Excerpt
2
I Inhaltsverzeichnis
I Inhaltsverzeichnis
... 2
II Abkürzungsverzeichnis
... 4
III Formelverzeichnis
... 7
1 Einleitung, Zielsetzung, Fragestellung
... 10
1.1 Einleitung
... 10
1.2 Zielsetzung
... 11
1.3 Fragestellungen
... 12
2 Theoretischer Hintergrund
... 14
2.1 Definitionen
... 14
2.1.1 Hämodialyse
... 14
2.1.2 Klassifikation der Gefäßzugänge
... 15
2.1.3 Ultraschall und Dopplertechnik in der Medizin
... 19
2.1.4 Begriff der Lebensqualität
... 20
2.2 Geschichtliche Entwicklung und Technik des Dopplerultraschalls
... 20
2.2.1 Geschichtliche Entwicklung
... 21
2.2.2 Technik des Ultraschalls
... 23
2.3 Empirische Befunde zur ultraschallgestützten Venenpunktion
... 26
3 Methodisches Vorgehen
... 29
4 Die Anwendung der ultraschallgesteuerten Shuntpunktion
... 30
5 Ökonomische Evaluation der Versorgungsformen
... 34
5.1 Kosten und Erlöse in der Dialysetherapie
... 36
5.1.1 Kosten der Therapie aus Sicht der Kostenträger
... 37
5.1.2 Kosten der Therapie aus Sicht der Krankenhäuser
... 42
5.1.3 Kosten der Therapie aus Sicht der Dialyseeinrichtungen
... 46
5.1.4 Opportunitätskosten der Dialyseeinrichtungen
... 52
5.2 Erlösarten
... 52
5.2.1 Erlöse der Krankenhäuser
... 53
5.2.2 Erlöse der Dialyseeinrichtungen
... 55
5.3 Kosten-Nutzen-Analyse
... 58
5.3.1 Kosten-Nutzen-Analyse aus Sicht der Kostenträger
... 58
5.3.2 Kosten-Nutzen-Analyse aus Sicht der Krankenhäuser
... 61
5.3.3 Kosten-Nutzen-Analyse aus Sicht der Dialyseeinrichtung
... 63
6 Erwartete Ergebnisse
... 70
3
6.1 Nutzen der Ultraschalltechnik für Kostenträger und Leistungserbringer
... 70
6.1.1 Nutzen der Ultraschalltechnik aus Sicht der Kostenträger
... 70
6.1.2 Nutzen der Ultraschalltechnik aus Sicht der Krankenhäuser
... 72
6.1.3.Nutzen der Ultraschalltechnik aus Sicht der Dialyseeinrichtung
... 73
6.2 Shuntpunktion, Shuntüberleben und Lebensqualität
... 75
6.2.1 Punktionsqualität und Shuntüberleben
... 75
6.2.2 Lebensqualität
... 79
7 Resümee und Bezug zu den Forschungsfragen
... 81
7.1 Monetärer Nutzen
... 83
7.2 Akzeptanz durch die Patienten
... 86
7.3 Punktionsqualität und Shuntüberleben
... 87
8 Kritische Betrachtung und weiterer Forschungsbedarf
... 89
VI Literaturverzeichnis
... 93
VII Anlagen
... 100
4
II Abkürzungsverzeichnis
A.
... Arterie
Abb.
... Abbildung
AFA
... Absetzung für Abnutzung
AfnP
... Arbeitsgemeinschaft für nephrologisches Personal
Aufl.
... Auflage
AVF
... Arterio-Venöse-Fistel
AVG
... Arterio-Venöser-Graft
BMI
... Body-Mass-Index
BW
... Bewertungsrelation
BWo
... Behandlungswoche
ca.
... Circa
CAPD
... Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse
CC
... Komplikationen oder Komorbiditäten
CVC
... Zentraler Venenkatheter
CVVH
... Kontinuierliche veno-venöse Hämodialyse
DIMDI
... Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation
und Information
DOPPS
... Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
Dr.
... Doktor
DRG
... Diagnosis Related Groups
DSO
... Deutsche Stiftung Organspende
EBM
... Einheitlicher Bewertungsmaßstab
EDTNA/ERCA ... European Dialysis and Transplant Nurses
Association/European Renal Care Association
EGV
... Extrabudgetäre Gesamtvergütung
EKG
... Echokardiogram
EuCliD
®
... European Clinical Database
Ev.
... Evangelisch(es)
e.V.
