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Angebotsstrukturen im Gesundheitssektor. Unterschiede und Gemeinsamkeiten der privaten und gesetzlichen Krankenkassen

Hausarbeit (Hauptseminar) 2017 33 Seiten

Gesundheitswissenschaften

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Zielsetzung der Arbeit
1.2 Aufbau der Arbeit

2 Krankenversicherungssystems in Deutschland
2.1. Die gesetzliche Krankenversicherung
2.1.1 Versicherter Personenkreis
2.1.2 Beitragssatz
2.1.3 Leistungen
2.1.4 Wahlrecht
2.2 Die private Krankenversicherung
2.2.1 Mitgliedschaft
2.2.2 Familienversicherung
2.2.3 Beitragssatz
2.2.4 Leistungen

3 Zukunftsfähigkeit der GKV und PKV
3.1 Gemeinsamkeit und Unterschiede der GKV und PKV
3.2 Probleme und Anforderungen an die GKV und PKV
3.2.1 Demografischer Wandel
3.2.2 Wettbewerb zwischen und innerhalb der GKV und PKV
3.2.3. Einkommensselektion zwischen GKV und PKV Versicherten
3.3 Krankenversicherungssystems der Zukunft
3.3.1 Fehlender Wettbewerb
3.3.2 Bürgerversicherung
3.3.3 Fehlender Solidarausgleich in der PKV
3.3.4 Gleichstellung der Versicherten

4 Fazit und Ausblick

Literaturverzeichnis

Verzeichnis der Internetquellen

Anhang

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Beitragssatzentwicklung in der GKV

Abbildung 2: Anzahl der PKV- Versicherte

Abbildung 3: Leistungen der privaten Kranken- und Pflegeversicherung nach Leistungsart

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Leistungsvergleich der PKV und GKV

1. Einleitung

Krankheit ist ein Bestandteil des menschlichen Lebens. Die Kosten für eine Behandlung, ohne dass das Individuum krankenversichert ist, können so hoch sein, dass der einzelne dies nicht selbst finanzieren kann. Aufgabe der Krankenkasse ist, Menschen im Krankheitsfall finanziell abzusichern.[1] Im Jahr 2014 ergab der Beitrag in Deutschland für die Gesundheitskosten knapp 328 Mrd. €, was dem Anteil von 11,2% des Bruttoinlandsprodukts entspricht. Allein die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) im Jahr 2014, beliefen sich in der Summe auf 191,8 Mrd. €, wobei die Gesundheitsausgaben der privaten Krankenkassen (PKV) sich auf 29,3 Mrd. € beziffern.[2]

1.1 Zielsetzung der Arbeit

Ziel dieser Arbeit ist, sich mit den Grundlagen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen auseinander zu setzen, ihre Unterschiede, Gemeinsamkeiten und Problemstellungen aufzuzeigen. Außerdem soll analysiert werden, ob das duale Krankenversicherungssystem einer leistungsfähigen Krankenversicherung der Zukunft entspricht, und welche Anforderungen es für das zukünftige System gibt.

1.2 Aufbau der Arbeit

Im ersten Teil der Arbeit sollen die gesetzlichen und privaten Krankenkassen näher beschrieben werden. Mit dem SGB V soll ein Überblick über gesetzliche Grundlagen verschafft werden. Im letzten Teil der Arbeit werden die aktuelle Probleme der Krankenkassen dargestellt sowie die Anforderungen an ein leistungsfähiges Krankenversicherungssystem der Zukunft.

2 Krankenversicherungssystems in Deutschland

2.1. Die gesetzliche Krankenversicherung

Die GKV ist ein Bestandteil des deutschen Gesundheits- und Sozialversicherungssystems. Für jeden Arbeitnehmer ist vom Gesetz eine Versicherungspflicht bei einer gesetzlichen Krankenkasse vorgeschrieben. Personen deren monatliches Einkommen einen bestimmten Betrag überschreitet, können freiwillig weiter bei der Krankenkasse versichert bleiben oder können zur einer privaten Krankenversicherung wechseln. Zur den gesetzlichen Krankenkassen zählen:

- AOK (Allgemeine Ortskrankenkassen)
- BKK (Betriebskrankenkassen)
- IKK (Innungskrankenkassen)
- Knappschaft
- Ersatzkassen.[3]

2.1.1 Versicherter Personenkreis

Der versicherte Personenkreis enthält die freiwillige Versicherung, die Pflichtversicherung und die Familienversicherung. In den §§5 bis 10 SGB V sind die Bedingungen für die drei Versicherungsformen abgestimmt. Eine beitragsfreie Familienversicherung umfasst die Kinder und die Ehegatten, wenn deren Einkommen nicht die gesetzlich definierte Höhe überschreitet und ihr Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland ist.[4]

Versicherungspflichtig sind laut §5 SGB V:

- Arbeitnehmer, Angestellte und Personen zur Berufsausbildung, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,
- Personen in der Zeit, in welcher sie Unterhaltsgeld oder Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen,
- Personen in der Zeit, in welcher sie Arbeitslosengeld II nach dem Zweiten Buch beziehen, vorausgesetzt dass sie nicht familienversichert waren,
- Landwirte, ihr Altenteiler und mitarbeitende Familienmitglieder,
- Künstler und Publizisten nach Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,
- Personen, die in Einrichtungen für Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,
- Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben wie auch an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitsprobung,
- Menschen mit Behinderung; die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten oder für diese Einrichtung in Heimarbeit tätig sind,
- behinderte Menschen, die in Heimen, Anstalten oder ähnlichen Einrichtungen eine kontinuierliche Leistung erbringen, die einen Fünftel der Leistung eines voll erwerbstätigen Beschäftigten in gleicher Beschäftigung entspricht,
- Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen immatrikuliert sind, unabhängig davon, ob ihr Wohnsitz im Inland ist,
- Studenten, die einer Studien- oder Prüfungsordnung vorgegebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten,
- Personen, die die Voraussetzung auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und die Rente beantragt haben,
- Personen, die selbstständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 01.01.1983 aufgenommen haben, die Bedingungen für den Anspruch auf eine Rente erfüllen, und diese Rente beantragt haben,
- Personen, die zuletzt krankenversichert waren oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, haben keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall.[5]

Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs sind Kinder familienversichert. Wenn Kinder nicht erwerbstätig sind, erhöht sich die Altersgrenze auf das 23. Lebensjahr. Wenn sie sich in einer Berufs- oder Schulausbildung befinden, oder ein freiwilliges soziales Jahr leisten verlängert sich die Familienversicherung auf das 25. Lebensjahr.[6] Dabei besteht keine Altersgrenze für Menschen mit Behinderung die nicht selbst für ihren Unterhalt sorgen können. Voraussetzung dafür ist, dass die Behinderung zu dem Zeitpunkt vorhanden war, als die Peson familienversichert war.[7] Auch Enkelkinder, Pflegekinder und Stiefkinder werden als Kind bezeichnet die durch das Mitglied überwiegend unterhalten werden.[8]

2.1.2 Beitragssatz

Der allgemeine Beitragssatz der GKV wurde zum 01.01.2015 auf 14,6 Prozentpunkte festgelegt. Die Arbeitgeber zahlen für Beschäftigte 7,3%. Die folgende Grafik stellt die Auswirkung und die Höhe auf den allgemeinen Beitragssatz der GKV dar.[9]

Abbildung 1 (siehe Anhang 1, S.31): Beitragssatzentwicklung in der GKV

Dicke, V./ Härle, I./ Lullies, D. et.al: 2015. S.33.

Wenn der Beitragssatz nicht ausreicht, um die Kosten der Krankenkasse zu decken, müssen die Mitglieder einen Zusatzbeitrag zahlen. Der Zusatzbeitrag wird in Prozent nach dem Verdienst berechnet.[10]

2.1.3 Leistungen

Nach dem SGB V haben Versicherte der Krankenversicherung Anspruch auf unterschiedliche Leistungen der GKV. Der Leistungsanspruch wird durch die gesetzliche Bestimmung definiert. Demgemäß muss die Krankenkasse dem Versicherten Leistungen zur Verfügung stellen, die dem wirtschaftlichen Angebot genügt. Gefördert wird, dass die Leistungen Qualität und Wirksamkeit zeigen, dem allgemeinen anerkannten Standard der medizinischen Erkenntnisse entsprechen sowie die medizinischen Fortschritte berücksichtigen.[11]

