Lade Inhalt...

Die Implementierung einer interdisziplinären DRG-Kodierung in einem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung

Bachelorarbeit 2016 44 Seiten

Medizin - Gesundheitswesen, Public Health

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis:

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einleitung

2 Grundlagen des DRG-Systems
2.1 Grundlagen und Hintergründe des DRG-Systems
2.2 Auswirkungen und Vorteile des DRG-Systems
2.3 DRG-System und Controlling in Krankenhaus
2.4 Umsetzung des DRG-Systems im Rahmen der DRG-Kodierung
2.4.1 Die verschiedenen Kodiermodelle
2.4.2 Die ärztliche Verantwortung bei der Kodierung
2.4.3 Die Rolle der Pflegediagnosen

3 Maßnahmen zur Verbesserung der Dokumentationsqualität in Anlehnung an das DRG-System
3.1 Vorstellung der Einrichtung
3.1.1 Allgemeine Informationen zur Einrichtung
3.1.2 Vorstellung der Fachabteilungen
3.1.3 Vorstellung der Berufsfelder
3.2 Umsetzung der Dokumentationsvisite
3.2.1 Ist-Zustand der Dokumentationsqualität
3.2.2 Verbesserung der Dokumentationsqualität durch die Dokumentationsvisite
3.2.2.1 Grundlagen und Bedeutung der Dokumentationsvisite
3.2.2.2 Schulungen zur Anwendung der Pflegedokumentation
3.2.2.3 Die Implementierung der Dokumentationsvisite
3.2.2.4 Die Formulare zur Dokumentationsvisite
3.3 Projekt zur interdisziplinären Kodierung
3.3.1 Projektauftrag und Projektdefinition
3.3.2 Projektteam
3.3.3 Analyse der bisherigen Kodierung
3.3.4 Projektrealisierung
3.3.5 Kodierung im Rahmen von interdisziplinären Fallbesprechungen
3.3.6 Implementierungsphase des Projekts

4 Projektabschluss
4.1 Evaluation
4.2 Reflexion

5 Fazit

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Analyse geänderter MDK-Fälle

Abbildung 2: Protokoll zur pflegerischen Dokumentationsvisite auf Station

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Akteure im Krankenhaus und ihr Einfluss auf die DRG-Kodierung

Tabelle 2: Mitglieder des Projektteams

1 Einleitung

Seit den 1990er Jahren findet im Gesundheitswesen zunehmend eine Diskussion um Marketingaspekte, betriebswirtschaftlichere Grundlagen und Qualitätskonzepte statt. Dabei geht es auch um die Einbindung von Qualitätskonzepten der Industrie in den Gesundheitsbereich. Vorangetrieben wird eng verbunden damit die durch den Gesetzgeber vorgegebenen Qualitätsstandards und die Reformanstrengungen des deutschen Gesundheitswesens (vgl. Dietrich 2005: 107). Zum Ausdruck kommen diese Anstrengungen in die an Krankenhäuser und das Gesundheitswesen herangetragenen Effizienzerwartungen und eine sich daraus ergebende Gestaltung der Strukturen des Krankenhauses im Rahmen eines Krankenhausmanagements. Verlangt werden dabei eine Optimierung der Effizienz und damit auch eine Verbesserung des wirtschaftlichen Ergebnisses eines Krankenhauses (vgl. Vera 2007: 306). Ziel der in verschiedenen Jahren erfolgten Umsetzung verschiedenster Bestandteile der Gesundheitsreform ist es dabei gewesen, Gesundheitsdienstleistungen stärker auf Markt und Wettbewerb auszurichten. Davon sind auch Krankenhäuser betroffen, die vor der Herausforderung stehen, sich angesichts des Wettbewerbs zu behaupten (vgl. Doege/Martini 2008: 2).

Problematisch ist dabei der u.a. angesichts des medizinischen Fortschritts bestehende gesteigerte Kostendruck. Deutsche Krankenhäuser stehen heute vor dem Problem einer drastischen Verschlechterung ihrer finanziellen Lage. Budgetierte Leistungen und steigende Lohnkosten bei sinkenden Einnahmen führen zu einer Erhöhung des Handlungsdrucks auf die Entscheidungsträger. Die Folge sind Einsparungen im Personalbereich, besonders im Bereich der Pflege (vgl. Thiry, Pape 2008: 27).

„Um das Gesundheitssystem finanzierbar zu halten und die steigenden Kosten in den Griff zu bekommen, wurden immer wieder staatliche Eingriffe vorgenommen. Zum überwiegenden Teil handelte es sich dabei allerdings um Maßnahmen der Kostendämpfung ohne echte Strukturreform, so dass nicht von tatsächlichen Reformen gesprochen werden kann. In Deutschland war Gesundheitspolitik in den vergangenen 20 Jahren im wesentlichen Kostendämpfungspolitik. Die Verantwortung für die Qualität der Versorgung wurde an die Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung weitergegeben. Diese Vorgehensweise hat sich nicht bewährt und hat in Deutschland dazu geführt, dass im internationalen Vergleich eher durchschnittliche Versorgungsqualität zu deutlich über dem Durchschnitt liegenden Kosten produziert wird.“ (Lauterbach 2002: S1 ff.).