... eingetragener Verein
fnb
... Fachverband nephrologischer Pflegegruppen
GHIA
... Gefäßzugänge für die Hämodialyse:
Interdisziplinäre Arbeitsgruppe GHIA
GKV
... Gesetzliche Krankenversicherung
5
GOÄ
... Gebührenordnung für Ärzte
GOP
... Gebührenordnungsposition
IAD
... Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft
Dialysezugang e.V.
ICD-10-GD ... Internationale Klassifikation der Krankheiten
IfMDA
... Institut für Mikrodaten-Analyse
IGES
... Institut für Gesundheits- und Sozialforschung
J.
... Jahre
KBV
... Kassenärztliche Bundesvereinigung
KDQOL-36 ... Kidney Disease Quality of Life Short Form 36
KfH
... Kuratorium für Heimdialyse
KHEntgG
... Krankenhausentgeltgesetz
KHG
... Krankenhausfinanzierungsgesetz
KRINKO
... Kommission für Krankenhaushygiene und Infektions-
prävention beim Robert Koch-Institut.
KV
... Kassenärztliche Vereinigung
LBFW
... Landesbasisfallwert
lat.
... lateinisch
MGV
... Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
mind.
... mindestens
MTA
... Medizinisch-Technische Assistenten
Mrd.
... Milliarden
mVD
... mittlere Verweildauer
NI
... Niereninsuffizienz
NRW
... Nordrhein-Westfalen
o. A.
... ohne Autor
OP
... Operation, als Maßnahme und Ort
OPS
... Operationen- und Prozedurenschlüssel
PDCA
... Plan-Do-Check-Act
PTFE
... Polytetrafluoräthylen
p. a.
... pro Jahr
QuaSi-Niere ... Qualitätssicherung für Nierenersatzverfahren
(2007 beendet)
S.
... Seite
SGB
... Sozialgesetzbuch
6
SV
... Sonderverfahren
TVöD
... Tarifvertrag des öffentlichen Dienstes
u.a.
... unter anderem/n
US
... Ultraschall
V.
... Vene
VD
... Verweildauer
VDEK
... Verband der Ersatzkassen e.V.
vgl.
... Vergleiche
Vv.
... Venae (lat. Plural für Venen)
ZD
... Zentrumsdialyse/Praxisdialyse
zHD
... zentralisierte Heimdialyse
zzgl.
... zuzüglich
7
III Formelverzeichnis
c
... Schallgeschwindigkeit [m/s]
cos
... Cosinus Alpha [-]
f
... Frequenzdifferenz [Hz]
v
... Geschwindigkeit [m/s]
8
IV Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Verteilung (%) der Patienten nach Dialyseversorgungsarten 2006
... 10
Abbildung 2: Schematische Darstellung Hämodialyse
... 15
Abbildung 3: Radiocephalica (RC) AVF
... 16
Abbildung 4: AVF am proximalen Unterarm
... 16
Abbildung 5: Fistel in der Ellenbeuge
... 17
Abbildung 6: AVG am Unterarm
... 17
Abbildung 7: Subclavia- und Jugularis-Katheter
... 18
Abbildung 8: Portsystem
... 19
Abbildung 9: Einsatzfahrzeug mit Sondersignal
... 22
Abbildung 10: Funktionsweise von Piezoelektrizität
... 23
Abbildung 11: Prinzip des Schallkopfes
... 24
Abbildung 12: Schallverfahren der Ultraschalltechnik
... 25
Abbildung 13: Verkalkung mit Schallschatten Abbildung 14: Zyste mit Schallverstärkung
... 26
Abbildung 15: Ökonomische Evaluationsverfahren mit vergleichendem Charakter
... 34
Abbildung 16: Kosten-Diagramm Kostenträger
... 60
Abbildung 17: Auswirkungen der Verweildauer im Erlös- und Kostenvergleich
... 62
Abbildung 18: 5-Jahres-Absenkung der Kosten bei Ultraschallpunktion
... 75
Abbildung 19: Punktionshämatom
... 77
Abbildung 20: Shuntverschluss durch Thrombose
... 78
Abbildung 21: Rechercheflussdiagramm Ultraschallgesteuerte Shuntpunktion
... 103
9
V Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: K osten au s Sicht der K ostenträger i m s tationären
Bereich
...39
Tabelle 2: Abrechnungspositionen nach EBM
2016
...41
Tabelle 3: Kosten pr o F all 2 016 f ür ein Krankenhaus...45
Tabelle 4: K osten einer
Dialyseeinrichtung
...49
Tabelle 5: Erlöse des K rankenhauses f ür die F älle 1 bis 3 ...54
Tabelle 6: E rlöse einer Dialyseeinrichtung für die Fälle 1 bis 3...57
Tabelle 7: K osten-Analyse aus Kostenträgersicht...59
Tabelle 8: Kosten-Erlös-Übersicht fü r K rankenhaus u nd
Dialyseeinrichtung
...67
Tabelle 9: Staffelung der W ochenpauschale u nd K osten der D ialyseeinrichtung...68
Tabelle 10: K osten und E rlöse bei U ltraschalleinsatz i m er sten J ahr...73
Tabelle 11: Empirische Befunde zur ultraschallgestützten Punktion...100
Tabelle 12: A nwendung d er u ltraschallgesteuerten S huntpunktion...104
10
1 Einleitung, Zielsetzung, Fragestellung
1.1 Einleitung
Im Febr uar 2016 w aren i n D eutschland nac h H ochrechnungen v on Krankenkassendaten c a.
