Leseprobe
i
Danksagung
An erster Stelle möchte ich meiner Familie, insbesondere meinen Eltern, danken, die mich
während meiner gesamten Ausbildung unterstützt haben. Danke auch an meinen Bruder,
der mich immer wieder motiviert hat.
Mein besonderer Dank gilt meinen Betreuern Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Mlekusch und Frau
Maria Fritz, die mich immer hilfsbereit mit konstruktiven Ideen und
Verbesserungsvorschlägen bei der Planung und Durchführung dieser Arbeit unterstützt
haben.
Außerdem möchte ich allen sonstigen beteiligten Personen im Allgemeinen Krankenhaus
für die freundliche Unterstützung während der Durchführung der Studie danken.
Zu guter Letzt danke ich all meinen FreundInnen und KollegInnen, die mir die Studienzeit
zu einem unvergesslichen Lebensabschnitt gemacht haben.
ii
Kurzfassung
Hintergrund. Jedes Jahr erleiden in Österreich etwa 20.000 Menschen einen Schlaganfall,
davon versterben 3000 Menschen unmittelbar an den Auswirkungen. Die 5 Jahres
Überlebensrate liegt trotz verbessertem Management an spezialisierten Stroke Units nur
bei 50%. Nach den koronaren Herzerkrankungen und den malignen Tumorerkrankungen
liegt der zerebrale Insult an dritter Stelle der Todesursachenstatistik in Österreich und stellt
des Weiteren die häufigste Ursache für Behinderungen im Erwachsenenalter dar.
Für ein Viertel aller zerebralen Insulte liegt die Ursache in einer arteriosklerotisch bedingten
Stenose der extrakraniellen Arteria carotis. Ein Großteil der Stenosen bleibt
asymptomatisch und wird meist nur als Nebenbefund diagnostiziert. Symptomatische
Stenosen jedoch können zur Drosselung der Hirndurchblutung mit neurologischen
Ausfällen und lokaler Thrombenbildung führen.
Ziel.
Das Ziel dieser Bachelorarbeit ist in einem Kollektiv von 50 TeilnehmerInnen zu
evaluieren, ob die Trefferquote bei erstmalig untersuchten PatientInnen mit Verdacht auf
eine Verengung der Arteria carotis dem Vorhersagewert von 30% entspricht.
PatientInnen und Methode.
Es handelt sich um eine prospektive Beobachtungsstudie
mit 50 TeilnehmerInnen. Davon sind 29 Männer und 21 Frauen. Alle TeilnehmerInnen sind
über 18 Jahre alt. Sie haben keine bereits diagnostizierte Carotisstenose und waren zum
ersten Mal zur Untersuchung der Karotis im Allgemeinen Krankenhaus. Der
Überweisungsgrund war die Verdachtsdiagnose einer Carotisstenose.
Die Standarduntersuchung der bildgebenden Diagnostik der Carotisstenose ist die
farbkodierte Duplexsonographie, sie ermöglicht ein nicht invasives Auffinden der Gefäße
und eine Differenzierung der Stenose anhand der Strömungsverhältnisse.
Ergebnisse. Auf Grund meines Datenmaterials konnte keiner der Risikofaktoren,
Geschlecht, Raucherstatus und Diabetes mellitus, bestätigt oder ausgeschlossen werden.
Allerdings konnte bestätigt werden, dass der Anteil von 28% sich nicht signifikant von der
Vorgabe von 30% unterscheidet. Deswegen wird die Alternativhypothese verworfen und
die Nullhypothese beibehalten: ,,Der Anteil der PatientInnen, die mit Verdacht auf eine
Carotisstenose überwiesen werden, bestätigt sich in 30% der Fälle."
Conclusio. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass in 28% der Fälle eine
Carotisstenose diagnostiziert wurde. Bei einer so geringen Prävalenz wird von allgemeinen
Screeningverfahren abgeraten.
iii
Abstract
Background. Every year about 20,000 people suffer a stroke in Austria. 25% of all cerebral
insults are caused by arteriosclerotic stenosis of the extra cranial carotid artery. Stroke is
at third place of death statistics in Austria after coronary artery disease and malignant
disease. Further it is the leading cause of disability in adults.
On the one hand carotid stenosis can remain completely asymptomatic, but on the other
hand it can lead to reduction of the cerebral perfusion with neurological deficits and local
abruption of a thrombus.
