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Pflegerische Ersteinschätzung in der Kinder-Notfall-Ambulanz. Konzept zur Implementierung eines Triage-Systems in der Pädiatrie

Facharbeit (Schule) 2014 36 Seiten

Pflegewissenschaften

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Triage - Ersteinschätzung in der Notfallambulanz
2.1 Verschiedene Triage-Modelle
2.2 Das Manchester-Triage-System (MTS)

3 Rahmenbedingungen für eine Prozessoptimierung

4 Vorstellung der Einrichtung - Das Klinikum
4.1 Qualitätsmanagement
4.2 Vorstellung eigener Bereich - Die Kinderklinik
4.2.1 Die Kinder- und Jugendstation
4.2.2 Die Kinder- Notfallambulanz

5 Ist-Analyse

6 Konzepterstellung
6.1 Zielsetzung im Konzept
6.2 Maßnahmen im Konzept
6.2.1 Mitarbeiterinnen-Befragung
6.2.2 Qualitätszirkel

7 Führungsaufgaben der FLP
7.1 Motivation und Implementierung
7.2 Evaluation

8 Fazit

9 Literaturverzeichnis

Anhang

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Wird ein Kind krank, sind die unmittelbaren Bezugspersonen - in unterschiedlicher Ausprägung, je nach Schwere und individueller Wahrnehmung der Erkrankung - zunächst besorgt. Sie suchen mit ihrem Kind ärztliche Hilfe auf, erwarten Zuwendung, professionelles Handeln, eine schnelle Diagnose und zeitnahe Behandlung und Linderung der Beschwerden.

Der Erstkontakt zwischen dem erkrankten Kind und der Kinder- und Jugendmedizin (und somit auch und - wie sich zeigen wird - primär der Gesundheits- und Kinderkrankenpflege) findet in Deutschland außerhalb der Praxis-Öffnungszeiten der niedergelassenen Kinderärztinnen[1] in aller Regel im Aufnahmebereich des nächst liegenden Krankenhauses statt, oft in der inneren oder chirurgischen Aufnahme eines kleinen Krankenhauses, oder - bei günstiger Wohnsituation bzw. kurzem Anfahrtsweg - in einer Klinik für Kinder- und Jugendmedizin mit dazugehörigem Aufnahmebereich, der pädiatrischen Aufnahme bzw. Notfallambulanz.

Nach Erledigung der Aufnahmeformalitäten durch die aufnehmende Pflegeperson werden Kind und Eltern gebeten, im Wartebereich Platz zu nehmen, womit die eingangs erwähnten Erwartungen allerdings noch nicht ansatzweise erfüllt sind: Wenngleich das „Warten“ im „Er-Warten“ steckt, führen doch als unangemessen lange empfundene Wartezeiten zu gesteigerter Besorgnis, Nachfragen, Unmut und letztlich auch zu Beschwerden. Im ungünstigsten Fall verlassen die Eltern mit ihrem Kind ohne Arztkontakt die Notfallambulanz; in der Fachsprache als wird dieser worst case als „Left without being seen (LWBS)“ bezeichnet (Walker u. a. 2013, 170).

Zudem impliziert mangelnde Transparenz der Behandlungsabläufe erhebliche Verunsicherung vor allem der besorgten Eltern; dass die aufnehmende Schwester mittels ihrer pflegerischen Erfahrung bereits subjektiv die Behandlungsdringlichkeit erfasst, die Diensthabende Ärztin informiert und günstigstenfalls ihr Kind gut im Blick hat, erschließt sich Laien nicht automatisch. Im Vordergrund stehen Unruhe und Besorgnis; auch ein prominent plakatierter Hinweis darauf, dass schwer erkrankte Kinder bevorzugt behandelt sowie stationär aufzunehmende Kinder Priorität haben, die Ärztinnen auch für die Versorgung der stationären Patientinnen zuständig sind und somit um Geduld gebeten wird, kann da nicht immer beruhigen.

Der Verfasser arbeitet als Praxisanleiter und stellvertretende Stationsleitung auf der allgemeinpädiatrischen Station F.2 und in der angeschlossenen pädiatrischen Aufnahme / Notfall-Ambulanz in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin im Städtischen Klinikum Lüneburg. Berufsbegleitend absolviert er zur Zeit die Weiterbildung zur FLP mit eingeschlossener Weiterbildung zum QB. Er möchte einhergehend mit einem Auftrag der Pflegedirektion und mit den Anforderungen des QM sowie analog eines bereits im Erwachsenenbereich implementierten MTS mit einem standardisierten System der pflegerischen Ersteinschätzung und Erfassung der Behandlungsdringlichkeit zu sinnvoll aufeinander abgestimmten transparenten Handlungsabläufen beitragen. Er möchte ferner sicherstellen, dass festgelegte Kriterien ein sofortiges Behandeln schwerst erkrankter Kinder zur Folge haben; aber auch den Wartenden soll Respekt und Transparenz entgegengebracht werden. Mit der Implementierung seines Konzeptes möchte er letztlich Sicherheit und Zufriedenheit im Mitarbeiterinnen-Team schaffen. Ziel dieser Facharbeit ist es, den Weg zur Implementierung des Manchester-Triage-Systems in der Pädiatrie zu begleiten, zu beschreiben und zu evaluieren.

