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Der selbstbestimmte Patient mit seinen postoperativen Schmerzen

Hausarbeit 2013 20 Seiten

Pflegewissenschaften

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Ausgewählte Methoden der Schmerzmessung

3. Die intravenöse patientenkontrollierte Schmerztherapie

4. Der Akutschmerzdienst im Krankenhaus

5. Möglichkeiten der nichtmedikamentösen Schmerztherapie

6. Fazit

7. Quellenverzeichnis

8. Abbildungsverzeichnis

„Der Schmerz herrscht über die Menschen schrecklicher als selbst der Tod“
Albert Schweitzer[1]

1. Einleitung

53 Prozent der Menschen in Deutschland äußern bei dem Gedanken an einen Krankenhausaufenthalt Angst vor Schmerzen zu haben (Forsa 2009, 5). Anscheinend ist diese Angst begründet, da 55 Prozent der PatientInnen postoperativ nichtakzeptable Schmerzen angeben (Maier et al. 2010, 610). Die Ursachen für diesen Zustand beruhen häufig auf einer Fehleinschätzung der Schmerzen durch Pflege- und Ärztepersonal oder auf Wissensdefiziten im Bereich der Analgetika mit deren Wirkungsweisen und Nebenwirkungen (Lehmann 1994, 317). Die heutigen Bedingungen in Krankenhäusern erschweren noch zusätzlich eine optimale Versorgung von PatientInnen. Durch ein erhöhtes Aufkommen von Pflegebedarf, bei gleichzeitiger Rationalisierung der Pflegekräfte, kann es in allen Bereichen der Pflege zu Versorgungsdefiziten kommen (Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe 2009, 34-37). Die postoperative Schmerzbetreuung ist davon nicht unberührt. Aus der unzureichenden Schmerztherapie können sich Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung und Ohnmacht für die betroffene Person ergeben (DGSS 2007, 2), genauso aber auch eine Schmerzchronifizierung drohen (DIMDI 2013, 1). Schmerzen können den gesamten Organismus beeinträchtigen, für Organschäden verantwortlich sein und die Wundheilung behindern. Die/der Betroffene leidet unter Stress und Schlaflosigkeit, wenn der Schmerz nicht adäquat behandelt wird. Letztendlich kann er sogar zur Mortalität beitragen (Brune et al. 2001, 3f.). Diese Fakten machen die Notwendigkeit einer geeigneten Schmerztherapie deutlich. Um die Aufmerksamkeit dahingehend zu fördern, wurde das Jahr 2011 von der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) zum Globalen Jahr gegen den Akutschmerz erklärt (DIMDI 2013, 5).

Die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes definiert Schmerz als „ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit einer solchen Schädigung beschrieben wird“ (IASP 2012). Es wird zwischen zwei verschieden Arten von Schmerzen unterschieden: dem akuten und dem chronischen Schmerz (DIVS 2011, 7). Der akute Schmerz zeichnet sich dadurch aus, dass er in der Regel von kurzer Dauer ist und wieder abklingt, sobald die Ursache behoben ist (ebd.). Operationen können akute Schmerzen verursachen (ebd.). „Von chronischen Schmerzen spricht man, wenn über einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten entweder anhaltende bzw. immer wiederkehrende oder gar sich ständig steigernde Schmerzen bestehen“ (DIVS 2011, 7). Die Schmerzstärke in Folge einer Operation richtet sich je nach Art und Lokalisation des Eingriffs. Geringe bis mittelstarke Schmerzen entstehen meistens bei oberflächlichen Operationen, die keine tiefen Schnitte verursachen. Eingriffe im Bereich der Bauchorgane, des Brustkorbes oder an Gelenken können häufig starke Schmerzen hervorrufen (Deutsches Ärzteblatt 2005). Eine behandelnde Person kann immer nur vermuten, wie stark der Schmerz ist, wohingegen die/der PatientIn weiß, wie sich dieser anfühlt (DIMDI 2013, 6). So betont Gottschalk (2011): „Nicht der Schmerz an sich, sondern das Schmerzerleben des Patienten ist messbar“ (597). Zur Behandlung von Schmerzen hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) seit 1986 ein Stufenschema entwickelt. Dieses gliedert sich in drei Ebenen (siehe Abb. 1):

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: WHO Stufenschema der Schmerztherapie (DIVS 2011, 23).

