Inwieweit kann die Einführung spezieller Schulungsangebote für Pflegepersonal das Dysphagie-Management verbessern und Folgen einer Schluckstörung verringern?

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Fragestellung

3. Handlungsfelder: Beratung, Schulung, Prävention
3.1 Definition: Beratung und Schulung
3.2 Schnittstellen zwischen Beratung, Schulung und Prävention
3.3 Relevanz in der Logopädie

4. Theoretischer Hintergrund
4.1 Störungsbild Dysphagie
4.2 Diagnostikmethoden
4.3 Skizzierung des Dysphagie-Managements in der akuten Schlaganfallphase n. Martino et al. 2011, Ickenstein et al. 2012 und Prosiegel et al. 2012

5. Systematische Literaturrecherche
5.1 Vorgehensweise und einbezogene Datenbanken
5.2 Qualitätskriterien zur Studienauswahl
5.3 Studienbewertung

6. Ergebnisdarstellung

7. Diskussion und Fazit
7.1 Reflexion der Ergebnisse
7.2 Fazit und Ausblick

Anlagen
Anlage 1: Standardized Swallowing Assessments (SSA) n. Perry
Anlage 2: Schlagwortsuche
Anlage 3: PEDro-Skala

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Schlucken ist ein komplexer physiologischer Prozess, der den Transport von Speichel, Flüssigkeit und Nahrung von der Mundhöhle bis in den Magen beschreibt (vgl. Richter 2010: 336). Dieser Ablauf ist für die meisten Menschen automatisiert, wodurch ihm kaum bis keine Beachtung geschenkt wird. Allerdings gibt es auch zahlreiche Personen, deren Schluckakt aufgrund verschiedenster Ursachen beeinträchtigt ist. Insbesondere Personen nach einem Schlaganfall leiden häufig unter einer Schluckstörung oder auch Dysphagie. Laut Prosiegel und Buchholz sind etwa 50% der Schlaganfallpatienten in der Akutphase und 25% in der chronischen Phase betroffen (vgl. 2006: 52).

Um Dysphagien frühzeitig zu erkennen und entsprechende Therapieverfahren anwenden zu können, ist eine umfangreiche Diagnostik nötig (►vgl. Kapitel 4.2). Diese Prozedur sollte idealerweise durch qualifizierte Logopäden^[1] erfolgen, was jedoch aufgrund personeller Gründe nicht immer der Fall ist (vgl. Martino et al. 2011: 11). Aufgrund oben dargestellter Zahlen und die durch eine Schluckstörung auftretenden Risiken, ist jedoch eine umfassende Dysphagie-Diagnostik notwendig. Angesichts dieser Tatsachen beschäftigten sich in den vergangenen Jahren immer mehr Autoren mit der Entwicklung eines systematisierten Dysphagie-Managements (vgl Martino et al. 2011, Ickenstein et al. 2012 und Prosiegel et al. 2012) (►vgl. Kapitel 4.3). Infolge dessen gewinnt die Implementierung einfacher und schneller Dysphagie-Screenings unter anderem durch Pflegepersonal immer mehr an Bedeutung (vgl. Martino et al. 2011, Ickenstein et al. 2012, Prosiegel et al. 2012). Mit Hilfe solcher Screening-Methoden können Hochrisikopatienten sofort erkannt und durch anschließende klinische und apparative Untersuchungsmethoden durch Logopäden sofort weiterbehandelt werden.

Um einheitliche Dysphagie-Screenings einzuführen, sind spezielle Schulungsangebote erforderlich. Laut Boye gewinnt der Aspekt der Beratung und Schulung in den vergangenen Jahren in der Gesundheitsversorgung zunehmend an Bedeutung und ist somit bereits in vielen Bereichen vorzufinden (2013: 5ff.). Ebenfalls spielt der Aspekt der Prävention im Rahmen eines Dysphagie-Managements eine bedeutsame Rolle (►vgl. Kapitel 3).

Ein optimales Dysphagie-Management umfasst ein interdisziplinäres Dysphagie-Team bestehend aus Logopäden, Ernährungsfachkräften, Ärzten, Pflegekräften sowie Ergo- und/ oder Physiotherapeuten (vgl. Martino et al. 2011: 53ff.). Martino et al. beschreibt vor allem das Pflegepersonal aufgrund seines Aufgabenfeldes als „Schlüsselfigur des Dysphagie-Teams“ (2011: 55). Angesichts dieses Aspekts werden im Rahmen der Arbeit vor allem Screening-Verfahren, die speziell für Pflegekräfte entwickelt wurden, bearbeitet. Recherchen hierzu ergaben unter anderem die Auswahl des „Standardized Swallowing Assessment (SSA)“ nach Perry, auf welches in der Arbeit detailliert eingegangen wird (►vgl. Kapitel 4.2).

