Die Einführung von Praxisgebühr, Kostenerstattung und höherer Zuzahlung: Hintergründe, Widerstände, Maßnahmen

Gliederung

1. Einleitung

2. Hintergründe
2.1. Ausgewählte Zahlen des Gesundheitswesens
2.2. Ökonomische Gegebenheiten
2.3. Reformnotwendigkeit und Zielbindung
2.4. Reformansätze
2.4.1 Sachverständigenrat für konzertierte Aktion im Gesundheitswesen
2.4.2 Fritz Beske Institut (Konzept „Kieler Alternative“)
2.4.3 Rürup-Kommission (Regierung-nah)
2.4.4 Herzog-Kommision (CDU-nah)

3. Durch die Gesundheitsreform bedingte wichtige Veränderungen
3.1 Praxisgebühr
3.1.1 Gründe für die Einführung der Praxisgebühr
3.1.2 Wann sind Praxisgebühren zu entrichten?
3.1.3 Kritik an der Praxisgebühr
3.1.4 Erfolge der Praxisgebühr
3.2 Höhere Zuzahlungen
3.2.1 Was hat sich geändert?
3.2.2 Auswirkungen der höheren Zuzahlungsregelungen
3.3 Kostenerstattung
3.3.1 Modell der Kostenerstattung (Rahmenbedingungen)
3.3.2 Vorteile der Kostenerstattung
3.3.3 Mögliche Gefahren der Kostenerstattung

4. Widerstände
4.1 Umfragen als Überblick über die Meinung der Bevölkerung
4.2 Hausarztmodell
4.3 Klagen
4.3.1 Kassenärztliche Bundesvereinigung
4.3.2 Einzelne Ärzte
4.4 Sonstige Aktionen
4.5 Analyse der Widerstände – Sind die Bedenken eingetreten?

5. Ausblick

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

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1. Einleitung

1.1 Vorstellung des Themas

Die vorliegende Hausarbeit befasst sich mit dem Thema „Einführung von Praxisgebühr, Kostenerstattung und höhere Zuzahlung – Hintergründe, Maßnahmen, Widerstände“. Grundlage ist das so genannte Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz), das in der Bundesrepublik Deutschland am 01.01.2004 in Kraft getreten ist. Dabei soll zunächst darauf eingegangen werden, welche Umstände die Einführung des Gesetzes notwendig gemacht haben. Im zweiten Teil werden die wesentlichen Maßnahmen vorgestellt. Der dritte Teil der Arbeit beschreibt die zahlreichen Widerstände, die das Gesetz bei den unterschiedlichen Adressaten und Interessengruppen hervorgerufen hat.

An dieser Stelle sei bemerkt, dass Literatur zu diesem Thema wegen der Aktualität teilweise nur sporadisch herangezogen werden konnte. Umso mehr wurde auf Quellen aus dem Internet zurückgegriffen, wobei mit besonderer Sorgfalt darauf geachtet wurde, dass die Quellen in puncto Seriosität und Qualität dem Anspruch für wissenschaftliches Arbeiten genügen.

1.2 Einordnung und Abgrenzung

In den vergangenen zwanzig Jahren hat es zahlreiche Reformen im deutschen Gesundheitswesen gegeben, die jede für sich eine Ausgabendämpfung zum Ziel hatte. So wurde im Jahre 1996 erstmalig die Zuzahlung für rezeptpflichtige Arzneimittel eingeführt. Obwohl das GKV-Modernisierungsgesetz zum Teil eine Weiterentwicklung bereits gestarteter Maßnahmen ist, soll auf die ursprünglichen Reformgesetze nicht eingegangen werden. Dies würde den Rahmen sprengen und den Fokus vom aktuellen Thema ablenken.

Des Weiteren soll nicht auf die grundlegenden sozialstaatlichen Prinzipien eingegangen werden. Auch wenn sie im Rahmen der Diskussion um die Gesundheitsreformen mitunter in Frage gestellt werden, ist ihre Beurteilung nicht Gegenstand dieser Arbeit.