Im Kapitel 2 beleuchtet der Verfasser den Begriff „Triage“, stellt verschiedene Modelle der pflegerischen Ersteinschätzung vor, beschreibt das Manchester-Triage-System und leitet im Kapitel 3 die Notwendigkeit einer Prozessoptimierung aus dem Kontinuierlichen Verbesserungsprozess (KVP) ab, welcher als Grundprinzip des Qualitätsmanagements einen unverzichtbaren Anteil der Norm DIN EN ISO 9000 darstellt. Rahmenbedingungen seitens der Norm und gesetzliche Grundlagen werden hier vorgestellt, und auch die Forderungen seitens des hausinternen QM finden Berücksichtigung.

Im Kapitel 4 stellt der Verfasser die Organisationsstruktur seiner Einrichtung vor und nimmt insbesondere Bezug auf seinen pädiatrischen Wirkungsbereich. Anschließend beschreibt er im Kapitel 5 die vorhandenen und potentiellen Probleme und Ressourcen und analysiert den Ist-Zustand in den Arbeitsabläufen, um so die Motive für die Erarbeitung und Umsetzung seines Konzepts herauszustellen, welches im Kapitel 6 beschrieben wird. Mit den Führungsaufgaben der FLP beschäftigt sich der Verfasser explizit im Kapitel 7, welches die Implementierung und den Aspekt Mitarbeiterinnen-Motivation mit einschließt und auf die Rolle der FLP bei der Evaluation Bezug nimmt. Die Inhalte der Facharbeit werden abschließend im Kapitel 8 rekapituliert und gewähren einen ersten Ausblick auf die erwartete anstehende Steigerung der Qualität der Arbeit sowie der Mitarbeiterinnen- und Kundinnen-Zufriedenheit in der pädiatrischen Notfallambulanz.

2 Triage - Ersteinschätzung in der Notfallambulanz

„Das Fällen von Entscheidungen ist ein wesentlicher und grundlegender Bestandteil der medizinischen und pflegerischen Praxis.“ (Mackway-Jones u.a. 2006, 25) Bereits beim Erstkontakt zwischen dem erkrankten oder verletzten Kind und der Aufnahmekraft in der pädiatrischen Notfallambulanz werden zentrale Entscheidungen getroffen, womit der pflegerischen und klinischen Erfahrung der Pflegeperson - anderenorts in dieser ausschließlichen Funktion der Identifikation des akuten Handlungsbedarfs auch „Quick Look Nurse“ genannt (Walker u. a. 2013, 100 ff.) - immense Bedeutung zukommt: Handelt es sich um einen Banal-Infekt? Muss das Kind von anderen Personen isoliert werden? Ist eine Wartezeit von über 2 Stunden zumutbar? Ist das Kind so schwer erkrankt, dass die Diensthabende Kinderärztin sofort hinzugezogen werden muss? Triage (frz.: trier = sortieren) meint „ein System des Risikomanagements, mit dem der Patientinnenfluss gesteuert werden soll, wenn die klinischen Anforderungen die vorhandenen Kapazitäten übersteigen.“(Mackway-Jones u. a. 2006, 17) Angesichts knapper Ressourcen ist eine Organisation gehalten, die Mitarbeiterinnen gezielt dort einzusetzen, wo sie gebraucht werden.

Hier werden entscheidende Weichen gestellt, denn aus der Vielzahl der zu versorgenden Kinder muss herausgefiltert werden, wessen Behandlungsdringlichkeit am höchsten ist. Ohne ein standardisiertes System zur Ersteinschätzung kommt es dabei entscheidend auf den Erfahrungshorizont der Quick-Look-Nurse und auf ihre Fähigkeit zur Krankenbeobachtung an. Letztlich obliegt es ihr als erster Anlaufstufe, „aus der Vielzahl eintreffender Patienten zuverlässig den Schwerstkranken zu identifizieren, um ihn zuerst zu behandeln“ (Mackway-Jones u. a. 2006, 17). Hinzu kommt: Die Priorisierung in der Notfallambulanz ist zwar traditionell auf die schwerst erkrankten oder verletzten Patientinnen ausgerichtet - längst hat aber der Service-Begriff auch ins Gesundheitswesen Einzug gehalten; auch - und gerade - Patientinnen und Angehörige, die mit einer längeren Wartezeit zu rechnen haben, erwarten und „fordern Respekt und wollen mit ihrem Anliegen auch als Kunden wahrgenommen werden.“ (Walker u. a. 2013, 11) Nicht nur hieraus ergibt sich ein Anspruch auf Prozessoptimierung, auf Transparenz - und gegebenenfalls auch einmal auf ein Wort der Entschuldigung, sollte es doch zu Verzögerungen kommen.

