Auswirkungen des Strukturmodells der entbürokratisierten Pflegedokumentation auf den Pflegealltag einer Altenpflegeeinrichtung

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Juristischer und theoretischer Rahmen
2.1 Definition und Funktion der Pflegedokumentation
2.2 Rechtliche Grundlagen der Pflegedokumentation
2.2.1 Verpflichtung zur Pflegedokumentation nach KrPflG
2.2.2 Verpflichtung zur Pflegedokumentation nach AltPflG
2.2.3 Verpflichtung zur Pflegedokumentation nach SGB XI
2.2.4 Beauftragte Prüfinstanz nach dem SGB XI
2.2.5 Verpflichtung zur Pflegedokumentation im Heimrecht
2.2.6 Dokumentationspflicht nach dem BGB
2.2.7 Pflegedokumentation aus juristischer Sicht
2.3 Qualitätsmanagement in Altenpflegeheimen
2.3.1 Begriffserklärung Qualität
2.3.2 Definition Pflegequalität
2.3.3 Funktion Qualitätsmanagement
2.3.4 Qualitätsdimensionen
2.3.5 Qualitätssicherung in der Altenpflege
2.4 Mitarbeiterzufriedenheit
2.4.1 Begriffsdefinition Mitarbeiterzufriedenheit
2.4.2 Kennzahlen Mitarbeiterzufriedenheit
2.5 Bedeutung und Funktion der Bürokratie
2.5.1 Definition von Bürokratie
2.5.2 Bürokratieverständnis nach Max Weber
2.5.3 Definition und Bedeutung Entbürokratisierung
2.5.4 Stand Entbürokratisierung der Pflegedokumentation
2.5.5 Gründe für Entbürokratisierung in der Altenpflege

3 Theoretischer Bezugsrahmen
3.1 Historische Entwicklung der Pflegedokumentation
3.2 Historische Entwicklung der Pflegetheorien
3.3 Pflegetheorien, Pflegekonzepte und Pflegemodelle
3.3.1 Definition Pflegetheorien
3.3.2 Definition Pflegekonzepte
3.3.3 Definition Pflegemodelle
3.4 Pflegetheorien in Deutschland
3.4.1 Virginia Henderson
3.4.2 Modell des Lebens von Roper/Logan/Tierney
3.4.3 Liliane Juchli
3.4.4 Monika Krohwinkel
3.5 Pflegeprozess
3.5.1 Historische Entwicklung des Pflegeprozesses
3.5.2 Pflegeprozessmodelle
3.6 Strukturmodell der entbürokratisierten Pflegedokumentation
3.6.1 Zielsetzung des Strukturmodells
3.6.2 Grundprinzipien des Strukturmodells
3.6.3 Grundstruktur des Strukturmodells
3.6.4 Pretest bzw. Praxistest
3.6.5 Ergebnisse des Pretests
3.6.6 Implementierungsstrategie des Bundes

4 Empirisches Studiendesign
4.1 Implementierungsstrategie des Strukturmodells
4.1.1 Projektanlass
4.1.2 Projektziel
4.1.3 Projektstrukturplanung
4.1.4 Projektablauf
4.1.5 Strukturdaten der Altenpflegeeinrichtung
4.1.6 Bestandsaufnahme
4.1.6.1 Analyse der Mitarbeiterzufriedenheit
4.1.6.2 Analyse des internen Qualitätshandbuches
4.1.6.3 Analyse der Qualitätssicherung
4.1.6.4 Analyse der bisherigen Pflegedokumentation
4.1.6.5 Analyse der direkten pflegerischen Versorgung
4.1.6.6 Zeitlicher Dokumentationsaufwand
4.1.7 Handlungsempfehlung
4.1.7.1 Qualitätsbeauftragter
4.1.7.2 Erstellung eines Qualitätshandbuches
4.1.7.3 Durchführung Qualitätssicherungsmaßnahmen
4.1.7.4 Bewohnerdokumentation
4.2 Evaluationsforschung
4.2.1 Definition Evaluationsforschung
4.2.2 Fragestellung
4.3 Evaluationsinstrumente
4.3.1 Evaluation der Kick-off-Veranstaltung
4.3.2 Pflegevisiten und Mitarbeiterhospitationen
4.3.3 Dokumentationszeitaufwand nach der Implementierung
4.3.4 World Café als Evaluationsmethode
4.3.5 Experteninterview
4.4 Evaluationsauswertungen
4.4.1 Auswertung der Kick-off-Veranstaltung
4.4.2 Auswertung Pflegevisiten und Mitarbeiterhospitationen
4.4.3 Auswertung des zeitlichen Dokumentationsaufwandes
4.4.4 Auswertung World Café
4.4.5 Durchführung der Experteninterviews
4.5 Evaluationsergebnisse
4.5.1 Ergebnisse der Kick-off-Veranstaltung
4.5.2 Ergebnisse der Pflegevisiten
4.5.3 Ergebnisse zeitlicher Dokumentationsaufwand
4.5.4 Ergebnisse World Café
4.5.5 Ergebnis der Experteninterviews MDK

5 Diskussion

6 Bewertung des Projekts

7 Literaturverzeichnis

8 Anhangverzeichnis

Danksagung

An dieser Stelle möchte ich all jenen meinen Dank aussprechen, die mich bei meiner Bachelorarbeit begleitet haben. Ein herzliches Dankeschön gilt vor allem der Geschäftsleitung und der verantwortlichen Pflegefachkraft der Einrichtung im Bodenseekreis, die mich beide bei der Implementierung des Strukturmodells der entbürokratisierten Pflegedokumentation in der Einrichtung, im Rahmen meiner Bachelorthesis, begleiteten. Mein Dank gilt allen Mitarbeitern der Einrichtung, die mich vertrauensvoll in ihr Team aufgenommen haben.

Nicht vergessen möchte ich dem Landratsamt Bodenseekreis für die Bereitschaft die Zweitbetreuung zu übernehmen, meinen Dank auszusprechen.

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Einflussfaktoren auf die Arbeitseinstellung nach Herzberg 23

Tabelle 2: Grobdarstellung der Projektplanung und des Ablaufs 51

Tabelle 3: Gesamtergebnisse der Pflegevisiten Bewohner I bis IX 80

Tabelle 5: Zeitlicher Dokumentationsaufwand vorher und nachher 86

1 Einleitung

Mit der Einführung der Pflegeversicherung 1995 stiegen die Qualitätsanforderungen an die Einrichtungen der Altenhilfe ständig. Dies führte dazu, dass die Pflegedokumentation immer umfangreicher wurde und die Pflegekräfte, das Gefühl hatten, immer weniger Zeit für die zu erbringende Pflege zu haben. Der Bürokratismus in der Altenhilfe nahm im Laufe der Zeit immer mehr eine beherrschende Rolle bei der Versorgung und Betreuung der pflegebedürftigen Menschen ein. Die steigenden Anforderungen an die Pflege führten zu erheblichen körperlichen und psychischen Belastungen der Pflegefachkräfte. Zeitdruck, hohe Arbeitsbelastung und ungünstige Arbeitszeiten verursachten hohe Krankenstände.^[1]Oft ist die Verweildauer im Beruf sehr kurz. Laut der Next-Studie, die von Februar 2002 bis Juni 2005 durchgeführt wurde, beträgt die durchschnittliche Verweildauer von Pflegefachkräften in Altenpflegeeinrichtungen in Deutschland nur vier bis fünf Jahre.^[2]

Eine wesentliche Rolle spielt dabei die Bürokratie in der Altenpflege. Bei den Beschäftigten entsteht der Eindruck, immer weniger Zeit für die Pflege zu haben. Dafür wird immer mehr Zeit für aufwendige Dokumentationen, Besprechungen und Audits benötigt. Gründe hierfür können die Implementierung von Standards, Leitbildern und Ähnlichem sein. Viele Pflegefachkräfte stellen sich deshalb die Frage, welchen Stellenwert ihre pflegefachlichen Kenntnisse, ihre Erfahrungen und praktischen Fähigkeiten in der Altenpflege noch haben.^[3]

Pflegefachkräfte erleben täglich aufs Neue, dass Dokumentationspflichten immer mehr erweitert werden, sei es als Folge von Streitigkeiten mit Krankenkassen und Haftpflichtversicherungen, zum Schutz vor Rechtsstreitigkeiten mit Bewohnern und deren Angehörigen oder im Zuge der Umsetzung von Gesetzen und Rechtsvorschriften.^[4]

Außerdem entsteht durch die Bürokratie bei vielen Pflegefachkräften der Eindruck ständig überwacht zu werden, sei es durch interne und externe Kontrollinstanzen oder Behördenvertreter. Neben Lob für Ihre Arbeit, erhalten sie weitgehend Kritik verbunden mit neuen Anforderungen.^[5]

Der eigentliche Grund für die Wahl des Berufsbildes „Altenpfleger/in“, nämlich die direkte Arbeit mit den zu Pflegenden und Bewohnern der Altenpflegeeinrichtung kommt in den Augen der meisten Pflegefachkräfte zu kurz. Sie betrachten den hohen Aufwand für die Planung, Dokumentation und Evaluation für ihre Arbeit als nicht nutzbringend.^[6]Es ist deshalb wichtig, die Pflegefachkräfte davon zu überzeugen, dass nicht die Bürokratie an sich, sich negativ auf ihre Tätigkeit und ihre Arbeitsleistung auswirkt, sondern die Regulierungswut der Pflege über das notwendige Maß hinaus. Hierbei soll die Einführung des Strukturmodells der Effizienz steigernden bzw. entbürokratisierten Pflegedokumentation helfen. Denn weniger Bürokratie bedeutet mehr Zeit für die Pflege und damit zufriedenere Beschäftigte. Denn vieles, was von den Pflegefachkräften oder den Pflegedienstleitungen an Bürokratie beklagt wird, ist selbst verschuldet und resultiert aus fehlerhaften Leitungsentscheidungen. So muss nicht jede bürokratieträchtige Aufgabe klaglos hingenommen werden. Erfahrende Pflegedienstleitungen prüfen gegebenenfalls Alternativen.^[7]Durch ihre Fachlichkeit tragen sie damit zu einer Weiterentwicklung der Pflege bei und vermeiden unnötige Bürokratie. Dabei sollte beachtet werden, dass der Entbürokratisierungsbedarf bei der ambulanten und der stationären Altenpflege unterschiedlich zu gewichten ist. Den geringsten Bedarf an Entbürokratisierung gibt es bei der ambulanten, den höchsten in der stationären Altenpflege.^[8]Nach Auffassung der Pflegefachkräfte sind die größten Zeitfresser die Pflegedokumentation und das Qualitätsmanagement.^[9]Hier sollte der Hebel der Entbürokratisierung ansetzen.

In der Arbeits- und Sozialministerkonferenz (ASMK) Ende November 2013 wurde von Schleswig-Holstein ein Antrag zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation gestellt.^[10]In dem Antrag wird die Bundesregierung von den Ländern aufgefordert, „konkrete und praxisnahe Leitlinien für eine fachgerechte und effiziente Pflegedokumentation zu erarbeiten“.^[11]Zuvor war 2012 beim Bundesgesundheitsministerium eine zentrale Anlaufstelle zur Entbürokratisierung in der Pflege geschaffen und mit der unabhängigen Expertin Elisabeth Beikirch als Ombudsfrau besetzt worden. Die Kompetenz von Frau Elisabeth Beikirch, sollte dabei genutzt werden, um konkrete und praxisnahe Leitlinien für, eine nach den rechtlichen Vorgaben, eine effizienzsteigernde Pflegedokumentation zu entwickeln und diese in einem dreimonatigen Praxistest zu erproben.^[12]Dieser wurde von November 2013 bis Januar 2014 bundesweit in sechsundzwanzig stationären Pflegeeinrichtungen und einunddreißig ambulanten Pflegediensten durchgeführt. In den beteiligten Einrichtungen und Diensten wurden erfolgreich Modellbögen für eine einfachere Dokumentation im Alltag getestet. Der Pflegebevollmächtigte der Bundesregierung, Staatssekretär Laumann, hat nun Anfang 2015 den Startschuss zur bundesweiten Einführung, des von Frau Elisabeth Beikirch zusammen mit Fachleuten aus Praxis und Wissenschaft entwickelten Strukturmodells, gegeben.^[13]

Für die Bachelorthesis hat sich eine Einrichtung im Bodenseekreis bereit erklärt, die Implementierung des Strukturmodells der entbürokratisierten Pflegedokumentation unter wissenschaftlicher Begleitung einzuführen. Inhalt der Bachelorarbeit ist die Erfassung des Istbestandes vor und nach der Implementierung des Strukturmodells der entbürokratisierten Pflegedokumentation. Außerdem wird die Mitarbeiterzufriedenheit vor der Einführung des Strukturmodells erhoben und die Auswirkungen des Strukturmodells auf die Mitarbeiterzufriedenheit nach dessen Implementierung erfasst. Weiter soll analysiert werden, ob sich die aus dem Strukturmodell ggf. erhöhte Mitarbeiterzufriedenheit auf die Versorgungsqualität der pflegebedürftigen Bewohner auswirkt.

Die Bachelorarbeit wird sich in den einzelnen Kapiteln mit folgenden Themen auseinandersetzen:

Kapitel 2befasst sich mit den rechtlichen Aspekten der Pflegedokumentation. Konkret wird die Pflegedokumentation aus juristischer Sicht betrachtet und die haftungsrechtlichen Aspekte des Strukturmodells dargestellt. Darüber hinaus wird die Bedeutung der Pflegedokumentation für die Qualitätssicherung und Qualitätskontrolle in Altenpflegeeinrichtungen herausgearbeitet. Gleichzeitig wird untersucht, welchen Einfluss die Pflegedokumentation auf die Mitarbeiterzufriedenheit hat. Pflegedokumentation bedeutet Bürokratie. Deshalb wurde näher untersucht, wie sich eine Verschlankung der Pflegedokumentation auf Bürokratie in der Altenpflege auswirkt.

