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Der Kaiserschnitt. Ökonomische Anreize für die Leistungserbringung in deutschen Kliniken

Bachelorarbeit 2018 50 Seiten

Medizin - Sonstiges

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung, Zielsetzung, Forschungsfrage
1.2 Vorgehensweise

2 Gestation und Entbindung
2.1 Sectio caesarea
2.1.1 Absolute Indikation
2.1.2 Relative Indikation
2.1.3 Primäre und sekundäre Sectio caesarea
2.1.4 Ethische Aspekte und rechtliche Rahmenbedingungen

3 Entwicklung der Sectioraten
3.1 Medizinscher Fortschritt
3.2 Räumliche, demografische und sozioökonomische Unterschiede
3.3 Aus- und Weiterbildung
3.4 Haftungsrechtliche Aspekte

4 Ökonomische Anreize
4.1 Klinikorganisatorische Gründe
4.1.1 Ressourceneinsatz innerhalb des Klinikbetriebes
4.1.2 Belegfachabteilungen
4.2 Vergütungsanreize durch das DRG-Abrechnungssystem
4.2.1 Grundlagen
4.2.2 Vereinheitlichung, Rechengrößen und Berechnung
4.2.3 Betriebswirtschaftliche Aspekte
4.3 Volkswirtschaftliche Aspekte

5 Internationaler Kontext

6 Diskussion

7 Fazit und Ausblick

Anhang

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Literatur- und Quellenverzeichnis

1 Einleitung

Der Kaiserschnitt (kurz: Sectio) wurde und wird auch heute noch als Segen des medizinischen Fortschritts angesehen, mit dem der Legende nach auch schon der römische Kaiser Julias Cäsar entbunden wurde und dessen Namensgeber er ist (Sectio caesarea).

Nicht nur im Industrieland Deutschland, sondern vor allem in Entwicklungs- und Schwellenländern mit teilweise prekärer medizinischer Versorgung, ist der Kaiserschnitt zu einer unverzichtbaren lebensrettenden Maßnahme für Kind und Mutter geworden. Noch zu Beginn des 20. Jahrhunderts waren bei der Geburt hohe Morbiditätsraten zu verzeichnen, die mithilfe der Sectio caesarea stetig zurückgingen.

In medizinischen Fachkreisen werden die kurz-, mittel- und langfristigen Auswirkungen eines Kaiserschnitts intensiv diskutiert. Im Rahmen dieser Diskussion werden neben den medizinischen Auswirkungen für Kind und Mutter zunehmend auch die volkswirtschaftlichen Folgen für das Gesundheitssystem untersucht.

Bislang sind die Gründe für den seit Jahren anhaltenden Anstieg der Sectioraten innerhalb Deutschlands nur unzureichend und mit teilweise unterschiedlichen Herangehensweisen untersucht worden. Neben medizinischen, sozialen und demografischen Gründen werden zunehmend auch ökonomische Anreize zur Durchführung einer Sectio caesarea diskutiert. Unter anderem schafft das Vergütungssystem der Kliniken mit seinen diagnosebezogenen Fallgruppen – den sogenannten Diagnosis Related Groups (DRG) – eben diese ökonomischen Anreize. Somit ist also spätestens seit der Einführung der diagnosebezogenen Fallgruppen und seiner verpflichtenden Nutzung ab dem Jahr 2004, die jahrelange schleichende Ökonomisierung der Medizin auch in Deutschland endgültig angekommen. Mit der Umstellung von Tagessätzen auf das sogenannte DRG-System hat die wirtschaftliche Orientierung der Krankenhäuser schließlich erneut zugenommen.

Wegen der betriebswirtschaftlichen Herausforderungen und des enormen Kostendrucks der deutschen Kliniken werden häufig Instrumente eingesetzt, die unter wirtschaftlichen und medizinischen Aspekten sinnvoll sind. Allerdings werden dabei auch Instrumente eingesetzt, die unter eben diesen Aspekten fragwürdig erscheinen. Die Leistungserbringer stehen somit in einem dauerhaften Loyalitätskonflikt, bei dem einerseits die wirtschaftlichen Interessen des Arbeitsgebers bzw. des Krankenhauses befriedigt werden sollen, andererseits aber auch die optimale Behandlung des Patienten angestrebt werden soll. In der öffentlichen Diskussion steht deshalb immer wieder die Frage im Raum, ob manche Operationen medizinisch überhaupt notwendig sind oder ob die Leistungserbringer nicht primär wirtschaftliche Interessen verfolgen. Die ökonomischen Anreize werden dabei jedoch nicht unbedingt von den Kliniken selbst geschaffen, sondern viel mehr durch das DRG-System begünstigt. Im Jahr 2016 behandelten die deutschen Kliniken 19,5 Millionen Patienten und verursachten hierbei Kosten in Höhe von 101,7 Milliarden Euro. Die durchschnittliche Bettenauslastung betrug dabei jedoch nur 77,9 Prozent. Unrentable Kliniken müssen in der Folge schließen. Aus diesem Grund ist es nicht verwunderlich, dass seit der Einführung der DRGs im Jahr 2003 über 11 Prozent der Krankenhäuser ihren Betrieb einstellen mussten.[1]

