Fragebogen für Erstinterviews in psychodynamischer Psychotherapie

Dr. Dipl.-Psych. Britta Reiche

Psychotherapeutin

Fragebogen

Name Vorname

Adresse:

Tel.: berufl.:

Geburtsdatum: Beruf:

Krankenkasse: Tel.:

Anschrift der Krankenkasse:

Warum kommen Sie zu mir, wurden Sie von jmd. an mich verwiesen?

Was führt Sie zu mir, welche Beschwerden oder Probleme haben Sie?

Körperliche Beschwerden, chronische Krankheiten?

Haben Sie bereits therapeutische Vorerfahrungen?

Bei wem?

Von wann bis wann? Haben Sie Therapien abgebrochen?

Klinikaufenthalte aufgrund psychischer Beschwerden?

Wo und wann?

Nehmen Sie Medikamente?

Bitte schreiben Sie nun Ihre jetzigen Beschwerden auf, wann traten sie zum ersten Mal auf, wann treten sie vermehrt auf?

Benutzen Sie bitte bei Bedarf auch die Rückseiten zum Schreiben.

Bitte geben Sie nun weitere biografische Angaben an:

Geburtsdaten der Eltern: Mutter: Vater:

Gegebenenfalls Sterbedaten:

Wie alt waren die Eltern in ihrem Geburtsjahr?

Berufe der Eltern:

Gegebenenfalls Trennungsjahr. Wie alt waren Sie damals?

Großeltern: Mütterlicherseits, Berufe der Großeltern, Besonderheiten

Väterlicherseits, Berufe der Großeltern, Besonderheiten

Gegebenenfalls Stiefeltern:

Geschwister: bitte führen Sie hier alle Geschwister und auch Halbgeschwister auf und geben Sie an, wieviel älter oder jünger diese sind.

Welche Beziehung hatten Sie zu Ihren Geschwistern?

Wie war die Atmosphäre im Elternhaus?

Bitte beschreiben Sie Ihre Mutter, wie ist die Beziehung zu Ihr?

Was mögen Sie nicht an Ihr? Was mögen Sie?

Welche Botschaften Ihrer Mutter über Mädchen bzw, Jungen erinnern sie?

Bitte beschreiben Sie Ihren Vater, wie ist Ihre Beziehung zu ihm?

Was mögen Sie nicht an ihm? Was mögen Sie?

Welche Botschaften Ihres Vaters über Mädchen bzw. Jungen erinnern Sie?

Was wissen Sie über Ihre Baby- u. Kleinkindzeit?

Wie verlief die Schwangerschaft für Ihre Mutter? Wurden Sie gestillt? Wielange?

[...]