Volkskrankheit Rückenschmerzen - ein Forschungsprojekt unter gesundheitspsychologischen Aspekten

Inhaltsverzeichnis:

1 Einleitung
1.1 Aktualität des Themas
1.2 Methodik und Quellen
1.3 Gliederung der Arbeit

2 Physiologische Aspekte
2.1 Überblick über Wirbelsäulenanatomie und -funktion
2.2 Erkrankungen der Wirbelsäule
2.3 Der Rückenschmerz
2.3.1 Ursachen
2.3.2 Vorbeugemaßnahmen
2.4 Therapieansätze
2.5 Zusammenfassung

3 Aspekte der Gesundheitsförderung
3.1 Einführung in die Gesundheitsförderung
3.2 Begriffsabgrenzung
3.3 Historische Entwicklung
3.4 Zur Ottawa-Charta
3.5 Ebenen der Gesundheitsförderung
3.6 Modelle der Gesundheitsförderung
3.7 Zusammenfassung

4 Gesundheitsökonomische Evaluationen
4.1 Einführung in das Thema
4.2 Die Bedeutung der Studienperspektive
4.3 Kosten und Nutzen im Gesundheitswesen
4.4 Grundlagen und Ziele von Wirtschaftlichkeitsanalysen im Gesundheitswesen
4.5 Vier Methoden einer Wirtschaftlichkeitsanalyse
4.5.1 Kostenminimierungs-Analyse
4.5.2 Kosten-Wirksamkeits-Analyse
4.5.3 Kosten-Nutzwert-Analyse und das Konzept Qualitätskorrigierter Lebensjahre
4.5.4 Kosten-Nutzen-Analyse
4.6 Zusammenfassung

5 Sozialwissenschaftliches Vorgehen
5.1 Zur empirischen Sozialforschung
5.2 Quantitative und qualitative Sozialforschung
5.3 Methoden der qualitativen Sozialforschung
5.4 Besonderheiten der Interviewmethode
5.5 Zur Expertenbefragung
5.6 Zur Dokumentenanalyse
5.7 Zum multimethodischen Vorgehen
5.8 Zusammenfassung

6 Methodik des Forschungsprojektes
6.1 Forschungsziel und Fragestellung
6.2 Methodenkombination und Erhebungsinstrumente
6.3 Forschungsraum und Forschungsgruppe
6.4 Vorgehensweise und Ablauf
6.5 Erwartungen und Prognose
6.6 Dokumentation und Auswertung
6.7 Kritische Würdigung

7 Ergebnisse und Schlussfolgerungen
7.1 Einzelergebnisse von Erhebung I und Erhebung II
7.2 Zusammenfassung der Ergebnisse der Patientendaten
7.3 Zusammenfassung der Ergebnisse der Expertenbefragung
7.4 Schlussfolgerungen und Beantworten der Forschungsfrage

8 Interpretation
8.1 Zum Interpretationsansatz
8.2 Sportwissenschaftlicher Ansatz
8.3 Gesundheitsförderungsansatz
8.4 Gesundheitsökonomischer Ansatz
8.5 Zusammenfassung

9 Gesundheitspsychologie
9.1 Begriffsabgrenzungen und Vertreter
9.2 Zur künftigen Bedeutung
9.3 Gesundheitserziehung
9.4 Gesundheitsverhaltensmodelle
9.5 Zusammenfassung

10 Ausblick

Literaturverzeichnis

Anhang

Persönliche Erklärung

Abbildungsverzeichnis:

Abbildung 1: Bandscheibenvorfall

Abbildung 2: Strategien und Methoden der Gesundheitsförderung und Prävention

Abbildung 3: Gesundheitsökonomische Evaluationen

Abbildung 4: Anzahl der Personen

Abbildung 5: Tätigkeiten der befragten Personen

Abbildung 6: Befunde

Abbildung 7: Krankheitstage auf Altersgruppen verteilt

Abbildung 8: Arbeitsunfähigkeit nach Dauer

Abbildung 9:Gesundheitsausgaben nach Leistung in Mill. Euro

1 Einleitung

1.1 Aktualität des Themas

Immer mehr Menschen leiden unter Rückenschmerzen. Schon jetzt haben rund 80 Prozent aller Mitteleuropäer mindestens einmal in ihrem Leben quälende Rückenschmerzen, bei vielen sind sie inzwischen sogar chronisch, und die Tendenz ist steigend. Nicht nur Erwachsene kennen das Problem. Bereits jeder dritte Grundschüler beklagt sich von Zeit zu Zeit über Schmerzen im Kreuz. In den Gesundheitsreports der Krankenkassen werden Rückenschmerzen bei fast jeder Statistik unter den fünf häufigsten Erkrankungen genannt. Die dadurch entstehenden volkswirtschaftlichen Kosten sind enorm. Jedes Jahr geben die deutschen Kranken- und Rentenversicherungs-träger knapp 20 Milliarden Euro allein für die Behandlung von Krankheiten des Stütz- und Bewegungsapparates aus. Und die indirekten Kosten, welche beispielsweise durch Arbeitsausfälle entstehen, sind dabei noch nicht mitgerechnet. Die Weltgesundheitsorganisation der Vereinten Nationen beziffert die Zahl der Muskel-Skelett-Erkrankungen weltweit auf mehrere hundert Millionen. Der Anstieg solcher Krankheiten verläuft derart schnell, dass die WHO die Jahre 2000 bis 2010 zum Jahrzehnt der Knochen und Gelenke ausgerufen hat (vgl. Michal 2004, S. 103). Aufgrund dieser Tatsachen gerät das Problem Rückenschmerzen immer mehr in den Fokus von Wissenschaftlern, Politikern und Ökonomen. Umfangreiche Präventionsprogramme wurden bereits initiiert. Alle mit der Botschaft, dass körperliche Bewegung die beste Vorbeugung ist. Umso erstaunlicher ist es, dass Sport als Krankheitsvorbeugung in der breiten Masse immer noch eine sehr geringe Rolle spielt. Rückenschmerzen sind also das Problem der Zukunft mit dem sich das Gesundheitswesen auseinandersetzen muss um es in den Griff zu bekommen. Ob Rückenschmerzen nun aus einem Phlegma der Personen resultieren und ob ein weiterer Anstieg von Rückenschmerzen verhindert werden kann soll Gegenstand dieser Arbeit sein.

1.2 Methodik und Quellen

Die vorliegende Abhandlung versucht auf die Frage, ob Rückenschmerzen aus einem mangelnden Gesundheitsverständnis der Personen resultieren und ob ein weiterer Anstieg von Rückenschmerzpatienten verhindert werden kann, eine Antwort zu finden. Zur Klärung dieser Frage bedient sich der Autor einer Methodenkombination. Das methodische Vorgehen gliedert sich in zwei Erhebungsphasen. In eine Auswertung von Patientendaten und eine Expertenbefragung. Für die beiden unterschiedlichen Vorgehensweisen wurden verschiedene Erhebungsinstrumente benutzt. Erhebung I diente der Erfassung quantitativer Aspekte des chronischen Rückenschmerzes, wohingegen die Erhebung II durch ihre tendenziell geringe Strukturiertheit der Erfassung qualitativer Aspekte diente. Als Forschungsinstrument der Erhebung I wurde ein Analysebogen benutzt der im Anhang beiliegt. Zu diesem Zweck wurde ein Auswertungsraster entworfen in welches der Autor die anonymisierten Daten unter folgenden Gesichtspunkten analysierte. Als Forschungsinstrument der Erhebung II diente ein Gesprächsleitfaden der bewusst wenig strukturiert gehalten wurde gewählt um Sinnzusammenhänge und Meinungsstrukturen der befragten Experten zu erfassen. Auch wurde das offene Konzept verwendet um den Redefluss der Experten zu dem Thema anzuregen und möglichst viele Informationen zum Thema zu erhalten. Die Ergebnisse wurden zusammenfassend nach den zwei unterschiedlichen Vorgehensweisen dargestellt. Hierbei wurden Grafiken in Säulen- und Kuchenform zu einer nochmaligen Veranschaulichung verwendet. Neben aktuellen Veröffentlichungen waren u.a. Quellen von Atteslander (vgl. 2003), Waller (vgl. 1996), Kaba-Schönstein (vgl. 2003), Schöffski (vgl. 1996), Greißinger (vgl. 2000) und Schwarzer (vgl. 1996), um nur einige zu nennen, für den Autor wesentlich.

