Medical Savings Accounts als Alternative zur gesetzlichen Krankenversicherung - Die Krankenversicherung und das Moral Hazard Problem

Inhaltsverzeichnis

1 Einführung

2 Das Moral Hazard Problem der Krankenversicherung
2.1 Moral Hazard – das Phänomen
2.2 Moral Hazard in der Krankenversicherung
2.3 Die Folgen von Moral Hazard

3 Medical Savings Accounts – ein Konzept
3.1 Vor- und Nachteile des MSA – Systems

4 MSA – Medizin für die Krankenversicherung?

5 Fazit

Literaturverzeichnis

1 Einführung

Vor etwas mehr als einhundert Jahren wurden in Europa verstärkt Krankenversicherungssysteme errichtet und Einrichtungen des Gesundheitswesens aufgebaut. In den letzten Jahren hat sich der Schwerpunkt der öffentlichen Diskussion und Maßnahmen allerdings verschoben. Im Vordergrund steht nun die Frage, wie die etablierten Systeme erhalten und gesichert werden können und ob die derzeitige Form der Finanzierung über Beiträge der Versicherten noch tragbar ist.

Hauptausgangspunkte der Überlegungen in Deutschland sind dabei die demographische Entwicklung sowie enorme Fortschritte in Technik und Forschung, die eine Vielzahl neuer Behandlungsmethoden ermöglichen. Die wachsende Bevölkerung und die kontinuierliche Erhöhung der Lebenserwartung sowie die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens verursachen auf der Kostenseite zunehmende Ausgabensteigerungen der gesetzlichen Krankenversicherung und gefährden damit die Stabilität des derzeit vorherrschenden beitragsfinanzierten Modells.

Eine mögliche Finanzierungsalternative ist das Konzept der „Medical Savings Accounts“. Dieses System wurde schon vor Jahren in Ländern wie Singapur und Südafrika eingeführt und weist dort bereits Erfolge auf. Ansatzpunkt hierbei ist die Selbstbeteiligung des Versicherten, wodurch zum einen Kosten von der Versicherung auf den Versicherten verlagert werden, zum anderen Anreize geschaffen werden, die Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen im Hinblick auf die Notwendigkeit im Vorfeld individuell zu prüfen.

Diese Arbeit fokussiert das Anreiz-Problem in der gesetzlichen Krankenversicherung und zeigt, wie das Konzept der „Medical Savings Accounts“ aufgebaut ist und versucht damit zu klären, wie diese Finanzierungsalternative geeignet ist, Schwachstellen der gesetzlichen Krankenversicherung zu überwinden.

In Kapitel 2 wird auf das Moral Hazard Problem allgemein und im Kontext der Krankenversicherung eingegangen und gezeigt, wie unmoralisches Verhalten zu Wohlfahrtsverlusten führt. Im dritten Kapitel werden das theoretische Konzept der „Medical Savings Accounts“ vorgestellt und die Vor- und Nachteile betrachtet. Das vierte Kapitel will die Frage beantworten, ob durch das System der „Medical Savings Accounts“ das Moral Hazard Problem und die daraus resultierenden Schwachstellen der gesetzlichen Krankenversicherung gelöst werden können.

2 Das Moral Hazard Problem der Krankenversicherung

Ein zentrales Phänomen, welches nicht nur in der Krankenversicherung, sondern in jeder erdenklichen Versicherung beobachtet werden kann, ist das sogenannte „Moral Hazard“. Eine denkbare und sinngemäße Übersetzung lässt sich mit „unmoralisches Verhalten^[1] “ finden. Aus diesem unmoralischem Verhalten resultiert eine Reihe von Problemen, die in der Versicherung zu Fehlallokationen und gesamtwirtschaftlich zu Wohlfahrtsverlusten führt.^[2]

2.1 Moral Hazard – das Phänomen

Das Auftreten des unmoralischen Verhaltens in Versicherungssystemen ist durch das Vorhandensein der Versicherung selbst bedingt. Eine Versicherung wird von einem Individuum mit dem Ziel abgeschlossen, das Risiko und die Folgekosten des versicherten Schadensfalles auf die Versicherungsgesellschaft zu übertragen^[3]. Dadurch neigt das Individuum dazu, in seinem Verhalten ein größeres Risiko als nötig einzugehen, da es die Konsequenzen daraus nicht selbst zu tragen hat.^[4] Durch die Versicherung hat das Individuum also einen Anreiz zu Fehlverhalten und ändert damit seine Risikoeinstellung. In diesem Zusammenhang kann auch von mangelnder Sorgfalt im Verhalten des Individuums gesprochen werden.^[5] Dieser Anreiz, ein höheres Risiko einzugehen und weniger Sorgfalt als ohne Versicherung walten zu lassen, wird „Moral Hazard“ genannt.^[6]