Anhand oben dargestellter Erkenntnisse sowie prognostischer Aspekte, behandelt die Arbeit die Frage, ob eine Einführung spezieller Schulungsangebote für Pflegepersonal das Dysphagie-Management verbessern und somit Folgen einer Schluckstörung verringern können (►vgl. Kapitel 2).

Hierzu werden zunächst theoretische Hintergründe (►vgl. Kapitel 4) und anschließend methodische Vorgehensweisen der wissenschaftlichen, systematischen Literaturrecherche erläutert. Im Rahmen der Literaturrecherche werden Vorgehensweise, einbezogene Datenbanken und Qualitätskriterien zur Studienauswahl skizziert. Anschließend findet eine evidenzbasierte Bewertung der Studien statt (►vgl. Kapitel 5). Die systematische Literaturrecherche orientiert sich am Suchprozess nach LoBiondo-Wood & Haber (2005) und wird anschließend mit einer Ergebnisdarstellung (►vgl. Kapitel 6) abgerundet. Den Abschluss der Arbeit bilden eine Diskussion sowie ein Fazit und Ausblick (►vgl Kapitel 7).

2. Fragestellung

Laut Prosiegel und Buchholz gehen zahlreiche neurologische Erkrankungen mit einer Dysphagie einher. Vor allem der Schlaganfall zählt zu der häufigsten Ursache einer Schluckstörung. Um eine Schluckstörung möglichst schnell zu erkennen und zu behandeln, ist ein entsprechendes Dysphagie-Screening nötig. Dies geschieht in den meisten Fällen durch qualifizierte Logopäden. Da die Anzahl solcher Fachleute jedoch zum Teil begrenzt ist, werden Alternativen zur frühzeitigen Erkennung von Schluckstörungen benötigt (vgl. Martino et al. 2011: 11). Angesichts dieser Tatsachen beschäftigten sich in den vergangenen Jahren immer mehr Autoren mit der Entwicklung eines systematisierten und interdisziplinären Dysphagie-Managements mit unter anderem dem Ziel Dysphagie-Screenings auch von anderen Fachgruppen, wie beispielsweise dem Pflegepersonal durchführen lassen zu können (vgl. Martino et al. 2011, Ickenstein et al. 2012 und Prosiegel et al. 2012). Zur optimalen Durchführung solcher Screening-Verfahren sind jedoch spezifische Fortbildungen bzw. Schulungen nötig.

Aufgrund dieser Aspekte wird im Rahmen der Arbeit die Frage bearbeitet, inwieweit eine Einführung spezieller Schulungsangebote für Pflegepersonal das Dysphagie-Management verbessern und Folgen einer Schluckstörung verringern können. Hinsichtlich dieser Fragestellung wird vor allem das Screeningverfahren „Standardized Swallowing Assessment (SSA)“ nach Perry bearbeitet. Hierzu wurde eine systematische Literaturrecherche angewandt.

3. Handlungsfelder: Beratung, Schulung, Prävention

3.1 Definition: Beratung und Schulung

„Beratung ist eine (meist) freiwillige, eher kurzfristige, soziale Interaktion zwischen mindestens zwei Personen“ (Chilla et al. 2014: 185; zit. n. Sickendick et al. 2008). Beratung verfolgt das Ziel, Entscheidungs- und Handlungssicherheiten zu verbessern. Grundsätzlich wird zwischen Expertinnenberatung oder –information und Prozessberatung unterschieden. Im Rahmen einer Informationsberatung gibt der Berater seine Kenntnisse weiter, wohingegen bei einer Prozessberatung lediglich der Ratsuchende die Neustrukturierung und –bewertung vorhandener Informationen vornehmen kann. In der Realität sind jedoch meistens beide Formen miteinander verknüpft. (vgl Chilla et al. 2014: 185).