1.3 Gliederung der Arbeit

Vorliegende Arbeit behandelt physiologische Aspekte der menschlichen Anatomie in Kapitel 2. Im Kapitel 2.1 wird ein Überblick über die Anatomie und Funktion der Wirbelsäule gegeben. Nachfolgend, in Kapitel 2.2, wird auf Erkrankungen der Wirbelsäule im Allgemeinen eingegangen und anschließend in Kapitel 2.3 und den nachfolgenden Kapiteln auf den Rückenschmerz im Besonderen. Es werden Ursachen, Vorbeugemaßnahmen und die Therapieansätze des Rückenschmerzes aufgezeigt. In Kapitel 3 werden die Inhalte der Gesundheitsförderung beleuchtet. Es wird die historische Entwicklung aufgezeigt und eine Abgrenzung zum Begriff der Prävention vollzogen. Des Weiteren wird die Ottawa-Charta in Kapitel 3.3 dargestellt. Die Ebenen und die Modelle der Gesundheitsförderung werden in den Kapiteln 3.4 und 3.5 vorgestellt. Grundbegriffe gesundheitsökonomischer Evaluationen, deren Anwendung und Ziele werden vom Autor in Kapitel 4 recht ausführlich aufgezeigt. In Kapitel 4.1 wir die Bedeutung der Stufdienperspektive erläutert. Nachfolgend wird in Kapitel 4.2 und 4.3 neben der Darstellung der Begriffe Kosten und Nutzen in der Gesundheitsökonomie die Grundlagen und Ziele von Wirtschaftlichkeitsanalysen im Gesundheitswesen genauer beleuchtet. Um letztlich die vier gängigsten Methoden einer Wirtschaftlichkeitsanalyse detailliert aufzuzeigen. In Kapitel 5 wird die empirische Sozialforschung genauer beleuchtet. Der Autor stellt die Unterscheidungsmerkmale der qualitativen und quantitativen Sozialforschung in Kapitel 5.2 vor. Nachfolgend werden die Methoden der qualitativen Sozialforschung in Augenschein genommen. Die Kapitel 5.4 bis 5.7 befassen sich ausführlich mit den Besonderheiten der qualitativen Sozialforschung die auch im vorliegenden Forschungsprojekt Anwendung fanden. Kapitel 6 stellt das Forschungsprojekt vor und Kapitel 7 befasst sich mit der Darstellung und Zusammenfassung der Ergebnisse und schließlich mit dem Beantworten der Forschungsfrage. Die Interpretation ausgewählter Schlussfolgerungen unter verschiedenen Gesichtspunkten erfolgt in Kapitel 8. In Kapitel 8.1 wird der Interpretationsansatz erläutert und die verschiedenen Interpretationsansätze werden in den Kapiteln 8.2 bis 8.5 aufgezeigt. In Kapitel 9 sollen gesundheitspsychologische Aspekte die Arbeit abrunden. In Kapitel 9.1 wird eine Begriffsabgrenzung vorgenommen und einige Vertreter dieser wissenschaftlichen Disziplin vorgestellt. Die künftige Bedeutung wird in Kapitel 9.2 aufgezeigt. Auf die Begriffe der Gesundheitserziehung und auf verschiedene Gesundheitsverhaltensmodelle wird in den anschließenden Kapiteln eingegangen. Die Diplomarbeit schließt mit einem inhaltlichen Ausblick.

2 Physiologische Aspekte

2.1 Überblick über Wirbelsäulenanatomie und -funktion

Die Wirbelsäule ist die wichtigste Stützkonstruktion des menschlichen Körpers. Sie besteht aus 33 übereinander angeordneten Knochen, den Wirbeln. Jeder Wirbel ist mit dem darüber oder darunter liegenden Wirbel durch Gelenke und Bänder verbunden. Zwischen den einzelnen Wirbeln befindet sich jeweils eine Bandscheibe, eine Art Gewebepolster, das eine elastische und bewegliche Verbindung zwischen den Knochen darstellt. Jede Scheibe umfasst zwei deutlich voneinander zu unterscheidende Teile: einen zentralen Bereich, den so genannten Nucleus pulposus, und einen äußeren Ring, den Annulus fibrosus. Ersterer besteht aus einer geleeartigen Masse, die sich leicht zusammendrücken lässt und sich dadurch den verschiedenen Belastungen, denen die Wirbelsäule im Lauf der Zeit ausgesetzt ist, anpassen kann. Diese Masse wird durch den äußeren Ring, sowie die darüber und darunter liegenden Wirbel in Form gehalten. Entlang der gesamten Wirbelsäule treten aus den Öffnungen zwischen den Wirbelkörpern Nerven aus, die dann zu den einzelnen Körperteilen verlaufen.

Die Wirbelsäule wird in fünf Regionen eingeteilt. Nämlich in die Halswirbelregion, die Brustwirbelregion, die Lendenwirbelregion, die Kreuzwirbel oder das Kreuzbein und schließlich das Steißbein. Die Wirbelsäule hat vier wichtige und miteinander zusammenhängende Funktionen. Sie wirkt als eine Art Halteorgan für die Aufhängung der inneren Organe. Außerdem unterstützt sie die oberen und unteren Extremitäten, den Oberkörper und den Kopf. Eine weitere Funktion ist die Mobilität, welche sich bei der Wirbelsäule durch das Vorwärtsbeugen und Rückwärtsbeugen zeigt. Daneben sind das Drehen und das Seitwärtsbeugen weitere, aber doch komplexere Bewegungsmuster der Wirbelsäule, welche von den meisten Personen selten ausgeführt werden. Des Weiteren hat die Wirbelsäule eine Umhüllungsfunktion. Sie umschließt den spinalen Nervenstrang und das Rückenmark, und schützt diese für viele Funktionen essentiellen Teile des Körpers. Man denke nur an Verkehrsunfälle und die daraus oftmals resultierenden Rückenmarksverletzungen und die Gelähmtheit welche daraus folgen kann. Die letzte Funktion der Wirbelsäule ist nun eine Kontrollfunktion. Hierbei kommt den Bändern und Muskeln eine besondere Bedeutung zu. Sie bilden mit der Wirbelsäule eine Einheit, wodurch komplexe und verschiedenste Bewegungsabläufe möglich sind. (vgl. Härter 1994, S. 17 ff.) Die Wirbelsäule darf natürlich nicht als die einzige tragende Säule des gesamten Muskelskellets gesehen werden. Vielmehr ist deutlich zu machen, dass die Wirbelsäule als ein Teil, wenn auch ein wichtiger Teil, eines ganzen komplexen Systems zu sehen ist.

2.2 Erkrankungen der Wirbelsäule

Es gibt verschiedene Erkrankungen der Wirbelsäule, die zu Rückenschmerzen führen können. Dazu gehören Verletzungen der Wirbelsäule, mechanische und strukturelle Defekte, Entzündungen wie rheumatoide Arthritis und, wenn auch wesentlich seltener, Tumore, die sich im Bereich der Wirbelsäule entwickeln. In manchen Fällen lassen sich trotz gründlicher Untersuchung keine Ursachen für die Rückenschmerzen finden. (vgl. Denner 1997, S. 2.11)

Eine der häufigsten Erkrankungen der Wirbelsäule ist eine verrutschte Bandscheibe. Dabei handelt es sich entweder um eine gebrochene Bandscheibe oder einen so genannten Bandscheibenvorfall. Bei dieser oft sehr schmerzhaften Krankheit bricht oder reißt die Bandscheibe, und Fragmente des äußeren Annulus fibrosus und Teile des inneren Nucleus pulposus drücken auf Bänder und Nerven, die dicht entlang der Wirbelsäule verlaufen. Genau genommen verrutscht die Bandscheibe dabei nicht, sie ragt vielmehr nach außen heraus. Obwohl prinzipiell jede Bandscheibe der Wirbelsäule brechen kann, sind die untersten fünf Wirbel am häufigsten betroffen, vermutlich deshalb, weil sie der stärksten mechanischen Beanspruchung ausgesetzt sind. Sie tragen schließlich einen großen Teil des Körpergewichts, während die oberen lediglich das Gewicht des Kopfes halten müssen. Springt die Bandscheibe so weit heraus, dass sie auf einen oder mehrere Nerven drückt, die aus den Zwischenwirbelforamina austreten, verursacht dies starke Schmerzen sowie ein Taubheitsgefühl und Kribbeln in den anatomischen Bereichen, die von dem betroffenen Nerv versorgt werden. Im unteren Rückenbereich werden hauptsächlich die Nerven in Mitleidenschaft gezogen, die zu den unteren Gliedmaßen führen, vor allem der Ischiasnerv. Der Schmerz strahlt über den gesamten unteren Rücken und das Gesäß bis in die Beine aus.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Bandscheibenvorfall (o.A. 1997)