Kapitel 3gibt einen historischen Abriss über die Entstehung der ersten Pflegetheorien, -modelle und -konzepte sowie der Pflegedokumentation. In einem weiteren Schritt werden die theoretischen Rahmenbedingungen und Grundlagen des Strukturmodells der entbürokratisierten Pflegedokumentation erörtert.

Kapitel 4beschreibt den Projektauftrag und stellt die Projektplanung und den Projektablauf dar. Dazu gehören eine Istanalyse und eine Handlungsanleitung zur bestmöglichen Einführung der entbürokratisierten Pflegedokumentation in der Altenpflegeeinrichtung. Im weiteren Verlauf wird jede Phase der Implementierung im Rahmen der Prozessevaluation durch geeignete Erfassungsinstrumente erhoben und ausgewertet.

Kapitel 5befasst sich mit dem Prozessablauf des Projektes. Es erfolgt eine kritische Reflexion des gesamten Projektes. Zusätzlich fließen in diesem Kapitel die Erfahrungen des MDK Baden-Württemberg mit dem Strukturmodell der entbürokratisierten Pflegedokumention mit ein.

Kapitel 6enthält die Schlussbewertung des gesamten Projektes.

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in der Bachelorarbeit die männliche Form verwendet und auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlecht.

2 Juristischer und theoretischer Rahmen

Zu Beginn der Bachelorarbeit werden die Funktion und die Bedeutung der Pflegedokumentation definiert. Es folgt die Darstellung der rechtlichen Aspekte der Pflegedokumentation. Zusätzlich wird auf die aktuellen Anforderungen des Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) an die Qualitätsprüfungen gemäß

§§ 114 ff des Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) und auf die aktuellen Anforderungen der Heimaufsicht nach dem WTPG eingegangen. Darüber hinaus ist die Bedeutung der Pflegedokumentation für die Qualitätssicherung und Qualitätskontrolle in Altenpflegeeinrichtungen Bestandteil dieses Kapitels. Gleichzeitig wird dargestellt, welche Kennzahlen für die Mitarbeiterzufriedenheit in Unternehmen maßgeblich sind. Unter anderem werden der Bürokratiebegriff und der Einfluss und die Auswirkungen der Bürokratie auf die Pflege näher erläutert.

2.1 Definition und Funktion der Pflegedokumentation

Die Pflegedokumentation ist ein einrichtungsinternes systematisch nachweisliches Verfahren, das alle relevanten Informationen, die im Zusammenhang mit der medizinischen und pflegerischen Versorgung und Betreuung des in der Einrichtung lebenden Bewohners stehen, aufzeichnet, ordnet, analysiert und bewertet.^[14] In der Pflegedokumentation werden alle aktuellen behandlungs- und grundpflegerischen Informationen, die für den gesamten Pflegeprozess erforderlich sind, zusammengeführt, um die einzelnen grund- und behandlungspflegerischen und betreuerischen Handlungsschritte professionell und kontinuierlich planen und festschreiben zu können. Dadurch wird der gesamte Pflegeprozess für alle Beteiligten einheitlich, handlungsleitend und nachvollziehbar, was wiederum zeitnah die sach- und fachgerechte Analyse, Bewertung und Anpassung des Pflegeprozesses ermöglicht.^[15] Die Pflegedokumentation bildet die individuelle und aktuelle Versorgungslage des pflegebedürftigen Menschen ab. Eine nicht in der Einrichtung tätige Pflegekraft wäre aufgrund der Informationen aus der Pflegedokumentation in der Lage den Bewohner pflegerisch zu versorgen, ohne dass dieser zu Schaden kommt.^[16] Darüber hinaus ist die Pflegedokumentation eines der wichtigsten innerbetrieblichen Kommunikationsinstrumente einer Altenhilfeeinrichtung.^[17] Durch sie können gegenüber Dritten die geplanten und erbrachten pflegerischen und betreuerischen Leistungen und Maßnahmen nachgewiesen werden.^[18] Die Pflegedokumentation wird häufig als Grundlage für die Pflegeeinstufung herangezogen. Zusammengefasst kann gesagt werden, dass die Pflegedokumentation ein fachliches Arbeitsinstrument ist, das die systematische, kontinuierliche und schriftliche Erfassung und Auswertung pflege- und behandlungsrelevanter Daten ermöglicht.^[19]

2.2 Rechtliche Grundlagen der Pflegedokumentation

Rechtliche Vorschriften zur Führung der Pflegedokumentation finden sich in verschiedenen Gesetzen und Richtlinien. Dazu zählen unter anderem das Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege (Krankenpflegegesetz - KrPflG vom 16. Juli 2003), das Gesetz über die Berufe in der Altenpflege (Altenpflegegesetz - AltPflG vom 25. August 2003), die jeweiligen Rahmenverträge nach § 75 des Elften Sozialgesetzbuchs (SGB XI) der Bundesländer sowie die gemeinsamen Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung nach § 80 SGB XI vom 07. März 1996. Im Pflege-Weiterentwicklungsgesetz von 2008 wurde der § 80 SGB XI novelliert. Der § 80 SGB XI wurde gestrichen und durch die §§ 112 ff SGB XI ersetzt. In § 113 Abs. 1 SGB XI wird geregelt, dass die beteiligten Leistungsträger, Leistungserbringer und Verbände zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität, „Gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und die Qualitätssicherung“ in der ambulanten und stationären Pflege entwickeln und vereinbaren müssen. § 113a SGB XI bestimmen, dass die Altenpflegeeinrichtungen und ambulanten Dienste durch Vertrag verbindlich zur Anwendung der Expertenstandards, die zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege zählen, verpflichtet sind. Weitere gesetzliche Vorschriften zur Pflegedokumentation finden sich in § 85 Abs. 3 SGB XI und in § 11 und § 13 des Heimgesetzes (HeimG) des Bundes vom 07. August 1974.^[20] In dieser Bachelorarbeit wird nur auf das Heimrecht des Landes Baden-Württemberg näher eingegangen. In Baden-Württemberg trat das Landesheimgesetz (LHeimG) am 01. Juli 2008 in Kraft^[21] und wurde am 31. Mai 2014 durch das Wohn-Teilhabe- und Pflegegesetz (WTPG) abgelöst.^[22]

2.2.1 Verpflichtung zur Pflegedokumentation nach KrPflG

In § 1 Abs. 1 Nr. 1 des KrPflG vom 16. Juli 2003 werden die Lerninhalte bzw. das Ausbildungsziel definiert. Die Ausbildung nach § 3 Abs. 2 Nr. 1 KrPflG soll die Auszubildenden dazu befähigen, eigenverantwortlich den individuellen Pflegebedarf des zu versorgenden Bewohners festzustellen und in der Pflegedokumentation nachweislich zu erheben, Maßnahmen zu planen, zu organisieren und durchzuführen. Im Rahmen der Qualitätssicherung soll der Auszubildende in der Lage sein, die geplanten Maßnahmen zu analysieren und im Prozess der Versorgung und Betreuung anzupassen.^[23]

2.2.2 Verpflichtung zur Pflegedokumentation nach AltPflG

Im „Abschnitt 2 - Ausbildung in der Altenpflege“^[24]werden die Ausbildungsziele der Altenpflege definiert. Nach § 3 Abs. 1 AltPfG soll „die Ausbildung in der Altenpflege die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vermitteln, die zur selbstständigen und eigenverantwortlichen Pflege einschließlich der Beratung, Begleitung und Betreuung alter Menschen erforderlich sind“.^[25]

2.2.3 Verpflichtung zur Pflegedokumentation nach SGB XI

Einrichtungen der Altenhilfe sind nach dem SGB XI mehrfach zur Führung einer Pflegedokumentation verpflichtet. In § 112 SGB XI wird zum Schutz pflegebedürftiger Menschen festgelegt, dass vollstationäre und ambulante Einrichtungen für die Qualität der Leistungen ihrer Einrichtungen und damit für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität selbst verantwortlich sind. Maßstab für die Beurteilung der Qualität ihrer Leistungen sind die für sie verbindlichen Anforderungen nach § 113 ff SGB XI sowie die mit den Leistungsträgern vereinbarten Leistungs- und Qualitätsmerkmale vom 27. Mai 2011.^[26]

Die Pflegedokumentation soll nach Vorgaben der Maßstäbe und Grundsätze des § 113 SGB XI praxistauglich sein und den aktuell zu versorgenden Zustand des pflegebedürftigen Bewohners darstellen.^[27] Dabei soll der Pflegedokumentationsaufwand verhältnismäßig sein sowie ein vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht überschreiten.^[28] Folgende Inhalte sollte die Pflegedokumentation aufweisen: Stammdaten, Pflegeanamnese in Form einer umfassenden Informationssammlung aller pflege- und betreuungsrelevante Informationen zu Beginn des pflegerischen Auftrages. In ihr werden die Ressourcen, Risiken, Bedürfnisse, die Bedarfe und Fähigkeiten des zu Pflegenden erfasst. Außerdem muss die Dokumentation Biografiedaten, Pflegeplanung, Pflegebericht und die Führung grund- und behandlungspflegerischer Leistungsnachweise aufweisen.^[29]

Bei Vorliegen bestimmter Pflegeprobleme sind die Einrichtungen verpflichtet, ihre Pflegedokumentation zu erweitern. Dies betrifft vor allem die Pflegeplanung. So sind bei vorhandenen Risiken prophylaktische Maßnahmen in der Pflege-planung zu erfassen. Dadurch soll erreicht werden, dass für die vorliegenden Pflegeprobleme, Pflegeziele und geeignete individuelle Pflegemaßnahmen für den zu versorgenden Bewohner geplant, durchgeführt und evaluiert werden.^[30]

Nach welchen Kriterien die Ergebnisqualität bei stationären Einrichtungen der Altenhilfe gemessen wird, ergibt sich aus der Pflegetransparenzvereinbarung stationär vom 17. Dezember 2009. Außerdem verpflichten sich die Pflege-einrichtungen gemäß Abschnitt 5 der „Grundsätze zur Qualität und Qualitäts-sicherung“, zur Implementierung einrichtungsbezogener Qualitätssicherungsinstrumente und Qualitätssicherungsmaßnahmen im Rahmen ihres internen Qualitätsmanagements, um die einrichtungsinterne Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zu gewährleisten und sicherzustellen.^[31]

Aus den auf Länderebene geschlossen Rahmenverträgen nach
§ 75 Abs. 1 SGB XI ergibt sich nach § 72 Abs. 2 Nr. 3 SGB XI die Verpflichtung zu dokumentieren. Ziel ist die Sicherstellung einer wirksamen, wirtschaftlichen grund- und behandlungspflegerische Versorgung und Betreuung, der pflegebedürftigen Bewohner in den ambulanten bzw. stationären Einrichtungen. Für zugelassene Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen sind die geschlossenen Rahmenverträge verbindlich. In den Rahmenverträgen der einzelnen Bundesländer werden die von der Altenhilfeeinrichtung oder dem ambulanten Pflegedienst zu erbringenden allgemeinen Pflegeleistungen und die Unterkunft- und Verpflegungsleistungen, detailliert beschrieben. Gemäß § 13 des Rahmenvertrages von Baden-Württemberg vom 12. Dezember 1996 verpflichten sich die Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage der Qualitätsvereinbarung nach § 80 SGB XI, seit 2008 § 113 SGB XI, ein geeignetes Pflegedokumentationssystem vorzuhalten. Nach § 13 Abs. 2 SGB XI des Rahmenvertrags muss die Pflegedokumentation des jeweiligen pflegebedürftigen Bewohners „jederzeit den aktuellen täglichen Verlauf und den Stand des Pflegeprozesses ablesbar sein.“^[32]

2.2.4 Beauftragte Prüfinstanz nach dem SGB XI

Zur Sicherstellung einer qualifizierten vollstationären ganzheitlichen Pflege und soziale Versorgung, wurden von den Trägern der vollstationären Pflege-einrichtungen auf Bundesebene, den kommunalen Spitzenverbänden und den Spitzenverbänden der Pflegekassen gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und die Qualitätssicherung vereinbart. Gleichzeitig wurde das Verfahren zur Durchführung von Qualitätsprüfungen geregelt. Durch die Vereinbarung wurden vollstationäre Pflegeeinrichtungsträger verpflichtet, Maßnahmen zur internen Qualitätssicherung nach dem anerkannten Stand der Wissenschaft unter Berücksichtigung der Vorgaben der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie Verfahrensregelungen zu entwickeln und zu implementieren.

