Einsatz der Methode "Progressives therapeutische Spiegelbild" in der Behandlung von PatientInnen mit komplexen PTBS

Inhalt

1 FORSCHUNGSFRAGE UND -ZIEL
1.1 Forschungsfrage
1.2 Forschungsziel
1.3 Hypothesen/Vorannahmen/Ausgangslage

2 FORSCHUNGSANSATZ UND METHODIK

3 AUSWAHLVERFAHREN UND REKRUTIERUNGSSTRATEGIE

4 DATENERHEBUNGSVERFAHREN UND ANALYTISCHES VERFAHREN
4.1 Datenerhebungsmethode:
4.2 Interview/Problemzentrierte Interview:
4.2.1 Die Grundpositionen des PZI sind Fehler! Textmarke nicht definiert
4.2.2 Problemzentrierung:
4.2.3 Gegenstandsorientierung:
4.2.4 Prozessorientierung
4.3 Ein gut strukturiertes Interviewleitfaden hat eine Einleitung, einen Kern und einen Abschluss
4.3.1 Einleitung:
4.3.2 Kern
4.3.3 Schluss
4.4 Die Instrumente des PZI:
4.4.1 Tonträgeraufzeichnung Fehler! Textmarke nicht definiert
4.4.2 Leitfaden
4.4.3 Postskripte
4.5 Fragetypen
4.5.1 Einleitende Fragen
4.5.2 Weiterführende Fragen
4.5.3 Vertiefende Fragen
4.5.4 Spezifizierende Fragen
4.5.5 Direkte Fragen
4.5.6 Strukturierende Fragen (oder Anmerkungen)
4.5.7 Gesprächspausen
4.5.8 Organisation und Berichterstattung

5 DAS ANALYTISCHE VERFAHREN
5.1 Qualitative Inhaltsanalyse
5.2 Die strukturierende Inhaltsanalyse
5.3 Daten anhand von Kategorien analysieren - deduktives Vorgehen
5.4 Schlussfolgerungen ziehen

6 FORSCHUNGSETHIK
6.1 Ethische Aspekte der Praxisforschung im Sozial- und Gesundheitswesen
6.2 Ethik
6.3 Die ethischen Prinzipien der Forschung
6.3.1 Das Prinzip der informierten Einwilligung
6.3.2 Das Prinzip der Nichtschädigung

7 SYSTEMATISCHE FEHLER

8 FAZIT

LITERATURVERZEICHNIS

1 FORSCHUNGSFRAGE UND -ZIEL

1.1 Forschungsfrage

Welche Auswirkungen zeigt die Methode Progressives therapeutische Spiegelbild in der sechswöchigen Behandlung von PatientInnen mit komplexen PTBS bezogen auf die Korrektur der posttraumatischen dysfunktionalen Kognition?

1.2 Forschungsziel

Es soll die Wirkung der Methode Progressives therapeutisches Spiegelbild bei der o. g. Patientengruppe untersucht werden, um im Wesentlichen die Praxis zu verbessern, wovon in erster Linie die Betroffenen (PatientInnen, TherapeutInnen) profitieren sollen. Des Weiteren möchte ich die Aufmerksamkeit auf die klinischen Besonderheiten, Schwierigkeiten und Möglichkeiten einer Behandlung der o. g. Patientengruppe lenken.

Benedetti und Peciccia (Forum für Kunsttherapie, 14. Jahrgang, Heft 1/2, 2001, S. 14). haben eine Methode entwickelt, die durch die Therapeuten-Gegenübertragung dem Patienten eine neue Identität widerspiegelt, in der psychotische Konflikte besser ausgetragen werden können. Ich habe mich mit der Frage beschäftigt, ob diese Methode auch eine Wirkung bei der Korrektur der dysfunktionalen Ich-Überzeugung bei der o. g. Patientengruppe zeigt und in einen traumaspezifischen Behandlungs- plan integriert werden kann.

Darüber hinaus soll hier die Möglichkeit einer Neugestaltung der Behandlung von Patienten mit komplexen PTBS untersucht werden.

Die Untersuchung fokussiert auf die Korrektur der posttraumatischen dysfunktionalen Kognition (negative Ich-Überzeugung). Damit ist die Annahme verbunden, dass die posttraumatische dysfunktionale Kognition zur Aufrechterhaltung der Krankheitssymptomatik beiträgt und mit gravierenden Einschränkungen in der Lebens- und Beziehungsgestaltung der betroffenen PatientInnen einhergeht. Es werden Behandlungsmöglichkeiten untersucht und Handlungsempfehlungen gegeben, die in der Praxis umgesetzt und im Hinblick auf ihre Praxistauglichkeit und ihre mögliche Auswirkung auf die Behandlungsverläufe evaluiert werden sollen.