Obwohl es theoretisch in jedem Alter zu einem Bandscheibenvorfall kommen kann, ist vor allem die Altersgruppe zwischen 20 und 50 Jahren davon betroffen. Die häufigsten Krankheitsfälle dieser Art treten zwischen dem 40 und 45 Lebensjahr auf. (vgl. Härter 1994, S. 53) Eine der häufigsten Ursachen für Rückenschmerzen ist die Schädigung der Wirbelsäule durch Verschleiß. Mit zunehmendem Alter verlieren die Bandscheiben ihre Flexibilität und werden allmählich durch ein faserartiges Gewebe ersetzt. Gleichzeitig weisen auch die Knochenoberflächen der Wirbel sowie der Zwischenwirbelgelenke Abnutzungserscheinungen auf und degenerieren. Die knochigen Enden der Wirbel verdicken sich durch Knochengewebe, das um den Rand der Bandscheibe herum abgelagert wird. Mit Hilfe dieser Veränderungen, Spondylose genannt, versucht der Körper, die Wirbelsäule in Position zu halten und weitere Schäden zu verhindern. (vgl. Denner 1997, S. 2.13)

2.3 Der Rückenschmerz

Die wohl älteste chirurgische Aufzeichnung von Rückenbeschwerden stammt von 1500 v. Chr. Auffällig dabei ist, dass die Beschreibung dieses Falles nur unwesentlich von den heutigen abweicht. In den nächsten dreieinhalbtausend Jahren wurde Rückenschmerz als Rheumatismus und als Schmerz des Bewegungsapparates angesehen. Jedoch wurde dem Rückenschmerz in Zeiten kurzer Lebensdauer und begrenzter medizinischer Ressourcen keine Bedeutung beigemessen. Die moderne klinische Behandlung von Rückenschmerzen setzte erst im 19. Jahrhundert mit einem neuen Krankheitsmodell ein. (vgl. Waddel 1998, S. 87) Lange Zeit glaubte man, dass Rückenschmerzen ausschließlich das Resultat von degenerativen Erkrankungen seien. Jedoch widerlegten neuere Untersuchungen diese These, indem sie nachwiesen, dass es trotz degenerativer Erkrankungen nicht zu Rückenschmerzen kommen muss. Ein anderer Ansatzpunkt war die schwere körperliche Arbeit, welche noch von unseren Großeltern verrichtet werden musste. Auch das wurde widerlegt, denn mittlerweile wird die Arbeit von Maschinen übernommen. Trotzdem steigt die Zahl der Rückenschmerz-patienten weiterhin expotentiell an. (vgl. Härter 1994, S. 12) Neben den rein körperlichen Erklärungsversuchen kamen dann auch psychologische und soziale Erklärungen in Betracht, und die Medizin bediente sich von diesem Zeitpunkt ab eines biopsychosozialen Erklärungsmodells. Der Rückenschmerz ist ein komplexes Beschwerdebild welches durch eine Vielzahl von Faktoren bedingt sein, und sich in unterschiedlichen Symptomen äußern kann (vgl. Lenhardt u.a. 1997,S. 43). Wie im Folgenden dargestellt werden soll, gibt es eine Reihe von Ursachen und Faktoren, die für die Entstehung von Rückenschmerzen verantwortlich gemacht werden können.

2.3.1 Ursachen

Die Ursachen für Rückenschmerzen lassen sich in zwei Gruppen einteilen. So unterscheidet man aus somatischer Sicht grundsätzlich zwischen Rückenschmerzen, deren Ursache oder Auslöser im Bereich der Wirbelsäule liegt, diese Ursachen werden als vertebral, das Wort vertebral stammt vom lateinisch vertebra, das Gelenk, bezeichnet, und Rückenschmerzen, deren Ursache oder Auslöser außerhalb der Wirbelsäule liegt, hier wird der Begriff extravertebral verwendet. Zu den vertebralen Ursachen zählen z.B. Überlastungen oder Fehlbelastungen, muskuläre Schmerzursachen, bandscheibenbedingte Ursachen, statische Störungen wie Skoliosen, skoliotische Fehlhaltungen, Ursachen im Bereich der Wirbelgelenke und stoffwechselbedingte Erkrankungen, wie z.B. die Osteoporose. Zu den extravertebralen Ursachen zählen z.B. gynäkologische Erkrankungen, Aortenaneurysmen, Nierenerkrankungen und Darmerkrankungen, um nur einige zu nennen. (o.A., 2002) Härter trifft in seinem Werk eine Unterscheidung der somatischen Ursachen in degenerative, strukturelle, entzündliche, traumatische, neoplastische und metabolische Ursachen. (vgl. Härter 1994, S. 73) Lenhardt u.a., wie auch Härter, vertreten in ihren Werken jedoch die These, dass Rückenschmerzen nicht auf eine einzige Ursache zurückzuführen sind, sondern als ein komplexes Problem mit einer Vielzahl von Auslösern angesehen werden muss (vgl. Lenhardt u.a. 1997, S.43f.). Dieser Sichtweise kann sich der Autor anschließen. Wie für viele Beschwerden im rheumatischen Bereich, gilt auch für Rückenschmerzen in besonderem Maße, dass die eindeutigen Gründe für dieses Krankheitsbild gerade einmal bei 30 – 40% liegen. Für einen Grossteil ist keine spezifische Ursache zu diagnostizieren, weshalb der Großteil der Rückenschmerzen als unspezifisch angesehen wird (vgl. Lenhardt u.a. 1997, S. 44f.). Zur Klärung dieser Ursachen wird nun der bereits angesprochene biopsychosoziale Ansatz gewählt. So werden die Ursache und Entstehung von Rückenschmerzen heute vermehrt in psychophysiologischen und psychosozialen Faktoren gesehen, wobei von einer Interaktion von physischen, psychologischen und sozialen Faktoren ausgegangen wird. (vgl. Härter 1994, S. 74) Verursachung und Verlauf von Rückenschmerzen sind also als ein komplexes Problem zu sehen, für das es keine einfachen oder gar monokausalen Erklärungen gibt. Gleiches lässt sich auch über die Prävention von Rückenschmerzen aussagen.

2.3.2 Vorbeugemaßnahmen

Die beste Behandlung ist natürlich die Vorbeugung. Viele Rückenprobleme, die mit zunehmendem Alter auftreten, können durch einen rechtzeitigen und vernünftigen Schutz des Rückens vermieden werden. Die Vorbeugemaßnahmen für Rücken-schmerzen umfassen nahezu jeden Bereich oder jede Aktivität des täglichen Lebens. Alle Aktivitäten, besser gesagt, alle Haltungen die wir einnehmen, sollten rückenschonend vollzogen werden. Egal ob wir liegen, sitzen, gehen, stehen, heben, Sport betreiben oder nur im Sessel vor dem Fernseher sitzen, immer sollten sowohl die richtigen Hilfsmittel eingesetzt, als auch die richtige Haltung eingenommen werden. Daher sollte man darüber informiert sein, wie wichtig es ist, eine korrekte Sitz- und Arbeitshaltung einzunehmen und sich besonders beim Heben schwerer Gegenstände nicht zu bücken, sondern mit gebeugtem Knie in die Hocke zu gehen. Zudem sollte man in einem guten, auf Rückenschonung ausgerichteten Bett schlafen, um eine Belastung und Krümmung des Rückens durch eine schlechte Matratze während des Schlafes zu vermeiden.

Die technische Entwicklung macht es möglich, dass körperlich schwere Arbeiten immer mehr von Maschinen übernommen werden, mit der Konsequenz, dass die sitzenden Tätigkeiten in den letzten Jahrzehnten immer mehr zunahmen. So ist zum Beispiel das richtige Sitzen am Arbeitsplatz von besonderer Bedeutung. Ein anderer Ansatz ist äußerst einfach umzusetzen. Viele Bürotische haben eine Art Hebevorrichtung und können in eine Position gebracht werden, in der man im Stehen arbeiten kann. Auch das richtige Liegen ist von großer Bedeutung. Freilich, gute und rückenschonende Matratzen sind teuer. Aber wenn man bedenkt, dass eine langjährige Erkrankung der Wirbelsäule mit häufigen Schmerzen und Einbußen der Lebensqualität vermieden werden kann, ist dies eine Investition, welche sich lohnt. Ein Punkt über den sich alle Berufsgruppen, welche in irgendeiner Weise mit dem Problem Rückenschmerz zu tun haben, einig sind, ist die körperliche Bewegung als die Vorbeugemaßnahme schlecht hin. Insbesondere ein gezielt erstelltes Trainingskonzept für die Rückenmuskulatur, ist ein Prädikator für das Nichtauftreten von Rückenschmerzen. Der Autor führt zur Unterstreichung seiner Aussage Denner an, der schreibt, dass „bei 80% aller Lumbalsyndrome eine muskuläre Insuffizienz vorliegt“ (Denner 1997, S. 2.15).

