Anorexia nervosa. Hintergründe und Relevanz der prämorbiden Persönlichkeit bei der Entstehung

1 Einleitung

Essen ist für den Menschen ein essentieller Bestandteil des Lebens. Doch schon Kafka schilderte prägnant in seinem „Hungerkünstler“ die Symptomatik der Magersucht, das (un-) freiwillige Hungern:

„Immerfort wollte ich, daß ihr mein Hungern bewundert“, sagte der Hungerkünstler. „Wir bewundern es auch“, sagte der Aufseher entgegenkommend. „Ihr sollte es aber nicht bewundern“, sagte der Hungerkünstler. „Nun, dann bewundern wir es also nicht,“ sagte der Aufseher, „warum sollen wir es denn nicht bewundern?“ „Weil ich hungern muß, ich kann nicht anders“, sagte der Hungerkünstler. […] Das waren die letzten Worte, aber noch in seinen gebrochenen Augen war die feste, wenn auch nicht mehr stolze Überzeugung, daß er weiterhungre.“ (1924; zitiert nach Sporer, 2008, S.46-47).

Die Zahl der Behandlungen von Magersucht nimmt seit den letzten Jahren stetig zu. Folglich wächst die Aufmerksamkeit der Medien und der Öffentlichkeit sowie das wissenschaftliche Interesse (Reich, 2003). Die folgende Arbeit setzt sich mit der Ätiologie der Magersucht auseinander. Insbesondere mit der Relevanz die der prämorbiden Persönlichkeit dabei zukommt, da der Einfluss der Persönlichkeitsmerkmale lange Zeit unterschätzt wurde und noch heute zu wenig Beachtung erhält (Sonnenmoser, 2010). Ein Grundverständnis der an der Entstehung beteiligten Einflussfaktoren ist auch für die Soziale Arbeit erforderlich um wirkungsvolle präventive als auch rehabilitierende Maßnahmen durchführen zu können. Jedoch ist trotz intensiver Forschung bis heute keine valide Ursache für die Entstehung von Magersucht bekannt, demnach bezieht sich die vorliegende wissenschaftliche Arbeit auf aktuelle Annahmen (Gerlinghoff & Backmund, 2001). Da Frauen wesentlich häufiger an Magersucht erkranken als Männer, wird in dieser Arbeit allein die weibliche Sprachform verwendet. Außerdem liegt der Fokus auf dem Jugendalter, da die Prävalenz für die Entstehung einer Anorexie während der Pubertät ist (Reich, 2003). Die Begriffe Anorexia nervosa, Anorexie und Magersucht werden als Synonyme verwendet. Das Thema wurde mit Hilfe einer umfassenden Literaturrecherche erarbeitet. Im ersten Abschnitt wird nach einer grundlegenden theoretischen Einführung in das Krankheitsbild auf die Prognostik eingegangen, da diese im späteren Verlauf für die Konklusion für die Soziale Arbeit von Bedeutung ist. Darauffolgend werden alle Faktoren des Ätiologie Modells systematisch beschrieben und in ihrer Wechselwirkung analysiert. Nachfolgend wird der Begriff der Persönlichkeit definiert, und die Relevanz der prämorbiden Persönlichkeit in Bezug auf die multifaktorielle Pathogenese interpretiert. Abschließend wird aus dem theoretisch erworbenem Wissen eine Konklusion für die Soziale Arbeit konstruiert.

2 Anorexia nervosa

Anorexia nervosa (lat.) bedeutet in die deutsche Sprache übersetzt so viel wie „Nervlich bedingte Appetitlosigkeit“. Jedoch ist es keines Falls so, dass die Betroffenen keinen Hunger verspüren. Für sie hat das Nichtessen lediglich „[...] die missbräuchliche Funktion [...], Probleme, die ansonsten unlösbar erscheinen auf diese Art zu bewältigen.“ (Bruch, 1991, S.13) Somit wird er bewusst unterdrückt oder gar als angenehm empfunden. Die Symptomatik ist demnach nur die „Spitze eines Eisbergs“ einer tiefer gehenden psychosomatischen Störung (Reich, 2003).

2.1 Diagnostik und Symptomatik

Anorexia nervosa ist durch einen bewussten selbst herbeigeführten Gewichtsverlust gekennzeichnet. Hier gilt es zwei Typen zu unterscheiden. Wird das angestrebte Gewicht zwanghaft und unter enormer Selbstkontrolle durch ein restriktives Essverhalten und exzessive körperliche Betätigung erreicht, handelt es sich um den restriktiven Typus. Der Binge-Eating/Purging-Typus hingegen weist Anfälle des Überessens mit einem einhergehenden Gefühl des Kontrollverlusts auf. Dies führt bei den Betroffenen zu selbst induziertem Erbrechen oder der Einnahme von Abführmitteln oder Appetitzüglern (De Zwaan & Herpetz-Dahlmann, 2014; Reich, 2003; Thiels, 2016). Die Anorexie beginnt typischerweise in der Pubertät mit der Verselbstständigung eines einfachen Diätverhaltens und betrifft zu 95 % das weibliche Geschlecht (Klotter, 2014; Reich, 2003). Das Körpergewicht wird bis weit unter dem für das Alter, das Geschlecht und die Entwicklung zu erwartende Gewicht reduziert. Bei Erwachsenen liegt das als anorektisch geltende Gewicht bei einem Body-Mass-Index von 17,5 oder weniger. Dennoch empfinden die Betroffenen sich unabhängig von ihrem abgemagerten Zustand als zu dick. Ihr Selbstwertgefühl steht in Abhängigkeit zu diesem Empfinden (Gerlinghoff & Backmund, 2004). Die hier beschriebene Körperschema-Störung ist verbunden mit einer starken Angst vor einer Gewichtszunahme. Bedingt durch das niedrige Gewicht treten außerdem Menstruationsstörungen auf. Sind nicht alle diagnostischen Kriterien der ICD-10 erfüllt, handelt es sich um eine atypische Anorexia nervosa (Reich, 2003). Typischerweise leiden die Betroffenen durch das starke Untergewicht hinzukommend an einer depressiven Verstimmung, gekennzeichnet durch Antriebslosigkeit, sozialen Rückzug, Schlafstörungen, dem Verlust von sexuellem Interesse, bis hin zur Suizidalität (Thiels, 2016). Auch Affektive Störungen, Angst- oder Zwangsstörungen, Persönlichkeitsstörungen sowie Substanzmissbrauch und -abhängigkeit treten häufig als Komorbidität auf (De Zwaan & Herpetz-Dahlmann, 2014). Auffällig ist ebenfalls das gestörte Essverhalten, wie das extreme Zerkleinern oder langsame Essen der Speisen. Die Verschiebung der Konflikte auf das Essen fungiert als Abwehrmechanismus sowie als vereinfachtes Ausdrucksmittel (Reich, 2003). Die Essstörung wird zum ständigen Inhalt des Denkens und Handelns. Sie ist identitätsstiftend und wird ein Teil der Persönlichkeit der Betroffenen. (Giel et al., 2013; Klotter, 2014). Im Allgemeinen fehlt ihnen jegliche Krankheitseinsicht und gegenüber einer Veränderung besteht meist eine stark ambivalente Haltung (De Zwaan & Herpetz-Dahlmann, 2014).

2.2 Prognose

Anorexia nervosa zeichnet sich durch einen oft schwerwiegenden Krankheitsverlauf sowie einer allgemein hohen Tendenz zur Chronifizierung aus. Die Sterblichkeitsrate liegt bei langfristiger Verlaufsbeobachtung bei bis zu 20 % und damit höher als die Mortalitätsrate anderer psychischer Erkrankungen (Gerlinghoff & Backmund, 2004). Rund 40% aller Patienten, die im Verlauf einer Behandlung Normalgewicht erreicht haben, erlitten im ersten Jahr nach ihrer Entlassung einen Rückfall. Insbesondere frühe Rückfälle tragen zu einer Chronifizierung bei (Giel et al., 2013). Nur etwa die Hälfte der Betroffenen überwindet die Krankheit im Langzeitverlauf. Häufig bestehen ein Leben lang Restsymptome, wie ein relativ geringes Körpergewicht und die für Menschen mit Anorexie typische Denkweise. (Thiels, 2016). Ein früher Erkrankungsbeginn, eine kurze Erkrankungsdauer und ein höherer BMI bei Aufnahme sowie Entlassung begünstigen einen positiven Verlauf. Prognostisch negative Faktoren sind ein höheres Alter bei Erstbehandlung, eine lange Erkrankungsdauer sowie ein niedriges Gewicht vor Therapiebeginn (BMI <13kg/m²) und bei Entlassung (BMI <15,5 kg/m²). Zudem wird der Genesungsverlauf im Falle von exzessiver körperlicher Bewegung, vermehrter Zwangssymptomatik, häufigem selbst induziertem Erbrechen oder vorhandener psychischer Komorbidität, insbesondere Substanzgebrauch, weiterhin negativ beeinträchtigt (De Zwaan & Herpetz-Dahlmann, 2014).

3 Ätiologie

Die genauen Ursachen einer Anorexie sind nicht eindeutig bestimmbar. (Thiels, 2016). Fachleute jedoch sprechen bei den prädisponierenden Faktoren von einer multifaktoriellen Pathogenese, bestehend aus genetischen, soziokulturellen, familiären und Persönlichkeitsfaktoren (Gerlinghoff & Backmund, 2004; Reich, 2003; Steinhausen, 2000). Die einzelnen Faktoren wirken zusammen und können sich noch gegenseitig in ihrer Wirkung potenzieren (Reich, 2003). Sie stehen in Verbindung mit begünstigenden Faktoren, sogenannten Stressoren, das heißt auslösenden belastenden Lebensereignissen wie einer Traumatisierung oder einem Verlusterlebnis, und aufrechterhaltenden Faktoren (Gerlinghoff & Backmund, 2001; Steinhausen, 2000; Thiels, 2016).

3.1 Genetische Faktoren

„Das Risiko für eine Anorexia nervosa ist bei Angehörigen von Magersüchtigen 11,4 Mal höher als bei Angehörigen normaler Personen“ (Strober et al., 2000; zitiert nach Thiels, 2016, S. 282). Hierfür sprechen Zwillings- und Familienstudien. Eineiige Zwillinge weisen bei einer Anorexie eine deutlich erhöhte Konkordanzrate auf (De Zwaan & Herpetz-Dahlmann, 2014). Es tritt also vermehrt das gleiche Krankheitsbild auf. Allerdings sind die Ergebnisse der Studie nicht konsistent. (Reich, 2003). Somit kann nicht sicher gesagt werden, dass der genetische Faktor eine Rolle bei der Entwicklung einer Anorexie spielt.

3.2 Soziokulturelle Faktoren

Die Verbreitung der Anorexie in den letzten Jahren scheint eng mit den veränderten Lebensgewohnheiten und Wertvorstellungen der westlichen Gesellschaft verknüpft zu sein. So trifft ein Überfluss an Nahrungsmitteln auf einen Mangel an Bewegung und die Auflösung von strukturierten Mahlzeiten. Dies führt bei mangelnder Selbstkontrolle zu einer „Übersteuerung“ oder „Untersteuerung“ der Nahrungsaufnahme oder zu einem Wechsel aus beidem (Klotter, 2014). Parallel hierzu hat sich ein radikales Schlankheitsideal entwickelt, verknüpft mit Werten der westlichen Wettbewerbs- und Leistungsgesellschaft (Reich, 2003). Auch die Grenze zum medizinischen Idealgewicht wurde herabgesetzt, sodass eine größere Gruppe Übergewichtiger und Adipöser entstanden ist (Klotter, 2014). Diese werden verstärkt diskriminiert, da „Figur und Aussehen [...] als vom Willen gesteuert und der Selbstkontrolle unterworfen angesehen [werden], wobei der für Gewicht und Figur ebenfalls bedeutsame konstitutionelle Faktor verleugnet wird.“ (Reich, 2003, S.14). Dementsprechend wird ein für zu hoch empfundenes Gewicht mit Versagen und Schwäche der jeweiligen Person gleichgesetzt. Empirische Studien zeigen, dass die medial vermittelten schlanken Körper die Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper bereits nach 15 Minuten der Konfrontation potenzieren. Rund 75% aller Frauen haben bereits einen Diätversuch hinter sich, und bereits 50% der jungen Kinder sind unzufrieden mit ihrem Körpergewicht und wollen dieses reduzieren (Klotter, 2014). Das ausgelöste Diätverhalten als potenzieller wesentlicher Vorläufer einer Essstörung geht dementsprechend auf der soziokulturellen Ebene mit dem Zugehörigkeitsgefühl zu höheren sozialen Schichten und dem entsprechenden Wertesystem einher. Der weibliche Rollenkonflikt spielt ebenso eine große Rolle. Die Frau möchte unabhängig sein, Karriere machen, gleichzeitig jedoch eine erfolgreiche Ehe führen sowie perfekte Kinder haben und schön und schlank sein. Das Heranwachsen zur Frau verursacht in den Betroffenen folglich einen extremen Druck verschiedenen, auch sich widersprechenden sozialen Rollen genügen zu wollen. Junge Frauen mit Anorexie vermeiden auf Grund der Überwältigungs- und Trennungsängste, die für sie mit dem Frausein verbunden sind, durch selbst herbeigeführte Gewichtsreduktion den Schritt in das Dasein als reifende bzw. erwachsene Frau (Reich, 2003). Jedoch darf die Wirkung unserer heutigen soziokulturellen Einflüsse in Bezug auf die Entstehung einer Anorexie nicht überbewertet werden. Erste Fälle von selbst herbeigeführter Unterernährung sind bis in das Mittelalter zurückzuführen und schon im 18. Jahrhundert sind publizierte Beiträge in ärztlichen Fachzeitschriften mit einer deutlich ähnlichen Krankheitssymptomatik zu finden (Gerlinghoff & Backmund, 2004).

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