Durch das am 01. Juli 2008 in Kraft getretenen Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurde das interne Qualitätsmanagement der vollstationären Pflegeeinrichtungen und die externe Qualitätssicherung grundlegend weiterentwickelt. So wurden zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege, die nationalen Expertenstandards durch § 113a SGB XI für alle zugelassenen Altenpflegeeinrichtungen für unmittelbar verbindlich erklärt. Die Gesetzesänderung regelt zudem, dass jährlich, unangemeldete Qualitätsprüfungen in den zugelassenen Einrichtungen der Altenhilfe durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) nach den Vorgaben der „Qualitätsprüfrichtlinien des Medizinischer Dienst des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen e.V. (MDS)“ durchgeführt werden (§ 114 ff SGB XI).^[33] Außerdem einigten sich im Dezember 2008 der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Spitzenverband), die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigung der Träger der Pflegeeinrichtungen erstmals auf eine Methode, die es ermöglichte, die Qualität der erbrachten Leistungen der zugelassenen stationären Pflegeeinrichtungen allgemein verständlich, übersichtlich und kostenfrei im Internet zu veröffentlichen. Für die Veröffentlichung sind gemäß § 115 Abs. 1a SGB XI die Landesverbände der Pflegekassen zuständig. Diese veröffentlichen die Pflegenoten in Form von Transparenzberichten auf dem Online-Portal www.pflegelotse.de.^[34] Damit erhalten die Verbraucher die Möglichkeit, sich unabhängig und neutral über die Qualität der Pflegeeinrichtungen zu informieren. Gleichzeitig soll die Veröffentlichung der Pflegenoten, den Qualitätswettbewerb unter den Pflege-einrichtungen anregen.^[35] Grundlage für die Transparenz und die Qualität in der Pflege sind die „Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität in der ambulanten und stationären Pflege“.^[36] Die Prüfung der Einrichtungen erfolgte unter Zugrundelegung der Qualitätsprüfungs-Richtlinien i.d.F. vom 11. Juni 2009^[37], die zwischen dem GKV-Spitzenverband, den Sozialhilfeträgern und den Bundesverbänden für Pflegeeinrichtungen geschlossen wurden. Die Richtlinien sind am 01. Juli 2009 in Kraft getreten. Aktuell erfolgt die Qualitätsprüfung nach den Qualitätsprüfungs-Richtlinien i.d.F. vom 17. Januar 2014.^[38]

2.2.5 Verpflichtung zur Pflegedokumentation im Heimrecht

Bis 2006 galt für alle Bundesländer das Heimgesetz (HeimG) des Bundes vom 07. August 1974^[39] zuletzt geändert am 05. November 2001. Die Gesetzgebungszuständigkeit für das Heimrecht wurde 2006 durch die Föderalismusreform neu geregelt. Die Gesetzgebungskompetenz für das Heimrecht wurde 2006 den Bundesländern übertragen.^[40] Das HeimG des Bundes galt solange weiter, bis von den Bundesländern eine eigene ordnungsrechtliche Vorschrift für das Heimrecht erlassen wurde. Dies war in Baden-Württemberg mit dem Landesheimgesetz vom 10. Juni 2008 der Fall.

Im HeimG des Bundes vom 05. November 2001 wurde den Altenpflegeeinrichtungen das Führen einer Pflegedokumentation verpflichtend vorgeschrieben. In § 11 Abs. 1 Nr. 7 HeimG „Anforderungen an den Betrieb eines Heims“ und in § 13 Abs. 1 Nr. 6 HeimG „Aufzeichnungs- und Aufbewahrungspflicht“, wird daraufhin gewiesen, dass ein Heim nur betrieben werden darf, wenn der Einrichtungsträger und die Einrichtungsleitung, sicherstellt, dass für die betreuten und versorgten Bewohner und Bewohnerinnen eine Pflegeplanung erstellt und die Umsetzung der Pflegeplanung dokumentiert wird.^[41] Die inhaltliche Ausgestaltung der Pflegedokumentation war nicht im Detail geregelt.

In Baden-Württemberg trat das Landesheimgesetz (LHeimG) am 01. Juli 2008 in Kraft.^[42]Nach § 8 Abs. 1 Nr. 6 LHeimG hatten die Einrichtungsträger eine Aufzeichnungs- und Aufbewahrungspflicht. Danach sind die Einrichtungen der Altenhilfe verpflichtet „die Pflegeplanung und die Pflegeverläufe für pflegebedürftige Bewohner“^[43]aufzustellen und aufzuzeichnen.^[44]Zur inhaltlichen Ausgestaltung der Pflegedokumentation machte das LHeimG von 2008 keine Aussagen.

Am 31. Mai 2014 wurde das LHeimG durch das neue Wohn-, Teilhabe- und Pflegegesetz (WTPG)) abgelöst.^[45]Baden-Württemberg ist damit das erste Bundesland, das seine heimrechtlichen Regelungen überarbeitet und Präzisierungen auf der Basis der in den letzten Jahren gewonnen Erkenntnisse im Umgang mit dem Heimgesetz von 2008 und vorgenommen hat. Die Verpflichtung zur Pflege-dokumentation findet sich im dritten Abschnitt des Gesetzes unter den Vorschriften für stationäre Einrichtungen.

Nach § 10 Abs. 2 Nr. 10 und § 12 Abs. 1 Nr. 6 WTPG dürfen Einrichtungen der Altenhilfe nur betrieben werden, wenn sichergestellt ist, dass für die zu versorgenden Bewohner Pflegeplanungen aufgestellt und der pflegerische Verlauf dokumentiert wird.^[46] Das WTPG macht keine detaillierten Angaben zur Ausgestaltung der Pflegedokumentation. Detaillierte Ausführungen zur Pflegedokumentation finden sich in der Orientierungshilfe für Heimaufsichtsbehörden vom August 2006^[47] und im einheitlichen Prüfleitfaden für Heimaufsichten in Baden-Württemberg vom Mai 2010, zuletzt aktualisiert im August 2012.^[48] Aktuell gelten die Orientierungshilfe und der Prüfleitfaden auch für das WTPG. Die Landesheimbauverordnung (LHeimBauVO), das neue WTPG, die neue Landespersonalverordnung (LPersVO)^[49] und die bundesweite Implementierungsstrategie der entbürokratisierten Pflegedokumentation sind für das Sozialministerium Baden-Württemberg der Anlass, den Prüfleitfaden für die Heimaufsichten zu überarbeiten. Die aktuell gültige Orientierungshilfe und die Prüfkriterien für Heimaufsichten sind Grundstruktur, Handlungsorientierung und Grundlage für die Beurteilung der Qualitätsdimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität und für die Heimbegehung, Beratung und Erstellung der Prüfberichte durch die Heimaufsichten in Baden-Württemberg. Die Prozessqualität umfasst die soziale Betreuung und den grund- und behandlungspflegerischen Versorgungsablauf während der gesamten Leistungserbringung unter Berücksichtigung der individuellen Besonderheiten des Einzelfalls. Dazu zählen z. B. die Durchführung direkter Pflegevisiten, die einrichtungsinterne Qualitätssicherung und die Überprüfung der gesamten Bewohnerdokumentation.^[50] Unter Punkt 5.1 der Orientierungshilfe für Heimaufsichtsbehörden in Baden-Württemberg (Stand August 2006) findet sich eine Beschreibung der Definition und Funktion der Pflegedokumentation. Danach dient die Pflegedokumentation der Sammlung aller bewohnerbezogenen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen, die für die Versorgung und Betreuung in der Einrichtung erforderlich sind. Die Pflegedokumentation soll allen Pflegekräften als einheitliches Kommunikationsmittel zur Verfügung stehen. Der Pflegeprozess soll anhand geeigneter Instrumente, den individuellen Pflegebedarf des Bewohners ermitteln und fördernde Maßnahmen planen und durchführen. Die Einrichtungen sind darüber hinaus verpflichtet, alle erbrachten grund- und behandlungspflegerischen Leistungen zu dokumentieren. Die einzeln durchgeführten Handlungsschritte der pflegerischen Versorgung sind in der Pflegedokumentation nachvollziehbar festzuhalten. Je nach Eintragungsart (Grund- bzw. Behandlungspflege) sind diese von den Pflegekräften und ggf. den Ärzten mit Handzeichen und Datum abzuzeichnen.^[51] In der Orientierungshilfe wurden die Anforderungen an die Pflegedokumentation durch detaillierte Ausführungsanleitungen ergänzt. Die Grundstruktur der Orientierungshilfe orientiert sich an den gemeinsamen Grundsätzen und Maßstäben zur Qualität und Qualitätssicherung vom 07. März 1996.

2.2.6 Dokumentationspflicht nach dem BGB

Am 26. Februar 2013 ist das Patientenrechtegesetz in Kraft getreten. Dadurch kam es zu Änderungen im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB). Mit der Einfügung der §§ 630 a bis 630 h im Februar 2013 wird der Behandlungsvertrag im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) normiert und die Rechte der Patienten umfassend gestärkt.^[52]Damit wurden die aus dem Richterrecht entwickelten Grundsätze des Arzthaftungs-und Behandlungsrechtes und ihre Verpflichtung zur Dokumentation des Behandlungsverlaufes, im BGB gesetzlich festgeschrieben und geregelt.^[53]Der Behandlungsvertrag regelt nicht nur das Vertragsverhältnis zwischen Ärzte und Patienten, sondern gilt für alle anderen Berufsgruppen, die im Gesundheitswesen tätig sind. Dazu zählen Heilpraktiker, nicht ärztliche Therapeuten, nichtärztliches Personal und alle Einrichtungen, die grund- und behandlungspflegerische Leistungen erbringen.^[54]In § 630 f BGB wird geregelt, dass der Behandelnde, d. h. die Pflegekraft in einer stationären Einrichtung verpflichtet ist, zum Zwecke der Dokumentation, in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Betreuung und Versorgung des Bewohners, eine Bewohnerakte bzw. Pflegedokumentation in elektronischer Form oder in Papierform, zu führen.^[55]

2.2.7 Pflegedokumentation aus juristischer Sicht

Die Verpflichtung im Gesundheitswesen Aufzeichnungen zu führen, gibt es noch nicht lange. „Eine rechtliche Bewertung der ärztlichen Dokumentation erfolgte erstmals in einem Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH) vom 27. Juli 1976“.^[56] Bis dahin galt, dass die ärztliche Dokumentation für den Arzt nur eine Gedankenstütze war.^[57] Das Urteil des BGH besagte, dass nicht nur der Krankenhausträger im Rahmen des Behandlungsvertrages zur Dokumentation verpflichtet ist, sondern auch die Krankenhausärzte. Zuvor galt, dass der Patient Vertragspartner des Krankenhausträgers war und somit die Pflicht zur Dokumentation beim
Krankenhausträger lag. Die Krankenhausärzte waren bis dahin lediglich Erfüllungsgehilfen des Krankenhausträgers.^[58]

Mit dem „Dammschnitturteil“ vom 14. März 1978 verlangte der BGH von den Ärzten außerdem anhand der Patientenakten den Nachweis zu führen, dass der Patient „kunstgerecht“^[59]behandelt wurde. Diese Entwicklung setzte sich durch die BGH-Urteile vom 18. März 1986-VI ZR 215/84 und vom 02. Juni 1987 - VI ZR 174/86 für den pflegerischen Bereich fort, indem die sachgerechte Pflege, Betreuung und Versorgung des Patienten, durch eine geeignete Pflegedokumentation nachgewiesen werden musste.^[60]Dadurch entstand die Verpflichtung gleichzeitig eine ärztliche und eine pflegerische Dokumentation zu führen. Die ärztliche und die pflegerische Dokumentation sind gleichwertig und als Informationsquelle unverzichtbar, da unterschiedliche Zuständigkeiten, Schichtarbeit u. a. es erforderlich machen, dass notwendige Informationen für eine qualitativ gute Versorgung und Betreuung vorliegen.^[61]Dies kann ohne schriftliche Dokumentation nicht gewährleistet werden. Dabei orientiert sich die pflegerische Dokumentation an der Pflege, Betreuung und Versorgung des Patienten. Laut Sträßner sollte eine Pflegedokumentation folgenden Inhalt aufweisen: „Pflegeaufklärung, Pflegeanamnese, Pflegediagnose, Pflegeplanung, Pflegedurchführung, Personalien des Heim-bewohners und Pflegezeit/-dauer“.^[62]

In der Vergangenheit war es strittig, ob und in welchem Umfang Pflegeleistungen zu dokumentieren waren. Aus juristischer Sicht gibt es für die Grund- und Behandlungspflege unterschiedliche Dokumentationsanforderungen. Während für die routinemäßige Grundpflege, dazu zählt die Körperpflege, das Reichen von Essen u. a. grundsätzlich keine Dokumentationspflicht besteht, ausgenommen hiervon sind Einzelfälle bei denen aus medizinischen oder pflegerischen Gründen ein besonderer Anlass besteht, dazu zählt die medizinische Behandlungspflege. Für die juristische Bewertung entscheidend ist der Wesentlichkeitsgrundsatz.^[63]Danach müssen Besonderheiten, Auffälligkeiten und Abweichungen von normalen Versorgungsabläufen dokumentiert werden. Selbstverständlichkeiten und Routinearbeiten dagegen müssen nicht explizit dokumentiert werden^[64].

Das Strukturmodell der entbürokratisierten Pflegedokumentation greift diesen Aspekt ausdrücklich auf. Es sieht vor, dass regelmäßig erbrachte Tätigkeiten und Maßnahmen der Grundpflege nicht mehr täglich dokumentiert werden müssen, vorausgesetzt, dass auf der Grundlage der individuellen strukturierten Informationssammlung, eine handlungsleitende Pflege- bzw. Maßnahmenplanung erstellt wurde^[65]und die grundpflegerischen routinemäßigen Maßnahmen durch hausinterne Verfahrensanweisungen festgeschrieben sind.