2.4 Therapieansätze

Bezüglich der Therapie von Rückenschmerzen ist eine Unterscheidung zwischen akuten und chronischen Rückenschmerzen zu treffen. Bei der Behandlung von akuten Rückenschmerzen stehen drei Hauptziele im Vordergrund. Erstens sollte die Belastung des Patienten wegen den Schmerzen reduziert werden. Zweitens muss dafür Sorge getragen werden, dass eine möglichst schnelle Funktionsherstellung und Rückkehr an den Arbeitsplatz ermöglicht wird und drittens soll verhindert werden, dass akute Rückenschmerzen zu chronischen Beschwerden ausarten. (vgl. Härter 1994, S. 109) Bei der Behandlung akuter Rückenschmerzen werden die klassischen, auch physikalischen, Therapiemethoden angewendet. Mit physikalischen Therapiemethoden zur Behandlung von Rückenschmerzen werden hier alle diejenigen Methoden subsumiert, die weder operativ noch medikamentös in das Schmerzgeschehen eingreifen.

Da die medikamentöse Behandlung von Rückenschmerzen sehr häufig ist, muss sie deshalb im Folgenden angesprochen werden. So werden Rückenschmerzpatienten bei der medikamentösen Behandlung am häufigsten mit Analgetika, Anästhetika und Muskelrelaxantien behandelt. Bei der Gefahr einer Chronifizierung werden auch Tranquilizer und Antidepressiva eingesetzt. Letztere Medikamentengruppen sind nur bei Patienten mit sehr starken Schmerzen sinnvoll. Wie oben bereits erwähnt, sind andere Therapiemethoden bei akuten Rückenschmerzen die klassischen physikalischen und physiotherapeutischen Maßnahmen. Hierunter ist eine große Menge verschiedener medizinischer Verfahren zu subsumieren, welche üblicherweise von Physiotherapeuten durchgeführt werden. Darunter zählen beispielsweise Kranken- und Funktions-gymnastik, Wärme- und Kälteanwendungen, Massagen, Reizstrom- und Ultraschallbehandlung. (vgl. Härter 1994, S. 110)

Der Autor bezweifelt allerdings, dass Therapiemethoden wie Massagen und Reizstrom tatsächlich etwas anderem dienen, als dem allgemeinen Wohlbefinden. Obgleich diese Methoden zu den normalen Behandlungsformen zählen und immer wieder angewendet werden, ist eine positive Wirkung bis heute nicht belegt. Obgleich auch bei der Behandlungsmethode der Bettruhe keine überzeugenden Beweise für ihre Wirksamkeit vorliegen, wurde und wird auch sie sehr häufig von ärztlicher Seite angeordnet. Sicher, im Bett liegen entlastet den Rücken, aber tatsächlich ist die Verordnung einer Bettruhe fast nur bei Patienten, welche bereits unter neurologischen Ausfällen leiden sinnvoll. (vgl. Härter 1994, S. 110) Auch hier wird wieder deutlich, wie wenig adäquate Behandlungsformen für das Problem Rückenschmerzen bis zum heutigen Zeitpunkt erarbeitet wurden.

Die letzte Behandlungsmethode, und auch diejenige, welche einen sehr starken Eingriff bedeutet, ist die operative Behandlung. Eine absolute Indikation für eine Operation stellt die Beeinträchtigung der Blasen- und Mastdarmfunktion durch eine Nervenwurzel-kompression dar. Mit dieser Umschreibung ist der Bandscheibenvorfall gemeint. Ist durch den Bandscheibenvorfall ein lebenswichtiger Nerv eingeklemmt, wird ebenfalls ein chirurgischer Eingriff vorgenommen. Dabei wird entweder der gebrochene Teil der Bandscheibe entfernt oder der Teil des Wirbels, der auf den Nerv drückt. Eine weitere Möglichkeit ist die Versteifung zweier oder mehrerer Wirbel. (vgl Buhr/Schlicht, 2004) Seitens des Autors ist noch anzumerken, dass die einzelnen Therapiemethoden nicht isoliert betrachtet werden sollen. Vielmehr gehen sie im Rahmen der Behandlung von akuten Rückenschmerzen Hand in Hand und werden sich gegenseitig ergänzend eingesetzt. Die Behandlung von chronischen Rückenschmerzen verlangt nun sowohl dem Patienten, als auch dem Behandelnden ein hohes Maß an medizinischem Können, Konsequenz, Disziplin und eine Sichtweise über das rein Medizinische hinaus ab.

Die Krankheitsjahre eines chronischen Rückenschmerzpatienten zeichnen sich durch viele erfolglose Therapieversuche, häufigen Arztwechsel und psychosoziale und berufliche Folgeprobleme aus. Bei diesen Patienten haben die bereits dargestellten Therapieformen keine anhaltende Besserung erbracht. Für diese Personengruppe ist ein biopsychosozialer Ansatz zu wählen. (vgl. Härter 1994, S. 111) Unter dem biopsychosozialen Ansatz ist ein ganzheitlicher Ansatz zu verstehen. Dieser bezieht alle Faktoren, die mit der Problematik zu tun haben könnten, mit in die Krankheitsgeschichte ein, was durch nachfolgende Darstellung verdeutlicht werden soll. Entscheidend für die ganzheitliche Betrachtungsweise des Rückenschmerzes ist das Erkennen der einzelnen Mosaiksteine, die letztlich das Gesamtbild ‚Rückenschmerz’ darstellen. Dabei dürfen weder psychosomatische Ursachen für den körperlichen Schmerz missachtet oder übersehen werden, noch darf vorschnell die Diagnose psychosomatischer Rückenschmerz gestellt werden. Um bei diesem Beispiel zu bleiben: Es ist eine Binsenweisheit, dass ein lang bestehender Schmerz ‚Nerven kostet’. Jeder kann nachvollziehen, dass daraus in der Folge auch psychische Probleme entstehen können. Dennoch kann das Problem nur auf der Grundlage des körperlichen Schmerzes gelöst werden, die psychosomatische Komponente muss dann gegebenenfalls mit in das Therapiekonzept integriert werden. (vgl Buhr/Schlicht, 2004)

Neben der psychischen und biologischen Komponente spielt aber auch das soziale Umfeld eine große Rolle. Hierbei ist insbesondere der Arbeitsplatz anzusprechen, da ein Großteil der Zeit am Arbeitsplatz verbracht wird. Der Autor möchte nochmals die ganzheitliche Sichtweise deutlich machen, welche bei chronischen Rückenschmerz-patienten sehr wichtig ist und herausstellen, dass ein Therapiekonzept nur dann erfolgreich sein kann, wenn den biologischen, der sozialen und der psychischen Komponenten gleichermaßen Rechnung getragen wird, und die genannten Korrelationen untereinander erkannt werden.

2.5 Zusammenfassung

Die Wirbelsäule stellt eine biegsame, mehrkurvige Säule dar, die vier Hauptfunktionen zu erfüllen hat. Sie wirkt zum einen als Halteorgan für die Aufhängung innerer Organe und zum anderen als Unterstützung für die oberen und unteren Extremitäten. Sie ermöglicht bestimmte Mobilitätsabläufe und umhüllt und schützt dadurch den spinalen Nervenstrang. Und schließlich übernimmt die Wirbelsäule, zusammen mit Bändern und Muskeln, eine Kontrollfunktion für komplexe Bewegungsabläufe. Bei Erkrankungen der Wirbelsäule spielen verschiedene somatische Krankheitsbilder eine Rolle. Hierunter fallen beispielsweise degenerative, strukturelle, entzündliche, traumatische, neo-plastische und metabolische Ursachen. Die moderne Behandlung von Rückenschmerzen setzte erst im 19 Jahrhundert ein. Wurden Rückenschmerzen vorher kaum beachtet und als rheumatische Erkrankungen bezeichnet, so wurde dieses herkömmliche Bild von einem immer stärker in den Vordergrund rückenden biopsychosozialen Erklärungsansatz abgelöst, welcher die Rückenschmerzproblematik als ein Zusammenwirken von psychologischen, sozialen und biologischen Ursachen sieht. Aufgrund der multikausalen Ursachen muss auch die Therapie oder die Prävention von Rückenschmerzen als eine Interaktion zwischen körperlicher Fitness, psychischem und sozialen Wohlbefinden sowie biologisch guter Konstitution gesehen werden. Grundlage der Therapie und Prävention von Rückenschmerzen ist, dass der Behandelnde den Rückenschmerz nicht als mechanisches Problem zwischen zwei Wirbeln versteht, dass man zur Not mit dem Skalpell entfernen kann, sondern dass er das Organ Wirbelsäule als einen besonderen Teil des ganzen Menschen erfasst.

3 Aspekte der Gesundheitsförderung

3.1 Einführung in die Gesundheitsförderung

Inhalt der Gesundheitsförderung ist es, die Gesundheit einzelner Bevölkerungsgruppen sowie der Gesamtbevölkerung zu erhalten und zu fördern. Dafür wichtigste Grundlage ist die Ottawa Charta, die im Anhang auf Seite 135 bis 140 beigefügt ist, der WHO, die in Kapitel 3.3 erläutert wird. Nach dem Verständnis der WHO setzt Gesundheitsförderung bei der Analyse und Stärkung der Gesundheitsressourcen- und potentiale der Menschen und auf allen gesellschaftlichen Ebenen an (vgl. Brösskmap-Stone u.a. 1998, S.141). „Gesundheitsförderung umfasst Maßnahmen, die auf die Veränderung und Förderung sowohl des individuellen und des kollektiven Gesundheitsverhaltens, als auch der Lebensverhältnisse abzielen, also der Rahmenbedingungen, die Gesundheit und Gesundheitsverhalten jedes Einzelnen und ganzer Bevölkerungen beeinflussen“ (Brösskamp-Stone u.a. 1999, S.141).