1.1 Problemstellung, Zielsetzung, Forschungsfrage

Am Beispiel der Sectio caesarea werden die ökonomischen Anreize für die Leistungserbringung in den deutschen Kliniken besonders deutlich. Bereits im Jahr 2016 wurde in Deutschland fast jedes dritte Kind per Kaiserschnitt entbunden – in der Türkei sogar jedes zweite.[2] Dabei ist besonders hervorzuheben, dass lediglich nur jeder zehnte Kaiserschnitt medizinisch überhaupt notwendig ist.[3] Innerhalb Deutschlands ist zudem auffällig, dass es große regionale Unterschiede hinsichtlich der Sectioraten gibt. Im Eifelkreis Bitburg-Prüm werden beispielsweise mehr als doppelt so häufig Kaiserschnitte durchgeführt als in der Hansestadt Rostock.[4]

Ziel dieser Arbeit ist es, die einzelnen Aspekte und besonders die ökonomischen Anreize, die bei der Entscheidungsfindung der Leistungserbringer zur Durchführung eines Kaiserschnitts eine Rolle spielen, aufzuzeigen und diese dabei kritisch zu examinieren. Es soll am Beispiel der Sectio caesarea aufgezeigt werden, welche Aspekte die Entscheidungsfindung zur Durchführung einer bestimmten Maßnahme beeinflussen und mit welcher Begründung diese in den deutschen Kliniken durchgeführt werden.

Es wird dabei untersucht, inwiefern besonders ökonomische Anreize für die Leistungserbringung in den deutschen Kliniken bei der Entscheidung zur Durchführung eines Kaiserschnitts ausschlaggebend sind und inwiefern diese für die Entwicklung der Sectioraten verantwortlich sind.

1.2 Vorgehensweise

Als Grundlage und Impuls dieser Arbeit dienten die Grunddaten der Krankenhäuser des Statistischen Bundesamtes zwischen den Jahren 2004 und 2016. Aus diesen Daten werden jeweils die absoluten Zahlen zu Spontangeburten, Zangengeburten, Vakuumextraktionen und der Sectiones caesarea der einzelnen Jahre in einer Tabelle zusammengefasst. Anschließend werden diese absoluten Zahlen in Relation gesetzt, sodass schließlich die für die Arbeit relevanten prozentualen Anteile von Spontangeburten und Kaiserschnitten der einzelnen Jahre ermittelt werden können. Die Sectiorate ist dabei die Anzahl der durchgeführten Sectiones caesarea pro 100 Lebendgeburten. Da Zangen- und Vakuumgeburten an allen Entbindungen einen durchschnittlichen Anteil von circa sechs Prozent haben und die Entscheidung zur Durchführung dieser Geburtsmodi in der Regel während der Geburt getroffen wird, wurden diese im Kontext dieser Arbeit nicht berücksichtigt.

Mithilfe einer systematischen Literaturrecherche in nationalen und internationalen Datenbanken (u. a. PubMed und LIVIVO) zu ökonomischen Anreizen in Kliniken und Sectiones caesarea konnte eine umfangreiche Menge an Fachliteratur ermittelt und gesichtet werden. Die Selektion der Literatur erfolgte anhand vorab definierter Kriterien. Danach wurden die Publikationen hinsichtlich ihrer Validität bewertet und deskriptiv dargestellt. Zudem werden Pressemitteilungen, Auswertungen des Statistischen Bundesamtes und Leitlinien miteinbezogen.

Zu Beginn der Arbeit wird zunächst der medizinische Zustand der Gestation mit seinen für diese Arbeit relevanten Aspekten erklärt. Dabei wird der Verlauf der Gestation skizziert und schließlich die einzelnen Phasen der Geburt beschrieben. Auch auf die bei der Entbindung gewählten Modi wird in diesem Zusammenhang eingegangen.

Als ein Element dieser Arbeit wird im darauffolgenden Kapitel der Ablauf der Sectio caesarea und die dafür notwendigen Indikationen beschrieben. Dabei gilt es zwischen absoluter und relativer Indikation zu unterscheiden. Ebenfalls relevant ist die Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer Sectio caesarea. Schließlich werden auch die ethischen Aspekte und die zu beachtenden rechtlichen Rahmenbedingungen genannt.

Darauf folgt eine Auseinandersetzung mit der Entwicklung der Sectioraten in den vergangenen dreizehn Jahren. Wesentlich ist dabei sowohl der medizinische Fortschritt als auch räumliche, demografische und sozioökonomische Unterschiede sowie Fragen der Aus- und Weiterbildung und haftungsrechtliche Aspekte.