Die Nicht-Opioide finden Anwendung bei leichten Schmerzen. Die schwachen Opioide sollten in Kombination mit den Nicht-Opioiden bei mittelstarken Schmerzen und die starken Opioide mit den Nicht-Opioiden bei starken Schmerzen verabreicht werden (DIMDI 2013, 9). Zusätzlich wird empfohlen, Begleitmedikamente, ergänzende Schmerzmittel und nicht-medikamentöse Behandlungsverfahren zu nutzen (DIVS 2011, 23).

Diese Basisanalgesie stellt eine gute Grundlage dar, ist aber bei stärkeren Schmerzen nicht ausreichend. „ Hier stellt ein Verfahren der speziellen Analgesie, wie die PCA, eine Notwendigkeit dar, da dieses Verfahren wesentlich wirksamer ist“ (Deutsches Ärzteblatt 2005, 48).

In der folgenden Arbeit wird aufgezeigt, welchen Einfluss eine intravenöse patientenkontrollierte Schmerztherapie (patient-controlled analgesia bzw. PCA) auf die Schmerzintensität und die Zufriedenheit der/des PatientIn hat. Dabei werden Möglichkeiten der Schmerzerfassung aufgezeigt, die patientenkontrollierte Schmerztherapie und der Akutschmerzdienst im Krankenhaus vorgestellt, wobei hier der Fokus auf die Rolle der Pflege gelegt wird. Hierzu werden verschiedene Studien herangezogen, welche die „on demand Therapie“[2] durch Pflegepersonal und ÄrztInnen mit der patientenkontrollierten Therapie verglichen haben. Außerdem werden einige nichtmedikamentöse Verfahren der Schmerzlinderung, als weitere Möglichkeit der selbstgesteuerten Analgesie, erläutert. Es wird im Folgenden Bezug auf akute Schmerzen genommen, da diese zu den postoperativen Schmerzen gezählt werden (DIMDI 2013, 6). Auf die Behandlung chronischer Schmerzen wird nicht speziell eingegangen.

2. Ausgewählte Methoden der Schmerzmessung

Schmerzen sind subjektive Empfindungen (Zenz/ Jurna 1993, 35). Das bedeutet, dass jeder Mensch einen unterschiedlichen Bedarf an Schmerzmitteln hat. Eine einheitliche und standardisierte Dosierung ist demnach nicht möglich. Um eine wirksame Analgesie gewährleisten zu können, ist vorerst die realistische Einschätzung der Schmerzen notwendig (DIVS 2007, 22). Dies wird anhand von verschiedenen Assessment-Instrumenten ermöglicht. Zu Beginn werden drei Skalen vorgestellt, die von der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie in der S3-Leitlinie empfohlen werden. Die Beschreibung der Schmerzen durch die/den PatientIn setzt Kommunikationsfähigkeit voraus. Ist diese nicht gegeben, wie beispielsweise bei kognitiv eingeschränkten Personen oder Kindern, sind andere Einschätzungsverfahren notwendig (DIVS 2007, 25), auf die folgend noch eingegangen wird. „Anhand von Schmerzskalen kann die Stärke der Schmerzen in Ruhe und bei Belastung ermittelt werden“ (DIMDI 2013,7). Eine Variante ist die Visuelle Analogskala (VAS). Dieser „Schmerzschieber“ bietet die Möglichkeit, auf einer 10 cm langen Linie mit den Endpunkten „keine Schmerzen“ links und „stärkste Schmerzen“ rechts, die eigenen Schmerzen eizuordnen und anzugeben (ebd.). Die S3-Leitlinie bemängelt allerdings eine hohe Fehlerrate bei älteren Menschen und die Anwendung bei visuell und motorisch eingeschränkten Personen (DIVS 2007, 26). Die Verbale Ratingskala (VRS) ermöglicht eine Einstufung auf einer Linie mit den Angaben: keine - leichte – mäßige – starke - sehr starke und stärkste vorstellbare Schmerzen (DIMDI 2013,7). Die Vorteile dieser Skala sind die geringe Fehlerquote und die hohe Akzeptanz seitens der PatientInnen. Nachteilig ist, dass geringe Veränderungen der Schmerzintensität nicht erfasst werden können (DIVS 2007, 26). Das geeignetste Instrument ist die Numerische Analogskala (NRS) (siehe Abb. 2). „Sie zeichnet sich durch eine geringe Fehlerquote, hohe Akzeptanz, einfache Handhabung und hohe Sensitivität aus“ (ebd.). Hier wird auf einer Skala von 0 (= keine Schmerzen) bis 10 (=stärkste vorstellbare Schmerzen) angegeben, bei welchem Wert sich die/der Betroffene momentan befindet. Ab einem Wert von über 3 (DIMDI 2013, 7), beziehungsweise bei der Wunschäußerung nach einem Schmerzmittel (DIVS 2007, 28), besteht Behandlungsbedarf.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Numerische Rating-Skala (NRS) (DIVS 2011, 10).