Eine zentrale Bedeutung hat in diesem Zusammenhang die Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) im Jahr 2003. „…mit der Einführung der DRG-Abrechnung ist nicht mehr der Grad der Bettenauslastung eine Kennzahl der Wirtschaftlichkeit, sondern vielmehr die Verweildauer der Patienten und der Case-Mix Index. Der Case-Mix Index beschreibt die durchschnittliche ökonomische Schwere der Patientenfälle.“ (Jurowich 2003: 449).

Durch eine Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer seit Einführung der DRGs und einer veränderten Patientenstruktur kommt es zur Leistungsverdichtung. Zudem besteht seit Einführung der DRGs ein verstärkter Wettbewerb der Krankenhäuser untereinander. Krankenhäuser, die nicht in der Lage sind kostendeckend zu arbeiten, scheiden aus dem Markt aus (vgl. Tergau, 2006: 144). Trotzdem muss das einzelne Krankenhaus auf der Mesoebene einerseits den Ansprüchen aus Politik und Gesellschaft auf der Makroebene und andererseits den Ansprüchen des Patienten auf der Mikroebene gerecht werden (vgl. Bostelaar et al, 2008: 27)

„Die Berücksichtigung des Case Mix Index bedeutet die Berücksichtigung monetärer Aspekte und die Hinwendung zu Rentabilitätsaspekten im Rahmen eines effizient zu gestaltenden Krankenhaus-Managements. Die Kliniken sind durch die Einführung des fallbezogenen Finanzierungssystems zu wirtschaftlichem Handeln gezwungen, denn durch Berücksichtigung des DRG-Systems ist nicht mehr der Grad der Bettenauslastung eine Kennzahl der Wirtschaftlichkeit, sondern vielmehr die Verweildauer der Patienten.“ (Bartkowski 2009: 173)

„Besonders problematisch ist dieser wirtschaftliche Druck für die Krankenhäuser aufgrund der Kostensteigerungen des Jahres 2007. Zu nennen sind hier folgende Faktoren: Die anberaumte Anschubfinanzierung zur integrierten Versorgung, die Erhöhung der Mehrwertsteuer und die ärztlichen Tarifabschlüsse. Daraus ergibt sich eine zusätzliche Belastung für das Budget der Kliniken. Durch diese Ausgangssituation sind die Krankenhäuser gezwungen sich neben Ihrem Hauptziel, nämlich der Erfüllung des Versorgungsauftrages, auch verstärkt auf die Kosten und Erlöse zu konzentrieren. Um das Kosten/Erlösverhältnis günstiger zu gestalten, sollte daher an der Kostenstruktur gearbeitet werden. Das Ziel muss sein, trotz verkürzter Verweildauern der Patienten ein Optimum der Prozessabläufe zu erreichen.“ (Behar 2009: 36)

Entscheidend ist dabei, dass für optimale Abrechnungen im Rahmen der fallbezogenen Finanzierung im Zusammenhang mit dem DRG-System eine sorgfältige Dokumentation der erbrachten Leistungen wesentlich ist. Nur durch eine optimale Dokumentation können für das Krankenhaus auch optimale Erlöse generiert werden. Dies impliziert die korrekte Darstellung der Krankenhausleistungen mittels Kodierung aller Diagnosen und Prozeduren eines Falles unter Betrachtung der entsprechenden Kodierrichtlinien (vgl. Güsgen 2009: 205).

Diese Thematik steht im Mittelpunkt dieser Arbeit. Behandelt wird dabei die Problematik einer schlechten Dokumentationsqualität für die Abrechnungssituation eines Krankenhauses. Die Dokumentation einer problematischen Dokumentationsqualität wird dabei als Ausgangspunkt genommen für eine Verbesserung der Dokumentation mit Hilfe von Kodierrichtlinien in Anlehnung an das DRG-System.

In Rahmen eines Projekts wird eine interdisziplinäre Kodierung in einem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung implementiert. Das Hauptziel ist es, eine Steigerung des Case-Mix Index von 0,3 auf 1,2 innerhalb eines Jahres zu erzielen. Als Nebenziele soll ein Konzept für eine Dokumentationsvisite der Pflege erstellt und implementiert werden, so wie Fallbesprechungen der Kodierung mit den Ärzten um eine sichere und lückenlose Dokumentation und Kodierung gewährleisten zu können.

Im Folgenden geht es in Kapitel 2 zunächst um die allgemeinen Grundlagen des DRG-Systems. Dabei wird auf die Hintergründe des DRG-Systems ebenso eingegangen wie auf Auswirkungen und Vorteile. Es wird auch die Notwendigkeit betriebswirtschaftlicher Instrumente, wie des Controllings dargestellt. Des Weiteren geht es um den Zusammenhang zwischen dem DRG-System und der dafür notwendigen Kodierrichtlinien.

Im Mittelpunkt des 3. Kapitels stehen die Maßnahmen des Krankenhauses zur Verbesserung der Dokumentationsqualität. Ausgehend von einer kurzen Vorstellung der Einrichtung wird dann zunächst auf die Umsetzung der Dokumentationsvisite eingegangen. Anschließend wird auf das Projekt zur Implementierung der interdisziplinären Kodierung eingegangen. Dabei werden die einzelnen Bestandteile des Projekts vorgestellt und es wird auf die Realisierung des Projekts eingegangen. Auch wird explizit auf die Bedingungen im Zusammenhang mit der interdisziplinären Kodierung eingegangen.

In Kapitel 4 geht es um die Darstellung des Projektabschlusses. Dazu erfolgt eine Evaluation und eine Reflexion.