Die Analyse der ökonomischen Anreize ist der wesentliche Gegenstand dieser Arbeit. Es ist diesbezüglich unter anderem von klinikorganisatorischen Gründen auszugehen, die den Ressourceneinsatz und deren optimale Allokation innerhalb des Klinikbetriebes zur Grundlage haben. Dazu zählen neben den Hauptfachabteilungen ebenso die Belegfachabteilungen und die Belegärzte. In besonderem Maße spielen auch die Vergütungsanreize durch das DRG-Abrechnungssystem eine Rolle. Dabei werden zum Verständnis dieses Abrechnungssystems zunächst die Grundlagen vermittelt und anschließend auf die Vereinheitlichung, die Rechengrößen und die Berechnung innerhalb dieses Systems eingegangen. Zum besseren Verständnis dieses komplexen Abrechnungssystems wird zudem eine Beispielrechnung angeführt. Es folgt die Analyse der betriebswirtschaftlichen Aspekte der Kliniken und abschließend die volkswirtschaftlichen Aspekte der Sectio caesarea.

Im darauffolgenden Kapitel wird die Entwicklung der Sectioraten, die Gründe und die Anreize zur Durchführung von Sectiones caesarea in einen internationalen Zusammenhang gestellt. Dabei wird auch ein Bezug zu anderen Ländern hergestellt und ein Vergleich mit Deutschland sondiert.

Am Ende dieser Arbeit werden die gewonnenen Erkenntnisse diskutiert und kritisch hinterfragt, um schließlich im Fazit die in der Einleitung gestellte Frage zu beantworten, inwiefern ökonomische Anreize für die Leistungserbringung in den deutschen Kliniken bei der Entscheidung zur Durchführung eines Kaiserschnitts ausschlaggebend sind und inwiefern diese für die Entwicklung der Sectioraten verantwortlich sind.

2 Gestation und Entbindung

Unter einer Gestation bzw. einer Schwangerschaft ist der Zeitraum zu verstehen, in dem eine befruchtete Eizelle im Uterus einer Frau zu einem Kind heranreift. Die normale Schwangerschaftsdauer beträgt 38 Wochen, wobei durch die Ungenauigkeit der Vorhersage des Befruchtungszeitpunkts die Breite der Standardabweichung variieren kann.

Bis zur achten Schwangerschaftswoche wird das heranreifende Kind als Embryo bezeichnet. Ab der neunten Schwangerschaftswoche wird dieses Kind bereits als Fötus bezeichnet.

Unter Wehentätigkeit kommt es nach durchschnittlich 266 Tagen zum Austreibungsvorgang des Fötus aus dem Uterus der Mutter. Tatsächlich fallen jedoch nur etwa vier Prozent der Entbindungen auf den Zeitpunkt des errechneten Geburtstermins.[5] Die Entbindung erfolgt durch einen Arzt[6] oder eine Hebamme – in der Regel in einem Kreißsaal im Krankenhaus, zu Hause oder in einem Geburtshaus.

Die Geburt beginnt mit der Eröffnungsphase, in der die Eröffnungswehen das Ziel der Verkürzung des Cervix uteri haben. Nach einer Übergangsphase kommt es schließlich zur Austreibungsphase des Kindes und letztendlich zur sogenannten Nachgeburtsphase. Bei Erstgebärenden beträgt die durchschnittliche Dauer der Niederkunft sechs bis acht Stunden – bei Mehrgebärenden hingegen durchschnittlich nur drei bis fünf Stunden.[7]

Beim sogenannten Entbindungsmodus wird zwischen der vaginalen Entbindung – also der Spontangeburt eines Einlings (ICD-10-GM-2017 O80) – der Geburt eines Einlings durch Zangen- oder Vakuumextraktion (ICD-10-GM-2017 O81) und der Geburt eines Einlings durch Schnittentbindung (Sectio caesarea, ICD-10-GM-2017 O82) unterschieden.[8]

2.1 Sectio caesarea

Die Sectio caesaera – auch Schnittentbindung oder Kaiserschnitt genannt – ist die weltweit am häufigsten an Frauen durchgeführte Operation, bei der die verschiedenen Schichten der Bauchdecke und des Uterus der Mutter chirurgisch durchtrennt werden und das Kind so durch die Öffnung des Abdomens entbunden werden kann.[9] Eine häufig verwendete Operationstechnik ist die nach Misgav-Ladach, bei der lediglich die Bauchdecke mit einem Skalpell geöffnet wird – das darunterliegende Unterhautfettgewebe, die Bauchmuskulatur, das Bauchfell und der Uterus werden anschließend mit den Fingern des Operateurs gedehnt und aufgerissen. Im Gegensatz zu glatten Wundrändern heilt die Wunde bei diesen ausgefransten Wundrändern in der Regel schneller und ohne Komplikationen. Mithilfe dieser Technik verkürzt sich nicht nur die Dauer der Operation, sondern auch die Verweildauer der Patientin im Krankenhaus. Postoperativ ist zudem der Einsatz von Antibiotika und Analgetika verringert.[10]

Hinsichtlich der Indikationen für eine Schnittentbindung ist zwischen absoluten und relativen Indikationen zu unterscheiden, die in einer Leitlinie aus dem Jahr 2010 von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) definiert sind.[11] Im Grunde kann bezüglich der Sectio caesaera noch einmal zwischen einer geplanten (primären oder elektiven) und einer ungeplanten (sekundären) Schnittentbindung unterschieden werden.

