Neue Geschäftsfelder im Gesundheitswesen am Beispiel niedergelassener Radiologen

INHALTSVERZEICHNIS

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Problemstellung und Untersuchungsgegenstand der Arbeit

1.1 Einstieg: Das Deutsche Gesundheitswesen
1.2 Problemstellung und Relevanz des Themas
1.3 Zielsetzungen
1.4 Thematische und begriffliche Abgrenzung
1.5 Grundstruktur, Markte und Wettbewerbsfelder des deutschen Gesundheitswesens

2 Theoretische Fundierung: Deraktuelle Entwicklungsstand
2.1 Das deutsche Gesundheitswesen: Entwicklung seiner Akteure
2.1.1 Die Entwicklung deutscher Krankenhauser
2.1.2 Medizinische Versorgungszentren
2.1.3 Ambulante medizinische Versorgung
2.1.4 Stationare medizinische Versorgung
2.1.5 Die Fachdisziplin der Radiologie
2.2 Veranderungstreiber im Gesundheitswesen
2.2.1 Der demografische Wandel
2.2.2 Der akute und strategische Fachkraftemangel
2.2.3 Die nachhaltige Finanzierung
2.2.4 Der Medizinisch-technische Fortschritt
2.3 Resumee

3 Erschliessung neuer Geschaftsfelder im Gesundheitswesen am Beispiel derTelemedizin
3.1 Grundsatzliche Uberlegungen bezuglich neuer Geschaftsfelder
3.2 Potenzialanalyse zur Leistungsfahigkeit telemedizinischer Anwendungen in der Gesundheitswirtschaft
3.2.1 Einstieg zur Telemedizin
3.2.2 Potenzialanalyse derTelemedizin
3.2.3 Auswertung der Potenziale
3.2.4 Reflektion der Erkenntnisse
3.3 Teleradiologie als innovatives Geschaftsfeld derTelemedizin

4 Schlussbetrachtung: Zusammenfassung und Reflexion der Erkenntnisse

Literaturverzeichnis

Anlagenverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Das „sozialrechtliche Leistungsdreieck" zwischen staatlicher Regulierung, Markt und Wettbewerb

Abbildung 2: Grundstruktur des deutschen Gesundheitssystems

Abbildung 3: Instrumente der rationalen Allokation

Abbildung4: Gesundheitsausgaben nach Ausgabentragern in Deutschland im Zeitraum derJahre von 2011 bis 2015 (in Millionen Euro)

Abbildung 5: Offentliche und private Gesundheitsausgaben, Vergleich von OECD Landern

Abbildung 6: Indikatoren der Gesundheitsausgabenrechnung f. Deutschland 1995-2015

Abbildung 7: Treiber des Strukturwandels im Gesundheitswesen

Abbildung 8: Prognostizierte Umsatzentwicklung in der Branche des Gesundheitswesen in Deutschland in den Jahren von 2006 bis 2020 (in Milliarden Euro)

Abbildung 9: Gesundheitspersonal 2006 nach Berufsgruppen und Geschlecht

Abbildung 10: Anzahl der deutschen Krankenhauser nach Tragerschaft in den Jahren 2000 bis 2015

Abbildung 11: Bereinigte Kosten deutscher Krankenhauser in Euro (1996-2015)

Abbildung 12: Beurteilung der derzeitigen wirtschaftlichen Situation des eigenen Krankenhauses

Abbildung 13: Anzahl derArzte in MVZ in Deutschland (2005 bis 2014)

Abbildung 14: Anzahl medizinischer Versorgungszentren und Tragerschaft (in %, 2004-2013) ..

Abbildung 15: Anzahl der im ambulanten Bereich angestellten Arzte

Abbildung 16: Personalangebot und -nachfrage Arzte in den ambulanten Einrichtungen des Gesundheitswesens

Abbildung 17: Personalangebot und -nachfrage nicht-arztliches Fachpersonal in den ambulanten Einrichtungen des Gesundheitswesens

Abbildung 18: Einflussfaktoren auf den stationaren Gesundheitssektor

Abbildung 19: Personalangebot und -nachfrage Arzte in den stationaren Einrichtungen des Gesundheitswesens

Abbildung 20: Personalangebot und -nachfrage nicht-arztlicher Fachkrafte in den stationaren Einrichtungen des Gesundheitswesens

Abbildung 21: Prognostizierte Entwicklung der Fallzahlen* in deutschen Krankenhausern nach Fachbereichen im Zeitraum der Jahre von 2015 bis 2030

Abbildung 22: Fachkrafteengpasse in Gesundheit- und Pflegeberufen

Abbildung 23: Veranderungstreiber im Gesundheitswesen

Abbildung 24: Anwendungsbeispiele fur die Telemedizin

Abbildung 25: Zusammenfassung der Starken und Schwachen derTelemedizin

Abbildung 26: Zusammenfassung der Chancen und Risiken derTelemedizin

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Darstellung der positiven Effekte teleradiologischer Vernetzung

1 Problemstellung und Untersuchungsgegenstand derArbeit

1.1 Einstieg: Das Deutsche Gesundheitswesen

Einwohner der okonomisch stark entwickelten Lander Europas haben auRergewohnlich hohe Anspruche an ihr Gesundheitswesen. Medizinische Leistungen werden auf Basis des aktuellen wissenschaftlichen Fortschrittes nachgefragt und mussen zahlreichen Erwartungen gerecht werden. Hierzu zahlen neben der fortwahrenden Verfugbarkeit auch das Einhalten aktueller Standards der Servicequalitat, aber auch die Erfullung nicht unmittelbar medizinischer Leistungen. Berucksichtigt man vor diesen Erwartungen die aktuellen Entwicklungen des massiven demographischen Wandels und der rasch voranschreitenden technologischen Entwicklungen, welche die Behandlungs- und Heilungsmoglichkeiten der Medizin kontinuierlich ausbauen, dann wird deutlich, dass sich hier zahlreiche immense Herausforderungen unsere Zeit wiederfinden.¹

Im internationalen Rahmen muss auch Deutschland einen Vergleich nicht scheuen. Innerhalb eines der best ausgepragtesten Gesundheitswesen weltweit konnen hier Einwohner an 365 Tagen im Jahr, sieben Tage die Woche und 24 Stunden am Tag eine flachendeckende und durchgangige medizinische Grundversorgung abfragen. Dies gibt es so in keinem anderen Land der Welt. Um dieses konstant hohe und breit gefacherte Versorgungsniveau halten zu konnen, mussen auch hier zahlreiche Hurden und Problemstellungen unserer Zeit bewaltigt werden. Grundlegend muss dafur die Bereitschaft zur Veranderung und Adaption vorliegen, denn insbesondere der medizinische Fortschritt und die demografische Entwicklung stellen das System immer deutlicher vor immense Schwierigkeiten, was die Finanzierung, aber auch die Leistungsfahigkeit anbelangt. Innerhalb eines modernen Industriestaates kann es auch zukunftig nur ein Ziel geben², namlich „[...] die medizinische Grundversorgung fur alle, unabhangig von Alter, Einkommen oder Herkunft zu sozial tragbaren Kosten sicherzustellen und gleichzeitig das Innovations- und Wachstumspotential der Gesundheitswirtschaft nicht zu hemmen."³

Auch auf politischer und gesellschaftlicher Ebene hat der Gesundheitssektor eine besondere Bedeutung. In weit entwickelten Gesellschaften, wie Deutschland eine ist, wird der Gesundheitssektor mehr und mehr als Motor fur wirtschaftliches Wachstum angesehen, da er als hoher Kostentreiber nicht nur groRen politischen Diskussions- und Handlungsbedarf beinhaltet, sondern gerade fur eine alternde Gesellschaft von fundamental Bedeutung ist. Oftmals unterschatzt, spiegelt der Gesundheitssektor jedoch viel mehr wider, als die bloRe Behandlung von

Krankheiten. Hier hinein zahlt neben der Prevention, Rehabilitation und Pflege auch ein weitreichender sozialer Kontext. Verstanden als eine Organisation, stellt er ein System dar, welches einem kontinuierlichem Wandel unterlegen ist und hat die Koordination und Vernetzung von Behandlungsleistungen im Rahmen eines medizinischen Experimentierfeldes zur Aufgabe. Hier enden die Grenzen der Verantwortung von Politik und Gesellschaft rasch, da der Gesundheitssektor nach allem ein Bereich ist, welcher ohne Zweifel auch Sozialwissenschaftler, Juristen, Betriebs - und Volkswirte und zahlreiche weitere Disziplinen betrifft.⁴