Ein kurzes Fazit beendet die Arbeit.

2 Grundlagen des DRG-Systems

2.1 Grundlagen und Hintergründe des DRG-Systems

Grundlegende Änderungen im Krankenhausrecht wurden mit dem Fallpauschalengesetzes umgesetzt, das am 30. April 2002 in Kraft trat. Zentrale Änderungen betreffen vor allem die Abrechnung der Krankenhausleistungen. Ausdruck dieser Änderungen ist der § 17b des Krankenhausgesetzes, der als Rechtsgrundlage für die Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten, pauschalierenden Entgeltsystems für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen neu formuliert wurde (vgl. Graumann 2011: 6). Ziel war eine völlig neue Grundlage für die Finanzierung der Krankenhäuser zu schaffen. Daher wurde ein neues Finanzierungssystem geschaffen. Eingeführt wurde das neue Vergütungssystem der DRG (=Diagnosis Related Groups), das ab dem 1. Januar 2003 das alte Mischsystem aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und tagesgleichen Pflegesätzen ablöste. Seitdem wird mit Hilfe von Fallpauschalen nicht die Verweildauer, sondern die tatsächlich erbrachte Leistung der Krankenhäuser vergütet. Die Vergütung erfolgt in jedem Bundesland mit einheitlichen Preisen für die Fallgruppen (vgl. Wasem 2011:42).

Dies bedeutet, dass die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet werden. Welcher Behandlungsfall in welcher Entgelthöhe vergütet wird, ist in den Entgeltkatalogen festgelegt. Die Fallpauschalen werden unter Zugrundelegung der statistisch ermittelten durchschnittlichen Verweildauer als Durchschnittskosten der insgesamt bei einem Behandlungsfall anfallenden Kosten kalkuliert. Unterschieden werden dabei Personal-, Sach- und anteilige Gemeinkosten (vgl. Blonski 2010: 25).

Die Berechnung nach Fallpauschalen macht den zentralen Unterschied zum bisherigen Vergütungssystem aus, es gibt also kein Restbudget mehr. Auch werden einheitliche Preise angestrebt (vgl. Schmidt 2007: 96).

Das DRG-System ist ein Patientenklassifikationssystem, wobei eine Einteilung in homogene Fallgruppen erfolgt. Die Fallzuordnung beruht auf gruppierungsrelevanten Patientenmerkmalen, die sich überwiegend den Patientenentlassdaten des Krankenhauses entnehmen lassen. Die Zuordnung der Behandlungsfälle zu den abrechenbaren DRGs erfolgt mit Hilfe von computergestützten Datensätzen. Für die richtige Eingruppierung sind Informationen wie Haupt- und Nebendiagnosen, Haupt- und Nebenleistungen, das Alter, das Geschlecht, Geburts- bzw. Aufnahmegewicht, die Verweildauer und die Entlassungsart nötig. Mit diesen Informationen werden dann die Patienten in die dazugehörige DRG eingruppiert. Um eine zutreffende Eingruppierung des Behandlungsfalls zu erreichen, ist eine vollständige Dokumentation und Kodierung der eingruppierungsrelevanten Daten unabdingbar (vgl. Doege, Martini 2008: 28).

Damit die Gesundheitsdienstleister eine richtige Kodierung vornehmen können, wurden für die Abrechnung der Krankenhausfälle die erforderlichen Kodierrichtlinien vereinbart. Diese gelten als das Regelwerk für die Kodierung (vgl. Kuchs 2015: 49). Die Kodierung ist insofern relevant, als dass mit dem DRG-System die korrekte Darstellung der Krankenhausleistungen eines Falles gewährleistet werden soll. „…werden Diagnosen und Prozeduren nicht vollständig erfasst, kann dies unter Umständen dazu führen, dass die ermittelte Fallschwere und somit der Erlös deutlich geringer ausfällt, als bei einer umfassenden Kodierung.“

(Blonski 2010: 25)

Mit der Einführung der neuen Vergütungssystematik ist der Anspruch verbunden eine bessere Grundlage für mehr Transparenz zu schaffen. Jeder Behandlungsfall soll möglichst genau unter ökonomischen Gesichtspunkten abgebildet werden. Dies impliziert einen effektiveren Einsatz von Finanzmitteln und eine leistungsgerechte Vergütung im Krankenhaus (vgl. Blonski 2010: 25).

Das politisch beschlossene Gesetz mit der Einführung der DRG-Abrechnung soll dazu dienen, die Krankenhäuser zu leistungsfähigen und eigenverantwortlich wirtschaftenden Unternehmen zu machen und durch die Abrechnung der DRGs in eigener Verantwortung zu handeln um leistungsgerechte Erlöse zu erlangen. Laut Dietz ist der Zweck des beschlossenen Gesetzes die notwendigen Krankenhausleistungen zu möglichst geringen Kosten zu gewährleisten (vgl. Dietz 2003: 17).