Bei der Indikationsqualität für die Sectio caesarea kommt dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eine besondere Bedeutung zu. Der G-BA setzt sich aus Vertretern des GKV-Spitzenverbandes, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Patienten und aus unparteiischen Mitgliedern zusammen. Diese sind mit der Festlegung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und mit den Vorgaben zur Qualitätssicherung beauftragt. Dies ist insofern relevant, da aktuell 72,26 Millionen Menschen in Deutschland gesetzlich krankenversichert sind.[12] Der G-BA wird bei seiner Sicherstellung der Qualität im Gesundheitswesen von zwei unabhängigen wissenschaftlichen Institutionen unterstützt. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bewertet vor allem Gesundheitstechnologien und das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH (AQUA-Institut) entwickelt Optimierungsprogramme zur Versorgungsqualität, was im vorliegenden Kontext eine besonders große Relevanz darstellt, da es durch die Entwicklung von Parametern für die Verhältnismäßigkeit ausgewählter Interventionen und somit für die sogenannte Indikationsqualität verantwortlich ist.

2.1.1 Absolute Indikation

Bei einer absoluten Indikation ist eine Schnittentbindung aus medizinischen Gründen unumgänglich, da eine unmittelbare Lebensgefahr für das Kind und / oder die Mutter besteht. Diese unmittelbare Gefahr kann beispielsweise von einer Querlage des Kindes, von einem Missverhältnis zwischen dem Kopf des Kindes und dem Becken der Mutter, von einer fetalen Azidose[13] oder von einem Nabelschnurvorfall ausgehen. Auch durch eine diagnostizierte Eklampsie[14], durch eine Uterusruptur oder durch die Verlegung der Plazenta (partielle oder totale Placenta praevia) kann eine Schnittentbindung medizinisch absolut notwendig werden.[15]

Aufgrund einer absoluten Indikation werden in Deutschland lediglich zehn Prozent der Schnittentbindungen durchgeführt.[16]

2.1.2 Relative Indikation

Neunzig Prozent der Schnittentbindungen gehen auf eine relative („weiche") Indikation zurück.[17] Dabei werden die medizinischen Risiken der Entbindung sowohl für die Mutter als auch für das Kind abgewogen. Diese relativen Indikationen können beispielsweise durch eine fetale Makrosomie (also ein errechnetes Gewicht des Kindes über 4.500 g), durch eine Beckenendlage, durch eine pathologische Kardiotokographie[18] oder durch mütterliche Erschöpfung gegeben sein.

Neben medizinischen Gründen zählen zu den relativen Indikationen bei der Entscheidung für eine Sectio caesarea auch beispielsweise der psychische Zustand der Mutter und klinikorganisatorische Aspekte.[19] Die kontrovers diskutierte elektive Sectio (Wunschkaiserschnitt) liegt laut DGGG vor, wenn aus familiären oder beruflichen Terminen der Zeitpunkt der Entbindung im Voraus bestimmt wird.[20] Der Anteil der elektiven Sectiones caesarea beträgt in Deutschland zwischen zwei und drei Prozent. Besondere Angstzustände der Mutter, beispielsweise Furcht vor Geburtsschmerzen oder vor eigenen organischen Schäden (Inkontinenz, Senkung des Beckenbodens), sind ebenfalls zu den relativen Indikationen zu zählen.

2.1.3 Primäre und sekundäre Sectio caesarea

Als primäre Sectio caesarea wird eine geplante Schnittentbindung vor Beginn der Geburt bezeichnet. Dabei liegt weder eine Wehentätigkeit noch ein Blasensprung vor. Er kann also durchgeführt werden, wenn absolute Indikationen, relative Indikationen oder auch gar keine medizinischen Gründe vorliegen.[21] Im Jahr 2016 betrug der Anteil der primären Sectiones caesarea 13,7 Prozent.[22]

Sekundäre Sectiones caesarea werden sowohl aufgrund mütterlicher oder kindlicher Indikationen als auch aufgrund von Notfallsituationen durchgeführt, selbst wenn zuvor eine vaginale Entbindung geplant war.[23] Im Jahr 2016 betrug der Anteil der sekundären Sectiones caesarea 16 Prozent.[24]

Die Stellung der Indikation zur primären oder sekundären Sectio caesarea hängt von vielen Faktoren ab. So sind beispielsweise vor allem bei Frauen mit einem Body-Mass-Index (BMI) unter 25 steigende Anteile bei der Schnittentbindung zu verzeichnen.[25] Der BMI wird errechnet, indem man das Körpergewicht (in Kilogramm) durch das Quadrat der Körpergröße (in Metern) teilt.