Weiter will Gesundheitsförderung die bestehenden erheblichen Ungleichheiten in der Gesundheits- und Lebenserwartung unterschiedlicher sozialer Gruppen reduzieren, da soziale Gerechtigkeit und Chancengleichheit neben Frieden, angemessenen Wohnbedingungen, Bildung, Ernährung, ein stabiles Ökosystem und eine sorgfältige Verwendung vorhandener Naturressourcen ebenso eine Grundvoraussetzung für die Gesundheit darstellen (vgl. Brösskamp-Stone u.a. 1999, S. 141). Der Autor bemerkt an dieser Stelle, dass eine eingehender Beschäftigung mit der Gerechtigkeit in der öffentlichen Gesundheitsversorgung sicherlich sehr interessant wäre, aber an dieser Stelle zu weit führen würde. Um Maßnahmen der Gesundheitsförderung erfolgreich zu gestalten, bedarf es multi- und interdisziplinärer Zusammenarbeit. Dadurch wird ein größtmöglicher Gesundheitsgewinn für Individuen, Gruppen und Organisationen angestrebt. Berücksichtigt werden hierbei Aspekte, die sich positiv oder negativ auf die Gesundheit und das Wohlbefinden der Individuen auswirken. Diese Aspekte werden in der Lebens-, Arbeits- und Freizeitbedingungen vermutet. Die Gesundheit der Menschen korreliert mit der demographischen Entwicklung und der sozialen Lage sowie den Umwelteinflüssen und stellt somit einen wichtigen Faktor für die nachhaltige Entwicklung des kommunalen Gemeinwesens dar (vgl. van Ackern 1998, S.4). Gesundheitsförderung schließt eine Veränderung der Lebensbedingungen mit ein. Entsprechend dem WHO Motto: Make the healthier choice the easier one, soll es eine möglichst weitgehende Selbstbestimmung in einem günstigen sozialen Umfeld geben (vgl. Hurrelmann 2003, S16). In diesem Sinne schließt Gesundheitsförderung den Begriff der Prävention mit ein. Für die weitere Verwendung des Begriffes Gesundheitsförderung wird in Kapitel 3.2 eine Abgrenzung zur Prävention vorgenommen.

3.2 Begriffsabgrenzungen

Häufig werden die Begriffe Gesundheitsförderung und Prävention synonym verwendet. Eine Abgrenzung voneinander ist jedoch notwendig, aber nur in Teilbereichen möglich. Der wesentliche Unterschied liegt darin, dass sich Gesundheitsförderung mit der Ausgangsfrage: Wie wird Gesundheit hergestellt? beschäftigt, während Prävention von der Fragestellung: Welche Risikofaktoren welche Krankheiten bewirken? ausgeht. Grundlagentheorie für Gesundheitsförderung ist die Salutogenese, die an den Ressourcen der Individuen und deren Gesundheit ansetzt. Das Anliegen der Prävention ist die Vermeidung von Krankheiten. Grundlagentheorie ist die Pathogenese. Arbeitsschwerpunkt der Prävention ist die frühestmögliche Erkennung von Krankheiten und anschließend die schnelle und wirksame Behandlung dieser. Präventionen sind Interventionshandlungen, die sich auf Risikogruppen wie z.B. chronisch Kranke beziehen und als Arbeitsgrundlage klar erwartbare, erkennbare oder bereits eingetretene Anzeichen von Störungen und Krankheiten haben. Die Interventionshandlungen beziehen sich auf das menschliche Verhalten und die herrschenden Lebensverhältnisse. (vgl. Waller 1996, S.134f.) Hier wird deutlich, dass Gesundheitsförderung und Prävention nach zwei vollkommen unterschiedlichen Ansatzweisen vorgehen. Ist die Prävention durch die Pathogenese stark medizinisch geprägt, so liegt der Gesundheitsförderung ein ganzheitlicher Ansatz zugrunde und bringt Begriffe wie Lebensführung mit ins Spiel. Gesundheitsförderung wird meiner Meinung nach als ein lebenslanger Prozess dargestellt, was im Folgenden vor allem durch die Begriffe Gesundheitsaufklärung und -beratung, Gesundheitserziehung und -bildung und Gesundheitsselbsthilfe aufgezeigt wird.

Gesundheitserziehung und Gesundheitsbildung meint Aktivitäten, die mittels Wissensvermittlung und pädagogischer Beeinflussung, Kompetenzen und Fertigkeiten verschaffen, welche der Selbsthilfe dienen sollen. Gesundheitsaufklärung und Gesundheitsberatung hat das Ziel, durch Vermitteln von Informationen und eines Anbietens von Entscheidungshilfen, Einstellungen zu verändern und Verhaltensweisen zu beeinflussen. (vgl. Waller 1996, S.135f.) Nachfolgende Abbildung soll dies nochmals verdeutlichen. Diese Passage wurde gewählt, da somit nochmals die Unterschiede der Gesundheitsförderung und der Prävention deutlich gemacht werden. Jedoch wurde durch die Darstellung und auch durch die Abbildung deutlich, dass beide Ansatzpunkte ein gemeinsames Ziel, nämlich das der Gesundheit, verfolgen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Strategien und Methoden der Gesundheitsförderung und Prävention (Waller 1996, S. 136)

3.3 Historische Entwicklung

Erstaunlicherweise kann die Gesundheitsförderung bis weit vor Christus zurückverfolgt werden. „Vor ca. 3000 Jahren vor unserer Zeitrechung entwickelte sich in Indien die Ayurveda Medizin. Ayurveda meint die Weisheit des langen Lebens“ (Seidler 1977, S.32), deren Hauptanliegen ist es, die Gesundheit zu pflegen und dadurch Krankheiten zu vermeiden. Wie in vielen anderen Arbeiten zu Gesundheitsförderung, wird auch in dieser Abhandlung der Vergleich mit der Ayurveda-Medizin bemüht, da er einen der Kerngedanken der Gesundheitsförderung, nämlich den des Gesundbleibens, nochmals herausstreicht. Allerdings gilt die Ayurveda-Medizin nicht als Basis für das derzeitige Verständnis von Gesundheitsförderung. Es soll aber verdeutlicht werden, dass Aspekte und Ziele der Gesundheitsförderung bereits mehrere tausend Jahre bekannt sind. Eben deshalb finde ich es erstaunlich, dass die Grundrichtung unseres Gesundheitswesens noch so sehr kurativ orientiert ist. Zur Entwicklung der Gesundheitsförderung ließe sich vermutlich eine eigene Arbeit verfassen. Aufgrund der Durchführungsökonomie soll in der folgenden Darstellung der historischen Entwicklung der Gesundheitsförderung auf die drei Schlüsselereignisse eingegangen werden.

Den Grundstein einer internationalen Gesundheitsförderung, so wie wir sie heute kennen, legte die Konferenz und Deklaration von Alma Ata 1978. Unter der Zielsetzung: ‚Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000’ wurde entschieden, dass das vorrangige Ziel von Regierungen und der WHO das Erreichen eines Grades von Gesundheit für alle Bürger der Welt bis zum Jahr 2000 sein soll, der es ihnen ermöglicht, ein sozial und ökonomisch produktives Leben zu führen. Die Deklaration wurde von der 32. Weltgesundheitsversammlung 1979 in Genf bestätigt und zu der Globalstrategie Gesundheit für alle 2000 ausgerufen. (vgl. Kaba-Schönstein 2003, S.80f.) Die Deklaration von Alma Ata bezeichnete einen Wendepunkt in der Denkweise über Gesundheit und Gesundheitserhaltung, da alle Bereiche, welche in irgendeiner Art und Weise mit Krankheit zu tun hatten, sehr stark medizinisch geprägt waren. Es wurde zum ersten Mal der interdisziplinäre Gedanke zu einer Prämisse erhoben, welcher internationale Hilfe genauso wie die Eigenverantwortlichkeit der Menschen beinhaltete. Dieser Entwicklung waren neben den der Angesprochnen auch noch andere Strömungen und Trends wie die Fitnesswelle in den 80er Jahren, zuträglich. Waller sieht in der 1978 verabschiedeten Deklaration einen“Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik der WHO“ (Waller 1996, S. 109). Von einer Art Revolution spricht Fröschl, wenn sie schreibt, „der scheinbar einfache Wechsel des Blickwinkels von der Krankheit auf das Gesund-Sein, von den Risiken und Anforderungen zu den Ressourcen ist doch revolutionär“ (Fröschl 2000, S. 24). Umso verwunderlicher ist es, dass die Grundrichtung unseres Gesundheitswesens immer noch so sehr medizinisch und kurativ geprägt ist.