2.2 Auswirkungen und Vorteile des DRG-Systems

Eine wesentliche Folge der Einführung des DRG-Systems besteht in einer Ökonomisierung des Gesundheitssystems (vgl. Flintrop 2008 : 57). Aufgrund der Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen orientieren sich Ärzte und andere Krankenhausmitarbeiter immer stärker an wirtschaftlichen Zielvorgaben. Damit besteht die Gefahr, dass Ärzte ihrem originären Auftrag, dem Wohl der Patienten zu dienen und ihre Gesundung zu fördern, nicht mehr ausreichend nachkommen. Dies kann zu Einbußen bei der Patientenversorgung führen. Es besteht die Tendenz, die Verweildauer der Patienten so weit wie möglich zu verkürzen, um unter ökonomischen Gesichtspunkten effizient zu bleiben. Es bestehen nach dem DRG-System stärkere Anreize für ein wirtschaftliches Verhalten (vgl. Flintrop 2008 : 88). Ist die Behandlung eines Patienten aufwändiger als dies durch die Pauschalvergütung vorgesehen, macht das Krankenhaus Verlust. Ist es möglich, wirtschaftlicher zu arbeiten, lässt sich ein Gewinn erzielen (vgl. Flintrop 2008 : 91). Es bestand daher von vielen Seiten die Befürchtung, dass es durch die Einführung des DRG-Systems zu einem Absinken der Versorgungsqualität kommen würde.

Zwei Studien, an der Universität Bayreuth und eine weitere Untersuchung, die gemeinsam von Forschern aus Berlin und von der Universität Bremen durchgeführt wurden, hatten eine Evaluation der Auswirkungen des Fallpauschalensystems zum Gegenstand (Hans.Böckler-Stiftung : o. S. ).

Insgesamt lässt sich Folgendes konstatieren:

- Ein Effekt ist die Reduzierung der Grenzverweildauer der Patienten.
- Hinzukommt eine Tendenz zur Fragmentierung der Behandlung: Patienten, die an mehreren Erkrankungen leiden, werden nicht bei einem einzigen Klinikaufenthalt, sondern in verschiedenen zeitlichen Abständen nacheinander behandelt, da eine separate Behandlung der jeweiligen Einzelerkrankungen für das Krankenhaus günstiger abgerechnet werden kann und lukrativer ist.
- Außerdem werden durch das DRG-System Sparanreize stark gefördert, insbesondere wurden und werden teilweise Patienten, die noch nicht vollständig genesen sind entlassen. Dies wiederum führte zu einer Zunahme von Folgekomplikationen, wobei Katastrophenszenarien wie z.B. sog. „blutige Entlassungen“ vermieden werden konnten (vgl. Stackelberg 2009: 31).
- Ferner wird beanstandet, dass die Zeit für eine nicht-funktionale (zwischenmenschliche) Kommunikation nicht mehr vorgesehen ist, was dazu führt, dass bei vielen Krankenhausmitarbeitern die Motivation erheblich nachgelassen hat.
- Ob und wie sich die DRG-Einführung auf die Diagnostik auswirkt, wurde unterschiedlich eingeschätzt. Teilweise wurde ein Einfluss der DRG auf die Diagnostik nicht beobachtet, teilweise gingen Ärzte davon aus, dass viele Untersuchungen unterbleiben, weil sie ggf. unwirtschaftlich sein könnten. (vgl. Stackelberg 2009 : 32)
- Ein weiterer Effekt besteht darin, dass das neue Abrechnungssystem tendenziell zu einer Patientenselektion in dem Sinne führt, dass lukrative Patienten „hofiert“, weniger lukrative als nicht DRG-relevant nach Möglichkeit weitergereicht werden. Vor allem Schwerverletzte und chronisch kranke Patienten sind nicht ausreichend im DRG-System abgebildet. Behandlungsfälle, die sich für das Krankenhaus nicht rechnen, müssen den Angaben zufolge bereits auf „begründete Ausnahmefälle“ begrenzt bleiben, um die wirtschaftliche Situation nicht zu gefährden. (vgl. Stackelberg 2009 : 33)
- „Das ärztliche Personal wirkt angesichts der Machtverschiebungen zugunsten der betriebswirtschaftlichen Krankenhausmitarbeiter (Medizincontrolling) zuweilen verunsichert und demotiviert.“ (Stackelberg 2009 : 31)
- „Im DRG-System steigt der Druck auf den einzelnen Arzt, gute und als solche messbare Leistungen zu erbringen. Denn die Transparenz ist höher als früher. Es gibt aber Dinge, die man nicht übertragen kann aus der Wirtschaft auf eine Arzt-Patienten-Beziehung“. (Flintrop 2008 : 121)
- Die Anzahl ambulanter Operationen hat zugenommen, wodurch der Rückgang im vollstationären Bereich kompensiert wurde (vgl. Stackelberg 2009: 31).

Festzuhalten ist ferner, dass durch die Einführung des DRG-Systems der Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern verstärkt wurde. Es kam zu erheblichen Fallzahlverschiebungen zwischen den einzelnen Krankenhäusern. Dabei wird der Wettbewerb um die jeweils bessere Qualität geführt, was allerdings nur funktioniert, wenn die Qualität und ihre Kriterien transparent sind, ein Recht auf freie Krankenhauswahl besteht und genügende und angemessen erreichbare Auswahlalternativen für Patienten zur Verfügung stehen (vgl. Baum 2009: 28).

Von Seiten der gesetzlichen Krankenversicherer wurde bereits 2009 die Ansicht vertreten, dass die vom Gesetzgeber mit der Einführung des DRG-Systems verfolgten Ziele erreicht worden seien, nämlich die Entwicklung leistungsbezogener Vergütungen, die dadurch bewirkte Erhöhung der Transparenz über die Leistungs- und Kostenstrukturen, stärkere Anreize für wirtschaftliches Verhalten, eine Verkürzung der Verweildauern, die Steigerung des Wettbewerbs und eine Erleichterung des geforderten Strukturwandels. Insgesamt wurde und wird die Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen von den gesetzlichen Krankenversicherungen positiv bewertet (vgl. Stackelberg 2009: 31).