Um die Skalen anwenden zu können, müssen die PatientInnen eine Anleitung seitens des ärztlichen oder pflegerischen Personals erhalten. Eine gültige Einschätzung erfordert außerdem die Frage nach dem Ruhe- und dem Belastungsschmerz und setzt voraus, dass mindestens alle acht Stunden mit der gleichen Skala der Schmerz gemessen wird (DIVS 2007, 28). Eine besonders qualitative Betreuung der PatientInnnen kann durch einen Akutschmerzdienst mit speziell ausgebildeten ÄrztInnen und PflegerInnen gewährleistet werden, da der Fokus der Therapie auf den Schmerzen liegt. Dies trägt dazu bei, dass die Wirksamkeit der Behandlung erhöht wird und Komplikationen eher vermieden werden (DIMDI 2013, 59). Die Schmerzeinstufung bei Kindern kann anhand von Gesichter-Ratingskalen (GRS) mit fünf bis sieben Gesichtern, die verschiedenen Schmerzstärken anzeigen, vorgenommen werden (DIMDI 2013, 7). Auch können die Eltern für eine Einschätzung zur Hilfe geholt werden (DIVS 2007, 31). Grundlegend ist ebenso die Beobachtung des Gesichtsausdrucks, der Beinbewegung, der Schreie und Schmerzäußerungen, der Pulsfrequenz, des Blutdrucks, der Atemfrequenz und der Muskelanspannung (DIMDI 2013, 7). Bei kognitiv eingeschränkten PatientInnen haben sich Beobachtungsskalen bewährt, die darauf zielen Mimik, Körpersprache und Schmerzäußerungen wahrzunehmen (DIVS 2007, 33). Falls Skalen angewendet werden können, sollte dies geschehen, denn „die subjektive Selbsteinschätzung [hat] Vorrang gegenüber einer Fremdeinschätzung“ (DIVS 2007, 32, Einschub durch Verfasserin).

