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Risikomanagement im Krankenhaus. Haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege

Diplomarbeit 2004 105 Seiten

Gesundheit - Pflegewissenschaft - Pflegemanagement

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungs- und Symbolverzeichnis

Hinweise zur Verdeutlichung von Quellenangaben und Zitaten

Vorwort

1. Einleitung
1.1 Steuerung, Überwachung und Gesetzgebung
1.2 Ziele dieser Arbeit
1.3 Aufbau der Arbeit

2. Darstellung der zentralen Begriffe dieser Arbeit
2.1 Sicherheit
2.2 Fehler
2.3 Behandlungsfehler
2.4 Risiko
2.5 Problem

3. Risikomanagement
3.1 Das Risikomanagement-System
3.2 Risikostrategie
3.3 Risikoidentifikation
3.4 Risikoanalyse und -bewertung
3.5 Risikobewältigung und -steuerung
3.6 Risikoüberwachung
3.7 Risikodokumentation
3.8 Risikokommunikation
3.9 Werkzeuge des Risikomanagements
3.9.1 Die Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse (FMEA)
3.9.2 Die Szenariotechnik
3.9.3 Die Fehlerbaum-Analyse

4. Die Forderungen zur Einführung des Risikomanagements im Krankenhaus
4.1 Gründe für Sicherheitsprobleme im Krankenhaus
4.2 Fehler im Krankenhaus - der Faktor „Mensch“
4.3 Der Umgang mit Risiken im Krankenhaus

5. Der Zusammenhang von Risikomanagement und Haftpflicht
5.1 Behandlungsfehler und Haftpflichtentwicklungen
5.2 Einführung in das Haftungsrecht im Krankenhaus
5.3 Zivilrechtliche Haftung
5.3.1 Haftung aus Vertrag
5.3.2 Haftung aus Delikt
5.4 Strafrechtliche Haftung
5.5. Haftungsrechtlich relevante Bereiche der Krankenhausleitung
5.6. Haftungsbereiche der Krankenpflege

6. Haftungsbereiche der Krankenpflege, Beispiel Dekubitus
6.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen
6.2 Die Häufigkeit von Dekubitus in deutschen Krankenhäusern
6.3 Das Auftreten von Dekubitus und der damit verbundene finanzielle Schaden
6.4 Der Expertenstandard Dekubitus
6.5 Dokumentationsanforderungen hinsichtlich des Dekubitusrisikos und der umgesetzten Maßnahmen

7. Haftungsbereiche der Krankenpflege, Beispiel - Sturz
7.1 Die gesetzlichen Rahmenbedingungen im Zusammenhang mit Patientenstürzen
7.2 Die Sturzhäufigkeit in Krankenhäusern
7.3 Patientenstürze im Krankenhaus und damit verbundene Folgekosten
7.4 Die Einschätzung des Sturzrisikos und mögliche Präventionsmaßnahmen
7.5 Die Ansätze der Sturzpräventionsprogramme
7.6 Die Einschätzung des Sturzrisikos und Maßnahmenplanung
7.7 Ein interdisziplinäres Sturz-Präventionsmodell
7.8 Patientenstürze im Krankenhaus und Dokumentationsanforderungen

8. Das System Krankenhaus und der Einfluss auf die Risikogefährdung
8.1 Die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Krankenhaus
8.2 Die horizontale Aufgabenverteilung im Krankenhaus und mögliche Problemstellungen
8.3 Die vertikale Arbeitsverteilung im Krankenhaus und mögliche Problemstellungen
8.4 Problemstellung der interdisziplinären Arbeit im Krankenhaus – Beispiel Medikamentengabe, Infusionen, Injektionen
8.4.1 Die Problemstellung der Delegation
8.4.2 Möglichkeiten zur Prävention medikamentenbedingter Fehler

9. Möglichkeiten der Implementierung des Risikomanagements im Krankenhaus
9.1 Stellenwert der Risikopolitik im Krankenhaus bei der Umsetzung des Risikomanagements
9.1.1 Die Etablierung einer neuen Fehlerkultur
9.1.2 Die Formulierung von Zielen als Baustein des Risikomanagements im Krankenhaus
9.1.3 Interne Kommunikation des Risikomanagements und notwendige Schulungsmaßnahmen
9.2 Das Bestimmen möglicher Risiken im Krankenhaus
9.2.1 Die Erfassung bereits eingetretener Schäden
9.2.2 Die Erfassung von Beinahe-Ereignissen
9.2.3 Probleme bei der Sammlung von Daten über Ereignisse, Vorfälle und Fehler

10. Chancen und Grenzen des Risikomanagements
10.1 Das Problem der Aufwands-Nutzen Analyse
10.2 Risikomanagement vs. Qualitätsmanagement
10.3 Problem der Inkonsequenz in der Umsetzung des Risikomanagements
10.4 Schlussbetrachtung

Literaturverzeichnis

Anlage I „Braden-Skala“

Aktivität

Anlage II „Dekubitusmeldebogen – Beispiel“

Anlage III „Sturz-Ereignisprotokoll“

Anlage IV „Schadensanzeige des Klinikums Ludwigshafen - Beispiel“

Anlage V „Merkblatt zur Bearbeitung der Schadensanzeige des Klinikums Ludwigshafen“

Eidesstattliche Versicherung

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 „Überblick der gängigsten Risikobegriffe“

Abbildung 2 „Der Risikomanagement-Prozess“

Abbildung 3 „Risikomatrix“

Abbildung 4 „Ausschnitt einer FMEA (Rehabilitationsprozess stationärer Patient)“

Abbildung 5 „Ausschnitt – Fehlerbaum“

Abbildung 6 “Fehlertypen („Types of Errors“)”

Abbildung 7 „Fehlerursachen“

Abbildung 8 „Latente Fehler als Ursache eines Zwischenfalls ® Swiss-Cheese-Modell“

