Die Schematherapie. Ein Überblick über theoretische Grundlagen und praktische Anwendung

Inhaltsverzeichnis

1 Grundlagen und Entwicklung des Schemamoduskonzepts
1.1 Einführung
1.2 Grundlagen des Schemakonzepts
1.2.1 Maladaptive Schemata
1.2.2 Dysfunktionale Bewältigungsstrategien
1.3 Das Schemamoduskonzept

2 Die Schematherapie in der Anwendung
2.1 Störungsübergreifende Konzeption eines Modusmodells
2.2 Störungsspezifisches Modusmodell am Beispiel der Borderline-Störung
2.3 Therapeutisches Vorgehen- Arbeiten mit dem Modusmodell
2.3.1 Kognitive Methoden
2.3.2 Behaviorale Methoden
2.3.3 Emotionsfokussierte Methoden
2.3.4 Gestaltung der Therapiebeziehung
2.4 Therapieablauf und Therapiedauer

3 Empirische Evidenz und Fazit

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 2 Die vier Modus-Kategorien

Abbildung 3 Beispiel für ein Modusmodell eines Borderline-Patienten

Abbildung 4 Techniken der Therapiebeziehung in der Schematherapie

Abbildung 5 Therapiephasen der Schematherapie

1 Grundlagen und Entwicklung des Schemamoduskonzepts

1.1 Einführung

Die Schematherapie ist eine methodenintegrative Weiterentwicklung der herkömmlichen kognitiven Verhaltenstherapie, welche Mitte der achtziger Jahre von Jeffery Young und Kollegen entwickelt wurde (Young, 1990). Sie integriert die kognitive Verhaltenstherapie mit Elementen aus der Tiefenpsychologie, Transaktionsanalyse, Bindungstheorie, Gestalttherapie und weiteren etablierten psychologischen Theorien und Therapieverfahren zu einem „facettenreichen Gesamtkonzept und Behandlungsmodell“ (Young, Klosko, & Weishaar, 2005, S. 29). Der Schwerpunkt wird dabei auf kognitive, behaviorale und emotionale Methoden sowie auf die Gestaltung der therapeutischen Beziehung gelegt. Die Schematherapie wurde für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und anderen chronischen psychischen Problemen entwickelt, bei denen die herkömmlichen Behandlungen nicht zum gewünschten Erfolg führen konnten. Young befasste sich diesbezüglich zunächst vorrangig mit dem Schemakonzept (s. Abschn. 1.2), entwickelte dann aber bald den Schemamodusansatz (s. Abschn. 1.3). Dieser Ansatz wurde von Arnoud Arntz und Kollegen maßgebend weiterentwickelt und empirisch untersucht (Jacob & Arntz, 2014; Zens & Jacob, 2013)

1.2 Grundlagen des Schemakonzepts

Der Kerngedanke des Schemakonzepts ist, dass es bestimmte Grundbedürfnisse gibt, deren Nichterfüllung in der Kindheit zu beständigen maladaptiven Schemata führen kann. Um die dadurch entstehenden negativen Emotionen abzuschwächen, werden schon früh Bewältigungsmechanismen erlernt die auch im späteren Leben angewendet werden. Die Begriffe Schema und Bewältigungsstrategien werden im Folgenden genauer erläutert.

1.2.1 Maladaptive Schemata

Schemata sind ein feste Muster aus zusammengehörigen Erinnerungen, Kognitionen, Emotionen und Körperempfindungen, welche der Informationsverarbeitung dienen (Young, Klosko, & Weishaar, 2005). Jeder Mensch entwickelt in seiner Kindheit verschiedene Schemata von sich selbst und seiner Umwelt, welche die Grundlage für den späteren Umgang mit verschiedenen Situationen bilden. Ein Schema repräsentiert somit das Spektrum des emotionalen Wissens und beeinflusst sowohl die Wahrnehmung als auch die entsprechende Reaktion auf aktuelle Situationen (Zens & Jacob, 2013). Dabei kann zwischen adaptiven („positiven“) und maladaptiven („negativen“) Schemata unterschieden werden (Jacob & Arntz, 2014). Young (1990) stellte die Hypothese auf, dass einige maladaptive Schemata die wesentlichen Ursachen von Persönlichkeitsstörungen seien. Insbesondere jene Schemata die aufgrund von traumatischen Kindheitserlebnissen und der Nichterfüllung von elementaren Grundbedürfnissen entwickelt wurden. Solche maladaptiven Schemata entstehen in der Kindheit und Adoleszenz im Zusammenspiel mit dem individuellen Temperament und verfestigen sich im Laufe des Lebens weiter (Young, 1990). Zentrale kindliche Grundbedürfnisse die unerfüllt zu maladaptiven Schemata führen sind nach Young et al. (2005):

- Sicherheit und Bindung
- Autonomie, Kompetenz, Identitätsgefühl
- Freiheit eigene Bedürfnisse und Gefühle zu erleben und mitzuteilen
- Spontanität und Spiel
- Realistische Grenzen und Selbstkontrolle

Auf Grundlage klinischer Beobachtungen definierten Young et al. (2005) 18 verschiedene maladaptive Schemata und untergliederte diese entsprechend der beschriebenen Grundbedürfnisse in fünf „Schemadomänen“ (vgl. Anhang A). Wird ein maladaptives Schema aktiviert, ist dies meist mit stark negativen und schwer erträglichen Emotionen wie z.B. Scham, Angst oder Ärger verbunden (Jacob & Arntz, 2014). Verhaltensweisen die dazu dienen diese negativen Emotionen zu kompensieren oder abzumildern werden als dysfunktionale Bewältigungsstrategien bezeichnet.

1.2.2 Dysfunktionale Bewältigungsstrategien

Dysfunktionale Bewältigungsstrategien lassen sich in die Bewältigungsstile Schemavermeidung, Unterwerfung und Überkompensation untergliedern (vgl. Abb. 1). Sie haben die Funktion die negativen Auswirkungen eines maladaptiven Schemas abzuwehren. Allerdings helfen die Bewältigungsstrategien den Betroffen nicht dabei, dem grundlegenden Problem, nämlich dem Defizit an Bedürfnisbefriedigung entgegenzuwirken. Durch das Fehlen von korrigierenden Erfahrungen dienen dysfunktionale Bewältigungsstrategien daher eher der Aufrechterhaltung eines Schemas (Young, Klosko, & Weishaar, 2005; Zens & Jacob, 2013). Bewältigungsstrategien sind Verhaltensreaktionen auf ein maladaptives Schema, also kein Bestandteil des Schemas selbst.

Abbildung 1

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Angelehnt an Zens, C., & Jacob, G. (2013). Schematherapie bei Persönlichkeitsstörungen- Das Moduskonzept. DNP-Der Neurologe & Psychater 14(1), 34-41.

Da nun 18 verschiedene maladaptive Schemata (vgl. Abschn. 1.2.2) zu drei verschiedenen Bewältigungsstilen führen können, ergibt sich eine große Menge an denkbaren „Schemaoperationen“, welche oft nicht leicht voneinander abzugrenzen sind. Besonders bei Personen mit schweren Persönlichkeitsstörungen sind eine große Anzahl an Schemata und Bewältigungsstilen gleichzeitig aktiviert. Dies kann zu einer unzweckmäßigen Komplexität bei der Anwendung des Schemamodells führen (Jacob & Arntz, 2014). Aus diesem Grund wurde das Schemamoduskonzept entwickelt, welches dieser Komplexität entgegenwirken soll.

1.3 Das Schemamoduskonzept

Ein Schemamodus fasst alle in einer Situation erlebten Emotionen, Schemata und Bewältigungsstile in einen vorherrschenden Gesamtzustand einer Person zusammen (Zens & Jacob, 2013). Es kann als situationsbezogenes Programm der Verhaltenssteuerung verstanden werden, welches Emotionen, Kognitionen und Handlungen einer Person maßgeblich steuert (Faßbinder & Schweiger, 2013). Ist ein Schemamodus aktiv, wird alles aus dessen Perspektiv erlebt. Schemamodi sind affektive Zustände, welche sich schnell gegenseitig austauschen können („states“), wohingegen Schemata eher als überdauernde Eigenschaften („traits“) beschrieben werden (Jacob & Arntz, 2014). Man kann zwischen vier Gruppen von Schemamodi unterscheiden, diese werden in Abbildung 2 dargestellt und beschrieben. Ein detaillierterer Überblick über die einzelnen Modi nach Jacob und Arntz (2014) können Anhang B entnommen werden.

Die vier Modus-Kategorien

Maladaptive Kindmodi

- die sich entwickeln, wenn in der Kindheit wichtige Bedürfnisse, insbesondere Bindungsbedürfnisse, nicht angemessen erfüllt wurden. Kindmodi sind mit intensiven negativen Gefühlen, z. B. große Angst vor Bedrohung oder Verlassenwerden, Hilflosigkeit, Traurigkeit (verletzliche Kindmodi), Wut oder Ärger (wütende Kindmodi) assoziiert.

Dysfunktionale Eltern modi

- entsprechen weitgehend dem tiefenpsychologischen Konzept der Introjekte und zeigen sich durch Selbstabwertung, Selbsthass oder extremen Druck auf sich selbst. Es wird davon ausgegangen, dass sie internalisierte negative Annahmen über das Selbst reflektieren, die der Patient in Kindheit und Jugend aufgrund des Verhaltens und der Reaktionen anderer Personen (Eltern, Lehrer, Peers) erworben hat.

Dysfunktionale Bewältigungsmodi

- beschreiben einen übermäßigen Einsatz der „Coping“-Stile Vermeidung, Überkompensation oder Unterwerfung.

Gesunde Modi

- Hier werden adäquates emotionales Erleben und funktionales Erleben sowie Handeln zusammengefasst (entspricht dem psychodynamischen Konzept der gesunden ich- Funktion).

Nach Jacob, G., & Arntz, A. (2014). Schematherapie. Göttingen: Hogrefe.

Das Schemamoduskonzept besteht sowohl aus einem störungsübergreifenden (transdiagnostischen) als auch aus einem störungsspezifischen Ansatz. Bei dem störungsübergreifenden Ansatz werden für den individuellen Patienten verschiedene Modi zusammengefasst. Störungsspezifische Moduskonzepte sind vorab zusammengestellte Modi die für jeweils bestimmte Persönlichkeitsstörungen typisch sind (Jacob & Arntz, 2011). Dabei sind diese Zusammenstellungen grundsätzlich als grobes Gerüst anzusehen, welches spezifisch an den Patienten und seiner Problematik angepasst werden sollte (Faßbinder & Schweiger, 2013). Mittlerweile existieren für die meisten Persönlichkeitsstörungen spezifische Moduskonzepte. Das Modusmodell der Borderline- Persönlichkeitsstörung ist dabei das bekannteste und wurde auch am häufigsten empirisch untersucht (Jacob & Arntz, 2011).

Die maladaptiven Schemata und daraus abgeleiteten Schemamodi sind die zentralen Konzepte der Schematherapie, deren Anwendung im Folgenden erläutert wird

2 Die Schematherapie in der Anwendung

2.1 Störungsübergreifende Konzeption eines Modusmodells

Zu Beginn einer jeden Behandlung wird in der Schematherapie für den Patienten ein individuelles Modusmodell erstellt. Dafür werden die wichtigsten Probleme und Symptome, auffällige interpersonelle Muster, biografische Informationen und psychometrische Daten erhoben. Im Anschluss werden die erhobenen Merkmale jeweils jenen Schemamodi zugeordnet, welche diese am besten beschreiben. Dies erfolgt anhand der affektiven Qualität. Zum Beispiel werden intensive Emotionen zumeist dem maladaptiven Kindmodus zugeordnet, hoher Selbstdruck und Selbsthass dagegen dem dysfunktionalen Elternmodi (Jacob & Arntz, 2014). Bei der Erstellung des Modusmodells wird der Patient von Beginn an miteinbezogen und zusammen erarbeitet, welche Modi mit den jeweiligen Symptomen verbunden sind. Über den gesamten Therapieverlauf hinweg werden aktuelle Probleme in diesem Modusmodell konzipiert um dann modusspezifisch intervenieren zu können (vgl. Abschn. 2.3; Jacob & Arntz, 2014; Faßbinder & Schweiger, 2013). Das erstellte Modusmodell wird wie auf einer Landkarte grafisch festgehalten. Auf der rechten Seite werden maladaptive Kindmodi sowie dysfunktionale Elternmodi, auf der linken Seite die Bewältigungsmodi und darüber die

gesunden Elternmodi aufgezeichnet (vgl. Abb. 3). Diese Grafik kann in den Therapiesitzungen hilfreich sein um immer wieder das Modusmodell bzw. die einzelnen Modi mit den aktuellen Problemen und Verhaltensweisen des Patienten zu verbinden ( Fuhrhans, 2013).

2.2 Störungsspezifisches Modusmodell am Beispiel der Borderline-Störung

Das vordefinierte Modusmodell einer Borderline-Störung soll hier stellvertretend für alle vorhandenen störungsspezifischen Modusmodelle von diversen Persönlichkeitsstörungen vorgestellt werden. Es beinhaltet einen sehr ausgeprägten maladaptiven Kindmodus, welcher zum Beispiel mit typisch intensiven Gefühlen wie Einsamkeit, Misstrauen, T raurigkeit, Wut und Angst vor dem Verlassenwerden verbunden ist. Die charakteristischen Gefühle von Schuld und Selbsthass sowie Selbstverletzungen werden durch einen stark strafenden Elternmodus erklärt. Sehr häufig ist bei einem Borderline-Patienten der Bewältigungsmodus „Vermeidung“ aktiv. Dieser Modus wird genutzt um weitere Verletzungen im Leben umgehen zu können. Dabei dienen Verhaltensweisen, wie zum Beispiel Substanzmissbrauch, Selbstverletzungen, Essanfälle oder Dissoziationen dazu, sich von anderen Personen und starken unangenehmen Emotionen absondern zu können. Der gesunde Erwachsenenmodus ist meist nur schwach ausgebildet (Faßbinder & Schweiger, 2013; Jacob & Arntz, Schematherapie, 2014). Abbildung 3 stellt eine mögliche Visualisierung des Modusmodells eines Borderline-Patienten dar.

Abbildung 3

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.3 Therapeutisches Vorgehen- Arbeiten mit dem Modusmodell

Das Hauptziel der Schematherapie besteht darin, mit dem Patienten zu erarbeiten welche Grundbedürfnisse in der Kindheit nicht erfüllt wurden, welche dysfunktionalen Modi sich daraus entwickelten und wie sich diese in der Gegenwart auf den Patienten auswirken (Zens & Jacob, 2013). Der Patient soll erlernen seine aktuellen Bedürfnisse wahrzunehmen, diese angemessen zu erfüllen oder angemessen zu regulieren wenn diese Bedürfnisse nicht erfüllt werden können (Faßbinder & Schweiger, 2013; Zens & Jacob, 2013). Dabei werden jeweils modusspezifische Behandlungsziele definiert: Maladaptive Kindmodi sollen umsorgt und getröstet werden, mit dem Ziel frustrierte Grundbedürfnisse zu erfüllen. Dies ermöglicht es neue adaptivere Schemata zu entwickeln. Dysfunktionale Elternmodi sollen abgeschwächt, gegebenenfalls klar bekämpft und durch förderlichere Werte ersetzt werden (Jacob & Arntz, 2014). Die dysfunktionalen Bewältigungsmodi werden auf ihre Funktionalität überprüft und durch gesündere Bewältigungsstrategien ersetzt. Der gesunde Erwachsenenmodus soll aufgebaut und so gestärkt werden, dass es dem Patienten mehr und mehr möglich wird diesen Modus selbst zu übernehmen. Das Endziel ist die Verantwortung über den gesunden Erwachsenenmodus vollständig an den Patienten zu übergeben, was gleichzeitig auch den gelungenen Abschluss der Therapie darstellt. Um diese Ziele zu verfolgen werden in der Schematherapie verschiedene Methoden angewendet. Neben dem Einsatz von kognitiven und behavioralen Therapiemethoden wird ein Schwerpunkt auf emotionsfokussierende Techniken und die Therapiebeziehung gelegt (Zens & Jacob, 2013; Jacob & Arntz, 2014).

2.3.1 Kognitive Methoden

Um die Gültigkeit von vorhandenen Schemata und Modi zu hinterfragen können alle gängigen Methoden der kognitiven Therapie eingesetzt werden. Techniken wie die Psychoedukation bezüglich kindlicher Bedürfnisse, der Diskussionen von

schemakongurenten Denkfehlern, dem kognitiven Testen dysfunktionaler Bewältigungsmodi können hier mit Hilfe von Pro- und Contra-Listen oder auch Schematagebücher angewendet werden ( Fuhrhans, 2013; Jacob & Arntz, 2014).

2.3.2 Behaviorale Methoden

Behaviorale Methoden werden eingesetzt um modusbedingte Verhaltensweisen zu reduzieren, welche oft mit dysfunktionalen Bewältigungsmodi im Zusammenhang stehen. Das dysfunktionale Verhalten soll schrittweise verändert werden. Die Einübung eines angemessenen Ausdrucks, das Durchsetzen eigener Bedürfnisse oder auch der Aufbau von disziplinierten Verhaltensweisen können durch beispielsweise Soziales Kompetenztraining, Rollenspiele und Stimuluskontrolle eingeübt werden ( Fuhrhans, 2013; Jacob & Arntz, 2014).

2.3.3 Emotionsfokussierte Methoden

Da die intensiven negativen Emotionen des maladaptiven Kindmodus in der Schematherapie als Kern der Problematik betrachtet werden, stellen die emotionsfokussierenden Methoden einen Schwerpunkt dar. Diese Methoden sollen dem Patienten dabei helfen die unangemessene negative Emotionen, welche durch den Kind- und Elternmodus ausgelöst werden, durch angemessenere und positivere Emotionen zu ersetzten (Jacob & Arntz, 2011). Zentrale Techniken sind dabei die imaginative Überschreibung und der Stuhldialog.

Bei der Imagination versetzt sich der Patient in eine aktuelle emotional belastende Situation, umso eine Affektbrücke zu einer emotionsanalogen Situation in der Kindheit zu schlagen. Befindet sich der Patient imaginativ in seiner Kindheit, kann mithilfe des Therapeuten die Situation so verändert werden, dass die Grundbedürfnisse des Kindes nun erfüllt werden. Gefühle wie Scham, Schuld oder Bedrohung können durch Trost, Sicherheit oder Schutz ersetzt werden. Insbesondere verletzbare Anteile des Kindmodus können so aufgesucht und dem dysfunktionalen Elternmodi entgegengestellt und in ihr Recht gesetzt werden ( Fuhrhans, 2013; Jacob & Arntz, 2014).

In dem sogenannten Stuhldialog werden Dialoge mit und zwischen den verschiedenen Modi hergestellt, wobei ein Modus jeweils durch einen Stuhl dargestellt wird. Der Patient versetzt sich je nach Stuhl auf dem er sitzt in einen Modus, wobei zumindest zu Beginn der Therapeut auf dem Stuhl des Erwachsenen sitzt. Diese Technik dient besonders dazu den dysfunktionalen Elternmodus zu begrenzen. Aber auch andere typische Ziele können durch Stuhldialoge verfolgt werden, wie zum Beispiel die Stärkung des gesunden Erwachsenenmodus ( Fuhrhans, 2013; Jacob & Arntz, 2014).

2.3.4 Gestaltung der Therapiebeziehung

Die therapeutische Beziehung nimmt in der Schematherapie einen zentralen Stellenwert ein, sie wird hier sehr aktiv gestaltet und als therapeutische Methode eingesetzt. Die Gestaltung der Beziehung hängt dabei von dem jeweils aktiven Modus ab. Der Therapeut ist im Sinne der begrenzten Nachbeelterung (vgl. Abb. 4) herzlich, warm und spürbar. Gleichzeitig werden den dysfunktionalen Eltern- und Bewältigungsmodi mittels der empathischen Konfrontation klare Grenzen gesetzt (Jacob & Arntz, 2014). Die wesentlichen Beziehungstechniken sind in Abbildung 4 genauer beschrieben.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.4 Therapieablauf und Therapiedauer

Die Arbeit mit dem Modusmodell kann grob in drei Phasen unterteilt werden. Die erste Phase dient dem Beziehungsaufbau und der Psychoedukation, mit dem Ziel ein individuelles Modusmodell zu erstellen. Die zweite Phase kann als Veränderungsphase bezeichnet werden. Aktuelle Probleme und Verhaltensweisen werden im Modusmodell konzipiert und modusspezifisch behandelt. Dabei sollten als erstes die Bewältigungsmodi erarbeitet werden, umso die dahinterliegenden Kindmodi erreichen zu können. Des Weiteren wird gleichzeitig über den gesamten Therapieablauf der gesunde Erwachsenenmodus gestärkt, so dass der Patient in der dritten Phase, die Autonomiephase, langsam die Rolle des Erwachsenenmodus übernehmen kann (Faßbinder & Schweiger, 2013). Einen genaueren Überblick schafft hier Abbildung 5. Dieser Ablauf sollte bei Patienten mit Persönlichkeitsstörung unbedingt eingehalten werden. Eine Abweichung könnte den Patienten überfordern oder die emotionalen Prozesse blockieren (Jacob & Arntz, 2014)

Über die Therapiedauer kann keine allgemeine Aussage gemacht werden, da die Symptomatik der Patienten sehr heterogen ist. Nach Jacob und Arntz (2014) kann bei emotional-instabilen Persönlichkeitsstörungen mit einer Therapiedauer von etwa zwei bis drei Jahren gerechnet werden. Demgegenüber kann bei Patienten mit ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörungen von einer Therapiedauer zwischen ein bis zwei Jahren ausgegangen werden.

[...]