Für die Betrachtung unter wirtschaftswissenschaftlichen Gesichtspunkten sei an dieser Stelle erwähnt, dass Gesundheit nicht unproblematisch als ökonomisches Gut betrachtet werden kann. Schwierigkeiten ergeben sich beispielsweise bei der Analyse der Konsumentenseite. Auch wenn häufig vom Gesundheitsmarkt die Rede ist, so greift die mikroökonomische Markttheorie hier nicht, weil Bedingungen auf der Nachfrageseite nicht erfüllt sind. Gesundheit als Gut ist weder teilbar noch handelbar, und die Leistungen der Anbieter werden nicht dem Grenznutzen folgend nachgefragt. Vielmehr ist eine Bedarfsorientierung zu beobachten, die allerdings eklatante Schwächen im Hinblick auf die Finanzierbarkeit aufweist.^[1]

Durch das Umlageverfahren der Krankenversicherung ist der Patient als Konsument nicht mit den unmittelbaren Kosten der Leistung konfrontiert. Das wirkt sich ebenso auf sein Konsumverhalten aus wie die Tatsache, dass im Krankheitsfall oftmals keine Wahlfreiheit über Konsum oder Nicht-Konsum besteht.

Nachfrage ist im gesundheitsökonomischen Sinn also eher als Inanspruchnahme zu verstehen.

2. Rahmenbedingungen

2.1 Zahlen und Fakten des Gesundheitswesens

2.1.1 Die vier Merkmale der GKV

Die gesetzliche Krankenversicherung besitzt vier wesentliche verteilungstheoretische Merkmale. Da ist zunächst der Grundsatz der Risikoumverteilung, der jeder Versicherung zugrunde liegt. Damit wird der Versicherungsnehmer im Schadensfall von der direkten Zahlungspflicht entbunden, das Risiko übernimmt der Versicherungsträger.

Das zweite Merkmal ist ihre Finanzierung aus einkommensabhängigen Beiträgen. Dies soll sicherstellen, dass ein höchst mögliches Maß an Solidarität erreicht wird. Allerdings ist die Konstruktion durch eine Beitragsobergrenze limitiert. Zudem haben Besserverdiener die Möglichkeit, sich aus der GKV herauszumelden und privat zu versichern.

Drittes Merkmal der GKV ist die Entlastung von Familien. Auch dies dient dazu, ihr einen solidarischen Charakter zu geben. Die höheren Aufwendungen einer Familie sollen mit dieser Maßnahme auf die gesamte Gesellschaft umverteilt werden.

Das vierte Merkmal ist die Bedingung, dass die GKV einen Baustein zum so genannten Generationenvertrag darstellt. So müssen grundsätzlich die jüngeren Generationen Beiträge leisten, die höher sind als die in Anspruch genommenen Leistungen. Die Differenz dient dazu, das umgekehrte Verhältnis bei den älteren Generationen finanziell zu ermöglichen.^[2]

Aus diesen Merkmalen und aus der paritätischen Arbeitgeber-Arbeitnehmer-Finanzierung resultiert die Tatsache, dass es sich bei den Beiträgen der GKV um einen Einflussfaktor bei den Lohnnebenkosten handelt. Welche Konsequenzen sich daraus insbesondere in Verbindung mit der demografischen Entwicklung ergeben, soll im Folgenden aufgezeigt werden.

2.1.2 Ausgabenentwicklung

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Abb.1: Gesundheitsausgaben (Quelle: Statistisches Bundesamt)

Betrachtet man die nominale Ausgabenentwicklung in Deutschland seit 1992, so ist eine Steigerung um ca. 44 % zu beobachten. Inflationsbereinigt ergibt sich für den gleichen Zeitraum eine durchschnittliche Steigerung von etwa 1,8 % pro Jahr, was überwiegend auf die technische Weiterentwicklung der Methoden zurückzuführen ist. Der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP stieg von 10,1 % in 1992 nur marginal auf 11,1 % in 2002.

Eine „Ausgabenexplosion“ im Gesundheitswesen, wie es in der Politik gelegentlich dargestellt wird, ist also nicht feststellbar.^[3]

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Abb. 2: Anteil der Gesundheitsausgaben vom BIP (Quelle: Statistisches Bundesamt)

Das Einnahmen-Ausgaben-Verhältnis der GKV zeichnet jedoch ein anderes Bild: Noch im Jahr 1999 waren die Einnahmen geringfügig höher als die Ausgaben. Bereits in 2001 überstiegen die Ausgaben die Einnahmen um 3 Mrd. €. Im Folgejahr musste nicht nur die rund Ausgabensteigerung von 2 %, sondern auch das Vorjahresdefizit durch Beitrags-erhöhungen ausgeglichen werden. Infolge der damit verbundenen Steigerung der Lohnnebenkosten prognostizierten Ökonomen negative Effekte für die gesamtwirtschaftliche Entwicklung Deutschlands, weshalb eine Reform des Gesundheitswesens notwendig wurde.