2.1.4 Ethische Aspekte und rechtliche Rahmenbedingungen

Aufgrund des medizinischen Fortschritts und des damit einhergehenden geringeren Morbiditäts- und Letalitätsrisikos, wird sowohl von mütterlicher Seite als auch von Seiten der Leistungserbringer gegenwärtig immer häufiger eine Schnittentbindung als Alternative zur vaginalen Entbindung in Betracht gezogen.[26] Bei der Entscheidungsfindung hinsichtlich des Entbindungsmodus sind dabei nicht nur die Interessen der Mutter, sondern auch die Interessen des Kindes und die des Partners bzw. die anderer vertrauten Personen zu beachten.[27] Von größter Wichtigkeit ist daher die Aufklärung über das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Schnittentbindung und vaginaler Entbindung.[28]

Generell ist eine Schnittentbindung mit absoluter und relativer Indikation ein Heileingriff zu Heilzwecken, sofern er lege artis[29] durchgeführt wird. Um die Rechtmäßigkeit einer Schnittentbindung mit einer relativen („weichen") Indikation zu gewährleisten, sind vom Leistungserbringer rechtliche Voraussetzungen zu prüfen. Zunächst müssen etwaige Kontraindikationen überprüft werden und zusätzlich eine umfassende Aufklärung mit einer wirksamen, gültigen Einwilligung der Patientin vorliegen.[30] Für die Leistungserbringung ist es zudem von Vorteil eine geplante Schnittentbindung durchzuführen, weil dabei ein geringeres Behandlungsfehlerrisiko besteht.

3 Entwicklung der Sectioraten

Eine Datenanalyse der Grunddaten der Krankenhäuser, die seit der Einführung der diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG) im Jahr 2004 jährlich vom Statistischen Bundesamt veröffentlicht werden, zeigt, dass der verhältnismäßige Anteil der Spontangeburten zwischen 2004 und 2016 tendenziell gesunken ist und der Anteil der Sectiones caesarea gleichzeitig tendenziell gestiegen ist.

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Abbildung 1: Entwicklung der Spontangeburten- und Sectioraten zwischen 2004 und 2016 (Quelle: Eigene Darstellung nach Statistisches Bundesamt: Grunddaten der Krankenhäuser 2004 – 2016)

Im Jahr 1991 betrug die Sectiorate noch 15 Prozent, wohingegen sie sich im Jahr 2016 mit 30,5 Prozent mehr als verdoppelt hat.[31] Die Grunddaten der Krankenhäuser zeigen, dass bis zum Jahr 2009 ein deutlicher Anstieg der Sectiorate zu verzeichnen war. Den Höhepunkt stellte das Jahr 2011 mit 31,9 Prozent dar. Ab dem Jahr 2012 ist eine Stagnation bzw. eine minimale Abnahme dieser Rate festzustellen (2012: 31,9 Prozent, sowohl 2013 als auch 2014 jeweils 31,8 Prozent und 2015: 31,1 Prozent).

Eine Datenanalyse des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) zeigt eine bislang höhere Sectiorate als das Statistische Bundesamt. Im Jahr 2012 verzeichnete das IQTiG im Rahmen einer Qualitätssicherung des G-BA eine Sectiorate von 33 Prozent, in 2015 32,2 Prozent und im Jahr 2016 eine Rate von 32,0 Prozent.[32]

Bei der Analyse der Grunddaten der Krankenhäuser vom Statistischen Bundesamt ist zunächst anzumerken, dass diese Daten lediglich die Entbindungen in den deutschen Kliniken (1.951 Kliniken in 2016) beinhalten und folglich nur die Relationen zwischen Spontangeburten, Zangengeburten, Vakuumextraktionen und der Sectiones caesarea darstellbar sind. Auf dieser Grundlage können also beispielsweise Hausgeburten oder Entbindungen in Geburtshäusern nicht dargestellt werden. Da Sectiones caesarea jedoch in der Regel ausschließlich in Kliniken durchgeführt werden, sind hinsichtlich der Sectioraten, die in ihrer Berechnung in Relation zur gesamten Geburtenanzahl gesetzt wurden, nur relativ geringe Abweichungen zu verzeichnen. Für diese Arbeit ist die Grundlage aller Untersuchungen die Datenanalyse des Statistischen Bundesamtes, die auf den Grunddaten der Krankenhäuser beruht.

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Tabelle 1: Durchgeführte Sectiones caesarea und daraus resultierende Sectioraten im Krankenhaus (KH) und in ganz Deutschland (gesamt) zwischen 2004 und 2016 (Quelle: eigene Darstellung auf Grundlage des Statistischen Bundesamtes)

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Trotz der Datenanalysen, zahlreicher Studien und kontrovers diskutierten Fachbeiträgen in den entsprechenden Fachkreisen sind zum Teil lediglich Hypothesen zu den Ursachen, Gründen und Hintergründen für die Entwicklung und besonders für die tendenzielle Erhöhung der Sectiorate in den letzten Jahren aufzustellen.[33] Zu der Entwicklung der Sectioraten tragen viele Umstände bei, die im Folgenden kurz erläutert werden und so eine Einordnung in den Kontext der Analyse ermöglichen.