Mehrere Treffen und Konferenzen schlossen sich an, bis letztlich 1984 die WHO-Euro in Kopenhagen ein neues Programm unter der Bezeichnung Gesundheitsförderung eingerichtet hatte. Mit dem Oberziel von Alma Ata, Gesundheit für alle, entwickelte das europäische Regionalkomitee 38 Einzelziele für Gesundheit 2000. Im selben Jahr traf sich eine internationale Arbeitsgruppe und diskutierte und veröffentlichte ein erstes Grundsatzpapier über Konzepte und Prinzipien der Gesundheitsförderung. Diese Diskussionsgrundlage stellte das erste eigenständige Grundsatzdokument zur Gesundheitsförderung dar und fasste erstmals die Ziele und Prinzipien der Gesundheitsförderung zusammen. Es beinhaltete die Befähigung von Menschen, größeren Einfluss auf die Erhaltung und Verbesserung ihrer Gesundheit zu nehmen und nennt unter anderem einen ganzheitlichen Blickwinkel, einen gesamtgesellschaftlichen Ansatz, wie auch einen politischen und institutionellen Ansatz, als wichtigste Prinzipien der Gesundheitsförderung. (vgl. Kaba-Schönstein 2003, S.81) Diese Ziele und Prinzipien wurden in der Ottawa-Charta 1986 als dem Ersten wegweisendem und offiziellem Dokument veröffentlicht. Die Ottawa-Charta stellt einen Meilenstein in der Politik der WHO bezüglich Gesundheitsförderung dar und soll deshalb im Folgenden gesondert hervorgehoben werden.

3.4 Zur Ottawa Charta

In der 1986 verabschiedeten Ottawa-Charter wurde Gesundheit als ein wesentlicher Bestandteil des Lebens gesehen und nicht als ein vorrangiges Lebensziel. Um zu einer Gesundheit zu gelangen, wie sie die WHO in der Ottawa-Charter niederschrieb, müssen alle Bereiche des Lebens und alle Ressourcen angesprochen bzw. ausgeschöpft werden. Damit sind nicht nur die individuellen Ressourcen der Personen gemeint, sondern auch die der Politik und des gesamten Gesundheitsbereiches, wie auch das soziale Umfeld des Menschen. Um den gewünschten Effekt zu erzielen, müssen sich breit angelegte Gesundheitsstrategien auf die Grundsätze der Chancengleichheit, Bürgerbeteiligung und multisektoralen Zusammenarbeit stützen. Damit alle Menschen in Gesundheit leben können sind nun gewisse Voraussetzungen zu erfüllen. Grundvoraussetzungen für die Gesundheit sind Frieden, angemessene Wohnbedingungen, Bildung, Ernährung, ein stabiles Ökosystem, eine sorgfältige Verwendung vorhandener Naturressourcen, soziale Gerechtigkeit und Chancengleichheit. Jegliche Verbesserung der Gesundheit ist an diese Gegebenheiten gebunden. Daraus ergeben sich die fünf Handlungsfelder und –ebenen der Gesundheitsförderung, welche der Autor nochmals konzentriert darstellt.

- Entwicklung einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik. Findet auf politischer Ebene statt.
- Gesundheitsfördernde Lebenswelten schaffen. Findet auf der Ebene des Gemeinwesens statt.
- Gesundheitsbezogene Gemeinschaftsaktionen. Finden in Gruppen statt.
- Persönliche Kompetenzen entwickeln. Findet auf individueller Ebene statt.
- Gesundheitsdienste neu orientieren. Findet auf institutioneller Ebene statt.

Die bisherigen Ausführungen bezogen sich auf die Handlungsfelder und –ebenen der Gesundheitsförderung. Im Folgenden soll auf die Handlungsstrategien eingegangen werden. Hierbei lehnt sich der Autor an Publikationen von Kaba-Schönstein an.

- Interessen vertreten

Anwaltschaft übernehmen meint das aktive Eintreten für Gesundheit im Sinne der Beeinflussung politischer, ökonomischer, sozialer, kultureller, biologischer sowie von Umwelt- und Verhaltensfaktoren.

- Befähigen und ermöglichen

Das Ziel ist, bestehende Unterschiede des Gesundheitszustandes zu verringern und selbständig das größtmögliche Gesundheitspotenzial zu verwirklichen. Gesundheits- förderung baut auf dem Prinzip der Chancengleichheit auf, was in diesem Punkt besonders deutlich wird.

- Vermitteln und vernetzen

Es sollen alle Akteure innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesens kooperieren. Interdisziplinarität ist hierbei sehr wichtig, denn nur mit einem umfassenden Netzwerk und der Beteiligung aller können die Ziele erreicht werden. (vgl. Kaba-Schönstein 2003, S. 74f.)

Die Ottawa-Charta ist auf nationaler, wie auch auf internationaler Ebene grundlegend für die Aktivitäten zur Förderung der Gesundheit der Individuen. Betont wird auch die Wichtigkeit des koordinierten Handelns von Regierungen, der Wirtschaft und des Gesundheits-, Sozial- und Bildungswesen. Ein neues Paradigma für Prävention und Gesundheitsförderung war geschaffen. Abschließend geht der Autor noch näher auf den Setting-Ansatz ein, da dieser eine Kernstrategie der Gesundheitsförderung ist.

Der Setting-Ansatz richtet Gesundheitsförderung auf die Lebensbereiche, Systeme und Organisationen wie Stadt und Gemeinde, Schule und Betrieb etc. aus, in denen Menschen einen großen Teil ihrer Zeit verbringen und die sich sehr stark auf die Gesundheit des Einzelnen auswirken (vgl. Kaba-Schönstein 2003, S. 74). Ein Setting ist ein Ort oder sozialer Kontext, in dem Menschen ihren Alltagsaktivitäten nachgehen, in dem Menschen die Umwelt nutzen und gestalten und dadurch gesundheitsbezogene Probleme lösen oder erzeugen. Settings werden unter anderem daran identifiziert, dass sie physische Grenzen haben, sowie eine Reihe von Menschen mit definierten Rollen und eine Organisationsstruktur haben. (vgl. Fröschl 2000, S. 28)

3.5 Ebenen der Gesundheitsförderung

In der vorhandenen Literatur zu Gesundheitsförderung werden mit Ebenen der Gesundheitsförderung oftmals die Handlungsfelder der Gesundheitsförderung gemeint. Der Autor entschließt sich jedoch im vorliegenden Kapitel zu einem anderen Ansatz und stellt die Ebenen im Sinne von Gutzwiller dar. Die beiden wesentlichen Ebenen der Gesundheitsförderung sind die individuelle und die strukturelle Ebene. Die Gesundheitsförderung möchte ihre Ziele auf der individuell orientierten Ebene durch Information und Aufklärung erreichen. In diesem Zusammenhang müssen, wenn von der individuellen Ebene gesprochen wird, die Begriffe der Gesundheitsaufklärung und Gesundheitsberatung im gleichen Satz mit angesprochen werden. (vgl. Gutzwiller 1999, S. 193) Wie bereits dargestellt, „umfassen Gesundheitsberatung und Gesundheits-aufklärung, teilweise überlappend, alle Aktivitäten im öffentlichen Raum, die sich an Einzelpersonen oder an ein breites Publikum mit dem Ziel richten, über Informationsvermittlung und Entscheidungshilfe Einstellungen zu verändern und Verhaltensweisen zu beeinflussen“ (Waller 1996, S. 136). Hiermit wurde die Steigerung der individuellen Ressourcen des Einzelnen angesprochen, welche die Personen befähigen soll, Kompetenzen, Fähigkeiten und Fertigkeiten auszubilden oder zu steigern, um das gesundheitsbewusste Verhalten zu ermöglichen und zu steigern.