Letztendlich ist die Gesundheitswirtschaft heutzutage ein wichtiger Wirtschaftsfaktor, welcher zukunftig noch weiter an Bedeutung gewinnen wird. Dies ist nicht nur dadurch begrundet, dass sich das Durchschnittsalter der Deutschen kontinuierlich erhoht und infolgedessen die Nachfrage nach medizinischer Unterstutzung und Pflege steigt. Obendrein entwickelt eine Vielzahl an Menschen ein immer hoheres MaR an Gesundheitsbewusstsein. Dies lasst sich nicht zuletzt auf gestiegene Einkommen, bessere Bildungsmoglichkeiten und hohere Erwartungen zuruckfuhren, welche die Nachfrage nach gesundheitlichen Produkten und Dienstleistungen anwachsen lassen. Um diese Nachfrage zu decken, werden vielfaltige, aber auch teure Angebote dem Konsumenten bereitgestellt. Hierfur bringen medizinische Einrichtungen und die Pharmaindustrie mit uberwaltigender Geschwindigkeit neue Produkte, Verfahren und Dienstleistungen auf den Markt. Mit diesen Fortschritten und der rasanten Dynamik, welche den Prozess begleitet, ist die Gesellschaft in der Lage, das Leben aller Menschen zu verbessern. Fakt ist jedoch, medizinische Leistungen sind oftmals mit hohen Kosten verbunden. Folglich uberrascht es nicht, dass die Ausgaben im Gesundheitssektor kontinuierlich anwachsen, relativ wie auch absolut gesehen.⁵

Die Exzellenz der Gesundheitsversorgung hat ihren Preis. Neben den Gesamtkosten sind vor allem gestiegene Erwartungshaltungen der Burger dafur verantwortlich, dass immer haufiger das eingefordert wird, was medizinisch moglich ist. Bisweilen ist das Phanomen zu beobachten, dass das Krankenversicherungssystem fur medizinische MaRnahmen aufkommen muss, welche nicht zwingend notwendig, uberflussig oder gar eine zusatzliche Belastung fur den Patienten sind. Resultierend aus einer gewachsenen Unsicherheit mit dem Umgang des eigenen Korpers, konsultieren Menschen Arzte haufiger als fruher. Mit durchschnittlich 18 Arztbesuchen im Jahrfuhrt Deutschland die Liste der Arztkontakte weltweit an. Im Vergleich hierzu kontaktieren bspw. Schweden im Schnitt, ohne gleichzeitig wesentlich kranker zu sein, Arzte knapp drei mal. Hieraus wird ersichtlich, dass die deutsche Bevolkerung vielmehr an Uberversorgung leidet und an fehlenden Kenntnissen uber den Korper, dem Selbstmanagement bei Erkrankungen und an

mangelnden Fahigkeiten betreffend eigenem gesundheitsforderlichen Verhaltens. Die Forderung dieser Faktoren ware neben alien Versorgungsstrukturreformen eine Moglichkeit, die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen auf ein vernunftiges und wirtschaftlich sinnvolles Niveau zu senken.⁶

Doch da die Mittel immer knapper werden, reichen sie bereits heute nicht mehr aus, um jegliche Bedurfnisse aller Einwohner zu befriedigen. Daher besteht die fortwahrende Notwendigkeit, okonomische Entscheidungen daruber zu treffen, mit welchen Ressourcen wie viel und welche Leistungen produziert werden sollen und welche Bevolkerungsgruppe diese dann letztendlich erhalt. Die Frage nach der Bereitstellung der finanziellen Mittel zur Befriedigung der „Konsumentenwunsche" wird mehr und mehr zu einer Positionierungsfrage. Hierbei lassen sich zwei grundsatzliche Positionen differenzieren:⁷

- „Gesundheit ist das hochste Gut, und um die Gesundheit zu erhalten oder wiederherzustellen, ist nichts zu teuer!"⁸
- „Das Gesundheitswesen ist in der Krise: Wenn die Kosten weiter im bisherigen Tempo steigen, konnen wir uns die Gesundheit bald nicht mehr leisten!"⁹

1.2 Problemstellung und Relevanz des Themas

Folglich wird deutlich, das Gesundheitssystem befindet sich am Scheideweg. Wie die einfuhrende Diskussion aufgezeigt hat, kampft das deutsche Gesundheitssystem mit einer Vielzahl an Problemfeldern. Als zentrales Kernelement dieser Thematik hat sich die seit den siebziger Jahren diskutierte Kostenexpansion heraus thematisiert. Eng verknupft mit der Finanzierungsproblematik und der Versorgungsqualitat ist hier auch die Zusammenarbeit einzelner Interessengruppen sowie die Notwendigkeit der Beschaffung geeigneten Fachpersonals ein Thema. Denn eine angemessene gesundheitliche Versorgung ist in den Industrielandern Europas heute nahezu zu einem staatlich zu gewahrleistenden Grundrecht geworden. Das Bestehen auf dieses Recht ruckt immer starker in die offentliche Diskussion. Im Detail geht es um die Fragestellung, in welchem AusmaR die Gesellschaft noch bereit sein sollte, Investitionen in das Gesundheitssystem zu tatigen. Denn Fakt ist, das Gesundheitssystem ist nur eines von vielen Teilsystemen (Soziales, Arbeit, Verteidigung, Bildung etc.), welches in direkter Konkurrenz zu anderen Bereichen steht. Zusatzlich lasst sich die Frage analog auch im sozialen Sektor anwenden, namlich wie viel finanzielle Mittel zukunftig fur sozial benachteiligte Randgruppen bereit stehen sollten. Denn die Ausgaben im Gesundheits- und Sozialbereich stellen einen Schwerpunkt der Haushaltsausgaben dar und blockieren gerade durch besonders hohe Steuerquoten das Voranschreiten anderer Bereiche. Als Grundproblem kann hier angefuhrt werden, dass die Gesundheitsausgaben starker wachsen als das Bruttoinlandsprodukt (BIP) und dass dieser Trend sich zukunftig wohl auch fortsetzt, was zu weiteren Problemen fuhren wird.¹⁰

Aufgrund der besorgniserregenden Kostenentwicklung im Gesundheitswesen wurden beginnend in den siebziger Jahren zahlreiche Gesundheitsreformen mit dem Ziel der Kostendampfung durchgefuhrt. Derweil diese zwar die Kostenexplosion einschranken konnten, bestehen heutzutage weiterhin besorgniserregende Defizite im deutschen Gesundheitssystem, welche die Diskussionen um neue Reformansatze weiter anheizen.¹¹ Wahrend die Deutschen immer hohere Krankenkassenbeitrage und Selbstbeteiligungen zahlen, ist bisher noch unklar, ob das bisherige Umlageverfahren zukunftig weiter so finanziert werden kann. Denn solange die Kosten fur gesundheitliche Belange kontinuierlich ansteigen, scheinen sich die Befurchtungen einer Vielzahl an Personen uber zukunftige Qualitatsverschlechterungen und Rationierungen im Versorgungs- angebot zu bestatigen. Eine wachsende Evidenz von erfolglosen Therapien, Fehldiagnosen und signifikanten Qualitatsunterschieden zwischen differenzierten Leistungserbringern bestatigen diesen Verdacht. Zum selben Zeitpunkt driften gesetzliche und private Krankenversicherungen zusehends auseinander.¹² Hieraus lasst sich subsumieren, dass das „traditionelle Fundament des deutschen Gesundheitswesen, [das Solidaritatsprinzip], nachhaltig gefahrdet [ist]."¹³ Denn wahrend unter den Akteuren des Gesundheitssystems die Unzufriedenheit stetig steigt, kampfen Bundesregierung, Arzte, Krankenhauser, Zulieferer und Versicherer, um ihre Interessen zu wahren. Patienten bleiben besorgt und enttauscht zuruck. Auch die mehr als 15 groReren Gesetzesvorhaben in den letzten 30Jahren konnten diese Probleme nicht losen.¹⁴

Aufbauend auf diesem Gedanken lasst sich die derzeitige zunehmende Okonomisierung des Gesundheitswesens feststellen. Marktwirtschaftliche Denk- und Verhaltensweisen sowie die Ubernahme betriebswirtschaftlicher Organisationsprinzipien ruckten in den letzten Jahren in alien Bereichen des Gesundheitswesens in den Vordergrund. So kam es dazu, dass zentralistische Planungsmuster und Eingriffe durch den Staat nach und nach abgebaut wurden. Ein genereller Strukturwandel lautete eine Phase der Deregulierung, Marktorientierung und des Wettbewerbs im Gesundheitswesen ein.¹⁵