Doch dieser Sachverhalt ist nicht allein problematisch. Der Sachverständigenrat für konzertierte Aktion im Gesundheitswesen diagnostizierte eine „Wachstumsschwäche der Finanzierungsbasis“.^[4] Gemeint ist damit die Tatsache, dass im Gegensatz zum oben beschriebenen Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP der Einnahmeanteil seit 1980 eine andere Entwicklung genommen hat. So ist das Wachstum der Beiträge seit 1980 um 31 Prozentpunkte niedriger als das Wachstum des BIP pro Erwerbstätigen.

Ferner sieht der Sachverständigenrat als Ursache für die Wachstumsschwäche eine Veränderung der Mitgliederstruktur. Etwas vorgreifend auf den folgenden Gliederungspunkt ist hier die Erhöhung des Anteils der beitragsbefreiten Mitversicherten wie Rentner oder Arbeitslose zu nennen, der in den letzten Jahren deutlich gestiegen ist.^[5] Zumal diese Bevölkerungsteile nicht die Wahl haben, sich privat oder gesetzlich zu versichern, so dass sich diese Zusatzbelastung auf beide Versicherungsformen verteilen würde.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Ausgaben schneller wuchsen als die Einnahmen und das zum größten Teil strukturell bedingt.

2.1.3 Demografische Entwicklung

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Abb.3: Altersaufbau der Bevölkerung (Quelle: Statistisches Bundesamt)

Wie aus den Grafiken des statistischen Bundesamtes ersichtlich ist, leidet das gesamte deutsche Sozialsystem an einem Bevölkerungsüberhang bei den Geburtenjahrgängen der 1960er Jahre. Das gravierende Problem besteht darin, dass diese Jahrgänge in ca. 10 Jahren zu Nettoempfängern werden, also mehr Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen als sie durch ihre Beiträge finanzieren; Rentner sind ohnehin beitragsbefreit. Da durch das bisherige System keine Rücklagen gebildet werden, muss diese Situation dann von deutlich weniger Nettozahlern finanziert würden.^[6] Daraus folgt, dass für diese Jahrgänge die Beiträge stark steigen werden. Überschlägig kann von einer Verdoppelung des heutigen Beitragssatzes ausgegangen werden, da die geburtenstarken Jahrgänge fast doppelt so groß sind wie die geburtenschwachen.

Ebenso problematisch ist die Geburtenrate in Deutschland. Derzeit liegt sie bei 1,34 Kindern pro Frau. Um die Bevölkerungszahl konstant zu halten, ist ein Wert von 2,1 erforderlich.^[7] Das bedeutet in diesem Zusammenhang, dass es ein tendenziell schrumpfendes Nettozahlerpotenzial gibt was angesichts der oben genannten Situation als weitere Verschärfung gewertet werden kann.

2.1.4 Konsequenzen und Notwendigkeit

Die Finanzierungsschwierigkeiten, die im vorangegangenen Abschnitt verdeutlicht wurden, führen im Ausgangssystem der paritätischen Arbeitnehmer- Arbeitgeberfinanzierung zu einem unmittelbaren anstieg der Lohnnebenkosten. Als mittelfristiger Folgeeffekt ist ein weiterer Anstieg der Arbeitslosenquote zu erwarten, was wiederum zu einer Verminderung der Beitragszahlerbasis führt. Das System in seiner bis Ende 2003 bestehenden Form wäre vermutlich nicht mehr lange funktionsfähig gewesen.^[8]

Insbesondere die demografische Entwicklung hat ein schnelles Handeln notwendig gemacht. Sie wirkt verschärfend auf die Finanzierungsschwäche ein, dazu mit der Perspektive, dass Veränderungen hier allenfalls langfristig und über mehrere Generationen hinweg herbeigeführt werden können.

2.2 Konsultierte Expertengruppen

Im Vorfeld des GKV-Modernisierungsgesetzes haben sich mehrere Sachverständigengruppierungen mit unterschiedlicher politischer Legitimation zusammengefunden, um Reformoptionen zu erarbeiten und zu diskutieren.

Der Sachverständigenrat für konzertierte Aktion im Gesundheitswesen existiert seit 2000 und hat den durch §142, Kapitel 5 des fünften Sozialgesetzbuches festgelegten Auftrag, dem Bundesministerium für Gesundheit beratend zur Seite zu stehen. In Jahresgutachten wird auf Missstände und Probleme hingewiesen und es werden Handlungsempfehlungen gegeben.