3. Die intravenöse patientenkontrollierte Schmerztherapie

Da jeder Mensch selbst am besten einschätzen kann, wie stark seine Schmerzen sind, stellt sich die Frage, wer für die Menge und den Zeitpunkt der Gabe eines Analgetikums verantwortlich sein sollte. Die patientenkontrollierte Schmerztherapie bietet der/dem PatientIn die Möglichkeit, sich selbst zu jedem gewünschten Zeitpunkt ein Schmerzmittel über eine Pumpe zu verabreichen und liefert somit ein hohes Maß an Selbstbestimmung (Carr/ Mann, 2002, 94f.). Im Jahr 1970 wurde erstmals eine Pumpe entwickelt, die mit einer Sperrzeit (lock-out-time) zwischen zwei Schmerzmittelanforderungen gearbeitet hat. Sechs Jahre später konnte die erste PCA-Pumpe auf dem Markt erworben werden (Kahl 2011, 9). Heutzutage wird in 75 Prozent der Kliniken in Deutschland eine solche Therapie angeboten (ebd., 7). Die Pumpe wird postoperativ über einen Schlauch mit einer Venenverweilkanüle an der/dem PatientIn verbunden. In der Pumpe befindet sich das Schmerzmittel, welches über Knopfdruck der/des PatientIn in einer vorprogrammierten Menge (Bolus) verabreicht wird. Die Mengen der einzelnen Dosen sind begrenzt, so dass eine Überdosierung vermieden wird. Das Medikament wird direkt in die Blutlaufbahn injiziert und hat so den Vorteil der schnellen Wirksamkeit inne (DIMDI 2013, 11). Zusätzliche Sicherheit bieten eine Sperrzeit von fünf bis zehn Minuten (Carr 2002, 95) und eine Vier-Stunden-Maximaldosis, die von den ÄrztInnen über das Display angepasst und eingespeichert werden (Lehmann 1994, 320). Die für diese Therapie eingesetzten Medikamente sind Opiate, wie zum Beispiel Morphium und Fentanyl (ebd., 324). Diese starken Schmerzmittel sind besonders wirksam und fallen aufgrund ihrer möglichen Nebenwirkungen unter die Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (Zenz/Jurna 1993, 137f.). Die betroffenen PatientInnen können im hohen Maß von dieser selbstgesteuerten Therapie profitierten. Lehmann (1994) beschreibt die Patientenakzeptanz als ausgezeichnet und kann anhand eigens durchgeführter Studien belegen, dass 76 Prozent der PatientInnen die patientenkontrollierte Therapie einer vom Krankenhauspersonal gesteuerten Therapie vorziehen (328). Das Verfahren hat unter anderem den Vorteil, dass ein Schmerzmittel direkt und ohne Wartezeit für die/den PatientIn zur Verfügung steht (siehe Abb. 3).

Abbildung 3: Verringerung der Prozessschritte bis zur Analgesie durch PCA. Vergleich konventioneller Analgesie (oben) gegenüber der PCA (unten) (Kahl 2011, 8).

Die Menge an Schmerzmitteln kann nach dem persönlichen Bedarf gesteuert werden, wodurch Nebenwirkungen und eine Unterdosierung vermieden werden können. Zudem hat die/der Betroffene die Möglichkeit, sich vor Beginn einer zu Schmerzen führenden Aktivität, wie der Mobilisation, einen Bolus zu verabreichen, ohne jemanden darum bitten und warten zu müssen (Carr/Mann 2002, 95). WissenschaftlerInnen der Cochrane Collaboration haben im Jahr 2012 55 Studien mit insgesamt 3861 PatientInnen untersucht, die eine patientenkontrollierte Schmerztherapie mit einer Therapie auf Abruf des Pflegepersonals, miteinander verglichen haben. Die Ergebnisse zeigen, dass die Personen mit selbstgesteuerter Therapie weniger Schmerzen hatten (Hudcova et al. 2012, 6) und 84 Prozent zufrieden mit der PCA-Therapie waren (ebd., 7). Im Vergleich dazu äußerten lediglich 65 Prozent der PatientInnen Zufriedenheit mit der personalgesteuerten Therapie (ebd.). Die PatientInnen, die ihre Medikation eigenhändig steuerten, hatten einen höheren Schmerzmittelverbrauch als die Anderen. Nebenwirkungen traten in beiden Gruppen gleich häufig auf (ebd., 2). Ein Juckreiz kam bei den PumpenbenutzterInnen allerdings mit 26 Prozent, im Vergleich zu den Fremdgesteuerten mit 18 Prozent, häufiger vor (ebd., 8). Die Wirksamkeit der PCA-Therapie wird auch in einer Studie nach Kainzwaldner (2012) deutlich, in der 88 Prozent (von 169 Personen) der PumpennutzerInnen nach einer Operation Zufriedenheit angeben (41).

[...]


[1] Zitatquelle: Grünenthal Pharma AG (2007)

[2] engl. = die Forderung an jemanden

Details

Seiten
20
Jahr
2013
ISBN (eBook)
9783668515406
ISBN (Buch)
9783668515413
Dateigröße
1.1 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v374270
Note
1,3
Schlagworte
PCA-Therapie i.v.PCA-Therapie Schmerzmanagement Patientenautonomie Schmerzskala Schmerzdienst Pain-Nurse postoperative Schmerztherapie

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