Hierbei werden immer haufiger Kosten-Nutzen Betrachtungen angestellt, um zwischen wirksamen und unwirksamen Leistungen zu differenzieren. Bewertungen werden durch die Hohe der finanziellen Aufwendungen erstellt, worauf Entscheidungen getroffen werden, ob Patienten oder Bedurftige Leistungen konsumieren durfen. Resultierende Kosten werden ins Verhaltnis zu Quality Adjusted Life Years gesetzt, d.h. wieviel Geld fuhrt zu welcher Lebensqualitatsverbesserung- bzw. - verlangerung. Alles in allem fuhrt die Okonomisierung auf verschiedenen Ebenen des sozialen Gesamtsystems als auch des Gesundheitswesens zu einem Allokationsproblem. Verfugbare Mittel werden nicht optimal eingesetzt. Notwendige Veranderungen scheitern an existierenden Machtstrukturen.¹⁶

Resumierend lasst sich anfuhren, dass der zunehmende Kostendruck den Bedarf an neuen sozial- und gesundheitspolitischen Steuerungsstrategien weckt. Hierbei sei explizit angefuhrt, dass gerade weitere Versuche, die Finanzierungsprobleme durch Kurzungen oder das Ausuben verstarkten Kostendrucks zu bewaltigen auch kunfitg scheitern werden.¹⁷ Denn, „[...] die Regierung preist den Wettbewerb, doch tatsachlich bleiben Monopole und Hurden fur Wahlfreiheit und Wettbewerb weiter bestehen."¹⁸ Dies lasst sich auch global beobachten. Denn Deutschland ist langst nicht das einzige Land, welches sich gezwungen sieht, sein Gesundheitssystem aufgrund der massiven

Kostenausweitung auf Erfolg zu trimmen. Vor dem Hintergrund einer zunehmend alternden Bevolkerung machen Strategien, welche eher Mengenausweitungen belohnen anstatt Qualitat zu honorieren, keinen Sinn mehr. Daruber hinaus lassen sich ahnliche Losungsansatze in vielen Landern finden: (1) Hohere Krankenkassenbeitrage, (2) zunehmende Finanzierung uber Steuern, (3) Etablierung strikter Kostenkontrolle und (4) Verlagerung der Kosten hin zu den Patienten. Diese Ansatze haben bisher keinen langfristigen Erfolg verzeichnet und sind auch zukunftig zum Scheitern verurteilt.¹⁹

,,Wichtig bleibt, dass in der Okonomisierung der Medizin die zentrale Hauptfigur - [der Patient] - nichtzum Spielball wird im Kampfum Machtpositionen und Finanzmittel."²⁰

Dies hat auch der Gesetzgeber erkannt, weswegen er in der Vergangenheit bereits erste gute Ansatze vollzogen hat, um sektoral-verkrustete Versorgungsgrenzen und bestehende Monopolstellungen innerhalb des Versorgungssystems aufzuweichen. AuRerdem wurden erste sinnvolle und integrierte Ansatze gefordert, welche Patienten in ihrer Gesamtsituation Unterstutzung gewahren.²¹

Gleichwohl mussen kunfitge Gesundheitsreformen eine komplett neue Herangehensweise verfolgen, um das Gesundheitssystem langfristig auf Erfolg zu programmieren. Grundlage dafur kann nur eine Neuausrichtung des Systems am Patientennutzen sein. MaRgeblich fur den Erfolg ist dann die ZweckmaRigkeit im Sinne des gesundheitlichen Ertrages, nicht jedoch ausschlieRlich anhand des finanziellen Profits. Folglich lasst sich der Nutzen anhand der Qualitat der erzielten Behandlungsergebnisse pro Patient definieren im relativen Verhaltnis zu den dabei entstandenen Kosten. Denn um die zahlreichen althergebrachten und neu aufkeimenden Problemstellungen in den Griff zu bekommen, kann die einzig reale Losung fur das Gesundheitswesen diejenige sein, welche den Nutzen maximiert und Abstand davon nimmt, weiterhin nur Kosten zu minimieren. Diesbezuglich muss derjenige, der einen hoheren Nutzen fur Patienten schaffen will, nicht nur die Effizienz erhohen, sondern gerade im Rahmen der Effektivitat die Behandlungsergebnisse verbessern.²²

Hier kommt die seit Jahren kontinuierlich anwachsende Privatwirtschaft ins Spiel. Sie bricht die herkommlichen Strukturen auf und nimmt Abstand von maroden althergebrachten Geschaftsmodellen. Eine Vielzahl privater Trager und Unternehmen haben die angesprochenen Probleme bereits erkannt. Sie haben bewusst wahrgenommen, dass sich der Gesundheitsmarkt im extremen Umbruch befindet. Dafur werden mehr und mehr unzeitgemafte Geschaftsmodelle verbannt und neue Wege eingeschlagen.^{23 24}

Gerade Krankenhauser als zentrale Leistungstrager unserer Gesundheitsversorgung haben sich in letzter Zeit unter privater Tragerschaft positiv hervorgetan. Wahrend Einrichtungen, welche sich in offentlicher Hand befinden, noch unter der hohen Komplexitat der Ablaufe, dem hohen wirtschaftlichen Druck und der zunehmenden Arbeitsverdichtung schwerlich wirtschaftlich zu betreiben sind, haben private Hauser den Markt aufgebrochen. Sie sparen enorme Kosten durch schlankere Strukturen und flachere Hierarchien bei moglichst hoher Leistungsqualitat und geringen Verweildauern. Aufterdem verschieben sie die Prioritaten wieder zuruck zum Patienten und bieten ein patientenindividuelles Gesundheitsergebnis an. Dafur fordern sie den Abbau der Burokratisierung, schaffen neue Organisationsstrukturen und setzen medizinische Maftnahmen nicht mehr, wie oftmals geschehen, mit Gesundheit gleich.²⁵ Im Gegenteil, sie unterstutzen das Personal mit gezielten Anreizen und setzen durch innovative Strukturen, Ablaufe und Geschaftsmodelle neben neuen Maftstaben auch den Grundstein fur den Erfolg in der Zukunft.²⁶

Denn Sie haben erkannt:

„Veranderungsprozesse einzuleiten - heifit die Herausforderung fur die Verantwortungstrager im Gesundheitswesen. Daran wird kein Weg vorbeifuhren. Tradierte Strukturen und Ablaufe werden schon heute nicht mehr - geschweige denn in Zukunft - den Anforderungen gerecht. Auch zwingen die engeren finanziellen Rahmenbedingungen dazu, die Effektivitat und Effizienz der Gesundheitsversorgung zu steigern."²⁷

Vor diesem Hintergrund haben die Erschlieftung neue Geschaftsfelder sowie der Aufbau und die Weiterentwicklung neuer Geschaftsmodelle im Gesundheitssektor eine eminente Bedeutung fur die Zukunft. Jenen Tragern, welche dies nicht erkennen und gleichzeitig an ihren maroden Geschafts- modellen festhalten, droht unweigerlich der zukunftige wirtschaftliche Kollaps.

1.3 Zielsetzungen

Im Rahmen dieser Literaturarbeit werden drei wesentliche Zielsetzungen zugrunde gelegt:

® Einen Uberblick uber die in der einschlagigen Fachliteratur dargestellte Entwicklung des deutschen Gesundheitswesens geben und Differenzierung hinsichtlich der einzelnen Akteure der:

- Krankenhauser
- Medizinischen Versorgungszentren
- Ambulanten medizinischenVersorgung
- Stationaren medizinischen Versorgung
- der Radiologischen Fachdisziplin sowie explizit des niedergelassenen Radiologen

© Identifizierung der bedeutendsten Veranderungstreiber des Gesundheitswesen sowie Ausarbeitung zentral bedeutsamer Trendentwicklungen.

© Darstellung vorhandener Potenziale fur die Entstehung neuer Geschaftsfelder im medizinischen allgemeinen Rahmen sowie speziell im radiologischem Sektor. Analyse des Potenzials der Telemedizin zur Steigerung der wirtschaftlichen Leistungsfahigkeit. Reflektion auf die Teleradiologie.

1.4 Thematische und begriffliche Abgrenzung

Um fur die nachfolgende Ausarbeitung eine gemeinsame inhaltliche Basis zugrunde zu legen, wird im Folgenden neben einer definitorischen Abgrenzung ein kurzer historischer Einblick in die Entwicklung des deutschen Gesundheitswesens gegeben.