Abbildung 9 „Heinrich’s Gesetz“

Abbildung 10 „Sturzpräventionsprogramme“

Abbildung 11 „Die Hendrich Sturz-Risiko-Skala“

Abbildung 12 „Sturzrisikostufen nach der Hendrich Sturz-Risiko-Skala“

Abbildung 13 „Care-CardTM Sturz-Risikoeinschätzung“

Abbildung 14 „Care CardTM Pflege-Maßnahmen-Planung“

Abbildung 15 „ Modell Interdisziplinäres Sturzpräventionsprogramm, Stadtspital Waid Zürich“

Abbildung 16 „Prozess des Medikamentengebrauchs“

Abbildung 17 „Arten und Wichtigkeit der Fehler in Vorbereitung und
Verabreichung intravenöser Medikamente“

Abbildung 18 “Systemanalyse von Unternehmen”

Abbildung 19 „Veranstaltungen zur Vermittlung praktischer Erfahrung“

Abbildung 20 „Vorgehensweise bei Zwischenfällen“

Abbildung 21 „Qualitätskategorien“

Abkürzungs- und Symbolverzeichnis

Abkürzungen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Hinweise zur Verdeutlichung von Quellenangaben und Zitaten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Vorwort

Verursache keinen Schaden “ (Hippokrates, 460 bis 370 v. Chr.)

1. Einleitung

Zu Beginn der Beschäftigung mit dem Themengebiet Risikomanagement im Krankenhaus stellt sich die Frage nach der Notwendigkeit. Das Krankenhaus als System besteht, um Leiden zu lindern, zu verbessern, wenn nicht gar zu heilen. Die Realität sieht leider anders aus. Das Gesundheitswesen ist nicht so sicher wie es sein sollte.

Im Jahr 2000 wurde der Bericht „To Err is Human“[1] durch das Institute of Medicine der US-amerikanischen National Academy of Sciences veröffentlicht. Dieser erregte international großes Aufsehen und rückte das Thema „Medizinische Risiken, Fehler und Patientensicherheit“ zunehmend in den Blickpunkt des fach-wissenschaftlichen Interesses.

„To Err is Human“ bezieht sich u.a. auf zwei große Studien in New York (1984) und in den Staaten Colorado und Utah (1992). Die Auswertung von 30.000 (New York) bzw. 15.000 (Colorado/Utah) stationären Fällen ergab Komplikationsraten von 2,9 und 3,7 Prozent[2]. 6,6 bzw. 13,6 Prozent dieser Komplikationen verliefen dabei tödlich. In beiden Studien konnten in über 50 Prozent der Fälle medizinische Behandlungsfehler und in über 25 Prozent der Fälle Nachlässigkeiten bzw. Unterlassungen als Ursachen definiert werden[3].

Rechnet man diese Zahlen auf die 33,6 Millionen Behandlungen in den USA im Jahr 1997 hoch, wie dies in der Veröffentlichung getan wurde, sterben jährlich 44.000 - 98.000 US-Amerikaner an den Folgen medizinischer Fehler. Das bedeutet: auch bei vorsichtigen Hochrechnungen rangieren medizinische Behandlungsfehler auf Platz 8 der wichtigsten Todesursachen in den USA, noch vor Autounfällen (43.458), Brustkrebs (42,297) oder AIDS (16.516)[4].

Die verursachten nationalen Gesamtkosten liegen nach Schätzung von Kohn/Corrigan/Donaldson zwischen 17 und 29 Milliarden US-Dollar[5].

Dass es sich hierbei nicht um ein spezifisch US-amerikanisches Problem handelt, belegen weitere große Studien aus Australien[6], England[7] und Kanada[8], welche zum Teil noch weit höhere Quoten vermeidbarer medizinischer Behandlungsfehler erreichen. So beträgt beispielsweise die Quote behandlungsbedingter Komplikationen von 1014 ausgewerteten Fällen an zwei Londoner Krankenhäusern 10,8 %, von diesen wurden 43 % als vermeidbar eingestuft[9].

Für den deutschen Bereich ist ein Rückgriff auf umfassende Studien bisher noch nicht möglich. Nach einem Bericht des Robert Koch-Instituts von 2001[10] liegt die Häufigkeit vermuteter medizinischer Fehler bei jährlich 40.000 Fällen. Bei einer Fehler-Anerkennungsrate von ca. 30 % entspricht dies ca. 12.000 anerkannten medizinischen Behandlungsfehlern pro Jahr.

Eine internationale Expertentagung[11], organisiert vom Zentrum für Krankenhaus-Management an der Universität Münster, unterstreicht die vorangegangenen Zahlen[12]:

- Im Durchschnitt erleben 6% aller Krankenhauspatienten während ihres Aufenthalts ein Schadensereignis
- 30% davon sind medizinisch bedingt, 70% werden durch schlechte Organisation oder Fehlverhalten verursacht
- 55% der fehlerhaften Behandlungsergebnisse können als vermeidbar eingestuft werden
- 60% der juristisch anerkannten Behandlungsfehler betreffen die medizinische Versorgung in Krankenhäusern

1.1 Steuerung, Überwachung und Gesetzgebung

„Risiko ist die Kehrseite von Qualität, ist also das, was ich als Kunde nicht haben möchte.“[13]

Die stationäre Krankenhausbehandlung erhielt in der Vergangenheit gerade durch ihre Nichtgewinn-Absicht einen Vertrauensbonus. Nachweise über Professionalität, Ergebnisqualität und die Wirkung der eigenen Arbeit wurden häufig nicht gefordert. Diese Rahmenbedingungen haben sich durch die knapper werdenden Ressourcen im Gesundheitswesen zunehmend verändert. Gerade in Verbindung mit vorhandenen Überkapazitäten im stationären Bereich wachsen für Krankenhäuser der Wettbewerbsdruck sowie die akute Gefahr finanzieller Verluste bis hin zur Existenzbedrohung[14].

Mit dem Ruf nach mehr Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus nimmt auch die allgemeine Befürchtung massiver Qualitätseinbußen zu. Knappen Ressourcen stehen ethische Bedenken gegenüber.