Da der Versicherte die Konsequenzen, insbesondere die finanziellen Folgen, seines Verhaltens nicht selbst tragen muss, strebt das Individuum einen möglichst umfassenden Versicherungsschutz an. Im Umkehrschluss heißt das jedoch, dass der Versicherte keinerlei Sorgfalt walten lässt, wodurch sich die Wahrscheinlichkeit eines Schadenseintritts erhöht und die Versicherungsgesellschaft ihrer Leistungsverpflichtung häufiger nachkommen muss. Aus diesem Grund sind Versicherungsgesellschaften bestrebt, keine vollständige Versicherung anzubieten und stattdessen einen Selbstbehalt^[7] für ihre Versicherungsnehmer festzulegen, um Anreize für ein Mindestmaß an Sorgfalt zu schaffen.^[8]

2.2 Moral Hazard in der Krankenversicherung

Wie lässt sich das Moral Hazard Phänomen nun auf die Krankenversicherung anwenden? Wie bereits erwähnt, steigt mit dem Versicherungsschutz auch der Anreiz, höhere Risiken einzugehen und damit die Versicherung häufiger in Anspruch zu nehmen. Im Fall der Krankenversicherung heißt das vielmehr, häufiger medizinische Leistungen wie Arztbesuche zu beanspruchen^[9], da durch die Krankenversicherung diese Leistungen praktisch kostenfrei sind.^[10] Der Anreiz, einen Arzt aufzusuchen oder eine medizinische Maßnahme durchführen zu lassen, auch wenn keine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, ist höher, wenn dem Versicherten dadurch keine zusätzlichen Kosten für die Behandlung entstehen^[11].

Auf der anderen Seite spielt auch der erwähnte Sorgfalts-Effekt eine Rolle. Ein risikoaverses Individuum ist bestrebt, einen Schaden zu vermeiden bzw. die Wahrscheinlichkeit eines Schadenseintritts gering zu halten und somit Vorkehrungen zu treffen, die dies ermöglichen.^[12] Für das Beispiel der Krankenversicherung heißt das, dass mit Kostenübernahme der Behandlungen durch die Versicherung die Bereitschaft zur Vermeidung jedweder Erkrankung und medizinischen Maßnahme sinkt. Eine Erkrankung wird eher in Kauf genommen, wenn die Behandlung nicht bezahlt werden muss. Durch die geänderte Risikoeinstellung und die fehlenden negativen Konsequenzen, z.B. eine hohe Arztrechnung begleichen zu müssen, wird ein Versicherter eher einen ausschweifenden Lebensstil führen und sich weniger Gedanken um gesunde Ernährung oder andere gesundheitserhaltene Maßnahmen machen. Dadurch werden faktisch Erkrankungen provoziert und die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen steigt.^[13] Diese Form des unmoralischen Verhaltens wird auch als ex-ante Moral Hazard bezeichnet.^[14]

Eine weitere Form des Moral Hazard tritt auf, wenn ein Krankenversicherter eine Erkrankung bewusst herbeiführt, also nicht nur durch seine Lebensweise das Risiko einer Erkrankung erhöht, oder wenn ein Versicherter eine Krankheit vortäuscht. Die Möglichkeit, die mit einer diagnostizierten^[15] Krankheit verbundenen Kosten, seien es nun Arzt- oder Krankenhauskosten oder Folgekosten im Sinne von Einkommenseinbußen durch Lohnausfall, nicht selbst zu übernehmen, sondern auf eine Versicherung übertragen zu können, schafft sicherlich den Anreiz, sich einer medizinischen Behandlung zu unterziehen, auch wenn dies nicht unbedingt erforderlich ist. Beispielsweise ist es bei einer leichten Erkältung nicht zwangsweise nötig, einen Arzt aufzusuchen und eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung zu erwirken. Die daraus resultierenden Kosten sind unter medizinischen Aspekten vermeidbar. Lediglich das Vorhandensein einer Krankenversicherung führt im Kontext von Moral Hazard dazu, dass diese Kosten tatsächlich entstehen; sowohl der Arzt als auch das versicherte Individuum tragen dazu bei.^[16]