Das Fritz Beske Institut für Gesundheits-System-Forschung in Kiel hat einen Vorschlag zur Weiterentwicklung des bestehenden Systems publiziert, es handelt sich dabei um eine auf kurzfristige Maßnahmen fokussierte Arbeit.^[9]

Die vom Bundesministerium für Gesundheit eingesetzte Kommission für die Nachhaltigkeit in der Finanzierung der Sozialen Sicherungssysteme unter Vorsitz von Prof. Dr. Dr. h.c. Bert Rürup hat zum Ziel, konkrete Empfehlungen zu geben, anhand derer das gesamte Sozialversicherungswesen zukunftsfähig umgestaltet werden soll.^[10] Die Beratungsergebnisse der so genannten Rürup Kommission sind zu großen Teilen in das GKV-Modernisierungsgesetz eingeflossen, gegenwärtig berät die Kommission langfristige Reformoptionen.

Die so genannte Herzog-Kommission unter der Leitung des ehemaligen Bundespräsidenten Roman Herzog ist eine von der CDU eingesetzte Kommission, die ebenso wie die Rürup Kommission zur Aufgabe hatte, Vorschläge zur Reform der sozialen Sicherungssysteme zu erarbeiten.

Die wesentlichen Eckpunkte ihrer Konzepte sollen im folgenden Kapitel kurz vorgestellt werden.

2.3.1 Langfristige Reformoptionen

Angesichts der Probleme im Gesundheitswesen ist es nicht verwunderlich, dass die von verschiedenen Expertengruppen hervorgebrachten Reformvorschläge weit reichend gleich lauten. So überwiegen Empfehlungen zu langfristigen, strukturellen Veränderungen. In der Diskussion stehen nach wie vor drei wesentliche Finanzierungskonzepte, deren Merkmale je nach politischer Klientel unterschiedlich bewertet und entsprechend in ihren Eckdaten variiert werden:

- Eine Finanzierung über fixe Kopfbeiträge sieht vor, dass jeder Versicherte einen vom Einkommen unabhängige, gleiche Pauschale zahlt, sozial abgemildert durch Transferzahlungen für Wenigverdiener. Die Generationenumverteilung bliebe ebenso erhalten wie die Entlastung für Familien.^[11]

Durch den entfallenden Arbeitgeberanteil werden positive Effekte für die Arbeitsmarktsituation erwartet, da die Lohnnebenkosten um diesen Betrag sinken würden.

Als problematisch wird gesehen, dass die Prognose der zukünftigen Transferzahlungen für den sozialen Ausgleich mit Unsicherheiten behaftet ist. So könnte beispielsweise eine unvorhergesehen niedrige Lohnniveau-Entwicklung hohe Belastungen für den Staatshaushalt bedeuten.^[12]

- Die so genannte Bürgerversicherung hebt sich dadurch hervor, dass die Zahl der Beitragszahler und die Beitragsbemessungsgrenze erweitert würden. Es würden alle Einkommensarten berücksichtigt, also auch Einkünfte aus Mieten, Zinsen oder Kapitalanlagen. Fraglich ist bislang, ob ein Arbeitgeberanteil erhalten bliebe.^[13]
- Als dritte Option gilt die Kapitaldeckung. Hierbei würde das Modell der PKV im Großen und Ganzen adaptiert, erweitert um eine solidarische Komponente.

Zentraler Kritikpunkt dieser Variante ist die Tatsache, dass der Leistungsanspruch bei der Krankenversicherung nicht aus der Summe der eingezahlten Beiträge resultiert, sondern aus dem individuellen Schadenfall.^[14] Weiterhin wird als kritisch eingestuft, dass die Kapitaldeckung für die nahe Zukunft noch höhere Beiträge benötigt, um den Kapitalstock zu bilden.

Ein rein steuerfinanziertes Modell nach britischem Vorbild wurde am Rande ebenfalls diskutiert, aufgrund der dortigen Schwierigkeiten im Bereich der Versorgung haben die Experten sowie die politischen Akteure von dieser Alternative Abstand genommen.

[...]

^[1] Vgl. Andersen (1992), S. 18f.

^[2] Vgl. Gäfgen, (1989), S.74.

^[3] Vgl. SVR für konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003), S. 29.

^[4] SVR für konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003), S. 29.

^[5] Vgl. SVR für konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003), S. 29f.

^[6] Vgl. Kommission Soziale Sicherheit (2004), S.1.

^[7] Vgl. ebd. S.1.

^[8] Ob die umgesetzten ersten Reformschritte und die geplanten Folgereformen eine nachhaltige Funktionsfähigkeit sicherstellen, kann hier allerdings nicht beurteilt werden.

^[9] Vgl. Beske (2003), S. 5.

^[10] Vgl. BMGS (2004a).

^[11] Vgl. Die Zeit (2004), S.23.

^[12] Vgl. SVR für konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, (2003) S. 151.

^[13] Vgl. Die Zeit (2004), S.23

^[14] Vgl. SVR für konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003), S. 150.