Schließlich soll sich die Effizienz der Behandlung der PatientInnen mit komplexen PTBS verbessern und neue Behandlungsinstrumente entwickelt werden, die unter Berücksichtigung bestehender Ergebnisse der Traumaforschung modellhaft in der klinischen Praxis erprobt werden sollen.

1.3 Hypothesen/Vorannahmen/Ausgangslage

Da der Einsatz der Methode Das progressive therapeutische Spiegelbild bei PatientInnen, die unter komplexen PTBS leiden, gar nicht erforscht ist, ergibt sich ein Forschungsbedarf hinsichtlich der Anwendung mit der Fragestellung, inwieweit sie für die Klientel, die unter komplexen PTBS und daraus resultierenden dysfunktionalen Kognitionen leidet, hilfreich und geeignet ist. Schwere und frühe Traumatisierungen haben tiefgreifende Folgen für die seelische Gesundheit und die Persönlichkeitsentwicklung. Klinisch bedeutsam ist neben dem häufig chronischen Verlauf traumabedingter psychischer Störungen ihre Symptomvielfalt.

Das Wort Trauma kommt aus dem Griechischen und bedeutet Verletzung, Wunde, sodass ein Trauma als eine Art seelische Verletzung zu verstehen ist. Fischer und Riedesser definieren das Psychotrauma als „vitales Diskrepanzenerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsstrategien, das mit Gefühlen von Hilfslosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt“ (Fischer/Riedesser 1999, S. 79).

Eine häufig in der Fachliteratur verwendete andere Kategorisierung differenziert Typ-I-Traumata (kurz andauernde, heftige Traumatisierungen) und Typ-II-Traumata (lang andauernde, komplexe Traumatisierungen) (Schubbe 2006, S. 46). Die Differenzierung ist aus verschiedenen Gründen von elementarer Bedeutung und auch im Hinblick auf die Behandlungsgestaltung sinnvoll, da früh trau- matisierte PatientInnen andere therapeutische Interventionen benötigen als unter Mono-Traumatisie- rungen Leidende.

Die PTBS ist in der ICD-10 den Belastungs- und Anpassungsstörungen, im DSM-IV den Angststörungen zugeordnet. Laut ICD-10 ist nach einem traumatischen Ereignis das Vorliegen folgender Symptome ausreichend zur Diagnose der PTBS:

− wiederholte, unausweichliche Erinnerungen oder Wiederinszenierung des Ereignisses in Gedächtnis, Tagträumen oder Träumen,
− ein Zustand vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, − eine übermäßige Schreckhaftigkeit,
− Schlafstörung,
− Gleichgültigkeit, Teilnahmslosigkeit,
− Vermeidung von Aktivitäten, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten.

In der ICD-10 wird unter F62.0 die „Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung“ beschrieben. Die Störung ist demnach durch eine feindliche oder misstrauische Haltung gegenüber der Welt, durch sozialen Rückzug, Gefühle der Leere oder Hilfslosigkeit, ein chronisches Gefühl der Anspannung wie bei ständiger Bedrohung und Entfremdungsgefühle gekennzeichnet und entsteht oft nach drastischen Erlebnissen wie Aufenthalt in einem Konzentrationslager, Folter, sexueller oder körperlicher Missbrauch in der Kindheit oder andauernden lebensbedrohlichen Situationen. Nicht selten geht eine PTBS aus der Störung hervor.

Traumatische Erlebnisse bringen katastrophale Erfahrungen bringen mit sich, die in einem deutlichen Widerspruch zu den persönlichen Grundnahmen stehen. Häufig erleben sich Betroffene nach einem traumatischen Erlebnis als emotional schwach, defizitär und vulnerabel, die Welt erleben sie als feindlich und bedrohlich. Nach traumatischen Erfahrungen können tiefgreifende und situationsübergreifende Gefühle der Wertlosigkeit, Unfähigkeit und der Selbstbeschuldigung verbleiben. Diese dysfunktionalen negativen Überzeugungen können sich gegenüber der Umwelt in Gedanken wie „Ich bin nirgends sicher“, „Das geschieht mir recht“ und der Unfähigkeit zu Beziehungen „Ich bin beziehungsunfähig, nicht wert geliebt zu sein“ ausdrücken.