Der Deutsche Pflegerat, der Spitzenverband des deutschen Pflege- und Hebammenwesens, nimmt dagegen eine weitaus kritischere Haltung ein (vgl. Müller: 32 ff.). Insbesondere wird beanstandet, dass die Personalkapazität abgenommen habe, was sich vor allem im Pflegebereich auswirke. Der abgebaute Personalkostenblock wird von der Kalkulation nicht mehr erfasst, so dass eine nicht am Bedarf ausgerichtete Größe fortlaufend „nach unten“ kalkuliert werde (vgl. Müller 2009: 34). Dies habe zur Folge, dass prophylaktische Maßnahmen, die Anleitung der Patienten und deren Beratung zunehmend ausblieben. Insoweit müssten Gegenmaßnahmen dringend eingeleitet werden. Auch nehme ein „medizinisches Schmalspurdenken“ zu, man gehe zunehmend problem- und organfixiert vor statt fachübergreifend und ganzheitlich (vgl. Müller 2009: 35).

Aus Sicht der Pflege seien Korrekturen erforderlich. Insbesondere müssten die Grenzen der Effizienz im Personalkostenbereich festgelegt werden. Reduzierungen der Verweildauer ohne auf die Ergebnisqualität zu achten, müssten vollständig unterbunden werden. Der heutige Stand der DRG-Implementierung sei nicht haltbar und müsse einer grundlegenden Revision unterzogen werden. (vgl. Müller 2009: 36).

Aus ärztlicher Sicht wird darauf hingewiesen, dass die im Grundsatz befürwortete Einführung des neuen Systems zu einer erheblichen „Arbeitsverdichtung“ im Krankenhaus geführt habe (vgl. Encke 2009: 39), der Dokumentationsaufwand zugenommen habe; ebenso, dass eine fortschreitende Ökonomisierung erfolgt sei, wirtschaftliche Erwägungen in der Praxis Vorrang gegenüber der eigentlichen ärztlichen Arbeit und der Zuwendung zu Patienten erlangt hätten. Insoweit stimmen die Beobachtungen mit den Ergebnissen der beiden zitierten empirischen Studien überein. Aus alledem folge eine tiefe berufliche Unzufriedenheit der Ärzteschaft auf allen Hierarchieebenen. Es werde eine empfundene, wenn auch durch bis dahin fehlende Begleitforschung nicht durchgängig objektiv belegbare Einschränkung der ärztlichen Therapiefreiheit und eine unzumutbare Zunahme der Belastung durch arztfremde Tätigkeiten moniert (vgl. Encke 2009: 40).

Eine hoch spezialisierte technische Diagnostik und Therapie können nicht angemessen mit einer qualitativ hochwertigen ärztlichen und pflegerischen Krankenbetreuung verbunden werden. Dies werde als demotivierend empfunden. Auch die klinische Forschung dürfe durch die DRG-Einführung nicht beeinträchtigt werden (vgl. Encke 2009: 40).

Speziell für den Bereich der Chirurgie konnte festgestellt werden, dass das gestiegene Kostenbewusstsein zwar grundsätzlich begrüßt wird. Negative Auswirkungen auf die Qualität der Behandlung, aber auch auf die Lebensqualität der Patienten können aber nicht ausgeschlossen werden. (vgl. Bauer 2009 : 180) Insoweit besteht ein weiterer Handlungs- und Verbesserungsbedarf. Allgemein wird vor allem im chirurgisch-operativen Bereich die ausufernde Bürokratie beklagt. Sie habe durch Prüfung primärer und sekundärer Fehlbelegungen ein solches Ausmaß erreicht, dass sie kaum noch zu bewältigen ist und besonders die operativen Fächer betrifft. Dabei werden die Rechtsgrundlagen als zu kompliziert und als unklar empfunden. Dies belegt auch die Zunahme von Sozialgerichtsverfahren. Die eingetretene Fehlentwicklung müsse korrigiert werden (vgl. Bartkowski 2009: 181).

Speziell für den Bereich der Diagnostik und Therapie wird beklagt, dass das DRG-System keine entsprechenden Vorgaben für die Maximal.- und Supramaximalversorgung kennt. Kliniken, die derartige Leistungen auf dem Gebiet der klinischen Forschung, Lehre und Weiterbildung erbringen, können diese nach dem DRG-System nicht abrechnen. Dass das System Forschung und Innovation nicht kennt, wird sich auf die Dauer als wesentlicher Nachteil des Abrechnungssystems erweisen (vgl. Wichert 2009: 236).

