Prüfbericht Ergotherapie für die praktische Institutionsprüfung im neurophysiologischen Fachbereich. Störung der Fein- und Graphomotorik

Inhaltsverzeichnis

1. Beschreibung des Krankheitsbildes
1.1 Krankheitsbild
1.2 Definition „Störung der Fein- und Graphomotorik“
1.2.1 Ursachen
1.2.2 Risikofaktoren
1.2.3 Epidemiolgie
1.2.4 Mögliche Symptome auf Ebene der Körperfunktionen (ICF)
1.2.5 Erwartende Auswirkungen der Erkrankung auf Ebene von Aktivitäten
1.2.6 Medizinische Diagnostik
1.2.7 Medizinische Maßnahmen
1.3 Definition „Störung der Wahrnehmung und Wahrnehmungsverarbeitung
1.3.1 Ursachen
1.3.2 Risikofaktoren
1.3.3 Epidemiolgie
1.3.4 Mögliche Symptome auf Ebene der Körperfunktionen (ICF)
1.3.5 Erwartende Auswirkungen der Erkrankung auf Ebene von Aktivitäten
1.3.6 Medizinische Diagnostik
1.3.7 Medizinische Maßnahmen

2. Daten des Klienten
2.1 Diagnose
2.2 Vorstellungsrund
2.3 Ergotherapie seit, Frequenz, Dauer der Behandlung
2.4 Aktuelle Lebenssituation
2.5 Soziale Anamnese
2.6 Medizinische Anamnese
2.7 Schulische / Berufliche Anamnese

3. Ergotherapeutischer Befund
3.1 Ersteindruck
3.2 Äußeres Erscheinungsbild
3.3 Personenbezogene Faktoren
3.4 Aktivitäten und Teilhabe
3.4.1 Lernen und Wissensanwendung
3.4.2 Allgemeine Aufgaben und Anforderungen
3.4.3 Kommunikation
3.4.4 Mobilität
3.4.5 Selbstversorgung
3.4.6 Häusliches Leben
3.4.7 Interaktion und Beziehung
3.4.8 Gesellschaftliches und Freizeit
3.5 Körperfunktionen
3.5.1 Mentale Funktionen
3.5.2 Sinnesfunktion und Schmerz
3.5.3 Neuromuskuloskeletale und bewegungsbezogene Funktionen
3.6 Umweltfaktoren
3.6.1 Produkte und Technologien
3.6.2 Unterstützung und Beziehung
3.7 Evaluation des bisherigen Behandlungsverlaufes

4. Ergotherapeutische Problemstellung

5. Ergotherapeutische Zielsetzung

6. Planung der Sichtstunde
6.1 Zielsetzung für die Sichtstunde
6.2 Auswahl Aktivität / Betätigung und Art der ET-Intervention
6.3 Zeitliche / Inhaltliche Planung / Therapeutisches Verhalten
6.4 Sozialform / Methode / Medium
6.5 Material / Werkzeug / Hilfsmittel
6.6 Arbeitsplatzgestaltung

7. Vorschläge für weiteres ergotherapeutisches Vorgehen

Anhang I (Tabelle: Ergotherapeutische Zielsetzung)

Anhang II (Skizze Arbeitsplatz)

Anhang III (Literaturverzeichnis)

1. Beschreibung des Krankheitsbildes

1.1 Krankheitsbild

Bei Anna besteht eine Entwicklungsstörung der Fein- und Graphomotorik (F82.1V), sowie eine Störung der Wahrnehmung und Wahrnehmungsverarbeitung.

1.2 Definition „Störung der Fein- und Graphomotorik“

Eine Störung der Fein- und Graphomotorik zählt im Allgemeinen zu den umschrieben Ent- wicklungsstörungen motorischer Funktionen. Die ICF F82 kategorisiert die Entwicklungsstö- rungen in die nachfolgenden Unterkategorien und unterscheidet zwischen den einzelnen Entwicklungsstörungen der Grobmotorik (F82.0), Fein- und Graphomotorik (F82.1), Mund- motorik (F82.2) sowie nicht näher bezeichneten motorischen Funktionen (F82.9).¹ Bei den oben genannten umschriebenen Entwicklungsstörungen der Fein- und Graphomoto- rik handelt es sich um Störungen der gezielten und koordinierten Bewegungen, die sich bei- spielsweise in der Fingergeschicklichkeit, in der Mimik und in der Mundmotorik zeigen. Be- sonders die Graphomotorik ist ein wichtiger Bestandteil der Feinmotorik. Die Graphomotorik setzt sich aus den Aspekten der Stifthaltung, des Schreibflusses, der Kraftdosierung und der Körperschreibhaltung zusammen. Von einer umschriebenen Entwicklungsstörung der Fein- und Graphomotorik kann ausgegangen werden, wenn bei einem Kind dieser bestimmte Be- reich der körperlichen und geistigen Entwicklung gegenüber gleichaltrigen Kindern verzögert ist. Es handelt sich hier also um eine Teilleistungsstörung. Die oben beschriebenen Verzöge- rungen müssen immer im Kleinkindalter beginnen und nicht durch eine Intelligenzminde- rung oder neurologische Störungen erklärbar sein.²

1.2.1 Ursachen

Die Ursachen für eine Entwicklungsstörung der Fein- und Graphomotorik sind weitestgehend unbekannt. Allerdings lässt sich festhalten, dass keine erkennbare Läsion des zentralen Ner- vensystems oder des peripheren Nervensystems vorliegt.³ Mögliche Einflussfaktoren sind Störung der Embryonalentwicklung im Mutterleib, Krankheiten der Mutter während der Schwangerschaft, Geburtskomplikationen oder Hirnerkrankungen in der Kindheit. Ebenfalls kann die familiäre Disposition (sog. Mangel an motorischer Begabung) Einfluss auf die Krankheitsentstehung haben. Spezifische Störungen im Bereich der Perzeption, insbesonde- re einer Störung der Propriozeption (Tiefenwahrnehmung) aber auch eine Störung der takti- len Wahrnehmung. Durch die mediengeprägte Freizeitgestaltung von Kindern, zeigt sich ak- tuell ein Bewegungsmangel bzw. eine allgemeine „Inaktivität“ bei Kindern. Dies lässt sich durch die Beschäftigung mit Computerspielen oder ähnlichen Motorik reduzierten Freizeitaktivitäten erklären. Dies hat zunehmend einen Einfluss auf die Fein- und Graphomotorik.⁴

1.2.2 Risikofaktoren

Eine umschriebene Entwicklungsstörung der Fein- und Graphomotorik stellt ein höheres Risiko dar, da das betroffene Kind im weiteren Verlauf der Störung erhebliche Schwierigkeiten in der Schule, aber auch in anderen Bereichen des alltäglichen Lebens bekommen kann. Nicht selten entwickelt sich aufgrund der Entwicklungsverzögerung eine Hyperaktivität oder andere Verhaltensauffälligkeiten.⁵

1.2.3 Epidemiologie

Bei 4 - 6 % aller Kinder ist mit einer motorisch umschriebenen Entwicklungsstörung zu rechnen. Auffallend ist, dass Jungen häufiger betroffen sind als Mädchen. Das Verhältnis liegt bei zwei zu eins. Das Entstehen einer motorisch umschriebenen Entwicklungsstörung ist unabhängig von kulturellen, ethnischen oder sozioökonomischen Einflüssen.⁶

1.2.4 Mögliche Symptome auf Ebene der Körperfunktionen (ICF)

Kinder die unter einer Störung der Fein- und Graphomotorik leiden, können einen Stift meist nicht korrekt im Dreipunktgriff halten. Stattdessen halten die Kinder den Stift im Pfötchenoder Faustgriff.⁷

Ebenfalls zählt die Tonusstörung zu den möglichen Symptomen der Fein- und Graphomoto- rik. Dies macht sich dadurch bemerkbar, dass die Kinder in der Regel ihre Kraftdosierung nicht adäquat einschätzen können. Dabei ist der Tonus entweder zu niedrig (Hypotonie) oder zu hoch (Hypertonie) oder auch wechselnd. Bei der Hypotonie zeigt sich bei den Kindern häufig, dass diese keine aufrechte Sitzposition beim Schreiben einnehmen und halten kön- nen. Im Gegensatz dazu ist bei der Hypertonie auffällig, dass die Kinder mit dem Stift das Papier durchdrücken. Hierbei sind die Kinder aufgrund des zu hohen Muskeltonus meist nicht in der Lage, das Handgelenk beim Schreiben oder Malen über das Blatt gleiten zu las- sen.⁸

Durch eine mangelnde Koordination können auch sogenannte Massenbewegungen zu be- obachten sein. Die Kinder können dabei die Schreibbewegungen nicht gezielt aus dem Handgelenk oder den Fingergelenken fließen lassen. Bewegungen werden vorzugsweise aus dem Ellenbogengelenk oder dem Schultergelenk ausgeführt. Dabei ist meist zu be- obachten, dass der gesamte Arm des Kindes beim Schreiben in der Luft gehalten wird und nur die Spitze des Stiftes auf dem Blatt aufliegt. Andererseits kann es auch passieren, dass der Oberarm zu fest am Körper gehalten wird und dadurch eine natürliche flüssige Schreibhaltung verhindert wird.⁹

Viele Kinder halten ihr Handgelenk beim Schreiben oder Malen nicht in einer leichten Dorsalextension sondern in eine Palmarflexion. Dies führt zu einer verkrampften Schreibhaltung. Außerdem entsteht dabei ein kleiner Tunnel zwischen Handgelenk und Tisch, was zusätzlich den Schreibfluss beeinflusst.¹⁰

Auch die Bilateralintegration (Fähigkeit rechte und linke Körperseite gemeinsam zu koordi- nieren) spielt beim Schreiben eine tragende Rolle. Kinder, die Defizite in der Bilateralintegra- tion aufweisen, sind meist nicht in der Lage ihre eigene Mittellinie im Körper zu überkreuzen. Deutlich wird dies, wenn Kinder auf der Mitte des Blattes ihre Körperposition so verändern, dass sie ihre eigene Körpermittellinie nicht kreuzen müssen oder den Stift in die andere Hand wechseln.¹¹

Störungen der visuellen Wahrnehmung, wie beispielsweise eine Störung der Visuo-Motorik, eine Störung der Raum-Lage-Wahrnehmung sowie Defizite beim Unterscheiden von räumlichen Beziehungen können ebenfalls die Graphomotorik eines Kindes beeinflussen.¹²

1.2.5 Zu erwartende Auswirkungen der Erkrankung auf Ebene von Aktivitäten

Gerade die Graphomotorik zählt zu einer der wichtigsten Kompetenzen die von Kindern spätestens in der Schule erwartet wird. Im schulischen Kontext werden Störungen der Graphomotorik sehr relevant für die Kinder, da sie durch ihre ungenügende Schreibfähigkeit auffallen. Auch das Malen, Basteln oder auch das Puzzeln stellen für diese Kinder eine große Herausforderung dar. Im Alltag eines Kindes mit Störung der Feinmotorik kann es zu erheblichen Beeinträchtigungen kommen. So stellen alltäglich feinmotorische Aufgaben, wie z.B. das Binden einer Schleife oder Zuknöpfen einer Jacke, eine Herausforderung dar. Auch das gemeinschaftliche Spielen mit anderen Kindern z.B. beim Basteln kann davon beeinflusst werden. Kinder die aufgrund ihrer Verzögerung unsicher sind, ziehen sich teilweise zurück und sind beim Spielen eher ängstlich gegenüber anderen.¹³

1.2.6 Medizinische Diagnostik

Um eine umschriebene Entwicklungsstörung der Fein- und Graphomotorik zu diagnostizie- ren, müssen spezielle Untersuchungen vorgenommen werden. Es müssen klinische neuro- logische Untersuchungen mit Prüfung der motorischen Koordination und Überprüfung der spontanen Motorik durchgeführt werden. Auch eine neurologische Erkrankung muss durch spezielle Untersuchungen ausgeschlossen werden. Unteranderem werden auch orthopädi- sche Untersuchungen durchgeführt um körperliche Faktoren auszuschließen. Die Intelli- genzdiagnostik spielt eine wichtige Rolle bei der Erkennung einer umschriebenen Entwick- lungsverzögerung. Speziell auf die Feinmotorik bezogen, werden verschiedene Testungen durchgeführt wie z.B. ein Hand-Dominanz-Test oder ein Visual-Motor-Integration-Test.¹⁴

1.2.7 Medizinische Erstmaßnahmen

Um ein Kind mit einer umschriebenen Entwicklungsverzögerung der Fein- und Graphomotorik gezielt unterstützen zu können, ist der Einsatz von Ergotherapeuten von großer Bedeutung. Beispielsweise kann in der Ergotherapie durch gezielte vorbereitende Maßnahmen die Körperwahrnehmung verbessert werden. Eine gute Körperwahrnehmung stellt eine Voraussetzung für die Feinmotorik dar. Aber auch der Einsatz von Physiotherapeuten, Sozialpädagogen oder Motopäden kann für ein Kind mit einer umschriebenen Entwicklungsstörung motorischer Funktionen sinnvoll sein. Zielstellung in allen Therapien ist meist die Verbesserung der motorischen und dynamischen Balance sowie der Körperhaltung.¹⁵

1.3 Definition „Störung der Wahrnehmung und Wahrnehmungsverarbeitung“

Bei Wahrnehmungsverarbeitungsstörungen handelt es sich um Beeinträchtigungen in der Aufnahme, der Speicherung und der Verarbeitung von Umweltreizen und die darauf folgende Reaktion. Im Allgemeinen versteht man unter einer Wahrnehmungsverarbeitungsstörung eine Störung von Funktionen der Wahrnehmung bei normaler Intelligenz und bei ungestörten Sinnleistungen. Wahrnehmungsverarbeitungsstörungen kommen auch in Kombination mit umschriebenen Entwicklungsstörungen oder als Teil einer komplexen Entwicklungsstörung vor.¹⁶

Wahrnehmungsverarbeitungsstörungen können sich in folgenden Wahrnehmungsbereichen zeigen „Propriozeptives System“, „Taktiles System“, „Vestibuläres System“, „Visuelles System“, „Auditives System“, Olfaktorisches System“ und „Gustatorisches System“.¹⁷

1.3.1 Ursachen

Die Ursachen für das Entstehen einer Wahrnehmungsverarbeitungsstörung sind meist unklar und können vielfältig sein. Es können angeborenen Defekte, aber auch erworbene Mängel sein, die die Wahrnehmungsverarbeitungsstörung hervorrufen. Bei Kindern liegt die Ursache häufig in einer Entwicklungsstörung, die unter anderem wegen mangelnder Förderung und Anregung durch die Bezugspersonen/Erziehungspersonen entsteht. Aber auch nicht recht- zeitig behandelte Seh- oder Hörschwächen können tiefgreifenden Einfluss auf die Wahrnehmungsverarbeitung haben. Besteht z.B. eine Hörschwäche über einen längeren Zeitraum oder wird diese nicht erkannt, so erleben diese Kinder mangelnde Erfahrungen bei der Wahrnehmung von alltäglichen Geschehnissen.¹⁸

1.3.2 Risikofaktoren

Begünstigende Faktoren für eine Wahrnehmungsverarbeitungsstörung sind unter anderem familiäre Dispositionen, Früh- und Mangelgeburtlichkeit, Hirnfunktionsschäden, Mangel an Entwicklungsreizen, psychosoziale Faktoren, und Reifungsverzögerungen.¹⁹

1.3.3 Epidemiologie

Aufgrund der Forschungen und Prävalenzschätzungen sind drei bis sechs Prozent der Kinder zwischen fünf und elf Jahren in der Entwicklung beeinträchtigt.²⁰

1.3.4 Mögliche Symptome auf Ebene der Körperfunktionen (ICF)

Die möglichen Symptome auf Ebene der Körperfunktionen bei Menschen mit einer Wahr- nehmungsverarbeitungsstörung sind vielfältig. Aufgrund dessen werde ich im folgenden Text nur die wesentlichen Symptome kurz erläutern. Beispielsweise kann es bei Defiziten im propriozeptiven System zu Körperschemastörungen (gestörte Wahrnehmung vom inneren Bild des Körpers) oder auch Somatodyspraxien (Störung der motorischen Planung) kommen. Außerdem hat die propriozeptive Wahrnehmung auch Einfluss auf die Fein- und Graphomo- torik. Im taktilen, vestibulären, visuellen, auditiven, olfaktorischen und gustatorischen System kann es zu Hypofunktionen, Hyperempfinden und zu Diskriminationsstörungen (Unfähigkeit Reize zu unterscheiden) kommen.²¹

1.3.5 Zu erwartende Auswirkungen der Erkrankung auf Ebene von Aktivitäten

Die Auswirkungen auf Ebene von Aktivität und Teilhabe sind ebenfalls vielfältig. Bei Kindern mit einer Wahrnehmungsverarbeitungsstörung ist oft zu beobachten, dass sie Schwierigkeiten bei der Interaktion mit anderen Kindern aufweisen. Sie werden oft als andersartig wahrgenommen, da sie beispielsweise aufgrund der taktil-propriozeptiven Diskriminationsschwierigkeiten andere Kinder zu fest anfassen und ihnen ungewollt wehtun. Gerade im Betätigungsbereich „Schule“, der für Kinder eine wichtige Rolle spielt, kann die Teilhabe für Kinder mit Wahrnehmungsstörungen erschwert sein.²²

Aufgrund einer propriozeptiven Wahrnehmungsstörung kann die Feinmotorik beeinträchtigt sein. Eine Handlung wie z.B. das selbständige Jacke an- und ausziehen kann für das Kind eine Herausforderung darstellen. Die Folge kann sein, dass das Kind zu spät in die Pause kommt und von anderen Kindern abgelehnt wird, die bereits mitten im Spiel sind. Auch die Teilhabe am Schulunterricht ist für diese Kinder erschwert. So kann es vorkommen, dass Kinder mit einer Wahrnehmungsverarbeitungsstörung sich nur unzureichend auf den Unterricht konzentrieren können. Es fällt ihnen unter anderem schwer, ruhig auf einem Stuhl sitzen zu bleiben oder Reize durch ihre Mitschüler auszuschalten.²³

1.3.6 Medizinische Diagnostik

Um eine Wahrnehmungsverarbeitungsstörung zu diagnostizieren, gibt es verschiedene Abklärungsverfahren. Einige davon möchte ich kurz benennen: Neuromotorische und neuropsychologische Untersuchungen von Kindern nach Ruf- Bächtiger, Movement Assessment Battery for Children (M-ABC-2), Developmental Test of Visual Perception (Few 2), Sensorische Integrations- und Praxistests (SIPT) nach Jean Ayres.²⁴

1.3.7 Medizinische Erstmaßnahmen

Die Behandlung von Wahrnehmungsverarbeitungsstörungen sollte immer ganzheitlich durchgeführt werden. Die Berufsgruppen der Psychologen, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Heilpädagogen und Logopäden kommen hier zum Einsatz. Behandlungsmöglichkeiten sind z.B. die sensorische Integrationstherapie nach Jean Ayres, das Affolter Konzept, die Feldenkrais-Methode und das Bobath-Konzept.²⁵

2. Daten des Klienten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.1 Diagnose

Entwicklungsststörung der Fein- und Graphomotorik (F82.1V). Störung der Grob und Feinmotorik, der Wahrnehmung und Wahrnehmungsverarbeitung.

2.2 Vorstellungsgrund

Anna besucht vorwiegend die Ergotherapie, da sie Schwierigkeiten in der Konzentration aufweist. Gerade beim Spielen und beim Lernen kommt es immer wieder zu Unterbrechun- gen dieser Prozesse, da sie anfängt über andere Themen zu sprechen oder durch äußere visuelle Reize abgelenkt wird. Bei gemeinschaftlichen Spielen mit der Familie zeigt Anna eine niedrige Frustrationstoleranz wenn sie verliert. Sie steht dann einfach auf und verlässt den Raum oder weint. Anna sollte dieses Jahr eingeschult werden. Aufgrund der zuvor beschriebenen Auffälligkeiten entschied die Mutter gemeinsam mit dem Kindergarten sich jedoch gemeinsam mit der Mutter, die Einschulung noch ein Jahr zurückzustellen.

2.3 Ergotherapie seit, Frequenz, Dauer der Behandlung

Anna besucht seit dem 22.09.2016 einmal wöchentlich die Ergotherapie und erhält dort eine 45-minütige Therapie, die sich nach dem sensomotorischen-perzeptiven Behandlungsverfah- ren richtet. Zusätzlich erhält sie noch einmal die Woche einen einstündigen Besuch von einer Ergotherapeutin.

2.4 Aktuelle Lebenssituation

Laura wohnt gemeinsam mit ihrer Mutter und ihren zwei Geschwister in einer Großstadt in NRW. Sie besucht täglich den Kindergarten von morgens 9 Uhr bis nachmittags um 16 Uhr. Ebenfalls besucht sie einmal die Woche eine logopädische Praxis. Für Anna stand bis vor kurzen der Wechsel vom Kindergarten in die Grundschule an, der jedoch für ein Jahr zurückgesetzt worden ist. Die Mutter ist mit dieser Entscheidung sehr zufrieden. Des Weiteren geht Anna sehr gerne einmal die Woche in den Selbstverteidigungskurs.

2.5 Soziale Anamnese (aus der Akte und dem Gespräch mit der Mutter)

Anna wohne mit ihrer Familie in einer Großstadt in NRW in einem Mehrfamilienhaus. Anna habe zwei ältere Geschwister (Bruder:13 Jahre, Schwester: 11 Jahre). Zu beiden Geschwis- tern habe Anna eine gute Beziehung. Annas Mutter sei zurzeit Hausfrau und arbeite täglich zwei Stunden als Demenzbetreuerin. Die Nachmittage verbringe sie viel mit ihren Kindern. Annas Vater sei selbständig als Bürokaufmann tätig. Die Eltern von Anna seien getrennt le- bend. Es bestehe aber ein guter Kontakt zwischen den Eltern und den Kindern. Anna besu- che zurzeit einen städtischen Kindergarten in der Nähe ihres Wohnortes und soll voraus- sichtlich nächstes Jahreingeschult werden. Annas Hobbys seie das Tanzen und einmal wö- chentlich besuche sie einen Selbstverteidigungskurs. Annas Mutter berichtet, dass der Tod ihres früheren Hundes sie sehr geprägt habe. Sie trauere ihm heute noch nach.

2.6 Medizinische Anamnese (aus der Akte und dem Gespräch mit der Mutter)

Die Schwangerschaft und Geburt sei unauffällig verlaufen. Annas Geburtsgewicht habe 310 Gramm betragen. Anna sei 51 cm groß gewesen. Anna habe bis zum 6. Lebensmonat sehr viel geschriehen und wenig geschlafen. Als Anna ca. drei bis vier Monate alt war, habe sich bei Anna ein Wurmbefall bemerkbar gemacht, der allerdings erst nach vier Monaten aufgefallen sein soll. In dieser Zeit habe Anna sehr viel geschlafen.

2.7 Schulische / Berufliche Anamnese

Anna besucht derzeit einen städtischen Kindergarten in der Nähe ihres Wohnortes von 9 Uhr bis ca. 16 Uhr. Aus der Akte geht hervor, dass die verantwortliche Kindergärtnerin nur positive Rückmeldung über Anna äußert.

3. Ergotherapeutischer Befund

3.1 Ersteindruck

Die erste Kontaktaufnahme mit Anna erfolgte an meinem ersten Tag für meine Examensvor- bereitung im Wartebereich der ergotherapeutischen Praxis. Ich sprach Anna an, gab ihr mei- ne Hand und stellte mich ihr und ihrer Mutter vor. Anna schaute mich freudig an und zeigte Interesse an meiner Person. Sie war sofort bereit, mit mir in den großen Bewegungsraum zu gehen. Im Therapieraum gestaltete sich der weitere Kontakt mit Anna sehr freundlich und offen. Sie erzählte mir sofort wie es ihr geht und was sie an diesem Tag schon erlebt hatte. Schon hier bemerkte ich, dass Anna Schwierigkeiten hatte, kurz mit mir auf dem Boden sit- zen zu bleiben, da sie mir sofort zeigen wollte, wie sie tanzen kann. Schnell wurde mir be- wusst, dass Anna ein aufgewecktes und selbstbewusstes Mädchen ist. Und das sie gerne in Bewegung ist. Siemachte mir einige Vorschläge, wie wir die Therapie heute gestalten könn- ten.

3.2 Äußeres Erscheinungsbild

Anna ist ein zierliches Mädchen mit schwarzem, lockigem langem Haar. Sie ist ca. 117 cm groß und wiegt etwa 21 kg. Sie hat ein rundliches Gesicht mit großen dunklen Augen was ihr einen sympathischen Eindruck verleiht. Sie trägt meist eine lockere Hose und ein verspielten Pullover z.B. mit einer Katze drauf. Anna trägt die Haare meist zu einem Pferdeschwanz zusammen gebunden. Sie trägt meist braune Stiefelletten mit einem Reisverschluss an der Seite. Ihre Fingernägel sind immer etwas abgekaut.

3.3 Personenbezogene Faktoren

Annas Familie ist nicht religiös. Ihre Mutter legt viel Wert auf eine gute Erziehung und das ihre Tochter die Regeln zu Hause einhält. Für Anna sind ihre zwei besten Freundinnen aus dem Kindergarten und der Nachbarschaft sehr wichtig. Außerdem ist der Hund der Familie für Anna von Bedeutung.

[...]

---

¹ Vgl. Becker, Walkenhorst. 2009, S. 135.

² Vgl. Internet: DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information.

³ Vgl. Axtmann. 2007 et al., S. 95 f.

⁴ Vgl. Becker, Steding-Albrecht. 2006, S. 302 f.

⁵ Vgl. Becker, Steding-Albrecht. 2006, S. 95 f.

⁶ Vgl. Rosenkötter. 2007, S. 95.

⁷ Vgl. Becker, Steding-Albrecht. 2006, S. 29.

⁸ Vgl. Kisch, Pauli. 2014, S. 16 f.

⁹ Vgl. Kisch, Pauli. 2014, S. 17 f.

¹⁰ Vgl. Kisch, Pauli. 2014, S. 21.

¹¹ Vgl. Unterrichtsmaterialen Döpfer Schulen NPBK.

¹² Vgl. Kisch, Pauli. 2014, S. 25.

¹³ Vgl. Unterrichtsmaterialen Döpfer Schulen NPBK.

¹⁴ Vgl. Axtmann et al. 2007, S. 97 f.

¹⁵ Vgl. Axtmann et al. 2007, S. 98 f.

¹⁶ Vgl. Nacke. 2005, S. 2.

¹⁷ Vgl. Unterrichtsmaterialen Döpfer Schulen NPBK.

¹⁸ Vgl. Becker, Steding-Albrecht. 2006, S. 302 f.

¹⁹ Vgl. Hoffmann. 2009, S. 8.

²⁰ Vgl. Remschmidt. 2011, S. 154.

²¹ Vgl. Unterrichtsmaterialen Döpfer Schulen NPBK.

²² Vgl. Nacke. 2005, S. 2 f.

²³ Vgl. Unterrichtsmaterialen Döpfer Schulen NPBK.

²⁴ Vgl. Nacke. 2005, S. 6 f.

²⁵ Vgl. Nacke. 2005, S. 5 f.