2.3 Qualitätsmanagement in Altenpflegeheimen

Mit der Einführung der Pflegeversicherung, als fünfte Säule der sozialen Absicherung,^[66]forderte der Gesetzgeber die Sicherstellung und Gewährleistung einer ganzheitlichen Versorgung und Betreuung der Heimbewohner nach dem anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse.^[67]

Auf Bundesebene wurde 1996 mit den Leistungsträgern und Leistungserbringern, gemeinsame Qualitätsziele und -kriterien verbindlich in den Gemeinsamen Grundsätzen und Maßstäben zur Qualität und Qualitätssicherung einschließlich des Verfahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach SGB XI, für die stationäre Altenhilfe vereinbart.^[68]

Grundlage für die Darstellung und Erbringung der Qualität in den Altenpflegeeinrichtungen waren die Qualitätsdimensionen des amerikanischen Professors für Public Health, Avedis Donabedian. Von ihm stammte die Unterteilung des Qualitätsbegriffes in eine Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.^[69]Dieser wurde 2001 durch Brigitte Ruckstuhl um einen vierten Aspekt, die Planungs- oder Konzeptqualität („Assessmentqualität“), ergänzt.^[70]

2.3.1 Begriffserklärung Qualität

Der Begriff „Qualität“ kommt aus dem Lateinischen (= qualitas). Er bedeutet „Eigenschaft, Beschaffenheit, Zustand und Güte einer Sache oder Person“.^[71] Im Laufe der Zeit ändert sich die Bedeutung und der Inhalt des Qualitätsbegriffes. So wurde nach dem früheren Standard zum Qualitätsmanagement des Deutschen
Instituts für Normierung e.V. Qualität nach DIN ISO 8402:1995, die Qualität als „die Gesamtheit von Merkmalen einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“ definiert.^[72] Das bedeutet, dass der Istzustand einer Einheit mit ihrem Sollzustand übereinstimmt. Einheiten können Dienstleistungen, Konzepte, Arbeitsabläufe, Prozesse und Produkte sein.

Die oben genannte Definition wurde von dem derzeit gültigen Qualitätsbegriff nach DIN EN ISO 9000:2005 abgelöst. Danach ist „Qualität der Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt“.^[73]

Inhärent bedeutet „innewohnend“. Dem Produkt oder der Dienstleistung werden bestimmte Merkmale und Anforderungen dauerhaft zugeschrieben. Die Entscheidung welche Qualitätsanforderungen ein Produkt bzw. eine Dienstleistung haben muss, wird durch die Verbraucher entschieden. Zusätzlich kann der Gesetzgeber bestimmte Anforderungen an das Produkt stellen.^[74]

Die Merkmale an die Qualitätsanforderungen können qualitative und quantitative Eigenschaften darstellen. Der Preis allein sagt nichts über die Qualität bzw. Güte eines Produktes oder einer Dienstleistung aus. Qualität definiert sich aus der Erfüllung der Anforderungen, die an das jeweilige Produkt gestellt werden. Neben der Erfüllung der Kundenanforderungen erstreckt sich der Qualitätsbegriff auf die Erfüllung der rechtlichen Anforderungen, z. B. Mitarbeiterzufriedenheit, Zufriedenheit der Geldgeber oder der Öffentlichkeit.^[75]

2.3.2 Definition Pflegequalität

Patienten, Heimbewohner, Angehörige, Fachkräfte und die Einrichtungsträger bzw. die Kranken- und Pflegekassen erwarten Qualität bei der Erbringung der Dienstleistungen in der Pflege.

Es ist schwierig eine allgemeingültige Definition für den Begriff der Pflegequalität zu finden. So definieren Harrington/Kaniecki Pflegequalität als „das Maß an Übereinstimmung zwischen erbrachter Pflege und den bestehenden Kriterien für die Pflege“.^[76]Die Joint Commission wiederum definiert Pflegequalität als „Grad, zu dem die Pflege die gewünschten Ziele erreicht und die unerwünschten Resultate unter Berücksichtigung des aktuellen Kenntnisstandes reduziert“.^[77]

Die U.S. National Association of Quality Assurance Professional bezeichnet Pflegequalität als „Stufen bestmöglicher Leistungen, die im Prozess der Pflege erbracht und dokumentiert werden. Sie basieren auf dem neuesten Kenntnisstand und den Möglichkeiten einer bestimmten Einrichtung“.^[78]

Zusammengefasst ist Pflegequalität und in der Folge Qualitätsmanagement das Bemühen einer Pflegeeinrichtung um ständige Verbesserung der erbrachten Tätigkeiten und Leistungen mit dem Ziel einer stetigen Mitarbeiter- und Kunden-zufriedenheit. Wichtig dabei ist, trotz allem Bemühen um Pflegequalität, das Gleichgewicht zwischen menschlichen Werten, Lebensqualität der Bewohner und der Wirtschaftlichkeit der Pflegeeinrichtung zu wahren.

Für die Qualitätsmessung und die Qualitätssicherung in der Pflege war die Erfassung der Pflegequalität nach Donabedian durch die Differenzierung in die drei Qualitätskategorien Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität wegweisend. Strukturqualität umfasst die Organisation und Ausstattung einer Pflegeeinrichtung. Dazu zählen unter anderem Größe der Einrichtung, bauliche Ausstattung, Zahl der Mitarbeiter und Fachkräfte.^[79] Die Prozessqualität orientiert sich an Art und Umfang der erforderlichen Maßnahmen. Sie umfasst die Pflegeplanung, die Pflegedokumentation, die Pflegestandards und die Art der Durchführung der Pflege.^[80] Die Ergebnisqualität zeigt das Behandlungsergebnis und damit die Wirkung der Pflege auf. Beispiele hierfür sind der Gesundheitszustand der Heimbewohner, die Rehabilitation oder die Stärkung sozialer Netze und der Zufriedenheit der Heimbewohner und deren Angehörigen.^[81]

2.3.3 Funktion Qualitätsmanagement

Qualitätsmanagement in der Altenhilfe soll dazu dienen, die Organisations-strukturen, den Arbeitsprozess und die Abläufe so zu gestalten und zu optimieren, dass dadurch eine kontinuierliche Verbesserung der Qualität aller Tätigkeiten und Arbeitsprozesse erzielt wird, um eine ständige Bewohner-, Angehörigen- und Mitarbeiterzufriedenheit zu erreichen.^[82]

2.3.4 Qualitätsdimensionen

In diesem Abschnitt werden die drei Qualitätsebenen, Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, nach Donabedian näher erläutert und beschrieben. Diese dienen der Qualitätsmessung und Qualitätssicherung.

Unter Strukturqualität versteht man die Rahmenbedingungen, unter denen pflegerische Dienstleistungen erbracht werden. Sie ist gekennzeichnet durch die Eigenschaften der eingesetzten personellen und sachlichen Ressourcen, die die Versorgung, Betreuung und Pflege sicherstellen. Zur Strukturqualität zählen die bauliche, organisatorische, sachliche, technische und personelle Ausstattung einer Altenpflegeeinrichtung mit dem Ziel, den Leistungsprozess in einem Altenpflegeheim zu garantieren. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die quantitative und qualitative Personalausstattung. Die Strukturqualität ist das Fundament für den Leistungsprozess und beeinflusst die Prozessqualität. Wie gut ist z. B. die Qualifikation des Personals (Kompetenz, Motivation) oder die Infrastruktur (technische Ausstattung). Dabei liegt der Schwerpunkt der Qualitätsmessung und -sicherung auf den leicht messbaren Merkmalen der Strukturqualität. Eine Erhöhung des Fachkräfteanteils in Pflegeheimen oder eine verbesserte Finanz- und damit Infrastrukturausstattung reichen alleine nicht aus, um eine bessere Pflegequalität zu erreichen. Viel wichtiger für die Fachlichkeit des Personals sind Maßstäbe zur Strukturqualität und Qualitätsrichtlinien. Sie bilden den strukturellen Rahmen in einer Altenpflegeeinrichtung.^[83]

Prozessqualität in Einrichtungen der Altenhilfe umfasst den gesamten ganzheitlichen Pflege- und Versorgungsprozess einschließlich der hauswirtschaftlichen Versorgung der zu betreuenden und versorgenden Bewohner. Bei der Prozessqualität liegt der Schwerpunkt auf der Steuerung und Koordination aller pflegepraktischen Handlungen mit folgender Fragestellung: „Wie“ erfolgt die grund- und behandlungspflegerische Versorgung, „Wer“ führt diese durch, „Welche“ Materialien sind erforderlich, „Wo“ findet die Maßnahme statt und mit „Welchem“ Ziel.^[84]

Die Prozessqualität einer Einrichtung der Altenhilfe wird in einem hausinternen einrichtungsbezogenen Pflegekonzept abgebildet, das auf den Grundsätzen und Maßstäben für die Qualität und die Qualitätssicherung beruht. Diese sind für alle zugelassenen Altenpflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich und schreiben vor, dass einrichtungsbezogene Pflegekonzepte auf der Grundlage einer Pflegetheorie bzw. eines Pflegemodells zu erstellen sind.^[85]

Bestandteile eines Pflegekonzeptes sind das Leitbild der Pflegeeinrichtung, die Pflegeanamnese, Pflegeplanung, Pflegedokumentation und die Planung, Koordination und Steuerung der Umsetzung aller Leistungen in der Praxis.^[86]

Hausinterne Pflegestandards als Teil des Qualitätsmanagementsystems regeln betriebsinterne Abläufe, die regelmäßig wiederkehren, aber von verschiedenen Mitarbeitern unterschiedlich ausgeübt werden. Dazu gehören einzelne Leistungsmaßnahmen der prophylaktischen, grund- und behandlungspflegerischen Tätigkeiten. Um die Pflegequalität in der Ergebnisqualität analysieren und beurteilen zu können, müssen Pflegestandards schriftlich erstellt werden. Es gibt verschiedene Arten von Pflegestandards, die sich in ihrer Zielsetzung, ihren Inhalten oder ihrem Gültigkeitsbereich unterscheiden. Unter dem Begriff des Pflegestandards fallen z. B. Handlungsanleitungen, Standardpflegepläne, Qualitätsstandards und Expertenstandards. Dabei erfolgt der Aufbau eines Pflegestandards nach keinem einheitlichen Schema. Um mittels eines Pflegestandards Pflegequalität zu erreichen, muss dieser zahlreiche inhaltliche und formelle Anforderungen erfüllen. Folgende Punkte sind bei der Erstellung von Pflegestandards zu beachten: Schriftlichkeit, einheitlicher Aufbau, leichte Verständlichkeit, Übersichtlichkeit und kurze Formulierung, der Zugang zu den Standards muss für das Pflegepersonal gewährleistet sein, konkrete Zielsetzung, jeder Standard muss den aktuellen Kenntnissen professioneller Pflege bzw. dem aktuellen Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse entsprechen, Standards müssen messbar bzw. überprüfbar sein und eindeutige Formulierung.^[87]

Eine hohe Qualität der pflegerischen Versorgung kann sichergestellt werden, wenn alle oben genannten Kriterien bei der Erstellung von Pflegestandards berücksichtigt wurden und im Prozessverlauf die Einhaltung der Standards kontrolliert wird.^[88]

Die Ergebnisqualität gibt Auskunft über die Wirksamkeit von Pflege und Betreuung in Altenpflegeeinrichtungen, d. h. über das, was tatsächlich bei dem Bewohner ankommt. Hierbei wird das Ergebnis eines Prozesses (z. B. Veränderungen des Gesundheitszustandes und das Wohlbefinden des Bewohners), der maßgeblich durch die Pflege beeinflusst wird, betrachtet. Voraussetzung hierfür ist, dass zuvor der Istzustand unter Berücksichtigung des Wohlbefindens, der Zufriedenheit und Unabhängigkeit der Bewohner ermittelt und durch eine Zielvereinbarung ein Sollzustand vereinbart wurde.^[89]Dabei sollten die Ziele spezifisch, messbar, ambitioniert, realistisch und terminiert sein (Smart-Prinzip). Damit ist für die Qualitätsbeurteilung das Merkmal Ergebnisqualität am aussagekräftigsten. Die Ergebnisqualität ist am schwersten messbar. Heilungserfolge sind erst langfristig erkennbar. Deshalb muss bei der Ergebnisqualität auf Parameter wie Bewohnerzufriedenheit, die sich durch Wohlbefinden und Unabhängigkeit sowie in Prävention und Gesundheitsförderung ausdrückt, zurückgegriffen werden.^[90]

Die drei Qualitätsdimensionen nach Donabedian beeinflussen sich gegenseitig. Wenn das Pflegeangebot sich nach dem tatsächlichen Pflegebedarf ausrichtet und dabei die Bedürfnisse der Bewohner und Angehörigen berücksichtigt, kann bei angemessenen strukturellen Voraussetzungen und einer Angebotsumsetzung, wie geplant, das angestrebte Ergebnis erzielt werden. Zentrale Aufgabe des Qualitätsmanagements ist die optimale Zusammenführung der einzelnen Qualitätsdimensionen.^[91]

2.3.5 Qualitätssicherung in der Altenpflege

Durch § 112 ff SGB XI werden Leistungserbringer (Einrichtungen) gesetzlich dazu verpflichtet, die Qualität ihrer Leistungen sicherzustellen und stetig weiterzuentwickeln. Nach § 10 Abs. 3 Nr. 5 und § 12 Abs. 1 Nr. 8 WTPG dürfen Altenhilfeeinrichtungen nur betrieben werden, wenn ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement vorhanden ist und betrieben wird.