Jedoch gibt es einige Leistungen, welche die GKV nicht erstattet. Dem zugrunde bieten Krankenkassen Leistungskataloge mit Zusatzversicherungen, welche diese Leistungen abdecken, welche nicht Gegenstände der Basisversicherung sind.[12]

2.1.4 Wahlrecht

Die Pflicht- und freiwillig versicherten Arbeitnehmer haben das Recht zwischen den verschiedenen Krankenkassen zu wählen. Die angebotenen Krankenkassen sind:

- die Ortskrankenkasse am Beschäftigungs- oder Wohnort
- jede Ersatzkasse deren Zuständigkeit sich nach der Satzung der Eratzkasse auf den Beschäftigungs- oder Wohnort erstreckt
- Betriebs- oder Innungskrankenkasse, wenn im Betrieb, in welchem der Arbeitnehmer tätig ist, die Satzung eine allgemeine Öffnung für abgegrenzte Regeln vorsieht,
- Krankenkasse, bei der zuletzt eine Familienversicherung oder Mitgliedschaft bestanden hat,
- Die Knappschaft- Bahn-See,
- Die Krankenkasse, bei welcher der Lebenspartner oder Ehegatte versichert war.[13]

Am Tag des Beitritts zur Krankenkasse beginnt auch die Mitgliedschaft.[14] Mit Vollendung des 15. Lebensjahrs darf jede Person selbst die Krankenkasse wählen. Wenn die Krankenkasse ausgewählt wird, stellt sie dem Versicherten eine Mitgliedsbescheinigung aus, die der Versicherte seinem Arbeitgeber oder an seiner zu meldenden Stelle abgibt.[15]

Die Krankenkassen haben für die Versicherte auch Wahltarife. Den Mitgliedern ergibt sich dadurch eine bessere Wahlmöglichkeit und Vergleichbarkeit zwischen den Angeboten. Alle Krankenkassen bieten Wahltarifen, und darüber hinaus können auch optionale Wahltarife angeboten werden, die folgend näher erläutert werden.[16]

Pflichtangebote der Kassen:

- Versorgungsangebote, nichtärztliche Leistungserbringer wie z.B. Physiotherapie, strukturierte Behandlungsprogramme wie Disease- Management-Programme und Hasuarzttarif
- Krankheitsgeldtarif für Selbstständige: Bestimmte Versicherte wie hauptberuflich Selbstständige können sich mit diesem Tarif Krankheitsgeldanspruch sichern

Optionale Wahltarife:

- Selbstbehalttarif
- Kostenerstattungstarif für besondere Arzneimitteltherapie
- Beitragsrückerstattung.[17]

2.2 Die private Krankenversicherung

Knapp 9 Millionen Menschen sind vollkommen privat krankenversichert, und etwa 25 Millionen Zusatzversicherungen sind abgeschlossen.[18]

Die folgende Tabelle zeigt die genaue Anzahl an privat vollversicherten Personen und die Anzahl der abgeschlossenen Zusatz- und Pflegeversicherungen in den Jahren 2000 bis 2015.

Abbildung 2 (Siehe Anhang 2, S.32): Anzahl der PKV- Versicherten

(Quelle:http://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/&p_aid=3&p_aid=41581236&nummer=682&p_sprache=D&p_indsp=-&p_aid=24117547) 11.07.2017.

Die PKV ist auf den Rechtsformen Aktiengesellschaft und Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit gebildet. Die Träger des Versicherungsvereins sind die Versicherungsnehmer die gleichzeitig auch die Mitglieder sind. Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit sind auch dadurch gekennzeichnet, dass sie durch Vertreter der Versicherungsnehmer selbst verwaltet werden. Die Überschüsse fließen in die Rücklagen oder an die Versicherungsnehmer zurück.[19]

