.
- Falso positivo: Todos los casos en los que el diagnóstico citológico es positivo o sospechoso y la biopsia histológica por parafina informe patología salival benigna.
- Falso negativo: Todos los casos en los que la citología aspirativa con aguja fina informe lesión tumoral benigna y la biopsia histológica informa lesión maligna o cuando la citología informa lesión no tumoral y la biopsia histológica revele una lesión tumoral benigna.

- Para evaluar el método de la citología aspirativa con aguja fina se definieron las siguientes variables

- Sensibilidad: Proporción de resultados positivos correctos con respecto al total de patología tumoral maligna estudiada.
- Especificidad: Proporción de resultados citológicos negativos correctos con respecto al total de patología tumoral benigna estudiada.
- Eficacia: Proporción de resultados citológicos e histológicos coincidentes con respecto al total de casos estudiados
- Índice predictivo positivo: Proporción de resultados citológicos correctos
- Índice predictivo negativo: proporción de resultados citológicos incorrectos.

- Las modalidades terapéuticas empleadas son:

1. Cirugía:

- Parotidectomía subtotal con conservación del facial
- Parotidectomía subtotal sin conservación del facial
- Parotidectomía total con conservación del facial
- Parotidectomía total sin conservación del facial
- Vaciamiento de cuello funcional
- Vaciamiento de cuello radical
- Cervicotomía por T parafaríngea

2. Mixta:

- Cirugía más radioterapia
- Cirugía más quimioterapia
- Cirugía más radioterapia más quimioterapia

- Las complicaciones del tratamiento quirúrgico que pueden presentarse son:
- Sepsis de la herida quirúrgica
- Parálisis facial
- Fístula salival
- Síndrome de Frey
- Hemorragias
- Neuroma
- Hematoma
- Seroma
- No complicaciones

Técnicas y procedimiento

Para la toma de muestra se realizó la técnica de Söderstrom, utilizándose jeringuillas plásticas de 10 ml con aguja de calibre 23 o 25, el material aspirado se extendió en láminas porta objetos y se fijó con alcohol al 95%

las que finalmente fueron teñidas por la técnica de papanicolau modificada y hematoxilina-eosina, montadas en bálsamo de Canadá. El análisis citológico fue realizado por el servicio de anatomía patológica del mismo hospital y dentro de este por el mismo patólogo,al igual que el análisis histológico;ambos se realizaron por microscopía de luz con microscopios Olimpus con lentes de resolución de 10 x 40 dioptrías.

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