Wahrend fruher noch die Kosten zentraler Mittelpunkt wirtschaftlicher Betrachtungen waren, beurteilen die Akteure des Gesundheitswesens den Gesundheitsmarkt heutzutage zunehmend intensiver anhand der bestehenden Wachstums- und Beschaftigungspotenziale. Vor diesem Hintergrund soil eingangs zwischen den Begrifflichkeiten des Gesundheitswesens, des Gesundheitssystems und der Gesundheitswirtschaft differenziert werden.²⁸

Das Gesundheitswesen:

Schlagt man im Duden das Suffix „-wesen" nach, beschreibt es in Wortbildungen „[...] mit Substantiven einen Bereich, eine Gesamtheit, die etwas in seiner Vielfalt umfasst."²⁹ Folglich benennt der Begriff „Gesundheitswesens" erstmal alles, was im Allgemeinen mit Gesundheit zutun hat. Breyer (1996) fuhrt an, dass das Gesundheitswesen eines Landes: „[...] alle Organisationen, Einrichtungen, Regelungen und Prozesse, deren Aufgabe die Forderung und Erhaltung der Gesundheit bzw. die Vorbeugung und Behandlung von Krankheiten und Verletzungen [ist,] [...] [umfasst.]"³⁰ Folglich wird deutlich, das Gesundheitswesen beruhrt unzahlige Bereiche des gesellschaftlichen Lebens, aber auch des politischen Handelns. Der Begriff des Gesundheitswesens an sich lasst jedoch noch keine Schlusse daruber ziehen, ob man einen spezifischen Blick auf die Verhaltnisse zwischen den Organisationen und deren Absichten (z.B. Gesundheitssystem) einnimmt oder eine wirtschaftlich gepragte Sichtweise einnimmt (Gesundheitswirtschaft, -markt, -branche).³¹ Legt man jedoch seine ursprungliche Ausgestaltung zugrunde, dann werden auf Basis einer institutionalen Gliederung der Gesundheitsversorgung einzelne Sektoren benannt. Traditionell unterscheidet man hier zwischen dem stationaren Sektor, dem ambulanten (vertragsarztlichen) Sektor, dem Pflegesektor, dem Rehabilitationssektor und dem Komplex des offentlichen Gesundheitsdienstes. Eine weitere allgemeine Untergliederung gesundheitlicher VersorgungsmaRnahmen stellt die klassische Einteilung in die Bereiche Prevention, Kuration (lat. curare zu dt. „pflegen", „sich sorgen um"), Rehabilitation und Palliation³² (lat. palliatio zu dt. „Bemantelung") dar.³³ Ausgefuhrt werden diese VersorgungsmaRnahmen in den angesprochenen Sektoren von all jenen Menschen und Institutionen, welche sich im Kontext ihrer beruflichen Tatigkeiten der Gesunderhaltung des menschlichen Korpers oder der Bekampfung von Krankheiten widmen.³⁴

Das Gesundheitssystem:

Nagel definiert (2013) ein Gesundheitssystem als: die „[...] Gesamtheit der Einrichtungen und Personen, welche die Gesundheit der Bevolkerung fordern, erhalten und wiederherstellen sollen."³⁵ In Deutschland munzt das Gesundheitssystem maRgeblich auf dem weitgehend staatlich regulierten sozialen Sicherungssystem, welches sich bspw. durch das Vorhandensein von verschiedenen (Pflicht-) Versicherungen auszeichnet (siehe S. II).³⁶ Mochte man die Frage beantworten, wie ein bedarfs- und leistungsgerechtes Gesundheitssystem aussieht, muss man sich zunachst vor Augen halten, wie man das eigentliche Ziel, die Gesundheit, definieren kann:³⁷ Die WHO hat hierfur 1946 eine Definition entwickelt. Sie beschreibt Gesundheit als einen: „[...] Zustand des vollstandigen korperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur [als] das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen."³⁸ Hieraus wird ersichtlich, Gesundheit wird als moralisch unstreitiges, rechtlich eindeutiges und schutzwurdiges immaterielles Gut verstanden, welches jedem Individuum in der Gesellschaft zusteht. Gleichzeitig wird jedoch bewusst, dass die Vorstellung: „Gesundheit fur alle" einer abstrakten und zugleich schwerlich zu verwirklichenden Forderung gleich kommt. Denn werden Debatten uber notwendige Mittel gestartet, werden haufig verschiedene Auffassungen uber die Herkunft und Verwendung der notwendigen Mittel angefuhrt.³⁹ Zugleich ist jedoch dass, „[...] was wir heute entweder als schutzenswert oder aber als verbesserungswurdig am deutschen Gesundheitssystem erleben, keinesfalls selbstverstandlich und schon gar nicht unabanderbar."⁴⁰

Entwicklung des deutschen Gesundheitssystems:

Das Gesundheitssystem, wie es in seiner jetzigen Form vorliegt, ist das Resultat einer langen Reihe an Entwicklungen, Umstrukturierungen und Reformen. Seinen Anfang nahm das System im Jahr 1883 durch die von Kanzler Bismarck eingefuhrte verpflichtende Krankenversicherung. In seiner mehr als hundertjahrigen Entwicklung sind eine Vielzahl an Reformen wiederzufinden. Zu den bedeutendsten zahlen sicherlich die Meilensteine der Sozialversicherungen, die Renten- versicherung (1889), die Arbeitslosenversicherung (1927) sowie die Pflegeversicherung (1994). Auch das zu Beginn des 20. Jahrhundert entwickelte System der privaten Krankenversicherung stellt einen wichtigen Meilenstein dar.⁴¹ Um den derzeitigen Stand des deutschen Gesundheitssystems zu charakterisieren, ist eine Betrachtung, die die neueren Entwicklungen ab 1970 darstellt, ausreichend. Denn ab den 1970 Jahren erlebte das deutsche Gesundheitssystem eine erhebliche Expansion. Ausgelost durch das Wirtschaftswunder und den damit verbundenen Wohlstand kam es in der Bevolkerung zu einem schwunghaften Anstieg der Anzahl der Leistungserbringer sowie der angebotenen Behandlungsleistungen.⁴² Das medizinische Know How weitete sich kontinuierlich aus, sodass fortwahrend neue Technologien eingefuhrt wurden. Neben der wachsenden Spezialisierung der Versorgung konnte jedoch auch der massive Anstieg der Kosten beobachtet werden. Auf Basis dieses Werdegangs veranderte sich Mitte der siebziger Jahre die Politik dahingehend, dass das Gesundheitssystem in eine Phase der Kostendampfung gelenkt wurde. Dieser Prozess der Konzentration auf die Reduzierung der Kosten dauert bis heute an und bestimmt weite Teile des Gesundheitswesen noch immer maRgeblich.⁴³

Die Gesundheitswirtschaft:

Werden heutzutage das Gesundheitswesen und seine zukunftige Entwicklung thematisiert, dann fallt im modernen Sprachgebrauch immer haufiger der Begriff der Gesundheitswirtschaft. Er beinhaltet die zunehmende Markt- und Wettbewerbsorientierung von Gesundheitsleistungen und umfasst die Entwicklung neuer Gesundheitsprodukte und -dienstleistungen. Gerade Politik, Wissenschaft und Wirtschaft haben den Begriff mittlerweile als gangigen Ausdruck implementiert. Zuerst definiert wurde er auf der ersten Nationalen Branchenkonferenz der Gesundheitswirtschaft (2005):⁴⁴

gesundheitswirtschaft umfasst die Erstellung und Vermarktung von Gutern und Dienstleistungen, die der Bewahrung und Wiederherstellung von Gesundheit dienen.“⁴⁵

Obwohl mit dieser Beschreibung ein sehr allgemeiner Sachverhalt dargelegt wurde, wird durch die Einfuhrung des Ausdrucks deutlich, dass das Gesundheitswesen zukunftig differenzierter betrachtet werden muss. Denn uber den rein versorgungsrelevanten Ansatz hinaus betrachtet die Gesundheitswirtschaft Verflechtungen mit anderen Wirtschaftssektoren und ordnet verschiedene Institutionen gemaR ihrer Stellung im Wertschopfungsprozess ein. Der neue Fokus richtet sich nicht mehr nur im Rahmen der Solidaritatsverpflichtung auf wahrgenommene Befurchtungen und Anspruche der Burger, sondern bringt viel eher zum Ausdruck, dass im Rahmen des Gesundheitswesen die Gesundheitswirtschaft kunftig als eigenstandiger Wirtschaftszweig gewertet werden muss. Dieser kann schlichtweg nicht mehr allein durch staatliches Lenken und sozialstaatliche Prinzipien beeinflusst werden, sondern muss als eigener Wachstumsmarkt mit steigenden Umsatz- und Beschaftigtenzahlen wahrgenommen werden. Das Erkennen der wirtschaftlichen Chancen des Gesundheitsmarktes sowie die hohen Beitrage zur Wertschopfung stellten folglich ein neues Ordnungsschema dar. Im Rahmen dieses Paradigmenwechsels vom Kostenfaktor „Gesundheitswesen" zur Wachstumsbranche „Gesundheitswirtschaft" konnte die zuvor vorranging sozialpolitische Organisation durch beschaftigungs- und wirtschaftspolitische Perspektiven erweitert werden.⁴⁶ Welche Bereiche zur Gesundheitswirtschaft zahlen ist Sache der Definition. Eine engstirnige Definition wurde nur die ambulante sowie die stationare Gesundheitsversorgung dazu zahlen. Eine weitlaufigere Definition wurde auch Vorleister- und Zuliefererindustrien sowie Rand- und Nachbarbereiche miteinbeziehen.⁴⁷ Im weiteren Sinne beinhaltet die Gesundheitswirtschaft auch unterschiedliche Branchen vor dem Hintergrund der Verwendung von Waren und Dienstleistungen zur Vorbeugung, Gesundung und Gesunderhaltung.⁴⁸ Anlage 1 sowie Anlage 2 verdeutlichen die unterschiedlichen Definitionsmoglichkeiten sowie den weitlaufig untergliederten Aufbau der Gesundheitswirtschaft.