Die strukturelle Gesundheitsförderung postuliert, dass die positiven Einflüsse der Umwelt gestärkt werden müssen, und in der Konsequenz die negativen Einflüsse ausgemerzt werden. Unter sozialer Umwelt lassen sich nun die verschiedensten Lebensbereiche subsumieren. So kann zum Beispiel als ein Wesentlicher, die Familie genannt werden. Innerhalb des familiären Netzwerkes können ganz elementare Einflüsse zur Förderung und zur Stärkung eines Gesundheitsbewusstseins ausgeübt werden. Diese Maßnahmen beziehen sich sowohl auf das Individuum als auch auf globale Bereiche der Gesellschaft. Wie schon als eine wesentliche Grundvoraussetzung für Gesundheit in der Ottawa-Charta beschrieben, beschäftigt sich die strukturelle Ebene der Gesundheitsförderung mit sozialer Ungleichheit als einem wesentlichen Strukturmerkmal und deren Auswirkung auf Gesundheit. Unter sozialer Ungleichheit sind in diesem Zusammenhang sowohl Klassen- und Schichtunterschiede als auch Geschlechterunterschiede und Unterschiede in der Ethnie gemeint. Hinsichtlich des Nord-Süd-Gefälles und den extremen Unterschieden zwischen Industrie- und Entwicklungsländern, wird sich die Gesundheitsförderung in Zukunft sehr stark mit dieser Problematik auseinandersetzen müssen. (vgl. Gutzwiller 1999, S.193) Mit der Darstellung der Ebenen der Gesundheitsförderung sollte im Prinzip noch einmal verdeutlicht werden, was schon in der Ottawa-Charta festgeschrieben steht. Der Autor hält es aber für sehr wichtig, die Quintessenz herauszustellen nämlich, dass der Schwerpunkt allen Handelns auf einem ganzheitlichen Ansatz beruht und kein Teil ausgeklammert werden kann. Hiermit wurde verdeutlicht, dass Gesundheit als ein allumfassender Zustand gesehen werden muss.

3.6 Modelle der Gesundheitsförderung

Das wohl bekannteste integrierte Gesundheitskonzept, das salutogenetische Modell stammt von dem Medizinsoziologen Antonovsky (vgl. 1997). Er stellt sich zum ersten Mal nicht die Frage, was Menschen krank macht, sondern er fragte, wie es die Menschen schaffen, trotz der Konfrontation mit einer Vielzahl von Krankheiten, gesund zu bleiben? Es sei an dieser Stelle bemerkt, dass es für Antonovsky nicht nur Krank oder Gesund gibt, da es für ihn den vollkommen gesunden Menschen nicht gibt, sondern dass die beiden Begriffe die Endpunkte einer Geraden darstellen zwischen denen es eine Vielzahl an Zuständen gibt, welche von verschiedensten Determinanten bedingt werden. Antonovsky kommt zu dem Schluss, dass Gesundheit von einer Vielzahl belastender aber auch entlastender Faktoren bestimmt wird, und dass diese das Resultat der genetisch bedingten, aber auch von außen und von der Person selbst veränderbaren Balance zwischen Risikofaktoren und Schutzfaktoren ist. Hierbei wird dem biographischen Aspekt eine besondere Bedeutung zugemessen. Alle Personen in unserer Gesellschaft sind über ihr gesamtes Leben hinweg einer Vielzahl von Belastungen ausgesetzt. Die Widerstandsressourcen einer Person entscheiden nun darüber, ob sie krank wird oder nicht. Mit Widerstandsressourcen meint Antonovsky die Fähigkeiten einer Person mit den sozialen und biologischen Spannungen und Belastungen zurechtzukommen. Eine wesentliche Fähigkeit liegt dabei darin, sich so zu verhalten, dass Stressfaktoren erst gar nicht wirksam werden können. Hier kommt ein Präventionswissen zum Ausdruck, welches den Personen von außen näher gebracht wird, aber auch welches sich die Personen selbst aneignen müssen. (vgl. Hurrelmann 1988, S. 132ff.) Als zentrale Widerstandsressource rechnet Antonovsky sein selbst entworfenes Konzept des Kohärenzsinns. Der Kohärenzsinn von Antonovsky geht von der persönlichen Fähigkeit aus, die Welt zu verstehen, sie zu kontrollieren und die Sinnhaftigkeit des eigenen Handelns zu erleben (vgl. Waller 1996, S. 17). Eben dieser Standpunkt stellt auch einen wesentlichen Kritikpunkt am Konzept Antonovskys dar.

Der Autor verweist an dieser Stelle auf Hurrelmann der ein weiteres Gesundheitsmodell vorlegt (Hurrelmann 1988). Hurrelmann bezeichnet Gesundheit als „einen Zustand des objektiven und subjektiven Befindens einer Person, der gegeben ist, wenn diese Person sich in den physischen, psychischen und sozialen Bereichen ihrer Entwicklung in Einklang mit den eigenen Möglichkeiten und Zielvorstellungen und den jeweils gegebenen äußeren Lebensbedingungen befindet“ (Hurrelmann 1988, S. 16f.). Der Autor kann sich dieser Sichtweise anschließen, da in diesem Modell der individuellen Sichtweise Rechnung getragen wird. Ähnlich wie das vorangegangene Modell konstruiert Hurrelmann sein Modell als ein komplexes Modell der Abhängigkeiten von Lebensbedingungen, Lebenslauf, Belastungen, Ressourcen und Symptomen was im Folgenden nochmals deutlich wird. Symptome werden bei Hurrelmann als soziale, psychische und somatische Auffälligkeiten bezeichnet, welche aus einer ständigen Überforderung der sozialen und personalen Kapazitäten resultieren. Die Risikofaktoren, also die Belastungen, welche somatischer, psychischer und sozialer Natur sein können, werden zu groß (vgl. Waller 1996, S. 20). Aus diesem Ursache-Wirkungs-Prinzip lassen sich Interventionen der Gesundheitsförderung ableiten. Hierunter können sowohl Gesundheitserziehung als auch Gesundheitsberatung und Gesundheitsbildung subsumiert werden. Kritisch anzumerken bei Hurrelmanns Modell ist, dass Gesundheit nur dann entsteht, wenn es gelingt, die durch die Lebensweise produzierten Stresssituationen durch personale oder soziale Ressourcen erfolgreich abzuwenden. Bei Hurrelmann steht der Mensch in einem ständigen Verteidigungskampf gegen somatische, psychische und soziale Risiken. Gelingt die Verteidigung, so entsteht Gesundheit. (vgl. Waller 1996, S. 22)

Der Verfasser stellt die Modelle nur grob und in sehr verkürzter Form dar. Es wäre sicherlich interessant, die verschiedenen Konzeptionen zu Gesundheitsförderung näher darzustellen, was den Rahmen dieser Arbeit allerdings sprengen würde. Neben vielen anderen Modellen zur Gesundheitsförderung wären noch das integrative Anforderungs-Ressourcen-Modell von Becker, welches stark an das salutogenetische Modell von Antonovsky erinnert und das Mandala-Modell der Gesundheit von Hancock zu erwähnen.

3.7 Zusammenfassung

Es wurde deutlich, welchem unterschiedlichen Denkschema die Gesundheitsförderung und die Prävention unterliegen. Ist die Prävention stark medizinisch und von der Symptombekämpfung geprägt, zielt die Gesundheitsförderung auf die Pflege der Gesundheit und einer Erhaltung des Gesundheitszustandes ab. Es muss jedoch nochmals hervorgehoben werden, dass Prävention und Gesundheitsförderung zwei Strategien darstellen, welche ein gemeinsames Ziel verfolgen, nämlich das der Gesundheit. Es wurde deutlich, dass es in vielen Fällen sinnvoll ist, beide Denkansätze und Orientierungen bewusst zu kombinieren, um ein Höchstmass an Zielerreichung zu erlangen. Die historische Entwicklung der Gesundheitsförderung lässt sich durch einen ständigen Abkehrprozess vom medizinischen Paradigma charakterisieren. Zum einen ist der Wunsch der Bevölkerung nach einem umfassenden Gesundheitszustand sehr stark und zum anderen kommen bestimmte moderne Strömungen dieser neuen Sichtweise zugute. Die Gesundheitsförderung erlebt ihren ersten bedeutenden Wendepunkt in der Deklaration von Alma Ata, welche das erste Grundsatzpapier über Gesundheits-förderung überhaupt war und mit ihrer Zielsetzung Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000 die Rahmenprogrammatik für die zukünftige Entwicklung der Gesundheitsförderung festlegte. Mit der 1986 verabschiedeten Ottawa-Charta wurde ein Meilenstein in der Gesundheitsförderung gelegt. Mit ihrem ganzheitlichen Ansatz bildet die Charta den Anfang eines Paradigmenwechsels und nahm Institutionen, Politiker und Individuen gleichermaßen in die Pflicht. Die Ottawa-Charta bildete von nun an die Grundlage für Interventionen in der Gesundheitsförderung und gilt als Grundsatz- und Leitdokument für sämtliche Organisationen in den Arbeitsfeldern Gesundheits-förderung, Prävention und Gesundheitswissenschaften. Die beiden wesentlichen Ebenen der Gesundheitsförderung bilden die individuelle und strukturelle Ebene. Diese beiden Bezugsebenen umfassen alle Ansatzpunkte, welche zum Beispiel durch die Termini Gesundheitsaufklärung und –beratung, Gesundheitserziehung und –bildung und letztlich durch Gesundheitsselbsthilfe bezeichnet werden. Auch bei den Modellen der Gesundheitsförderung wird ein Zusammenspiel von biologischen, somatischen, psychischen und sozialen Komponenten mehr als deutlich. Ebenso wurde dargestellt, inwieweit diese Interdependenzen zu einer Gesundheit oder Krankheit beitragen.