Um sich diesen Befürchtungen zu stellen und Gegensteuerungen einzurichten, wurden durch den Gesetzgeber in der Vergangenheit mehrfach Reformen entwickelt. So enthält beispielsweise die Gesundheitsreform aus dem Jahr 2000 Forderungen nach Stärkung der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements in allen Einrichtungen des Gesundheitswesens[15]. Die Maßnahmen der Qualitätssicherung dienen mittelbar oder unmittelbar dazu, eine medizinische Versorgung zu gewährleisten, die dem jeweiligen Leistungsstandard des medizinischen Wissens entspricht[16]. Für sich alleine genommen bieten diese jedoch noch keine Garantie für Unternehmen, innerhalb eines steigenden Wettbewerbs zu bestehen. Die Grenzen der Qualitätssicherung liegen in der Analyse von Betriebsabläufen, juristischen Defiziten, wirtschaftlichen Risiken und fachübergreifenden Kooperations- und Koordinationsmängeln aufgrund von Spezialisierung und Arbeitsteilung[17].

Bereits im März 1998 wurde das Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich (KonTraG) verabschiedet. Die Notwendigkeit dieses Gesetzes begründet sich in den zunehmenden Unternehmenskrisen und betrifft vor allem börsennotierte Unternehmen[18]. Auch wenn dieses Gesetz seinen Schwerpunkt in die Vermeidung vor allem wirtschaftlicher Risiken von Unternehmen setzt und aus diesem Grund Kapitalgesellschaften fokussiert, verwies der Gesetzgeber in seiner Gesetzesbegründung zum KonTraG darauf, dass die vorgenommenen Neuregelungen eine Wirkung auf alle anderen Rechtsformen haben sollen[19].

Graf, Felber, Lichtmannegger[20]geben hierzu an: „ Es ist davon auszugehen, dass für Gesellschaften mit beschränkter Haftung je nach ihrer Größe, Komplexität, ihrer Struktur usw. nichts anderes gilt und die Neuregelung Ausstrahlungswirkung auf den Pflichtenrahmen der Geschäftsführer auch anderer Gesellschaftsformen hat“.

So wird durch die Neuregelung des KonTraG dem Gesamtvorstand eines Unternehmens die Aufgabe übertragen, ein Überwachungs- und Frühwarnsystem einzurichten. Lück[21] sieht dieses Frühwarninstrument als Bestandteil des Risikomanagement-Systems, in welchem prozessabhängige Kontrollmaßnahmen geschaltet und somit nicht nur finanzielle, sondern auch strukturelle Risiken erfasst werden müssen.

1.2 Ziele dieser Arbeit

In Deutschland wird im Zusammenhang mit medizinischen Behandlungsfehlern die Leistung (bzw. Fehlleistung) von Einzelpersonen - häufig des ärztlichen Dienstes - in den Blickpunkt der Betrachtung gesetzt. Dass sich bei angenommenen oder tatsächlichen Schäden primär Ärzte verantworten müssen, begründet sich durch eine Vielzahl von Faktoren, beispielsweise:

- die gesetzlichen Vorgaben (z.B. Krankenpflegegesetz), welche die Krankenpflege vorwiegend in der Assistenz des ärztlichen Dienstes sehen
- dem Weisungsrecht des Arztes gegenüber der Krankenpflege für medizinische Diagnostik und Therapie
- die damit verbundenen Kontroll- und Aufsichtspflichten bezüglich Auswahl des geeigneten Personals, Kontrolle der korrekten Durchführung etc.

sowie

- die zum Teil unklare Abgrenzung der medizinischen und pflegerischen Aufgabenbereiche

Diese Umstände dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass auch für die Krankenpflege, insbesondere für die Bereiche Durchführungsverantwortung, Unterlassung und Aufsichtspflicht (z.B. hinsichtlich Dekubitus oder Sturz) immer wieder haftungsrechtliche Konsequenzen drohen.

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit den Fragen:

- Was bedeutet Risikomanagement im Krankenhaus?
- Wer fordert die Einführung und worin sind die Forderungen begründet?
- Welcher Zusammenhang besteht zwischen Risikomanagement und Haftungsrecht?
- In welchen Bereichen liegt die Primärverantwortlichkeit für die Sicherheit der Patienten im Pflegebereich?
- Welche Rahmenbedingungen bestehen derzeit?
- Welche Schritte sind zu unternehmen, um die gestellten Anforderungen zu erfüllen?
- Sind in der derzeit verfügbaren Literatur Lösungsansätze zu finden?
Ziele sind hierbei:
- Bestehende Risikobereiche der pflegerischen Tätigkeiten darzustellen.
- Entwicklungsmöglichkeiten und Ansätze für eine Begrenzung bestehender Risiken aufzuzeigen.
- Möglichkeiten für die Dokumentation durchgeführter Maßnahmen vorzustellen und somit eine Nachvollziehbarkeit zu gewährleisten.
- Probleme der horizontalen und vertikalen Arbeitsverteilungen im Krankenhaus sowie die Arbeitsweise in multiprofessionellen Teams zu verdeutlichen.
- Aufzeigen von Potentialen, wie man durch Risikomanagement den Fragen der Patientensicherheit und der Fehlervermeidung im Krankenhaus möglichst effektiv begegnet und zumindest die gesetzlichen Vorgaben eingehalten werden können.

Ein besonderes Anliegen ist neben der Darstellung der in der Fachwelt kontrovers diskutierten Punkte die Präsentation bereits existierender Lösungsansätze.

1.3 Aufbau der Arbeit

Zu Beginn der Arbeit folgt die Erläuterung einiger zentraler Begriffe.

Kapitel 3 befasst sich mit den Grundlagen des Risikomanagements, es gibt Einblick in die verschiedenen Stufen des Systems und zeigt, wie diese aufeinanderfolgen, inhaltlich zu verstehen sind und sich gegenseitig bedingen.

Weiterer Teil dieses Kapitels ist die Darstellung ausgewählter Werkzeuge des Risikomanagements. Da aufgrund des begrenzten Rahmens dieser Arbeit nicht die Möglichkeit besteht, alle vorhandenen Management-Werkzeuge vorzustellen, beschränkt sich dieses Kapitel auf die Erläuterung von drei wichtigen Methoden

Kapitel 4 geht auf die Forderungen zur Einführung von Risikomanagement-Systemen in deutschen Krankenhäusern ein.