Um nachfolgend den Aufbau des deutschen Gesundheitssystems kurz dazulegen, ist die Unterscheidung zwischen dem immateriellen bzw. transzendentalem Gut Gesundheit und solchen Gutern vorzunehmen, welche darauf abzielen, Bedurfnisse nach Gesundheit zu befriedigen, namlich Gesundheitsleistungen. Diese sind einerseits materielle Wirtschaftsguter, daher bspw. Waren wie technische Gerate oder Arzneimittel, als auch andererseits immaterielle Wirtschaftsguter in Form von Dienstleistungen wie z.B. Arztkonsultationen oder hausliche Krankenpflege. Letztendlich sind Gesundheitsleistungen damit aus wirtschaftlicher Sicht die eigentlichen Tauschobjekte, welche durch den Bedarf am Gut Gesundheit legitimiert werden.⁴⁹

1.5 Grundstruktur, Markte und Wettbewerbsfelder des deutschen Gesundheitswesens

Um im Verlaufe dieser Ausarbeitung neue Geschaftsfelder identifizieren zu konnen, werden im Folgenden die wichtigsten Hauptakteure, Markte und Wettbewerbsfelder im Gesundheitswesen komprimiert dargestellt.

I Die Grundstruktur: Akteure und Markte

Im deutschen Gesundheitssystem befinden sich eine Vielzahl an Akteuren. Im Wesentlichen lassen sich diese jedoch in drei Hauptakteure unterteilen: (1) die Patienten / Versicherten, (2) die Kostentrager und (3) die Leistungserbringer. Als Privatpersonen agieren Patienten als Nachfrager von Gesundheitsleistungen, welche sie von den Leistungserbringern erhalten. Die Kosten, welche durch die Versorgung durch den Leistungserbringer entstehen, werden nicht vom Patienten getragen, sondern von den Kostentragern erstattet.⁵⁰ Es besteht somit ein Dreiecksverhaltnis. Die Kostentrager schlieften Vertrage mit den Erbringern, welche sich folglich verpflichten, Versicherte zu behandeln, um als Kompensation dafur vereinbarte Vergutungen zu bekommen. Gleichzeitig mussen Versicherte Beitrage zur Krankenversicherung zahlen, welche hingegen Schutz erhalten.⁵¹

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Das „sozialrechtliche Leistungsdreieck" zwischen staatlicher Regulierung, Markt und Wettbewerb

Quelle: Hensen, P. (2011), S. 18.

Abbildung 1 verdeutlicht den zuvor beschriebenen Zusammenhang zwischen den drei Akteuren. Zu den Kostentragern lassen sich Primar- und Sekundarfinanzierer zahlen. Primarfinanzierer sind private und offentliche Haushalte und Arbeitgeber. Sekundarfinanzierer gehoren zum System der sozialen Sicherung und sind die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), Pflegeversicherung,

Unfallversicherung, Arbeitslosenversicherung, Rentenversicherung sowie die private Kranken- versicherungen (PKV). Zuletzt stellt der Staat als ubergeordnete Instanz ein Sicherungs- und Uberwachungsorgan dar, welches im Bedarfsfall regulatorische MaRnahmen ergreift.⁵² „Das deutsche Gesundheitswesen lasst sich insbesondere aufgrund der Existenz der gesetzlichen Krankenversicherung als zentralem Finanzierungsakteur [...] nicht auf nur einen Markt mit einem wechselseitigen Geld- und Leistungstransfer reduzieren."⁵³ Viel eher lassen sich aufgrund der speziellen Struktur gleich drei Markte identifizieren: der Leistungsmarkt, der Versicherungsmarkt sowie der Behandlungsmarkt (Vgl. Abb. 2).⁵⁴

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Grundstruktur des deutschen Gesundheitssystems

Quelle: in Anlehnung an Ostwald, D. A. & Ranscht, A. (2007) S. 28. (mod. durch Verfasser)

Abbildung 2 fasst die beschriebenen Beziehungen zwischen den 3 Hauptakteuren zusammen. Sie offeriert die unterschiedlichen rechtlichen Beziehungen und Leistungsanspruche der Parteien und verdeutlicht das Vorhandensein der drei unterschiedlichen Markte. Weiterhin zeigt sie, dass der Staat als oberstes Organ die Instrumente der Rechtsaufsicht und Rechtssetzung nutzt. Diesbezuglich raumt er bspw. Leistungserbringern Anspruche auf Investitionsforderung ein, fordert gleichzeitig jedoch die Kostenerstattung von den Kostentragern.⁵⁵

II Wettbewerbsfelder:

Nachdem die zentralen Akteure und deren Aktionsorte deutlich wurden, konnen folglich im Hinblick auf die ordnungspolitischen Rahmenbedingungen insgesamt vier Wettbewerbsfelder im Gesundheitswesen unterschieden werden (Siehe Anlage 3). Sie weisen jeweils unterschiedliche Vertragsebenen, -inhalte und -partner auf und in ihnen herrschen unterschiedliche Wettbewerbsintensitaten. Das erste Wettbewerbsfeld ist im privaten Gesundheitsmarkt (1) vorzufinden. Hier konkurrieren Leistungserbringer und -anbieter um die private Nachfrage der Patienten. Diese fragen Gesundheitsleistungen materieller und immaterieller Art entsprechend der individuellen Zahlungsbereitschaft und -fahigkeit nach. Da die Burger diese Leistungen auf eigene Rechnung nachfragen, erfordert es hier keine explizite staatliche Regulierung. Das zweite Wettbewerbsfeld ist das kollektivvertragliche System bzw. der kollektivvertragliche Leistungsbereich (2). Hier werden gemeinsame und einheitliche Vertrage zwischen den Krankenkassen und den einzelnen Leistungserbringern wie Krankenhausern oder Kassenarztlichen Vereinigungen geschlossen. Diesbezuglich existiert unter den Krankenkassen kein Wettbewerb, jedoch stehen einzelne Leistungserbringer, wie Krankenhauser, Arzte oder pharmazeutische Unternehmen im Wettbewerb um die Nachfrage der Patienten untereinander.^{56 57} Desweiteren lassen kollektive Vertrage zwar keinen Wettbewerb um die Preisfestsetzung zu, jedoch konnten „[...] kassenarztliche Vereinigungen [...] auch im kollektivvertraglichen System einen Qualitats- wettbewerb unter ihren Mitgliedern mit Hilfe entsprechender Vergutungssysteme auslosen [,..]."⁵⁸ Das dritte Wettbewerbsfeld umfasst den Bereich der Versicherungsbranche (3). Hier stehen die einzelnen Krankenkassen in Konkurrenz um die Generierung von Versicherten. Denn, der Wettbewerb verscharfte sich durch das 1993 verabschiedete Gesundheitsstrukturgesetz, welches den Versicherten der GKV weitreichende Freiheiten hinsichtlich der Wahl ihrer Krankenkasse bot. Trotz eines einheitlichen Grundleistungskataloges konnten sich Krankenkassen anhand einiger Wettbewerbsparamter differenzieren, was erhebliche Wanderungsbewegungen belegen. Daher lieR sich in diesem Wettbewerbsfeld eine erstaunliche Intensitat wahrnehmen, welche nicht zuletzt durch Zusatzbeitrage verscharft wurde. Das vierte Wettbewerbsfeld wird im Leistungsbereich (4) ersichtlich (Vgl. Anlage 3). Hier konkurrieren Leistungserbringer mit den Krankenkassen. Sie schlieRen Selektivvertrage, welche die Festlegung differenzierter Preise und Qualitaten der angebotenen Guter und Dienstleistungen sowie unterschiedlicher Konditionen beim Service um Vertrage ermoglichen. Doch auch die Krankenkassen finden sich in diesem Wettbewerbsfeld untereinander im Wettkampf wieder. Sie konkurrieren um qualifizierte und preisgunstige Leistungsanbieter, mit welchen sie folglich im Versicherungsbereich werben konnen. Damit beeinflussen sie maRgeblich ihre Chancen bei der Attrahierung von Versicherten.^{59 60}