Nach Ehlers und Steil (1995) können dysfunktionale Überzeugungen Symptome der PTBS aufrecht- erhalten: sie verursachen ein Gefühl der ständiger Bedrohung, führen zu Vermeidungsverhalten, das wiederum die Überbewertung der Bedrohung aufrecht erhält (Dunmore et al. 1997, Journal für Psy- chologie,19,2011Ausgabe3,S. 13,https://www.journal-fuer-psycholo- gie.de/idex.php/jfp/issue/view/15)

In der Arbeit mit traumatisierten Menschen kommt es häufig zu heftigen Affektausbrüchen, ÜberLimit-Situationen (Plassmann 2015, S. 66) und dissoziativen Reaktionen. Hier ergibt sich die Frage nach den Möglichkeiten, das Traumamaterial und die damit verbundene negative Selbstüberzeugung in der passenden Dosierung und Form zu exponieren.

Neben den allgemeinen Wirkfaktoren der klinischen Gestaltungstherapie gibt es auch spezifische Faktoren für Traumatherapie. Die herkömmliche Empfehlung lautet, die Traumainhalte nicht zu aktivieren (Martius 2013) um eine Retraumatisierung zu vermeiden. Die klinische Gestaltungstherapie sieht dagegen bei der Behandlung von Traumaspätfolgenstörungen gute Zugangsmöglichkeiten (Plassmann 2014, S. 172).

Traumatherapie mit Bildern ermöglicht es, Verbotenem Ausdruck zu verleihen, entlastet die therapeutische Beziehung (die Gestaltung, als etwas „Drittes“ gesehen werden) und bietet durch Verschieben, Verdecken und Verändern unterschiedliche Möglichkeiten der Distanzierung von der stellvertretend für das Traumamaterial behandelten Gestaltung.

Benedettis und Peciccias Verfahren des progressiven therapeutischen Spiegelbilds kombiniert eine gestalttherapeutische Technik mit der psychoanalytisch verstandenen Beziehung (Benedetti 1992, Benedetti/Peciccia 1996). Die „Spiegelantworten“ des Therapeuten beeinflussen die innere Bilder des/r PatientIn in einer progressiven Positivierung, sodass der/die PatientIn diese umgewandelten inneren Bilder unbewusst zu einem einheitlichen Selbstsymbol integrieren kann. Der Therapeut übernimmt stellvertretend für den/die PatientIn das, was der/die PatientIn selbst nicht leisten kann. Benedettis psychotherapeutisches Behandlungskonzept zielt auf die Integration der verschiedenen Sinneskanäle mit dem emotionalen und kognitiven Erleben. Durch die imaginative Identifikation mit dem Therapeuten können inneren Inhalte positiv herausgestellt und verändert werden.

Das Behandlungskonzept enthält Elemente aus den Gesprächs-, Kunst- und körperzentrierten Thera- pien und versucht im Rahmen eines progressiven therapeutischen Spiegelbildes, negative unbewusste Inhalte nach und nach zu positivieren, um ein ungestörtes Symbol des Selbst wiederherzustellen. (Forum für Kunsttherapie, 14. Jahrgang, Heft 1/2, 2001, S. 14).

2 FORSCHUNGSANSATZ UND METHODIK

Ich habe mich für den qualitativen Forschungsansatz entschieden. Die qualitative Sozialforschung beruft sich auf das interpretative Paradigma. Zentral ist die Annahme, dass soziale Akteure Objekten Bedeutungen zuschreiben und sich nicht starr nach Normen und Regeln verhalten, sondern soziale Situationen interpretieren und eine soziale Wirklichkeit konstruieren. Gegenstand der Forschung sind nach diesem Verständnis die Interpretationsprozesse, die es entsprechend interpretativ zu erschließen gilt (Atteslander 2003, S. 84).

Mein Praxisprojekt soll die Auswirkungen einer Methode untersuchen und beschreiben. Für das Projekt ist die „Wie?“-Frage von Bedeutung, zu deren Beantwortung der qualitative Forschungsansatz sehr gut geeignet scheint.

Für mein Projekt sind verschiedene Prinzipien wichtig: es werden vorab keine konkreten Hypothesen gebildet und keine Annahmen getroffen. Somit handelt es sich um ein exploratives Vorgehen, das immer dann zur Anwendung geeignet ist, wenn ein Forschungsbereich noch relativ unbekannt ist und noch keine spezifischen bzw. nur vage Annahmen bestehen.