3.1 Medizinscher Fortschritt

Ein wesentlicher Faktor für die Erhöhung der Sectiorate in den letzten Jahren stellt der medizinische Fortschritt dar. Besonders aufgrund von Neuentwicklungen medizintechnischer Methoden in den 1960er Jahren und auch aufgrund von immer sicherer werdenden Verfahren bei Operationen bzw. Narkosen, bei Bluttransfusionen und der Prophylaxe von Infektionen sowie Thrombosen bei der Geburt, konnte ein Wandel von der ursprünglichen Geburtshilfe zur heutigen Geburtsmedizin stattfinden.[34] Dies begünstigte vor allem eine Senkung der Säuglings- und Müttersterblichkeit. Dahingehend besteht demzufolge eine zumindest statistische Korrelation zwischen der Verringerung der Säuglings- bzw. Müttersterblichkeit und dem Anstieg der Sectiorate. Laut des Statistischen Bundesamtes hat sich die Säuglingssterblichkeit zwischen den Jahren 1995 und 2015 von 5,3 auf 3,3 Säuglingssterbefälle pro 1.000 Lebendgeborene verringert.[35] Die Sterblichkeit der Mütter hat sich im selben Zeitraum von 5,4 auf 3,3 pro 100.000 Lebendgeborene verringert.[36] Gleichwohl ist aus diesen Daten keine Kausalität zwischen Sterblichkeit und Sectiorate abzuleiten. Trotz des enormen medizinischen Fortschritts, gibt es in Deutschland keine Leitlinie zur Sectio caesarea auf Basis von aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) hat Ende 2018 die Veröffentlichung einer S3-Leitlinie geplant, da auch die Fachgesellschaften erkannt haben, dass „[...] die meisten Kaiserschnittentbindungen ohne eindeutige medizinische Indikation durchgeführt [...] [werden]".[37]

3.2 Räumliche, demografische und sozioökonomische Unterschiede

Räumliche Faktoren spielen bei der Sectiorate vor allem bei der Betrachtung der einzelnen Bundesländer bzw. ihrer Landkreise eine Rolle. Dass nicht alle Schnittentbindungen medizinisch notwendig sind, ist aus der räumlichen Verteilung auf Ebene der Bundesländer abzuleiten: Im Jahr 2015 lag die Sectiorate in Sachsen deutlich unter dem Bundesdurchschnitt von 31,7 Prozent bei 24 Prozent, wohingegen im Saarland die Rate mit 38,5 Prozent deutlich darüber lag. Es zeigt sich hinsichtlich der Sectioraten also ein West-Ost-Gefälle, bei der die Raten im Westen Deutschlands höher als im Osten Deutschlands sind.[38] Noch deutlicher werden die regionalen Unterschiede auf Ebene der Kreise. So wurden beispielsweise in der Hansestadt Rostock im Jahr 2015 458 Schnittentbindungen auf 100.000 weibliche Einwohner durchgeführt. Im gleichen Jahr fanden im Landkreis Bitburg-Prüm 1.164 Schnittentbindungen auf 100.000 weibliche Einwohner statt.[39] Einzelne Landkreise Deutschlands zeigen hinsichtlich der Sectiorate eine Spannweite von 34 Prozentpunkten auf, wobei 17 Prozent der niedrigste und 51 Prozent der höchste Wert ist.[40]

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Abbildung 2: Standardisierte Sectiorate nach Kreisen im Jahr 2010 (Quelle: Kolip P., Nolting H.-D., Zich K.: Kaiserschnittgeburten, 2012, S. 47.)

Ein weiterer Grund für die Unterschiede in der Häufigkeit der Schnittentbindungen kann die bessere Infrastruktur bezüglich der medizinischen Versorgung und der Versorgungsdichte an Fachärzten sein. So kann beispielsweise die Folge einer höheren Versorgungs- bzw. Angebotsdichte der Grund für eine größere Inanspruchnahme sein. Dies zeigt eine ökonometrische Analyse von Lauer et al. aus dem Jahr 2010, bei der festgestellt wurde, dass sowohl eine Erhöhung der Anzahl der Krankenhäuser als auch eine Erhöhung der Anzahl der Krankenhausbetten zu einer signifikanten Steigerung der Sectiorate führt.[41]