Dies alles - das Wohlergehen der schwerst erkrankten Patientinnen, die Zufriedenheit der Wartenden, letztlich sogar der wirtschaftliche Erfolg und die Reputation des Unternehmens Krankenhaus - bedeutet eine immense Verantwortung für die aufnehmende Schwester; unterschiedliche Erfahrungshorizonte, individuelle innere Einstellungen und letztlich auch die „Tagesform“ lassen kaum erwarten, dass diese personalisierte Form der Priorisierung auch nur ansatzweise standardisiert, vergleichbar oder gar gerecht sein kann.

2.1 Verschiedene Triage-Modelle

Eine standardisierte Priorisierung mittels einer Triage bietet der Quick-Look-Nurse anhand eines 5-Stufen-Algorithmus festgelegte Kategorien in Bezug auf die Schwere der Erkrankung und minimiert die Abhängigkeit der Patientin von den individuellen pflegerischen Erfahrungen. In den letzten Jahren haben sich aus verschiedensten Modellen einige wenige internationale Standards manifestiert, die nahezu alle mit fünf Stufen der Dringlichkeit arbeiten; Unterschiede ergeben sich „besonders bei den niedrigen Dringlichkeiten. Sie werden beeinflusst von Politik und Medizin, das grundsätzliche Konzept unterschiedlicher klinischer Prioritäten aber bleibt unverändert.“ (Mackway-Jones u. a. 2006, 20) Genannt seien hier für die USA der ESI, für Kanada die CTAS und für Australien und Neuseeland die ATS. Der ESI priorisiert die Behandlungsdringlichkeit abweichend in nur drei Stufen, teilt jedoch die dritte Stufe „‘non urgent’ in Gruppen des Ressourcenverbrauchs ein“, woraus folgt, dass der ESI abweichend von allen anderen Systemen „von einem Dringlichkeitssystem zu einem System zur Steuerung des Patientenstroms wird.“ (Krey 2014)

Einen alternativen Betrachtungswinkel ermöglichen schließlich noch Walker u. a., indem sie ein Notfall-Flusskonzept beschreiben, das über die Einführung von Stufen-Algorithmen hinausgeht, sich der Zufriedenheit aller Patientinnen und Mitarbeiterinnen annimmt und somit tradierte Prozesse in Frage stellt. Es werden u. a. auf Erfahrungen der japanischen Industrie fußende Elemente genutzt, beginnend damit, auch Führungskräfte aufzufordern, regelmäßig den „'gemba' aufzusuchen - den Ort, an dem die eigentlich Wert schöpfende Arbeit ausgeführt wird“ (Liker 2014, 572 von 999). Jeder Stein wird umgedreht, jede relevante Größe wird kontinuierlich gemessen, bewertet und veröffentlicht, um „den Erfolg durch Kennzahlen sichtbar zu machen. So kann aufgezeigt werden, dass die Veränderungen Positives bewirken. Dies motiviert die Mitarbeitenden, auch wenn sie die positiven Auswirkungen zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht wahrnehmen. Kennzahlen weisen zudem frühzeitig auf allfällige Schwierigkeiten hin und dienen als exzellentes Frühwarnsystem.“ (Walker u. a. 2013, 168)

2.2 Das Manchester-Triage-System (MTS)

Mackway-Jones u. a. (2006, 18 ff) beschreiben den Weg, den Mitarbeiterinnen des ärztlichen und pflegerischen Dienstes verschiedener Notfallstationen 1994 mit der Gründung der MTG beschritten und der zum Ziel hatte, eine gemeinsame Nomenklatur aus den verschiedenen bekannten Systemen zu entwickeln, um zu einer - zunächst - für Großbritannien vereinheitlichten Einschätzungsmethode zu gelangen, die sich innerhalb von 10 Jahren auch in Europa durchsetzen sollte. Man einigte sich auf fünf nach Behandlungsdringlichkeit farblich sortierte Stufen mit zugehörigen Wartezeiten (siehe Anhang 1), bei denen es sich um die „maximal akzeptable Wartezeit bis zum Behandlungsbeginn durch den Arzt“ handelt (Mackway-Jones 2006, 21). Diese Festlegung der Wartezeiten bezieht sich auf das NHS; in Deutschland wurde und wird vor allem in den Stufen der geringeren Dringlichkeit die Maximalzeit variiert.