100.000 Menschen von einer chronischen Nierenkrankheit betroffen. Davon befanden sich 80.000
Menschen i n ei nem D ialyseprogramm und 20 .000 Menschen in der Tr ansplantationsnachsorge
(vgl. Albers, 2016).
Von den c a. 80.000 Dialysepatienten w erden 5 % m it der P eritoneladialyse beha ndelt, c a. 1 %
führen di e Dialysetherapie al s H eim-Hämodialyse i n i hrem ei genen z u H ause d urch. 95 % a ller
Patienten unter ziehen sich 3m al w öchentlich für 4 bi s 5 S tunden ei ner H ämodialysetherapie i n
einer der Dialyseeinrichtungen. Eine Grafik aus dem QuaSi-Niere-Bericht von 2006 veranschau-
licht dies in Abbildung 1. Aus Kostengründen wurde die Erfassung der Daten nach dieser Erhe-
bung eingestellt. An der prozentualen Verteilung hat sich aber bis heute wenig geändert (vgl. Frei;
Schober-Halstenberg, 2008, S. 16).
Ab-
bil-
dung 1: Verteilung (%) der Patienten nach Dialyseversorgungsarten 2006
Quelle: QuaSi-Niere-Bericht 2006, S. 16
11
Zur D urchführung ei ner Hämodialysebehandlung i st ein geei gneter Zugang zum G efäßsystem
notwendig. Er stellt für den P atienten die ,,Lebensader" dar und ist gleichzeitig seine ,,Achillesfer-
se". Ein funk tionierender Gefäßzugang ist v on z entraler B edeutung für di e
Hämodialysebehandlung und beeinflusst die Dialysequalität und somit die Lebensqualität des Pa-
tienten.
Den besten Gefäßzugang stellt dabei die Arterio-Venöse-Fistel (AVF) dar (vgl. Parisotto;
Pancirova, 2015, S. 28).
Bei ei ner D ialysefrequenz v on 3 D ialysen pr o Woche a 2 Punktionen pro D ialyse, k ommt j eder
Hämodialysepatient bei 52 Woc hen i m J ahr a uf m ind. 37 5 P unktionen, Fehl punktionen und Z u-
satzdialysen nicht eingerechnet. Auf eine Wartezeit von 10 Jahren bis zur Transplantation gerech-
net, sind das pro Patient 3.750 Punktionen. Nicht selten werden die Punktionen von Schmerzen
begleitet, oder mit Ä ngsten vor Fehl punktionen und Hämatomen verbunden. H inzu k ommt di e
Angst vor dem Versagen des Dialyseshunts und einem stationären Aufenthalt zur Wiederherstel-
lung der Funktionalität. Eine lange Lebensdauer der AVF sichert somit das Überleben der Patien-
ten.
1.2 Zielsetzung
Die bes ondere ges undheitsökonomische R elevanz dieses Them as ergibt s ich Erstens aus der
transsektoralen G liederung uns eres G esundheitssystems. D araus r esultieren unterschiedliche
Zuständigkeiten und A brechnungssysteme von am bulanten und s tationären Lei stungen. D ie A k-
teure der einzelnen Sektoren versuchen das eigene Budget zu optimieren, ohne dabei eine ge-
samtwirtschaftliche Optimierung zu erzielen. Gerade bei der Einführung neuer Versorgungsformen
oder der Nutzung von neuen Technologien kommt daher der Evaluation von Kosten und N utzen
eine besondere Bedeutung zu (vgl. Schöffski; Fricke, 2008, S. 82).