Als eine weitere, häufig diskutierte Begründung bei der Entwicklung der Sectiorate wird die Veränderung der Altersstruktur der Mütter angeführt. So hat das durchschnittliche Alter der Mutter zum Zeitpunkt der ersten Geburt seit den 1960er Jahren kontinuierlich zugenommen. Laut Statistischem Bundesamt waren im Jahr 2012 nahezu 20 Prozent der Mütter über 35 Jahre alt.[42] Dabei ist generell zu beachten, dass nicht direkt das Alter als ein Risikofaktor für Mutter und Kind bei einer Entbindung gilt, sondern das mit dem höheren Alter korrelierende Risiko für Hypertonie, Diabetes mellitus und angeborene Fehlbildungen der Kinder.[43] Grundsätzlich ist an dieser Stelle allgemein auch das veränderte Risikoprofil der Mutter bzw. des Kindes zu nennen, das zu einer Steigerung der Sectioraten führen kann. Zu diesem Risikoprofil können beispielsweise die Zunahme sonstiger mütterlicher Erkrankungen, die Zunahme von Mehrlingsschwangerschaften insbesondere auch als Folge der Zunahme von künstlichen Befruchtungen und die zunehmende Häufigkeit von Früh- bzw. Unreifgeborenen gehören. Die zunehmende Häufigkeit der Entscheidung für eine sogenannte primäre Re-Sectio anstelle einer geplanten Spontangeburt nach vorangehender Sectio caesarea zählt ebenfalls dazu.[44] Demnach ist eine vorherige Sectio caesarea die häufigste Indikation für eine erneute Sectio caesarea (Re-Sectio).[45]

Laut der Bundesärztekammer (BÄK) besteht zudem ein Zusammenhang zwischen dem Gesundheitszustand bzw. der Operationshäufigkeit und dem sozioökonomischen Status.[46] Merkmale eines sozioökonomischen Status sind beispielsweise formale Bildung bzw. Schulabschluss, Ausbildung bzw. Studium, Eigentumsverhältnisse sowie Beruf und Einkommen. Folglich korreliert ein niedriger sozioökonomischer Status mit einer gesundheitsriskanteren Verhaltensweise. So kann hypothetisch eine hohe Anzahl von Operationen ein Indikator für einen tendenziell eher niedrigen sozioökonomischen Status der Bevölkerung in einem bestimmten Raum sein. Hinsichtlich des Ausbildungsstands zeigt sich, dass die Sectioraten bei Frauen mit Volks- bzw. Hauptschulabschluss und mittlerer Reife inklusive abgeschlossener Berufsausbildung mit 34,4 Prozent am höchsten und bei Akademikerinnen mit 30,2 Prozent am niedrigsten ist.[47]

Innerhalb einer Studie in den USA mit 51.682 privatversicherten und 269.626 nicht privatversicherten Schwangeren (Medicaid-Versicherte) wurde der Zusammenhang zwischen dem Status der Versicherten und der Sectiorate untersucht. Dabei wurde festgestellt, dass die Sectiorate (primär) bei Privatversicherten 30,4 Prozent und bei Medicaid-Versicherten 21,2 Prozent betrug, sodass folglich von einer Korrelation zwischen primärer Sectiorate und dem Versichertenstatus auszugehen ist.[48] Diese Beobachtungen aus den USA sind allerdings nicht auf das deutsche Gesundheitssystem übertragbar, da sich die beiden Gesundheitssysteme hinsichtlich der Regulierung, der Finanzierungs-, der Versicherten- und der Leistungserbringerstruktur nur schwer vergleichen lassen. Dies zeigt auch eine Auswertung der Routinedaten der GEK zwischen 2003 und 2004, die zum Ergebnis hat, dass aufgrund des Versicherungsstatus in Deutschland keine deutlichen Unterschiede zwischen der Häufigkeit der Durchführung einer Spontangeburt und der einer Sectio caesarea festzustellen sind.[49] Zudem besteht zwischen der Staatsangehörigkeit und der Wahl der Geburtsmodi ebenfalls kein Zusammenhang.[50]

[...]


[1] Vgl. Statistisches Bundesamt: Anzahl der Krankenhäuser, 2017, www.statista.de.

[2] Vgl. OECD: Health Statistics, 2017, www.data.oecd.org.

[3] Vgl. Huch A., Chaoui R., Huch R.: Sectio caesarea, S. 148.

[4] Vgl. Statistisches Bundesamt: Kaiserschnitt, 2017, www.wdr.de.

[5] Vgl. Jukic et al.: Length of human pregnancy, 2013, S. 2848.

[6] In dieser Arbeit ist bei Berufs-, Gruppen- oder Personenbezeichnungen stets auch die jeweils weibliche Form gemeint. Der Verfasser sieht daher bewusst von einer genderneutralen Ausdrucksweise ab.

[7] Vgl. Martius J., Novotny A.: Lehrbuch für Pflegeberufe, 2006, S. 230.

[8] Vgl. DIMDI: ICD-10-GM, 2017, www.dimdi.de.

[9] Vgl. Antony K. et al.: Der primäre Kaiserschnitt, 2017, S. 7.

[10] Vgl. Holmgren G., Sjöholm L., Stark M.: The Misgav Ladach method, 1999, S. 615.

[11] Vgl. DGGG: Absolute und relative Indikationen zur Sectio caesarea, 2010, S. 1.

[12] Vgl. BMG, PKV: Anzahl der Mitglieder und Versicherten, 2017, www.statista.de.

[13] Sauerstoffunterversorgung des Fötus vor oder während der Entbindung.

[14] Epileptische Krampfanfälle während der Gestation.