Mit der Etablierung der Pflegewissenschaft in den 1990er-Jahren wurden die Theorien und die Forschung zur Qualitätssicherung in der Altenhilfe vorangetrieben.^[92]Qualitätssicherung ist die Summe aller Maßnahmen und Aktivitäten im Versorgungsprozess einer Altenpflegeeinrichtung, zur Sicherstellung der Qualität, damit pflegebedürftige Bewohner eine kontinuierliche optimale Versorgung und Betreuung nach definierten Anforderungen und Standards erhalten.^[93]Qualitätssicherung verfolgt das Ziel, den aktuellen Stand der pflegerischen Qualität, unter dem Gesichtspunkt der ökonomischen Effizienz, kontinuierlich zu überprüfen bzw. zu erhalten und stetig zu verbessern.^[94]Der kontinuierliche Verbesserungsprozess (Evaluation) zielt darauf ab, alle hausinternen Standards und die Ablauforganisation in regelmäßigen Abständen auf ihre Aktualität zu prüfen und zu bewerten, d. h., Evaluation dient der Sicherung und Förderung von Qualität in allen Tätigkeitsfeldern der Einrichtung. Außerdem sollen Evaluationen Entscheidungshilfen für die Einrichtungsleitung zur Führung und Entwicklung aller Einheiten sein. Sie dienen der frühzeitigen Erfassung und Beseitigung von Missständen und Störungen.^[95]

In Deutschland umfasst die Qualitätssicherung interne und externe Maßnahmen. Die interne Qualitätssicherung erfolgt durch die Einrichtung und deren Mitarbeiter selbst. Die Qualitätskriterien und Qualitätsziele werden durch die Einrichtung verbindlich festgelegt, ebenso die Qualitätsprüfungsinstrumente, mit denen die Ziele erreicht werden sollen. Bei der externen Qualitätssicherung werden die Qualitätskriterien durch andere Berufsgruppen festgelegt.^[96]

Interne Qualitätssicherungsinstrumente dienen dazu, einrichtungsinterne Strukturen und Prozesse in einer Einrichtung fortwährend zu überprüfen und zu verbessern. Gesetzliche Richtlinien und Anforderungen bestimmen oft die Festlegung der Qualitätsparameter, die eine stationäre Einrichtung der Altenhilfe erfüllen muss. Qualitätssicherungsmaßnahmen verfolgen das Ziel, bei der Leistungserbringung bewohnerorientierte und wertschätzende Grundwerte zu berücksichtigen.^[97]Welches Verfahren die Einrichtungen dazu verwenden, ist diesen selbst überlassen.

Das erste und wichtigste Instrument der Qualitätssicherung stellt der seit 1985 gesetzlich verbindlich geregelte Pflegeprozess für eine professionelle Pflege dar. Im Pflegeprozess werden alle Maßnahmen, die an einem Bewohner erbracht werden, kontinuierlich, ganzheitlich und bewohnerbezogen bewertet und ggf. verbessert.^[98]

Die drei Qualitätsdimensionen (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) werden in hausinternen Qualitätshandbüchern dargestellt. Qualitätshandbücher sollten für alle Mitarbeiter jederzeit zugänglich sein und können in schriftlicher oder in elektronischer Form geführt werden. Die Inhalte entsprechen oft nicht den Anforderungen der Einrichtungen vor Ort. Deshalb können sich die Mitarbeiter oft nicht mit den vorgefertigten Qualitätshandbüchern identifizieren.^[99]

Fortbildungen dienen dazu, das fachliche Wissen der Mitarbeiter ständig ins Bewusstsein zu rufen und auf den neuesten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse zu bringen. Einrichtungen der Altenhilfe sind gesetzlich dazu verpflichtet einen prospektiven, also vorausschauenden Fortbildungsplan vorzuhalten.^[100]

Die Pflegedokumentation ist das älteste Qualitätssicherungsinstrument.^[101]In der Pflegedokumentation werden alle relevanten Informationen, die für die medizinische, pflegerische Versorgung und für die Betreuung eines Bewohners, dokumentiert und im weiteren Versorgungsprozess evaluiert. Die Aufzeichnungen in einer Pflegedokumentation sollten jederzeit den aktuell zu versorgenden Zustand eines Bewohners mit allen Risiken und Phänomen abbilden. Anhand der Pflegedokumentation können die Heimaufsicht und der MDK die geplanten Ergebnisse der Pflege und die Qualität der erbrachten Leistungen beurteilen.^[102]

Pflegevisiten sind Bestandteil des Pflegeprozesses, da sich die Pflegeplanung aufgrund des Pflegebedarfs und der Pflegeprobleme der Bewohner ständig verändert. Durch die Pflegevisite findet, bezogen auf die Ergebnisqualität eine Einschätzung und Überprüfung der direkten Pflegequalität beim Bewohner statt. Gleichzeitig erfolgt eine Prüfung der Wirksamkeit der geplanten Maßnahmen sowie eine Erhebung des Hilfs- und Pflegemittelbedarfs.^[103]Im Rahmen einer direkten Pflegevisite kann eine fachliche Überprüfung des Mitarbeiters durchgeführt werden. Die fachliche Überprüfung der Pflegehelfer und der Pflegefachkräfte sollte in regelmäßigen Abständen erfolgen. Im Rahmen der Mitarbeiterhospitationen wird die Umsetzung der im Qualitätshandbuch hinterlegten hausinternen Standards überprüft.

Für eine qualitativ gute Pflege ist eine geregelte Informationsweitergabe zwischen allen Mitarbeitern eines Teams entscheidend. Diese erfolgt in der Dienstübergabe. Dabei geben die Mitarbeiter einer Schicht, wichtige Informationen an die Kollegen der nachfolgenden Schicht weiter. Der Vorteil bei einer Dienstübergabe mittels einer sorgfältig geführten Pflegedokumentation ist der Wegfall einer langen mündlichen Übergabe. Grundsätzlich sollten alle Teammitglieder aller Berufsgruppen, die Dienst haben, an der Dienstübergabe teilnehmen.^[104]

Fallbesprechungen sind aus der modernen Altenpflege nicht mehr wegzudenken, denn in Fallbesprechungen erfolgt in regelmäßigen Abständen eine Beschreibung und Analyse der Pflegesituation eines Bewohners.^[105]

Der Qualitätszirkel ist ein Grundbaustein des internen Qualitätsmanagements. Er dient der Steuerung des systematischen Qualitätsmanagements und ist eine moderierte Form der Teamarbeit. Ziel des Qualitätszirkels ist es, Ideen zu einer Verbesserung des eigenen Handelns im Hinblick auf die Qualität zu erarbeiten. Im Prozessverlauf werden Qualitätsprobleme und Schwachstellen von den Mitgliedern aus ihrem Arbeitsumfeld selbst ausgewählt, analysiert und eine Lösungsstrategie formuliert. Ein gut funktionierender Qualitätszirkel basiert auf der Qualität seiner Mitarbeiter und der richtigen Koordination durch den Leiter.^[106]

Kundenbefragungen (Bewohner-, Angehörigen-, am Prozess beteiligte Dienstleister) sind ein Instrument, das schnell und günstig die Bedürfnisse der Kunden ermittelt. Zyklisch eingesetzt, geben sie eine umfassende Momentaufnahme der Bewohnerzufriedenheit und der Bewohnerbedürfnisse wieder, denn niemand kann besser Auskunft geben, als die Bewohner und Angehörigen selbst.^[107]

Externe Qualitätssicherungsverfahren werden zur Sicherung und Weiterentwicklung der einrichtungsinternen Qualität und zur Zertifizierung eingesetzt. Im Bereich der pflegerischen Versorgung werden überwiegend internationale Qualitätssicherungsverfahren angewendet. Die Anwendung der einzelnen Qualitätssicherungsverfahren sagt in der Regel nichts über die tatsächlich erbrachte Pflegequalität aus.^[108]

In dieser Bachelorarbeit werden nur die wichtigsten externen Qualitätssicherungsverfahren kurz angerissen, da diese für die Implementierung des
Strukturmodells der entbürokratisierten Pflegedokumentation keine wesentliche Rolle spielen.

Ein oft angewandtes Qualitätssicherungssystem im Gesundheitswesen ist die DIN EN ISO. Hierbei handelt es sich um ein umfangreiches Zertifizierungsverfahren, das ursprünglich für die Industrieproduktion eingesetzt wurde. Das DIN EN ISO Zertifizierungsverfahren wurde später für den Dienstleistungssektor weiterentwickelt, mit dem System DIN EN ISO 9000.^[109]

Das Total Quality Management (TQM) ist kein eigenständiges Managementsystem oder eine Norm bzw. ein Gesetz. Es wurde ursprünglich von der japanischen Autoindustrie entwickelt und hat damit einen betriebswirtschaftlichen Ansatz mit dem Ziel, Qualität mit möglichst geringem Aufwand einzuführen und dauerhaft zu garantieren. Um zum Erfolg zu führen, benötigt TQM die volle Unterstützung aller Mitarbeiter.^[110]

In Europa ist das European Foundation for Quality-Management-Modell (EFQM) verbreitet. Es wird als das europäische TQM-Modell bezeichnet, da es ebenfalls Demings vierzehn Punkte beinhaltet. Es bietet europäische Vergleichsmöglichkeiten. Die Organisation wird durch einen ständigen Prozess der Selbstbewertung zur Verbesserung der Leistungen angeregt.^[111]

Das KDA-Qualitätshandbuch „Wohnen im Heim“ orientierte sich an den Aktivitäten des täglichen Lebens und bietet eine Vielzahl von kleinen und praktikablen Anregungen.^[112]

Das KTQ-Verfahren (Kooperation für Transparenz und Qualität) hat das Ziel, die Prozesse innerhalb der Patientenversorgung zu optimieren. Um Aussagen über die Qualität der Prozessabläufe treffen zu können, werden die Kriterien zur Qualitätssicherung in sechs Kategorien zusammengestellt. Neben einer Selbstbewertung durch die Altenpflegeeinrichtung erfolgt außerdem eine Fremdbewertung durch KTQ-Visitoren.^[113]

2.4 Mitarbeiterzufriedenheit

Eine wesentliche Voraussetzung für den Erfolg eines Unternehmens ist die Mitarbeiterzufriedenheit.

2.4.1 Begriffsdefinition Mitarbeiterzufriedenheit

Eine einheitliche Definition des Begriffs „Mitarbeiterzufriedenheit“ gibt es nicht. Oft werden die Begriffe „Mitarbeiterzufriedenheit“ und „Arbeitszufriedenheit“ im gleichen Kontext verwendet. Zahlreiche Theorien der Arbeitszufriedenheit sind ihrem Wesen nach häufig Motivationstheorien. Werden in der Arbeit Bedürfnisse befriedigt, führt dies automatisch zu einem Gefühl der Zufriedenheit. Zentrale Theorien der Arbeitszufriedenheit sind die Bedürfnispyramide von Maslow, die Zwei-Faktoren-Theorie von Herzberg und das Bruggemann-Modell. So tritt nach dem Modell von Maslow Mitarbeiterzufriedenheit ein, wenn die Mitarbeiter die Bedürfnisse der jeweiligen Stufe verwirklichen können.^[114]

Die von Herzberg entwickelte Zwei-Faktoren-Theorie geht von der Annahme aus, dass es zwei voneinander unabhängige Elemente der Arbeitszufriedenheit gibt: Unzufriedenheit/Nicht-Unzufriedenheit sowie Zufriedenheit/Nicht Zufriedenheit. Beide Elemente werden von anderen Faktoren der Arbeitssituation beeinflusst. So können z. B. schlechte Bezahlung, unfaire Vorgesetzte, schlechte Arbeitsbedingungen zu Unzufriedenheit führen. Lob, Anerkennung oder eine bessere Bezahlung hingegen, führen zu einer erhöhten Arbeitszufriedenheit. Während, die Motivatoren die Zufriedenheit fördern und zugleich die Arbeitsleistung steigern, führen die Hygienefaktoren schwerpunktmäßig zu einer Erhöhung oder Senkung der Arbeitsunzufriedenheit.^[115]

Tabelle 1: Einflussfaktoren auf die Arbeitseinstellung nach Herzberg

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Vgl. Holtbrügge (2013), S. 18. Eigene Darstellung.

Das Bruggemann-Modell ist eines der wichtigsten Modelle um die Arbeitszufriedenheit in Altenpflegeeinrichtungen zu messen.

Das Modell berücksichtigt die unterschiedlichen Bedürfnisse und Erwartungen eines Menschen und die verschiedenen Formen der Arbeitszufriedenheit. Nach Agnes Bruggemann finden sich in der Arbeitswelt sechs Kategorien, die die Arbeits(un)zufriedenheit charakterisieren: „Progressive Arbeitszufriedenheit: Man ist zufrieden und strebt voller Elan nach neuen Ufern. Stabilisierte Arbeitszufriedenheit: Man ist zufrieden und alles soll so bleiben. Pseudo Arbeitszufriedenheit: Man macht sich was vor. Resignative Arbeitszufriedenheit: Man hat es aufgegeben. Fixierte Arbeitsunzufriedenheit: Man wird zum notorischen Nörgler. Konstruktive Arbeitsunzufriedenheit: Man bemüht sich um Veränderung“.^[116]

Im Rahmen einer Mitarbeiterbefragung werden verschiedene Elemente, die Einfluss auf die Zufriedenheit der Mitarbeiter haben, einzeln aufgeführt und abgefragt. Dabei sind die einzelnen Elemente einer Mitarbeiterbefragung nicht starr festgelegt. In der Regel umfassen sie folgende Fragen:

Arbeitsumgebung, Ausstattung des Arbeitsplatzes, Arbeitssicherheit, Gesundheitsschutz, Qualität der Führung bzw. der Vorgesetzten, Kommunikation/Zugang zu Informationen, Betriebsklima, Kollegen, Tätigkeit (Inhalte, Abwechslungsreichtum, Anforderungsgehalt), Wertschätzung, Entgelt und Sozialleistungen, Entwicklungsmöglichkeiten/Weiterbildung und Arbeitsplatzsicherheit.

Betriebsbezogen ist zu prüfen, welche Elemente im Einzelfall besondere Bedeutung haben und welche vernachlässigt werden können. Jede Art von direkter Beeinflussung sollte vermieden werden.^[117]

2.4.2 Kennzahlen Mitarbeiterzufriedenheit

Sachverhalte in einem Unternehmen können in Kennzahlen ausgedrückt werden. Bei quantitativen Zusammenhängen, wie im Finanzwesen, z. B. durch Umsatzkennzahlen. Diese sind relativ einfach zu bilden und darzustellen. Kennzahlen werden häufig als Messwerte bezeichnet.^[118]Man unterscheidet vier Arten von Kennzahlen:

Absolute Kennzahlen: Das sind Zahlenwerte, wie z. B. Anzahl und Alter von Beschäftigten, die sich ohne große Berechnungen aus Unterlagen des Betriebes ergeben.^[119]

Relativkennzahlen oder Verhältniszahlen setzen zwei oder mehrere Zahlen ins Verhältnis zueinander. Sie werden häufig in Prozent dargestellt, z. B. die Fluktuationsrate des Betriebes beträgt fünf Prozent.^[120]Zu den relativen Kennzahlen zählen z. B. Gliederungszahlen (prozentualer Anteil). Der Vorteil gegenüber der absoluten Kennzahl liegt darin, dass Größenordnungen und strukturelle Beziehungen dargestellt werden können.

Indexzahlen ermöglichen gleichartige Größen in Beziehung zu setzen. Eine Indexzahl gibt an, um wie viel Prozent sich ein Vergleichswert im Berichtsjahr gegenüber dem Wert des Basisjahres verändert hat. Es können dadurch zeitliche Entwicklungen dargestellt und analysiert werden.^[121]

Richtzahlen setzen Daten oder Kennzahlen eines Betriebes mit Orientierungsgrößen außerhalb des Betriebes (z. B. branchentypische Werte vergleichbarer Betriebe) in Beziehung.^[122]

Die Mitarbeiter bilden die langfristige Ressource eines Betriebes. Deshalb stellen Personalkennzahlen mit den Aspekten „Motivation“, „Qualifikation“, „Fluktuation“ und „Mitarbeiterzufriedenheit“ einen wichtigen Aspekt für die Erreichung des strategischen Ziels „Expansion am Markt“ dar.^[123]

Es werden Kennzahlen vorgestellt, die sich auf die Arbeitnehmer beziehen wie z. B. Mitarbeitermotivation und -zufriedenheit, Personalentwicklung und Qualifikation, Arbeits- und Gesundheitsschutz. Jede Kennzahl wird mittels eines einheitlichen Schemata vorgestellt. Diese Kennzahlen können auf zwei Arten erfasst und dargestellt werden. Erstens durch Mitarbeiterbefragungen. Die Ergebnisse werden zusammengefasst und als Mitarbeiterzufriedenheitsindex darstellt. Zweitens durch Messung und Erhebung verschiedener Einflussfaktoren, denen unterstellt wird, einen direkten Einfluss auf die Mitarbeitermotivation und -zufriedenheit, deren Gesundheit oder Qualifikation zu haben.^[124]

Die Krankheitsquote zeigt auf, wie hoch der Anteil an Arbeitstagen ist, an denen die Mitarbeiter krank waren und nicht zur Arbeit erschienen sind. Sie sagt damit etwas zum Gesundheitszustand und zur Motivation der Belegschaft aus.^[125]

Die Erkrankung eines Mitarbeiters ist für das Unternehmen mit erheblichen Kosten verbunden. Obwohl das Unternehmen den Lohn bzw. das Gehalt des Mitarbeiters aufgrund der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall weiter bezahlen muss, erhält es keine Arbeitsleistung. Hinzu kommt, dass das Fehlen eines Mitarbeiters mit organisatorischen Schwierigkeiten verbunden ist, die u. a. zu Überstunden von Kollegen führen. Diese müssen im Regelfall mit Zuschlägen abgegolten werden.^[126]Deshalb muss die Krankheitsquote immer im Zusammenhang mit der Überstundenquote gesehen werden.^[127]

Die Analyse der Kennzahl ist interessant im Vergleich zu früheren Perioden, anderen Unternehmensbereichen (Pflege, Hauswirtschaft, technischen Dienst), anderen Unternehmen (falls Daten bekannt) und/oder branchenüblichen Größen (Auskünfte beim jeweiligen Unternehmerverband oder den Krankenkassenverbänden). Ziel des Unternehmens muss eine niedrige Krankheitsquote sein.

Eine hohe oder gestiegene Krankheitsquote sollte zum Anlass genommen werden, neben dem allgemeinen Gesundheitszustand die Motivation der Mitarbeiter und das Betriebs- und Arbeitsklima in Augenschein zu nehmen. Die Unfallstatistik des Unternehmens eröffnet die Möglichkeit zu prüfen, inwieweit die Krankheitsquote durch einen verbesserten Arbeitsschutz gesenkt werden kann.^[128]

Bei der Überstundenquote werden die anfallenden Überstunden durch die reguläre Arbeitszeit dividiert und das Ergebnis mit dem Faktor hundert multipliziert. Dies ergibt den prozentualen Wert der geleisteten Überstunden.

Die Unternehmen können dadurch errechnen, wie hoch der Anteil der geleisteten Überstunden ist. Werden durch die Mitarbeiter regelmäßig Überstunden erbracht, ist dies ein Indiz dafür, dass das Arbeitspensum durch das vorhandene Personal nicht bewältigt werden kann. Um eine Überbelastung und damit eine Erkrankung der Mitarbeiter zu vermeiden, sollte in diesem Fall über eine Erhöhung der Mitarbeiterzahl nachgedacht werden.^[129]

Mit der Fluktuationsquote wird ermittelt, wie hoch der Anteil der Mitarbeiter ist, der im Vergleich zur durchschnittlichen Belegschaft jährlich das Unternehmen verlässt. Die Fluktuationsquote ist damit das Maß für Arbeitszufriedenheit und Stabilität der Belegschaft in einem Unternehmen. Die Kennzahl dient als Steuerungs- und Controllinginstrument. Diese kann unterschiedlich berechnet werden.

Die Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände priorisiert die
BDA-Formel. Sehr klassisch werden die Abgänge, die als unternehmensfremde Fluktuation verstanden werden, ins Verhältnis zum durchschnittlichen Personalbestand gesetzt.^[130] Der Fluktuationskennzahl wird nachgesagt, dass der Grad der Mitarbeiterzufriedenheit in einem engen Zusammenhang mit der Fluktuationsrate steht. Es ist davon auszugehen, dass bei einer steigenden Mitarbeiterunzufriedenheit die Fluktuationsrate zunimmt.^[131]

Die Kennzahl der durchschnittlichen Betriebszugehörigkeit ist eine Messgröße für die Beliebtheit und Attraktivität eines Arbeitgebers. Durch sie ist das Maß für die Stabilität der Mitarbeiterbelegschaft in einem Unternehmen ablesbar. Beeinflussende Faktoren sind der aktuelle Arbeitsmarkt und das Durchschnittalter der Arbeitnehmer. So sinkt mit steigendem Alter die Bereitschaft der Arbeitnehmer, das Unternehmen zu wechseln.^[132]Geeignete Daten für die Ermittlung der durchschnittlichen Betriebszugehörigkeit sind die Mitarbeitereintritte, das Mitarbeiteralter und die Funktion der Mitarbeiter.

2.5 Bedeutung und Funktion der Bürokratie

In diesem Abschnitt wird näher auf die Entwicklung und Geschichte der Bürokratie eingegangen und erläutert, was Entbürokratisierung bedeutet.

2.5.1 Definition von Bürokratie

Der Begriff Bürokratie wurde aus dem Französischen in das Deutsche übernommen. Er beschreibt den Ablauf wichtiger Vorgänge im Staat. So ist in einer Bürokratie alles genau geregelt und geordnet. Jeder hat innerhalb der Hierarchie seine klar umrissene Aufgabe. Das Handeln der Mitarbeiter orientiert sich an Gesetzen und Rechtsvorschriften. Mitarbeiter tun das, wofür sie zuständig sind. Alles wird genau und lückenlos in den Akten aufgeschrieben.^[133]Damit ist eine bürokratische Verwaltung unflexibel, was zu Unzufriedenheit von Mitarbeitern und Kunden führt.

2.5.2 Bürokratieverständnis nach Max Weber

Max Weber unterscheidet drei Typen legitimer Herrschaft. Die legale Herrschaft, die traditionelle Herrschaft und die charismatische Herrschaft. Die legale Herrschaft basiert auf den Glauben an Ordnungen und an das Anweisungsrecht von Personen. Bestes Beispiel ist die parlamentarische Demokratie Deutschlands mit dem Bundestag als Hauptorgan und dem Bundespräsidenten als Repräsentanten. Bei der traditionellen Herrschaft ist Kerninhalt der Glaube an Tradition, Sitte und Gebräuche. Ein gutes Beispiel für eine traditionelle Herrschaft in der heutigen Zeit ist das Papsttum, dessen Fundament auf jahrhundertealten Sitten und Gebräuchen beruht. Die charismatische Herrschaft beruht einzig und allein auf dem Glauben an den charismatischen Herrscher. Negativbeispiel aus der neueren Geschichte ist Hitler.^[134]Die ideale Herrschaftsform für Max Weber ist die legale Herrschaft mit einem bürokratischen Verwaltungsstab.^[135]Was sind nun die Vorteile der bürokratischen Organisation. In einem bürokratischen Verwaltungsstab sind die Beamten persönlich frei und zur Wahrung ihrer sachlichen Amtspflichten angestellt. In der Amtshierarchie sind die Zuständigkeiten und Kompetenzen klar geregelt. Ihre Unkündbarkeit sichert die Neutralität des Verwaltungshandelns und verhindert somit willkürliche Entscheidungen. Dadurch ergibt sich Stabilität und Verlässlichkeit des Verwaltungstuns. Nachteile eines bürokratischen Verwaltungsstabes sind unter anderem die Starrheit des Systems und mangelnde Flexibilität durch den Vorrang und Vorbehalt des Gesetzes. Um Einzelfallgerechtigkeit zu erreichen, werden immer mehr Gesetze und Rechtsvorschriften erlassen. Es gibt keine oder eine geringe Eigenverantwortung der Mitarbeiter, was zu Frustration und Demotivation der Mitarbeiter führen kann. Max Weber hält die legale Herrschaft mit einem bürokratischen Verwaltungsapparat für die beste Organisationsform nicht ohne sie trotzdem kritisch zu hinterfragen. So steht Bürokratie der wahren Demokratie und der Entwicklung selbstbewusster, gesellschaftlich aktiver Bürger entgegen. Die Bürokratie beschäftigt sich selbst und macht eine andere Herrschaftsform unmöglich. In der Maschinerie der „Bürokratie“ stellt jeder ein kleines Rädchen dar.^[136]Obwohl es zwischenzeitlich längst modernere Organisationsansätze gibt, haben die theoretischen Organisationsansätze von von Max Weber immer noch eine aktuelle Bedeutung. So sind z. B. die Handlungsmotive nach Weber (materielles Eigeninteresse, Freude an der Arbeit) immer noch gültig. Seine Merkmale zur Beschreibung einer Struktur (z. B. Amtshierarchie) werden heute noch für Organisationsbeschreibungen verwendet. Das von ihm entwickelte Modell wird gerne verwendet, um bei einem Unternehmen, z. B. einer Altenpflegeeinrichtung, den Grad der Bürokratie zu messen.

Als Ergebnis kann festgehalten werden, dass Max Webers Bürokratiemodell immer noch aktuell ist und die Grundlage für neue Organisationsmodelle darstellt. Allerdings wird das Bürokratiemodell heute eher negativ gesehen. Um die negativen Eigenschaften des Bürokratiemodells in den Griff zu bekommen, findet Bürokratieabbau und Entbürokratisierung statt mit dem Ziel, Kosten ohne Nutzen abzubauen und die Einengung durch Gesetze zu reduzieren.

2.5.3 Definition und Bedeutung Entbürokratisierung

Die Ursache für den stetigen Anstieg der Bürokratie liegt in der mangelnden Flexibilität und Starrheit des Verwaltungssystems. Um die Gerechtigkeit des einzelnen Individuums sicherzustellen und zu gewährleisten, werden immer mehr neue Gesetze und gesetzliche Regelungen erlassen. Dies führt zwangsläufig zu einem stetig steigenden Bürokratieaufwand.

Der Begriff der Entbürokratisierung wurde von der Politik erstmals Mitte der 1970er Jahren erwähnt. Im Koalitionsvertrag vom 20. Oktober 1998 wurde durch die Koalitionspartner vereinbart, die staatliche Verwaltung zu modernisieren.^[137]Durch den Kabinettsbeschluss vom 01. Dezember 1999 beschloss die Bundesregierung für die Bundesverwaltung durch den Abbau unnötiger Bürokratie, eine effiziente Verwaltung zu erreichen.^[138]In diesem Zusammenhang wurden Entbürokratisierungspotenziale und die Bereiche in denen ein Bürokratieabbau erfolgen kann, festgelegt.^[139]

2.5.4 Stand Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

Die Aufgabe und Funktion der Pflegedokumentation liegt, wie in Kapitel 2.1 bereits ausführlich dargestellt, darin, Auskunft über individuelle Pflegeprozesse zu geben. Sie ist Ausfluss professionellen Pflegehandelns und dient der Information und Kommunikation von pflegerischen Handlungsstrategien. Was und wie dokumentiert wird, hängt davon ab, wie die Nutzer der Dokumentation die Aufgabestellung der Pflege sehen. Die Pflegefachlichkeit bzw. die Pflegequalität wiederum hängt davon ab, welche Ausbildung und welche Berufserfahrung die jeweiligen Pflegefachkräfte aufweisen. Seit den 80er-Jahren des 20. Jh. wurden in zahlenreichen stationären Altenpflegeeinrichtungen, die von Nancy Roper u. a. in den 1970er-Jahren erstmalig entwickelte und von Liliane Juchli oder Monika Krohwinkel modifizierte Pflegemodell der Lebensaktivitäten eingesetzt. Die Implementierung war damals eine bedeutende Weiterentwicklung in der Pflege.