Zweitens v erursachen 80.000 D ialysepatienten dem Gesundheitssystem der Bundesrepublik
Deutschland jährlich 3,2 Mrd. Euro an Kosten. Das entspricht einem Betrag von 40.000 Euro pro
Dialysepatient und J ahr ( vgl. D GfN, 201 4). Ins gesamt betr ugen di e G esundheitsausgaben 20 14
328 Mrd. Euro (vgl. Mannschreck, 2016). Das bedeutet, 80.000 Dialysepatienten 0,1 % der Ge-
samtbevölkerung verursachten 2014 fast 1 % (0,967 %) der Gesundheitskosten. 33 % der stati-
onären Einweisungen der Dialysepatienten sind auf Probleme mit dem Gefäßzugang zurückzufüh-
ren (vgl. Albers, 2014, S.1).
Aus diesem Grund widmen internationale Verbände und F achgesellschaften der AVF besondere
Aufmerksamkeit. Ein gut funktionierender Gefäßzugang sollte folgende Kriterien erfüllen: sichtbar,
12
tastbar, v on ents prechender G röße sowie frei v on Infektionszeichen. Damit er möglicht er eine
adäquate Hämodialyse (vgl. Parisotto; Pancirova, 2015, S. 28).
Genau darin bestehen die Schwierigkeiten. Zum einen führt die Zunahme immer älter werdender
Menschen z ur Zunahm e v on H erz-Kreislaufkomplikationen und Gefäßverkalkung, z um ander en
steigt der Anteil der Menschen mit Diabetes seit Jahren. Eine Spätkomplikation dieser ,,Volks-
krankheit" stellt das Nierenversagen mit Dialysepflicht dar (vgl. Potthoff et al., 2015, S. 39 und 48).
Das erschwert die Anlage von funktionierenden Gefäßzugängen, die den K riterien der European
Dialysis and Tr ansplant N urses A ssociation/European R enal C are A ssociations (EDTNA/ERCA)
(vgl. Parisotto; Pancirova, 2015, S. 28) und den Anforderungen der Interdisziplinären Arbeitsge-
meinschaft Dialyseshunt (IAD) sowie der Gefäßzugänge für die Hämodialyse: Interdisziplinäre Ar-
beitsgruppe (GHIA), von minimalen Gefäßdurchmessern entsprechen (vgl. Hollenbeck et al., 2009,
S. 3; Parisotto; Pancirova, 2015, S. 64 f.).
Die Staffelung der Woc henpauschale 2013, d ie dam it v erbundene E rhöhung des Betreuungs-
schlüssels pro Pflegekraft (1:6 in Deutschland, in der Schweiz und Skandinavien 1:4), der Einsatz
von weniger qualifiziertem Personal (Medizinische Fachangestellte) und die Zunahme hochaltriger
multimorbider dementer Menschen in das Dialyseprogramm deuten nur vage die Brisanz an, die
sich daraus auch für eine sichere Punktion der Dialyseshunts ergibt. Chronisch kranke Menschen
bedürfen ni cht nur der technischen Behandlungspflege, sondern einer über Jahre andauer nden
begleitenden ganzheitlichen Betreuung. Dialysepflicht bedeutet eine lebenslange Abhängigkeit von
der D ialysemaschine, Einschränkungen i n der E rnährung, der Tr inkmenge, Folgeerkrankungen
und die Einnahme einer Vielzahl von Medikamenten. Dies alles erfordert hohe Fachkompetenz des
gesamten Teams in den Dialyseeinrichtungen (vgl. Gerpheide, 2013, 2f.).
1.3 Fragestellungen
Folgende Fragen werden in dieser Arbeit beantwortet:
1 Bietet der Einsatz der ultraschallgesteuerten Shuntpunktion für die Kostenträger und für
einzelne Dialyseeinrichtung einen konkreten monetären Nutzen?
2 Wird die Akzeptanz der Shuntpunktionen durch die Patienten bei Einsatz der Ultra-
schall-Technik verbessert?
3 Ist der Einsatz der Ultraschalltechnik mit einer Verbesserung der Punktionsqualität und
einem längeren Shuntüberleben verbunden?
13
Die Thesis gibt einen Überblick über die Themen Dialyse und den Stand der ultraschallgesteuerte
Shuntpunktion. Neben den Anforderungen an Personal und Tec hnik wird der Einsatz dieser Me-
thode aus Kosten-Nutzen-Sicht betrachtet im Verhältnis
· zur Neuanlage und Revision von Gefäßzugängen
· zu den finanziellen Folgen für die Kostenträger,
· den Erlösausfall für die einzelne Dialyseeinrichtung,
· zur Erhaltung einer qualitativ hochwertigen Punktionsqualität der Gefäßzugänge und
· zur Lebensqualität der Patienten.