Aim. Aim of this thesis is to evaluate, if the hit rate in patients with suspected stenosis of
the carotid artery, corresponds to the predictive value of 30%.
Patients and method. This is a prospective observational investigation with 50
participants. 29 men and 21 women are included. The patients do not have diagnosed
carotid stenosis. They were for the first time at the General Hospital. The gold standard for
diagnosis is the color-coded duplex sonography, it is a non-invasive method to find the
vessels and distinguish the stenosis on the basis of significant angulation, the accelerated
flow conditions and flow turbulence.
Results. None of the risk factors, gender, smoking and diabetes mellitus, could be
confirmed. It could be approved that the result does not differ from the default of 30%.
Therefore, the null hypothesis is accepted: "The number of patients who are referred with
suspected carotid stenosis, confirmed in 30% of cases."
Conclusion. Carotid artery stenosis was diagnosed in 28% of all cases. A general
screening is not recommended at such low prevalence.
iv
Abkürzungsverzeichnis
A Arteria
ACC
Arteria carotis communis
ACE
Arteria carotis externa
ACI
Arteria carotis interna
CAS Carotis-Stenting
CEA Carotis-Endarteriektomie
CI Konfidenzintervall
CW Continous
wave
ECST
European Carotid Surgery Trial
FKDS Farbkodierte
Duplexsonografie
HDL High
density
lipoprotein
IMT Intima-Media-Dicke
LDL
Low density lipoprotein
MRA Magnetresonanzangiographie
NASCET
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
OR Odds
Ratio
PW Pulse
wave
RR Relatives
Risiko
TEA Thrombendarteriektomie
v
Schlüsselbegriffe
Carotisstenose
Risikofaktoren
Farbkodierte Duplexsonographie
Keywords
carotid stenosis
risk factors
color duplex ultrasonography
vi
Inhaltsverzeichnis
1.
E
INLEITUNG
... 1
2.
A
RTERIA CAROTIS
... 2
3.
A
THEROSKLEROSE
... 3
3.1.
Definition ... 3
3.1.
Epidemiologie ... 3
3.2.
Pathogenese ... 4
3.2.1.
Response-to-injury-Hypothese ... 4
3.2.2.
Lipidhypothese ... 4
3.2.3.
Monoklonale Hypothese ... 4
3.2.4.
Perfusionshypothese ... 4
3.2.5.
Endothelläsionshypothese ... 4
3.3.
Pathomorphologie ... 5
3.4.
Risikofaktoren ... 6
3.4.1.
Rauchen ... 6
3.4.2.
Diabetes mellitus ... 6
3.4.3.
Lipide ... 7
3.4.4.
Hypertonie ... 7
3.4.5.
Intima Media Dicke (IMT) ... 8
3.4.6.
Bewegungsmangel ... 8
4.
S
TENOSE DER
A
RTERIA CAROTIS
... 9
4.1.
Stadieneinteilung
1
... 10
4.2.
Graduierung einer Stenose ... 10
4.3.
Symptome einer Carotisstenose ... 11
4.4.
Therapie der Carotisstenose ... 12
4.4.1.
Medikamentös ... 12
4.4.2.
Chirurgisch ... 12
5.
P
ROBLEMSTELLUNG
... 15
5.1.
Forschungsfragen ... 15
5.2.
Hypothesen ... 15
6.
M
ATERIAL UND
M
ETHODE
... 16
6.1.
Technische Grundlagen ... 16
6.1.1.
B-Bild Sonographie ... 16
6.1.2.
Dopplersonographie ... 17
vii
6.1.3.
Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) ... 17
6.1.4.
Ultraschallsonden ... 18
6.1.5.
Artefakte ... 19
6.2.
Gerätetechnik ... 20
6.3.
Kollektiv ... 21
7.
A
BLAUF
... 22
7.1.
Normalbefunde ... 22
7.1.1.
Arteria carotis communis ... 22
7.1.2.
Arteria carotis interna ... 23
7.1.3.
Arteria carotis externa ... 23
7.2.
Pathologische Befunde ... 24
7.2.1.
Hämodynamisch nicht wirksame Plaques (Stenosegrad < 25 %)... 24
7.2.2.
Hämodynamische Stenosekriterien ... 25
7.2.3.