Speziell für den HNO-Bereich ist auf Folgendes hinzuweisen (vgl. Schmidt/Schuldt et al. 2016: 11): Die stationäre HNO-Fachabteilung befindet sich auch bei Maximalversorgern im Wandel. Dieser ist unter anderem gekennzeichnet durch eine zunehmende Ambulantisierung, die Weiterentwicklung der Medizin und dadurch, dass Patienten mithilfe des Internets und der Social Media, wesentlich besser über Behandlungsmethoden, -chancen und -risiken informiert sind. Dies zwingt die Krankenhäuser zu einem Überdenken der bisherigen Strukturen der Leistungserbringung. Vor allem Hauptabteilungen in Flächenländern - wie z.B. Niedersachsen oder Mecklenburg-Vorpommern - sind von diesem Wandel betroffen, da hier oft auch Aufgaben der Grund- und Regelversorgung wahrgenommen werden müssen. Solche Abteilungen haben den Vorteil, dass Leistungen, die in Ballungszentren ambulant abgerechnet werden, dort noch als stationär mit Abschlägen und damit etwa 1000 € günstiger vergütet werden. Aber dies wird sich in den nächsten Jahren bis 2020 ändern (vgl. Schmidt/Schuldt et al. 2016: 11).

Diese HNO-Abteilungen müssen daher darauf achten, dass ihr Leistungsspektrum zunehmend durch ambulante Strukturen ergänzt wird. Dabei kommt die Integration einer eigenen Praxis, einer Tagesklinik oder im Rahmen eines Vertretungsvertrags mit vernetzten Strukturen in Betracht. Wie dies optimal zu erfolgen hat, ist dabei von weiteren Maßnahmen des Gesetzgebers abhängig. Eine enge Interaktion innerhalb der Klinik und eine funktionierende Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten und Krankenkassen werden über den Erfolg der vereinbarten Maßnahmen entscheiden (vgl. Schmidt/Schuldt et al. 2016 : 11).

Es ist davon auszugehen, dass sich innerhalb der nächsten fünf bis zehn Jahre HNO-Abteilungen erheblich verändern werden. Abteilungen mit weniger als 15 Betten, einem größeren intensivmedizinischen Anteil und einem angeschlossenen großem Ambulanzteil werden die Entwicklung bestimmen. Auch die Ausbildung und Koordination der Weiterbildungsassistenten wird anspruchsvoller, ggf. auch komplexer werden. Die Integration von Praxen, die Etablierung von Tageskliniken und interdisziplinären Zentren kann vor allem in einem universitären Umfeld helfen, neue Versorgungsmodelle für die stationäre HNO-Behandlung zu entwickeln. Entscheidend ist aber auch hier, dass diese Strukturen die Weiterbildung der Assistenten und die hohe Qualität der Patientenbehandlung sicherstellen können (vgl. Schmidt/Schuldt et al. 2016 : 11).

2.3 DRG-System und Controlling in Krankenhaus

Das neue Finanzierungssystem durch DRGs verlangt eine Überarbeitung der Organisation in den einzelnen Krankenhäusern. Erforderlich werden betriebswirtschaftliche Inhalte, mit denen die Krankenhausdienstleistungen effizient gestaltet und auf die ökonomischen Elemente des DRG-Systems ausgerichtet werden können. Ermöglicht wurden damit ein verstärkter Wettbewerb der Krankenhäuser untereinander und eine zunehmende Orientierung an Inhalten der Wirtschaftlichkeit. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, das Krankenhaus verstärkt nach Qualitätskriterien zu orientieren und ein Qualitätsmanagement zu implementieren (vgl. Tergau 2005: 144).

„Notwendig wurde daher ein betriebswirtschaftlich orientiertes Controlling, durch das das Krankenhaus als Gesundheitsunternehmen organisiert wird. Hinzu kommt die Einrichtung von medizinischen Controlling-Abteilungen. Hier werden neben betriebswirtschaftlichen insbesondere medizinische Daten im Hinblick auf die Erreichung von Planungsvorgaben ausgewertet. Mitarbeiter im Medizin-Controlling stellen auch eine Wissens- und Verständnisbrücke zwischen dem medizinischen und betriebswirtschaftlichen Bereich des Managements in Krankenhäusern dar“ (Gary 2013, S. 84). Der Inhalt des Medizincontrollings betrifft in erster Linie dokumentarische Arbeiten sowie die mit dem DRG-System zusammenhängende Aufgaben. Besonders wichtig „sind laut deutschem Institut für medizinische Dokumentation die medizinische Dokumentation, die Optimierung medizinischer Dokumentation in der Patientenakte, Schulungen von Mitarbeitern in der richtigen klinischen Dokumentation und Krankenaktenführung, Anwendung der Kodierrichtlinien, MDK-Management, DRG-Berichterstattung, interne Kommunikation zwischen den einzelnen Schnittstellen, externe Kommunikation zu den Leistungsträgern, Informationsmanagement und natürlich einer der Hauptaufgaben, die Erlössicherung“ (Drösler 2015: 4).

Nach Frodl hat das Medizincontrolling in erster Linie die Aufgaben einer Qualitätssicherung der medizinischen Dokumentation, wobei die Kodierung und die DRG-Berichterstattung im Vordergrund stehen. Die Berichterstattung bezieht sich vorwiegend auf Fallzahlen, DRG-Häufigkeiten und Nebendiagnosen (vgl. Frodl 2012: 78).

Neben der Kodierung gewinnt auch das MDK-Management zunehmend an Bedeutung. Hierbei geht es unter anderem darum, dass mit Hilfe des Medizincontrollings entsprechend zeitnah und erlösorientiert auf die Zahlung der Leistungen hinzuwirken. Eine optimale Ausrichtung des Medizincontrollings ermöglicht Krankenhäusern in diesem Zusammenhang, eine bestmögliche Zusammenarbeit mit den Krankenkassen und ihrem medizinischen Dienst (vgl. Thomas 2013, S. 255).