Kapitel 5 stellt die Zusammenhänge von Haftungsrecht und Risikomanagement dar. Neben den juristischen Hintergründen und den Haftpflichtentwicklungen im Krankenhaus ist die Erläuterung der Konsequenzen und Verpflichtungen für die Krankenpflege weiterer Bestandteil.

Kapitel 6 und 7 veranschaulichen zentrale Risikobereiche der Krankenpflege. Ausgewählte Beispiele verdeutlichen den Zusammenhang zwischen Risikoeinschätzung und Haftung sowie die Primärverantwortlichkeit der Krankenpflege.

Kapitel 8 erläutert die Systemzusammenhänge im Krankenhaus; es erfolgt eine Betrachtung der interdisziplinären Arbeit und der daraus resultierenden Problemstellungen.

Kapitel 9 stellt die Möglichkeit einer Implementierung von Risikomanagement im Krankenhaus dar und zeigt, welche Voraussetzungen zu schaffen sind, um eine erfolgreiche Umsetzung zu gewährleisten.

Abschließend werden im Rahmen dieser Arbeit die Chancen und Grenzen des Risikomanagements erläutert.

2. Darstellung der zentralen Begriffe dieser Arbeit

Um einen leichteren Einstieg in das Themengebiet zu ermöglichen, folgt zunächst die Erläuterung einiger zentraler Begriffe. Begrifflichkeiten, die das Verständnis der einzelnen Kapitel erleichtern, sind jeweils in die Problemfelder integriert.

2.1 Sicherheit

Der Duden definiert[22]: Si | cher | heit, die; -, -en:

1. das Sichersein vor Gefahr oder Schaden...

sinnverwandt: Schutz...

2. sicheres, keinen Zweifel aufkommen lassendes Gefühl...

sinnverwandt: Bestimmtheit, Garantie, Gewähr, Gewissheit...

3. das Freisein von Fehlern oder Irrtümern...

sinnverwandt: Richtigkeit, Zuverlässigkeit...“

Kohn/Corrigan, Donaldson[23]hingegen definieren den Begriff Sicherheit in Bezug auf das Gesundheitswesen: „Sicherheit ist der erste Bereich von Qualität und wird definiert als: frei von Verletzungen / Schäden durch Unfälle“

2.2 Fehler

Fehler sind zu definieren als das Fehlschlagen geplanter Tätigkeiten, das Erreichen nicht beabsichtigter Ergebnisse oder der Gebrauch eines falschen Weges zur Zielerreichung. Fehler können von zwei Umständen abhängen[24]:

- entweder die richtige Methode führt nicht zum gewünschten Ergebnis

- oder das gewählte Vorgehen war falsch

2.3 Behandlungsfehler

Laum[25]definiert: „Behandlungsfehler ist ein diagnostischer oder therapeutischer Eingriff,

- der medizinisch nicht indiziert war

- oder bei dem die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft und der ärztlichen Praxis unter den jeweiligen Umständen erforderliche Sorgfalt objektiv außer Acht gelassen wurde

- sowie das Unterlassen eines nach diesem Maßstab medizinisch gebotenen Eingriffs“

2.4 Risiko

Der Mensch geht nahezu täglich Risiken ein, beispielsweise beim Überqueren einer Straße oder beim Anzünden der Kerzen am Weihnachtsbaum. Gelegentlich akzeptieren Menschen auch höhere Risiken, wie Motorrad fahren, Fallschirm springen oder rauchen.

Individuen besitzen hierbei eine ganz persönliche Risikoschwelle, die sie bereit sind einzugehen. Diese nimmt häufig sprunghaft ab, sobald die Handlungen weitreichendere Konsequenzen nach sich ziehen und beispielsweise andere Personen gefährden. Ab diesem Zeitpunkt bleiben die Folgen der eigenen Handlungen nicht mehr individuell begrenzt.

In diesem Zusammenhang ist auch das Risikomanagement im Gesundheitswesen und speziell in Krankenhäusern komplex und weitreichend. Mögliche Konsequenzen betreffen einen großen Personenkreis, vor allem Menschen, die sich in der Obhut der Institution befinden und von dieser abhängig sind.

So unterschiedlich und persönlich die Risikowahrnehmung ist, so uneinheitlich wird der Risikobegriff in der Literatur behandelt.

DeMarco/Lister[26]definieren: „Ri|si|ko , das; -s, -s u. … ken,

1. ein mögliches künftiges Ereignis, das zu unerwünschten Folgen führt;

2. die unerwünschten Folgen selbst.“

Imboden hingegen zeigt in seiner Veröffentlichung von 1983 einen Überblick der gängigsten Risikobegriffe (siehe Abb. 1)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Sobald das Risiko den Bereich des Potentiellen und Zukünftigen verlässt und sich „materialisiert“, wird es zum Problem.

2.5 Problem

„Pro | blem, das; -s, -e

a) schwer zu lösende Aufgabe; nicht entschiedene Frage...

b) etwas, was Ärger, Unannehmlichkeiten bereitet...“[28]

3. Risikomanagement

„Risikomanagement ist die Gesamtheit aller organisatorischen Maßnahmen und Regelungen zur Risikoerkennung und zum Umgang mit den Risiken“[29]

In allen menschlichen Arbeitsbereichen können Risiken entstehen oder bereits vorhanden sein. Durch den Prozess des Risikomanagements wird mit Mitteln der Qualitätssicherung und Schadensverhütung die Entscheidungsgrundlage für die Finanzierung betrieblicher Risiken entwickelt. Risikomanagement steht für das Erkennen von typischen Gefahren, die in Betrieben vorhanden sind, sowie für das systematische Vermeiden dieser Gefahren in der Zukunft durch Lernen aus Fehlern in der Vergangenheit[30]. Risiken sind zu erkennen und zu bewerten, um sie zu akzeptieren, zu reduzieren, zu eliminieren und/oder zu versichern[31].

Die Hauptaufgabe des Risikomanagements liegt in der Abbildung des Gesamtrisikos. Diese umfasst die einzelnen Risiken und deren Wechselbeziehungen. Die Herausforderung ist hierbei: jedes Unternehmen befindet sich in einer dynamischen Umwelt, welche sich ständig verändert und jede Institution zu dynamischen Prozessen zwingt.

Der Ursprung des Risikomanagements ist in der Versicherungspolitik größerer amerikanischer Unternehmen („Insurance Management“) begründet[32]. Hinter der Einführung stand die Forderung der Versicherer nach unternehmensinternen Sicherheitsmaßnahmen mit dem Versuch, die Versicherungsprämien gezielt zu reduzieren. Diese Entwicklung wurde in den 80er-Jahren auch auf das amerikanische Gesundheitswesen übertragen, da sich zu diesem Zeitpunkt die Krankenhäuser (aber auch andere medizinische Einrichtungen und Institutionen) mit einem sprunghaften Anstieg der Schadensersatzfälle konfrontiert sahen[33].

Die Ziele des Risikomanagements (speziell für das Gesundheitswesen) sind[34]:

- Sicherung der Unternehmensexistenz, des künftigen Unternehmenserfolges und Minimierung der Risikokosten (bestehend aus Versicherungsprämien, den Kosten der Schadensverhütung und der Verwaltung).
- Systematische Erfassung, Kontrolle und Begrenzung von Risiken.
- Abwendung vermeidbarer Schäden von Patienten, Kunden und der Einrichtung selbst.
- Erkennen potentieller Gefahren.

3.1 Das Risikomanagement-System

„Mit Hilfe eines Risiko-Management-Systems sollen Risiken:

- verstanden werden
-kalkulierbar und kontrollierbar sein“[35]

Dieses System stellt sich idealtypisch als Prozess dar, bestehend aus den Bestandteilen:

- Risikostrategie
- Risikoidentifikation
- Risikoanalyse und -bewertung
- Risikobewältigung und -steuerung
- Risikoüberwachung

Risikokommunikation und -dokumentation müssen hierbei integrativer Bestandteil aller zuvor genannten Elemente sein[36] (siehe Abb. 2).

Abbildung 2 „Der Risikomanagement-Prozess“[37]

3.2 Risikostrategie

Voraussetzung für ein funktionierendes Risikomanagement-System ist die Existenz einer Unternehmensstrategie, aus der sich Unternehmensziele und damit verbundene Risikomanagementziele ableiten. Wichtig ist, dass die Dynamik der Umwelt, in welcher sich das Krankenhaus bewegt, beachtet und die Strategie dementsprechend zeitnah angepasst wird[38].

Die Risikostrategie ist darauf auszurichten, die unternehmensspezifischen Ziele zu erreichen und die Umsetzung der Unternehmensstrategie zu gewährleisten.

Verantwortlich für die Definition der Risikostrategie ist die Geschäftsleitung einer Organisation (hier: des Krankenhauses). Sie schafft die Rahmenbedingungen für die Umsetzung des Risikomanagement-Systems[39].

Voraussetzung für Akzeptanz und Transparenz der Unternehmens- und Risikostrategie ist die fortlaufende Kommunikation,

3.3 Risikoidentifikation

Die Identifikation bestehender Risiken ist notwendig, um Störfaktoren zu ermitteln und deren Wirkungen auf das gesamte Unternehmensgeschehen zu analysieren. Laut Literatur sind hierbei vier wichtige Punkte zu beachten[40]:

- Vollständigkeit (Grundvoraussetzung für die Identifikation ist die Aufdeckung aller aktuellen und potentiellen Risiken ist die Sichtbarkeit und Transparenz. Werden Risiken verschwiegen oder Informationen nur lückenhaft weitergegeben, kann eine genaue Identifizierung nicht erfolgen).
- Aktualität der Informationen (eine sich ständig verändernde Umwelt und damit verbundene Rahmenbedingungen erfordern einen kontinuierlichen Anpassungsprozess des Systems. Für das Gesundheitswesen sind hierbei vor allem die ständigen Neuerungen und Weiterentwicklungen der medizinischen Versorgung, die Forderungen von Kostenträgern und Gesetzgebern, die Einführung neuer Untersuchungs- und Therapiemethoden und die ständige Anpassung medizinischer Einrichtungen und Geräte zu berücksichtigen).
- Wirtschaftlichkeit (eine ständige Verbesserung der Patientensicherheit senkt zum einen die Schadenskosten, erhöht jedoch auch die Ausgaben für die Prävention. Das Sicherheitsoptimum sollte aus diesen Gründen im Schnittpunkt beider Kostenkurven liegen).
- Widerstand (die treibende Kraft für die Gewährleistung der Patientensicherheit ist die Motivation aller Mitarbeiter. Diese manifestiert sich in Unternehmenspolitik, Berufsethik, in Normen und Erwartungen. Somit hängt die Risikoerkennung in einem nicht unerheblichen Maße vom allgemeinen Risikobewusstsein aller Mitglieder einer Organisation ab).

3.4 Risikoanalyse und -bewertung

Die Risikoanalyse ist eine Ursachensuche und stellt somit eine permanente Beobachtung der Risikofaktoren hinsichtlich ihrer Art und Entwicklung dar. Sie beschäftigt sich mit den Fragen: Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Risiko eintritt? Mit welchem Schadensausmaß muss gerechnet werden?

Wolf / Runzheimer[41]definieren in diesem Zusammenhang: „Das Ausmaß des Risikos, auch als „Risk-Exposure“ bezeichnet, gliedert sich in drei Komponenten auf: Vorhersehbarkeit, Schadenhöhe und Häufigkeit“. Durch die Risikoanalyse und -bewertung erfolgt eine Klassifizierung der Risiken. Diese ist beispielsweise in Form einer zweidimensionalen Matrix darstellbar (siehe Abb. 3).

Abbildung 3 „Risikomatrix“[42]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Risikomatrix veranschaulicht hierbei einen Zusammenhang zwischen der Wahrscheinlichkeit eines Schadenseintritts und der möglichen Schadenshöhe und bildet die Grundlage um einen Handlungsbedarf festzulegen

Hintergrund der Risikoanalyse und -bewertung ist der Gedanke, dass „nicht alle Risiken gesteuert werden müssen“. Je kleiner die Wahrscheinlichkeit, dass ein Schaden eintritt, und je geringer die zu erwartenden Folgekosten, umso weniger Handlungsbedarf besteht.

3.5 Risikobewältigung und -steuerung

Die Ergebnisse der Risikoanalyse und -bewertung bilden die Grundlage für die Risikobewältigung und -steuerung. Hierbei sind drei Vorgehensweisen zu unterscheiden[43]:

- Risikovermeidung (durch das Angehen der Einzelrisiken an ihrem Ursprung wird ein Schadenseintritt vermieden).
- Risikoverminderung (die Risikoverminderung wird durch zwei Vorgehensweisen erreicht:
- durch das Senken der Eintrittswahrscheinlichkeiten und
- durch das Reduzieren der Auswirkungen bereits eingetretener Schäden. (In diesem Zusammenhang kann der Einsatz von Frühwarnsystemen genannt werden (siehe unten))
- Risikobegrenzung
hierbei geht es um folgende Überlegungen:

- Welche Risiken sind zu versichern? Beispielsweise Risiken mit hohem Schadensausmaß bei Eintritt, wie Fehler bei der Entbindung mit möglicherweise langen Renten- und Unterhaltszahlungen an Mutter und geschädigtes Kind
(= „Risikoüberwälzung“[44]mit Versicherung)
- Welche Risiken sind vertraglich auszuschließen? Beispielsweise mögliche Komplikationen während eines invasiven Eingriffs und demzufolge schriftliche Aufklärung des Patienten (= „Risikoüberwälzung ohne Versicherung“[45])
- Welche Risiken sind vom Krankenhaus selbst zu tragen? Beispielsweise kleinere Haftungsfälle mit geringem finanziellen Ausmaß, wie der Verlust einer Zahnprothese (=„Risikoübernahme“[46])

Frühwarnsysteme

Als Frühwarnsystem bezeichnenWolf / Runzheimer[47]: „ein Informationssystem, das frühzeitig auf Gefahren des Umfeldes hinweist, um rechtzeitig Gegenmaßnahmen einleiten zu können.“

Für den Einsatz von Frühwarnsystemen ist die Festlegung von Kennzahlen bzw. Indikatoren entscheidend. Diese bilden im Vorfeld Grenzen, welche nicht zu über- oder unterschreiten sind. Bei Erreichen der Grenzen sind festgelegte Maßnahmen einzuleiten, um einen Schadenseintritt zu verhindern oder die gesamte Schadenshöhe zu reduzieren.

Eine Überprüfung dieser Kennzahlen oder Indikatoren kann anhand von Checklisten oder Einstufungstests erfolgen. Indikatoren für den Krankenhausbereich / Krankenpflegebereich sind z.B.

- Infektionsraten
- Verweildauer
- Sturzhäufigkeiten etc.

3.6 Risikoüberwachung

Die Risikoüberwachung ist die kontinuierliche Kontrolle des Risikodiagnoseprozesses sowie die laufende Überprüfung der Wirksamkeit[48].

Sie dient der Evaluierung aller vorhergehenden Maßnahmen des Risikomanagementsystems und wird in folgende Fragen gegliedert:

- War die Identifikation aller Risiken im Vorfeld korrekt? Sind neue Risiken hinzu- gekommen?
- Ist die Wertigkeit der Risiken richtig oder muss eine Korrektur erfolgen?
- Sind die Risiken in ihrem potentiellen Schadensausmaß zu gering / zu hoch eingeschätzt?
- Konnten die Maßnahmen zur Risikovermeidung umgesetzt werden, haben diese zum gewünschten Erfolg geführt?
- Ist die Versicherungsdeckung korrekt? (Ist es günstiger, mehr oder weniger Schäden selbst zu tragen? Muss eine höhere Schadensdeckung erfolgen?)

3.7 Risikodokumentation

Die Risikodokumentation ist die Grundlage zum Nachweis festgelegter Maßnahmen, aber auch eine Notwendigkeit zur Sicherstellung der Maßnahmen selbst. Sie sollte sich in zwei Bestandteile gliedern[49]:

Festlegung des Risikomanagement-Systems in Form eines Risikomanagement-Handbuchs (RMH):

Das RMH beschreibt einen methodischen und prozessualen Rahmen und dient der Krankenhausleitung im Vorfeld zur:

- Festlegung des Systems in allen Schritten (Was wollen wir erreichen?)
- Benennung der identifizierten Risiken (Worauf müssen wir achten? Was wollen wir verbessern?)
- Fixieren der Maßnahmen, welche zur Umsetzung der Schadensverhütung notwendig sind (Was müssen wir tun? ® Hilfreich ist hierbei der Einsatz von Standards, Verfahrensanweisungen oder Leitlinien)
- Bestimmung von Verantwortlichkeiten für die Umsetzung (Wer ist dafür verantwortlich?)
- Regelung der Dokumentationsform und Evaluierung der Maßnahmen (Wie wird die Durchführung bestätigt? Welche Auskunft geben die Daten?)

Durch das RMH soll erreicht werden, dass das gesamte System in allen Teilen sowohl für die Mitarbeitern als auch für die Kunden und die Versicherung transparent ist.

Formulare und Checklisten zur Risikoerfassung und Meldung

Diese dienen den einzelnen Mitarbeitern als Bestätigung der Durchführung aller geplanten Maßnahmen und bilden die Grundlage für die Überwachung und Auswertung.

3.8 Risikokommunikation

Die Risikokommunikation dient dem fortlaufenden Austausch relevanter Informationen und muss zeitnah und empfängerorientiert erfolgen[50].