4 Gesundheitsökonomische Evaluationen

4.1 Einführung in das Thema

„Hinter dem Begriff gesundheitsökonomische Evaluationen verbirgt sich kein einheitliches Studiendesign. Es sind vielmehr verschiedene Studienformen zu unterscheiden, die insbesondere die Kosten- und Nutzenkomponenten unterschiedlich berücksichtigen. Die Wahl der Analyseart hängt dabei vom Untersuchungsgegenstand und dem Zweck der Studie ab“ (Schöffski 1997, S. 175). Unter einer ökonomischen Evaluation ist die vergleichende Messung und Bewertung von alternativen Handlungsmöglichkeiten in Bezug auf die Erfüllung des ökonomischen Prinzips zu verstehen (vgl. Greißinger 2000, S. 13). Gesundheitsökonomische Evaluationen stellen Evaluationen auf Fragestellungen des Gesundheitswesens dar. Da auch im Gesundheitswesen nicht mehr ohne einen optimalen Ressourceneinsatz gearbeitet werden kann finden Evaluationen auch hier ihre Anwendung. Evaluationen beschäftigen sich mit Entscheidungen. Da die Ressourcen im Gesundheitswesen knapp sind, müssen unweigerlich Entscheidungen getroffen werden, wie sie eingesetzt werden sollen. Häufig werden Entscheidungen implizit getroffen. Gesundheitsökonomische Evaluationen versuchen, allgemeine Kriterien aufzustellen, um rationale und nachvollziehbare Entscheidungen treffen zu können. Gängige Evaluationen im Gesundheitswesen können nach folgenden zwei Fragen typologisiert werden. Erstens, mehrere Alternativen miteinander verglichen und zweitens, sowohl Inputs wie Outputs in die Analyse mit einbezogen. (vgl. Telser 2002, S. 10) Der Autor kann sich der Forderung nach mehr Ökonomie im Gesundheitswesen nur anschließen. Diese Punkte werden im Kapitel 4.3 näher erläutert.

„Für das Gesundheitswesen gelten grundsätzlich die gleichen ökonomischen Gesetzmäßigkeiten wie in anderen Bereichen der Volkswirtschaft“ (Schulenburg 2000, S. 10). Diese Behauptung kann der Autor nur unterstreichen, obgleich auch viele Menschen große Angst vor einer zunehmenden Wirtschaftlichkeit und einer zunehmenden Ökonomisierung des Gesundheitswesens haben.

4.2 Die Bedeutung der Studienperspektive

„Der erste und wahrscheinlich auch der bedeutendste Schritt beim Design von Wirtschaftlichkeitsanalysen im Gesundheitswesen ist die Wahl der Perspektive, aus der die Evaluation der medizinischen Verfahren erfolg.“ (Greißinger 2000, S. 27).

Da die verschiedensten Teilnehmer an einem medizinischen Verfahren beteiligt sind, diese die unterschiedlichen Kosten tragen und sich für diese auch ein unterschiedlicher Nutzen ergibt, hängt die Entscheidungsrelevanz der einzelnen Nutzen- und Kostengrößen und damit auch das Ergebnis einer Wirtschaftlichkeitsanalyse in hohem Maße von ihrer Perspektive ab. Die vier am häufigsten eingenommenen Perspektiven sind:

- die Perspektive der Gesellschaft,
- die Perspektive der Leistungserbringer, wie Krankenhäuser und ambulante Pflegedienste,
- die Perspektive der Kostenträger, und
- die Perspektive der Patienten.

Unter den vier genannten Perspektiven stellt die der Gesellschaft den umfassendsten Ansatz dar. Neben den angeführten Perspektiven sind Wirtschaftlichkeitsanalysen allerdings auch aus einer anderen Sichtweise, wie z.B. aus der Sichtweise des Arbeitgebers, durchaus denkbar. (vgl. Greißinger 2000, S. 28f) Die Zurechnung von Kosten und Nutzen auf bestimmte Leistungen hängt von der Perspektive der jeweiligen Analyse ab. Je nachdem aus welcher Sicht Kosten und Nutzen ermittelt werden, wird das Ergebnis sehr unterschiedlich ausfallen (vgl. Schöffski 1997, S. 161).

Dies hängt ganz eindeutig mit der unterschiedlichen Schwerpunktsetzung zusammen, welche von den verschiedenen Teilnehmern an einer Gesundheitsdienstleistung vor- genommen wird. So steht für den Patienten nicht die Kostenseite im Vordergrund, sondern das was eine bestimmte Therapie an zusätzlicher Lebensqualität mit sich bringt. Anders verhält es sich für den Leistungserbringer. Hier steht im Vordergrund, ob sich eine bestimmte Therapiemaßnahme mit dem Ressourcenverzehr aufwiegt. „Unterschiedliche Adressaten sind somit an sehr unterschiedlichen Kosten- und Nutzenkomponenten interessiert“ (von Schulenburg 2000, S. 242). Der Autor möchte mit den genannten Zitierstellen die Gründe darlegen, warum eine Einigung über manche Entscheidungen sehr schwer fällt, da die beteiligten Parteien ganz unterschiedliche Prioritätensetzungen haben.

4.3 Kosten und Nutzen im Gesundheitswesen

Ähnlich wie bei Rentabilitätsrechnungen auf der betrieblichen Ebene wird auch bei Wirtschaftlichkeitsanalysen der notwendige Mitteleinsatz, die Kosten, mit den erwarteten wirtschaftlichen Vorteilen, den Nutzen, verglichen (vgl. von Schulenburg 2000, S. 243). Die Besonderheit an ökonomischen Evaluationen ist die Berücksichtigung sowohl der indirekten als auch der intangiblen Kosten und Nutzen. Um eine Darstellung der Kosten und Nutzen zu geben, stellt der Autor im Folgenden, die gängigste Systematisierung der Nutzen- und Kostengrößen von Wirtschaftlichkeits-analysen im Gesundheitswesen vor. Diese ist eine Einteilung in direkte, indirekte und intangible Kosten, welche im Weiteren genauer erläutert werden.

Direkte Kosten: „Unter direkten Kosten wird der Verbrauch von Gesundheitsgütern und –dienstleistungen verstanden. Dazu zählen Aufwendungen für die stationäre und ambulante Versorgung, ebenso wie Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel sowie Gesundheitsausgaben im privaten Sektor“.(vgl. Andersen 1992, S. 189) Zudem wird dazu jeder zusätzliche Ressourcenverzehr gezählt, der in unmittelbarem Zusammenhang mit der Anwendung oder Ausführung der Behandlung verbunden ist, oder vermieden werden kann. (vgl. Schöffski, 1997, S. 163)

Indirekte Kosten: Unter indirekten Kosten wird im Allgemeinen der Ressourcenverlust aufgrund von Krankheit, Invalidität und vorzeitigem Tod verstanden. Unter dem Begriff der indirekten Kosten werden auch Vorgänge wie morbiditätsbedingter Berufswechsel, verpasste Aufstiegschancen und vor allem der Produktivitätsverlust infolge des Arbeitskraftausfalles subsumiert. ( vgl. Schöffski 1997, S. 165f.) Zudem wird der Verfasser in Punkt 4.5.4 näher auf die indirekten Kosten eingehen.

Intangible Kosten: Unter den angesprochnen Kostenarten ist die Kostenart der intangiblen Kosten die am wenigsten klar definierte. Die intangiblen Kosten werden häufig auch mit dem Begriff der psychosozialen Kosten bezeichnet (vgl. Andersen 1992, S. 189). Wenn nun eine Behandlung dazu beiträgt, die intangiblen Kosten zu senken oder ganz zu vermeiden, werden diese Wirkungen intangible Nutzen genannt. Bei den intangiblen Kosten handelt es sich um Effekte, welche nicht oder nur mit erheblichem zusätzlichen Aufwand in klaren Messgrößen ausgedrückt werden können. Hierbei kommt dem Begriff der Lebensqualität besondere Bedeutung zu. Effekte wie Schmerz, Freude oder psychische Beschränkungen werden unter den Begriff der intangiblen Kosten zusammengefasst. Gerade bei chronischen Erkrankungen, bei denen es keine vollständige Heilung gibt, kommen den intangiblen Kosten besondere Bedeutungen zu, da es hierbei um eine Verbesserung des Wohlbefindens geht und nicht um eine Heilung. (vgl. Schöffski 1997, S.169) In den letzten Jahren wurde den intangiblen Kosten immer mehr Bedeutung zugesprochen, da sie aufgrund der immer unklareren Krankheitsbilder immer wichtiger wurden, vor allem weil sie der Sichtweise der Patienten besonders Rechnung tragen.

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