Nach der Einleitung, Zielsetzung und Fragestellungen im ersten Kapitel, erfolgt im zweiten Kapitel
die Definition von fachspezifischen Begriffen für das weitere Textverständnis. In einem kurzen Ab-
riss wird die geschichtliche Entwicklung der Ultraschalltechnik dargestellt. Empirische Befunde zur
Technik der ultraschallgestützten Venenpunktion werden literaturgestützt beschreiben. Sie stellen
die Grundlage der Weiterentwicklung des Verfahrens zur Shuntpunktion dar.
Im dritten Kapitel wird das methodische Vorgehen zur Datengewinnung und -auswertung be-
schrieben.
Das vierte Kapitel beinhaltet den derzeitigen Erkenntnisstand z ur A nwendung der ul traschallge-
steuerten Shuntpunktion.
In Kapitel 5 werden die Versorgungsformen ökonomisch evaluiert. Es erfolgt eine Kosten-Nutzen-
Analyse auf Basis der Kosten und Erlöse der Dialysetherapie aus Sicht der Leistungserbringer wie
auch der Kostenträger.
Mit den zu erwartenden Ergebnissen, bezogen auf den Nutzen der ultraschallgesteuerten
Shuntpunktion für K ostenträger und Lei stungserbringer, für di e Shuntpunktion und das
Shuntüberleben sowie für die Lebensqualität der Patienten, befasst sich Kapitel 6.
Die Kapitel 7 und 8 schließen die Arbeit mit einem Resümee und dem Bezug zu den Forschungs-
fragen, einer kritischen Betrachtung und zu weiterem Forschungsbedarf ab.
14
2 Theoretischer Hintergrund
2.1 Definitionen
Zum besseren Verständnis der Zusammenhänge von Dialysetherapie, Shuntpunktion und Lebens-
qualität der Dialysepatienten sollen hier fachspezifische Begriffe näher erklärt werden. Dazu zäh-
len die ,,Hämodialyse", die ,,Klassifikation der Gefäßzugänge" zur Durchführung der Dialysethera-
pie, der Begriff ,,Ultraschall", sowie die Definition von ,,Lebensqualität" aus Sicht der World Health
Organisation (WHO).
2.1.1 Hämodialyse
Hämodialyse oder B lutwäsche bez eichnet ei ne For m der N ierenersatztherapie, z u der auc h die
Bauchfelldialyse und di e N ierentransplantation gehör en. Sie wird not wendig, w enn di e Funktion
der körpereigenen Nieren wie: Ausscheidung von Stoffwechselgiften und Wasser, Aufrechterhal-
tung des Säure-Basen-Haushaltes, Hormonproduktion zur Blutbildung und Blutdrucksenkung, nicht
mehr ausreicht. Die betroffenen Menschen entwickeln mit fortschreitendem Funktionsverlust eine
Urämie mit unterschiedlich ausgeprägten Krankheitszeichen: toxische Symptome bis zum Koma,
Polyneuropathie, P erikarditis, K ardiomyopathie, Gastroenteritis, Ü berwässerung, Hypertonie,
Anämie und Osteopathie, Pruritus.
Diese Symptome können in Abhängigkeit von Ausprägung, Art
und D auer dur ch di e D ialysetherapie rückgängig gem acht oder gem ildert w erden ( vgl. B orger,
1997, S. 22f). Abbildung 2 veranschaulicht das Prinzip der Hämodialyse.
15
Abbildung 2: Schematische Darstellung Hämodialyse
Quelle:
Nowack, Birck, Weinreich, 2003, S. 118
2.1.2 Klassifikation der Gefäßzugänge
Bis 2009 gab es in Deutschland eine heterogene Landschaft in Bezug auf Dialysezugänge, was
die Bezeichnung, ihre Anlage und den Stellenwert für die Nierenersatztherapie betrifft. Auf Initiative
der D eutschen A rbeitsgemeinschaft für k linische N ephrologie s chlossen s ich di e Vorstände ver-
schiedener Fachgesellschaften 2008 z ur G HIA z usammen. A us i hren interdisziplinären E mpfeh-
lungen wurde di e Leitlinie ,, Gefäßzugang z ur Hämodialyse" entwickelt (vgl. H ollenbeck; M ickley;
Brunckwall et al., 2009).