Diese fünf Stufen ergeben sich aus 50 Hauptsymptomen oder -problemen; das ermittelte Hauptsymptom wird mit bis zu sechs generellen Indikatoren (Lebensgefahr, Schmerz, Blutverlust, Bewusstsein, Temperatur, Krankheitsdauer) eingegrenzt; „für einzelne Beschwerdebilder oder kleine Gruppen von Beschwerdebildern sind spezielle Indikatoren vorhanden, die dafür da sind, die Schlüsselmerkmale dieser besonderen Beschwerden abzudecken“ (Mackway-Jones u. a. 2006, 33). An einem Beispiel wird deutlich, wie es beim MTS zur Dringlichkeitseinstufung kommt:

Ein 2jähriger Junge wird heiserer Stimme und inspiratorischem Stridor in die Notfallambulanz gebracht; die Eltern berichten über plötzlich aus dem Schlaf heraus eintretenden bellenden Husten. Die Quick-Look-Nurse stellt eine flache, aber ausreichende Atmung bei rosigem Hautkolorit fest, ermittelt einen O2-Sättigungs-Wert von 96 % und triagiert:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Damit ist die Ersteinschätzung nach MTS in diesem Fall auch schon beendet, die anderen 49 Hauptsymptome finden hier keine Relevanz; es vergehen höchstens 10 Minuten bis zum ärztlichen Erstkontakt. Entsprechend der Priorisierung wird die Quick-Look-Nurse das Kind in ein Behandlungszimmer begleiten, in dem unter anderem auch eine Möglichkeit zur Inhalation besteht.

Im Rahmen der erforderlichen Schulung aller Mitarbeiterinnen müssen interprofessionelle Vereinbarungen getroffen werden, um allen Beteiligten Handlungsspielraum und -möglichkeiten und einzuräumen; so kann - passend zum o. g. Beispiel - vereinbart worden sein, dass die erfahrene Quick-Look-Nurse bei klassischen Anzeichen eines Pseudo-Krupp-Anfalls auch ohne ärztlichen Kontakt, ggf. nach telefonischer Rücksprache, eine sofortige Inhalation mit einem Mittel zur Gefäßerweiterung durchführen lässt. So kann die Diensthabende Kinderärztin in diesem Fall bei ihrem Eintreffen gleich eine Erfolgskontrolle durchführen und muss bis dahin nicht etwa die Versorgung eines anderen Kindes unterbrechen.

3 Rahmenbedingungen für eine Prozessoptimierung

Ständige Verbesserung gilt als ein Leitmotiv der acht QM-Grundsätze, welche „als Leitlinie der Unternehmensentwicklung gelten“ sollten. (Rohark 2013, 15 f.) Fehler dienen somit als willkommenes Ereignis, um eigenes Handeln zu spiegeln, zu hinterfragen und letztendlich zu verbessern; gerade in der Hektik einer Notfallambulanz sind Fehler und Beschwerden programmiert. Bearbeitet man diese abseits einer Kultur des persönlichen Sanktionierens sach- und prozessorientiert - und damit auch an Kundinnen und Mitarbeiterinnen orientiert - , werden Mitarbeiterinnen auch offen mit Fehlern umgehen, aktiv mit dem Fehler- und Beschwerdemanagement zusammenarbeiten und beim Gestalten neuer Wege prägend dabei sein. Und die Implementierung eines Systems zur pflegerischen Ersteinschätzung der Behandlungsdringlichkeit bildet durchaus einen anspruchsvollen neuen Weg. Auch im SKL wird diese Sichtweise erkannt, definiert und umgesetzt: Es „werden im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses - stetige Verbesserung mit möglichst nachhaltiger Wirkung - (abgekürzt KVP) weitere Handlungen zur Qualitätsverbesserung initiiert.“ (SKL 2010, 208)

Die Notwendigkeit zum Verlassen eingefahrener Wege oder zum Verbessern von Abläufen ergibt sich jedoch nicht nur aus der Implementierung von QM-Grundsätzen oder aus Erfahrungswerten. Gemäß § 135a SGB V sind Krankenhäuser „zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.“ (BMJ 2014)

Diese Verpflichtung mit ihren innewohnenden drohenden Konsequenzen, nicht zuletzt „Vergütungsabschläge für Leistungserbringer, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten“ (BMJ 2014), sollte Motivation genug sein, Prozessoptimierung durchzuführen; als Teil des umkämpften Gesundheitsmarktes hat jedoch längst manches Krankenhaus die Bindung zufriedener Kundinnen - auch ein Baustein der acht QM-Grundsätze (Rohark 2013, 17) - als Wettbewerbsvorteil und zugleich Arbeitsplatzgarant für sich erkannt. „Unser Ziel ist die kontinuierliche Verbesserung der Abläufe und Verfahren rund um die Patientenbehandlung, mit allen dazugehörigen administrativen Prozessen…Die Einführung von klinikübergreifenden, optimierten Prozessen, deren Dokumentation, die ständige Überprüfung von Arbeitsabläufen sowie deren kontinuierliche Verbesserung kommt nicht nur den Patienten, sondern auch den Mitarbeitern des Klinikums zugute.“ (SKL 2010, 204) Ein solcher prozessorientierter Ansatz gilt als ein weiterer von acht aus der ISO 9000 stammenden QM-Grundsätzen (Rohark 2013, 15); folgerichtig wird eine Zertifizierung aller Klinikbereiche und Kompetenzzentren nach DIN EN ISO 9001:2008 angestrebt. Die Zertifizierung weiterer Bereiche, so auch der Abteilung Klinik für Kinder- und Jugendmedizin - und somit auch der Kinder-Notfallambulanz - ist geplant, so dass eine Prozess-Optimierung auch in der Pädiatrie um so mehr geboten ist.