In den letzten Jahren haben sich die Anforderungen an die Pflegedokumentation gewandelt. Die ursprüngliche Funktion der Pflegedokumentation als Instrument professionellen Pflegehandelns ist gegenüber ihrer Verwendung als Absicherung in haftungsrechtlichen und juristischen Fragen in den Hintergrund getreten. Teilweise wurde die Dokumentation an die Vergütung gekoppelt. Sie diente als Nachweis für die Erfüllung vergütungsrelevanter Leistungen. Darüber hinaus wirkte sich die Einführung des gesetzlich vorgeschriebenen internen Qualitätsmanagements zur Einhaltung der Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und die Qualitätssicherung^[140]direkt auf die Pflegedokumentation aus. Hinzu kommt, dass der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) und die Heimaufsicht unterschiedliche Anforderungen an die Pflegedokumentation stellen.

Die Folge ist ein erhöhter zeitlicher Bürokratieaufwand, der zulasten der direkten Betreuung der Pflegebedürftigen geht. So wird der finanzielle Aufwand der Pflegedokumentation nach SGB XI auf rund 2,7 Mrd. € (davon ca. 1,9 Mrd. für Einzelleistungsnachweis in der stationären Pflege) jährlich beziffert.^[141] Der steigende Bürokratieaufwand im Bereich der Pflege und die daraus resultierenden Belastungen wurden bereits 2003 von der Politik erkannt. So beauftragte im Mai 2003 das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) die Forschungsgesellschaft für Gerontologie (FfG) mit der Erarbeitung von Bürokratieabbaupotenzialen in der stationären Altenhilfe.^[142] Im Zeitraum 2004 bis 2005 erfolgte im Auftrag des BMFSFJ durch das iSPO Institut (Institut für Sozialforschung, Praxisberatung und Organisationsentwicklung GmbH) in einem Kompetenzteam eine bundesweite „Evaluation von Entbürokratisierungspotenzialen in Einrichtungen der stationären Altenpflege“^[143] in Deutschland. Dabei wurden folgende Aspekte untersucht:

Deregulierung, d. h. den Abbau bzw. die Vereinfachung von Gesetzen und Vorschriften; Effizienzsteigerung, d. h. der Abbau innerbetrieblicher Bürokratie, z. B. durch ein von allen Beteiligten mitgetragenes Qualitätsmanagement.

Schnittstellenmanagement, um eine bessere Versorgung und Betreuung der Bewohner durchzuführen zu können. Dazu müssen innerbetrieblich die Kompetenzen und Zuständigkeiten der einzelnen Beteiligten klar definiert und geregelt sein.

Prävention, d. h. die Schaffung von Instrumenten, durch, dass das Entstehen neuer Bürokratie vermieden werden kann. Bürgerbeteiligung, d. h. die Möglichkeit der Mitwirkung der Bürger bei der Bewältigung gesellschaftlicher Aufgaben im Bereich der Altenpflege.

Mit der Föderalismusreform 2006 und der Verlagerung des Heimgesetzes auf Länderebene erhielt die Bürokratie erneut Aufschwung. Gründe waren die Verdoppelung der Prüffrequenzen der Behörden und deren individuelle Anforderungen, Erwartungen und Auslegungen an die Pflegedokumentation, haftungsrechtliche Einflüsse und steigende Regressforderungen, sozialrechtliche und vertragliche Vorgaben auf Bundes- und Landesebene. Dies führte zu einer erheblichen Steigerung des Dokumentationsaufwandes. Die Folge waren frustrierte und verunsicherte Pflegefachkräfte. Verlagerung des Pflegedokumentationsschwerpunktes. Die Prüfereignisse stehen im Vordergrund. 2011 erhielt die Ombudsfrau für Entbürokratisierung in der Pflege im Bundesgesundheitsministerium (BMG) den Auftrag, Ideen und Vorschläge für weniger Bürokratie in der Pflege zu erarbeiten. Gemeinsam mit Experten aus Wissenschaft und Praxis erarbeitete die Ombudsfrau das „Strukturmodell-Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation“, das 2013/2014 in ambulanten Pflegediensten und stationären Pflegeeinrichtungen erprobt und im Februar 2014 offiziell vorgestellt wurde.^[144]Der Pflegebevollmächtigte der Bundesregierung, Staatssekretär Laumann hat zusammen mit der Ombudsfrau Frau Beikirch zwischen Mai und Juli 2015 das Strukturmodell in fünfzehn Veranstaltungen beworben und vorgestellt.^[145]Laut Pressemitteilung des Bundesgesundheitsministeriums ist es Ziel mindestens 25 Prozent aller ambulanten Dienste und stationären Pflegeeinrichtungen für die Implementierung der effizienzsteigernden Pflegedokumentation zu gewinnen.^[146]

2.5.5 Gründe für Entbürokratisierung in der Altenpflege

2012 wurde vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) das Thema Entbürokratisierung erneut aufgegriffen. Ziel ist der Abbau unnötigen Bürokratieaufwandes in der stationären und ambulanten Pflege, die Vereinfachung bestehender Regelungen und die Entlastung der Pflegekräfte in der Dokumentation, um mehr Zeit für die Kernaufgabe der Pflege, nämlich die Versorgung und Betreuung der Bewohner zu erhalten. Mit der Verabschiedung des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz durch den Gesetzgeber wurde beschlossen, Maßnahmen zur Entbürokratisierung in der Pflege einzuleiten.^[147]

Bürokratie gibt es in vielen Bereichen der Pflege. So sind stationäre Pflegeeinrichtungen und ambulante Pflegedienste gezwungen, eine große Zahl gesetzlicher bürokratischer Anforderungen zu erfüllen. Die Pflege ist verantwortlich für Qualität der Versorgungsleistung, aber auch für eine gute Pflegequalität der betreuten, pflegebedürftigen Menschen.^[148]

Die erbrachten Leistungen der grund- und behandlungspflegerischen Versorgung und Betreuung müssen im Rahmen der sicherheits- und qualitätsrelevanten Vorschriften der Behörden dokumentiert werden. Zusätzlich haben Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste häufig eine aktive bzw. beratende Rolle bei der Antragsstellung von für ihre Bewohner. Die Studie der Bundesregierung, „Erfüllungsaufwand im Bereich Pflege. Antragsverfahren auf gesetzliche Leistungen für Menschen die pflegebedürftig oder chronisch krank sind, Berlin, 2013“, bestätigt dies. Laut dieser Studie belaufen sich die gesamtwirtschaftlichen Kosten der Pflegedokumentation auf circa 2,7 Mrd. Euro. Davon entfallen zwei Prozent der Gesamtkosten, rund 49 Mio. Euro, auf Neuaufnahmen. Circa 1,5 Mio. Euro gehen an die Datenübermittlung durch Ärztinnen und Ärzte. Der Pflegedokumentationsaufwand ist mit 1,9 Mio. Euro der größte Kostenfaktor.^[149]Davon entfällt mehr als zwei Drittel der Kosten auf das tägliche Abzeichnen von Leistungsnachweisen.^[150]Der Zeitaufwand für die Erstellung der Pflegedokumentation ist in der stationären Versorgung mit gesamtdurchschnittlich 385,5 Minuten pro Aufnahme am höchsten.^[151]Umgerechnet bedeutet dies, dass Pflegekräfte durchschnittlich rund zwanzig bis dreißig Prozent ihrer Arbeitszeit mit dokumentieren beschäftigt sind. Der erhöhte Zeitaufwand für die Pflegedokumentation geht zulasten der Pflegezeiten der Bewohner.

Im Vorfeld des Wartburger Symposiums wurde im Rahmen einer Internetrecherche festgestellt, dass ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen dem steigenden Pflegedokumentationsaufwand und dem Auftreten psychischer Belastungen bei Pflegekräften besteht. Genaue Zahlen liegen nicht vor, da aktuell für diesen Bereich keine Studien zur Verfügung stehen. Ob der steigende Dokumentationsaufwand alleine die Ursache für den Anstieg der psychischen Belastungen ist, wird allerdings infrage gestellt.^[152]Ein zusätzlicher Grund könnte der Fachkräftemangel in der Pflege sein. Um Kosten zu sparen, wird meist nicht genügend Personal für den zu leistenden Arbeitsumfang eingestellt. Der deutliche Anstieg älterer betreuungs- und pflegeintensiverer Menschen als Folge des medizinischen Fortschritts kann ein weiterer Teilaspekt für die steigenden psychischen Belastungen in der Pflege sein. Hinzu kommt, dass viele der Mitarbeiter in stationären Pflegeeinrichtungen der Altenhilfe für den steigenden medizinischen Bedarf ihrer Bewohner nicht ausreichend qualifiziert sind. Dies führt zu einer Überforderung des Pflegepersonals und einem Ansteigen der Krankheitsausfälle. Die Personalengpässe müssen durch Mehrarbeit des verbleibenden Personals geschlossen werden, damit die Versorgung der Bewohner weiter sichergestellt werden kann.

Dies führt auf Dauer zu einer erhöhten psychischen Belastung des verbleibenden Personals (Burnout).^[153]

Festgehalten werden kann, dass die Pflegedokumentation eine wichtige Grundlage darstellt, um die Qualität der Pflege zu garantieren. Sie sorgt für mehr Transparenz bei gleichzeitiger Einbindung der Pflegebedürftigen und deren Angehörigen. Der Zeitaufwand für die Dokumentation stieg in den letzten Jahren, was dazu führt, dass weniger Zeit für die eigentliche Pflege bleibt.

3 Theoretischer Bezugsrahmen

In diesem Kapital wird die historische Entwicklung der Pflegedokumentation aufgezeigt und bedeutende Pflegetheoretiker/innen, die Wegbereiter für das professionelle pflegerische Handeln in Deutschland waren, vorgestellt. Außerdem wird auf den strukturellen Pflegeprozess und die Grundlagen der entbürokratisierten Pflegedokumentation eingegangen.

3.1 Historische Entwicklung der Pflegedokumentation

Die Anfänge der Pflegedokumentation gehen auf die erste Pflegetheoretikerin Florence Nightingale, vor ca. 155 Jahren, zurück. Florence Nightingale rief Pflegekräfte schon zur damaligen Zeit in „Notes on Nursing“ dazu auf, ihre tägliche Arbeit zu dokumentieren.^[154]In den Lazaretten versorgte zur damaligen Zeit eine Pflegekraft durchschnittlich 40 Patienten. Die einzelnen Krankheitsverläufe konnte sich eine Pflegekraft während ihres Dienstes kaum merken. Deshalb hielt Florence Nightingale ihre Pflegekräfte dazu an, die erfassten Vitalwerte und die Besonderheiten eines Patienten schriftlich zu dokumentieren.^[155]

Knapp einhundert Jahre später schufen in den USA der 1950er Jahre die zahlreichen Pflegetheoretikerinnen, wie bspw. Hildegard Peplau, Ida Jean Orlando, Ernestine Wiedenbach oder Virginia Henderson die Grundlage für den Aufbau einer Pflegedokumentation.

1952 entwickelte die Pflegetheoretikerin Hildegard Peplau eine Pflegetheorie, um Pflegenden ihr Handeln deutlich zu machen und um Abläufe systematischer zu gestalten.^[156]

1955 wurde dieser Pflegeprozess durch Lydia Hall in den USA eingeführt und von der Pflegetheoretikerin Ida Jean Orlando 1961 in ihrem Buch „The dynamic nurse-patient relationship: function, process, and principles“ konkret beschrieben. 1967 kam das erste Buch „The Nursing Process: Assessing, Planning, Implementing, Evaluating“ von Helen Yura und Mary B. Walsh über den Pflegeprozess auf den Markt. Darin wurde der Problemlösungsprozess ausgiebig erörtert. 1974 wurde das vierphasige von Yura und Walsh, beschriebene Pflegeprozessmodell in leicht abgeänderter Form von der WHO (Weltgesundheitsorganisation) übernommen und für die Pflege festgeschrieben. Mit ihrem Buch „Pflege - Praxis und Theorie der Gesundheits- und Krankenpflege“, das in erster Auflage 1971 im Thieme Verlag, Stuttgart erschien, markierte die Schweizerin Liliane Juchli einen deutlichen Umbruch in der Krankenpflege und stellte damit den Pflegeprozess erstmals in der deutschsprachigen Pflege vor. 1981 greifen die beiden Schweizerinnen - Verena Fiechter und Martha Meier - die Konzeption von Juchli auf und entwickelten daraus den Pflegeprozess als Regelkreislauf in sechs Schritten. Erst 1985 wurden die einzelnen Bestandteile des Pflegeprozesses in das Krankenpflegegesetz aufgenommen und 1996 mit der Einführung der gemeinsamen Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung nach § 80 SGV XI in allen deutschen Pflegeeinrichtungen verbindlich. Die fachgerechte und sachkundige Anwendung des Pflegeprozesses durch Pflegefachkräfte wurde 2003 durch die Aufnahme des Begriffs „geplante Pflege“ in das Altenpflegegesetz^[157]und 2004 durch Aufnahme in das Krankenpflegegesetz zur Pflicht.^[158]

3.2 Historische Entwicklung der Pflegetheorien

Meleis hat 1991 die wichtigsten Phasen der amerikanischen Pflegetheorieentwicklung von 1950 bis 1990 in einer Zeittafel dargestellt und in diese in acht Phasen gegliedert.^[159]

In der ersten Phase (Florence Nightingale bis 1955) wurde die Krankenpflege als handwerklicher Beruf angesehen.^[160]