Diese Leitlinie basiert auf den ,,European Best Practice Guidelines on Vascular access" (vgl. Tor-
dior; Canaud; Haage et al., 2007, S. ii88ff). Danach werden Hämodialysezugänge in Zugänge der
ersten bis dritten Wahl klassifiziert:
Zugang der ersten Wahl:
Anlage einer nativen AVF Die
radiocephalica (RC) AVF am Handgelenk bildet die erste Option.
Bei adäquater Reifung kann eine Nutzung über Jahre bei minimaler Komplikationsrate, Revisionen
und Interventionen erfolgen. Die Langzeitfunktionsrate liegt bei 65 90 % nach einem und 60 80
% nach zwei Jahren, bei gleichzeitig niedriger Inzidenzrate von Thrombosen ( 0,2 Ereignisse je
16
Patient und Jahr) und Infektionen (2 %). Ein Nachteil ist die Rate an Frühverschlüssen von 5 30
% (vgl. Hollenbeck; Mickley; Brunkwall et al., 2009, S. 161).
Abbildung 3: Radiocephalica (RC) AVF
Quelle: aucklandvascular.com
Die
AVF am proximalen Unterarm kann am mittleren Unterarm bis zur Ellenbeuge als Anasto-
mose z wischen der Arteria ( A.) radialis und Vena ( V.) cephalica a ngelegt w erden, w enn eine
handgelenksnahe AVF bei unzureichenden Gefäßverhältnissen nicht möglich ist (vgl. Hollenbeck;
Mickley; Brunkwall et al., 2009, S. 161).
Abbildung 4: AVF am proximalen Unterarm
Quelle: vascularclinic.com
Die
AVF in der Ellenbeuge erzeugt einen hohen B lutfluss und ist indiziert, wenn die peripheren
Gefäße zu zart für proximale Fisteln sind. AVF ermöglichen eine hocheffiziente Dialyse bei gleich-
zeitig geringer Inzidenz für Thrombosen und Infektionen. Hauptnachteile durch hohe Shuntflüsse
sind die Entstehung einer Handischämie und die Gefahr von Herzversagen bei vorbelasteten Pati-
enten (vgl. Hollenbeck; Mickley; Brunkwall et al., 2009, S. 161).
17
Abbildung 5: Fistel in der Ellenbeuge
Quelle: dialyseshunt.com
Zugang der zweiten Wahl
Zugänge der z weiten Wahl s ind
Implantate aus P olyuretan, P olyester ( Dracon
®
) u nd
Polytetrafluorethylen. Im plantate (AVG) kommen z um E insatz, w enn di e A nlage v on A VF ni cht
mehr möglich ist. Im Langzeitverlauf führt die Stenose an der venösen A nastomose häufig z ur
Shuntthrombose. Die primäre Offenheitsrate nach zwei Jahren liegt mit 30 40 % deutlich unter
der der nati ven A VF. Z u den Zugä ngen der z weiten Wahl gehör en auch di e Tr ansposition d er
Vena saphena oder Vena femoralis superfacialis zur Bildung einer nativen AVF am Oberschenkel
(vgl. Hollenbeck; Mickley; Brunkwall et al., 2009, S. 161).
Abbildung 6: AVG am Unterarm
Quelle: vascularclinic.com
Zugang der dritten Wahl
Für getunnelte Central Venous Catheters (CVC) als permanenten Dialysezugang gibt es nach
Meinung der GHIA nur wenige Indikationen. Dazu gehören schwere Ischämien der oberen Extre-
18
mitäten, die durch die beiden ersten Dialysezugangsarten bedingt sind, eine schwere Herzinsuffi-
zienz und das disseminierte Karzinom.
CVC zur chronischen Dialysebehandlung sollten als letzte Möglichkeit angelegt werden
(Evidenzgrad III), wie bei Hollenbeck et al . zu lesen ist. Wird von einem akuten unter Umständen
reversiblen D ialysebedarf aus gegangen, s ind pas sagere z entrale V enenkatheter z u legen
(Evidenzgrad III) (vgl. Hollenbeck; Mickley; Brunkwall et al., 2009, S. 173).
Abbildung 7: Subclavia- und Jugularis-Katheter
Quelle: trianglevascular.com
Das A nlegen v on
Port-Katheter-Systemen bietet k osmetische V orteile, di e In fektionsraten sind
aber v ergleichbar m it denen der zentralvenösen Katheter. Neben dem erhöhten Infektionsrisiko
(Sepsis 1 5 %) spielt auch die Portdysfunktion eine entscheidende Rolle für die Dialyseeffektivität
(vgl. Hollenbeck; Mickley; Brunkwall et al., 2009, S. 173).