4 Vorstellung der Einrichtung - Das Klinikum

Das Städtische Klinikum Lüneburg gemeinnützige GmbH ist mit der Hanse-stadt Lüneburg als Gesellschafterin eins von neun Unternehmen der 2007 gegründeten Gesundheitsholding Lüneburg GmbH und stellte bis 2005 als Städtisches Krankenhaus die Gesundheitsversorgung für Stadt und Landkreis Lüneburg sicher. Als Akademisches Lehrkrankenhaus des Hamburger UKE mit 472 Betten bei 453,1 Vollkräften im pflegerischen und 196,4 Vollkräften im ärztlichen Bereich legte das Klinikum Lüneburg bei 17 Fachabteilungen für das Jahr 2012 26.545 vollstationäre und 37.141 ambulante Fallzahlen vor. (SKL 2012, 10 ff.) Der Einzugsbereich erstreckt sich auf die angrenzenden Kreise Lüchow-Dannenberg, Uelzen, Soltau-Fallingbostel, Buchholz, Winsen/Luhe, Harburg, Geesthacht und Lauenburg.

Bis 2012 wurden unter anderem vier Kompetenzzentren (Brustzentrum, Gynäkologisches Krebszentrum, Darmkrebszentrum, Prostatakrebszentrum) und sieben Klinikbereiche (Apotheke, Ambulanzzentrum, Frauenklinik, Institut für Radiologie, Institut und Praxis für Pathologie, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Zentrallabor) nach DIN EN ISO 9001:2008 zertifiziert (SKL 2012, 10).

In der Zentralen Notaufnahme (Chirurgie, Innere Medizin, Neurologie) werden eintreffende Patientinnen bereits mittels MTS in ihrer Behandlungsdringlichkeit priorisiert; die Erfassung der Ersteinschätzung erfolgt elektronisch und wird mit der Digitalen Patienten-Akte verknüpft.

Die pflegerischen Stationsleitungen treffen sich werktags gegen 08.00 Uhr, um gemeinsam mit der Pflegedirektion in der Leitungsbesprechung in Kürze das Tagesgeschehen zu erfassen, Mitarbeiterinnen des Springer-Pools auf Stationen mit hoher Arbeitsintensität bei knappen Personalressourcen zu verteilen und Probleme zu benennen. Einmal monatlich findet eine Stationsleitungs-Sitzung statt, die Raum für intensiveren Austausch bietet und der Pflegedirektion ermöglicht, die Stationsleitungen ausführlich über Neuerungen zu informieren.

Die zur Holding gehörende Service-GmbH stellt personelle Kapazitäten für die Bettenaufbereitung und den hausinternen Hol- und Bringedienst zur Verfügung, der jederzeit elektronisch angefordert werden kann.

Alle Stationen verfügen über MPG-Beauftragte, Qualitätsbeauftragte, Hygienebeauftragte, Key-Userinnen, die Ansprechpartnerinnen für Fragen der elektronischen Datenverarbeitung sind und auch Schulungen durchführen, sowie über Praxisanleiterinnen; letztere treffen sich vierteljährlich mit Praxisanleiterinnen aus der zur Holding gehörenden Psychiatrischen Klinik Lüneburg sowie dem Herz- und Gefäß-Zentrum Bad Bevensen, um gemeinsame Leitlinien zur Anleitung von Schülerinnen der GKiKP und der GKP zu erarbeiten, Beurteilungskonzepte zu besprechen und zu aktualisieren sowie mit Lehrerinnen der Krankenpflegeschule der PKL und der Schule für Pflegeberufe des SKL Praxisanleitung und Theorie-Ausbildung zu verknüpfen.