[15] Vgl. DGGG: Absolute und relative Indikationen zur Sectio caesarea, 2010, S. 3.

[16] Vgl. Huch A., Chaoui R., Huch R.: Sectio caesarea, S. 148.

[17] Vgl. Huch A., Chaoui R., Huch R.: Sectio caesarea, S. 148.

[18] Messung der Herzfrequenz des Embryos bzw. Fötus sowie der Wehentätigkeit der Mutter.

[19] Vgl. DGGG: Absolute und relative Indikationen zur Sectio caesarea, 2010, S. 3.

[20] Vgl. Mylonas I., Friese K.: Indikationen, Vorzüge und Risiken einer elektiven Kaiserschnittoperation, 2015, S. 489.

[21] Vgl. Mylonas I., Friese K.: Indikationen, Vorzüge und Risiken einer elektiven Kaiserschnittoperation, 2015, S. 492.

[22] Vgl. Deutscher Bundestag: Entwicklung der Kaiserschnittrate in Deutschland, 2017, S. 6.

[23] Vgl. Mylonas I., Friese K.: Indikationen, Vorzüge und Risiken einer elektiven Kaiserschnittoperation, 2015, S. 492.

[24] Vgl. Deutscher Bundestag: Entwicklung der Kaiserschnittrate in Deutschland, 2017, S. 6.

[25] Vgl. Sydsjö G. et al.: Trends in caesarean section, 2010, S. 1.

[26] Vgl. Damm R., Schulte in den Bäumen T.: Indikation und informed consent, 2005, S. 135.

[27] Vgl. Hainer F., Kowalcek I.: Wünsche von Schwangeren an den Geburtsmodus, 2011, S. 35.

[28] Vgl. Damm R., Schulte in den Bäumen T.: Indikation und informed consent, 2005, S. 135.

[29] Rechtsgrundsatz, wonach die Leistungspflicht des Leistungserbringers nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft, der Rechtsnormen und der Technik zu erfüllen ist.

[30] Vgl. Markus N.: Die Zulässigkeit der Sectio auf Wunsch, 2006, S. 49.

[31] Vgl. Deutscher Bundestag: Entwicklung der Kaiserschnittrate in Deutschland, 2017, S. 1.

[32] Vgl. Deutscher Bundestag: Entwicklung der Kaiserschnittrate in Deutschland, 2017, S. 2.

[33] Vgl. Kolip P., Nolting H.-D., Zich K.: Kaiserschnittgeburten, 2012, S. 88.

[34] Vgl. Lutz U., Kolip P.: Die GEK-Kaiserschnittstudie, 2006, S. 18.

[35] Vgl. Statistisches Bundesamt: Säuglingssterbefälle, 2016, www.gbe-bund.de.

[36] Vgl. OECD: Maternal and infant mortality, 2017, www.stats.oecd.org.

[37] AWMF: Die Sectio caesarea, 2015, www.awmf.org.

[38] Vgl. Kolip P., Nolting H.-D., Zich K.: Kaiserschnittgeburten, 2012, S. 45.

[39] Vgl. WDR: Kaiserschnitte: Häufig ohne medizinische Notwendigkeit, 2017, www.wdr.de.

[40] Vgl. Kolip P., Nolting H.-D., Zich K.: Kaiserschnittgeburten, 2012, S. 7.

[41] Vgl. Lauer J. A. et al.: Determinants of caesarean section rates in developed countries, 2010, S. 9.

[42] Vgl. Statistisches Bundesamt: Geburten in Deutschland, 2012, S. 9.

[43] Vgl. Cleary-Goldman et al.: Impact of Maternal Age on Obstetric Outcome, 2005, S. 983.

[44] Vgl. Kolip P., Nolting H.-D., Zich K.: Kaiserschnittgeburten, 2012, S. 4.

[45] Vgl. Antony K. et al.: Der primäre Kaiserschnitt, 2017, S. 82.

[46] Vgl. Drösler S. E.: Regionale Unterschiede in der Operationshäufigkeit, 2015, S. 31.

[47] Vgl. Antony K. et al.: Der primäre Kaiserschnitt, 2017, S. 76.

[48] Vgl. Lipkind H. S. et al.: Disparities in cesarean delivery rates, 2009, S. 1239.

[49] Vgl. Antony K. et al.: Der primäre Kaiserschnitt, 2017, S. 76.

[50] Vgl. Antony K. et al.: Der primäre Kaiserschnitt, 2017, S. 76.

Details

Seiten
50
Jahr
2018
ISBN (eBook)
9783668639942
ISBN (Buch)
9783668639959
Dateigröße
1.5 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v413186
Institution / Hochschule
Rheinische Fachhochschule Köln
Note
1,0
Schlagworte
Analyse ökonomische Anreize Leistungserbringung Kliniken Krankenhaus Sectio caesarea Sectio caesarea Kaiserschnitt Beispiel Medizin Medizinökonomie Gesundheitsökonomie

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Titel: Der Kaiserschnitt. Ökonomische Anreize für die Leistungserbringung in deutschen Kliniken