19
Abbildung 8: Portsystem
Quelle: trianglevascular.com
In der vorliegenden Arbeit wird Literatur zur ultraschallgesteuerte Punktion nativer AVF und AVG
betrachtet. Bei den z entralvenösen Kathetern spielt die Ultraschallunterstützung lediglich zum Le-
gen des Zugangs eine zentrale Rolle (Evidenzgrad II) (vgl. Hollenbeck; Mickley; Brunkwall et al .,
2009, S. 173).
2.1.3 Ultraschall und Dopplertechnik in der Medizin
Das Wort ,,Sonographie" ist auf das lat. ,,sonare" tönen zurückzuführen. Synonym wird der Be-
griff ,,Ultraschall" dafür verwendet (vgl. Hildebrandt (Hrsg.), 1994, S. 1433).
Ultraschall wird in der Medizin als bildgebendes, non-invasives Verfahren in der Diagnostik einge-
setzt. Als Impulsechoverfahren genutzt, erzeugt ein piezoelektrischer Kristall (Schallkopf) Schall-
wellen und agiert gleichzeitig als Schallempfänger. Die erzeugten Schallwellen liegen im Hochfre-
quenzbereich, oberhalb von 1 kHz. Die Zeitdifferenz zwischen dem Aussenden und dem Empfan-
gen der reflektierten Schallwellen ist dabei proportional zur Tiefe einer reflektierenden Schicht. Die
Echoimpulse werden wieder in elektrische Impulse umgewandelt, verstärkt und auf dem Monitor
dargestellt. Hierbei wird zwischen A-Bild, B-Bild und M-Bild-Methode oder Modus unterschieden,
Beschreibung in Kapitel 2.2.2 (vgl. Hildebrandt (Hrsg.), 1994, S. 1592f.).
Neben dem Impulsechoverfahren gibt es noch das Dauerschallverfahren oder Doppler-Verfahren.
Der Kristall sendet kontinuierliche Ultraschallwellen von konstanter Frequenz. Trifft ein Schallbün-
del auf eine sich bewegende Grenzfläche, wird ein Teil der Wellen mit geänderter Frequenz reflek-
tiert. Das bezeichnet man als Doppler-Effekt. Diese Interferenz ergibt einen niederfrequenten Ton,
20
der durch Verstärkung hörbar gemacht wird. Dieses Verfahren ermöglicht die Überwachung des
Shuntflusses und k ann zum Nachweis von Stenosen (Engstellen) im Shuntmonitoring und z ur Di-
agnostik vor operativen Interventionen genutzt werden (vgl. Hildebrandt (Hrsg.), 1994, S. 1594).
2.1.4 Begriff der Lebensqualität
Lebensqualität kann in die allgemeine Lebensqualität und in die gesundheitsbezogene Lebensqua-
lität unter scheiden w erden. D as h eutige K onzept der gesundheitsbezogenen Lebensqualität hat
sich aus der sozialwissenschaftlichen Wohlfahrts- und Sozialindikatorenforschung sowie der medi-
zinischen Forschung entwickelt (vgl. Buddeberg, 2004).
Die WHO-Definition von 1948 für Gesundheit als ,,[...] Zustand des völligen körperlichen, psychi-
schen und sozialen W ohlbefindens und n icht nur das Fr eisein v on Krankheit u nd G ebrechen."
kann als umfassende Sichtweise von Gesundheit und Krankheit gesehen werden (WHO, 1948).
Für den B egriff der Lebens qualität gi bt es k eine ei nheitliche D efinition. D ie WH O hat 1997 den
Begriff sehr weit gefasst (vgl. WHO, 1997):
,,Quality of Life as individuals' perception of their position in life in the context of the culture
and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards
and concerns. It is a broad ranging concept affected in a complex way by the person's
physical health, psychological state, level of independence, social relationships, personal
beliefs and their relationship to salient features of their environment."
Gesundheit bildet neben politischer Stabilität und dem B ildungsniveau eines Menschen einen
Grundpfeiler für Lebens qualität. G erade bei c hronisch k ranken M enschen tr itt di e Gesundheit i n
den Vordergrund und w ird bestimmend für die subjektive Definition von Lebensqualität (vgl. BN,
2014).
2.2 Geschichtliche Entwicklung und Technik des Dopplerultraschalls
Der folgende Abschnitt gibt einen kurzen historischen Abriss der Entwicklung der Ultraschalltech-
nik bis zum Einsatz für Gefäßpunktionen.