Griffig und plakativ formuliert wollen die Gesellschaften der Gesundheitsholding Lüneburg „Hand in Hand für Ihre Gesundheit“ eng zusammenarbeiten, „um den Menschen der Region in allen Lebensphasen gesundheitsorientierte Dienstleistungen auf hohem Niveau zu bieten“ (SKL 2010, 9)

4.1 Qualitätsmanagement

Die Abteilung Einrichtungsinternes QM ist der Geschäftsführung unterstellt und besteht aus einem leitenden QM-Beauftragten und zwei Mitarbeiterinnen; Arbeitsschwerpunkte sind das „Qualitäts-, Risiko- und Beschwerdemanagement, Externe Qualitätssicherung“ (SKL 2012, 21).

„Das Qualitätsmanagement der Klinik ist eine fachabteilungs- und berufsgruppenübergreifende Aufgabe, die in der Klinikleitung oberste Priorität hat. Die Mitarbeiter der Abteilung sind Ansprechpartner und Ratgeber für alle Mitarbeiter und auch die Patienten. Unser Ziel ist die kontinuierliche Verbesserung der Abläufe und Verfahren rund um die Patientenbehandlung, mit allen dazugehörigen administrativen Prozessen.“ (SKL 2010, 204) Wie oben beschrieben, greift das QM somit in alle Bereiche der Organisation ein - Lenkung von Dokumenten, Verpflichtung aller Mitarbeiterinnen zu Fortbildung sowie Zertifizierung aller Zentren und Abteilungen finden statt bzw. sind geplant. (s. o.)

4.2 Vorstellung eigener Bereich - Die Kinderklinik

Die Fachabteilung Klinik für Kinder- und Jugendmedizin verfügt über eine allgemeinpädiatrische Station mit 30 Betten und angeschlossener Aufnahme / Notfallambulanz sowie über eine Kinderintensivstation, die bei 18 Betten mit 10 Beatmungsplätzen gemeinsam mit der Fachabteilung Frauenklinik das Perinatalzentrum der höchsten Versorgungsstufe (Level 1) bildet. Es bestehen Kooperationsverträge mit den Geburtskliniken in Buchholz, Geesthacht und Winsen/Luhe. Im Jahr 2012 wurden 3.276 Patientinnen vollstationär versorgt (SKL 2012, 117)

Die GKinD e. V. versah die Fachabteilung Klinik für Kinder- und Jugendmedizin für die Jahre 2009-2011 und 2012-2013 mit dem Zertifikat „Ausgezeichnet. FÜR KINDER.“ Das Zertifizierungsverfahren für den Zeitraum 2014-2015 ist noch nicht beendet. Diese Zertifizierung bedingt Mindestanforderungen zum Vorhalten oder Implementieren von Maßnahmen, die darauf abzielen, „die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der stationären Versorgung von Kindern und Jugendlichen zu sichern und eine qualitativ hochwertige altersgerechte stationäre Versorgung für alle Kinder und Jugendlichen zu gewährleisten.“ (GKinD e. V. 2014)

4.2.1 Die Kinder- und Jugendstation

Der Verfasser ist auf der allgemeinpädiatrischen Station F.2 in der Fachabteilung Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des SKL als Praxisanleiter und stellvertretende Stationsleitung tätig. Das pflegerische Personal der Station F.2 umfasst in Voll- und Teilzeit insgesamt 25 GKiKP, eine Krankenschwester und eine Medizinische Fachangestellte.

Zwei Praxisanleiterinnen zeichnen für die Ausbildung und Anleitung von Schülerinnen, die Begleitung von Praktikantinnen sowie die Einarbeitung neuer Mitarbeiterinnen verantwortlich. Des weiteren gibt es zwei MPG-Beauftragte für die praktische Umsetzung der MPBetreibV; ab 2015 werden zwei GuKiKP zu Hygienebeauftragten in der Pflege weitergebildet.

Der Dienst der GuKiKP auf der Station F.2 findet im Dreischicht-System in der 5-Tage-Woche statt; hinzu kommen zwei die Kernzeit der Kinder-Notfallambulanz abdeckende Schichten und zahlreiche Zwischendienste. Vollzeitkräfte arbeiten bei 38,5 Stunden pro Woche in der Regel an 10 Tagen in zwei Wochen, so dass sie an jedem zweiten Wochenende Dienst haben.

Auf der Station F.2 wird Bereichspflege in drei Bereichen praktiziert. Somit arbeiten sowohl im Frühdienst als auch im Spätdienst jeweils mindestens drei examinierte Pflegekräfte; im Nachtdienst wird die Station in zwei Bereiche aufgeteilt und durch zwei examinierte Pflegekräfte versorgt, die in der Zeit von 00.15 Uhr bis 06.00 Uhr zusätzlich mit der Versorgung ambulanter Patientinnen und mit stationären Neuaufnahmen beschäftigt sind.

Das Team auf der Station F.2 wird komplettiert durch die Arbeit einer Erzieherin, die werktags mit den Kindern bastelt, malt, oder altersgerechte Beschäftigung anbietet sowie relevante Beobachtungen mit den Stationsmitarbeiterinnen bespricht.