Geringgradige Stenosen (Stenosegrad 2550 %) ... 26
7.2.4.
Mittelgradige Stenosen (Stenosegrad 5070 %) ... 26
7.2.5.
Hochgradige Stenosen (Stenosegrad > 70 %) ... 26
7.2.6.
Filiforme Stenose (Stenosegrad > 90 %) ... 27
7.2.7.
Verschlüsse ... 27
8.
S
TATISTISCHE
A
USWERTUNG
... 28
8.1.
Alter ... 28
8.2.
Stenose ... 28
8.3.
Geschlecht ... 30
8.4.
Diabetes mellitus ... 31
8.5.
Raucherstatus ... 32
9.
E
RGEBNIS
... 33
10.
C
ONCLUSIO
... 34
L
ITERATURVERZEICHNIS
... 35
A
BBILDUNGSVERZEICHNIS
... 38
T
ABELLENVERZEICHNIS
... 39
A
NHANG
... 40
1
1. Einleitung
Der zerebrale Insult liegt in industrialisierten Ländern auf Platz drei der
Todesursachenstatistik, weltweit gesehen sogar auf Platz zwei. Jährlich erleiden in
Österreich etwa 20.000 Menschen einen Schlaganfall.
Man unterscheidet zwischen:
x Ischämischer Insult (80% aller Schlaganfälle): Die Ursache ist eine
Minderdurchblutung des Gehirns durch eine Verengung oder einen Verschluss von
Arterien.
x Hämorrhagischer Insult: Die Ursache dafür ist eine Blutung im Gehirn, durch
beispielsweise eine geplatztes Aneurysma. Oft kommt es in Folge der Hirnblutung
in einem anderen Bereich des Gehirns zu einer Unterversorgung und somit zu einer
zusätzlichen Ischämie.
Die Mortalitätsrate liegt bei 158 auf 100.000 Einwohner in Österreich. 15-20% der
PatientInnen versterben in den ersten vier Wochen nach dem zerebralen Ereignis
2
. Von
den Überlebenden hat ein Drittel keine Einschränkungen, ein weiteres Drittel kann mit
Behinderung selbstständig leben und das letzte Drittel benötigt permanente häusliche oder
institutionelle Pflege. Somit stellt der Schlaganfall die häufigste Ursache für Behinderung
im Erwachsenenalter dar.
Für ein Viertel aller ischämischen Insulte liegt die Ursache in einer arteriosklerotisch
bedingten Stenose der extrakraniellen Arteria carotis. In den meisten Fällen ist eine
Carotisstenose asymptomatisch, allerdings kann es auch zu Symptomen wie der
Verminderung der Hirndurchblutung mit neurologischen Ausfällen, wie
Lähmungserscheinungen und Sprachstörungen und lokaler Thrombenbildung kommen
(siehe dazu 4.3.). Die Standarduntersuchung der bildgebenden Diagnostik der
Carotisstenose ist die farbkodierte Duplexsonographie, sie ermöglicht ein nicht invasives
Auffinden der Gefäße und eine Differenzierung der Stenose anhand der
Strömungsverhältnisse (siehe dazu 6.1.3.).
2
2. Arteria carotis
Der Arcus aortae trägt seinen Namen aufgrund seiner nach links und dorsal gerichteten
bogenförmigen Verlaufs. Aus dem Aortenbogen entspringt zuerst der Truncus
brachiocephalicus, welcher sich weiter in die Arteria (A.) carotis communis dextra und A.
subclavia dextra aufteilt. Nach dem Truncus brachiocephalicus folgt die Abzweigung der
A. carotis communis sinistra und danach die A. subclavia sinistra.
Die Arteria carotis communis (ACC) teilt sich in der Regel auf der Höhe des vierten bis
sechsten Halswirbels in die Arteria carotis interna (ACI) und Arteria carotis externa (ACE).
Der Aufzweigungsbereich ist physiologisch erweitet und wird als Carotisbifurkation oder
Carotisbulbus bezeichnet
3
.
Die ACI versorgt einen Großteil des Gehirns und die Augen, während der restliche Kopf
und der obere Halsbereich durch die Äste der ACE mit Blut versorgt werden. Die Arteria
carotis interna kann in vier Abschnitte gegliedert werden: Pars cervicalis, Pars petrosa,
Pars cavernosa und Pars cerebralis. Die Pars cervicalis reicht vom Abgang aus
der ACC bis zum Schädel.