Die kontinuierliche Kommunikation ist ein entscheidender Faktor, um das Verständnis und die Motivation aller an der Umsetzung beteiligten Mitarbeiter stetig zu fördern und aufrechtzuerhalten. Aus diesem Grunde behält das, wasHaeske-Seeberg[51]über das Qualitätsmanagementsystem geschrieben hat (in entsprechend abgewandelter Form), für das Risikomanagement-System gleichermaßen seine Bedeutung:

„Die Umsetzung eines Risikomanagement-Systems ist jedoch eine Aufgabe, die alle Mitarbeiter einer Organisation einbezieht. Diese müssen für die anstehenden Arbeiten und Veränderungen gewonnen werden. Kontinuierliche Verbesserungsprozesse im Hinblick auf die Patientensicherheit können nur erreicht werden, wenn die Mitarbeiter dazu motiviert und ausgebildet sind. Deshalb sollte in der Organisation das Bewusstsein dafür gestärkt werden, dass es auf jeden Einzelnen ankommt, wenn es darum geht, Risiken zu erkennen, zu bekämpfen und somit die Sicherheit unserer Patienten / Kunden ständig zu verbessern.“

3.9 Werkzeuge des Risikomanagements

Um ein effektives Risikomanagement zu betreiben, bedarf es zunächst der Einschätzung, wie wahrscheinlich es ist, dass sich ein Vorfall ereignet (Eintrittswahrscheinlichkeit) und welche Auswirkungen damit verbunden sind (Gewichtigkeit). Umstände, welche in der Vergangenheit bereits zu einem Schaden geführt haben (ob in der Einrichtung selbst oder in vergleichbaren Einrichtungen), sind hinsichtlich eines weiteren Eintritts in der Zukunft und der zu erwartenden Konsequenzen noch recht gut zu analysieren. Problematisch ist die Einschätzung erst, wenn über die Eintrittswahrscheinlichkeit keine Datengrundlage vorhanden ist und somit über den zu erwartenden Schaden konkrete Angaben fehlen. Die Autorin ist sich darüber im Klaren, dass aufgrund des begrenzten Rahmens dieser Arbeit nur ein Einblick in die wichtigsten Instrumente erfolgen kann, und erhebt aus diesem Grunde keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

3.9.1 Die Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse (FMEA)

Risiken können durch Strukturänderungen im Krankenhaus entstehen, über welche retrospektiv keine Daten existieren. Beispielsweise kann es durch die Entwicklung oder Einführung neuer Behandlungsmethoden, der Einführung einer neuen Dienstleistung, Änderung von Pflegekonzepten (Umstellung von Bereichs- auf Gruppenpflege) oder durch organisatorische Änderungen von Arbeitsabläufen oder Dienstplangestaltungen zu Risiken und damit auch zu möglichen Fehlern in der Zukunft kommen. Eine Möglichkeit, potentielle Fehler bei diesen Umstrukturierungsprozessen zu ermitteln, ist die Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse (FMEA).

Durch die FMEA erfolgt der Versuch, mögliche Schwachstellen neuer Prozesse zu analysieren, diese auf Ihre Einflussmöglichkeiten hin zu überprüfen und somit Fehler im Vorfeld zu vermeiden bzw. zu begrenzen. Idealtypisch wird diese Analyse durch ein interdisziplinäres Team (alle Berufsgruppen), welche in Zukunft an dem neuen Prozess beteiligt sind, durchgeführt[52].

In der FMEA sind alle möglichen Fehler aufzulisten und hinsichtlich der Folgen auf die Patientensicherheit zu beurteilen. Die Fehlerursachen sind zu bestimmen und notwendige Methoden zur Prozessüberwachung bzw. zur Vermeidung eines Schadenseintritts sind festzulegen (siehe Abbildung 4).

Abbildung 4 „Ausschnitt einer FMEA (Rehabilitationsprozess stationärer Patient)“[53]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

SEV = Gewichtungsfaktor (Severity Rating) für jede potentielle Defektauswirkung

OCC = Häufigkeitsfaktor (Occurrence Rating) = Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer

potentiellen Ursache

DET = Aufklärungsfaktor (Detection Rating) = für jede Ausführungskontrolle ist die Wirksamkeit

des Ablaufs bewertet

PRN = Risikopriorität (Risk Priority Number) = potentielle Gesamtauswirkung auf den Patienten,

gibt Priorität für Arbeitsreihenfolge an.

Gegenstand der FMEA sind[54]

- die Identifikation potentieller Fehlermöglichkeiten
- Beurteilung der möglichen Effekte, die von einem Fehler auf den Kunden ausgehen
- Feststellung der möglichen Gründe, die einen Fehlereintritt begünstigen
- Entwicklung von Prüftechniken zur vorzeitigen Fehlererkennung
- Ableitung von Maßnahmen zur dauerhaften Fehlerbehebung und Qualitätsverbesserung.

Die Ziele der FMEA sind[55]:

- auf Fehlermöglichkeiten und Fehlerauswirkungen vorbereitet zu sein
- Fehler im Prozess systematisch zu bekämpfen
- Fehler abzubauen und in Zukunft zu vermeiden.

Die Vorteile der FMEA sind[56]:

- die systematische und vollständige Erfassung potentieller Probleme mit dem Ziel der Fehlervermeidung
- Verringerung der Gefahren von Kundenbeschwerden, Revisionseingriffen oder Verweildauerverlängerungen durch die gezielte Verfolgung kritischer Systemteile
- Reduzierung von Kosten und Zeit für nachträgliche Anpassungen
- systematische Erfassung und Dokumentation von Problemfeldern zur Vermeidung von Wiederholungsfehlern oder Doppelarbeit.

3.9.2 Die Szenariotechnik

Ein Szenario ist eine hypothetische Aufeinanderfolge von Ereignissen, welche eine Analyse von Zusammenhängen ermöglichen soll. Stelzer[57]gibt in diesem Zusammenhang an: „Werden Risiken mit Hilfe einer Szenarioanalyse untersucht, so ist dies in der Regel keine umfassende und vollständige Analyse aller in Frage kommenden Aspekte eines Bereichs, sondern die Erörterung einiger weniger Fallbeispiele“.