Angesichts der Informationsberatung nehmen unter anderem Schulungsangebote einen immer bedeutenderen Aspekt in vielen Bereichen im Gesundheitswesen ein (vgl. Boye 2013: 5). Neben dem Hauptziel der verbesserten Patientenversorgung, wird eine Verbesserung gesundheitsökonomischer Aspekte, wie die Reduktion von Krankheitsrisiken und verschlimmerungen sowie die Minimierung anfallender Kosten angestrebt (vgl. Boye 2013: 12).

3.2 Schnittstellen zwischen Beratung, Schulung und Prävention

Zu Beginn dieses Kapitels wird der Begriff Prävention genauer definiert und anschließend den Begrifflichkeiten Beratung und Schulung gegenübergestellt.

Das Wort Prävention stammt, wie so viele medizinische Begrifflichkeiten aus dem Lateinischen „praevenire“ und bedeutet so viel wie „zuvorkommen, verhüten“ (vgl. Braun, Steiner 2012: 24). Prävention wird grundsätzlich in drei Bereiche unterteilt: Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention. Während Primärprävention Risiken vorbeugen soll, beschäftigt sich die Sekundärprävention damit, unerwünschte Ereignisse, die noch nicht eingetreten sind, zu vermeiden. Tertiärprävention beschreibt letztendlich die Beeinflussung einer eingetretenen negativen Entwicklung und der Vermeidung von Verschlimmerung (vgl. Braun, Steiner 2012: 25f.). Prävention hat demnach das Ziel, ein Risiko zu erfassen bzw. zu erkennen. Dies kann allerdings nur erfolgen, wenn Wissen über bestimmte Risikogruppen bzw. –faktoren und über geeignete Beobachtungszeiträume vorhanden ist (vgl. Braun, Steiner 2012: 24). Folglich dieser Voraussetzungen sind Beratungs- bzw. Schulungsangebote für Berufsgruppen, die mit risikodefinierten Zielgruppen (z.B. Schlaganfallpatienten) arbeiten, nötig. Wie bereits in Kapitel 3.1 erwähnt, soll dadurch vor allem die Patientenversorgung verbessert und Krankheitsrisiken oder eine Krankheitsverschlimmerung verringert werden.

3.3 Relevanz in der Logopädie

„Logopädinnen und Logopäden arbeiten selbständig und eigenverantwortlich im Gebiet von Sprache, Sprechen, Stimme, Hören sowie Schlucken, die wesentliche Fundamente menschlicher Kommunikation und Lebensqualität sind“ (dbl 2005). Neben den Kernbereichen Diagnostik, Therapie und Rehabilitation erwerben Logopäden zudem Fachwissen in den Bereichen Prävention und Beratung (vgl. dbl 2005). Braun, Steiner erwähnen zudem, dass im europäischen Zusammenschluss der Berufsverbände die Primär- und Sekundärprävention zum Kerngebiet des logopädischen Aufgabenfeldes zählen (vgl. 2012: 19).

Durch die in den vergangenen Jahren immer mehr in den Vordergrund tretende International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), ist die Gesundheitsförderung und Prävention zusätzlich in den gesellschaftspolitischen Fokus gerückt (vgl. Braun, Steiner 2012: 14ff.). Laut einer Umfrage von Schwappach (2004) sind über 80% der Befragten der Meinung, dass Prävention und Früherkennung einen zentralen Aspekt des Gesundheitssystems einnehmen sollte. Dies liegt zum einen an der umfassenden finanziellen Neuordnung von sozialen Sicherungssystemen, beispielsweise aufgrund der demografischen Entwicklung, aber auch am zunehmenden Bedeutungsgewinn der Salutogenese in der Gesellschaft (vgl. Braun, Steiner 2012: 18).

4. Theoretischer Hintergrund

4.1 Störungsbild Dysphagie

In diesem Abschnitt werden zu Beginn verschiedene Definitionen des Störungsbildes Dysphagie dargestellt. Anschließend wird auf Ursachen, Leitsymptome und Folgen einer Schluckstörung eingegangen.

Durch bestimmte Grunderkrankungen kann der physiologische Schluckvorgang gestört werden, wodurch eine Schluckstörung bzw. Dysphagie entstehen kann. Dysphagie leitet sich vom griechischen Wort „dys“ = „gestört“ und „phagein“, was so viel bedeutet wie „essen“ ab (vgl. Prosiegel, Weber 2013: 7).

„Unter einer Dysphagie versteht man eine Störung der Aufnahme, der Zerkleinerung oder des Transports von Nahrung/ Flüssigkeiten in der oralen, pharyngealen oder ösophagealen Phase, einschließlich des Transports von Speichel und Sekret" (Böhme 2003: 404).