Letztendlich lasst sich die Grundstruktur des deutschen Gesundheitssystems als das Zusammenspiel aus Regulierung (I), Finanzierung (II) und Leistungserbringung (III) beschreiben. Der Staat als oberste Instanz, sorgt fur die Regulierung (I) des Systems. Seine Aufgaben sind hauptsachlich auf das Setzen von Rahmenbedingungen beschrankt, denn im Regelfall wird die Realisierung des Versorgungssystems durch die Verhandlungen zwischen Leistungserbringern und Kostentragern abgedeckt.⁶¹ „lm internationalen Vergleich ist das AusmaR der deutschen staatlichen Regulierung als relativ hoch anzusehen, da Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und auch Vergutungssysteme sehr detailliert geregelt sind."⁶² Die Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems (II) wird weitestgehend durch Sozialversicherungsbeitrage abgedeckt. Hierbei stemmt die gesetzliche Krankenversicherung den hochsten Anteil, wahrend private Haushalte nur noch den zweitbedeutendsten Finanzierer darstellen. Die Leistungserbringung (III) wird im deutschen Gesundheitssektor durch offentliche, freigemeinnutzige und private Organisationen ubernommen. Offentliche Trager sind der Bund, die Lander und Gemeinden (sowie Kreise und Stadte) und Sozialversicherungen. Freigemeinnutzige Trager sind bspw. Wohlfahrtsverbande, gemeinnutzige Stiftungen und kirchliche Trager. Sie ubernehmen traditionell eine wichtige Rolle in der Kranken- und Pflegeversorgung. Der groRte Anteil der Leistungen wird jedoch durch private Tragerschaft getatigt. Hierzu zahlen Unternehmen, Einzelpersonen und Organisationen, welche in erwerbstatigen Bereichen Leistungen erbringen (bspw. Krankenhauser, Praxen, Arzte Apotheken etc.). Zusammenfassend lasst sich reflektieren, dass sich die spezifische Grundstruktur des deutschen Gesundheitssystems aus der staatlichen Regulierung, der weitgehend frei- gemeinnutzigen und privaten Leistungserbringung sowie der Beitragsfinanzierung ergibt.⁶³

Alles in allem ist aufgrund „[...] der eingeschrankten Marktbedingungen und der solidarischen Grundausrichtung des Gesundheitswesens [...] fur den Erhalt der sozialen Sicherung und sozialen Gerechtigkeit ein hoher Grad an staatlicher Regulierung unabdingbar."⁶⁴ Aus den knappen zur Verfugung stehenden Ressourcen ergibt sich folglich das Problem der Mittelverwendung und -verteilung. Die Begrenztheit der Mittel erfordert Entscheidungen daruber, wie diese eingesetzt werden sollen und folglich auch daruber, fur welche Zwecke sie nicht eingesetzt werden sollen. Die folgende Ubersicht gibt Aufschluss daruber, welche drei grundsatzlichen Mittel der Intervention hier vorliegen.⁶⁵

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Abbildung 3: Instrumente der rationalen Allokation

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Hensen, P.(2011), S. 27 ff., 51 ff. und Offermanns, G. (2011) S. 34 f.

Letztendlich ist das deutsche Gesundheitssystem einerseits hochgradig staatlich reguliert, andererseits den wettbewerblichen Kraften unterworfen, ohne jedoch tatsachlich einen (freien) Markt anbieten zu konnen.⁶⁶ Das folgende Kapitel stellt die zentralen Entwicklungen der letzten Jahre, aufgeschlusselt auf verschiedene Akteure, dar.

2 Theoretische Fundierung: Der aktuelle Entwicklungsstand „Zukunftsbranche", „Beschaftigungsmotor", „Wachstumsfaktor", Stichworte wie diese werden haufig verwendet, wenn auf die Bedeutung des deutschen Gesundheitswesens eingegangen wird. In der Tat hat sich das Gesundheitswesen in den letzten Jahrzehnten zu einem immensen volkswirtschaftlichen Wirtschaftssektor entwickelt. Auch in der politischen Arena Deutschlands ist das Gesundheitswesen mit seinen Problemen und Zukunftsaussichten Dauerbrenner. Das folgende Kapitel gibt einen Einblick in den aktuellen Stand der Entwicklung des Gesundheitswesens und seiner differenzierten Akteure. Dafur werden zunachst aktuelle Kennzahlen des Gesundheitswesen analysiert, worauf gezielt die wirtschaftlichen Entwicklungen der einzelne Akteure auszugsweise nahergebracht werden. Darauf werden die wichtigsten Veranderungstreiber des deutschen Gesundheitswesens und seiner Akteure zusammengefasst.

2.1 Das deutsche Gesundheitswesen: Entwicklung seinerAkteure

Die okonomische Bedeutung des Gesundheitswesens ist fur das Industrieland Deutschland gegenwartig nicht zu unterschatzen. Im Jahr 2015 waren in Deutschland mehr als 5,3 Millionen Personen oder jeder achte erwerbstatige Deutsche im Gesundheitswesen beschaftigt, wahrend es nur 10 Jahre zuvor knapp eine Millionen Arbeitnehmer weniger waren (Vgl. Anlage 4). Zum Vergleich: in der Automobilindustrie waren es zum selben Zeitpunkt gerade einmal 800 Tausend Beschaftigte. Wurde man die durch das Statistische Bundesamt nicht erfassten Bereiche hinzurechnen, waren es im Gesundheitssektor noch deutlich mehr. Das rasante Wachstum lasst sich auf einen entscheidenden Vorteil zuruckfuhren. Der Gesundheitssektor ist in den meisten seiner personalintensiven Dienstleistungen lokal verankert, sodass sich Dienstleistungen nicht oder kaum nach bspw. China oder Osteuropa auslagern lassen.^{67 68 69}

Hieraus wird ersichtlich, dass das Gesundheitswesen sehr personalintensiv ist und sich im kontinuierlichen personalwirtschaftlichen Wachstum von zuletzt durchschnittlich 1,75% p.a. befindet (Vgl. Anlage 5). Dies ist darauf zuruckzufuhren, dass die besonderen Anforderungen zum Erhalt und zur Wiederherstellung der Gesundheit professionelles Handeln durch Menschen am Menschen erfordern. Diesbezuglich ist es auch nicht verwunderlich, dass fast 50% aller Beschaftigten in Gesundheitsberufen praktizieren. In den letzten zehn Jahren hat sich die Anzahl der Gesundheitsberufe um knapp 12,1 Prozent erhoht. Dahingegen hat sich die Zahl anderer Berufe im Gesundheitswesen, wozu sich verwaltungsbezogene und kaufmannische Beschaftigte summieren lassen, um knapp 9 Prozent verringert (Vgl. Anlage 6). Betrachtet man gar alle Beschaftigten deutschlandweit, dann entspricht die Beschaftigtenquote im Gesundheitswesen ca. 10 Prozent der Gesamtbeschaftigten uberhaupt. Hieraus wird die weitreichende Bedeutung der Gesundheits- branche erneut ersichtlich.^{70 71}

Neben steigenden Beschaftigtenzahlen ist es folglich nicht verwunderlich, dass auch die Ausgaben fur das Gesundheitswesen in Deutschland kontinuierlich ansteigen. Doch nicht nur in Deutschland, sondern weltweit, wird nicht erst seit der Finanzkrise dem „Wachstumsmarkt Gesundheit" eine zentrale Bedeutung fur die internationale gesamtwirtschaftliche Entwicklung zugesprochen. Aktuell belaufen sich die jahrlichen Gesundheitsausgaben in Deutschland auf ein Volumen von 344,15 Mrd. Euro (Stand 2015) (Vgl. Anlage 7, siehe Abb. 4, S. 20).^{72 73}

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Gesundheitsausgaben nach Ausgabentragern in Deutschland im Zeitraum der Jahre von 20H bis 2015 (in Millionen Euro)

Quelle: Statistisches Bundesamt (2017).

Die Abbildung verdeutlicht einen konsequenten Anstieg der Gesundheitsausgaben seit 2011. Der groftte Einzelkostenblock im Jahr 2015 ist der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuschreiben, hier werden gut 58% aller Kosten verursacht (200 Mrd.). Danach folgen die Ausgaben fur private Haushalte und Organisationen (46 Mrd.), fur private Krankenversicherungen (30 Mrd.) sowie fur die soziale Pflegeversicherung (28 Mrd.).