2.2.1 Mitgliedschaft

Nicht jede Person kann den Anspruch auf eine private Krankenversicherung wahrnehmen. Im Gegensatz zur der GKV, ist die PKV nicht verpflichtet mit jedem Interessanten einen Versicherungsvertrag abzuschließen. Im Vergleich zur GKV, wo die Versicherungsbeiträge nach dem Einkommen der Person berechnet werden, wird die Höhe des Beitrags bei der PKV nach dem Risiko der Versicherten bei Abschluss des Vertrages kalkuliert. Dies ist abhängig von unterschiedlichen Faktoren wie z.B. Eintrittsalter und Krankheitsgefahr. Antragssteller und Antragsstellerin können wegen Vorerkrankung oder aufgrund des Alters abgelehnt werden.[20] Jede private Krankenversicherung ist verpflichtet, den Basistarif anzubieten. Versicherte, welche die Voraussetzungen für diesen Tarif erfüllen, dürfen nicht abgelehnt werden.[21]

Die PKV kann zum Ende jedes Jahrs gekündigt werden, mit einer Mindestfrist von 3 Monaten. Wurde im Vertrag eine Mindestvertragsdauer abgeschlossen, kann die Mitgliedschaft nicht vor diesem Ablauf gekündigt werden.[22]

2.2.2 Familienversicherung

In der GKV sind die Kinder in der Familienversicherung beitragsfrei eingebunden. Dies ist jedoch bei der privaten Krankenversicherung nicht der Fall, die Mitglieder müssen einen Beitrag für ihre Kinder zahlen. Die Höhe des Beitrags wird nach der Lohnhöhe des Mitglieds berechnet.[23] Haben beide Eltern die Mitgliedschaft in einer PKV ist die Mitgliedschaft für das Kind nicht möglich. Ist ein Elternteil privat versichert und der andere nicht, kann für das Kind zwischen den Versicherungsarten entschieden werden. Jedoch hat das Kind kein Anspruch auf eine beitragfreie Familienversicherung wenn der privat versicherte Elternteil ein höheres Einkommen hat als der gesetzlich versicherte, und somit die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet.[24]

Je nach dem wie die Eltern versichert sind, gelten unterschiedliche Regelungen. Dem zu Grunde sollte die Krankenversicherung des Kindes schon vor der Geburt oder Adoption geplant sein.[25]

[...]

[1] Vgl. Charles, J./ Pirk, O.: 2002. S.141.

[2] Vgl. Wassman, H.: 2016, S.6.

[3] Vgl. gesetzliche-krankenkassen.biz (20.06.2017)

[4] Vgl. Hansen, G./ Hansen, P.: 2008, S.47.

[5] Vgl §5 Absatz 1-13 SGB V (23.12.2014.)

[6] Vgl. Charlier, S.: 2007, S.256.

[7] Vgl. aok.de (21.06.2017)

[8] Vgl. Schirmer, H.D.: 2006, S.36.

[9] Vgl. Dicke, V./ Härle, I./ Lullies, D. et.al: 2015. S.33.

[10] Vgl. Krankenkasse.de (22.06.2017)

[11] Vgl. Carlson, S.B.: 2014, S.68.f.

[12] Vgl. Musil, A.: 2003, S.122.

[13] Vgl. Stier, A.: 2017, S.4

[14] Vgl. §188 Absatz 1 SGB V

[15] Vgl. aok-busines.de (22.06.2017)

[16] Vgl. bundesgesundheitsministerium.de (22.06.2017)

[17] Vgl. Ebenda (10.07.2017)

[18] Vgl. pkv.de (22.06.2017)

[19] Vgl. Wasmann, H.: 2016, S.37.

[20] Vgl. bundesgesundheitsministerium.de (23.06.2017)

[21] Vgl. Ebenda

[22] Vgl. pkv.de (23.06.2017)

[23] Vgl. krankenversicherung.net (23.06.2017)

[24] Vgl. pkv.de (24.06.2017)

[25] Vgl. Ebenda

Details

Seiten
33
Jahr
2017
ISBN (eBook)
9783668568822
ISBN (Buch)
9783668568839
Dateigröße
815 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v379076
Institution / Hochschule
SRH Hochschule Riedlingen
Note
1,0
Schlagworte
angebotsstrukturen gesundheitssektor unterschiede gemeinsamkeiten krankenkassen

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