Schließlich werden die Patientinnen noch regelmäßig 1-2mal wöchentlich vom Klinikclown und einer Musiktherapeutin besucht.

Die Stationsleitung - in ihrer Abwesenheit die stellvertretende Stationsleitung - versieht ihre primär organisatorischen und administrativen Tätigkeiten von Montag bis Freitag im Frühdienst und nur in Ausnahmefällen am Wochenende.

4.2.2 Die Kinder- Notfallambulanz

Der Station angeschlossen ist die Kinder-Notfallambulanz; hier findet in der Kernzeit von 08.15 Uhr bis 00.15 Uhr nahezu jede stationäre Aufnahme, ambulante Behandlung sowie die komplette prä- bzw. poststationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen statt. Außerhalb dieser Zeit erfolgt die Versorgung dieser Kinder, wie bereits beschrieben, durch den Nachtdienst sowie bis 08.15 Uhr durch den Frühdienst der Station F.2.

Die Kinder-Notfallambulanz besteht aus dem im Eingangsbereich befindlichen offenen, aber verschließbaren Empfangsbereich mit drei angeschlossenen Behandlungsräumen und einem dem Empfangsbereich zugewandten, von Glas umsäumten Wartebereich auf der anderen Seite der Eingangshalle. Weitere offene Wartezonen befinden sich an zwei Punkten der Eingangshalle der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin. Der Wartebereich ist kindgerecht gestaltet und mit abwaschbarem Spielzeug, Bilderbüchern, Malutensilien und einer elektronischen Spielkonsole ausgestattet. Es steht Mineralwasser in kleinen Einwegflaschen zur Verfügung, außerdem können Wartende sich in der Eingangs-halle an einem Heißgetränke- und einem Snack-Automaten versorgen.

Eine pflegerische Mitarbeiterin ist während der Kernzeit ständig in der Ambulanz präsent; über die Aufgaben der Quick-Look-Nurse hinaus ist sie mit den administrativen Tätigkeiten für die ambulante und stationäre Patientenaufnahme betraut, indem sie die relevanten Daten mittels eines elektronischen Krankenhaus-Informations-Systems erfasst und einpflegt. Sie bereitet elektronische Anmeldungen zu Untersuchungen vor, legt Patientinnenakten an und unterstützt die Eltern beim Bearbeiten der relevanten Formulare - Datenermittlung zur Aufnahme, Entbindung von der Schweigepflicht, Behandlungsvertrag mit Anlagen, Elternmerkblatt, ggf. Wahlleistungsvertrag. Des weiteren bereitet sie die Behandlungsräume untersuchungsgerecht vor, richtet für Blutentnahmen und unterstützt schließlich die Kinderärztin bei der medizinischen Untersuchung und bei Eingriffen wie venösen Blutentnahmen, Wundversorgungen und Verbandwechseln. Sie geht altersgerecht auf die Kinder und Jugendlichen ein und steht den Eltern und Angehörigen mit Empathie, Rat und Unterstützung zur Seite.

Des weiteren ist eine Kinderärztin montags bis freitags in der Kernzeit von 08.15 Uhr bis 16.00 für die Patientinnen der Kinder-Notfallambulanz zuständig; darüber hinaus sind die Mitarbeiterinnen des ärztlichen Dienstes mit Stations-tätigkeiten betraut, so dass vor allem abends, nachts und an Wochenenden und Sonn- und Feiertagen keine ärztliche Dauerpräsenz vor Ort möglich ist. Ärztin und auch die GuKiKP sind jedoch mit einem Mobiltelefon jederzeit erreichbar.

Aus einem Hinweisschild im Wartebereich geht hervor, dass die Versorgung stationärer sowie schwer erkrankter Patientinnen oberste Priorität hat und dass Wartezeiten aufgrund dieser Gegebenheiten nicht zu vermeiden sind.

Im Jahr 2010 wurden insgesamt über 6.000 Patientinnen in der Kinder-Notfallambulanz versorgt (SKL 2010, 64) im Jahr 2012 bereits über 6.400 Patientinnen. (SKL 2012, 119).

5 Ist-Analyse

Der Dienst auf einer Kinderstation, somit auch im Arbeitsbereich des Verfassers, besteht für die GuKiKP neben der klassischen Grund- und Behandlungspflege, der dazu gehörigen Dokumentation, den pflegerelevanten Nebentätigkeiten sowie der Anleitung von Schülerinnen in zunehmendem Maße in der Übernahme pflegeferner, teilweise pflegefremder Tätigkeiten aus den Bereichen Hauswirtschaft, Service, Medizin und Verwaltung. Zudem impliziert eine kürzere Verweildauer bei steigenden Fallzahlen eine hohe Patientinnen-Fluktuation mit der dazugehörigen Unruhe auf der Station.