21
2.2.1 Geschichtliche Entwicklung
Der Astronom, Mathematiker und Physiker Christiaan Huygens (1629 1695) beschrieb 1678 die
Wellentheorie des Li chts, di e z u d en phy sikalischen G rundlagen der D opplertechnik gehör t. S ie
beschreibt das Auftreten und di e Ausbreitung von Wellen. Das Huygensche Prinzip besagt, dass
jeder Punkt einer Wellenfront als Ausgangspunkt einer neuen Welle (Elementarwelle) betrachtet
werden kann. Seine Erkenntnisse gelten als Grundlage für die Wellenoptik (vgl. Huygens, 1690).
Nach dem 1795 der B iologe Laz zaro S pallanzani ( 1729 1799) s eine Theor ie z ur O rientierung
von Fl edermäusen vorgestellt hatt e ( vgl. S ales; P ye, 197 4), fi nden sich er st 189 8 v on H amilton
Hartridge (1886 1976) Untersuchungen zur Orientierung durch Ultraschallaussendung und Ana-
lyse der reflektierten Schallwellen (vgl. Starling, 1920). 1938 gelang es dem Zoologen Donald Red-
field Griffin (1915 2003) Ultraschalllaute von Fledermäusen in den menschlichen Hörbereich zu
transformieren (vgl. Pierce, 1938, S. 454f).
Der Österreicher Christian Doppler (1803 1853), Professor für Mathematik und Physik, beschrieb
1842 in seinem Hauptwerk:
,,Über das farbige Licht der Doppelsterne und einiger anderer Gestirne
des Himmels"
den Doppler-Effekt, die Abhängigkeit der Wellenlänge von der Ausbreitungsrichtung
bei einem sich bewegenden Objekt (vgl. Doppler, 1842, S. 465).
Die Frequenzverschiebung beim Vorüberfahren eines Rettungsfahrzeugs mit Sondersignal, wie in
Abbildung 9 zu sehen ist, stellt ein Alltagsphänomen des Doppler Effektes dar. Bei einem sich nä-
hernden Einsatzfahrzeug mit Sondersignal wird ein hochfrequenter Ton mit hoher Amplitude (Laut-
stärke) wahrgenommen, wohingegen der Ton des sich entfernenden Fahrzeuges als niederfre-
quent und leiser werdend (niedrige Amplitude) empfunden wird.
Dabei folgen alle Erfahrungswerte und deren praktische Anwendungen der Formel:
= 2
cos ()
Die im Ultraschallfrequenzbereich ab 1 kHz und bei physiologischen Flussgeschwindigkeiten ge-
messenen Dopplerfrequenzen f liegen im Hörbereich von 50 Hz bis 15 kHz und sind damit als
Audiosignal vom menschlichen dem Ohr direkt wahrnehmbar.
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Abbildung 9: Einsatzfahrzeug mit Sondersignal
Quelle: Schneider, 2016, S.4
1912, nach dem Untergang der Titanic, entwickelte der Physiker Karl Friedrich Alexander Behm
(1880 1952) das Echolotprinzip für Wasserfahrzeuge zur Messung von Meerestiefen und Auf-
spüren v on Hindernissen. 1917 wurde das erste Puls-Echosystem zur O rtung v on U -Booten in
Betrieb genommen (vgl. Klemm, 1955, S. 7f.).
Ab 1935 w urde Ultraschallenergie in der Medizin zur Verbesserung der Durchblutung im Muskel-
gewebe, zur Zerstörung von Tumoren durch Überhitzung und zur zweidimensionalen Bilddarstel-
lung im Durchschallungsverfahren eingesetzt. Erste Ultraschallgeräte zur Materialprüfung kamen
zum Einsatz und ermöglichten erstmals eine zerstörungsfreie Materialprüfung (vgl. Hiedemann,
1939).
Nach dem 1950 der Durchbruch in der medizinischen Bildgebung mit der Darstellung von Grenz-
flächen im Körperinneren gelungen war, gelang es Hertz und Edler 1953 erstmals, Strukturen des
bewegten Herzens den ,,Zacken" des Ultraschallbildes zuordnen:
,,Yet an M-mode echocardiogram was not a "picture" of the heart: it was a diagram that showed
how the position of its structures changed during the cardiac cycle."
(Durham, 2011, S. 1)
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- Angela Drähne (Author), 2017, Die ultraschallgesteuerte Shuntpunktion, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/388336
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