Nach Bartolome und Neumann (2006: 16) wird der Schluckvorgang definiert als: „…Transport von Nahrung, Flüssigkeit, Speichel und Sekret aus der Mundhöhle durch den Rachenraum und die Speiseröhre bis zum Magen. Gestörtes Schlucken wird als Dysphagie bezeichnet.“

„Difficulty in SWALLOWING which may result from neuromuscular disorder or mechanical obstruction. Dysphagia is classified into two distinct types: oropharyngeal dysphagia due to malfunction of the PHARYNX and UPPER ESOPHAGEAL SPHINCTER; and esophageal dysphagia due to malfunction of the ESOPHAGUS.“ (Pubmed 2015)

Eine Dysphagie kann zahlreiche Ursachen haben. Insbesondere neurologische Erkrankungen gehen mit einer Schluckstörung einher. Eine der meisten Ursachen ist der Schlaganfall. Die Häufigkeit einer Schluckstörung bei einem Schlafanfall liegt in der Akutphase bei etwa 50% und in der chronischen Phase bei ca. 25% (vgl. Prosiegel, Buchholz 2006: 52). Laut Prosiegel und Buchholz sind zudem häufig mit Schluckstörungen assoziierte Erkrankungen Schädelhirntraumen, Tumoren, Parkinson-Syndrome und sonstige Erkrankungen mit Bewegungsstörungen, zum Beispiel Chorea Huntington, entzündliche Erkrankungen wie Multiple Sklerose (MS) oder degenerative Motoneuronen-Erkrankungen wie Amyotrophe Lateralsklerose (ALS). Aber auch operative Eingriffe, Medikamente oder psychogene Erkrankungen können Ursache einer Dysphagie sein (vgl. Prosiegel, Buchholz 2006: 52ff.).

In diesem Abschnitt werden die Leitsymptome einer Dysphagie sowie deren Folgen erläutert.

„Leaking … ist das unkontrollierte vorzeitige Entweichen/ Entgleiten oraler Bolusteile – nach vorn, also aus dem Mund (anteriores Leaking) oder nach hinten in den Rachenraum (posteriores Leaking). Das posteriore Leaking wird auch als Pooling … bezeichnet.“ (Prosiegel, Weber 2013: 36).

Unter Residuen versteht man verbliebene Bolusreste unter anderem in den Wangentaschen, Vallecule, Sinus piriformes oder Pharynxwand nach ausgelöstem Schluckakt. Diese Bolusreste können folglich in den Kehlkopfeingang eintreten (postdeglutitiv penetrieren) oder schlimmsten Falls in die Luftröhre gelangen (postdeglutitiv aspirieren) (vgl. Prosiegel, Weber 2013: 38).

Penetration kann sowohl laryngeal als auch nasal erfolgen. Eine laryngeale Penetration beschreibt das Eintreten von unter anderem Speichel, Speiseresten oder Flüssigkeiten in den Kehlkopfeingang, ohne die Stimmlippen zu passieren. Unter nasale Penetration, auch bezeichnet als Regurgitation versteht man das Eindringen von oben genannten Materialien in den Nasenraum. (vgl. Prosiegel, Weber 2013: 38f.). Bartolome et al. beschreibt Regurgitation auch als „retrograde Bewegungen der ösophagealen Muskulatur, die sogar ein Wiederauswürgen aus der Speiseröhre in den Rachen, Mund und/ oder Kehlklopf bewirken kann“ (2006: 462). Häufige Folge einer laryngealen Penetration ist eine Aspiration (vgl. Prosiegel, Weber 2013: 40).

Die Aspiration ist das gefährlichste Symptom einer Schluckstörung. Bei ihr dringen unter anderem Speichel, Flüssigkeiten oder Speisereste in die Luftwege unterhalb der Stimmlippenebene, das heißt in die Trachea ein. Folgen können Luftnot, Erstickungsgefühl oder sogar Ersticken sein. Aspirationen können auch still, das heißt unbemerkt verlaufen (Prosiegel, Weber 2013: 41ff.).

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^[1] In der Arbeit wird der Begriff des Logopäden stellvertretend für alle Nachbarprofessionen verwendet. Aufgrund des Leseflusses wird Einfachheit halber nur die männliche Form verwendet. Selbstverständlich sind beide Geschlechter gemeint.