Auch im Bereich der Kinder-Notfallambulanz konnte während der vergangenen Jahre eine Zunahme an Tätigkeiten und Fallzahlen beobachtet werden

All dies setzt enorme Motivation, Belastbarkeit und Flexibilität der Mitarbeiterinnen voraus. Stabilität im Team und in den Arbeitsabläufen bildet daher eine Grundlage für Zufriedenheit im Mitarbeiter-Team. Es erscheint nachvollziehbar, dass Veränderungen, auch Dienstanweisungen, teilweise mit Skepsis begegnet wird bzw. dass sie zögernd umgesetzt werden. „Qualifizierte Pflegekräfte orientieren nämlich ihr Verhalten weder zufällig noch absichtlich an den Regeln, Normen oder Vorschriften einer Gesundheitsorganisation, sondern übernehmen (…) eher Verhaltensweisen und Arbeitsroutinen durch historisch gewachsene Berufsidentitäten und kollektiv-emotionale Prozesse von ihren praktizierenden Kollegen. Das kann bedeuten, dass ein bestens ausgearbeitetes und von den Führungskräften mit sehr hohem Aufwand aufbereitetes Change-Management-Programm scheitert…“ (Beil-Hildebrand 2014, 52).

Ein Beispiel stellt die vor Jahren vom Verfasser in einer klinikweiten Arbeitsgruppe mitinitiierte Einführung der mittäglichen Dienstübergabe am Patientinnenbett dar; trotz einer Verbesserung der Informations-Qualität und einer signifikanten Zeitersparnis durch Visualisierung der Übergabe-Inhalte war immer wieder die Tendenz zu beobachten, zur tradierten Übergabe im Stationszimmer zurückzukehren. Ergebnisse gezielter Nachfragen konterkarierten dieses Phänomen, denn die bessere Qualität der Übergabe wurde selten bestritten. Ähnliche Erfahrungen auf anderen Stationen ließen den Schluss zu, dass die Mitarbeiterinnen sich nicht ausreichend an der Erarbeitung und Implementierung der neuen Übergabeform beteiligt fühlten. Hinzu kommt, dass Mitarbeiterinnen der GuKiKP es häufig mit Sorge betrachten, wenn Elemente aus der GKP „eins zu eins“ im pädiatrischen Bereich umgesetzt werden sollen.

In der Soziologie beschäftigt sich Elton Mayo schon 1927 mit diesem Thema. Mitarbeiterinnen „reagieren ungünstig, werden sogar in wirkliche psychische Konflikte bis zur aktiven Untreue getrieben, wenn man sie zu einer Tätigkeit zwingt, ohne sie bei der vorgängigen Entscheidung mitreden zu lassen. Dann kommt es zu einem Widerstand sowohl gegen das Unternehmen als auch gegen die leitenden Personen wie auch gegen die Kollegen selbst.“ (Wössner 1979, 115) Hier wird ein Ergebnis aus der sog. Hawthorne-Untersuchung beschrieben, die eigentlich den Einfluss von Lichtintensität auf die Arbeitsleistung in einer Fabrik für Elektromaterial messen sollte. Man fand heraus, „dass in einer versuchsweise gewählten Werkstatt ganz unabhängig von seinen Experimenten mit starkem und schwachem, konzentriertem und diffusem Licht regelmäßig mehr geleistet wurde als in den anderen Werkstätten.“ Nur die Arbeiter in dieser Werkstatt waren über den Zweck dieser Untersuchung informiert und fühlten sich daher wichtig genommen und einbezogen - und boten konstant höhere Leistungen (Wössner 1979, 113 ff.).

Partielle Unzufriedenheit bzw. Unmut im Team, unterschiedliche Motivation, Schwierigkeiten bei der Umsetzung neuer Prozesse, Festhalten an tradierten Verhaltensweisen und Abläufen lassen daher letztlich nur die Konsequenz zu, Mitarbeiterinnen an der Gestaltung ihrer Arbeitsumgebung und ihrer Arbeitsabläufe zu beteiligen und an geeigneter Stelle ihr Expertenwissen einzusetzen.

[...]


[1] Der Verfasser schreibt, da in seinem beruflichen Kontext vorwiegend Frauen beschäftigt sind, zum besseren Lesefluss in der weiblichen Schreibweise, wobei der Plural auch männliche Personen mit einschließt.

Details

Seiten
36
Jahr
2014
ISBN (eBook)
9783668407848
ISBN (Buch)
9783668407855
Dateigröße
612 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v354746
Note
sehr gut
Schlagworte
Triage MTS Pädiatrie Notfall-Ambulanz Kinderklinik Kinderambulanz Kinderkrankenpflege Ersteinschätzung Manchester-Triage Notfallambulanz Breßlein

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Titel: Pflegerische Ersteinschätzung in der Kinder-Notfall-Ambulanz. Konzept zur Implementierung eines Triage-Systems in der Pädiatrie