Exploratives Vorgehen erfasst dabei qualitative Aspekte wie Wertungen und Beziehungen der Beo- bachteten und Befragten. Der Akt des Forschens wird im Rahmen qualitativer Sozialforschung als ein Akt der Kommunikation zwischen Forscher und Beforschten verstanden. Vorliegende Arbeit soll die subjektive soziale Realität des Beforschten rekonstruieren und zu verste- hen helfen. Vorab werden keine Theorien/Hypothesen gebildet und dann überprüft, sondern im laufenden Forschungsprogramm phasenübergreifend und wenig strukturiert generiert, modifiziert und verallgemeinert.

Das theoretische Vorwissen wird offengelegt und relevante Forschungsschritte und -entscheidungen erläutert. Da der Forschungsgegenstand in einem therapeutischen Kontext untersucht werden soll und die Phänomene der Übertragung und Gegenübertragung sowie die Besonderheiten der therapeutischen Beziehung wichtige Rollen spielen, ist eine transparente Vorgehensweise bedeutsam. In meinem Projekt wird die Kommunikativität durch den direkten Kontakt zwischen den Forschenden und Beforschten (Therapie-Setting) und durch geeignete Aufzeichnungsmittel (Protokolle, Fragebögen) garantiert (Atteslander 2003, S. 84-85).

Zur Datengewinnung dienen explorativer Forschung zum Beispiel die Methoden Einzel- und Grup- peninterviews, Expertengespräche sowie Literaturrecherche. Im Rahmen der explorativen Forschung werden vor allem Einzel- und Gruppeninterviews oft angewendet, Erstere dabei zumeist als teilstrukturiertes „Problemzentriertes Interview“ (PZI). Bei dieser Form der Interviewführung können neue Ideen generiert und Annahmen formuliert werden können.

Als Entscheidungsgrundlage kann die explorative Forschung allein nicht dienen, da ihre Erkenntnisse erst noch quantifiziert werden müssen. Vereinfacht gesagt kann explorative Forschung herausarbei- ten, welche Wirkungen eine Therapieform für PatientInnen haben kann, wenngleich unklar bleibt, welcher Prozentsatz der PatientInnen dauerhafte Besserung der Symptomatik verzeichnet. Diese Erklärungslücke können daran anschließend Methoden der deskriptiven Forschung schließen (http://www.rechnungswesen-verstehen.de/bwl-vwl/marketing/explorative-forschung.php). Weitere relevante Merkmale des von mir gewählten Ansatzes sind:

− fallbasiertes Erklären: 2 Patientenfälle werden innerhalb von 6 Wochen untersucht und miteinander verglichen;
− summatives Vorgehen: Erst nach Abschluss des Projekts/der Maßnahme wird des- sen/deren Ertrag bestimmt (Schaffer 2014, S. 89);
− Verwendung nicht bzw. gering standarisierter Erhebungsinstrumente; − induktives Vorgehen;
− Triangulation, um die Validität zu erhöhen und die Zuverlässigkeit der Daten zu kon- trollieren.

3 AUSWAHLVERFAHREN UND REKRUTIERUNGSSTRATEGIE

Im ersten Schritt wird eine Grundgesamtheit der TeilnehmerInnen festgelegt und entschieden, ob eine Total- oder eine Teilerhebung realisiert wird. Im zweiten Schritt wird die Anzahl der Befragten fest- gelegt, im dritten Schritt das Auswahlverfahren bestimmt: Handelt es sich um eine zufallsbedingte, kriteriengeleitete oder willkürliche Auswahl? (van der Donk et al. 2014, S. 213) Entsprechend o. g. Kriterien erfolgte eine systematische Auswahl zweier TeilnehmerInnen nach über- prüfbaren Regeln, d. h., es sind typische Fälle, die „charakteristisch“ für die Grundgesamtheit sind. Für mein Projekt ist es wichtig, dass die beforschten Personen das klinische Bild der Komplexen PTBS erfüllen und eine dysfunktionale Ich-Überzeugung, die mit Einschränkungen in Lebens- und Beziehungsgestaltung einhergeht, formulieren können. Die psychische Stabilität der beforschten Per- sonen soll innerhalb des Toleranzfenster liegen und sie sollen während des Projekts keine weiteren psychotherapeutischen oder psychopharmakologischen Angebote in Anspruch nehmen.

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