In diesem Zusammenhang sei kurz auf die Theorie der ‚angebotsinduzierten Nachfrage’^[17] hingewiesen. Nach dieser Theorie sind Ärzte eher bereit, auch nicht medizinisch notwendige Untersuchungen oder Behandlungen durchzuführen und diese dann in Rechnung zu stellen, um ihr eigenes Einkommen zu maximieren. In dem Bewusstsein, Behandlungskosten nicht selbst bezahlen zu müssen, wird ein Versicherter einer teuren aber unter Umständen nicht notwendigen Untersuchung eher zustimmen. Durch die Existenz der Krankenversicherung ist es dem Arzt somit möglich, selbst die Nachfrage nach seinen Diensten zu schaffen. In diesem Beispiel entsteht unmoralisches Verhalten sowohl auf der Seite der Versicherten als auch auf Seiten der Leistungserbringer.

Als dritte Erscheinungsform soll kurz das ex-post Moral Hazard diskutiert werden. Von dieser Form des unmoralischen Verhaltens wird nach Eintritt des Versicherungs- bzw. Schadensfalles gesprochen. Ob dieser Schadensfall bewusst herbeigeführt wurde oder auf eine natürliche Ursache zurückzuführen ist, bleibt für dieses Beispiel außer Betracht.

Den Anreiz für Moral Hazard schafft sich das System der gesetzlichen Krankenversicherung in diesem Fall selbst. Da die Versicherung oft alle vom Arzt in Rechnung gestellten Kosten in vollem Umfang übernimmt, hat der Patient kein Interesse daran, die Inanspruchnahme verschiedener und unterschiedlich teurer Behandlungsmethoden zu beschränken, da ihm ja keine oder allenfalls nur sehr geringe Kosten entstehen.^[18] Hinzu kommt, dass dem Patienten vielfach Informationen und fachliches Wissen über die Sinnhaftigkeit, Angemessenheit und vor allem über die Kosten der ärztlichen Behandlung fehlen. Damit geht die Entscheidungsmacht über den Umfang der Inanspruchnahme auf den Leistungsanbieter, also den Arzt, über.^[19] Dieser wird, unter der Annahme der Maximierung seines eigenen Nutzens, diejenigen Methoden wählen, die für ihn den größten materiellen Vorteil bieten.

Das Moral Hazard Problem ergibt sich genau aus diesem Punkt. Der Versicherte trägt die Kosten seiner Behandlung nicht selbst, er unterliegt in seiner Nachfrage also keiner Beschränkung und nimmt medizinische Leistungen solange und so oft in Anspruch, wie er sich einen Nutzengewinn davon verspricht. In der Literatur wird dies auch als internes moralisches Risiko bezeichnet.^[20] Das als externes moralisches Risiko bezeichnete Phänomen entsteht auf Seiten der Leistungserbringer. Da diese wissen, dass die Versicherten nicht die Kosten zu tragen haben, werden sie auch nicht ihr Angebot an medizinischen Leistungen reduzieren und haben damit auch einen erheblichen Einfluss auf Schadens- und Ausgabenhöhe.^[21]

[...]

^[1] Zur Übersetzung vgl. Schreyögg (2002), S. 157

^[2] Vgl. Schreyögg (2002), S. 157

^[3] Vgl. Arrow (1965), S. 45

^[4] Vgl. Arrow (1965), S. 49

^[5] Vgl. Varian (1999), S. 623

^[6] Vgl. Varian (1999), S. 623

^[7] Selbstbehalt ist der Betrag, den der Versicherte selbst zur Schadensregulierung beizutragen hat.

^[8] Vgl. Varian (1999), S. 624

^[9] Vgl. Arrow (1963), S. 35

^[10] Die gezahlte Versicherungsprämie bleibt unbetrachtet.

^[11] Vgl. Manning / Marquis (1996), S. 610

^[12] Vgl. Schieber / Maeda (1997), S. 13

^[13] Vgl. Phelps (1997), S. 65

^[14] Vgl. Henke / Hesse (1999), S. 255

^[15] Für dieses Beispiel ist es irrelevant, ob die Krankheit, z.B. eine Verletzung, absichtlich herbeigeführt wurde oder ob die Symptome vorgetäuscht wurden. Ausschlaggebend für Moral Hazard ist, dass keine natürlichen Umstände zur Krankheitsfeststellung geführt haben.

^[16] Vgl. Schreyögg (2002), S. 162

^[17] Vgl. Feldstein (1999), S. 255

^[18] Vgl. Schreyögg (2002), S. 162

^[19] Vgl. Henke / Hesse (1999), S. 253

^[20] Vgl. Schreyögg (2002), S. 162

^[21] Vgl. Schreyögg (2002), S. 163