In der zweiten Phase entwickelten sich die ersten bedürfnisorientierten Pflegetheorien, Vertreter dieser Phase waren Virginia Henderson (1955) und Dorothea Orem (1959). Diese sahen Pflege vor allem als Hilfe bei der Behebung von Defiziten, der Lösung von Problemen oder der Erfüllung von Bedürfnissen.^[161]

Die dritte Phase, umfasst die humanistischen Pflegetheorien. Zu ihr gehören Theoretikerinnen, die Pflege als Akt der Fürsorge, Betreuung und Versorgung (sog. Caring) sehen. Die bis dahin formulierten Pflegetheorien wurden um weitere Fragestellungen zur Krankenpflege erweitert, „was wirksame und gute Pflege ausmacht, was Qualität bedeutet“.^[162]Aus dieser Fragestellung heraus entwickelten sich die Interaktionsmodelle, bei denen die Beziehung zwischen den Patienten und den Pflegenden im Vordergrund steht. Vertreter dieser Theorie sind u. a. Imogene King und Hildegard Peplau.^[163]

In der vierten Phase (1966 bis 1970) ging es darum, wissenschaftlich zu klären, was eine Pflegetheorie ist. In dieser Zeit bildeten sich um diese Fragen herum zwei Gruppen, die einerseits praxisorientiert, andererseits naturwissenschaftlich ausgerichtet waren.^[164]

In der fünften Phase (1971 bis 1975) erfolgte eine Weiterentwicklung und Differenzierung der Pflegetheorien. Es entstand die Forderung, dass jede Aus- bzw. Weiterbildung in der Krankenpflege in einen theoretischen Bezugsrahmen eingebunden sein muss.^[165]

Die Phase sechs (1976 bis 1980) war die Zeit der Reflexion, d. h. die angewandten Theorien wurden evaluiert. Dabei stellten die Theoretiker fest, dass theoretisches Wissen nur einen Aspekt der Pflege beschreibt und deshalb weitere Elemente für pflegerisches Handeln erforderlich sind.^[166]

In der siebten Phase (1981-1985) erfolgt die Erneuerung der bestehenden Pflegetheorien und die Weiterentwicklung der Pflege zu einem eigenständigen Wissensgebiet mit eigener Fachsprache. Es wurde die Notwendigkeit erkannt, eine Pflegetheorie zu entwickeln, die Herzstück des Studiums der Pflegewissenschaften wurde.^[167]

In der achten Phase (1986 -1990) wurde erkannt, dass die Pflege zunehmend wissenschaftsphilosophische Aspekte benötigt, um die Pflegewissenschaft als eigene Wissenschaft zu etablieren. Die praktische Anwendung von Pflegetheorien gewann in dieser Phase immer mehr an Bedeutung.^[168]

3.3 Pflegetheorien, Pflegekonzepte und Pflegemodelle

Die Begriffe bauen aufeinander auf. Begonnen wird mit der Pflegetheorie. Sie ist die Grundlage für ein Pflegekonzept, das in der Regel individuell für jede Einrichtung entwickelt wird. Es handelt sich dabei um einen schriftlichen Ablaufplan, der dazu dient, die Pflegetheorie in die Praxis umzusetzen. Aus dem Pflegekonzept entwickeln sich die Pflegemodelle. Um als Modelle zu gelten, müssen sie auf die Metaparadigmen Mensch, Pflege, Umgebung, Krankheit und Gesundheit eingehen, stellen den theoretischen Bezugsrahmen für die Pflege dar, ohne genaue praktische Hinweise für die Pflege zu machen.

3.3.1 Definition Pflegetheorien

Pflegetheorien sind in der Pflege nicht mehr wegzudenken. So arbeitet zwischenzeitlich jede pflegerische Einrichtung auf der Grundlage einer Pflegetheorie. Der Begriff der Pflegetheorie ist nicht eindeutig definiert.^[169]Die Pflegewissenschaftler sind sich einig, dass in einer Pflegetheorie die Wirklichkeit vereinfacht dargestellt wird. Anders ausgedrückt: Die Pflegetheorie beschreibt einen Sollzustand und verfolgt definierte Ziele.^[170]

3.3.2 Definition Pflegekonzepte

In der deutschen Sprache wird unter einem Konzept eine Idee bzw. ein Plan verstanden. Konzepte stellen die kleinsten Bestandteile eines Pflegemodells dar. Ausformulierte Konzepte sind konkrete Handlungsempfehlungen, die sich gut in der Praxis umsetzen lassen. Sie unterliegen jeweils vorherrschenden Einflüssen (z. B. Kultur- und Weltanschauung), was dazu führt, dass sie nicht überall gleichermaßen einsetzbar ist.^[171]

3.3.3 Definition Pflegemodelle

Modelle zeichnen sich durch ihren hohen Abstraktionsgrad aus. Ein Pflegemodell ist eine vereinfachte, anschauliche Darstellung, was Pflege in seiner Gesamtheit bedeutet. Ein Modell kann dazu dienen, strukturelle Zusammenhänge besser zu verstehen, und den Ablauf einer Handlung und deren Betrachtung zu erleichtern oder zu ermöglichen. Als Schlüsselkonzepte der Pflege werden die vier Metaparadigmen in der Pflege (Person, Pflege, Gesundheit und Umwelt) in den Pflegemodellen beschrieben. Modelle eröffnen unterschiedliche Perspektiven, bieten eine systematische Orientierung und Begründung, was Pflege ist.^[172]

Im deutschsprachigen Raum werden die Pflegemodelle in drei Grundtypen nach Meleis eingeteilt. Die bedürfnisorientierten, interaktionistischen und ergebnisorientierten Modelle.^[173]

3.4 Pflegetheorien in Deutschland

Maßgeblichen Anteil an der Entwicklung der Pflegetheorien in Deutschland hatten Virginia Henderson, Nany Roper, Liliane Juchli und Monika Krohwinkel.

[...]

---

^[1]Vgl. Behr (2015), S. 23.

^[2]Vgl. Bundesministerium Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006), S. 2.

^[3]Vgl. Mybes/Mahlberg-Breue (2010), S. 5.

^[4]Vgl. Mybes/Mahlberg-Breue (2010), S. 5.

^[5]Vgl. Mybes/Mahlberg-Breue (2010), S. 5.

^[6]Vgl. Mybes/Mahlberg-Breue (2010), S. 5 f.

^[7]Vgl. Mybes/Mahlberg-Breue (2010), S. 8 ff.

^[8]Vgl. Mybes/Mahlberg-Breue (2010), S. 13.

^[9]Vgl. Mybes/Mahlberg-Breue (2010), S. 13.

^[10]Vgl. ASMK Sachsen-Anhalt (2013), S. 22 f.

^[11]Vgl. ASMK Sachsen-Anhalt (2013), S. 22.

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^[13]Vgl. MDS (2014), o. S.

^[14]Vgl. Sträßner (2010), S. 5.

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^[20]Vgl. Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz (1974), S. 5.

^[21]Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2008), o. S.

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^[23]Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz (2003a), S. 6.

^[24]Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz (2003b), S. 5.

^[25]Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz (2003b), S. 5.

^[26]Vgl. Sozialgesetzbuch (2013), S. 1296 ff.

^[27]Vgl. Sozialgesetzbuch (2013), S. 1297.

^[28]Vgl. Sozialgesetzbuch (2013), S. 1297.

^[29]Vgl. GKV-Spitzenverband (2011), S. 9.

^[30]Vgl. GKV-Spitzenverband (2011), S. 9.

^[31]Vgl. GKV-Spitzenverband (2011), S. 13 f.

^[32]Land Baden-Württemberg (1996), S. 10.

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^[36]Vgl. Verband der Ersatzkassen (o. J.), o. S.

^[37]Medizinischer Dienst des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (2009), S. 1 ff.

^[38]Medizinischer Dienst des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (2014), S. 1 ff.

^[39]Bundesanzeiger (1974), S. 1873.

^[40]Vgl. Deutscher Bundestag (2016), S. 3.

^[41]Vgl. Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz (1974), S. 5.

^[42]Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2008), o. S.

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^[44]Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2008), o. S.

^[45]Vgl. Landtag Baden-Württemberg (2015), S. 1.

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^[47]Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2006), S. 11 ff.

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^[49]Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2015), S. 1253 ff.

^[50]Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2006), S. 3 ff.

^[51]Vgl. Sozialministerium Baden-Württemberg (2006), S. 11 ff.

^[52]Vgl. Bundesanzeiger (2013), S. 277 ff.

^[53]Vgl. Bundesanzeiger (2013), S. 278.

^[54]Vgl. Bundesanzeiger (2013), S. 278.

^[55]Vgl. Bundesanzeiger (2013), S. 278.

^[56]Sträßner (2010), S. 2.

^[57]Vgl. Sträßner (2010), S. 2.

^[58]Vgl. Sträßner (2010), S. 2.

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^[63]Vgl. Sträßner (2010), S. 4.

^[64]Vgl. Beikirch (2014), Anlage 6.

^[65]Vgl. Beikirch (2014), Anlage 6.

^[66]Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2016a): o. S.

^[67]Vgl. Sozialgesetzbuch (2013), S. 1297.

^[68]Vgl. GKV-Spitzenverband (2011), S.1 ff.

^[69]Vgl. Grethler (2011), S. 232.

^[70]Vgl. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2001), S. 40.

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^[75]Vgl. Piechotta (2008), S. 6 ff.

^[76]Zitat nach Roeder/Rochell (2003), S. 220.

^[77]Zitat nach Katz/Green (1996), S. 9.

^[78]Zitat nach. Katz/Green (1996), S. 8.

^[79]Vgl. Bundesministerium Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 1.

^[80]Vgl. Bundesministerium Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 1.

^[81]Vgl. Bundesministerium Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 1.

^[82]Vgl. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2001), S. 24.

^[83]Vgl. Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 1.

^[84]Vgl. Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 1.

^[85]Vgl. GKV-Spitzenverband (2011), S. 8 ff.

^[86]Vgl. GKV-Spitzenverband (2011), S. 8 ff.

^[87]Vgl. Vergleich-Pflege.Versicherung (2016), o. S.

^[88]Vgl. Vergleich-Pflege.Versicherung (2016), o. S.

^[89]Vgl. Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 1.

^[90]Vgl. Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 1.

^[91]Vgl. Grethler (2011), S. 233.

^[92]Vgl. Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 1.

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^[96]Vgl. Korečić (2012): S. 46 ff.

^[97]Vgl. Korečić (2012): S. 44.

^[98]Vgl. Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 4.

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^[101]Vgl. Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 4.

^[102]Vgl. Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 4.

^[103]Vgl. Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 4.

^[104]Vgl. Korečić (2012): S. 49 f.

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^[107]Vgl. Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 5.

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^[109]Vgl. Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 2.

^[110]Vgl. Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 2.

^[111]Vgl. Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (2006a), S. 2.

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^[114]Vgl. Hans-Böckler-Stiftung (2002), S. 7.

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^[117]Vgl. Hans-Böckler-Stiftung (2002), S. 10.

^[118]Vgl. Hans-Böckler-Stiftung (2006), S. 15 f.

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^[120]Vgl. Hans-Böckler-Stiftung (2006), S. 16.

^[121]Vgl. Hans-Böckler-Stiftung (2006), S. 16.

^[122]Vgl. Hans-Böckler-Stiftung (2006), S. 16 f.

^[123]Hans-Böckler-Stiftung (2006), S. 17.

^[124]Vgl. Hans-Böckler-Stiftung (2006), S. 17.

^[125]Vgl. Hans-Böckler-Stiftung (2006), S. 45.

^[126]Vgl. Hans-Böckler-Stiftung (2006), S. 45.

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^[138]Vgl. Die Bundesregierung (1999), S. 1.

^[139]Vgl. Die Bundesregierung (1999), S. 1.

^[140]Vgl. Sozialgesetzbuch (2013), S. 1297 ff.

^[141]Vgl. Statistisches Bundesamt (2013), S. 111.

^[142]Vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2006b), S. 1 f.

^[143]Vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2006b), S. 1 f.

^[144]Vgl. Beikirch u. a. (2014), S. 6 f.

^[145]Vgl. Beikirch u. a. (2015), o. S.

^[146]Vgl. Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten sowie Bevollmächtigter für die Pflege (2016a), S. 2.

^[147]Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2012), S. 22.

^[148]Vgl. Statistisches Bundesamt (2013), S. 8 f.

^[149]Vgl. Statistisches Bundesamt (2013), S. 111.

^[150]Vgl. Statistisches Bundesamt (2013), S. 111.

^[151]Vgl. Statistisches Bundesamt (2013), S. 114.

^[152]Vgl. Behr (2015), S. 164.

^[153]Vgl. Behr (2015), S. 23.

^[154]Nightingale (1860), S. 160.

^[155]Vgl. König (2015), S.11.

^[156]Vgl. Peplau (1995), S. 32.

^[157]Vgl. Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz (2003b), S. 5.

^[158]Vgl. Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz (2003a). S. 6.

^[159]Vgl. Kirkvold (1997), S. 2.

^[160]Vgl. Kirkvold (1997), S. 3.

^[161]Vgl. Kirkevold (1997), S. 4.

^[162]Kirkevold (1997), S. 5.

^[163]Vgl. Kirkevold (1997), S. 5.

^[164]Vgl. Kirkevold (1997), S. 6.

^[165]Vgl. Kirkevold (1997), S. 7.

^[166]Vgl. Kirkevold (1997), S. 8 f.

^[167]Vgl. Kirkevold (1997), S. 10 f.

^[168]Vgl. Kirkevold (1997), S. 11 ff.

^[169]Vgl. Kirkevold (1997), S. 17 f.

^[170]Vgl. Seel/Hurling (2005), S. 32.

^[171]Vgl. Seel/Hurling (2005), S. 32.

^[172]Vgl. Neumann-Ponesch (2014), S. 60 f.

^[173]Vgl. Kämmer (2015), S. 137.