Im europaischen Vergleich stellen die deutschen Gesundheitsausgaben im Jahr 2015 mit einem Durchschnitt von 4.003 Euro pro Kopf immerhin den vierten Platz dar. Spitzenreiter ist hier Luxemburg mit uber 6.000 Euro pro Kopf, gefolgt von der Schweiz mit 5.354 Euro pro Kopf. Schlusslicht in Europa ist Mazedonien, hier fallen im Schnitt 651 Euro pro Person an Gesundheitsausgaben im Jahr an (Vgl. Anlage 8). Vergleicht man diese statische Betrachtung mit der Entwicklung der deutschen Gesundheitsausgaben, dann erkennt man eine beeindruckende Erhohung der Gesundheitsausgaben innerhalb der letzten 10 Jahre. Wahrend die Ausgaben sich 2005 noch bei 2.930 Euro pro Kopf beliefen, sind sie bis in das Jahr 2015 um 144 Prozent auf uber 4.200 Euro pro Einwohner p.a. angestiegen (Vgl. Anlage 8). Damit ergibt sich fur Deutschland seit 2005 eine Steigerung der Ausgaben pro Kopf von 4% per Annum (Vgl. Anlage 9).⁷⁴

Auf internationaler Ebene sind deutsche Ausgaben im Gesundheitswesen im oberen Viertel der hochsten Aufwendungen vorzufinden. So beliefen sich die privaten und offentlichen Gesundheits- ausgaben zuletzt auf etwa 11% des Bruttoinlandsproduktes.⁷⁵

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Offentliche und private Gesundheitsausgaben, Vergleich von OECD Landern

Quelle: OECD (2016) S. 219.

Wie Abbildung 5 erkennen lasst, befindet sich Deutschland mit seinen Ausgaben deutlich uber dem OECD Durchschnitt. Das etwa selbe Level des BIP Anteils an Gesundheitsausgaben besitzen die Niederlande, die Schweiz, Schweden und Frankreich. Als Spitzenreiter fuhrt die USA die Liste an, hier werden Gesundheitsausgaben in Hohe von 16,4 Prozent des BIP getatigt. In den meisten OECD Landern haben sich die Ausgaben fur die Gesundheit in den vergangenen Jahrzehnten erhoht. Infolge des weltweiten Abschwunges der Wirtschaft kam es jedoch auch zur Stabilisierung bis hin zur Verringerung der Ausgaben. Ressourcen, welche fur die Gesundheitsversorgung aufgewendet werden, variieren zum Teil erheblich, dies lasst auf unterschiedliche relative Prioritaten, welche der Gesundheit beigemessen werden, Ruckschlusse ziehen.⁷⁶ Im Verhaltnis zum BIP haben sich die deutschen Gesundheitsausgaben seit dem 21. Jahrhundert leicht erhoht. Im Vergleich zum Jahr 2000 belauft sich die Erhohung auf etwa 1,2% (Vgl. Abb. 6).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6: Indikatoren der Gesundheitsausgabenrechnung f. Deutschland 1995-2015

Quelle: Statistisches Bundesamt, DESTATIS (2017), S. 34.

Nichtsdestotrotz lassen sich auch leichte Phasen der Stagnation erkennen, so stagnierten die Gesundheitsausgaben von 2003 bis 2008 bei etwa 10,6% (Vgl. Anlage 10). Alles in allem lasst sich resumieren, dass sich die Gesundheitsausgaben in Deutschland pro Kopf sowie insgesamt absolut gesehen auf einem sehr hohen Niveau befinden. Die Hohe der Ausgaben pro Kopf sowie der Anteil der Gesundheitsausgaben im Verhaltnis zum BIP lassen den Schluss zu, dass Deutschland hohe Prioritaten auf psychisches wie physisches Wohlbefinden setzt.

Als einer der groRten Wirtschaftssektoren Deutschlands hat sich das Gesundheitswesen in den vergangenen Jahren als vergleichsweise relativ robust im Sinne der Leistungsnachfrage, der Beschaftigtenzahl sowie des Investitionsverhaltens gezeigt. Hier wirken konjunkturelle Einflusse wesentlich schwacher als in anderen Wirtschaftsbereichen, weswegen Prognosen relativ genau belegen, dass der Gesundheitsmarkt bis zum Jahr 2020 auf ein Volumen von 450 Mrd. Euro anwachsen wird.⁷⁷ Wurde man die allgemeinen Gesundheitsausgaben als Umsatz der gesamten Branche betrachten, wurden derartig hohe Mittel in etwa dem Umsatz der deutschen Automobilindustrie (404,6 Mrd, Stand 2016) entsprechen. Hieraus wird die gigantische Reichweite des Gesundheitswesens deutlich. Die Unternehmensberatung McKinsey prognostiziert zukunftig Wachstumsraten in Hohe von etwa drei Prozent, fur den zweiten Gesundheitsmarkt sogar sechs Prozent. AuRerdem sind fur die nachsten funf Jahre noch schatzungsweise weitere 800.000 Arbeitsplatze in der Gesundheitswirtschaft realisierbar.⁷⁸

Dahingegen wird sich die Problematik der nachhaltigen Finanzierung des Gesundheitssystems in den nachsten Jahren als immer drangender und schwieriger darstellen. Denn gerade heutzutage gewinnt die Erkenntnis zunehmend an Bedeutung, dass: „[...] auch im Gesundheitswesen wie in anderen Wirtschaftszweigen Strukturen und Ablaufe eine moglichst hohe Effizienz aufweisen und fortlaufend optimiert werden mussen, um im Ergebnis die Leistung fur die Kunden - hier die Patientinnen und Patienten - zu verbessern."⁷⁹ Dies auRerte sich bereits in den letzten Jahren durch die zahlreichen Gesundheitsreformen. Politik und Wirtschaft haben eine Vielzahl an maRgeblichen Treibern fur die stetig steigende Entwicklung des Finanzierungsbedarfs sowie des Strukturwandels im Gesundheitswesen identifiziert (Vgl. Abb 6).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 7: Treiber des Strukturwandels im Gesundheitswesen

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Sibbel, R. (2010) S. 45.

Neben demographischen Entwicklungen haben gerade die medizinischen sowie medizinisch- technischen Fortschritte dafur gesorgt, dass die Kosten sprunghaft in die Hohe gestiegen sind. Als Reaktion darauf, hat es sich der Gesetzgeber zum Ziel gemacht, die Versorgungsanbieter durch die Einfuhrung und schrittweise Erhohung des Kosten- und Wettbewerbsdrucks zu mehr Wirtschaftlichkeit zu bewegen. So soil die Leistungserstellung in den Versorgungseinheiten verbessert werden und uber die Sektoren hinweg ein integriertes Leistungsspektrum gefordert werden, welches zur selben Zeit die Qualitat transparenter gestaltet. Ebenfalls begunstigen nicht nur die angesprochenen gesetzlichen Rahmenbedingungen, sondern auch die zunehmende Privatisierung sowie der Wertewandel innerhalb der Gesellschaft den Strukturwandel im Gesundheitswesen.⁸⁰

Neben wachsenden Beschaftigtenzahlen und steigenden Ausgaben haben sich auch die Umsatze im Verlaufe der Jahre kontinuierlich gesteigert.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 8: Prognostizierte Umsatzentwicklung in der Branche des Gesundheitswesen in Deutschland in den Jahren von 2006 bis 2020 (in Milliarden Euro)

Quelle: Statistisches Bundesamt, (2017).

Zu den wichtigsten Einrichtungen im Gesundheitswesen zahlen die Krankenhauser, sie alleine haben im Jahr 2015 uber 1,1 Mio. Arbeitnehmer angestellt. Gleich darauf folgen stationare und teilstationare Pflegezentren (680 Tausend) Arztpraxen (578 Tausend) und sonstige Praxen (489 Tausend) (Vgl. Anlage 11). Bei den Arbeitsbereichen sind die meisten Arbeitnehmer im Sektor der Gesundheits- und Krankenpflege sowie im Rettungsdienst und der Geburtshilfe vorzufinden. Hier sind etwa 1,042 Mio Arbeitnehmer vertreten. Darauf folgen Arzt- und Praxisberufe (649 Tausend Arbeitnehmer) und Mitarbeiter der Altenpflege (568 Tausend Arbeitnehmer) (Vgl. Anlage 12).⁸¹

Der GroRteil der meisten Berufsgruppen wird insgesamt von Frauen dominiert. Sie sind weitgehend uberreprasentiert. Denn im Gesundheitswesen arbeiten eine auRerordentlich hohe Anzahl an Frauen, so waren es 2006 72,3 Prozent, 2010 sind es bereits 83 Prozent. Besonders hervorstechend ist auch der Fakt, dass in alien Berufsgruppen des Gesundheitswesens die Frauenquote uber derjenigen in der Gesamtwirtschaft lag (45,2 Prozent). In manchen Bereichen liegt die Quote gar uber 90 Prozent, hier hinein fallen beispielsweise medizinische und zahnmedizinische Fachangestellte sowie Diatassistenten und Diatassistentinnen. Auch in Gesundheitsdienstberufen und sozialen Berufen sind etwa 80%der Arbeitnehmer weiblich. Einzig im Bereich derZahntechniker herrscht ein weitgehend ausgeglichenes Verhaltnis, hier sind 43 Prozent der Beschaftigten mannlich.^{82 83}

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 9: Gesundheitspersonal 2006 nach Berufsgruppen und Geschlecht

Quelle: Afentakis, A.; Bohm, K. (2009), S. 11.