Vorgehen der Szenariotechnik[58]:

- Festlegung des zu untersuchenden Bereichs
- Sammlung von Informationen über den zu untersuchenden Bereich
- Konstruktion konkreter Einzelfälle (Szenarien); hierbei sind die Ursachen-Wirkungs-Beziehungen der denkbaren Gefahrenquellen bis hin zu den Auswirkungen auf die Organisation von allen Beteiligten zu diskutieren
- Entwicklung von Sicherungsmaßnahmen

Die Szenariotechnik ermöglicht es, das Wissen aller beteiligten Mitarbeiter über mögliche Schwachstellen und die damit verbundenen Steuerungsmaßnahmen in die Analyse einfließen zu lassen. Hierbei konzentriert man sich auf einige wichtige bzw. bedeutende Fallbeispiele. Dies trägt dazu bei, das Verständnis für die relevanten Zusammenhänge zu verbessern und das Bewusstsein (die Sensibilität) für Sicherheitslücken und -probleme zu steigern. Die Konsequenzen für bestimmte Ereignisse sind in ihren Zusammenhängen detailliert zu erörtern.

Die Szenariotechnik hat den Vorteil, dass die Möglichkeit, besteht Fälle zu konstruieren, welche sich unter den gegebenen Umständen tatsächlich abspielen können. Damit steigt das Bewusstsein aller Beteiligten hinsichtlich der Tragweite von Handlungen und Versäumnissen und deren Wirkung auf den gesamten Ablauf.

[...]


[1] Nachzulesen unter: http://www.nap.edu/openbook/0309068371/html/

[2] Vgl. Kohn, Linda T.; Corrigan, Janet M.; Donaldson, Molla S., 2000, S. 1

[3] Vgl. Kohn, Linda T.; Corrigan, Janet M.; Donaldson, Molla S., 2000, S. 30

[4] Vgl. Kohn, Linda T.; Corrigan, Janet M.; Donaldson, Molla S., 2000, S. 1

[5] Vgl. Kohn, Linda T.; Corrigan, Janet M.; Donaldson, Molla S., 2000, S. 2

[6] Vgl. Wilson, RM et. al., 1995

[7] Vgl. Vincent, Charles; Neale, Graham; Woloshynowych, Maria, 2001

[8] Vgl. Ross-Baker, G. et. al., 2004

[9] Vgl. Vincent, C.; Neale, G.; Woloshynowych, M., 2001, S. 518

[10] Vgl. Hansis, M. L., Prof. Dr. med.; Hart, D., Prof. Dr. jur., 2001, S. 1

[11] laut Angabe der Universität Münster fand diese Tagung im April 2003 statt

[12] Vgl. Von Eiff, W., Prof. Dr. Dr., 6/2003, S. 478

[13] Graf, V. / Felber, A. / Lichtmannegger, R., 2003, Seite 11

[14] Vgl. Greiner, W., 1999, Seite 25 f.

[15] Vgl. Trill, R., 2000, Seite 55

[16] Vgl. Ulsenheimer, K., Prof. Dr. Dr.; Staib, I., Prof. Dr. med, 1996

[17] Vgl. von Eiff, W. Prof. Dr. Dr.; Middendorf, C., 7/2004, S. 537-539 und Trengler, C., 6/2003 S. 500 – 501 sowie Ulsenheimer, K. in Lauterbach, K.-W.; Schrappe, M. (Hrsg.), 2004, 2. Auflage, S. 350 - 352

[18] Vgl. Wolf, Klaus; Runzheimer, Bodo, 4. Auflage, 2003, S. 21

[19] Vgl. Graf, V.; Felber, A.; Lichtmannegger, R., 2003, S. 18

[20] Graf, V.; Felber, A.; Lichtmannegger, R., 2003, S. 18

[21] Vgl. Lück, W. 1998, S. 9

[22] Duden, 1985, S. 584

[23] frei übersetzt nach: Kohn, Linda T.; Corrigan, Janet M.; Donaldson, Molla S., 2000, S. 18

[24] Vgl. Kohn, Linda T.; Corrigan, Janet M.; Donaldson, Molla S., 2000, S. 1

[25] Laum, H. D., 2000, S. 44

[26] DeMarco, Tom; Lister, Timothy 2003, S. 11

[27] Imboden, C., 1983, S. 41

[28] Müller, W., et. al., Duden, 1985, S. 499

[29] Steinbrucker, S. ; Jacobs, P.; Die Schwester Der Pfleger 4/04, S. 299

[30] Vgl. Krepler, R., 2002, S. 124

[31] Vgl. Götzinger, C., 1998, S. 592

[32] Vgl. Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 31

[33] Vgl. Graf, V.; Felber, A.; Lichtmannegger, R., 2003, S. 39

[34] Vgl. Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 32

[35] Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 32

[36] Vgl. Kempf, A., Günther, C., 2001, S. 17

[37] Kempf, A., Günther, C., 2001, S. 18

[38] Vgl. Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 35

[39] Vgl. Kempf, A., Günther, C., 2001, S. 18

[40] Vgl. Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 41

[41] Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 58

[42] Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 82

[43] Vgl. Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 90 - 96

[44] Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 95

[45] Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 93

[46] Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 94

[47] Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 53

[48] Vgl. Kempf, A., Günther, C., 2001, S. 19

[49] Vgl. Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 154 und Kempf, A., Günther, C., 2001, S. 20

[50] Vgl. Kempf, A., Günther, C., 2001, S. 20

[51] Haeske-Seeberg, 2001, Seite 71

[52] Vgl. Wolf, K; Runzheimer, B., 2003, S. 45

[53] Nach Von Eiff, W., Prof. Dr. Dr., 6/2003, S. 481

[54] Vgl. Von Eiff, W. Prof. Dr. Dr.: 6/2003, S. 480

[55] Vgl. Von Eiff, W. Prof. Dr. Dr.: 6/2003, S. 480

[56] Vgl. Von Eiff, W. Prof. Dr. Dr.: 6/2003, S. 480

[57] Stelzer, D., 1994, S. 6

[58] Vgl. Stelzer, D. 1994, S. 6

Details

Seiten
105
Jahr
2004
ISBN (eBook)
9783638401432
Dateigröße
862 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v42007
Institution / Hochschule
Frankfurt University of Applied Sciences, ehem. Fachhochschule Frankfurt am Main
Note
2,0
Schlagworte
Risikomanagement Krankenhaus Relevanz Pflege

Autor

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Titel: Risikomanagement im Krankenhaus. Haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege