Primary Nursing in der Ambulanten Pflege

Inhalt

1 Einleitung

2 Hintergrund von Primary Nursing
2.1 Entwicklungen der Pflege in den USA
2.2 Funktionspflege
2.3 Gruppenpflege

3. Die Kernelemente des Primary Nursing
3.1 Definitionen von Primary Nursing
3.1.1 Verantwortung
3.1.2. Die tägliche Arbeitszuweisung nach der Fallmethode
3.1.3. Direkte Wege der Kommunikation
3.1.4. Care giver as care planner
3.2 Die Rolle der Stationsleitung

4. Primary Nursing in der Ambulanten Pflege
4.1 Pflegesysteme in der Ambulanten Pflege
4.1.2 Tourensystem
4.1.3 Funktionsbezogenes arbeitsteiliges System
4.1.4 Zuordnung der Kunden zu den speziellen Qualifikationen bzw. Stärken der Pflegekräfte
4.2 Vergleich von Primary Nursing mit den Pflegesystemen der Ambulanten Pflege und daraus resultierende Vorteile
4.3 Qualitätssicherung durch Primary Nursing
4.3.1 Strukturqualität
4.3.2 Prozessqualität
4.3.3 Ergebnisqualität
4.4 Umsetzung von Primary Nursing
4.4.1 Die Rolle der Stations- bzw. Pflegedienstleitung
4.4.2 Die Rolle der Primary Nurse
4.4.3 Die Rolle der Associate Nurse
4.4.4 Die Rolle der Care Assistants
4.5 Praktische Beispiele für die Umsetzung von Primary Nursing

5. Kritische Würdigung

Bibliographie

1 Einleitung

„Für ambulante Pflegedienste ist es meiner Meinung nach sehr einfach, mit Primary Nursing zu arbeiten, denn es ist das Pflegesystem, das sich logischerweise anbietet. Im Krankenhaus ist dies wesentlich schwieriger, weil sie eine eigene, sehr spezifische Kultur haben. […]“^[1]

Diese Antwort gibt Marie Manthey, die Pionierin des Primary Nursing, in einem Interview auf die Frage, ob dieses Pflegesystem auch für die Ambulante Pflege geeignet sei.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, das patientenorientierte Pflegesystem Primary Nursing auf seine Anwendbarkeit mit den entsprechenden Vor- und Nachteilen, auf die mögliche Umsetzung in der Ambulanten Pflege und die damit verbundenen Veränderungen zu untersuchen.

Zunächst werden der geschichtliche Hintergrund („Entprofessionalisierung der Pflege“), das Konzept und die Kernelemente des Primary Nursing vorgestellt und seine besondere Stellung im Vergleich zu anderen Pflegeorganisationen herausgearbeitet.

Des weiteren werden die gängigen Pflegeformen und die damit verbundenen personellen und administrativen Strukturen der Ambulanten Pflege dargestellt und der direkte Vergleich zu Primary Nursing gezogen. Auch wird die durch dieses Pflegesystem erfüllte Qualitätssicherung im ambulanten Dienst nach § 80 SGB XI erläutert. Anhand von Praxisbeispielen wird die dortige Umsetzung von Primary Nursing gezeigt. Den Abschluss bilden die kritische Würdigung und mögliche Ausblicke zum Thema.

Als hauptsächliche Literaturgrundlage dienen Mantheys „Primary Nursing. Ein personenbezogenes Pflegesystem“ sowie Josuks`: „Primary Nursing: Ein Konzept für die ambulante Pflege“.

2 Hintergrund von Primary Nursing

2.1 Entwicklungen der Pflege in den USA

Um die Motivation der Theoriebildung von Primary Nursing nachvollziehen zu können , zeigt Manthey die dafür relevanten Entwicklungen der Krankenpflege in den USA auf. Diesen stattfindenden Prozess bezeichnet sie als „Entprofessionalisierung der Pflege“^[2].

In den Zwanziger Jahren des 20. Jahrhunderts war es üblich, dass die examinierte Pflegekraft hauptsächlich als private Pflegekraft („Private Duty Nurse“) im Haus des jeweiligen Patienten bzw. als Gemeindeschwester („Public Health Nurse“) tätig war.^[3] Im Krankenhaushaus arbeiteten „bis weit ins 20. Jahrhundert“^[4] stattdessen meist Auszubildende und nicht examiniertes Pflegepersonal. „Erst nach dem Zweiten Weltkrieg wurden examinierte Pflegekräfte verstärkt von Krankenhäusern eingestellt.“^[5] Während die examinierten privaten Pflegekräfte zuvor keine Anordnungen, Beschränkungen oder Vorgesetzten hatten, sie ihre individuelle Pflege ganzheitlich und unabhängig durchführen konnten, war diese Autonomie mit der Arbeit im Krankenhaus nicht mehr gegeben. Mitte der Zwanziger Jahre wuchs die Zahl der Krankenpflegeschulen, so dass in den Dreißiger Jahren die Anzahl der Pflegekräfte übermäßig zunahm. Folge waren natürlich geringe Löhne. Ebenso konnten sich viele Familien, finanziell geschwächt durch die Depression im Jahr 1929, die Krankenpflege durch eine Privatperson nicht mehr leisten und nahmen die wesentlich günstigere Pflege im Krankenhaus in Anspruch. Daher sahen sich viele examinierte Pflegekräfte gezwungen wieder im Krankenhaus zu arbeiten, das ihnen neben „einer vollen Arbeitswoche einen Platz zum Schlafen und drei Mahlzeiten am Tag“^[6] bot. Aufgrund der hohen technischen Kompetenzen der examinierten Pflegekraft in der gesamten Versorgung der Patienten stand die individuelle Fürsorge des Patienten im Vordergrund, ähnlich der häuslichen Krankenpflege (Patientenzuweisung nach der Fallmethode). Aber hier wurde „die Arbeit der examinierten Pflegekraft erstmals den Regeln und Vorschriften einer bürokratischen Institution unterworfen“.^[7] Auch kam es zur Frage, ob eine teure examinierte Pflegekraft Leitungspositionen besetzen sollte, die doch genauso gut von einer billigeren, ebenso talentierten „Alt-Auszubildenden“^[8] übernommen werden konnte.

Mit der Bombardierung Pearl Harbors im Jahr 1941 stieg der Bedarf an ausgebildetem Pflegepersonal rapide an. Das zuvor bestehende Überangebot hatte sich in einen großen Mangel verwandelt, so dass die Gefahr einer Unterversorgung gegeben war. „Die Bundesregierung förderte die Pflegeausbildung mit allen Kräften, und die militärischen Ausbildungsgänge fingen an, Pflegekräfte in noch nie da gewesenem Ausmaß hervorzubringen.“^[9] Es entstanden verschiedene Kurz-Ausbildungslehrgänge für pflegerisches Hilfspersonal. Neben examinierten Kräften gab es jetzt auch Krankenpflegehelferinnen (Licensed Practical Nurses, LPN), Pflegehelferinnen (Nurses´ Aides, NA) und freiwillige Hilfskräfte (hauptsächlich Hausfrauen). Ende des Zweiten Weltkrieges gab in den meisten US-Krankenhäusern „eigene Ausbildungslehrgänge für Hilfskräfte“^[10]. Die Pflege veränderte sich, „besonders hinsichtlich der Fragmentierung komplexer Vorgänge“^[11].

Die Sorge, dass durch die aus dem Krieg heimkehrenden Pflegehilfskräfte ein Überangebot bestünde, war unbegründet. Vielmehr herrschte in den Fünfziger Jahren wieder ein Mangel an Pflegekräften. Einerseits bedingt durch die zahlreiche Errichtung neuer Krankenhäuser, andererseits durch „die immer weiter ansteigende Komplexität neuer medizinischer Technologien“. Hinzu kam „die hohe Fluktuation des Pflegepersonals“^[12]. Folge war die stärkere Einbindung und Organisation des verbleibenden Hilfspersonals, die „unter Anleitung von examinierten Pflegekräften ein Maximum an Tätigkeiten verrichten konnten“^[13]. Das Prinzip der Gruppenpflege kam nun zum Tragen, wobei in der Praxis eher die Form der Funktionspflege üblich war. Die wenigen examinierten Pflegekräfte wurden zu Teamleitern, die die Verantwortung, Koordination und Beaufsichtigung der immer größer werdenden Zahl an Pflegehilfskräften inne hatten. So war die Möglichkeit gegeben die Personalkosten zu verringern.

Mitte der Sechziger Jahre wurde die Unzufriedenheit mit der pflegerischen Versorgung immer größer. „Die Patienten waren unzufrieden mit dem Krankenhaus, die Ärzte waren unzufrieden mit der Pflege, und die Pflege war mit sich selbst und mit allen anderen unzufrieden.“^[14]

Die Ansätze des Primary Nursing entstanden somit in den Sechziger Jahren als Antwort auf die jahrelange Unzufriedenheit, die der Pflegeberuf durch die bisherigen Pflegesysteme, vor allem durch die vorherrschende Funktionspflege mit sich brachte. De la Cuesta gliederte die Gründe dieser Unzufriedenheit in folgende vier Bereiche:

tätigkeitsorientierte Pflege,

Mangel an individualisierter Pflege,

geringe Befriedigung durch die Arbeit für die Pflegenden,

oberflächliche Beziehung zwischen Pflegeperson und Patient^[15].

Besonders das Missverhältnis zwischen der Theorie des Pflegeprozesses und seiner Umsetzung sowie die mangelnde Individualität und Kommunikation wurden deutlich. Es herrschte ein großes Aufgebot an Pflegekräften, die nur für einen kleinen Bruchteil der Gesamtpflege zuständig waren und so auch nur geringe bis keine Verantwortung hatten. Hinzu kamen die langen und komplexen Kommunikationswege, durch die etliche Informationen verloren gingen oder gar nicht erst als wichtig erachtet wurden.

Manthey berichtet, „es ist nicht übertrieben zu sagen, dass die Patienten nicht wussten, welche der sie pflegenden Personen examinierte Pflegekräfte waren, und dass die Pflegekräfte nicht wussten, wer ihre Patienten waren und warum sie im Krankenhaus lagen“^[16].

Man versuchte zwar zuerst die Gruppenpflege zu verbessern (z.B. genaue Einhaltung der Prinzipien, unterschiedliche Zusammensetzung des Pflegepersonals, Aufstockung an examinierten Kräften), erkannte aber, dass durch folgende Probleme keine Verbesserung in Sicht war:

„Fragmentierung der Pflege

komplexe Kommunikationsstrukturen

unklare Verantwortung und fehlende Zuständigkeit“^[17].

Es musste also eine alternative Pflegeorganisation gefunden werden, die genau die Lösung dieser Probleme beinhaltete: Primary Nursing.

Manthey hat diese von ihr entwickelte Organisation 1969 an der Universität Minnesota eingeführt. Von da an fand es rasche Verbreitung in den USA. In Großbritannien verbreitete sich das dieses System ab den Achtziger Jahren sehr stark, während in Deutschland erst Mitte der Neunziger Jahre das Interesse dafür geweckt wurde.

Um die Einmaligkeit von Primary Nursing noch augenscheinlicher werden zu lassen, wird der Vergleich mit anderen uns bekannten und praktizierten Systemen der Pflegeorganisation hergestellt.

2.2 Funktionspflege

In der Funktionspflege werden aus Gründen der Zweckmäßigkeit, Rationalität („Fließband-Prinzip“) und Personalkostensenkung die Pflegeaktivitäten aufgeteilt. D.h. einzelne Pflegekräfte führen entsprechend ihrer Qualifikation einzelne oder mehrere Aufgaben am Patienten durch. „In dieser Hierarchie entsteht durch die strenge Ritualisierung von Pflegeleistungen eine hohe Geschwindigkeit der Leistungserbringung und eine gute Qualität der Einzelleistung.“^[18]

Aber eben durch diese Hierarchie finden sich in diesem funktionalen Pflegeprinzip sehr oft unzufriedene Mitarbeiter ebenso wie Patienten. Eine ganzheitliche, kontinuierliche Pflege ist nur in so weit vorhanden, dass eine Pflegekraft mehrere Tätigkeiten an einem Patienten durchführt, was bei diesem Prinzip oft nicht der Fall ist. Funktionspflege zeichnet sich also durch „ein hohes Maß an Fragmentierung und Diskontinuität“^[19] aus. Da die Pflegeplanung meist von der Stations- oder Schichtleitung durchgeführt wird, die Pflege am Patienten selbst aber von vielen

anderen Mitarbeitern, liegt die Verantwortung und die Rechenschaftspflicht für die Pflege bei den Erstgenannten. Nur für die eigenständig ausgeführten Aufgaben sind die einzelnen Pflegekräfte verantwortlich.

Die Patienten sind nicht selten durch die große Zahl der „für sie zuständigen“ Pflegepersonen verwirrt, sie können kein Vertrauen zu einer bestimmten Person fassen (es gibt so viele, „von denen jede einzelne mit einem speziellen Aspekt der Pflege betraut ist“^[20] ), werden in eine passive Rolle gedrängt und somit an der aktive Teilnahme ihres Pflegeprozesses gehindert.

Durch die angesprochene strenge Hierarchie leidet auch die Kommunikation. Sie verläuft ebenso hierarchisch wie die Personalstruktur von unten über mehrere Stufen nach oben (Rapportsystem) und umgekehrt wieder zurück. Dadurch gehen nicht selten wichtige Informationen und auch Zeit verloren. Die einzelne Pflegeperson kann somit nie ein Gesamtbild der Patienten erhalten.

2.3 Gruppenpflege

Kennzeichen der Gruppenpflege ist die Zuteilung eines Pflegeteams zu einer Patienten- oder Zimmergruppe, „um in diesem Bereich eigenständig alle Pflegeleistungen, geplant zu erbringen“^[21]. Dieses Pflegeteam setzt sich aus einer verantwortlichen examinierten Pflegeperson, „die Pflichten und Verantwortung übernimmt, die ihr von der Stations- leitung übertragen werden“^[22], und mehreren ihr unterstellten Pflege- (hilfs-)kräften zusammen. Den Hilfskräften (Pflegehelfer und Krankenpflegehelfer) werden die Aufgaben je nach ihrer Befähigung zugeteilt, d.h. eine Pflegekraft ist nur für Blutdruck- und Temperaturmessen zuständig, die andere für die Körperpflege usw. Je arzt- oder verwaltungsnaher eine Pflegekraft ist, desto höher auch ihr Sozialprestige. Umgekehrt führt eine patientennahe Tätigkeit zu einem geringeren Ansehen.

Dies bedeutet nicht nur Unzufriedenheit des Personals und der Patienten, die sich wieder mit einer großen Zahl an Betreuern konfrontiert sehen, von denen keiner die wirkliche Verantwortung inne hat, sondern führt es wiederum zu einer Fragmentierung der Pflege. Häufig wird die Gruppenpflege auch als Funktionspflege im kleineren Rahmen bezeichnet. Denn auch hier liegt die Verantwortung nicht bei der durchführenden Pflegekraft, sondern bei der Gruppenleitung oder gar bei der Stationsleitung (zentrale Verantwortung). „Das Problem der unklaren Verantwortung“^[23], wie Manthey es nennt, spielt einerseits bei der Verantwortlichkeit bei der Ausübung der Pflege (Verantwortung kann an höher stehende Pflegekraft abgegeben werden) eine Rolle und andererseits bei der Verantwortung für die Pflegeplanung. Diese Verantwortung wird allein von der Gruppenleitung getragen, die aber nicht unbedingt die direkte Pflege auch durchführt. Somit kann die Kontinuität der Pflege nicht gewiss gewährleistet werden, da die Verantwortung am Ende der Schicht schnell an die nächste Kollegin abgegeben wird.

[...]

^[1] Fischer, Thomas; Schütz-Pazzini, Petra (2003): Wollen wir Fliessband- oder Wissensarbeiter sein? In:

Pflegezeitschrift 06/2003; 56. Jahrgang, S. 420.

^[2] Manthey, Marie (2002): Primary Nursing. Ein personenbezogenes Pflegesystem. Bern: Hans Huber Verlag. S. 27f.

^[3] Vgl. ebd. S. 30.

^[4] Mischko-Kelling, Maria (2002): Vorwort zur deutschen Ausgabe. In: Manthey, Marie (2002): Primary

Nursing. Ein personenbezogenes Pflegesystem. Bern: Hans Huber Verlag. S. 9.

^[5] ebd. S. 9.

^[6] Manthey, S. 42.

^[7] ebd. S. 43.

^[8] ebd. S. 42.

^[9] ebd. S. 43.

^[10] ebd. S. 43.

^[11] ebd. S. 44.

^[12] ebd. S. 45.

^[13] ebd. S. 46

^[14] ebd. S. 47.

^[15] Vgl. De la Cuesta, C. (1983): In: Ersser, Steven und Tutton, Elizabeth (2000): Primary Nursing.

Grundlagen und Anwendung eines patientenorientierten Pflegesystems. Bern: Hans Huber Verlag. S. 21

^[16] Manthey, S. 50.

^[17] ebd. S. 52.

^[18] Mühlbauer, Bernd H., Reinhardt, Jürgen und Süllwold, Gundula (1994): Bereichs- und Bezugspflege im

Spannungsfeld zwischen Theorie und Praxis. In: Die Schwester/Der Pfleger, 33. Jahrgang 6/94, S. 467.

^[19] Ersser, Steven und Tutton, Elizabeth (2000): Primary Nursing. Grundlagen und Anwendung eines

patientenorientierten Pflegesystems. Bern: Hans Huber Verlag. S. 13.

^[20] ebd. S. 13.

^[21] Mühlbauer, Reinhardt und Süllwold, S. 468.

^[22] Ersser, Tutton, S. 10.

^[23] Manthey, S. 55.