Die ACI liegt in diesem ersten Abschnitt dorsal der ACE, sie erreicht den Schädelknochen
dann weiter medial. Im gesamten Verlauf der Pars cervicalis gibt die ACI keinen Ast ab.
Nach dem Eintritt in die Schädelbasis (Pars petrosa) und die Schädelhöhle (Pars
cavernosa, Pars cerebralis) gibt die ACI mehrere Äste ab.
Die Arterie macht im Abschnitt
der Pars cavernosa einen S-förmigen Bogen, der als Carotissiphon bezeichnet wird.
Über die A. angularis, einem Endast der A. facialis, und die A. supraorbitalis
beziehungsweise A. dorsalis nasi, Endäste der A. ophthalmica, steht das Strömungsgebiet
der ACE mit der ACI in Verbindung.
Die extrakraniellen Carotisstenosen liegen in 60-70% im Bereich der Carotis-Bifurkation
und in 15% im Carotissiphon. In 20-50% sind extrakranielle Stenosen mit intrakraniellen
kombiniert
4
.
Abb. 1: Gefäßsystem
1. Aortenbogen
5. A. vertebralis
2. Truncus brachiocephalicus 6.
ACI
3. ACC
7.
ACE
4. A. subclavia
3
3. Atherosklerose
3.1.
Definition
Arteriosklerose wird häufig als Synonym für Atherosklerose benutzt, ist jedoch nur ein
Oberbegriff für eine Reihe von Erkrankungen der Arterien, bei denen es zu
Wandverhärtungen, Elastizitätsverlust und somit Lumeneinengung kommt. Die
Arteriosklerose umfasst folgende drei Krankheitsbilder. Die wichtigste Form ist die
Atherosklerose, die durch Bildung von fibrinösen Plaques und Lipideinlagerungen
gekennzeichnet ist. Die Mönckeberg-Mediaverkalkung, die durch spangenartige
Kalkablagerungen charakterisiert ist und die Arteriolosklerose bzw. -hyalinose als
Erkrankung der kleinen Arterien
5,6
.
Die Atherosklerose ist eine generalisierte, inflammatorische Gefäßerkrankung. Das Wort
Atherosklerose wurde erstmals 1904 von dem deutschen Pathologen Felix Marchand
benutzt und kommt von den griechischen Worten ,,athära" (Grütze) und ,,skleros" (hart) ab.
Das Wort ,,athära" beschreibt die herdförmige Ansammlung von Lipiden, Kohlenhydraten,
Blutbestandteilen, Bindegewebe und Kalziumablagerungen
5,7
.
Atherosklerose der Carotiden bedingt eine Mangelversorgung des Gehirns. Außerdem
können sich kleine Anteile des gebildeten Plaques ablösen und verschleppt werden. Diese
Partikel können kleinere Arterien verstopfen und so zu einem zerebralen Insult führen.
PatientInnen mit höher gradigen Stenosen leben häufig symptomlos, allerdings mit einem
erhöhten Schlaganfallrisiko.
3.1.
Epidemiologie
Bereits in der Kindheit sind atherosklerotische Veränderungen der Gefäße nachweisebar.
Die klinischen Komplikationen treten jedoch meist erst im Erwachsenenalter auf und
werden durch Risikofaktoren (siehe 4.4.) gefördert
5,7
.
In den Industrieländern sind in der Altersgruppe der 30-60 Jährigen 30% aller Todesfälle
auf die Atherosklerose und ihre Folgeerkrankungen zurückzuführen. Durch die bessere
Prävention und die bessere Behandlung ist diese Zahl mittlerweile wieder rückläufig
6
. Die
Atherosklerose weist auch geographische Unterschiede auf. In Afrika und Asien setzt die
Atherosklerose erst später ein und zeigt eine langsamere Entwicklung, aber durch die
Übernahme der westlichen Lebensgewohnheiten und durch Migration gleichen sich die
Zahlen langsam an
6
.
Ende der Leseprobe aus 52 Seiten
- Arbeit zitieren
- Marie-Sophie Kulnig (Autor:in), 2015, Prävalenz atherosklerotischer Veränderungen der Halsschlagader, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/387342
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