Durch die umfangreichen medizinischen und betriebswirtschaftlichen Kenntnisse, den fachlichen Blick für Details und seine starke Prozessorientierung nimmt das Medizincontrolling eine wichtige Schnittstelle zwischen Leistungserbringung und Leistungsabrechnung ein. Die wichtigsten Leistungserbringer sind die Ärzte, der Pflegedienst, die Physiotherapie und alle an der Behandlung, Therapie und Diagnostik beteiligten Fachabteilungen (vgl. Gary 2013 : 84).

2.4 Umsetzung des DRG-Systems im Rahmen der DRG-Kodierung

2.4.1 Die verschiedenen Kodiermodelle

Für die Gesundheitsbetriebe mit DRG-Abrechnung wurden verschieden Kodiermodelle nach Gramminger konzipiert. Je nachdem wer in einem Unternehmen die Kodierung durchführt, wird von der Geschäftsführung das jeweilige Modell eingeführt.

Im Rahmen der Implementierung der interdisziplinären Kodierung werden jene Akteure mit einbezogen und geschult, die auf die DRG-Kodierung einen direkten Einfluss haben. Zuerst sind hier die Ärzte zu nennen, die den größten Einfluss bei der Diagnosenstellung tragen. Als nächstes sind die diagnostischen Fachabteilungen zu nennen, die bei der Diagnosensicherung einen großen Teil beitragen, wie z. B. Röntgen, Ultraschall, OP usw. Nun ist noch der pflegerische Dienst zu nennen, der zur Fallschwere der DRGs einen großen Teil beträgt. Das Medizincontrolling nimmt eine Kontrollfunktion ein. Das Medizincontrolling achtet auf die Einhaltung der deutschen Kodierrichtlinien sowie auf die Vollständigkeit der erfassten Diagnosen.

Folgende Tabelle zeigt eine Übersicht der Akteure und mit diesen verbundenen Abrechnungsmöglichkeiten:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Akteure im Krankenhaus und ihr Einfluss auf die DRG-Kodierung

Quelle: (Gramminger 2011: 81).

2.4.2 Die ärztliche Verantwortung bei der Kodierung

„Die Verantwortung für die Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren, insbesondere der Hauptdiagnose, liegt beim behandelnden Arzt, unabhängig davon ob er selbst oder eine von ihm beauftragte Person die Verschlüsselung vornimmt. Somit ist eine Kodierung ohne ärztliche Beteiligung ausgeschlossen. Die Auflistung der Diagnosen bzw. Prozeduren liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes. Obwohl Untersuchungsbefunde entscheidende Punkte im Kodierungsprozess sind, gibt es einige Krankheiten, die nicht immer durch Untersuchungsbefunde bestätigt werden“. (Asklepios Kliniken 2014 : 15)

Laut Kodierrichtlinien ist der behandelnde Arzt verantwortlich für:

„die Bestätigung von Diagnosen, die verzeichnet sind, bei denen sich aber kein unterstützender Nachweis in der Krankenakte findet,

und

die Klärung von Diskrepanzen zwischen Untersuchungsbefunden und klinischer Dokumentation “(Asklepios Kliniken 2014 : 3).

„Die Bedeutung einer konsistenten, vollständigen Dokumentation in der Krankenakte kann nicht häufig genug betont werden. Ohne diese Art der Dokumentation ist die Anwendung aller Kodierrichtlinien eine schwierige, wenn nicht unmögliche Aufgabe. Die Beteiligung der Ärzte am Kodierungsprozess ist somit unerlässlich“. (Gramminger 2011 : 22)

2.4.3 Die Rolle der Pflegediagnosen

Pflegediagnosen gewinnen seit der Einführung der diagnosebezogenen Fallgruppen zunehmend an Bedeutung. Was Pflegediagnosen für Pflegepraxis, -forschung, -lehre, -politik, das Pflegemanagement und die Theorieentwicklung in der Pflege bedeuten, illustriert ein Zitat von Norma Lang:

„If we cannot name it, we cannot control it, finance it, research it, teach it or put in into public policy“

Nach Clarc bedeutet das, dass wenn wir den Gegenstand der Pflege, die pflegerischen Probleme, Ziele und Handlungen nicht benennen, dann können wir sie auch nicht kontrollieren, finanzieren, erforschen, lehren und in (berufs-) politische Forderungen und Richtlinien umsetzen (vgl. Clark 2005: 515).

Um Pflegeleistungen nebst DRGs belegen und abrechnen zu können ist es also wichtig, die Pflege in der Patientendokumentation nachvollziehbar zu dokumentieren. Die Pflegeleistungen und Diagnosen lassen sich nicht linear aus den medizinischen Diagnosen ableiten.

Es ist deshalb wichtig festzustellen, welche Diagnosen eigenständig für die Pflege relevant sind und somit kodiert werden müssen. Dies ist insbesondere dann wichtig, wenn diese Kodes unwesentlich für die ärztliche Behandlung sind und deshalb meistens nicht kodiert werden kann.