Insgesamt kommen in den Gesundheitsberufen auf einen Mann fast funf weibliche Beschaftigte.Die Grafik verdeutlicht, dass gerade in den sozialen Berufen der Groftteil der Beschaftigten weiblich ist.

Letztendlich lasst sich zusammenfassen, dass das deutsche Gesundheitswesen ein grower Stabilisator fur den deutschen Arbeitsmarkt ist. Denn gerade die Vergangenheit zeigte, dass selbst in Krisenzeiten die Gesundheitsbranche ein konjunkturunabhangiger Beschaftigungs- und Wachstumstreiber ist.⁸⁴ „Grundsatzlich ist das hohe Wachstum einer Branche positiv zu bewerten, tragt es doch zu Beschaftigung und Einkommen bei."⁸⁵ Nichtsdestotrotz sind die steigenden Ausgaben immer wieder Anlass fur politische Diskussionen. Denn die Kosten entstehen nicht wie in anderen Branchen freiwillig und aus privater Hand, sondern resultieren fast ausschlieftlich aus Pflichtabgaben. Daher fuhrt das Wachstum der Gesundheitsbranche zu hoheren Sozialabgaben, welche wiederum finanziert werden mussen. Die Unternehmen haben folglich hohere Arbeitskosten. Das Gesundheitswesen wird politisch daher eher aus Kostensicht beurteilt und die starken Wachstumsimpulse kritisch wahrgenommen.⁸⁶

[...]

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¹ Vgl. Kriegel, J. (2012), S. V.

² Vgl.Spahn,J.(2009),S. 34.

³ Spahn,J.(2009),S. 34.

⁴ Vgl. Weatherly, J. N. (2017), S. II.

⁵ Vgl. Heible, C. (2014), S. V.

⁶ Vgl. Weatherly, J. N. (2017), S. 39.

⁷ Vgl. Offermanns, G. (2011), S. 5.

⁸ Offermanns, G. (2011), S. 5.

⁹ Ebenda.

¹⁰ Vgl. Offermanns, G. (2011), S. 5 f.

¹¹ Vgl. Nurnberg, V. & Schneider, B. (2014), S. 7 f.

¹² Vgl. Porter, M. E. & Guth, C. (2012), S. 1.

¹³ Porter, M. E. & Guth, C. (2012), S. 2.

¹⁴ Vgl. ebenda.

¹⁵ Vgl. Hensen, P. (2011), S. 11 f.

¹⁶ Vgl. Offermanns, G. (2011), S. 7.

¹⁷ Vgl. ebenda.

¹⁸ Porter, M. E. & Guth, C. (2012), S. 2.

¹⁹ Vgl. ebenda.

²⁰ Weatherly, J. N. (2017), S. 40.

²¹ Vgl. Weatherly, J. N. (2017), S. 40.

²² Vgl. Porter, M. E. & Guth, C. (2012), S. 3.

²³ Vgl. Dietrich, M. (2013), S. 1 ff.

²⁴ Vgl.Sibbel, R. (2010), S. 48 f.

²⁵ Vgl. Dietrich, M. (2013), S. 1 ff.

²⁶ Vgl.Sibbel, R. (2010), S. 48 f.

²⁷ Offermanns, G. (2011), S. V.

²⁸ Vgl. Ostwald, D. A. & Ranscht, A. (2007), S. 28.

²⁹ Duden (2017).

³⁰ Breyer, F. & Zweifel, P. (1996) nach Ostwald, D. A. & Ranscht, A. (2007).

³¹ Vgl. Auschra, C. (2016).

³² Palliation: med. oder pflegerische MaRnahme zur bestmoglichen Anpassung an gegebene physiologische oder psychologische Verhaltnisse.

³³ Vgl. Hensen, P. (2011), S. 33.

³⁴ Vgl. Ostwald, D. A. & Ranscht, A. (2007), S. 28.

³⁵ Nagel, E. (2013) nach Nurnberg, V. & Schneider, B. (2014), S. 4.

³⁶ Vgl. Auschra, C. (2016).

³⁷ Vgl. Hensen, P. (2011), S. 11.

³⁸ WHO, (1946) nach Hauser, L. (2011), S. 169.

³⁹ Vgl. Hensen, P. (2011), S. 11.

⁴⁰ Hensen, P. (2011), S. 11.

⁴¹ Vgl. Nurnberg, V. & Schneider, B. (2014), S. 4.

⁴² Vgl. Porter, M. E. & Guth, C. (2012), S. 69.

⁴³ Vgl. Nurnberg, V. & Schneider, B. (2014), S. 4.

⁴⁴ Vgl. Hensen, P. (2011), S. 29.

⁴⁵ Kuratorium Gesundheitswirtschaft (2005).

⁴⁶ Vgl. Hensen, P. (2011), S. 29 ff.

⁴⁷ Vgl. Auschra, C. (2016). und Augurzky, B. u.a.(2012), S. 11.

⁴⁸ Vgl. Ostwald, D. A. & Ranscht, A. (2007), S. 28.

⁴⁹ Vgl. Hensen, P. (2011), S. 18.

⁵⁰ Vgl. Nurnberg, V. & Schneider, B. (2014), S. 5.

⁵¹ Vgl. Haselhoff, V. (2010), S. 9.

⁵² Vgl. Nurnberg, V. & Schneider, B. (2014), S. 5.

⁵³ Wasem, J. & Hofinghoff, K. (2013), S. 4.

⁵⁴ Vgl. Wasem, J. & Hofinghoff, K. (2013), S. 4.

⁵⁵ Vgl. Haselhoff, V. (2010), S. 8.

⁵⁶ Vgl. Gerlach, F., Greiner, W. u.a. (2012), S. 43 ff.

⁵⁷ Vgl. Schrimpf, U.; Bahnemann, M. (2017) nach Nurnberg, V. & Schneider, B. (2014), S. 7.

⁵⁸ Gerlach, F., Greiner, W. u.a. (2012), S. 43 ff.

⁵⁹ Vgl. Gerlach, F., Greiner, W. u.a. (2012), S. 43 ff.

⁶⁰ Vgl. Haselhoff, V. (2010), S. 8.

⁶¹ Vgl. Haselhoff, V. (2010), S. 8 ff.

⁶² Haselhoff, V. (2010), S. 8 ff.

⁶³ Vgl. Haselhoff, V. (2010), S. 9 ff.

⁶⁴ Hensen, P. (2011), S. 24.

⁶⁵ Vgl. Greiner, W. (2011), S. 331.

⁶⁶ Vgl. Hensen, P. (2011), S. 20.

⁶⁷ Vgl.Spahn,J. (2009), S. 40.

⁶⁸ Vgl. Hensen, P. (2011), S. 36.

⁶⁹ Vgl. Afentakis, A.; Bohm, K. (2009), S. 9.

⁷⁰ Vgl. Hensen, P. (2011), S. 36.

⁷¹ Vgl. Afentakis, A.; Bohm, K. (2009), S. 9.

⁷² Vgl. Sibbel, R. (2010), S. 44.

⁷³ Vgl. Statistisches Bundesamt (2017), Anlage 4.

⁷⁴ Vgl. Statistisches Bundesamt (2017).

⁷⁵ Vgl. OECD (2016), S. 219.

⁷⁶ Vgl. OECD (2016), S. 219.

⁷⁷ "Vgl.Sibbel, R. (2010), S. 44.

⁷⁸ Vgl. Hensen, P. (2011), S. 37.

⁷⁹ Spahn, J. (2009), S. 40.

⁸⁰ Vgl. Sibbel, R. (2010), S. 44 f.

⁸¹ Vgl. Afentakis, A.; Bohm, K. (2009), S. 10 f.

⁸² Vgl. Afentakis, A.; Bohm, K. (2009), S. 10 f.

⁸³ Vgl. Bundesagentur fur Arbeit (2011), S. 8.

⁸⁴ Vgl. Ehrhard, T.; Oswald, D.; Franz, P. (2011), S. 105.

⁸⁵ Augurzky, B.; Felder, S.; u.a. (2012), S. 9.

⁸⁶ Vgl. Augurzky, B.; Felder, S.; u.a. (2012), S. 9.