3 Maßnahmen zur Verbesserung der Dokumentationsqualität in Anlehnung an das DRG-System

3.1 Vorstellung der Einrichtung

3.1.1 Allgemeine Informationen zur Einrichtung

Bei der Einrichtung handelt es sich um ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit 280 Betten. Jährlich werden hier ca. 11.250 Patienten aus dem ambulanten, teilstationären, stationären und rehabilitativen Bereich behandelt. Insgesamt sind im Krankenhaus 600 Mitarbeiter beschäftigt. Die Einrichtung steht unter der Führung eines privaten Trägers und hat die Rechtsform einer GmbH. Die Einrichtung stellt im Landkreis den größten Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen dar. Die Einrichtung unterhält ebenfalls ein medizinisches Versorgungszentrum, welches direkt mit der Klinik verbunden ist. Hier haben sich insgesamt vier Arztpraxen eingemietet, welche eng mit der Klinik kooperieren.

3.1.2 Vorstellung der Fachabteilungen

Damit umfangreiche Dienstleistungen angeboten werden können erstrecken sich die Fachabteilungen über ein weites Gebiet. Zunächst sind die Fachabteilungen zu nennen, die bei der Behandlung und Betreuung der Patienten und Kunden den größten Anteil haben.

Zuerst ist hier die Allgemein- und Viszeralchirurgie zu nennen. Dieses Gebiet umfasst die operative Behandlung der Bauchorgane. Viszeralchirurgische Erkrankungen sind unter anderem akute Verletzungen, Tumore, Entzündungen und Fehlbildungen der genannten Organe.

Als nächstes ist die Gefäßchirurgie zu nennen. Sie umfasst die operative und konservative Behandlung der Blutgefäße. Bei gefäßchirurgischen Eingriffen werden zum Beispiel Gefäßbypässe angelegt, Prothesen in Gefäße eingelegt oder Shunts für die Dialyse angelegt.

Die Gynäkologie und Geburtshilfe stellt ein weiteres Fachgebiet der Klinik dar. Geburtshilfe beschäftigt sich mit der Fortpflanzungsmedizin, so wie um die Rundumversorgung von Schwangeren und Wöchnerinnen. Die Gynäkologie beschäftigt sich mit geschlechtsspezifischen Gesundheitsstörungen bei Frauen.

Das nächste Fachgebiet ist die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Dieses beschäftigt sich mit Problemen im gesamten Kopf- und Halsbereich. Hier ist jedoch noch zu erwähnen, dass dieses Fachgebiet ausschließlich von Belegärzten versorgt wird, da die Klinik noch keinen eigenen Hals-Nasen-Ohrenarzt beschäftigt.

Das größte Fachgebiet der Klinik ist das Teilgebiet der Inneren Medizin I, die Kardiologie. Dieses behandelt alle Erkrankungen und Störungen die mit dem Herzen einhergehen.

Die Gastroenterologie stellt ein weiteres großes Fachgebiet der Klinik dar. Dies gehört zur Inneren Medizin II. Es beschäftigt sich mit den Erkrankungen der Verdauungsorgane.

Die Geriatrie, welche zur Inneren Medizin III zählt, wird auch als Alters- oder Altenmedizin bezeichnet. Dieses Gebiet behandelt alle Erkrankungen und Probleme von alternden Menschen.

Die Orthopädie und Unfallchirurgie stellt, genau wie die Kardiologie eines der größten Fachgebiete der Klinik dar. Die Orthopädie behandelt Erkrankungen des Bewegungsapparats des Menschen. Die Unfallchirurgie umfasst die operative

Behandlung und Wiederherstellung von traumatisch geschädigten Körperstrukturen und Organen.

Die Patienten dieser acht Fachabteilungen werden jeweils auf einer eigenen Station behandelt und betreut. Die Kardiologie sowie die Orthopädie und Unfallchirurgie haben den größten Anteil von je rund 25 % der gesamten Fallzahlen im Unternehmen.

Um in den einzelnen Fachgebieten die richtige Behandlung auf den Patienten abstimmen zu können benötigt es der richtigen Diagnostik der Erkrankungen. Hierbei hat die Radiologie eine wichtige Rolle. Die Radiologie umfasst alle Bereiche der Bildgebung zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken. Typische Verfahren der Bildgebung sind zum Beispiel eine Röntgenaufnahme, eine Computertomografie oder eine Ultraschalluntersuchung. Diese Bilder werden dann von einem Radiologen befundet und an die jeweilige Fachabteilung weitergegeben. Hier entscheidet dann der behandelnde Arzt, manchmal auch zusammen mit dem Radiologen über die weitere Therapie der Patienten.

Eine weitere Fachabteilung stellt die Intensiv- und Notfallmedizin dar. Hier werden Patienten mit lebensbedrohlichen Zuständen und Erkrankungen behandelt. Dies geschieht auf einer besonders ausgerüsteten Intensivstation. Die Patienten werden hier mit besonders aufwendiger Medizintechnik, wie zum Beispiel Beatmungsmaschinen und Herz-Kreislaufmonitore rund um die Uhr so lange es nötig ist überwacht. Eine enge Zusammenarbeit zwischen der Fachabteilung und der Intensivmedizin ist hier sehr wichtig, um eine gute Therapie des Patienten erzielen zu können.

[...]

Details

Seiten
44
Jahr
2016
ISBN (eBook)
9783668384682
ISBN (Buch)
9783668384699
Dateigröße
685 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v352058
Institution / Hochschule
Hamburger Fern-Hochschule
Note
2,3
Schlagworte
implementierung drg-kodierung krankenhaus grund- regelversorgung

Autor

Teilen

Zurück

Titel: Die Implementierung einer interdisziplinären DRG-Kodierung in einem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung